CAPTULO 13

ALTERACIONES VULVO-VAGINALES
Los males que no tienen fuerza para acabar con la vida, no la han de tener para acabar con la paciencia Miguel de Cervantes

JOS LUIS DOVAL CONDE SUSANA BLANCO PREZ

INTRODUCCIN
La adolescente temprana acude a la consulta por sntomas que alarman ms a sus padres (quienes la traen a la consulta) que a ella misma. Mientras que en la adolescencia media y tarda se observa un aumento de demanda de la consulta desde la propia adolescente. Exploracin Es importante tener en cuenta el pudor propio de esta edad a la hora del acercamiento diagnstico. En este sentido aclarar que en los casos de molestias vulvares o infecciones en adolescentes sin haber iniciado actividad sexual coital, no es habitualmente necesaria la vaginoscopia, slo est indicada la introduccin del espculo en caso de hemorragia o de flujo vaginal recidivante. Las mejores posiciones son las supinas, bien aceptadas, con piernas flexionadas sobre la propia camilla o sobre los estribos. Las maniobras manuales de traccin lateral de labios mayores, depresin de perineo y traccin en tienda permiten la observacin de la vulva, morfologa himeneal e incluso del tercio inferior 465
Slo espculo en caso de hemorragia o leucorrea recidivante

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de la vagina.

CAMBIOS ANATMICOS
Indice clitoroideo (dimetro sagital por dimetro transversal) 20,7 +/-1,6 (1318 aos)

Con la pubarquia los labios mayores y menores comienzan a engrosarse, aparece vello en los labios mayores y pigmentacin en los menores, desarrollo clasificado por Tanner en 5 estadios. Se produce un aumento del ndice clitoroideo (dimetro sagital por dimetro transversal, medido en mm) con el crecimiento y la pubertad. Dicho ndice es semejante desde el nacimiento hasta la edad adulta variando de 15,1 +/-1,4 mm a la edad de un ao hasta 20,7 +/-1,6 mm entre los 13-18 aos, dicho tamao aumenta considerablemente en casos de hiperandrogenismo.

Tipos de himen: Anular Semilunar Fimbriado-coraliforme

El orificio del himen aumenta con el desarrollo puberal, describindose clnicamente en la infancia-adolescencia 3 configuraciones himeneales. Tipos de himen: Anular. Semilunar. Fimbriado-coraliforme: el ms frecuente en la pubertad. Las variaciones congnitas ms frecuentes son hmenes septados, microperforados o imperforados. Las mucosas se engruesan y hacen rosadas y se humedecen por secreciones de las glndulas vestibulares, de Bartholin y parauretrales. A partir de la pubertad, se forma el fondo de saco vaginal posterior y ms tardamente los fondos de saco anterior y laterales. El cuello uterino aumenta de tamao, el epitelio glandular se hace cilndrico y el pavimentoso se engrosa por la accin hormonal. Las glndulas mucosecretantes se hacen activas.

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Entre los cambios observados durante la adolescencia, son muy importantes las variaciones de la flora vaginal y la microecologa por la influencia en los procesos irritativos e infecciosos de la vulva-vagina. Con el aumento de los estrgenos en la pubertad el pH se hace cido y reaparece el lactobacillus, observndose una leucorrea fisiolgica. As mismo con la aparicin de ciclos ovulatorios se producen modificaciones en la secrecin y en la flora vaginal de acuerdo con las distintas fases del ciclo. La ecologa vaginal es dinmica y es modificada por el uso de tampones, toallas higinicas, coitos, anticonceptivos orales y espermicidas.

La ecologa vaginal se modifica por agentes fsicos y/o qumicos

LESIONES EPITELIALES PRENEOPLSICAS

NEOPLASIA VAGINAL INTRAEPITELIAL (VAIN) Pueden ser consecuencia de extensin patolgica cervical o de un proceso residual postratamiento de enfermedad cervical o como parte de enfermedad multifocal del tracto genital inferior. Es una lesin muy poco frecuente y slo se halla en casos de infeccin por HPV. La mayora son asintomticas, siendo los sntomas ms frecuentes (leucorrea, prurito, ardor, dispareunia) por la infeccin viral.
VIN VAIN

NEOPLASIA VULVAR INTRAEPITELIAL (VIN) La lesin suele ser polimorfa: Las lesiones en piel son maculares o papulares, nicas o mltiples, son en general blancas, 467

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VAIN y el VIN se asocian a HPV

liquenificadas y con frecuencia pigmentadas. En zonas de mucosas las mculas o ppulas son eritematosas o blancas. Raramente se observan como un condiloma acuminado en los VIN de bajo grado.

Colposcopia

Se ha observado una fuerte asociacin entre el VPH y el VIN y en menor grado con VHS (Virus herpes simple). El diagnstico de ambas lesiones se basa en la Colposcopia, tincin de actico, lugol y biopsia.

