OSTEOMIELITIS

J.M. Aguado Garca

Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de octubre. Madrid.

Concepto
Se denomina osteomielitis a la infeccin sea tanto de la cortical como de la medular del hueso. Es debida, generalmente, a infeccin por bacterias pigenas, pero tambin podemos ver otras etiologas en nuestro medio, como son la tuberculosis y la brucelosis. Excepcionalmente son debidas a hongos y otros microorganismos.

TABLA 1 Clasificacin de las osteomielitis

Tiempo de evolucin Agudas (menos de 2 semanas) Crnicas (ms de 2 semanas)* Mecanismo patognico Por va hematgena o primaria Por contigidad (postraumtica, posquirrgica) Por isquemia Asociadas a material protsico Tipo de hueso afectado Osteomielitis vertebral De huesos planos, etc.) Localizacin Vertebral Esternal Pbica Caractersticas del husped Neonatal Anciano Diabtico Inmunodeprimido Usuario de drogas por va parenteral Etiologa Monomicrobiana Polimicrobiana Estafiloccica Pseudomnica Tuberculosa, etc.
*Tambin se consideran como crnicas las osteomielitis que, a pesar de un tratamiento adecuado, son persistentes; las recidivantes, si radiolgicamente se demuestra la presencia de secuestro; las asociadas a cuerpo extrao o insuficiencia vascular y las causadas por microorganismos de crecimiento lento (por ejemplo, M. tuberculosis).

Fig. 1. lcera sacra con exposicin de hueso.

Clasificacin
Existen diferentes clasificaciones de la osteomielitis que tienen una finalidad tanto pronstica como teraputica (tabla 1). Se clasifican atendiendo al tiempo de evolucin, al mecanismo patognico, al tipo de hueso afectado, a la localizacin, a las caractersticas del husped, etc.

Fig. 2. Radiografa de pelvis que muestra osteomielitis del sacro en el mismo paciente.

Factores de riesgo
Existen varios factores que han cambiado la epidemiologa, patogenia, diagnstico y pronstico de los pacientes con osteomielitis. Actualmente los factores de riesgo que favorecen fundamentalmente el desarrollo de esta infeccin son el aumento de la drogadiccin por va intravenosa, el progresivo desarrollo de tcnicas invasoras, el empleo de tcnicas quirrgicas ms agresivas, la utilizacin de prtesis osteoarticulares, el incremento de la edad y del porcentaje de pacientes con enfermedad de base (figs. 1 y 2) (diabticos, hemodializados), as como la introduccin de nuevas modalidades diagnstico-teraputicas.

Fig. 3. Artritis de rodilla con osteomielitis subyacente.

Fisiopatologa y anatoma patolgica

La infeccin del hueso se puede producir bien por la llegada de microorganismos por va hematgena, o directamente des-

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de un foco infeccioso contiguo (por ejemplo, desde una herida quirrgica). Aunque en las formas hematgenas puede estar afectado cualquier hueso del organismo, la infeccin suele localizarse en las reas de mayor crecimiento, fundamentalmente en las metfisis de los huesos largos (tibia, fmur) (figs. 3 y 4). Diversos factores justifican la mayor incidencia en esta localizacin, por ejemplo, la peculiar vascularizacin que comporta un flujo sanguneo lento, la carencia de anastomosis en las ramas terminales cuya obstruccin favorecer el desarrollo de necrosis, y la carencia de clulas fagocticas o funcionalmente inactivas en los capilares aferentes y eferentes, respectivamente. Una vez que comienza la infeccin se liberan una serie de enzimas que alisarn el hueso, aumentando la presin intrasea, lo que reduce la vascularizacin, fa-

Fig. 4. Radiografa de rodilla que muestra osteomieitis de extremidad distal de fmur y proximal de la tibia en el caso anterior.

