CBT N 1 REFUGIO ESTEVES REYES

Asma bronquial, bronconeumona y neumona

EQUIPO 4
Usuario 05/10/2011

Nuestro tema trata de las enfermedades ms comunes de ndole respiratoria en la poblacin infantil.

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ASMA BRONQUIAL
CONCEPTO.
El Asma Bronquial es una enfermedad de las vas respiratorias en la que se inflaman los bronquios, en forma recurrente continua, lo que produce una obstruccin de los tubos bronquiales, que son los encargados de conducir el aire respirado hacia dentro o hacia fuera de los pulmones

EPIDEMIOLOGIA EN MXICO.
En el estado de Tabasco, Mxico, existe aparentemente una gran demanda de atencin mdica para nios con asma bronquial; sin embargo, se desconoce el nmero de nios que sufre esta enfermedad. Esto fue lo que motiv la realizacin de una encuesta a los padres de familia de 5,625 escolares de seis a 12 aos de edad (2,836 del sexo femenino y 2,789 del masculino) en la ciudad de Villahermosa, Tabasco. La encuesta abarc 11 por ciento de la poblacin escolar de la localidad. En 22.3 por ciento de los escolares estudiados se identificaron sntomas respiratorios crnicos o de repeticin. El 8.7 por ciento refiri haber padecido asma en algn momento de su vida; 6.8 por ciento bronquitis; 2.9 por ciento bronquitis asmatiforme y 3.9 por ciento sntomas sugerentes de obstruccin bronquial de repeticin.

ETIOLOGA.
El origen del asma bronquial es la inflamacin de predominio eosinfilo producida, en origen, por la alergia a productos conocidos o desconocidos. Es por ello que en una mayora de los casos se acompaa de una rinitis con estornudos aguilla nasal, picor y obstruccin. Esta asociacin es en la que se basa la teora hoy en da aceptada de que el asma es una parte de una enfermedad alrgica y no un problema orgnico exclusivo pulmonar. Es un padecimiento multifactorial, cuando se inicia en la infancia un 85% se puede decir que es de origen alrgico o hper-sensibilidad a diversas partculas proteicas inhaladas, suspendidas en el aire que respiramos o inclusive ingeridas. Casi siempre es consecuencia de un fenmeno inflamatorio de tipo alrgico que son de tipo hereditario al encontrar antecedentes de asma o alergias en una o ambas ramas familiares. A algunas infecciones respiratorias Al ejercicio Medicamentos Compuestos qumicos inhalados con frecuencia, sin haber antecedentes de alergia Esto reduce la cantidad de aire que puede pasar. El asma se observa comnmente en los nios y es una causa importante de hospitalizaciones y ausentismo escolar. El asma y las alergias a menudo se presentan juntos. La respuesta alrgica juega un papel fuerte en el asma infantil. Los desencadenantes comunes del asma abarcan:

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Animales (pelo o caspa) cido acetilsaliclico (aspirin) y otros medicamentos Aire fro, como cambios en el clima (con mayor frecuencia clima fro) Qumicos en el aire o en los alimentos Polvo Ejercicio Moho Polen Emociones fuertes Humo de tabaco Infecciones virales, como el resfriado comn

Efectos disparadores: Asmas mixtas Aire fro Alimentos o bebidas fras Infecciones Cambios de clima Emociones fuertes Olores demasiado fuertes Humo de cigarrillo o basura El alcohol

FISIOPATOLOGA.
El asma bronquial se caracteriza por un incremento de la resistencia al flujo areo dado por bronconstriccin, hipersecrecin de mucus y edema. Son variados los estmulos que frente a un bronquio terminal hiperreactivo inician este complejo proceso que da lugar a dichas manifestaciones clnicas. Entre estos se encuentran los alrgenos inhalados como caros del polvo, plenes, protena de la soya, humo del tabaco, olores y otros contaminantes del aire; infecciones virales; frmacos; aire fro y ejercicio fsico. Los mediadores almacenados o recin sintetizados son liberados de los mastocitos locales tras la estimulacin inespecficas o por la unin de alrgenos a IgE especficos en la membrana de dichas clulas. La liberacin de histamina, los C4, D4, E4 el factor activador de plaquetas inician la bronco constriccin, el edema de la mucosa y la respuesta inmunitaria. 24

