Captulo

Historia Clnica y Exploracin Fsica

Dr. Jaime Fernndez de Bobadilla Ossorio
Seccin de Cardiologa. Hospital San Juan de la Cruz. Ubeda (Jan).

1. INTRODUCCIN
En este primer captulo se pretende hacer una revisin de la historia y la exploracin fsica en cardiologa que permita al mdico evaluador interpretar y comprender los datos de un informe cardiolgico, las limitaciones de las distintas clasificaciones de severidad de los sntomas y el significado de la anamnesis y la exploracin en el proceso diagnstico. Aunque la capacidad diagnstica de las pruebas complementarias ha progresado espectacularmente en los ltimos aos, slo tienen sentido como complemento de una historia correctamente orientada. El clnico puede caer fcilmente en la tentacin de sustituir la historia y la exploracin por pruebas diagnsticas que resultan caras, incmodas y a veces peligrosas para el paciente, e intiles o contraproducentes si no han sido solicitadas con una indicacin precisa y justificada que se oriente a dar respuesta a una pregunta diagnstica concreta y de inters clnico. Saber cmo se hace una historia y una exploracin cardiollgica no slo es til para el clnico, tambin para el mdico evaluador, que cumple funciones de control del sistema sanitario, y necesita tomar decisiones sobre la vida laboral de los pacientes, interpretar y elaborar informes, etc. Probablemente la tentacin de ceirse estrictamente a las pruebas complementarias objetivas es todava mayor para el mdico evaluador, ya que la solucin de muchos de los problemas que se le plantean hace casi imprescindible un patrn de valoracin objetivo. Es preciso conocer el significado de los sntomas y los signos para interpretar el informe clnico, comprender la actitud diagnstica y teraputica del mdico que lo emite e interpretar as el significado de las pruebas objetivas. Por una parte, los resultados aislados del entorno clnico carecen de significado y, por otra, ciertos sntomas, como el sncope, pueden en s mismos justificar decisiones teraputicas con independencia del resultado de las pruebas complementarias. La historia clnica del cardipata incluye un interrogatorio general por aparatos, pero debe hacerse especial hincapi en los sntomas que se relacionan directamente

Historia Clnica y Exploracin Fsica con la patologa cardiovascular. Las conclusiones del mdico que realiza la historia deben quedar expresadas de forma clara y concisa en el informe clnico. Cada uno de los sntomas debe describirse con precisin, detallando el inicio y cronologa, la frecuencia y severidad de su presentacin, la limitacin funcional que supone para el paciente, la relacin con factores desencadenantes y atenuantes y la respuesta a los tratamientos aplicados.

2. HISTORIA CLNICA 2.1. Perfil de riesgo cardiovascular, estilo de vida y antecedentes familiares.
En cardiologa, es preciso preguntar al paciente por los cuatro factores de riesgo cardiovascular (FRCV) principales: Hipertensin arterial (HTA), tabaquismo, hiperlipemia y diabetes mellitus. A ser posible, deben detallarse las cifras habituales de PA, el momento en que se diagnostic la HTA, el tratamiento seguido por el paciente y su respuesta al mismo y, si existe, el dao orgnico producido por la HTA. De forma similar, conviene detallar la fecha en que el paciente comenz a fumar, la cantidad de cigarrillos, puros o pipas que consume diariamente y sealar, si existen, otras patologas secundarias al tabaquismo. En cuanto a la hiperlipemia, deben researse las cifras de colesterol total y fracciones (LDL y HDL), la dieta y el tratamiento farmacolgico y la respuesta del paciente. Por ltimo, en el caso de la diabetes, detallaremos las cifras de glucemia habituales, las dosis de antidiabticos orales o insulina y las otras manifestaciones clnicas de la enfermedad. Otros factores de riesgo de menor influencia en el desarrollo de la enfermedad coronaria son la menopausia precoz, el empleo de anticonceptivos orales cuando se asocia al tabaquismo y el alcohol a dosis altas. El consumo de alcohol a dosis en torno a 30 g/ da parece ejercer un efecto protector sobre el desarrollo de enfermedad aterosclerosa, pero traspasados estos lmites su efecto negativo sobre la PA y el perfil lipdico aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular. El consumo de alcohol, por otra parte, es la causa ms frecuente de miocardiopata dilatada secundaria y, en este caso, el abandono del txico puede hacer regresar la dilatacin y disfuncin del ventrculo izquierdo. En las mujeres es necesario preguntar por la fecha de la menopausia, ya que si apareci precozmente aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y por el consumo de anticonceptivos orales, que en fumadoras es tambin un factor de riesgo. Los antecedentes de fiebre reumtica, corea y enfermedades venreas pueden aclarar la etiologa del paciente valvular. Los antecedentes de manipulaciones dentales y procedimientos diagnsticos o teraputicos invasivos como sondaje vesical, pueden orientar al diagnstico de una endocarditis infecciosa. Debe preguntarse al paciente sobre otras caractersticas de su estilo de vida: dieta, trabajo y aficiones, tipo de actividad fsica, frmacos que consume, etc. Si el 14

Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias paciente presenta sntomas, se valorar la repercusin de cada uno de ellos en su capacidad funcional y calidad de vida. Tambin es necesario obtener informacin de los antecedentes familiares: familiares de primer grado con enfermedad coronaria antes de los 50 aos, hiperlipemia, miocardiopata hipertrfica, HTA, diabetes, etc.

