GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPTULO II

Coma hiperosmolar
William Kattah, MD Jefe, Seccin de Endocrinologa Departamento de Medicina Interna Fundacin Santa Fe de Bogot

INTRODUCCIN

as complicaciones hiperglucmicas agudas de la diabetes ms frecuentes son: la cetoacidosis diabtica (CD) y el estado hiperosomolar no cetsico (EH no C).

insulina y el desarrollo de infecciones son las ms relevantes.

CUADRO CLNICO
La CD y el EH no C representan trastornos metablicos asociados con el dficit parcial de insulina en el caso del EH no C, o con dficit total en el caso de la CD. Ambos sndromes se acompaan de aumento en la osmolaridad: leve en la CD y moderada a severa en el EH no C. Se observa deshidratacin asociada, que es ms marcada en el EH no C, y alteraciones de conciencia que van desde la obnubilacin mental hasta profundos estados comatosos, cuyo desarrollo es progresivo. En el caso de la CD oscila entre 24-48 horas y en el EH no C hasta una semana. Los pacientes con EH no C presentan estados de deshidratacin profundos y niveles de osmolaridad ms altos. La respiracin acidtica no es comn, y cuando se presenta, obedece a un estado intermedio entre CA y EH no C o a la presencia de acidosis lctica. Numerosos frmacos son precipitantes de esta condicin: glucocorticoides, beta-adrenrgicos, simpaticomimticos, fenitona, diurticos tiazdicos y furosemida son los ms comunes. El alcohol y la cocana son txicos que tambin pueden precipitarlo.

EPIDEMIOLOGA
La mortalidad del EH no C oscila entre 15% y 70%, y se explica por el mayor promedio de edad de los pacientes y por las condiciones clnicas asociadas, como sepsis, neumona, infarto agudo de miocardio e insuficiencia renal aguda. Las causas precipitantes aparecen en el flujograma. En nuestro medio la suspensin de la

EXMENES DE LABORATORIO
Los exmenes que inicialmente estn indicados son: Glucemia. Sodio. Potasio. Creatinina srica. Nitrgeno ureico.

642

CAPTULO II: COMA HIPEROSMOLAR

Gases arteriales. Cetonas sricas y urinarias. Uroanlisis. Hemograma.

aquellos con un alto riesgo de broncoaspiracin. La hidratacin en los pacientes con EH no C puede requerir 48-72 horas. Una vez recuperado el volumen intravascular, la infusin hdrica puede ser ms lenta en atencin a las condiciones cardiovasculares que pueden estar asociadas y que podran dar lugar a edema pulmonar. El uso de solucin salina al 0,5% en pacientes con concentraciones de sodio muy altas (>150 mOsm/L) puede estar indicada tras un perodo inicial de reposicin y estabilizacin hemodinmica con solucin salina normal (SSN). La administracin de insulina cristalina induce disminucin de la produccin pancretica de glucagn, inhibe la liplisis y aumenta la utilizacin de glucosa por el msculo y el tejido graso. La administracin de insulina en el EH no C puede iniciarse dos horas despus de comenzada la hidratacin para evitar el efecto sangra. La dosis inicial de insulina es de 0,2 a 0,3 U IV por kg de peso, continuando con una infusin continua de 0,1 a 0,2 U por hora hasta cuando la glucemia llegue a niveles menores de 200 mg/dL, momento en el cual se disminuye a 0,05 U por kg/h. Se inicia la administracin concomitante de DAD 5%. Esta infusin puede ser utilizada hasta que se cambie la va de administracin a insulina cristalina subcutnea cada 4-6 horas, segn el esquema mvil descrito en el flujograma, y posteriormente mezclada con insulina NPH repartida en dos dosis. Si no es posible administrar la insulina en infusin continua por carencia de bomba de infusin, se puede utilizar un buretrol o colocar el bolo inicial de 0,2 a 0,3 U de insulina crista-

Otros exmenes complementarios quedan a discrecin del mdico en cada caso particular.