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La respuesta inmunitaria inmediata produce bronco constriccin, es estable con agonista de receptores B2 y puede prevenirse con estabilizadores de mastocitos. La respuesta inmunitaria tarda aparece de seis a ocho horas despus, produce un estado continuo de sensibilidad excesiva de la va area respiratoria con infiltracin eosinoflica y meutroflca y requiere ser tratada con antiinflamatorios esteroideos. La obstruccin se agudiza durante la espiracin, puesto que las vas respiratorias intratorcicas normalmente presentan un menor dimetro durante esta fase. Aunque la obstruccin respiratoria es difusa no afecta de igual forma al pulmn. Puede haber atelectasias segmentarias o subsegmentarias agravando el desequilibrio ventilacin perfusin .La hiperinsuflacin provoca una disminucin de la distensibilidad, con el consiguiente aumento del trabajo respiratorio. El incremento del esfuerzo espiratorio para vencer la resistencia de las vas respiratorias obstruidas, genera tambin un aumento de la presin transpulmonar y un ascenso del punto de igual presin, que produce estrechamiento o cierre completo prematuro de algunas vas areas, predisponiendo al riesgo de neumotrax. La presin intratorcica aumentada puede interferir en el retorno venenoso y por tanto reducir el gasto cardaco, lo cual puede manifestarse como pulso paradjico. El desequilibrio entre ventilacin perfusin (V/Q), la hiperventilacin alveolar y el incremento del trabajo respiratorio producen cambios en la gasometra. La hiperventilacin de algunas regiones del pulmn compensa inicialmente las elevadas presiones de bixido de carbono con que se profunden las regiones escasamente ventiladas. Sin embargo no pueden compensarse la hipoxemia respirando aire atmosfrico, la presin de oxgeno disminuye as como la saturacin de oxihemoglobina. La ulterior progresin de la obstruccin causa una mayor hipoventilacin alveolar apareciendo sbitamente hipercapnia. La hipoxia interfiere en la conversin del cido lctico en CO2 y H2O, que se suma al efecto de la hipercapnia que produce incremento del (H2CO3) cido carbnico que se disocia en bicarbonato e iones hidrgenos, originando acidosis mixta. La hipoxia y la acidosis provocan vasoconstriccin pulmonar que ocasiona dao de las clulas alveolares tipo II, disminuyendo la produccin de sustancia tensoactiva, agravando la tendencia a las atelectasias

CUADRO CLNICO
Los problemas respiratorios son comunes y pueden abarcar: Dificultad respiratoria Sensacin de falta de aliento Jadear Dificultad para exhalar Respirar ms rpido de lo normal Cuando la respiracin se pone muy difcil, la piel de su pecho y cuello puede hundirse. Otros sntomas de asma en los nios abarcan:

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Tos que algunas veces despierta al nio por la noche; puede ser el nico sntoma Bolsas oscuras bajo los ojos Sentirse cansado Irritabilidad Rigidez en el pecho Sibilancias, un sonido silbante hecho al respirar que puede ser ms notorio cuando el nio exhala El tipo y patrn de los sntomas del asma pueden variar. Pueden ocurrir con frecuencia o slo cuando ciertos desencadenantes estn presentes. Algunos nios son ms propensos a tener sntomas de asma por la noche.

