Pelvis 2012

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PELVIS
CINTURA PELVIANA (A. Bouchet, J. Cuilleret) La cintura pelviana o cintura del miembro inferior esta formada por el SACRO Y AMBOS HUESOS ILACOS unidos entre s mediante articulaciones posteriores (Sacro ilacas) y una articulacin anterior (snfisis del pubis). 1. Marco seo La unin de los 3 huesos de la cintura pelviana constituye una cubeta que contiene las vsceras abdominales y que, por dicho motivo, recibe el nombre de pelvis (pelvis = lebrillo, vasija), unida a la columna lumbar mediante la articulacin lumbosacra y a los miembros inferiores mediante las articulaciones coxofemorales. FORMA GENERAL La pelvis tiene la forma de un cono truncado de base superior y de vrtice inferior; se describe una superficie exopelviana, una superficie endopelviana, una circunferencia superior y una circunferencia inferior. a. Superficie exopelviana Puede ser subdividida en cuatro regiones: anterior, posterior y dos laterales. Regin anterior: orientada hacia adelante y hacia abajo, est centralizada sobre la snfisis pubiana que une ambos pubis, cuyas ramas rodean lateralmente el agujero obturado (fig. 1).
Fig. 1. Vista anterior de la pelvis sea 1 Promontorio. 2 Apfisis articular superior del sacro. 3 Alern sacro. 4 Cresta ilaca. 5 Fosa ilaca interna6 Espina ilaca anterosuperior. 7 Cavidad cotilidea. 8 Espina del pubis. 9 Tuberosidad isquitica. 10 Rama isquiopubiana. 11 Agujero obturador. 12 Snfisis pubiana. 13 Cccix 14 Cara anterior del sacro
Regin posterior: orientada hacia atrs y hacia arriba, est centralizada por la cara posterior convexa del sacro, unido a la parte posterior del hueso coxal mediante las 2 articulaciones sacroilacas, por debajo de las cuales se abren las escotaduras sacroisquiticas (fig. 2).
Lic. Aldo R. Romero C.O. # Lic. Ricardo G. Bosch C.O.
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Fig. 2. Vista posterior de la pelvis sea 1 Espina ilaca posterosuperior. 2 Escotadura interespinosa. 3 Porcin posterior del acetbulo. 4 Espina citica. 5 Tuberosidad isquitica. 6 snfisis pubiana. 7 Cara endopelviana del pubis. 8 Agujero obturado 9 Cccix. 10 Hiato sacro. 11 Cresta sacra posterior 12 Fosa ilaca externa. 13 Cresta ilaca. 14 Agujero sacro posterior. 15 Tubrculo sacro psterointerno. 16 Apfisis articular superior del sacro.
Regiones laterales: muy oblicuas, orientadas hacia afuera y hacia abajo, miran hacia atrs en su mitad superior y hacia adelante en su mitad inferior; la fosa ilaca externa constituye su mayor parte sostenida por debajo y por delante por la cavidad cotilidea y por debajo y por detrs por la tuberosidad isquitica. b. Superficie endopelviana Se distinguen dos pisos, la pelvis mayor y la pelvis menor, limitadas por el estrecho superior de la pelvis. Pelvis mayor: Ampliamente abierta hacia adelante y hacia arriba, est limitada de cada lado, por la fosa ilaca interna; por delante, por una escotadura anteroinferior, en la cual desciende la pared abdominal inferior; por detrs, por una escotadura posterosuperior, ms reducida centrada por la eminencia del promontorio. Pelvis menor: Denominada tambin "excavacin pelviana", est limitada: de cada lado, por la superficie cuadriltera del hueso coxal, situada en la cara interna del acetbulo y la mitad posterior del agujero obturador; por delante, por la cara posterior de la snfisis pubiana y la mitad anterior del agujero obturado; por detrs, por la concavidad sacra y por el cccix. Estrecho superior de la pelvis (apertura pelvis superior) Irregularmente elptico, en forma de "corazn de naipe", separa por medio de una estrangulacin a la pelvis mayor de la pelvis menor. Est constituido, de atrs hacia adelante por: el promontorio, el borde anterior del alern sacro, la lnea innominada, la cresta pectnea y el labio posterior del borde superior del pubis. Su plano es oblicuo hacia abajo y hacia adelante segn un ngulo de 60 con la horizontal, casi perpendicular a la snfisis pubiana. c. Circunferencia superior Orientada oblicuamente hacia arriba y hacia adelante, forma el lmite superior de la pelvis mayor, constituida: de cada lado, por la cresta ilaca; por delante, por el borde anterior del hueso coxal; por detrs, por la articulacin lumbosacra, y por el borde posterior de los alerones sacros. d. Circunferencia inferior Casi horizontal y redondeada, forma el lmite inferior de la pelvis menor y recibe asimismo el nombre de estrecho inferior de la pelvis (apertura pelvis inferior); est constituida: de cada lado, por la rama isquiopubiana, la tuberosidad isquitica y el ligamento sacrocitico mayor; por detrs, por el vrtice del cccix.