voreciendo el desarrollo de zonas avasculares, denominadas secuestros, que actuarn como cuerpos extraos que dificultarn la curacin de la infeccin. Cuando el pus alcanza la corteza pueden formarse abscesos subperisticos y estimular el crecimiento
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peristico (involucros). La infeccin podra incluso extenderse a partes blandas y ocasionar una celulitis. Los cambios caractersticos de la osteomielitis aguda son la presencia de microorganismos, el infiltrado por polimorfonucleares, la congestin y la trombosis vascular. Progresivamente evoluciona hacia la fase crnica caracterizada por la necrosis sea, infiltrado inflamatorio linfomonocitario y la presencia de tejido de granulacin, fibrosis y neoformacin sea. La presencia de tejido seo desvitalizado, especialmente si adems existe un cuerpo extrao (por ejemplo, una prtesis metlica) favorece la adhesividad bacteriana, lo que tiene un papel primordial en la cronificacin de la infeccin. Por otro lado, determinados microorganismos, y en especial los estafilococos coagulasa negativos sintetizan una serie de sustancias (exopolmeros) que envuelven a la bacteria formando el glicoclix (tambin denominado slime, moco o limo). Este glicoclix facilita su adhesin al hueso e impide la accin de los fagocitos, los anticuerpos y el complemento, as como de los antibiticos, dificultando la curacin de la infeccin.

Las osteomielitis por M. tuberculosis y Brucella sp. son frecuentes en nuestro medio, en especial cuando el hueso afectado es la columna y las sacroilacas. Los hongos rara vez causan osteomielitis en nuestro medio, a excepcin de Candida spp., que puede ser causa de osteomielitis especialmente en drogadictos y pacientes con candidemia previa. Excepcionalmente, los parsitos (Echinococcus granulosus) pueden ser el agente etiolgico.

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la osteomielitis son bien diferentes segn el mecanismo de produccin (tabla 1). La osteomielitis aguda hematgena se caracteriza clnicamente por la aparicin de fiebre elevada, sntomas sistmicos, dolor local, impotencia funcional y, si la infeccin se extiende, signos de celulitis; no es infrecuente el antecedente de un traumatismo en el lugar de la lesin. La osteomielitis aguda hematgena tiene dos picos de incidencia, uno en la infancia que afecta a la metfisis de los huesos largos y otro en personas de ms de 50 aos. En estos ltimos la infeccin suele asentar sobre la columna vertebral. Tambin son osteomielitis hematgenas la osteomielitis por Brucella, la tuberculosa y la mictica, aunque suelen tener un curso ms insidioso y con menor sintomatologa local. Las formas crnicas no suelen cursar con fiebre ni signos locales, excepto en los episodios de exacerbacin, y se manifiestan en forma de supuracin intermitente a travs de una fstula cutnea. En la osteomielitis por contigidad y asociadas a insuficiencia vascular, las manifestaciones clnicas suelen ser insidiosas y se manifiestan con supuracin intermitente, aunque pueden presentarse exacerbaciones en forma de signos inflamatorios locales asociados o no a fiebre. En algunas infecciones postraumticas (fig. 5), la nica manifestacin puede ser la falta de consolidacin de la fractura. En las infecciones posquirrgicas (por ejemplo, tras ciruga cardaca), las manifestaciones clnicas pueden ser agudas, con fiebre, supuracin local, signos de mediastinitis y dehiscencia esternal, o crnicas, con dolor y supuracin intermitente. La osteomielitis tambin puede desarrollarse a partir de una infeccin de tejidos blandos, sobre todo en las celulitis que afectan a los pies, en

Fig. 5. Osteomielitis crnica del fmur postraumtica.

las asociadas a lceras de decbito o despus de una infeccin dental (osteomielitis mandibular).

Complicaciones
Las complicaciones de las osteomielitis se han reducido desde la introduccin del tratamiento antibitico. Entre ellas se incluyen el paso a la cronicidad, el desarrollo de artritis por contigidad, las fracturas patolgicas, el retraso en la consolidacin de la fractura en los enfermos con osteomielitis postraumtica y en las infecciones prolongadas: la amiloidosis secundaria y el carcinoma epidermoide (rara complicacin que suele desarrollarse en el trayecto fistuloso). Excepcionalmente, puede presentarse un sndrome nefrtico secundario a una glomerulopata membranoproliferativa.