DIAGNOSTICO
Pruebas de la funcin pulmonar Radiografa de trax Pruebas para alergias Conteo de eosinfilos (un tipo de glbulo blanco) Diagnstico de asma (propiamente dicho) y de la severidad-evolucin. Medicin de pico mximo ( peak-flow), mediante aparato medidor para autocontrol. Pruebas de funcin respiratoria. Espirometra forzada mediante un espirmetro. Prueba de bronco dilatacin. El criterio de positividad para el diagnstico de asma es la mejora de fev1 mayor de un 15% tras inhalacin de un bronco dilatador. Prueba de meta colina, o prueba de obstruccin tras la inhalacin de meta colina, el criterio de positividad para el asma es una dosis baja inhalada que produce un descenso de fev1 mayor de un 20%. Diagnstico etiolgico o de las causas. Pruebas cutneas caros del polvo domstico y de almacenaje, plenes de gramneas, malezas y arboles, hongos, productos drmicos animales y harinas y otros alrgenos

TRATAMIENTO
Se debe llevar a cabo un plan de accin para el asma. Este plan debe esbozar cmo: Evitar los desencadenantes del asma Vigilar los sntomas Medir el flujo mximo Tomar los medicamentos MEDICAMENTOS Existen dos tipos bsicos de medicamentos para el tratamiento del asma: Medicamentos de control prolongado

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Medicamentos de "rescate" o de alivio rpido Los medicamentos de control prolongado se toman todos los das para prevenir sntomas de asma, incluso cuando el nio no los tiene. Algunos nios pueden necesitar ms de uno de estos medicamentos. Los tipos de medicamentos de control prolongado abarcan: Esteroides inhalados (como Azmacort, Vanceril, AeroBid, Flovent): son casi la primera opcin de tratamiento. Inhibidores de leucotrienos (como Singulair y Accolate). Broncodilatadores de accin prolongada (como Serevent) que generalmente se utilizan con esteroides inhalados. Cromoglicato disdico (Intal) o nedocromilo sdico. Aminofilina o teofilina (ya no se utilizan con tanta frecuencia como en el pasado). Los medicamentos de alivio rpido o de rescate se utilizan durante un ataque. Los nios que no tienen sntomas muy a menudo (asma leve ) pueden necesitar nicamente medicamentos de alivio rpido, en la medida de lo necesario. Los ejemplos de medicamentos de alivio rpido comprenden: Proventil, Ventolin, Xopenex y otros. USAR UN INHALADOR Muchos de los medicamentos para el asma pueden tomarse usando un inhalador . Los nios que usan un inhalador tambin deben emplear un dispositivo "espaciador", el cual les ayuda a llevar el medicamento adecuadamente hasta el pulmn. Si se usa el inhalador en forma errnea, menos medicamento ingresa a los pulmones. Procure que el mdico le muestre cmo usar un inhalador correctamente. Los nios ms pequeos pueden usar un nebulizador para tomar su medicamento en lugar de un inhalador. Un nebulizador convierte el medicamento para el asma en un vapor que se inhala. ELIMINAR LOS DESENCADENANTES Es importante saber qu cosas empeoran el asma de su hijo. stas se denominan "desencadenantes" del asma

MEDIDAS PREVENTIVAS.
No existe un mtodo conocido para prevenir los ataques de asma y la mejor manera de reducirlos es evitar los desencadenantes, especialmente el humo del cigarrillo

PRONOSTICO.
Con el tratamiento apropiado y un abordaje en equipo para manejar el asma, la mayora de los nios con esta enfermedad pueden llevar una vida normal; sin embargo, el asma mal controlada puede llevar al ausentismo escolar, problemas para practicar deportes, ausentismo laboral por parte de los padres y mltiples visitas al consultorio mdico y la sala de urgencias. Muchas veces, los sntomas del asma ocurren con mucho menos frecuencia o desaparecen a medida que el nio crece. Sin embargo, si el asma del nio no est bien controlada, puede llevar a cambios permanentes en la actividad pulmonar.