2.2. Antecedentes patolgicos 2.2.1. Eventos cardiolgicos

Los eventos principales de la historia deben researse cuidadosamente, especificando con la mayor precisin posible la fecha en que tuvieron lugar. Cuando se dispone de informes clnicos correspondientes a ingresos o visitas ambulatorias, debe extraerse la informacin ms trascendente: causa de ingreso, curso clnico, complicaciones, resultados de pruebas complementarias, procedimientos realizados, tratamiento durante el ingreso y tratamiento al alta. Para evitar un informe demasiado prolijo, es razonable resear slo aquellos datos que tienen trascendencia clnica. Conviene ser muy riguroso a la hora de dar por vlidos diagnsticos que el propio enfermo aporta de palabra sin documentos escritos ya que, en muchas ocasiones, los enfermos creen haber sufrido un proceso que nada tiene que ver con el que motiv su ingreso o el que se ha diagnosticado realmente. En todo caso, se requerir del paciente toda la documentacin mdica disponible en forma de informes clnicos o de pruebas diagnsticas. Cuando existan dudas, y en ausencia de una prueba documental, lo ms sensato es resear en la historia: "el enfermo refiere que sufri, por ejemplo, un infarto de miocardio hace seis aos y que estuvo ingresado varios das en un hospital que no recuerda, aunque no aporta informes de dicho ingreso".

2.2.2. Eventos no cardiolgicos

Dentro de la Historia no cardiolgica, deben describirse con especial detalle los eventos relacionados con la patologa cardiovascular: Accidentes cerebrales vasculares (ACV), claudicacin intermitente, vasculopata renal y aquellas patologas que puedan suponer una contraindicacin para el uso de aspirina, como el ulcus, o que requieran ajuste de dosis de ciertos frmacos, como la insuficiencia renal o heptica. Se researn tambin las intervenciones quirrgicas y las enfermedades principales sufridas por el paciente.

2.3. Enfermedad actual

Se realizar un detallado anlisis de los sntomas cardiolgicos principales: disnea, dolor torcico, sncope, palpitaciones, edemas, hemoptisis y fatigabilidad.

15

Historia Clnica y Exploracin Fsica

2.3.1. Disnea y tos

La disnea se define como sensacin subjetiva de falta de aire y puede ser secundaria a gran variedad de patologas cardiolgicas y no cardiolgicas: insuficiencia cardaca izquierda, obstruccin crnica al flujo areo (de predomino espiratorio), enfermedad de vas respiratorias altas (de predominio inspiratorio), infecciones pulmonares, enfermedad de la pared torcica, hipertensin pulmonar, anemia, vasculopata perifrica, obesidad, permanencia prolongada en cama, enfermedades psicosomticas, etc. La disnea repentina puede ser secundaria a insuficiencia cardaca aguda (secundaria a arritmias rpidas y lentas, a enfermedad valvular, a disfuncin sistlica o diastlica del ventrculo izquierdo, etc) o a embolia de pulmn, broncospasmo, neumotrax etc. La disnea cardiognica tiene su origen en un aumento de la presin en el capilar pulmonar que produce extravasacin de fluido al intersticio pulmonar, y en situaciones extremas al espacio areo, y dificulta el intercambio gaseoso. Este aumento de presin es resultado de un aumento de presin en la aurcula izquierda, en el seno de cualquier patologa cardaca valvular, congnita, isqumica o miocrdica, que de lugar a un equilibrio de presiones anormalmente elevado. La disnea cardiognica se asocia a ortopnea (disnea de decbito), que muchos clnicos miden de forma aproximada por el nmero de almohadas que el paciente utiliza para aliviar la disnea durante el descanso nocturno y, as, puede verse con frecuencia la expresin "ortopnea de, por ejemplo, dos almohadas". La ortopnea es, sin embargo, un sntoma poco especfico de cardiopata y aparece con frecuencia en la enfermedad pulmonar. La auscultacin pulmonar ayuda a distinguir el origen de la disnea: crepitantes hmedos en la cardiognica y roncus y sibilancias en la disnea de origen pulmonar, aunque las sibilancias pueden aparecer como consecuencia de edema peribronquial por insuficiencia cardaca, dando lugar a lo que se conoce como "asma cardaco". La disnea cardaca responde a diurticos, ieca y nitratos, mientras que la pulmonar responde a broncodilatadores y esteroides. La disnea puede ser tambin un "equivalente anginoso", es decir, como expresin de isquemia miocrdica. Por otro lado, la isquemia miocrdica extensa puede producir disfuncin sistlica global y secundariamente aumento de la presin en el capilar pulmonar, en cuyo caso puede aparecer asociada a la angina. La disnea de origen funcional es una manifestacin psicosomtica, que puede acompaarse de pinchazos precordiales, suspiros y claustrofobia. La tos es un sntoma muy frecuente en enfermedades del pulmn, de la va area y de la vasculatura pulmonar. La tos productiva (con esputo), es tpica de la enfermedad pulmonar y bronquial. La hipertensin pulmonar suele acompaarse de una tos seca irritativa y espasmdica. La insuficiencia cardaca tambin puede cursar con tos, en ocasiones acompaada de obstruccin bronquial secundaria a edema peribronquial. En este caso, la exploracin puede llevar a confusin. 16

Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias Los frmacos inhibidores del enzima conversor de angiotensina (IECA), utilizados en el tratamiento de la insuficiencia cardaca y la HTA, producen tos como efecto secundario, al parecer por accin de las prostaglandinas a nivel del Sistema Nervioso Central, hasta en un 5-10 % de los casos.

2.3.2. Dolor torcico

Si tenemos en cuenta que hoy en da la enfermedad coronaria es la cardiopata ms frecuente, es fcil comprender que el dolor torcico sea el sntoma ms importante en cardiologa. Existen mltiples causas de dolor torcico: reflujo gastroesofgico, lcera gstrica, pancreatitis, hipertensin pulmonar con dilatacin de la arteria pulmonar, pericarditis, diseccin artica, sndrome de Tietze (de la articulacin condrocostal), herpes zoster, enfermedad psicosomtica y, por supuesto, dolor debido a isquemia miocrdica ya sea angina de pecho o infarto agudo de miocardio. A este respecto, conviene recordar que llamamos angina de pecho al dolor torcico secundario a isquemia miocrdica cuando posteriormente no se produce necrosis; si la isquemia se prolonga suficiente tiempo para producir necrosis miocrdica, hablamos de infarto agudo de miocardio. El interrogatorio constituye la herrramienta diagnstica ms til para orientar la etiologa del dolor torcico. Se debe preguntar sobre las caractersiticas del dolor, su localizacin, irradiacin, duracin, cronologa, factores precipitantes y atenuantes y sntomas acompaantes. Antes de explicar la informacin que aportan cada uno de estos datos, es necesario distinguir la angina de esfuerzo estable, sntoma de cardiopata isqumica crnica y la angina inestable que constituye un sndrome coronario agudo. La angina estable es el dolor torcico secundario a isquemia miocrdica que aparece con el esfuerzo y desaparece en reposo y que mantiene unas caractersticas ms o menos constantes de duracin, intensidad, umbral de esfuerzo y frecuencia de episodios durante un periodo de ms de dos meses. Clsicamente se define la angina inestable como todo dolor torcico secundario a isquemia miocrdica que no llega a producir necrosis miocrdica y que cumple uno o ms de los siguientes criterios: aparece en reposo (angina de reposo), dura ms de 20 minutos (angina prolongada), aparece en relacin con esfuerzo pero ha habido en las ltimas semanas un aumento significativo de la duracin, intensidad o frecuencia de los episodios de dolor o una disminucin del umbral de esfuerzo al que se produce la angina (angina progresiva), angina que ha comenzado en los ltimos dos meses (angina de reciente comienzo) o angina que aparece en el primer mes despus del infarto (angina postinfarto). Basta que el dolor torcico secundario a isquemia cumpla alguno de esos criterios para que se considere angina inestable, aunque puede cumplir ms de uno. Estas definiciones, que pueden parecer artificiosas, son tiles, ya que el mecanismo fisiopatolgico que generalmente subyace a la angina de esfuerzo estable (aumento de demanda en paciente con lesiones coronarias fijas) es diferente al de la angina inestable (trombosis de placas de ateroma, espasmo, embolia coronaria, 17

