SOLICITUD DE MEDICAMENTOS

Sede: UT VIVA TOLIMA - SEDE CRA QUINTA Orden Nro. 7009847439

Dirección: CALLE 43 # 5-20
Paciente ID Edad Tipo Usuario Semanas Rango
EUSEBIO HORTA TRIANA 17169389 75 Años COTIZANTE 625 1
Contrato Plan Sede Afiliado
UNION TEMPORAL VIVA IBAGUE SEDE IBAGUE CONTRIBUTIVO VIVA 1A IPS IBAGUE
Solicitado Por Diagnostico
LUIS EDUARDO RENGIFO FLOREZ I10X - HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
Expedida a Dirección Telefono
FARMACIA 1111 1111111

Codigo Medicamentos Dosificacion # Dosis Cant. Pres. Indicaciones Tarifa

603315 ATORVASTATINA+EZETIMIBA 20/10mg (TABLETA) // TABLETA 1 Tableta cada 1 30 30 tomar en la noche suspender PACTADA
(MD003051) Dias atorvastatina

TOTAL PACTADA

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 3700

Firmado Electronicamente Por

LUIS EDUARDO RENGIFO FLOREZ ____________________________________________
Registro Medico: 14237609 Firma del Usuario
NOTAS:

Fecha Ordenamiento: 2022-07-14 13:31:20

Validez de la Orden: 30 Días Desde: 2022-07-14 - Hasta: 2022-08-13
Estos servicios se deben facturar a: UNION TEMPORAL VIVA IBAGUE SEDE IBAGUE
*7009847439*
Estimado afiliado, esta orden médica no requiere ningún trámite. Puede acceder a su servicio o medicamento directamente en la IPS o farmacia asignada.
ORDEN 7009847439 - MEDICAMENTOS - 2022-07-14 13:31:20 - PAGINA 1 DE 1
 FORMULA MEDICA
Sede: UT VIVA TOLIMA - SEDE CRA QUINTA Fecha de Atención-14/07/2022

Paciente: EUSEBIO HORTA TRIANA ID: 17169389

Contrato: UNION TEMPORAL VIVA IBAGUE SEDE IBAGUE Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 625
Tipo de Usuario: COTIZANTE Sede Afiliado: VIVA 1A IPS IBAGUE Rango: 1
Solicitada por: LUIS EDUARDO RENGIFO FLOREZ Dx: I10X - HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)

Codigo Medicamento / Presentación Via Dosificación Dias # Dosis Cant Presen. Indicaciones
603315 ATORVASTATINA+EZETIMIBA 20/10mg ORAL 1 Tableta cada 1 Dias 30 30 30 tomar en la noche
(TABLETA) suspender atorvastatina
TABLETA

Profesional: LUIS EDUARDO RENGIFO FLOREZ - RM No. 14237609 - Firmado Electrónicamente.

Datos de impresión - Fecha: 14/07/2022 - Hora: 13:31 PM -