Rev Cubana Invest Biomed 2002:21(2):102-8

TRABAJOS DE REVISIN
Hospital Universitario "General Calixto Garca"

DIABETES MELLITUS: TRATAMIENTO DIETTICO

Dra. Mara Matilde Socarrs Surez, Dra. Miriam Bolet Astoviza y Dr. Manuel Licea Puig

RESUMEN
Se revisaron los aspectos relacionados con la clasificacin, el tratamiento diettico, el clculo de los requerimientos energticos y nutrimentales, las especificaciones de la dieta de acuerdo con los diferentes tipos de diabetes, en cuanto a energa, regularidad y composicin de la dieta. La dietoterapia es muy importante en el tratamiento de la diabetes mellitus, para lograr una regulacin ptima del metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y protenas. Est dirigida a establecer una ingesta nutricional conveniente para lograr o mantener un peso adecuado, prevenir la hiperglucemia y reducir el riesgo de aterosclerosis y de otras complicaciones. DeCS: DIABETES MELLITUS/dietoterapia; HIPERGLICEMIA/prevencin & control.

La diabetes mellitus representa un importante problema de salud en el mundo y alrededor de 100 000 000 de personas padecen este sndrome, por lo que alcanza dimensiones epidmicas, especialmente en diversos pases en desarrollo y de reciente industrializacin.1 En el mundo la prevalencia va en ascenso, y en Cuba actualmente es de 23,6 por 1 000 habitantes; representa una mortalidad de 1 460 fallecidos en el ao 2000. Desde 1998, ocupa el 8vo. lugar como causa de muerte en Cuba.2 La dietoterapia es muy importante en el tratamiento de la diabetes mellitus para

lograr una regulacin ptima del metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y protenas.3 Debe ser de carcter individual de acuerdo con el sexo, la edad, el estado fisiolgico, el nivel cultural, la procedencia, el nivel socioeconmico, el tipo de diabetes, el estado nutricional, el grado de actividad fsica, la duracin y el tipo de trabajo, el horario que se administr la insulina, los valores de glucemia en los diferentes momentos del da, la presencia o no de trastornos del metabolismo lipdico y las complicaciones dependientes de la propia diabetes.3-6

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CLASIFICACIN
La clasificacin actual de la diabetes mellitus es la siguiente: 1. 2. 3. 4. Diabetes mellitus tipo 1. Diabetes mellitus tipo 2. Otros tipos especficos. Diabetes mellitus gestacional.

1. Establecer una ingesta nutricional adecuada para lograr o mantener un peso deseado. 2. Prevenir la hiperglucemia. 3. Reducir el riesgo de arteriosclerosis y de complicaciones. El clculo de la dieta para los pacientes diabticos se realizar de la forma siguiente: Energa: El aporte energtico de la dieta en relacin con el requerimiento energtico del individuo influye en el control metablico a largo plazo.5,12,13 Un mtodo muy preciso es el que tiene en cuenta el metabolismo basal. Ecuaciones para estimar la tasa metablica basal (TMB) y el gasto energtico diario a partir del peso corporal en kilogramo y el nivel de actividad fsica.5 El clculo de los requerimientos energticos debe realizarse como se indica en la tabla.5 La distribucin porcentual energtica recomendada es:4,10,12-15 Hidratos de carbono: 55-60 %. Protenas: 12-20 %. Grasas: 20-30 %. Hidratos de carbono De la distribucin de los hidratos de carbono, al menos 66 % debe ser de lenta absorcin, como vegetales, viandas, cereales y leguminosas.4,13,16 Estos hidratos de carbono no dan lugar a elevaciones bruscas de la glucemia despus de su ingestin. Los hidratos de carbono simples de rpida absorcin (monosacridos, disacridos, y oligosacridos) debern restringirse.13,16 La Asociacin Britnica de Diabetes (BDA) recomienda el consumo de 25 g de azcar al da (alrededor de 5 cucharaditas rasas), que son aproximadamente 5 %

Las 2 formas mayores de diabetes son el tipo 1 y 2. La dieta es la piedra angular del tratamiento de ambos tipos de diabetes.4 La diabetes mellitus tipo 1 representa entre 10 y 15 % del total de los diabticos, y suele presentarse antes de los 40 aos de edad, si bien puede hacerlo en cualquier otro momento de la vida. Los sntomas clsicos son polidipsia, polifagia y poliuria, entre otros. Es frecuente el inicio sbito de estos sntomas, que pueden progresar a cetoacidosis y/o al coma en breve perodo de tiempo, si no se instaura el tratamiento. La diabetes tipo 1 se asocia con una prdida total o casi total de la capacidad de las clulas beta de secretar insulina.3,6,7 La diabetes mellitus tipo 2, representa entre 85 a 90 % del total de los diabticos. Aunque suele desarrollarse en personas obesas de mediana edad, en ocasiones aparece en personas menores de 40 aos de edad sin sobrepeso. Su inicio suele ser gradual y asintomtico o acompaado de sntomas muy sutiles, por lo que con frecuencia se detecta a partir de un anlisis de sangre. Los sujetos que padecen de diabetes tipo 2 presentan cierta produccin pancretica de insulina y parece ser que la insulinorresistencia desempea un papel importante en su patogenia.3,6,8