TRATAMIENTO
Se ha demostrado que tanto la morbilidad como la mortalidad disminuyen con diagnstico y tratamiento precoces. La administracin de lquidos intravenosos es esencial para mantener el gasto cardiaco y la perfusin renal, reducir la glucemia y la osmolaridad plasmtica y reducir las concentraciones de glucagn, cortisol y otras hormonas contrarreguladoras importantes en el desarrollo de la cetognesis. La gran mayora de los pacientes pueden ser hidratados en forma adecuada mediante la colocacin de un catter Jelco perifrico No.18 o un catter bilumen central de insercin perifrica (PICC), el cual debe ser insertado en el servicio de urgencias. Se deben evitar los catteres centrales subclavios o yugulares al comienzo de la hidratacin, por las complicaciones inherentes a su uso, como neumotrax y hemotrax. Posteriormente, cuando el estado general haya mejorado, la colocacin de un catter central o de un catter de arteria pulmonar (Swan-Ganz) puede ser til en pacientes seleccionados, en especial en aquellos con enfermedades cardiopulmonares asociadas. La sonda vesical es importante para el control de la hidratacin y la diuresis. La sonda de succin nasogstrica est indicada en pacientes con sospecha de dilatacin gstrica y en

643

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

lina IV y continuar con bolos cada hora de 0,1 U por hora. Este esquema, aunque no es el ms apropiado, podra ser utilizado en zonas rurales donde no haya suficientes recursos. En casos de resistencia a la insulina es necesario administrar dosis mayores. La medicin de la glucemia dos horas despus de iniciado el tratamiento es importante para detectar una respuesta adecuada; debe encontrarse una disminucin mayor de 10% con respecto a la cifra inicial. Se debe realizar un control horario de glucemia en las primeras horas con glucometra, hasta cuando el estado crtico haya sido superado. Posteriormente se realiza cada 2 horas mientras contine la infusin de insulina, con el objetivo de mantener los niveles de glucemia entre 100 y 200 mg/dL. La administracin de bicarbonato est indicada en pacientes con pH <7,1, bicarbonato <7 mEq/l. La dosis usual es de 100 mEq repartidos 50% en bolo IV para infusin rpida y 50% en infusin continua por 6 horas. El potasio srico por lo general se encuentra elevado o normal como efecto de la acidosis, pero a nivel corporal existe un dficit global que en ocasiones oscila entre 10% y 20% (600 mEq). Con la hidratacin, la administracin de insulina y la correccin de la acidosis, el potasio srico disminuye, incluso a niveles crticos, por

lo cual es necesario hacer una reposicin tan pronto se inicie el tratamiento y se haya descartado insuficiencia renal aguda. La infusin por el catter PICC puede llegar hasta 10 mEq/ hora en las primeras horas, para luego disminuirlo de manera gradual. La reposicin en el EH no C es ms prematura y mayor, debido a que el dficit alcanza proporciones superiores. La administracin de fosfato es controvertida; la mayora de las publicaciones demuestran buenas respuestas sin su utilizacin. La hipokalemia asociada aumenta el riesgo de rabdomiolisis, insuficiencia cardaca y depresin respiratoria, alteraciones que justifican la infusin de fosfato de potasio en dosis de 30 a 50 mMol en 6 horas. Los pacientes con EH no C tienen mayor riesgo de desarrollar eventos trombticos como tromboembolismo pulmonar, tromboflebitis y trombosis mesentrica, por lo cual es necesario establecer anticoagulacin profilctica con 40 mg de enoxaparina subcutnea diaria. El control de la causa desencadenante es primordial para la buena respuesta al tratamiento. Las infecciones deben ser identificadas, localizadas y tratadas rpida y eficazmente. Todo paciente diabtico debe ser educado para que aprenda a reconocer los sntomas de una descompensacin aguda a fin de prevenirla y de consultar de manera oportuna.