Tratamiento conservador y local, con 5-fluoracilo, tricloroactico e interfern

El tratamiento es conservador, con seguimiento clnico y colposcpico una o dos veces al ao. Se indican tratamientos locales en casos de lesiones acuminadas y en las sintomticas con tricloroactico o 5-fluoracilo al 5%: aplicaciones de una vez por semana en vagina y 2 veces por semana en vulva, durante 10 semanas. Luego se sigue con tratamiento preventivo quincenal y luego mensual hasta completar 6 meses libre de lesin. En pacientes inmunodeprimidas se puede continuar indefinidamente. ltimamente se usan Interferones (grupos de glicoprotenas con propiedades antivirales, antiproliferativas e inmunomoduladoras), coadyudando a los tratamientos destructivos locales en forma inyectable intralesional en pacientes con enfermedad persistente y/o recidivante. Su uso sistemtico se reserva para pacientes inmunodeprimidos con lesiones muy extendidas.

Prolongacin himeneal

TUMORES
BENIGNOS 468

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Prolongacin himeneal Son de consistencia firme, lisa y de igual color que el himen, se extirpan si causan molestias o por razones estticas. Malformaciones vasculares Son siempre congnitas, aunque a veces slo se ponen de manifiesto por un traumatismo o cambio hormonal (angioma plano, angioqueratoma, linfangioma circunscrito, linfangioma cavernoso, malformaciones venosas, etc.). Son muy raras. Lipoma Constituido por adipocitos maduros, tejido conectivo, carece habitualmente de cpsula definida. Es blando, ssil o pediculado y de tamao variable. El diagnstico es siempre clnico. Se extirpa si produce sintomatologa. Neurofibromatosis Aparicin de las tpicas manchas de caf con leche. Plipos fibro-epiteliales de vagina Suelen ser simples, teniendo usualmente un pedculo. Representan una hiperplasia local de la zona mixomatosa normal del mesnquima subepitelial. Son raros. Deben extirparse para descartar tumores malignos. Granuloma inespecfico Lesin vascular rojo brillante o rojo oscuro elevada, ssil o polipoidea, blando o 469
Granuloma inespecfico Plipos fibro-epiteliales de vagina Neurofibromatosis Malformaciones vasculares

Lipoma

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moderadamente firme.

Rabdomiosarcoma

Se relacionan con un proceso reactivo a

Sntomas: flujo, sangrado, plipos friables que asoman por vagina (racimo uvas)

traumatismo y a la presencia de bacterias pigenas

(postparto, sobre cicatriz, etc.). 470

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Colposcpicamente se presenta como una formacin vegetante multilobulada de superficie lisa vascularizada y sangrante. Se debe hacer extirpacin quirrgica y coagulacin de la base para evitar recidivas. MALIGNAS Rabdomiosarcoma (RMS) Hay 5 variedades, siendo la variedad ms frecuente en esta edad el sarcoma botrioide, puede tener su origen en vulva, vagina, cuello y cuerpo de tero. En nias muy frecuentemente en tercio inferior de cara anterior de vagina (antes de los 2 aos). En pubertad y adolescencia se inicia en tercio superior de vagina o en el crvix. El flujo y sangrado son los sntomas comunes debido a erosiones y necrosis de la superficie. La lesin ocupa vagina y asoma por introito como plipos friables, gelatinosos, edematosos o como plipo simple. Puede extenderse hacia arriba e irradiar cavidad pelviana, puede involucrar vulva y perin. En general no metastatiza. Su tratamiento ha variado a lo largo de los ltimos aos. Hilgers revis las publicaciones desde el ao 35 al 72, comprobando que la exanteracin plvica proporcionaba beneficios slo en pacientes seleccionados, llegando a la conclusin de que debido a la extensin del proceso se obtenan mejores resultados con tratamiento multimodal (ciruga, radiaciones y quimioterapia). Posteriormente Kumar y cols. plantean que con la aparicin de la quimioterapia sistmica se 471
Adenocarcioma de clulas claras Tratamiento: VAC Ciruga VAC Braquiterapia

Relacin con ingesta materna de Dietilestilbestrol

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Carcinoma vulvar

podra evitar la exanteracin plvica total en etapas tempranas de la enfermedad, as como la vaginectoma, histerectoma y radiacin. Kumar informa de remisiones completas de tumores vaginales con quimioterapia VAC (vancristina, dactinomicina y ciclofosfamida) preoperatoria, seguida de reseccin localizada de lesiones vaginales y/o vulvares. La actitud en el momento actual sera: VAC preoperatorio.