Historia Clnica y Exploracin Fsica diseccin coronaria, aumento brusco de la demanda de oxgeno por causas extracardacas, etc). Como vemos, la angina inestable abarca un amplio abanico de mecanismos fisiopatolgicos, que comparte con el infarto agudo de miocardio y que determinan un pronstico peor e impredecible en relacin con la angina estable. Por otro lado, dentro del concepto de angina inestable se incluyen sndromes de pronstico y manejo teraputico muy distintos. La definicin de angina inestable que hemos utilizado en el texto ha sido revisada en varias ocasiones dando lugar a clasificaciones con voluntad ms cientfica y menos descriptiva (como la de Braunwald), que resultan en general poco prcticas y contribuyen poco a resolver el problema de estratificar adecuadamente la severidad del cuadro anginoso agudo. A continuacin analizamos los datos del interrogatorio que permiten orientar la etiologa del dolor torcico. Tpicamente, el dolor de la angina de pecho es de carcter opresivo y difuso o el paciente lo describe como un peso; un dolor punzante y localizado a punta de dedo no suele ser de origen isqumico. El dolor coronario suele localizarse en la regin precordial, y se irradia a los hombros, al cuello, a la mandbula, a los dientes o a la regin cubital del brazo izquierdo; si se irradia a la espalda, debe pensarse en la posibilidad de una diseccin artica, aunque puede ser secundario a enfermedad coronaria o patologa osteomuscular. La duracin suele ser de 20 segundos a 20 minutos; si el dolor dura menos de 20 segundos, es muy improbable que sea secundario a isquemia miocrdica. Cuando dura entre 20 y 30 minutos, puede ser de origen isqumico, y en tal caso se tratara de un episodio de angina de pecho inestable prolongada, de acuerdo a la clasificacin clsica. Si el dolor dura ms de 30 minutos, debemos pensar en un infarto agudo de miocardio o en otras causas de dolor torcico. El dolor de la angina de pecho suele desencadenarse por el esfuerzo fsico, aunque puede aparecer en reposo, en cuyo caso estaramos ante una angina inestable de reposo, un infarto agudo de miocardio o un dolor de origen no coronario. La relacin con el esfuerzo es una de las caractersticas clnicas ms especficas del dolor de origen coronario. Tan es as, que incluso ante un dolor de reposo, es preciso preguntar al paciente si ha tenido en el pasado dolores similares en relacin con el esfuerzo, dato este que sugiere un origen isqumico del dolor que sufre en el momento del interrogatorio, que en tal caso sera una angina inestable de reposo o infarto agudo de miocardio. Adems del esfuerzo fsico, el fro, la comida y el estrs psicolgico pueden desencadenar el episodio de angina. Por las maanas, el umbral del dolor suele ser ms bajo. El dolor de la angina de esfuerzo se alivia con el reposo y con la nitroglicerina sublingual, aunque este dato es poco especfico, y otras entidades como el espasmo esofgico pueden ceder con nitroglicerina sublingual. El dolor anginoso no suele modificarse con los cambios posturales ni con la tos: un dolor opresivo que se modifica al inclinarse hacia delante, sugiere la presencia de pericarditis aguda; en este caso, el dolor suele durar horas y no se relaciona con el esfuerzo. Si se incrementa con la tos o los movimientos respiratorios suele tener origen pleural o pulmonar. Si se reproduce con la presin o el movimiento muscular o 18

Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias articular (dolor mecnico), suele ser de origen osteomuscular o articular. Si se alivia con la ingesta o con anticidos suele ser secundario a esofagitis o lcera gastroduodenal. Entre los sntomas acompaantes, la presencia de sudor, nuseas y vmitos, debe hacer sospechar un infarto de miocardio. La disnea acompaante puede producirse por isquemia extensa, infarto de miocardio, neumotrax o embolia de pulmn. Cuando aparecen palpitaciones acompaando al dolor torcico, se debe pensar en la posibilidad de una taquiarritmia inducida por la isquemia o en una isquemia miocrdica secundaria a taquiarritimia. La presencia de fiebre sugiere la posibilidad de neumona, pleuritirs o pericarditis; la hemoptisis, de un tumor pulmonar o embolia de pulmn con infarto pulmonar asociado; los suspiros, un dolor de origen psicosomtico (funcional). Los antecedentes del paciente: edad, factores de riesgo cardiovascular, arteriopata perifrica concomitante (claudicacin intermitente, antecedentes de ACV), apoyan la etiologa isqumica del dolor. El electrocardiograma de 12 derivaciones es la prueba complementaria ms importante, las alteraciones electrocardiogrficas del segmento ST que aparecen durante el dolor y desaparecen cuando cede, sirven para establecer el diagnstico de cardiopata isqumica. Aunque las caractersticas del dolor pueden orientar el diagnstico, lo cierto es que, en muchas ocasiones, la isquemia miocrdica se presenta de forma atpica. De ah viene la distincin entre dolor tpico, es decir, que tiene las caractersticas descritas y dolor atpico, que presenta algunas caractersticas que no sugieren origen isqumico. Aunque el dolor atpico con frecuencia es secundario a otras etiologas, lo cierto es que el criterio del mdico para clasificar el dolor como tpico o atpico es muy variable. Adems, los pacientes diabticos, los hipertensos y las mujeres, presentan con gran frecuencia dolores atpicos como manifestacin de isquemia miocrdica, que puede incluso cursar de forma silente, es decir, sin angina, o manifestarse como disnea (equivalente anginoso). El ndice de sospecha debe, por tanto, ser ms alto en estos pacientes. Probablemente, las dos caractersticas del dolor torcico que ms sugieren su origen isqumico son su relacin con el esfuerzo (dolor que se desencadena con esfuerzo y cede con reposo) y la presencia de alteraciones electrocardiogrficas que aparecen con el dolor y desaparecen cuando ste cede. Debe tenerse en cuenta la edad, sexo y FRCV a la hora de valorar la probabilidad de que un dolor torcico sea de origen coronario.