Su plano es ligeramente oblicuo hacia abajo y hacia adelante, siguiendo un ngulo de 10 con la horizontal. CARACTERES SEXUALES En razn de la funcin de gestacin que le ha sido fijada, la pelvis femenina es diferente de la pelvis masculina y posee varias caractersticas que permiten identificarla fcilmente desde el punto de vista antropolgico. a. Configuracin Circunferencia superior: ms ensanchada. Pelvis mayor: alas ilacas ms desplazadas hacia afuera, ngulo lumbosacro menos obtuso. Estrecho superior de la pelvis: ms ovalado en sentido transversal. Pelvis menor: ms espaciosa; arco pubiano ms abierto (110 contra 70 en el hombre); snfisis pubiana ms baja; agujero obturado ms grande y triangular; escotadura citica ms ancha; concavidad sacra ms acentuada. Circunferencia inferior (estrecho inferior de la pelvis): ms ancha. b. Grosor La pelvis femenina es delicada, de aspecto frgil, con prominencias seas poco pronunciadas a nivel de las inserciones musculares, alas ilacas delgadas, ramas isquiopubianas delgadas. c. Inclinacin La pelvis femenina es ms inclinada hacia adelante, sobre todo durante la gravidez, y el sacro es ms horizontal; por ello, el ngulo del estrecho superior de la pelvis con la horizontal es ms abierto y el ngulo lumbosacro ms cerrado en virtud del aumento de la lordosis lumbar d. Dimensiones La pelvis femenina presenta: dimensiones verticales ms reducidas; dimensiones transversales ms importantes.
2. Articulaciones de la pelvis
Ambos huesos ilacos estn unidos entre s por 2 tipos de articulacin: por delante: de manera directa, por la snfisis pubiana; por detrs: con ayuda del sacro, por las 2 articulaciones sacroilacas. A. SNFISIS PUBIANA Une entre s ambos pubis, sobre la lnea media, y constituye una anfiartrosis dotada de una dbil movilidad. a. Superficies articulares Cada una de ellas, idnticas a la derecha y a la izquierda, ocupa el borde interno de la lmina cuadriltera del pubis; carilla elptica (35mm de largo por 15 mm de ancho), est inclinada hacia abajo y hacia atrs (otros autores la describen hacia abajo, adentro y adelante) formando con la horizontal un ngulo de 30 La superficie de la snfisis no es lisa sino que est erizada de crestas transversales paralelas que desaparecen con los aos; en estado fresco una capa de cartlago hialino regulariza estos relieves seos. b. Medios de unin Ambos pubis se mantienen en contacto mediante un ligamento interseo y, en la superficie, por un manguito fibroso. Ligamento interseo: es un fibrocartlago que llena el espacio comprendido entre las 2 superficies; como este espacio es ms ancho por delante que por atrs, es tambin ms grueso adelante.