Melanoma maligno Factores de riesgo: Nevus pigmentado congnito Historia familiar

Ciruga conservadora. Nuevas series de VAC Braquiterapia intracavitaria o intersticial en caso necesario. Adenocarcinoma de clulas claras Se presenta en adolescentes o adultas jvenes, siendo la edad media ms frecuente 19 aos. Su origen es mlleriano, vindose un aumento de su incidencia en hijas de madres que toman Dietilestilbestrol en el embarazo, observndose este antecedente en los 2/3 de los casos. No existe este porcentaje en el 32% de los casos de origen cervical y en el 14% de los casos de vagina. El 40% surge de crvix y el 60% de pared anterior o ms raramente de pared lateral en su tercio superior. Se producen metstasis linfticas frecuentes (siendo ms frecuentes en los de afectacin cervical). Las prdidas hemticas vaginales espordicas constituyen el signo ms frecuente, otras veces son la leucorrea abundante y el olor ftido, en los menos es asintomtico.

Quistes de inclusin

Quiste pilonidal

Las lesiones son de morfologa y tamao diverso, pudiendo darse lesiones papilares, nodulares o ulceradas.

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La terapia y la supervivencia se superponen segn procedencia a los de crvix y vagina. Carcinoma vulvar Lesin muy rara en adolescente. Se ha visto asociada con enfermedades granulomatosas crnicas, e inmunosupresoras. La diabetes, la mala higiene perineal, aumentan el riesgo. Es de extensin local y diseminacin tarda. Melanoma maligno Deriva tanto de los melanocitos como de las clulas nvicas. Un 2% de los melanomas malignos ocurre en jvenes menores de 20 aos, siendo su comportamiento igual que en el adulto. Se calcula que el 60-70% de los melanomas surgen de nevus persistentes, siendo los nevus pigmentados congnitos y la historia familiar de melanoma factores de riesgo. Tienen un comportamiento agresivo con una supervivencia del 30-50% a los 5 aos.
Hidroadenoma

Quistes sebceos

TUMORES QUSTICOS
QUISTES DE ORIGEN EPIDRMICO Quistes de inclusin Si despus de una lesin o traumatismo se deja epitelio escamoso estratificado viable debajo de piel o mucosa, puede proliferar, segregar, o descamar hasta formar un quiste de inclusin. Quiste pilonidal Origen por defectos congnitos de ectodermo o seno urogenital o por reaccin a cuerpo extrao provocado por pelo. Ms frecuente en pelo. En caso de ser recidivantes el tratamiento es
Fox-Fordyce Debida a la obstruccin de glndulas sudorparas apocrinas

Siringoma

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quirrgico.

QUISTES DE ANEJOS EPIDRMICOS Son los derivados de glndulas sebceas y sudorparas, aparecen siempre a partir de la pubertad.
Quiste de Gartner

Sebceos Son raros, clnicamente indistinguibles de los epidrmicos. Hidroadenoma La mayora son de glndulas apocrinas, aunque algunos proceden de glndulas sudorparas ecrinas. Aparecen como ndulos menores de 1 cm. En cara interna de labio mayor, cerca de surco intralabial.
Quiste seno urogenital

Quiste Mlleriano

En general son asintomticos, salvo cuando se necrosan e infectan pueden provocar prurito, hemorragia y/o dolor y salida de un tejido granular rojo. La excisin quirrgica en caso de clnica es diagnstica y teraputica. Fox-Fordyce Erupcin pruriginosa crnica de mltiples microquistes debido a obstruccin de glndulas sudorparas apocrinas. Suele afectar a monte de Venus, axila, zona periareolar, aumentan en perodo premenstrual y mejoran en embarazo y menopausia. El tratamiento es con estrgenos locales, corticoides locales o anticonceptivos orales con predominio estrognico.

Adenosis Se relaciona con exposicin intrauterina al DES

Incidencia de la cervical vaginal en jvenes

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Siringoma Formacin adenomatosa de glndulas sudorparas ecrinas, es asintomtico y mltiple. Aparece durante o tras la pubertad como mltiples ppulas firmes o qusticos situados fundamentalmente bajo la piel de labios mayores. QUISTES DE RESTOS EMBRIONARIOS Quiste origen mesofrnico (de Gartner) Aparecen en la pared anterior de vagina, pueden ser varios siguiendo la lnea de Gartner. Suelen ser pequeos y asintomticos. Slo hay indicacin de exresis cuando se interponen entre vagina y vejiga o uretra, provocando sntomas de retencin urinaria. Quiste de origen paramesonfrico mlleriano Pueden aparecer en cualquier parte de la pared vaginal. Son asintomticos, de tamao y forma variables. Quiste seno urogenital Aparecen en vestbulo, himen, labios menores y tejidos periclitorideos. Son menores de 3 cm, nicos, traslcidos y superficiales.
Quiste de Bartholin En conducto inguinal Monte de Venus Quiste del conducto de Nuck