2.3.3. Sncope
El diagnstico etiolgico del sncope entraa gran dificultad. Incluso despus de una historia detallada y meticulosa y de un estudio diagnstico completo utilizando todas las pruebas complementarias necesarias, es imposible llegar al diagnstico hasta en el 50 % de los casos. Estos sncopes que quedan sin diagnstico etiolgico 19

Historia Clnica y Exploracin Fsica son los de mejor pronstico. El sncope puede ser cardiognico: taquicardias, bradicardias, miocardiopata hipertrfica, estenosis artica, etc; neurognico: crisis comiciales; por alteracin del sistema nervioso autnomo: por ejemplo, sncopes vasovagales; por alteraciones endocrinas; por patologa psiquitrica, etc. Algunos datos de la historia permiten orientar el diagnstico. El uso de frmacos hipotensores, hipoglucemiantes orales o insulina, puede ser causa de sncope. El estrs emocional puede causar sncopes vasovagales o por hiperventilacin. Los sncopes desencadenados por movimientos de la cabeza pueden ser debidos a hipersensibilidad del seno carotdeo. Los sncopes de esfuerzo aparecen en la miocardiopata hipertrfica, en la estenosis artica y en el mixoma cardaco. Los producidos con el ejercicio de las extremidades en el sndrome de robo de la subclavia. El comienzo sbito del sncope suele aparecer en los sncopes neurognicos y cardiognicos (taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular, crisis de Stock Adams, crisis comiciales etc.). Los sncopes de comienzo rpido pero con sensacin premonitoria suelen ser vasovagales o neurognicos. Los sncopes que se producen al levantarse (ortostticos) aparecen en pacientes que utilizan frmacos hipotensores, estn deshidratados o sufren disregulacin autonmica. Los sncopes vasovagales suelen aparecer cuando el paciente est mucho tiempo de pie. El sncope cardiognico es de recuperacin rpida al igual que el neurognico, aunque en este ltimo, la recuperacin completa es ms lenta. Los sncopes posicionales pueden ser consecuencia de trombos intracardiacos o tumores intracardiacos tipo mixoma. La presencia de alteraciones asociadas como incontinencia o mordedura de la lengua sugiere lesiones neurolgicas.

2.3.4. Palpitaciones
Las palpitaciones suelen aparecer en pacientes que tienen arritmias rpidas, extrasstoles o aumento del volumen sistlico y son producto de la sensacin que producen los latidos hiperdinmicos, rpidos o irregulares. Tambin las arritmias lentas pueden ocasionar palpitaciones secundarias al aumento de volumen sistlico. El comienzo brusco de las palpitaciones suele corresponder a taquicardias paroxsticas (ya sea fibrilacin auricular paroxstica, flutter, taquicardia de la unin AV o taquicardia por va accesoria). Es de gran utilidad ensear al paciente a tomarse el pulso durante las palpitaciones (en el caso de arritmias paroxsticas poco frecuentes puede ser ms til que la monitorizacin ambulatoria continua con Holter), ya que permite obtener informacin sobre la frecuencia y regularidad del pulso. Un ritmo irregular sugiere fibrilacin auricular paroxstica, un ritmo lento bradiarritmia, un ritmo a 150 lpm flutter, y una frecuencia mayor de 160 lpm, taquicardia supraventricular paroxstica. Cuando se detectan latidos anticipados, se trata de extrasstoles. Si con las palpitaciones la frecuencia es normal, posiblemente la ansiedad es la causa de las palpitaciones, aunque en ocasiones ciertas patologas que incrementan el volumen sistlico, como la insuficiencia artica, pueden ocasionar palpitaciones en ausencia de trastornos del ritmo. 20

Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias

2.3.5. Edemas
El momento del da en que se producen los edemas puede esclarecer su causa: los edemas vespertinos suelen ser secundarios a insuficiencia cardaca derecha o a insuficiencia venosa perifrica; los edemas simtricos son tpicos de insuficiencia cardaca derecha y aparecen en las partes declives; los edemas generalizados, pueden deberse a insuficiencia cardaca derecha o a hepatopata y se acompaan con frecuencia de ascitis; los que se localizan en los prpados son propios del sndrome nefrtico, la glomerulonefritis, el edema angioneurtico, la hipoproteinemia y el mixedema; los que se limitan a los miembros suelen deberse a trombosis o linfedema. Cuando se acompaan de disnea sugieren insuficiencia cardaca congestiva; cuando se asocian a ictericia, hepatopata, aunque la insuficiencia cardaca puede ser la causa inicial de la misma. Cuando existen lceras y pigmentacin en los miembros suelen ser consecuencia de insuficiencia venosa. La nicturia es un sntoma derivado de la absorcin nocturna de los edemas de la insuficiencia cardaca, aunque puede aparecer en la enfermedad renal y en pacientes con patologa prosttica.