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El asma en raras ocasiones puede ser una enfermedad potencialmente mortal. Es importante que las familias trabajen de la mano con los profesionales de la salud para desarrollar un plan con el fin de brindarle al nio los cuidados apropiados.

COMPLICACIONES.
Las complicaciones del asma pueden ser severas y algunas de ellas pueden abarcar: Tos persistente Falta de sueo debido a los sntomas nocturnos Disminucin de la capacidad para hacer ejercicio y tomar parte en otras actividades Ausentismo escolar Ausentismo de los padres en el trabajo Visitas al servicio de urgencias y hospitalizaciones Dificultad para respirar que requiere el uso de un respirador Cambios permanentes en la funcin de los pulmones Muerte

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NEUMONIA
Es una infeccin de los pulmones, de tipo bacteriana, viral, u hongos, en donde los sacos de aire se llenan de pus y de otros lquidos. Ello dificultan que el oxigeno no pueda funcionar bien. Debido a eso y a la diseminacin de la infeccin por el cuerpo, la neumona puede causar la muerte. Se clasifican en: Neumona adquirida en la comunidad (NAC); neumona nosocomial o de adquisicin intrahospitalaria (NH); neumona de comportamiento atpico; y neumona del paciente inmunocomprometido (NPIC). EPIDEMIOLOGIA La neumona son la segunda causa de la mortalidad en nuestro pas en 5 aos. Es la sptima causa de muerte en nios entre 5 a 14 aos. UNICEF reporta 4 millones de muertes a nivel mundial por neumona en 5 aos. Del 70% de los nios que las padecen tienen 2 aos. Del 25 al 75% tienen antecedente de infeccin viral. El mayor ndice de mortalidad ocurre en lactantes. La mortalidad en nios de 12 meses es en el 5% En menores de 3 meses la mortalidad es de 17%. El 55% de los empiemas son secundarios a neumona o absceso pulmonar

ETIOLOGIA Se han presentado cambios en los agentes causales en los ltimos aos. Estos cambios derivan del empleo de vacunas que han disminuido la incidencia de Neumococo y Haemophilus Influenzae tipo B (Hib). De la misma forma han aparecido sepas de Neumococo resistente, y se han incrementado las de Staphylococcus aureus meticilinoresistentes. Los virus son responsables del 50 al 70% de NAC.

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0 a 3 meses

Estreptococo grupo B, Enterobacterias E coli, Klebsiella Pneumonie, Chalidia trachomatis.

3 meses a 2 aos

BACTERIAS Estreptococos Pneumoniae Streotococcus del grupo A Haemophilus unfluenzae Mycoplasma pneumoniae. VIRUS V. sincital respiratorio V. Parainfluenzae Adenovirus

RAROS Stafilococus Aureus Mycobacterias tuberculosis.

2 a 5 aos

BACTERIAS Streptococcus Pneumoniae H. Influenzae Mycoplasma Pneumoniae VIRUS Adenovirus BACTERIAS Streptococcus Pneumoniae Mycoplasma Pneumoniae VIRUS V. Influenzae BACTERIAS Mycoplasma Pneumoniae Chlamydia Pneumoniae Streptococo Pneumoniae

RAROS Hantavirus Rhinovirus Cornavirus Herpes virus RAROS Stafilococcus Aureus Mycobacteria Tuberculosis

5 a 10 aos

10 aos

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ANATOMIA Y FISIOLOGIA

FOSAS NASALES: ANATOMA: son dos cavidades en forma de tubos FISIOLOGA: conducen el aire (inspiracin, espiracin). Mantiene la temperatura del mismo y acta como mecanismo de limpieza.