Aspecto de racimo de uvas Yodo negativo

Adenosis Es la presencia de epitelio cilndrico o de sus productos de secrecin en el interior de la vagina. Existe acuerdo en el sentido de que la exposicin intratero al DES (dietilestilbestrol) interfiere de alguna forma en el reemplazamiento normal del epitelio mulleriano por epitelio escamoso. Su importancia radica segn el seguimiento del

Se asocia a infeccin con gonococo y/o clamydia si tiene coitos

Si no tiene coitos se observa flora vaginal habitual

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proyecto National Colloborative Diethylestilbestrol Adenosis (DESAD), en que se ha demostrado una incidencia aumentada de displasia y carcinoma in situ cervical y vaginal en mujeres jvenes expuestas a DES en edad prenatal. Puede ser o no sintomticos. Debemos sospechar ante antecedentes de exposicin intratero a DES que presenta flujo vaginal mucoso excesivo, hemorragia postcoital leve y en algunos casos dispareunia. Con colposcopia las zonas de adenosis presentan aspectos tpicos de racimo de uvas que no captan yodo a la tincin. Deben biopsiarse las zonas de nodularidad. Los cambios del epitelio vaginal desaparecen espontneamente a veces. Quiste conducto Nuck (Hidrocele)
Divertculo de uretra: riesgo de estenosis de uretra y/o fstula

Quiste uretral congnito

La oclusin de este conducto peritoneo-vaginal persistente, en cualquier punto de su trayecto puede conducir a la formacin de un quiste llamado hidrocele, similar a los del varn. Se limita al conducto inguinal o al tejido subcutneo del Monte de Venus, aunque puede aparecer en labios mayores. El tamao es variable desde uno a varios cm. Pueden ser asintomticos o provocar molestias derivadas de su tamao. El tratamiento es quirrgico si produce molestias, siendo el abordaje similar a la herniorrafia inguinal. QUISTES ORIGEN GLNDULA DE BARTHOLIN Es el ms frecuente de los quistes vulvares. La glndula puede obstruirse cerca de la desembocadura del conducto principal en el

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ALTERACIONES VULVO-VAGINALES

vestbulo, puede infectarse y formar un absceso. Se discute si la obstruccin precede o es consecuencia del proceso infeccioso. La etiologa del absceso puede ser gonococia y/o clamydia. En mujeres sin coitos es frecuente encontrar flora vaginal habitual con predominio de anaerobios. El tratamiento del absceso es la incisin, drenaje y/o marsupializacin. El tratamiento del quiste es la exresis del quiste o glndula. QUISTES DE ORIGEN URETRAL Y PARAURETRAL Quiste uretral congnito Hallazgo ocasional de pequeas dilataciones mltiples de los conductos glandulares parauretrales. Si se infectan o comprimen la luz de la uretra se extirpan por va uretral. Divertculo de uretra Si son pequeos y no infectados pueden ser asintomticos. Por tacto vaginal se palpa una masa suburetral. A la presin puede salir orina o secrecin a travs de meato de uretra. Pueden provocar dispareunia, disuria y cistitis recidivantes. El diagnstico se basa en el uretrografa con presin positiva y la cistouretrografa. Los asintomticos no se tratan. En caso de sintomatologa aguda o recidivante se hace una diverticulectoma, debido al riesgo de

Quiste de Skene

Antecedentes infecciosos

Nevus pigmentarios

En la adolescencia Cundo biopsiarlos

Extirpacin

Factores de riesgo de maglinizacin

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Vulvovaginitis No de transmisin sexual

complicaciones (estenosis uretral o fstula), el riesgo es de un 20%. La marsupializacin puede ser til en caso de divertculos del tercio externo. Quiste de origen parauretral (Skene) Debido a obstruccin de glndula de Skene, no es mayor de 2 cm.

Simplemente con los datos clnicos y la exploracin, se puede hacer una buena orientacin diagnstica

Puede provocar dispareunia.

sntomas

urinarios

Es habitual que se encuentren antecedentes de infeccin por gonococo, clamydia o ureaplasma. Si da clnica se extirpa.

NEVUS PIGMENTARIOS (LUNARES)

Son lesiones cutneas pigmentarias benignas, que raramente se malignizan. Tienen un pico de mxima incidencia en la adolescencia. Slo se deben biopsiar: Aquellos que por su localizacin estn sometidos a traumas repetidos (vulva, manos, pies). Los que presenten coloracin heterognea o cambios de color. Cuando los bordes se hacen irregulares o crece. Si se ulcera, sangra o provoca prurito. Se recomienda exresis de: Nevus congnitos.
Leucorrea fisiolgica

Tratamiento medidas higinicas

Lesiones papulosas pigmentadas no verrugosas mayores de 1 cm. Nevus de difcil control por su localizacin (reas pilosas, anogenital o zonas mucosas).