2.3.6. Hemoptisis
La hemoptisis es un sntoma que aparece con cierta frecuencia en la enfermedad pulmonar, aunque ocasionalmente ocurre en los cardipatas, por ejemplo en la estenosis mitral. La hemoptisis secundaria a enfermedad cardaca suele ser de escasa cuanta y se acompaa de disnea y taquipnea. La hemoptisis masiva aparece en fstulas arteriovenosas pulmonares y en el aneurisma artico roto. Cuando la hemoptisis se acompaa de dolor pleurtico se debe pensar en la embolia de pulmn. En una persona joven, sugiere un adenoma bronquial o una cardiopata congnita con sndrome de Eissenmenger. La enfermedad pulmonar obstructiva y la tuberculosis pulmonar producen, igual que la estenosis mitral, hemoptisis moderadas recurrentes.

2.3.7. Fatigabilidad
La enfermedad cardaca avanzada con bajo gasto mantenido ocasiona prdida de masa muscular, anorexia y fatigabilidad crnica, que en su estado terminal da lugar a la situacin de caquexia cardaca.

3. CUANTIFICACIN DE LA SEVERIDAD DE LOS SNTOMAS

Existen tres dificultades fundamentales para valorar la limitacin real que producen los sntomas. La primera se debe a que, por definicin, el sntoma es subjetivo, la segunda a la dificultad para comprobar hasta que punto intereses distintos a la bsqueda de la salud pueden modificar el relato del paciente, y la tercera a la ausen21

Historia Clnica y Exploracin Fsica cia de criterios comunes en la comunidad mdica. Estas limitaciones impiden con frecuencia emitir un juicio objetivo sobre la capacidad funcional y laboral de los pacientes. Para subsanar estos problemas esenciales a la actividad mdica, existen diversas escalas que permiten valorar la severidad de los sntomas de forma semicuantitativa y que tienen un indudable valor. Sin embargo, su ambigedad, su dependencia del entorno sociocultural y sobre todo del relato del paciente, empobrecido por la falta de tiempo del mdico debida a la sobrecarga asistencial, las convierten en un instrumento limitado. Existe la posibilidad de realizar pruebas complementarias para determinar la capacidad funcional de manera objetiva, como la ergometra o la ergometra con gases, sin embargo estas pruebas dependen tambin de la voluntad y motivacin del paciente. Los sntomas que se han cuantificado en cardiologa a travs de las clasificaciones de severidad que a continuacin se explican son la disnea, el dolor torcico, las palpitaciones y la fatigabilidad. El sncope es un sntoma cuya trascendencia clnica puede ser muy grande, pero especialmente difcil de cuantificar. En general se acepta que los sncopes de repeticin merecen un estudio particularmente exhaustivo.

3.1. Clasificacin de la asociacin del corazn de Nueva York: NYHA

La clasificacin de la NYHA valora la capacidad funcional dependiendo de la limitacin que origina cada sntoma (disnea, angina, palpitaciones o fatigabilidad) en la actividad ordinaria del paciente. Existen cuatro clases, la I la de menor limitacin y la IV la de mayor limitacin (ver Tabla 1). Es necesario especificar en los informes el sntoma para el cual se est utilizando la clasificacin, por ejemplo, "paciente en clase funcional II/IV de la NYHA para disnea". Los principales problemas de la clasificacin de la NYHA son su subjetividad, su falta de reproducibilidad, y su incapacidad para predecir adecuadamente la capacidad de ejercicio. Su principal ventaja es que es la ms conocida y utilizada.
Tabla 1. Clasificacin de la asociacin del corazn de Nueva York

Clase funcional I II III IV

Valoracin del grado de limitacin de la actividad fsica por disnea, angina, palpitaciones o fatigabilidad. No existe limitacin por la actividad fsica ordinaria Ligera limitacin por la actividad fsica ordinaria Sntomas con actividad fsica menor que la ordinaria. La actividad ordinaria est limitada de forma marcada. Sntomas en reposo o con mnima actividad

22

Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias

3.2. Clasificacin de la Sociedad Cardiovascular Canadiensa

Esta clasificacin, de estructura muy similar a la de la NYHA, es una clasificacin de la severidad de la angina (ver Captulo 6, Tabla 1). Sus limitaciones son similares a las de la clasificacin de Nueva York, con el inconveniente de que es menos conocida y utilizada.