644

CAPTULO II: COMA HIPEROSMOLAR

ESTADO HIPEROSMOLAR

MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETSICO

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Glucemia mayor de 600 Acidosis leve con pH > de 7,3. Bicarbonato srico > 15 mEq/L. Cetonas sricas negativas. Cetona urinaria positiva + o -

CAUSAS PRECIPITANTES
Manifestacin inicial de una diabetes Suspensin de la insulina Ciruga mayor Trauma Infeccin Infarto de miocardio Pancreatitis - Colecistitis Medicamentos esteroides Fenitona, diurticos IRC. Dialisis peritoneal, Hemodilisis

SNTOMAS Y SIGNOS

OSMOLALIDAD
mOsm/L = 2 ( Na+K ) + Glucosa ( mg/dL ) + BUN(mg/dL) 18 2.8

Poliuria. polidipsia. Deshidratacin severa Instauracin lenta Confusin, estupor o coma Singos neurolgicos diversos. Focalizacin Convulsiones, hemiparesia Signos de infeccin Sntomas y signos de la patologa asociada

TRATAMIENTO

MEDIDAS DE EMERGENCIA

PREVENTIVO EDUCACIN

Ingreso a la sala de emergencia o a la UCI. Colocar catter perifrico grueso preferiblemente Jelco # 18 o cateter Perifrico bilumen PICC En su defecto catter central. Sonda vesical (pacientes comatosos) Sonda nasogstrica (sospecha de dilatacin gstrica. Riesgo de broncoaspiracin)

El paciente debe reconocer los sntomas. Confirmar mediante la prctica de glucometra Glucometra > 600 mg%

645

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

EXMENES DE LABORATORIO
Glucemia, sodio, potasio, creatinina, nitrgeno urico, gases arteriales, cetonas sricas y urinarias, uroanlisis y hemograma. Exmenes complementarios segn criterio mdico

LQUIDOS

INSULINA

1.Solucin salina normal 0,9% 1000-2000 ml en la primera hora 2.Solucin salina normal 6-8 litros en 24 horas para completar hidratacin Solucin al medio si la osmolalidad es > de 350 mmos Na > 150 Meq/L 3.Iniciar Dextrosa 5% en agua destilada cuando la glucemia sea < de 200 mg% (Esta puede reemplazar parcialmente la SSN) 4.Agua pura a tolerancia. Paciente conciente que no presente vmito ni contraindicacin para inicio de va oral

Insulina cristalina 0,2-0,3 U IV por kg (bolo) 2 h despus de iniciados los lquidos. Insulina cristalina en infusin continuar 0,1 a 0,2 U por hora hasta obtener glucemia <200 mg/dl continuar: Insulina cristalina 0,05 U IV hora por kg de peso cuando la glucemia sea <200 Insulina cristalina sub-cutnea cada 4 6 horas segn esquema mvilde glucometra: asi: Glucometra < 100 mgdl 101-150 3 4 5 U SC 151-200 6 8 10 U SC 201-250 9 -12-16 U SC 251-300 12-16-20 U SC > 301 15-20-25 U SC y posible bolo IV adicional

BUSCAR CAUSA DESENCADENANTE

POTASIO FOSFATO
Dosis inicial 2030 meq/L 2-3 horas (Catter PICC o Jelco # 18) Continuar con 5-10 mEq/ hora Reemplazar entre 300500 meq en 24-48 horas Descartar falla renal Dosis total 30-50 mMol (3 mMol Infusn continiua) si es menor 1,2 mg/ml

INFECCIN

Localizacin y tratamiento con antibitico indicado en particular

ANTICOAGULACIN PROFILCTICA Enoxaparina 40 mg/da SC

646

CAPTULO II: COMA HIPEROSMOLAR

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Boord JB, Graber AL, Christman JW, Powers AC. Practical management of diabetes in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2000; 164:1763-1767. Delaney MF, Zisman A, Kettyle WM. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am 2000;29:683-705

3.

4. 5.

2.

Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Management of decompensated diabetes. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar syndrome.Crit Care Clin 2001; 17:75-106. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 24:131-153. Trence DL, Hirsch IB. Hyperglycemic crises in diabetes mellitus type 2. Endocrinol Metab Clin North Am 2001; 30:817-831.

647