Tambin recibe el nombre de "disco interpubiano" y su estructura es anloga a la de un disco intervertebral, con: una porcin perifrica, fibrosa, dura y resistente; una porcin central, blanda y friable, a menudo surcada por una cavidad, la hendidura interpubiana. Manguito fibroso: reforzado por 4 ligamentos. Ligamento anterior: grueso y resistente, formado por fibras profundas transversales, reforzadas por fibras superficiales verticales y oblicuas que constituyen el "complejo presinfisiario"; Ligamento posterior; muy delgado, elevado por el fibrocartlago que determina por detrs de la snfisis la "eminencia retropubiana", perceptible por tacto vaginal; Ligamento superior: transversal, que se adhiere al fibrocartlago y se prolonga de cada lado hacia el ligamento de Cooper; Ligamento inferior: especialmente importante, forma el "ligamento arqueado del pubis", que se extiende debajo de la snfisis, entre las 2 ramas descendentes del pubis; su seccin es indispensable para obtener la separacin de ambos pubis (sinfisiotomia) (fig.3)
Fig. 3. Vista anterior de la snfisis pubiana. 1 Lnea blanca del abdomen, 2 Msculo recto mayor del abdomen. 3 Msculo piramidal del abdomen. 4 Ligamento arqueado subpubiano. 5 Orificio de paso de la arteria y del nervio dorsal del pene. 6 Rama isquiopubiana. 7 Ligamento trasverso de la pelvis. 8 Orificio de paso de la vena dorsal del pene. 9 Fibras tendinosas del recto mayor del abdomen. 10 Espina del pubis
Inervacin: Por el Nervio pudendo interno (plexo sacro) y Nervio abdominogenital (plexo lumbar). Msculos: La contraccin del piramidal del abdomen tensa la envoltura del recto mayor. Aductores: Su direccin es hacia abajo y afuera, sostienen la snfisis, limitando los movimientos de ascenso. BIOMECNICA: Generalidades. El pubis es un punto de paso entre la cadena superior e inferior de los msculos anteriores. La snfisis pbica es importante para la estabilidad de la pelvis durante la posicin erecta y para la marcha. a) EN BIPEDESTACIN: el peso de la gravedad que pasa por el sacro lo empuja hacia delante y abajo, tiende a hacerlo girar en direccin de la nutacin. La resistencia que le opone el piso a travs de los miembros inferiores llega a la articulacin coxofemoral. Estas dos fuerzas en direcciones contrarias tienden a llevar a los iliacos en rotacin posterior, y por ende, a hacer ascender al pubis. b) EN APOYO MONOPODAL: en cada paso la reaccin del piso en un solo miembro inferior eleva la articulacin coxofemoral, correspondiendo conjuntamente con el pubis homolateral. Del lado contrario, con el miembro en suspensin tiende al descenso de la coxofemoral conjuntamente con el pubis.
En cada paso hay una solicitud permanente de la snfisis pbica en direcciones opuestas, lo que produce un movimiento de cizallamiento a nivel de la misma. Este movimiento esta contrarrestado por la potencia de sus ligamentos. Cuando se produce un decalaje aparece un escaln en el borde de cada uno de los pubis durante la marcha y dolor en cada paso. BIOMECNICA DE LA SNFISIS PBICA: Los movimientos de rotacin del ala ilaca que se producen alrededor de un eje transversal pasan por la superficie articular de la snfisis pbica. Se produce una torsin del ligamento interseo, y en la articulacin sacroilaca. Es su nico movimiento fisiolgico. DISFUNCIONES EN CIZALLAMIENTO: a) Disfuncin en superioridad: El leon se posterioriza, hay espasmo del recto mayor del abdomen, psoas y espasmo de los abductores. Rama pbica ascendida o lesin de superioridad. Fijada por el recto anterior del abdomen. Dolor a la palpacin. Escaln (decalaje) de ese lado. b) Disfuncin en inferioridad: Se produce en la direccin opuesta. Segn Mitchell D.O. estas lesiones solo pueden producirse si hay una disfuncin toracolumbar que afecta la inervacin de los msculos involucrados. Siempre hay que testear la charnela dorsolumbar y examinar las lumbares altas. Rama pbica descendida o lesin de Inferioridad. Fijada por los aductores. Dolor a la palpacin. Escaln (decalaje en inferioridad) de ese lado.