FARINGE: ANATOMA: Es como un pasaje musculoso, membranoso, cubierto por una mucosa. FISIOLOGA: Cumple una doble funcin, conduccin del laringe y el alimento desde la boca hacia el esfago. LARINGE: o ANATOMA: Tiene forma piramidal, constituida por tejido cartilaginoso, msculos y fibra ligamentosa, su interior esta revestido por mucosa. o FISIOLOGA: Es la conduccin del aire y la proteccin de las cuerdas vocales. TRAQUEA: ANATOMA: Conducto de aproximadamente 12 cm de largo y 2,5 cm de dimetro, constituidos por anillos cartilaginosos incompletos (15 a 20 anillos). FISIOLOGA: Conduccin y filtracin del aire, tambin como mecanismo de defensa (cilios). aire hacia la

BRONQUIOS: ANATOMA: Bifurcacin de la trquea en forma de los cartilaginosos completos y epitelios ciliados internos. tubos de anillo

FISIOLOGA: Realizar la hematosis en sus terminales o alvolos.

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PULMONES: ANATOMA: Son rganos esponjosos de color grisceo y de forma piramidal recubiertos por una membrana o pleura, presentan tres caras. FISIOLOGA: Realizar la respiracin externa. FISIOPATOLOGIA Cuando los agentes vencen los mecanismos de defensa a nivel pulmonar, ocasionan inflamacin del parnquima (alveolitis) y acumulacin del exudado inflamatorio a nivel alveolar. Con la diseminacin del proceso al intersticio, alrededor de los alveolos puede presentarse consolidacin, que impide el adecuado intercambio gaseoso. As, la sangre que va por los vasos sanguneos y atraviesa zona consolidada no se oxigena en forma adecuada, condicionando hipoxemia e hipercapnia. Cuando la consolidacin se localiza en un lbulo se produce una neumona lobar, en tanto que si se disemina en focos en ambos pulmones, se expresa a nivel clnico como una bronconeumona. En otros casos, como sucede con los virus, Mycoplasma y Chlamydia, la afeccin es predominante en el intersticio y en la va area terminal, y se manifiesta como una neumona intersticial. Con independencia del agente, si la infeccin no se resuelve puede extenderse a cavidad pleural (pleuritis), y una vez ah provocar una respuesta exudativa (derrameparaneumonico), que si se infecta produce pues en cavidad pleural (empiema). CUADRO CLINICO Fiebre, escalofros, tos, dolor torcico, taquipnea y polipnea. En recin nacido se manifiesta con rechazo al alimento, apnea y datos de sepsis. En el lactante hay vomito, dolor referido al abdomen e leo. El dolor torcico, es ms comn en el nio mayor. La afeccin del estado general es mas grave en procesos bacterianos. En los virales, la enfermedad inicia con infeccin de las vas areas altas y la fiebre es menos intensa que en la infeccin bacteriana. La cianosis, el tiraje supraclavicular, intercostal e infracostal, aparecen cuando existe sufrimiento respiratorio. La polipnea y el tiraje, como signos diagnsticos de neumona, tiene una sensibilidad de 80% y una especificidad de 70%, cuando estos datos son adecuadamente valorados.

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DX EXPLORACION FISICA ESTUDIO DE GABINETE ESTUDIO DE LABORATORIO

La biometra hemtica muestra leucocitos o leucopenia, predominio de neutrofilos en proceso bacteriano y linfocitos en los virales. La protena C y VSG estn elevadas (son inespecficas). Pruebas rpidas mediante deteccin de antgenos capsulares de H. influenzae, y de pneumonia (producto derivado de neumococo) en muestras de orina u otros lquidos y secreciones, tienen una sensibilidad y especificidad que alcanza 85%, y la ventaja de que se reportan en una horas. Hemocultivo positivo en 10 a 29.9% (casos bacterianos) El aspirado traqueal, lavado bronquial y biopsia pulmonar estn indicados en casos graves y con mala respuesta como sucede en nios con inmunodeficiencias.

El PH y gases arteriales permiten evaluar el intercambio gaseoso.

Los virus se detectan en cultivos especiales, por tcnicas de replicacin de DNA o por serologa (anticuerpos). No estn accesibles la mayora de veces.