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ALTERACIONES VULVO-VAGINALES

Nevus de nueva aparicin despus de los 30 aos. Son factores de riesgo de malignizacin los nevus congnitos y la historia familiar (el antecedente de un pariente en primer grado incrementa el riesgo doce veces).

Se inicia antes de la menarquia

VULVOVAGINITIS NO ETS
Medidas higinicas

Incluimos aqu aquellos procesos que pueden cursar con descarga vaginal (leucorrea), prurito y/o inflamacin, debidas a infecciones (especficas o inespecficas) u otros irritantes (las vulvovaginitis de transmisin sexual se tratarn en el correspondiente captulo). Ante una vulvovaginitis de cualquier etiologa es preciso realizar un cuidadoso examen de los genitales (vulva, vagina y crvix) valorando la presencia de edema, eritema, fisuras, verrugas, caractersticas de flujo (cantidad, color, olor, pH) y si es posible hacer una toma para extensin en fresco (con suero fisiolgico e hidrxido de potasa KOH), Gram y cultivo. Tambin se debe tener en cuenta los antecedentes de ingestas de medicamentos (anticonceptivos, antibiticos, inmunosupresores), enfermedades del tipo de diabetes o inmunodeficiencias, relaciones sexuales recientes o traumatismos y la existencia de episodios anteriores similares. En el tratamiento, a parte de las medicaciones especficas, son muy importantes las medidas higinicas, que incluirn el uso de ropa interior de algodn y ropa de calle que permita la transpiracin (evitar vaqueros y pantis ceidos), lavados con agua o manzanilla sin utilizar jabones u otros irritantes qumicos y abstencin de relaciones sexuales mientras dure el tratamiento.

Cuerpos extraos intravaginales

Flujo ftido

Extraccin

Vulvitis irritativa

Por agentes fsicos o quimicos

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VULVOVAGINITIS DE ETIOLOGA NO INFECCIOSA

LEUCORREA FISIOLGICA Es relativamente frecuente en pberes, se produce por descamacin de clulas epiteliales por efecto estrognico. Clnica: leucorrea que se inicia habitualmente antes de la menarquia y puede durar algunos aos. Una vez establecidos los ciclos, la secrecin vaginal vara, siendo mas fluida en la primera mitad. Exploracin: genitales sin signos inflamatorios. El flujo es blanquecino con pH cido (<4,5) y en el estudio en fresco se presentan clulas epiteliales sin evidencia de infeccin. Tratamiento: habitualmente no requiere. Medidas higinicas y en determinadas situaciones (prcticas deportivas) se pueden utilizar tampones.

Evitar factores desencadenantes

Vestibulitis vulvar

CUERPOS EXTRAOS VAGINALES En la adolescencia, la causa mas frecuente es un tampn olvidado. Otras veces son restos de papel higinico u objetos utilizados con fines masturbatorios.
Vulvovaginitis infecciosas

Gran diversidad de bacterias

Clnica: habitualmente flujo ftido, a veces sanguinolento. La vagina puede estar eritematosa y lacerada en funcin del tipo de cuerpo extrao y el tiempo que lleve inserto. A ms tiempo, existe tambin mayor riesgo de que exista una sobreinfeccin. Tratamiento: extraccin del cuerpo extrao, irrigacin vaginal con suero fisiolgico templado. Si existe sobreinfeccin se puede recetar antibitico tpico, y si la vagina est muy lacerada,

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ALTERACIONES VULVO-VAGINALES

crema u vulos de estrgenos durante una semana. VULVITIS IRRITATIVAS: POR AGENTES FSICOS O QUMICOS Su etiologa es inespecfica, por calor, uso de ropa ajustada (vaqueros, pantis de nylon, obesidad, higiene deficiente, uso de espermicidas (en crema u vulos), alergia a ltex de preservativos. Clnica: prurito, dolor y/o disuria. Exploracin: eritema vulvar. Diagnstico: de exclusin, tras descartar vulvitis especficas, infeccin por HPV, etc. Tratamiento: crema de hidrocortisona al 1%. Tres veces al da, ropa interior de algodn y evitar los factores desencadenantes VESTIBULITIS VULVAR Sensacin de disconfort, de quemazn, de irritacin y prurito vulvar sin causa aparente. Existe dolor crnico severo y persistente al tocar la zona vestibular y dispareunia. Exploracin: eritema vestibular en distintos grados. El resto es normal. Tratamiento: es difcil. La respuesta ms favorable es con la reseccin vestibular y con interfern. El lser y la excisin limitada slo a las zonas sensibles, han dado peores resultados. En adolescentes se puede iniciar el tratamiento con corticoides suaves tpicos o pomadas de lidocana, utilizando lubricantes para el coito.