Disfuncin en Cizallamiento (superioridad Dcha. Inferioridad Izq.) 1. Espasmo del recto mayor del abdomen 1a. La elevacin de la rama pbica es responsable de una rotacin posterior del lion 2. Espasmo de los aductores 2a. El descenso de la rama pbica es responsable de una rotacin anterior del lion 3. Rotacin posterior del iliaco 4. Rotacin anterior del iliaco
HAY QUE EVALUAR SIEMPRE LA CHARNELA DORSOLUMBAR YA QUE DE ELLA DEPENDE LA INERVACIN DEL RECTO ANTERIOR DEL ABDOMEN Y PSOAS. ES NECESARIO TAMBIN EVALUAR LAS LUMBARES ALTAS, YA QUE DE ELLAS DEPENDE LA INERVACIN DE LOS ADUCTORES (hipotona que puede permitir el ascenso de la snfisis). Otros msculos involucrados son los obturadores y pectneo. La lesin de aduccin puede dar dolor referido a lo largo de la cara anterointerna de la pierna, con un punto trigger en su segmento superior, medio o inferior, su tratamiento puede realizarse con la tcnica de Jones, Spray and Stretch, u otra tcnica.
B. ARTICULACIN SACROILACA Par y simtrica, puede clasificarse dentro del grupo mixto de las "diartroanfiartrosis", provistas de una ligera movilidad, salvo en el momento del parto. a. Superficies articulares Del lado del sacro: carilla auricular en forma de pabelln de oreja, situada sobre la porcin superior de la cara lateral del sacro, frente a las 2 primeras piezas sacras; constituye una medialuna de concavidad posterosuperior y su superficie est excavada por un surco central bordeado por 2 eminencias perifricas (lo que Farabeuf compar con un "carril hueco"), Del lado del hueso ilaco: carilla auricular situada sobre la cara interna del hueso ilaco, detrs de la fosa ilaca interna; un poco ms grande que la del sacro (55 mm de largo por 25 mm de ancho), tambin tiene forma de medialuna cncava, pero su superficie es convexa, en relieve (comparada por Farabeuf con un "carril lleno"). Estas 2 superficies encastran "por encaje recproco", lo que da en una vista anterior una imagen en S, (Fig. 1) una mitad superior, de concavidad interna; una mitad inferior, de concavidad externa. Una capa de cartlago hialino, ms grueso sobre el sacro, recubre las superficies articulares que pueden ser: francamente pronunciadas = tipo dinmico; muy aplanadas = tipo esttico. b. Medios de unin Alrededor de la cpsula articular, que se extiende desde el reborde de una superficie, auricular a la otra, se organiza toda una serie de ligamentos colocados en contacto con la articulacin (ligamentos intrnsecos) o a distancia (ligamentos extrnsecos). 1. Ligamentos intrnsecos: se subdividen en ligamentos anterior, posterior e interseo (figs. 1, 2 y 3). Ligamento anterior: ancho y delgado, colocado frente a los 3 primeros agujeros sacros anteriores, comprende 2 fascculos oblicuos hacia arriba y hacia afuera: Superior: del alern sacro al ala ilaca; Inferior: de la cara anterior del sacro al borde anterosuperior de la escotadura citica mayor. (Fig.2) Ambos se oponen a la bscula por delante del promontorio y constituyen los "frenos de la nutacin". (Ver pgina 10 Fig. C)
Fig. 1. Corte horizontal de la articulacin sacroilaca derecha que pasa por el estrecho superior de la pelvis y por S2 (segmento inferior del corte) 1. Cavidad cotiloidea 2. Ala ilaco 3. Alern del sacro 4. Interlinea articular 5. Ligamento interseo 6. Conducto sacro 7. Tuberosidad iliaca
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Fig. 2 Vista anterior de la articulacin sacroilaca derecha 1 Apfisis transversa de L4. 2 Fascculo superior del ligamento iliolumbar. 3 Fascculo de insercin posterior del msculo ilaco. 4 Fascculo inferior del ligamento iliolumbar (porcin principal). 5 Fascculo inferior del ligamento iliolumbar (porcin vertical). 6 Ligamento sacroilaco anterior. 7 Nervio obturador. 8 Ligamento sacrovertebral. 9 Ligamento longitudinal anterior.