Etiologa
Staphylococcus aureus es el microorganismo ms frecuente en todas las formas clnicas de osteomielitis. En cambio, Staphylococcus epidermidis se relaciona con las infecciones de material de osteosntesis y prtesis articulares. Las infecciones por estreptococos y H. influenzae se observan en la infancia. En cuanto a los bacilos gramnegativos, Pseudomonas aeruginosa destaca en las infecciones de los adictos a drogas por va parenteral y en la osteomielitis ligada al pie diabtico y a las heridas quirrgicas. La osteomielitis por Salmonella no typhi es tpica de los pacientes con anemia de clulas falciformes, y la Pasteurella multocida se ha aislado en infecciones seas tras mordeduras de animales. La participacin de anaerobios en las osteomielitis parece ser ms frecuente de lo que antes se crea, sobre todo en osteomielitis de los huesos de la cara y en los pies de los diabticos. La infeccin polimicrobiana es frecuente en las osteomielitis crnicas, en las secundarias a fracturas abiertas y en las de los pies de los diabticos.
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Situaciones clnicas especiales

Osteomielitis vertebral
La osteomielitis vertebral o espondilitis infecciosa se caracteriza por la afectacin del disco intervertebral (discitis), desde donde la infeccin se extiende a las vrtebras contiguas. Es una enfermedad cuya incidencia parece haber aumentado en los ltimos aos, probablemente debido a un uso ms extendido de las tcnicas de ima-

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gen (sobre todo de la resonancia magntica nuclear) que permiten su diagnstico precoz. La infeccin se produce, por lo general, por va hematgena y afecta especialmente a nios, adictos a drogas por va parenteral, pacientes con endocarditis bacteriana e individuos de edad avanzada. La enfermedad tambin puede producirse por contigidad (ciruga vertebral o traumatismo directo), o por va retrgrada a partir de una infeccin plvica o del tracto urinario siguiendo las anastomosis venosas que existen con el sistema venoso vertebral (plexo de Baxton). Las vrtebras lumbares son las afectadas con mayor frecuencia, seguidas de las torcicas y cervicales. S. aureus sigue siendo el microorganismo predominante, si bien las infecciones por enterobacterias han aumentado en frecuencia, lo que debe de estar en relacin con el incremento de la edad de la poblacin y las manipulaciones urinarias (por ejemplo, por adenoma de prstata) a que son sometidos estos pacientes. No debemos olvidar la importancia que tiene todava en Espaa la espondilitis tuberculosa (mal de Pott) y la espondilitis brucelar. Las manifestaciones clnicas de la espondilitis a menudo son insidiosas. El dolor de columna es el sntoma ms comn, pero tambin puede presentarse el paciente quejndose de dolor en la cadera, de las extremidades o del abdomen, segn la localizacin de la lesin. Desgraciadamente, la presentacin puede llegar a ser en forma de complicacin neurolgica (parapleja). Con frecuencia los pacientes no tienen fiebre ni leucocitosis, aunque la velocidad de sedimentacin globular (VSG) suele estar elevada. La radiologa convencional es normal inicialmente, aunque al cabo de meses de evolucin se aprecia una reduccin del espacio discal, con erosiones de los cuerpos vertebrales adyacentes, que es prcticamente diagnstico de osteomielitis, ya que los tumores no afectan inicialmente al disco intervertebral. La tomografa computarizada (TC) es de gran ayuda diagnstica y permite valorar la extensin de la infeccin hacia el espacio paraespinal y epidural, y realizar punciones dirigidas para el diagnstico etiolgico. La resonancia magntica (RM) favorece el diagnstico precoz, si bien es menos til para valorar la curacin del paciente, ya que las alteraciones discales per-

manecen meses despus de finalizar el tratamiento. El tratamiento antibitico debe hacerse inicialmente por va intravenosa y deber mantenerse un mnimo de 6 semanas. Existe la posibilidad de completar el tratamiento por va oral con quinolonas. La duracin del tratamiento antibitico depende de la etiologa y de la evolucin clnica y radiolgica. El papel de la ciruga quedara reservado para aquellos casos con afectacin neurolgica y/o con inestabilidad de la columna.