Vulvovaginitis inespecficas

Candidiasis

VULVOVAGINITIS INFECCIOSAS
Es difcil encontrar estadsticas de los agentes

La presencia de prurito intenso con flujo blanquecino no ftido y grumoso, nos har pensar en una micosis

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etiolgicos en la adolescencia en nuestro pas, y la

frecuencia de stos se ve tambin modificada por

la existencia o no de relaciones sexuales. Entre los

Tratamiento tpico y/o sistmico

microorganismos implicados no causantes de ETS

encontramos cndida, gardnerella, estreptococos

Candidiasis recurrente

del grupo B, enterococos spp, estafilococos y

parsitos (enterobius vermicularis). 482

ALTERACIONES VULVO-VAGINALES

VULVOVAGINITIS INESPECFICAS Los agentes causales suelen ser los microorganismos de la flora endgena que se tornan agresivos al alterarse la integridad de la mucosa o al cambiar el pH del medio (tras la regla, coito, uso de tampones, duchas vaginales). Desencadenantes: Higiene inadecuada: excesiva o defectuosa. Irritantes fsicos o qumicos. Contaminacin por limpieza perineal incorrecta. Suelen ser situaciones resolucin espontnea. transitorias, de
Vaginosis bacteriana

VULVOVAGINITIS POR HONGOS: CNDIDAS Es posiblemente el agente etiolgico mas frecuente a estas edades. Los hongos del gnero cndida forman parte de la microflora habitual de la vagina hasta en un 50% de las mujeres, siendo cndida albicans la ms habitual. Se convierten en patgenas al proliferar de forma excesiva. Predisponentes: ingesta reciente de antibiticos de amplio espectro, diabetes, uso de corticoesteroides o estados de inmunosupresin, embarazo, ropa ajustada... Clnica: es tpico el prurito intenso vulvar y/o vaginal, ms frecuente premenstrual. La leucorrea a veces es poco llamativa. Tambin puede existir disuria (sin polaquiuria ni tenesmo) y dispareunia. Exploracin: eritema vulvar que puede presentar lesiones de rascado o fisuras. Flujo blanquecino, no ftido, grumoso (como leche c o r t a d a ) , adherido a paredes vaginales y que al removerlo deja una superficie eritematosa. El pH vaginal es normal.
Prueba de la amina

Es sugestiva la presencia de flujo abundante y muy ftido con pocos signos inflamatorios

Clulas gua

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Criterios diagnsticos

Frotis en fresco: en la extensin con KOH, encontramos hifas en el 80-90% de las mujeres sintomticas. Si no est claro el diagnstico se puede realizar una toma para cultivo en medios especficos (agarSabouraud). Diagnstico: la clnica y la exploracin son muy sugestivas y nos permiten la realizacin de un tratamiento emprico inicial para micosis siempre que no podamos realizar un frotis en fresco y mientras no llegan los resultados del cultivo. Tratamiento: medidas higinicas y tratamiento mdico Tpico: cotrimazol: vulo vaginal de 500 mg (monodosis). vulo de 100 mg / noche, 6 noches. Crema al 1% /noche, 3 noches. Sistmico: Fluconazol, 150 mg (monodosis). Itraconazol: 200 mg/da, 3 das. Los tratamientos tpicos mejoran la clnica mas rpidamente, mientras que los sistmicos ayudan a eliminar el reservorio intestinal.

Tratamiento de la pareja

En gestantes se emplean tratamientos tpicos. Candidiasis recurrentes (ms de 4 episodios al ao).

Recurrencias

Se deben descartar predisponentes.

siempre

factores

Tpico: cotrimazol: vulo vaginal de 500 mg/mes, 6 meses.

Vulvovaginitis por oxiuros

Sistmico: Fluconazol, 150 mg /mes, 6 meses. Itraconazol: 200 mg/ 3 das consecutivos al mes, 6 meses.

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ALTERACIONES VULVO-VAGINALES

(Los tratamientos se realizan entre el 5. a 10. da del ciclo). Existen otras alternativas teraputicas (Ketoconazol, nistatina, oxiconazol etc.), que se pueden emplear si hay resistencia a los descritos. En tratamientos largos, hay que tener en cuenta la hepatotoxicidad de los derivados imidazlicos. La pareja no es preciso tratarla a no ser que tenga clnica (balanitis) o exista micosis de repeticin.

Pensar en esta posibilidad ante la existencia de prurito anal nocturno

Visualizacin del parsito

VAGINOSIS BACTERIANA Se produce por una agresin en el ecosistema vaginal que favorece una proliferacin excesiva de Gardnerella vaginalis, anaerobios (mobiluncus y bacteroides) y micoplasmas con disminucin de los lactobacilos, como resultado hay un incremento del pH vaginal y liberacin de aminas ftidas. Lo pueden presentar hasta un 15% de las nias en edad escolar, aunque es ms frecuente en mujeres con actividad sexual. Clnica: caractersticamente el flujo es ftido, amarillento, abundante y fluido. El prurito es menos llamativo que en las micosis y puede no existir. Exploracin: signos inflamatorios ms discretos que en las micosis, incluso puede ser todo normal, excepto el exceso de flujo maloliente, con pH mayor de 4,5. Examen en fresco: al aadir el KOH al 10%, se produce la liberacin de aminas que producen un olor caracterstico similar a pescado (prueba de la amina positiva). Al microscopio se observa un frotis sucio, con muchos granulocitos y microorganismos que se adhieren a la membrana de las clulas epiteliales (clulas rebozadas, gua o
Mortalidad 5-10%