Ligamento Posterior: Potente y grueso, comprende 4 fascculos oblicuos hacia abajo y hacia adentro. Escalonados de arriba hacia abajo, reciben el nombre de "fascculos iliotransverso conjugados" de Farabeuf (tubrculo sacro posteroexterno = tubrculo conjugado): 1er fascculo: iliotransversosacro, trasversal, del extremo posterior de la cresta ilaca al tubrculo transverso de la 1ra pieza sacra; 2 fascculo: ilio-primero conjugado (o ligamento axil = eje del movimiento de nutacin), de la tuberosidad ilaca al 1er tubrculo conjugado;
Fig. 3. Vista posterior de la articulacin sacroilaca derecha 1. Ligamento intertransverso. 2. Ligamento iliolumbar. 2. Primer fascculo (liotransverso-sacro). 3. Segundo fascculo (ilio-primero conjugado) (ligamento axil) 4. Tercer fascculo (ilio-segundo conjugado). 5. Ligamento sacroespinoso. 6. Cuarto fascculo (ilio-tercero conjugado). 7. Ligamento sacroespinoso. 8. Ligamento sacrocitico menor. 9. Ligamento sacrococcigeo posterior. 10. Ligamento sacrocitico mayor. 11. Tendn del bceps crural. 12. Fosa ilaca externa 13. Tendn replegado del recto anterior. 14. Ligamento isquiofemoral (de la articulacin coxofemoral). 15. Tendn del psoasilaco. 16. Difisis femoral
3er fascculo: ilio-segundo conjugado, de la espina ilaca posterosuperior al 2 tubrculo conjugado (o tubrculo de Zaglas, de donde proviene el nombre de "ligamento de Zaglas" que a veces se utiliza); 4 fascculo: ilio-tercero y cuarto conjugado, casi vertical, de las 2 espinas ilacas posteriores al 3 y 4 tubrculo conjugado; muy fuerte y resistente, de 10 mm de ancho, recibe tambin la denominacin de "ligamento sacroespinoso" de Bichat. Ligamento interseo: une el sacro con el hueso coxal, por detrs de la articulacin sacroilaca; es grueso, corto y potente y constituye el medio de unin ms poderoso de la tuberosidad ilaca a la cara posterior del sacro (por fuera de los 2 primeros tubrculos conjugados). 2. Ligamento extrnseco: El ligamento iliolumbar est situado por arriba de la articulacin sacroilaca, llenando la escotadura comprendida entre la cresta ilaca y las 2 ltimas vrtebras lumbares; comprende dos fascculos, oblicuos hacia arriba y hacia adentro (fig. 2):
Superior: cuadriltero, de la cresta ilaca a la apfisis transversa de L4; Inferior: ms grueso, ms posterior, en abanico, de la cresta ilaca a la apfisis transversa de L5.
3. Anatoma funcional A. PAPEL ESTTICO: ARQUITECTURA DE LA CINTURA PELVIANA (figs. 4 /5) La cintura pelviana est destinada a recibir el peso del cuerpo, por intermedio del raquis, y a trasmitirlo a los miembros inferiores; puede ser comparada con una bveda con 2 pilares, que trasmite las lneas de fuerza a nivel de un anillo completo: el estrecho superior de la pelvis a. La clave de la bveda est formada por el sacro, tallado como una verdadera cua y encajado entre ambos huesos coxales: en el plano frontal: las carillas auriculares del sacro son oblicuas hacia abajo y hacia adentro, el hueso se hunde tanto ms entre los huesos ilacos cuanto ms fuerte es el peso que se aplica sobre l; en el plano horizontal: por sus caras laterales, oblicuas hacia atrs y hacia afuera, el sacro tiene tendencia a escurrirse en la pelvis pero por sus carillas auriculares, perfectamente encastradas contra las del hueso ilaco a nivel del estrecho superior de la pelvis, se comporta como una cua de base posterior, resistente a los efectos de la gravedad b. Los pilares de la bveda estn representados por los dos huesos ilacos cuya arquitectura es anloga a la de un hueso largo, con: 1 sistema ojival superior, o ilaco; 2 sistemas ojivales inferiores: Uno lateral, el sistema cotilideo, que se origina en el espoln cotilideo y trasmite el peso del cuerpo a la cabeza femoral e interviene en la posicin de pie; Otro medial, el sistema isquitico originado en el espoln citico, que trasmite el peso del cuerpo a la tuberosidad isquitica e interviene en la posicin de sentado. Este dispositivo se completa con el arco isquiopubiano, colocado como un arbotante anterior entre los 2 pilares; gracias a este apoyo, las presiones trasmitidas por las cabezas femorales tendrn por efecto comprimir ms estrechamente los huesos coxales alrededor del sacro; as, cualquier dislocacin de la snfisis pubiana se refleja sobre los sacroilacos.