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TX El tratamiento inicial es emprico, debe incluir antibiticos contra cocos grampositivos y bacilos entricos gramnegativos. El siguiente esquema determina el mismo segn edad. RN (menores de 1 mes) Internacin Cefotaxima 100 mg/kg/da, c/6-8 hs, ceftriaxona 50 mg/kg/da, c/12-24 hs, EV ampicilina 150 mg/kg/da, c/ 6 hs, EV, ms gentamicina.

EV IM

Mayores 1 m a 6 m: de 1 mes Internacin: - ampicilina 100 mg/kg/da, c/6hs, EV. Hasta 5 aos En pacientes inmunocomprometidos o con sepsis grave o con intrahospitalaria: ceftriaxona 50 mg/kg/da, c/24 hs, EV IM cefuroxima 100 mg/kg/da, c/8 hs, EV. - cefotaxima 100mg/kg/da, c/8 hs, EV. Mayores de 6 meses: Ambulatorio: Amoxicilina 80 mg/kg/da, c/8 hs, VO. Dosis mx. 3g ampicilina 100mg/kg/da, c/6 hs, VO. Dosis mx. 3g. Internacin: Igual esquema de 1 mes a 6 meses. En situaciones especiales: Ceftriaxona 50 mg/kg/da, c/24 hs, IM. Menores de 6 meses con sospecha de chlamydia, agregar: Eritromicina 40-50 mg/kg/da, c/8 hs, VO. Mayores de 5 aos Ambulatorio: Amoxicilina 80 mg/kg/da, c/8 hs, VO. Dosis mx. 3g. ampicilina 100 mg/kg/da, c/6 hs, VO Dosis mx. 3 g Alternativo: Eritromicina 40-50 mg/kg/da, c/8 hs. VO. Dosis mx. 1 a 2 g. u otro nuevo macrlido. Internacin: Ceftriaxona 50 mg/kg/da, c/24 hs, EV o IM.

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MEDIDAS PREVENTIVAS Lvese las manos frecuentemente, en especial despus de:

Sonarse la nariz Ir al bao Cambiar paales

Igualmente lvese las manos antes de comer o preparar alimentos. Tambin existen vacunas conjugadas contra H. influenzae tipo B, que se puede aplicar a partir de los dos meses de edad, ya que son inmunogenas. Vacuna polisacarida de 23 serotipos contra neumococo, se aplica solo en pacientes mayores de dos aos de edad. H. influenzae tipo B con soporte de toxoides diftrico o de meningococo, solo en nios pequeos y lactantes.

PRONOSTICO Con tratamiento, la mayora de los pacientes mejorar al cabo de dos semanas. Los pacientes de edad avanzada o muy enfermos pueden necesitar tratamiento por ms tiempo. Las personas que tienen mayor probabilidad de tener neumona complicada abarcan:

Adultos mayores o nios muy pequeos. Personas cuyo sistema inmunitario no trabaja bien. Personas con otros problemas mdicos serios, como diabetes o cirrosis del hgado.

Es posible que el mdico quiera constatar que la radiografa del trax vuelva a ser normal despus de tomar una tanda de antibiticos. Sin embargo, pueden pasar muchas semanas para que las radiografas se aclaren.