Infecciones asociadas a materiales protsicos

La mayora de las infecciones asociadas a la colocacin de cualquier material protsico se adquieren durante el acto quirrgico o en el postoperatorio inmediato a partir de la infeccin de la herida quirrgica, siendo ms rara la contaminacin por va hematgena. Las manifestaciones clnicas pueden ser agudas o crnicas. Las primeras son ms tpicas de las infecciones por S. aureus, mientras que las crnicas suelen ser producidas por S. epidermidis y Corynebacterium spp. y se manifiestan con dolor crnico y/o dehiscencia de la prtesis. El tratamiento incluye la combinacin de ciruga y dosis elevadas de antimicrobianos; la duracin del tratamiento no est bien establecida, pero deber ser de un mnimo de 6 semanas. Aunque algunas infecciones precoces sin evidencia radiolgica de disfuncin protsica pueden curar con tratamiento antibitico y drenaje vigoroso sin necesidad de recambiar la prtesis, en la mayora de los pacientes la prtesis debe cambiarse para curar la infeccin. La implantacin de la nueva prtesis suele retrasarse durante varias semanas o meses con el fin de evitar la recidiva de la infeccin; en algunos casos, la reimplantacin no es posible y deber recurrirse a la fusin articular, y raramente a la amputacin.

tamiento adecuado puede evitar la ciruga e impedir la evolucin hacia la cronicidad. La utilidad de la radiologa convencional es limitada para el diagnstico de osteomielitis en general, puesto que las alteraciones seas no se detectan hasta transcurridos 7-10 das. Posteriormente se detectar osteoporosis, imgenes lticas, reaccin peristica y formacin de secuestros, y en una fase ms tarda esclerosis sea. La TC es ms sensible que la radiologa y permite la deteccin de lesiones en fases ms precoces. La RM es tan sensible como la gammagrafa y su especificidad es muy elevada. La gammagrafa tiene un papel importante en el diagnstico, puesto que detectan las alteraciones precozmente. Puede mejorarse la especificidad de la gammagrafa con 99m Tc (de gran sensibilidad; sin embargo, si se usa la tcnica en tres fases (que discrimina entre afectacin sea y de partes blandas), combinada con la gammagrafa con 67 Ga, que apoya el diagnstico de infeccin cuando la captacin es de mayor intensidad que la obtenida en el estudio mediante 99m Tc. La gammagrafa con leucocitos marcados con 111 In tiene una mayor especificidad. Desde el punto de vista microbiolgico, el hemocultivo es positivo en el 40%-50% de las osteomielitis agudas hematgenas del nio y en el 25% de las vertebrales, mientras que en las crnicas prcticamente siempre es negativo. En estos casos debe realizarse aspiracin del pus del hueso o partes blandas mediante puncin o biopsia sea. Debe recordarse que los cultivos obtenidos a partir del exudado de una lcera o de un trayecto fistuloso son poco valorables, por el peligro de contaminacin. A pesar de la disponibilidad de todo este conjunto de tcnicas diagnsticas siempre es conveniente la confirmacin histopatolgica mediante biopsia.

Tratamiento
El tratamiento de la osteomielitis, especialmente de sus formas crnicas, es muy difcil y comprende el uso de antimicrobianos y la ciruga. La isquemia y otras condiciones del hueso infectado (como la acidez del medio) junto a los mecanismos de adherencia del microorganismo citados ms arriba, hacen que los antibiticos sean mucho menos eficaces en el tratamiento
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Diagnstico
Habr que diferenciar entre osteomielitis aguda y crnica. En la osteomielitis aguda de origen hematgeno el diagnstico suele ser difcil inicialmente. Su diagnstico precoz es fundamental, ya que un tra-