Fig. 4. Arquitectura del hueso coxal 1 y 2 Trabculas ilacas. 3 Espoln innominado. 4 Zona neutra. 5 Trabculas acroacetabulares. 6 Trabculas acetabulares. 7 Abanico de sustentacin. 8 Fascculo arciforme de Gallois y Bosquete. 9 Difisis femoral. 10 Fascculos isquiticos. 11 Fascculos sacroisquiticos. 12 Fascculo sacroacetabular. 13 Espoln citico.
Fig. 5. Arquitectura de la cintura pelviana. Sujeto de pie: corte frontal que pasa por el centro de gravedad (segn Testut y Jacob) 1 Cavidad pelviana. 2 Hueso iliaco. 3 Cabeza del fmur. 4 Rama isquiopubiana (no interesada por el corte). a Presin del peso del cuerpo sobre la bveda pelviana. b Presin de la resistencia del suelo sobre la bveda pelviana.
B. PAPEL DINMICO: MECNICA ARTICULAR I. Concepto Obsttrico Al intervenir a nivel de las dos sacroilacas, el papel dinmico de la cintura pelviana es habitualmente reducido, pero se convierte en importante en el momento del parto, cuando las articulaciones de la pelvis se relajan y se distienden para facilitar la progresin del feto (fig.6).
Fig. 6. Movimientos del sacro (corte sagital) 1 Posicin normal. 2 Nutacin. 3 Contranutacin
1) Suponiendo que los huesos coxales estn inmviles, el sacro puede efectuar dos movimientos. a. Nutacin (del latn "nutare" = oscilar), en el que la base del sacro se inclina hacia adelante, mientras que su punta oscila hacia atrs; as, el estrecho superior de la pelvis se reduce mientras que el estrecho inferior se agranda.
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b. Contranutacin, en el cual el movimiento es a la inversa. 2) Suponiendo que el sacro est inmvil, los huesos coxales, solidarizados por la snfisis pubiana, pueden desplazarse sobre el sacro y realizar movimientos anlogos. a. Nutacin: los huesos coxales oscilan hacia atrs, lo que eleva la snfisis pubiana y aumenta el estrecho inferior de la pelvis; la flexin de los muslos sobre la pelvis puede realizar este movimiento. b. Contranutacin: movimiento inverso, que aumenta el estrecho superior de la pelvis; la hiperextensin de los muslos puede realizarlo. II Concepto Osteoptico (segn Kapandji) NUTACIN Y CONTRANUTACION Definicin y mecanismos segn la teora clsica Durante el movimiento de nutacin (fig. A), el sacro gira alrededor del eje a nivel del Istmo constituido por el ligamento axial, de tal modo que el promontorio se desplaza hacia abajo y hacia delante, la punta del sacro y la extremidad del cccix se desplazan hacia atrs. As, el dimetro anteroposterior del estrecho superior acorta su longitud, mientras que el dimetro anteroposterior del estrecho inferior la aumenta. Simultneamente las alas iliacas se aproximan, en tanto que las tuberosidades isquiticas se separan. El movimiento de nutacin est limitado (fig. C) por la tensin de los ligamentos sacrocitico mayor (7) y menor (6) y por los frenos de nutacin, a saber: los haces anterosuperior (8) y anteroinferior (9) del ligamento sacroilaco anterior.