Shock txico

Exotoxinas y enterotoxinas de estafilococo dorado y estreptococo A

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clave); existe disminucin de bastoncillos correspondientes a los lactobacilos. Diagnstico: si se cumplen tres de los siguientes criterios (Amsler). pH > 4,5% (presente en el 97%).
Recomendaciones para su prevencin

Flujo homogneo adherido a paredes vaginales (en el 69%). Positividad a la prueba de aminas (presente en el 43%). Mas de un 20% de clulas gua en el frotis en fresco. Riesgos: endometritis-enfermedad inflamatoria plvica y durante el embarazo corioamnionitis, amenaza de parto prematuro y rotura prematura de membranas. Tratamiento: slo es preciso si existe clnica. Tpico: Clindamicina en crema al 2% /noche, 7 noches. Metronidazol vulos de 500 mg/noche, 5 noches.

Traumatismos accidentales

Oral: Metronidazol: 500 mg/12 horas, de 5 a 7 das. 2 gramos (en dos tomas). Clindamicina: 300 mg/12 horas, 7 das. Amoxicilina 500 mg/8 h, 8 das (con clavulnico). Gestacin: igual, procurando evitar el uso de metronidazol en el primer trimestre. El tratamiento para la pareja es el mismo y se realiza slo si el varn es sintomtico o existe mala respuesta al tratamiento. Recurrencias: al finalizar el tratamiento mdico, se pueden utilizar geles para disminuir el pH vaginal y recolonizar la vagina con lactobacilos. Tratar al varn. VULVOVAGINITIS POR OXIUROS

Hematomas por cada sobre objetos romos

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ALTERACIONES VULVO-VAGINALES

Se produce por la migracin del parsito a vagina desde la regin anal. Tpicamente el prurito es intenso y de predominio nocturno, en la regin anal y vulvo-perineal. Exploracin: irritacin vulvar y perineal. A veces se visualiza el parsito en vagina. Diagnstico: por visualizacin del parsito o de los huevos depositados en la regin anal (prueba de la cinta de celo). Pensar en esta posibilidad ante un prurito de predominio nocturno, presentado tambin por otros convivientes. Tratamiento: Mebendazol: 100 mg/da, se repite a los 10 das. Palmoato de Pirvinio: 10 mg/kg/da, se repite a los 10 das.

SHOCK TXICO
Descrito por primera vez en los aos 80 en Estados Unidos en adolescentes usuarias de tampones, durante la menstruacin. Hoy se sabe que el cuadro puede afectar tanto a hombres como mujeres por la liberacin de exotoxinas y enterotoxinas. producidas por estafilococo dorado (TSST-1) y estreptococos del grupo A, responsables de infecciones localizadas (abscesos cutneos, neumonas, osteomielitis). El shock txico asociado a la menstruacin, es un cuadro poco frecuente (1,5 por 100.000) con un pico de incidencia al 4 da y en relacin con la exotoxina-1 del estafilococo dorado. Tambin se han descrito en usuarias de diafragmas y esponjas vaginales. Clnica: el cuadro es grave, con una mortalidad del 5-10%. Se inicia con un rash cutneo, fiebre, vmitos y diarrea que va seguido de la afectacin de distintos rganos o sistemas (shock), llevando a

Traumatismos sexuales Desfloracin

Tras coitos posteriores

Violacin

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la muerte por fallo multiorgnico si la actuacin no es rpida. Tratamiento: retirada del tampn y tratamiento del shock. Se utilizarn penicilina frente estafilococos durante al menos 14 das. Lavados vaginales con suero, povidona, gentamicina o vancomicina.
Tener en cuenta riesgo de contagio de ETS y de embarazo

Recurrencias: ocurren en un 30% de las adolescentes. Se puede intentar evitarlas con las siguientes recomendaciones: Evitar el uso de tampones los 6 meses siguientes al cuadro. Evitar el uso continuado (alternar con compresas por las noches). Cambios frecuentes e insercin correcta (sin introducir aire). Retirada inmediata del tampn y acudir al mdico si aparece fiebre, rash, vmitos o diarrea.