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de la osteomielitis que en otras enfermedades infecciosas, por lo que el tratamiento debe ser prolongado y las dosis empleadas elevadas. El llamado poder bactericida del suero, es decir, aquella concentracin del suero que contiene antibitico que impide el crecimiento bacteriano, se ha usado clsicamente como dato indirecto para predecir la respuesta al tratamiento. Ttulos a 1/4 en las formas agudas y a 1/2 en las crnicas se relacionan con buenos resultados. El valor de este parmetro est cada da ms en entredicho y actualmente no se emplea de manera rutinaria para el control del tratamiento. La osteomielitis aguda requiere iniciar un tratamiento antibitico emprico inmediato, mientras que en la osteomielitis crnica es preferible aguardar a conocer el diagnstico etiolgico. Las pautas y duracin de la antibioticoterapia no estn bien establecidas, pues no hay ensayos clnicos definitorios, aunque se acepta la necesidad de dosis altas durante periodos prolongados al menos seis semanas. En las infecciones por S. aureus se utiliza la cloxacilina, la amoxicilina-cido clavulnico y las cefalosporinas de 1.a y 2.a generacin. Otras alternativas son los glucopptidos (vancomicina y teicoplanina), cotrimoxazol, clindamicina, la fosfomicina y las quinolonas, estas tres ltimas generalmente unidas a rifampicina para evitar el desarrollo de resistencias. Las infecciones por S. aureus y por estafilococos coagulasa negativos resistentes a la meticilina deben tratarse con glucopptidos, aunque la combinacin de cotrimoxazol con rifampicina puede ser tambin eficaz. Entre los nuevos antibiticos con actividad frente a estafilococo (incluidos los resistentes a meticilina) figuran la dalfopristina/quinupristina (Synercid) y el linezolid (una oxazolidinona), aunque la experiencia es escasa.

En el caso de los bacilos gramnegativos aerobios o facultativos y en la formas polimicrobianas son tiles las cefalosporinas de 3.a generacin (cefotaxima, ceftriaxona y ceftazidima) o de 4.a generacin (cefepima), algunas fluorquinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino y moxifloxacino), las penicilinas asociadas a inhibidores de betalactamasas (amoxicilina/clavulnico y piperacilina/tazobactam), los carbapenmicos (imipenem y meropenem) y el aztreonam. Piperacilina/tazobactam, ceftazidima y cefepima tienen actividad sobre P. aeruginosa, por lo que estaran indicadas en los adictos a drogas por va parenteral, en los inmunodeprimidos y en el pie diabtico. Las fluorquinolonas son actualmente los frmacos ms usados para el tratamiento de las osteomielitis. Sus excelentes caractersticas farmacocinticas hacen posible el tratamiento oral, con buenas tasas de curacin y pocos efectos adversos. Sin embargo, el elevado porcentaje de resistencia en S. aureus , Escherichia coli y P. aeruginosa desaconsejan su uso en monoterapia. Ciertos microorganismos requieren pautas concretas. Frente a Enterococcus una penicilina ampicilina o piperacilina o un glucopptido junto a un aminoglucsido es el tratamiento de eleccin. En las infecciones por anaerobios, la produccin de betalactamasas por algunos Bacteroides aconseja el empleo de penicilinas asociadas a inhibidores de betalactamasas, carbapenmicos o metronidazol. El tratamiento de infecciones seas especficas como la tuberculosa, brucelar o mictica en nada se diferencia del suyo habitual de otras localizaciones. La ciruga, fundamental en las formas crnicas, va encaminado a eliminar los tejidos desvitalizados, obliterar los espacios muertos y lograr la estabilidad funcional. Una vez indicada es importante saber el mo-

mento adecuado de efectuarla y el tipo de intervencin ms correcta. La rehabilitacin fsica es necesaria con el fin de potenciar la funcionalidad de la parte afectada.

Pronstico
El porcentaje de curacin en la osteomielitis aguda hematgena es superior al 95% si el antibitico se administra precozmente y durante ms de 3 semanas. Las recidivas en las osteomielitis crnicas se sitan entre el 20% y el 40%, siendo el pronstico especialmente desfavorable en las infecciones de huesos planos (mandbula), en el pie diabtico, en pacientes con insuficiencia vascular, en las asociadas a cuerpo extrao, si ste no se extrae, y en los pacientes con drenaje quirrgico insuficiente.

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