TRATAMIENTO DIETTICO
El tratamiento diettico est dirigido a:4, 8-11

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TABLA. Clculo de los requerimientos energticos Edades (aos) Hombres 18-30 30-60 > 60 Mujeres 18-30 30-60 > 60 TMB Actividad fsica Gasto energtico en 24 h ( kcal/g) TMB TMB TMB TMB TMB TMB TMB TMB x 1,30 x 1,55 x 1,78 x 2,10 x 1,30 x 1,56 x 1,64 x 1,62

15,3 (P ) + 679 11,6 (P) + 879 13,5 (P ) + 487

sedentaria ligera moderada intensa sedentaria ligera moderada intensa

14,7 (P ) + 496 8,7 (P ) + 829 10,5 (P ) + 596

del total de los hidratos de carbono.3,17,18 En Cuba no es conveniente autorizar el consumo de sacarosa (azcar), por el riesgo que sobrepasen el 5 % antes sealado. Hoy da se sabe que las sustancias intercambiables no son necesariamente equivalentes, es decir, que muchos de los alimentos que contienen hidratos de carbono pueden elevar la glucemia. El ndice glucmico sirve para medir esta diferencia de composicin.3, 4,17 Los alimentos como el pan blanco y la papa, que tienen un alto ndice glucmico, aumentan la glucemia ms dramticamente. Sin embargo, muchos factores influyen en la respuesta corporal a un alimento particular, incluida la cantidad, el tipo de grasas y fibra en la comida; la dosis y el tipo de las medicinas utilizadas; y la funcin del tracto digestivo.12,14,17 Protenas La distribucin recomendada por la American Diabetes Association es de 0,8 g/kg/d, 4,19 con el propsito de disminuir la morbilidad de la nefropata. El porcentaje de protenas puede alcanzar 20 % en dietas de l 200 caloras o menos y puede descender a 12 % a niveles

energticos superiores.4 El pescado, el pollo, y los productos derivados de la leche, bajos en grasas, estn entre las fuentes proteicas preferidas.4 Grasas La ingestin de grasas saturadas y colesterol debe ser limitada por la predisposicin de los pacientes diabticos a las hiperlipoproteinemias y la enfermedad vascular aterosclertica. Se recomienda la ingestin de cidos grasos polinsaturados y cidos grasos monoinsaturados de 6-7 % y de 13-15 % respectivamente, y menor que 10 % de grasas saturadas.13-15,18-20 Fibra Una dieta alta en fibra mejora el control de la glucemia.4,13,17 Diversos estudios han sugerido que el aumento de la ingestin de fibra diettica soluble puede producir disminucin de la glucemia y glucosuria, junto con la reduccin de las necesidades de insulina.4,13,17 Dentro de las fuentes de fibra soluble estn las frutas, las leguminosas, la avena, las judas, las lentejas y los vegetales.4,12 Se recomienda consumir de 35 a 40 g de fibra soluble.4,14

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ESPECIFICACIONES DE LA DIETA PARA LOS DIFERENTES TIPOS DE DIABETES

Tipo 1: Estos pacientes suelen estar delgados y deberan recibir un aporte energtico suficiente para alcanzar un peso corporal deseable. Es importante el cumplimiento del horario, la regularidad y la composicin de las comidas. Se deben consumir 6 comidas al da (desayuno, merienda, almuerzo, merienda, comida y cena). 4,19, 21 La distribucin de energa total debe ser de la forma siguiente:4,5 Desayuno Merienda Almuerzo Merienda Comida Cena 20 % 10 % 30 % 10 % 25 % 5%

En los pacientes diabticos tipo 2 obesos que se controlan con dieta solamente, no es tan importante mantener el horario de las comidas.4 La distribucin energtica que se le indica es de 5 comidas al da, excluida la cena:4,5 Desayuno Merienda Almuerzo Merienda Comida 20 % 15 % 30 % 10 % 25 %

Dieta de la embarazada Se ajusta a las mismas caractersticas que la dieta de la mujer no embarazada diabtica, asocindole las necesidades especiales de energa y protenas del embarazo.4,5 El nivel energtico de la dieta se basa en el nmero de caloras para mantener el peso de la mujer previo al embarazo, adicionndole desde el inicio y durante toda la gestacin a las embarazadas con actividad normal 285 kcal, y con actividad reducida 200 kcal.5,24 Debe controlarse el ritmo de aumento de peso durante el embarazo, que debe ser semejante al de las embarazadas no diabticas.4,25 El consumo de alimentos entre las comidas reduce al mnimo la fluctuacin de la glucemia y contribuye a prevenir la cetosis.4 El aporte energtico se distribuye en 3 comidas y 3 meriendas (a media maana, a media tarde y al acostarse).4 Las recomendaciones de ingestin diaria de protenas para las embarazadas son: Con actividad normal, se recomienda una adicin de 9 g de protenas al da, mientras que aquellas con una actividad reducida se le adicionan 6 g/d.4,5,24,25