3.3. Escala especfica de actividad

Esta clasificacin (ver Tabla 2) supone un avance, ya cuantifica el grado de actividad en funcin de una medida objetiva (el MET) que es la misma que se utiliza en la prueba de esfuerzo. Un MET sera el consumo de oxgeno en situacin basal, 2 METS el doble que el basal y as sucesivamente. Se trata de una clasificacin reproducible, que correlaciona bien con la capacidad de ejercicio y aunque los ejemplos se ajustan mal a la sociedad espaola, son fcilmente adaptables. Su principal desventaja, tambin subsanable, es que no es muy conocida.
Tabla 2. Grado de actividad que el paciente es capaz de realizar en MET

Clase funcional I II III IV

Valoracin del grado de limitacin de la actividad fsica por disnea, angina, palpitaciones o fatigabilidad. Ms de 7 METS: Subir 8 escalones con un peso de 10 Kg (24 Lb), trabajar fuera de casa y realizar actividades recreativas Entre 5 y 7 METS: Realizar el acto sexual sin tener que detenerse, labores de jardinera, bailar, etc. Entre 2 y 5 METS: Ducharse, hacer la cama, limpiar ventanas, caminar 4 Km, jugar al golf, etc. No ms de 2 METS.

4. EXPLORACIN FSICA
No intentaremos hacer una revisin exhaustiva de la exploracin en cardiologa, pero s dar unas nociones bsicas del significado de los signos clnicos y constantes vitales. En la exploracin, los primeros datos que deben researse son la presin arterial (PA) y la frecuencia cardaca (FC). Tampoco debe olvidarse la medida de la temperatura corporal. La diuresis es un parmetro que se altera de forma relativamente rpida cuando hay mala perfusin renal, ya sea por hipovolemia, por mala funcin cardaca o por ambas, y da una idea indirecta aproximada de la calidad de la perfusin orgnica global cuando la funcin renal era previamente normal. 23

Historia Clnica y Exploracin Fsica La auscultacin pulmonar en cardiologa sirve, entre otras cosas, para hacerse una idea de la presin capilar pulmonar: si existen crepitantes hmedos, puede significar que hay aumento de la presin capilar pulmonar y por tanto en la aurcula izquierda. La correlacin de la auscultacin con la presin real en el capilar pulmonar es, sin embargo, pobre. Se valorarn los edemas en los miembros inferiores que pueden ser consecuencia de insuficiencia cardaca derecha. No debe descuidarse la exploracin abdominal, neurolgica y de los otros aparatos. Al pulso arterial, venoso y auscultacin cardaca, de mayor complejidad, dedicamos los apartados siguientes.

4.1. Pulso arterial

El pulso arterial debe tomarse al menos en cartidas, femorales, radiales, cubitales, poplteas y pedias y en ambos lados del cuerpo. El pulso se produce por la transmisin a travs de la pared arterial de la onda producida por la expansin radial sistlica de la aorta. Las caractersticas del pulso arterial se relacionan con la calidad de la eyeccin cardaca, las resistencias perifricas, la permeabilidad de las arterias y la existencia de patologa cardaca y arterial. La onda de la presin arterial tiene una elevacin rpida y un descenso algo ms lento. No debemos olvidar que cuando hablamos de pulso arterial y de presin arterial nos referimos por defecto a la presin y pulso arterial sistmicos, ya que la arteria pulmonar slo puede valorarse por medio de cateterismo. Cuando disminuye el volumen sistlico del ventrculo izquierdo (como en la hipovolemia o la disfuncin sistlica), aumentan las resistencias perifricas, o hay una obstruccin fija a la salida del ventrculo izquierdo (como en la estenosis artica), aparece un pulso pequeo y dbil. En la obstruccin a la salida del ventrculo la onda del pulso aparece tambin retrasada: pulso tardo. El pulso hipercintico o intenso se asocia a un aumento del volumen sistlico del ventrculo izquierdo: insuficiencia artica, insuficiencia mitral, cortocircuitos y circulacin hiperdinmica debida a anemia, fiebre o ansiedad. Se palpan dos ondas sistlicas, pulso bisferiens, en la insuficiencia artica y en la miocardiopata hipertrfica; y dos ondas, una sistlica y otra diastlica, pulso dcroto, cuando el volumen sistlico es pequeo. El pulso alternante es aquel en que la intensidad vara latido a latido y se encuentra en situaciones de disfuncin ventricular izquierda terminal. Por ltimo, se habla de pulso paradjico cuando la disminucin inspiratoria de la presin arterial sistlica es mayor de 10 mmHg, fenmeno este tpico del taponamiento cardaco, pero que tambin aparece en la pericarditis constrictiva, miocardiopata restrictiva y obstruccin grave al flujo areo.