Mutilaciones sexuales

TRAUMATISMO GENITAL
TRAUMAS ACCIDENTALES Son los ms frecuentes en la adolescencia. Se producen por cadas a horcajadas sobre sillas, bicicletas, aparatos de gimnasia etc. Los objetos romos provocan hematomas que son dolorosos y autolimitados. Segn el tamao y la localizacin pueden provocar compromiso uretral con disuria, hematuria y/o retencin urinaria. Si existen heridas, se recomienda profilaxis antibitica por el alto riesgo de infecciones, y valorar la necesidad de hacer profilaxis antitetnica.

Circuncisin

Clitoridectoma

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Tratamiento: Pequeos: fro local las primeras 24 horas, y observacin. Si existen laceraciones o heridas incisas, se limpian con suero y se realiza cobertura antibitica. Slo se suturarn incisiones profundas, sangrantes y con bordes separados. Si el hematoma crece o es grande (ms de 15 cm) se deben drenar para alivia el dolor y permitir la hemostasia de los vasos sangrantes. Para el dolor: analgesia y baos de asiento fros con soluciones antispticas. Retencin vesical: baos de asiento tibios, antiespasmdicos, antiinflamatotio. Sondaje o catter suprapbico. Traumatismo vaginal profundo: son raros pero pueden producir desgarros vasculares que generan hematomas retroperitoneales. Suelen ser autolimitados pero precisan control estricto con reposicin de la volemia. Raramente es necesaria la laparotoma. TRAUMATISMOS SEXUALES Desfloracin: consiste en el desgarro del himen, que suele ocurrir durante el primer coito y a veces se acompaa de dolor y hemorragia moderada, aunque es excepcional que requiera asistencia mdica. Un desgarro mayor que el fisiolgico, puede interesar a una arteriola que requiera taponamiento o sutura. Traumatismo tras coitos posteriores: en una relacin tras largos perodos sin ellas, coitos o juegos sexuales violentos, mujeres con vaginismo, tras una plastia o episiotoma etc. Se pueden producir desgarros en los labios, introito, creacin de falsas vas etc., que cursan con dolor y hemorragia.
Traumas obsttricos Infibulacin

Episiotoma

Complicaciones

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Tratamiento: reparacin y hemostasia. Violacin: se producen traumatismos similares a los descritos aunque de mayor importancia (laceraciones y hematomas). A veces se interesa la mucosa rectal y el esfnter anal. En estas situaciones es importante tambin proteger los derechos legales y psicolgicos. Exploracin: buscar signos de violencia (magulladuras, araazos), integridad del himen, desgarros, laceraciones vaginales. Recogida de vello pbico desprendido. Recogida de muestras sanguneas para serologas y de flujo vaginal que se repite a la semana y a las 4 semanas. Estudio en fresco de muestra endocervical y de fondo de saco para evaluar presencia de espermatozoides y su movilidad. Anlisis de manchas en pubis y ropa con luz ultravioleta, que resalta el esperma. Valorar el riesgo de embarazo y prevencin si procede. TRAUMATISMOS VOLUNTARIOS: MUTILACIONES SEXUALES Pueden ser el resultado de una automutilacin, sadismo, o tener carcter punitivo, pero lo mas frecuente es que formen parte de los ritos de iniciacin a la adolescencia, que todava tienen lugar en muchos pases por motivos culturales sociales o religiosos. Estas prcticas se realizan en la actualidad en 26 naciones de frica y afectan a ms de 100.000 mujeres en todo el mundo. Suelen practicarse en torno a los 10 aos en condiciones higinico-sanitarias deficientes en algunos casos. Circuncisin: reseccin del capuchn clitordeo (musulmanes de Malasia e Indonesia). Excisin o Clitoridectoma: extirpacin del cltoris con una porcin de labios menores (frica negra).

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Infibulacin (Mal, Sudn, Somalia): extirpacin del cltoris y labios menores con avivamiento de los mayores que se suturan entre s dejando un pequeo orificio para la excrecin de orina y sangre menstrual. Se reaviva tras el casamiento previo al primer coito y se amplia el orificio un poco ms, previo al parto para resuturarlo despus. Episiotoma ritual en la pubertad (aborgenes australianos). Complicaciones: las presentan mas del 85% de las mujeres. Inmediatas: dolor intenso que puede llevar al shock neurgeno, hemorragia, infeccin, disuria, retencin urinaria. A medio plazo: dolor intenso en la zona de la cicatriz, disuria, dispareunia, infecciones urinarias. A largo plazo: esterilidad por infecciones ascendentes, quistes y abscesos de Bartholino, problemas sexuales y psicolgicos en la mujer, y traumas importantes durante el parto. Aunque en nuestra cultura no se realizan estas prcticas, cada vez es ms frecuente encontrar mujeres con este tipo de problemas por los movimientos migratorios, por lo que debemos de estar preparados para prestar atencin mdica y psicosexual a estas pacientes.

TRAUMATISMO OBSTTRICOS Se refiere a los ocurridos durante el parto y son equiparables en diagnstico y tratamiento a los de la mujer adulta.

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