En pacientes con diabetes tipo 2 obesos la prdida de peso es fundamental para lograr el adecuado control metablico.1,4,22 La intervencin diettica tiene mayor valor preventivo de las complicaciones mientras ms precozmente se inicia.12,23 En estos pacientes si no utilizan insulina, los horarios pueden ser flexibles. La restriccin calrica moderada de 500-l 000 kcal al da menos de las necesitadas para mantener el peso, es til para conseguir una reduccin de peso gradual y mantenida.6 En los pacientes obesos con diabetes tipo 2 que se controlan con hipoglucemiantes orales o insulina se les recomienda dieta reducida en energa, es importante mantener constante el nmero de comidas (desayuno, merienda, almuerzo, merienda, comida, cena), su horario, composicin de la dieta, y una distribucin calrica similar a la de los pacientes diabticos tipo 1.4

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Alimentos a evitar: Generalmente deben evitarse o consumirse de forma limitada los alimentos ricos en azcares simples. Consumir segn se desee: Bebidas: caf, t, agua. Condimentos: sal, pimienta, especies, mostaza, zumo de limn, zumo de lima, vinagre, salsa de soya. Otros alimentos: gelatina natural sin sabor, caldo sin grasa. Ejemplo del clculo de dieta para un diabtico tipo 2 obeso masculino con 50 aos de edad, y actividad fsica ligera y pesa 85 kg, talla de 170 cm. No tiene indicado hipoglicemiantes orales ni insulina. 1. Hallar la tasa metablica basal (TMB). TMB = 11,6 (p) + 879 = 11,6 (66,5 kg) + 879 = 1 650,4 cal El peso deseable se obtiene por las tablas de Berdasco, citado por Porrata y otros.4 P = peso deseable. 2. Clculo del gasto energtico diario. Multiplicando la TMB por la actividad fsica (en este caso ligero). Gasto energtico = 1 650 x 1,55 = 2 557,5 kcal 3. Al gasto energtico calculado se le resta de 500 a 1 000 kcal para obtener una reduccin de peso. 2 557,5 kcal - 1 000 = 1 557,5 kcal 4. Distribuir porcentualmente las caloras totales. Protenas 15 - 20 % Grasas 20 - 30 % Hidratos de carbono 50 - 55 % 5. Determinar la cantidad de gramos de protenas, grasas e hidratos de carbono, teniendo en consideracin la distribucin porcentual de las caloras totales. Dieta de l 557,5 cal Protenas: 100 % - 1 557,5 kcal 17,5 % - x

17,5 %x1 557,5 kcal= 272,5 kcal X= 100 272,5/4 = 68,1 g de protenas (recuerde que 1 g de protenas produce 4 cal) Grasas: 100 % -1 557,5 kcal 5% - x 25 % x 1 557,5 kcal 389,4 kcal = = 100 389,4/9 = 43,3 g de grasa (recuerde que 1 g de grasas produce 9 cal) Hidratos de carbono:100 % - 1 557,5 kcal 2,5 % - x X = 52,5 %x1 557,5 kcal= 817,7 kcal 100 817,7/4 = 204,4 g de hidratos de carbono. (recuerde que 1 g de hidratos de carbono produce 4 cal). Resumen: 68,1 g de protenas. 43,3 g de grasas. 04,4 g de hidratos de carbono. 6. Se sugiere distribuir aproximadamente la energa en el da de la forma siguiente: Desayuno Merienda Almuerzo Merienda Comida 20 % 15 % 30 % 10 % 25 %

Ejemplo de clculo para un diabtico tipo 1 masculino con 50 aos de edad, actividad fsica ligera y pesa 50 kg, talla

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170 cm. El peso deseado por las tablas de Berdasco es de 66,5 kg. El procedimiento es igual hasta el paso 2 que da la cantidad de energa necesaria para recuperar el peso. No se realiza el paso 3. Se realiza despus el paso 4, 5 y el paso 6 (la distribucin energtica del da es de: desayuno 20 %, merienda 10 %, almuerzo 30 %, merienda 10 %, comida 25 % y cena 5 %.

CONSIDERACIONES FINALES
Con esta revisin los autores esperan que los mdicos generales integrales y clnicos puedan indicar una dietoterapia adecuada a los pacientes diabticos tipo 1 y tipo 2, y as contribuir a un mejor control metablico y disminuir las complicaciones vasculares, aumentando con esto la calidad y la esperanza de vida de estos pacientes.

SUMMARY
Those aspects connected with the classification, diet therapy, calculation of the energetic and nutritional requirements, as well as with the diet specifications according to the different types of diabetes as regards energy, regularity and composition of the diet, were reviewed. The diet therapy is very important in the treatment of diabetes mellitus to attain an optimal regulation of the metabolism of carbohydrates, fats and proteins. It is aimed at establishing a convenient nutritional ingestion that allows to reach or maintain an adequate weight, to prevent hyperglycemia and to reduce the risk of atherosclerosis and of other complications. Subject headings: DIABETES MELLITUS/diet therapy; HYPERGLYCEMIA/prevention & control.

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