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ANEXOS

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GLOSARIO
Los antiinflamatorios no esteroideos (abreviado AINE) son un grupo variado y qumicamente heterogneos de frmacos principalmente antiinflamatorios, analgsicos y antipirticos La atelectasia es la disminucin del volumen pulmonar. La broncoconstriccin es el estrechamiento de las vas areas lo cual disminuye o bloquea el flujo de aire y es uno de los mecanismo que regula la ventilacin pulmonar Un eosinfilo es un leucocito de tipo granulocito pequeo derivado de la mdula sea, que tiene una vida media en la circulacin sangunea de 3 a 4 das antes de migrar a los tejidos en donde permanecen durante varios das. Hipercapnia en medicina al aumento de la presin parcial de dixido de carbono (CO2), medida en sangre arterial, por encima de 46 mmhg La histamina es una amina orgnica hidro-nitrogenosa involucrada en las respuestas locales del sistema inmune. Tambin regula funciones normales en el estmago y acta como neurotransmisor en el sistema nervioso central Los mastocitos o clulas cebadas se originan en las clulas madre de la mdula sea, actuando en la mediacin de procesos inflamatorios Los neutrfilos, denominados tambin micrfagos o polimorfonucleares (PMN), son glbulos blancos de tipo granulocito. Miden de 10 y 15 m y es el tipo de leucocito ms abundante de la sangre en el ser humano. El moho es un hongo que se encuentra tanto al aire libre como en interiores. La rinitis es una inflamacin del revestimiento mucoso de la nariz, caracterizada clnicamente por uno o ms sntomas: rinorrea, estornudo, prurito (picor) nasal, congestin, drenaje (secrecin) postnasal. El proceso de perfusin: el paso de sangre por el capilar. Est sangre va a ser la que se oxigena y ms tarde vuelva al corazn. Pulso paradjico. Corresponde a una disminucin del pulso arterial durante la inspiracin junto con una ingurgitacin de las venas yugulares. Se puede captar palpando el pulso radial mientras el paciente efecta una inspiracin profunda (el pulso se palpa en ese momento ms dbil) o usando un esfigmomanmetro (es significativo si ocurre una disminucin de la presin sistlica sobre 10 mm de Hg o sobre el 10% del valor habitual).

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Alveolos: son los sacos microscpicos revestidos de vasos sanguneos en los cuales se realiza el intercambio de los gases de oxgeno y dixido de carbono. Apnea: Es el cese completo de la seal respiratoria (medida por termistor, cnula
nasal o neumotacgrafo) de al menos 10 segundos de duracin.

Empiemas: Es una acumulacin de pus en el espacio que se encuentra entre el

pulmn y la superficie interna de la pared torcica (espacio pleural).

Hipoxemia: Dficit anormal de oxgeno en la sangre arterial. Hipercapnia: Al aumento de la presin parcial de dixido de carbono (CO2), medida en sangre arterial, por encima de 46 mmHg (6,1 kPa). Produce una disminucin del pH debido al aumento de la concentracin plasmtica de dixido de carbono. Paciente Inmunocomprometido: Es aquel que, por su enfermedad de base, tiene alterado uno o algunos mecanismos de defensa, fenmeno que lo hace susceptible a infecciones oportunistas. Parnquima: Es un tejido poco diferenciado, formado por clulas vivas y relacionado con diversas funciones. Sepsis: Es una enfermedad grave en la cual el torrente sanguneo se encuentra inundado de bacterias

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BIBLIOGRAFA
Enfermera medico quirrgica, volumen 3, Mc Graw Hill, 2002, 838 pg Urgencias pediatra Tomo 1 Autor: Romeo Editores: Dr. S. Rodrguez Suarez Dr. Luis Velsquez Jome Dr. Pedro Valencia Mayoral Dr. Jaime Nieto Zermeo Dr. Alejandro Serrano Sierra Edicin: 4 ta. Edicin Pg. 230 Nm. De pg. 407 Diagnostico y tratamiento en pediatra Jos Oscar Morn Vsquez Jos Luis Arceo Daz Manual Moderno Pg. 642

CIBERGRAFA

http://proton.ucting.udg.mx/temas/medicina/arran/Asmabron.htm, Asma braquial, 26 de septiembre del 2011, 18:18. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000990.htm, peditrico, 26 de septiembre del 2011,18:20 Asma

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000145.htm, neumona http://med.unne.edu.ar/revista/revista110/nuemonia.htm, neumonia http://www.varelaenred.com.ar/a-respiratorio.htm, Neumonia.