24

Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias

4.2. Pulso venoso yugular

La presin que hay en las venas yugulares equivale a la presin auricular derecha o presin venosa central (PVC); generalmente se eleva por aumento de la presin telediastlica del ventrculo derecho, secundaria a insuficiencia cardaca derecha. El pulso venoso yugular consta de dos ondas positivas ("a" y "v") y dos negativas o senos ("x" e "y"), que se deben a las modificaciones de presin que tienen lugar en la aurcula derecha a lo largo del ciclo cardaco. La onda "a" (onda presistlica) se debe a la contraccin auricular que tiene lugar al final de la distole, un poco antes del pulso arterial. La onda "a" grande aparece cuando hay resistencia al llenado del ventrculo derecho y la contraccin auricular es ms enrgica, como en la estenosis tricuspdea, la hipertensin pulmonar y la estenosis pulmonar. Si la contraccin de la aurcula derecha y el ventrculo derecho ocurre de forma simultnea, se producen las ondas "a" can, ya que hay eyeccin retrgrada de la sangre de la aurcula derecha; esta situacin se da cuando hay disociacin aurculoventricular como en el bloqueo auriculoventricular de tercer grado y la taquicardia ventricular o taquicardias de la unin. Si hay fibrilacin auricular, no existe onda "a", ya que la aurcula no tiene actividad mecnica. El seno "x" se debe a la relajacin de la aurcula que tiene lugar al principio de la contraccin ventricular. Aumenta en la pericarditis constrictiva, disminuye en la dilatacin del ventrculo derecho y se invierte en la insuficiencia tricuspdea grave. La onda "v" se produce por el llenado de la AD que tiene lugar durante la contraccin ventricular. Una onda "v" gigante puede producirse en la insuficiencia tricuspdea severa. Al abrirse la tricspide empieza el seno "y", ya que la sangre entra rpidamente en el ventrculo y la aurcula se vaca. Un seno "y" pequeo sugiere un obstculo al llenado del ventrculo derecho como en la estenosis tricspide. En la pericarditis constrictiva tiene lugar un descenso "y" rpido y profundo con un ascenso rpido a la lnea basal.

4.3. Auscultacin cardaca

El primer ruido cardaco (R1) se produce por el cierre de las vlvulas auriculoventriculares (mitral y tricspide). El segundo ruido (R2) por el cierre de las vlvulas semilunares (artica y pulmonar). Entre R1 y R2 tiene lugar la sstole y entre R2 y R1 la distole. En condiciones normales la distole es sensiblemente ms larga que la sstole. Si existen dificultades para identificar sstole y distole a la auscultacin, lo ms prctico es palpar simultneamente un arteria central. Adems de los ruidos normales, pueden existir un tercer (R3) y cuarto ruidos (R4) que son anormales. El R3 se produce por un llenado ventricular rpido y/o voluminoso y puede ser fisiolgico en nios; en adultos suele ser patolgico e indica disfuncin ventricular izquierda o valvulopata. El R4 siempre es patolgico y se debe a la contraccin enrgica de la aurcula cuando existen dificultades para llenar 25

Historia Clnica y Exploracin Fsica un ventrculo poco distensible, como en la hipertensin arterial, la estenosis artica, la miocardiopata hipertrfica, o la cardiopata isqumica, o porque existe un obstculo mecnico, como en la estenosis mitral en ritmo sinusal. Este ruido se produce al final de la distole y no existe cuando hay fibrilacin auricular. El soplo es la auscultacin del sonido producido por aumento de velocidad de la sangre o turbulencia. Los soplos pueden ser inocentes, es decir, producidos por variaciones normales de la anatoma del corazn y grandes vasos o por circunstancias hemodinmicas transitorias, y en tal caso son sistlicos y suelen aparecer en nios. Por otro lado, la enfermedad valvular produce soplos patolgicos. Dado que durante la sstole estn abiertas las vlvulas pulmonar y artica, la dificultad de apertura de estas vlvulas (estenosis artica y pulmonar), produce soplos sistlicos y, como la mitral y tricspide estarn cerradas en sstole, la insuficiencia de estas vlvulas tambin producir soplos sitlicos. La estenosis mitral y tricspide y la insuficiencia artica y pulmonar producirn soplos diastlicos. Existen adems mltiples causas de soplos como embolismo pulmonar, cortocircuitos, fstulas, coartacin de aorta, entre otras.

BIBLIOGRAFA
1. Walker HK, Hall WD, Hurst JW: Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examination, 2nd ed. Boston, Butterworths, 1980. 2. J. Am. Coll. The physiologic mechanisms of cardiac and vascular phisical signs. Cardiol. 1: 184, 1983. 3. P. Zarco. Cardiologa Bsica. IDEPSA, 1986. 4. Perloff, J. K.: Physical Examination of the Heart and Circulation. 2nd ed. Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1990. 5. Marriott, H. J. L.: Bedside Cardiac Diagnosis. Philadelphia, J. B. Lippincott Co., 1993. 6. R.C. Schalant, R.W. Alexander: Hursts The Heart, Arteries and Veins. 8th ed. McGraw Hill, 1994. 7. E. Braunwald, Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed., 1997. 8. R. Moreno, A. O. Valle, J.F. Bobadilla: Captulo cardiologa. Manual CTO para la preparacin del examen MIR, 2nd ed., 1997.

26