Nutacin Cierre Ilaco - Horizontalizacin del sacro
Contranutacin Apertura Ilaca Verticalizacin del sacro
El movimiento de contranutacin (fig. B) realiza desplazamientos inversos: el sacro, al girar alrededor del ligamento axial, se endereza de modo que el promontorio se desplaza hacia arriba y hacia atrs y la extremidad inferior del sacro y la punta del cccix se desplazan hacia abajo y hacia delante. El dimetro anteroposterior del estrecho superior aumenta as su longitud, mientras que el dimetro anteroposterior del estrecho inferior se acorta. Por otra parte, las alas iliacas se separan y las tuberosidades isquiticas se aproximan. El movimiento de contranutacin est limitado (fig. C) por la tensin de los ligamentos sacroilacos posteriores, repartidos en plano superficial (5) y plano profundo (4).
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LA CINTURA PELVIANA EN EL HOMBRE Y EN LA MUJER La cintura pelviana forma la base del tronco. Constituye el sostn mismo del abdomen y realiza la unin entre los miembros inferiores y el raquis. Es un anillo osteoarticular cerrado, compuesto por tres piezas seas y tres articulaciones. Las tres piezas seas son: Los dos huesos iliacos, pares y simtricos. El sacro, impar y simtrico, bloque vertebral formado por la soldadura de cinco vrtebras sacras. Las tres articulaciones, de movilidad escasa, son: Las dos articulaciones sacroilacas, que unen el sacro a cada uno de los huesos iliacos. La snfisis pubiana, que une por delante a ambos huesos iliacos. En conjunto, la cintura pelviana tiene la forma de un embudo de base mayor superior que establece comunicacin entre la cavidad abdominal y la pelvis a travs del estrecho superior. El dimorfismo sexual se aprecia claramente en la cintura pelviana; en efecto, cuando se compara la pelvis masculina (fig. Dcha.) con la femenina (fig. Izq.), comprobamos que esta ltima es mucho ms ancha y mucho ms extensa: el tringulo en cuyo interior se inscribe posee una base ms ancha que el de la pelvis masculina. Por otra parte, la primera es menos alta que la segunda: la altura del trapecio inscrito es menor. En fin, proporcionalmente, el estrecho superior (lnea gruesa continua) es ms ancho y ms abierto en la mujer que en el hombre. Esta diferencia en la morfologa de la cintura pelviana est relacionada con la funcin de la gestacin y, sobre todo, con la del parto, puesto que el feto y, en particular, su cabeza, que constituye la parte ms voluminosa del mismo, est al principio situada por encima del estrecho superior a travs del cual debe pasar en el momento oportuno para encajarse en la excavacin y seguidamente abrirse paso por el estrecho inferior. Las articulaciones de la cintura pelviana desempean, pues, no slo un papel en la esttica del tronco en posicin erecta, sino tambin un papel importante en el mecanismo del parto, como veremos a propsito de la fisiologa de la articulacin sacroilaca.
ARQUITECTURA DE LA CINTURA PELVIANA (Kapandji) La cintura pelviana, considerada en conjunto, transmite los esfuerzos entre el raquis y los miembros inferiores (fig. 3): el peso (P) soportado por la quinta vrtebra lumbar se reparte en dos partes iguales hacia las alas del sacro y despus, a travs de las espinas citicas, hacia la cavidad cotilidea. A este nivel se recibe la resistencia que el suelo ofrece al peso del cuerpo (R), transmitida por el cuello del fmur y la cabeza femoral; una parte de esta resistencia queda anulada por la resistencia opuesta a nivel de la snfisis pubiana tras haber atravesado la rama horizontal del pubis. El conjunto de estas lneas maestras forma un anillo completo, materializado en el estrecho superior. Existe todo un sistema trabecular para conducir esas fuerzas a travs del anillo pelviano. En razn de su anchura, mayor por arriba que por abajo en su parte articular, el sacro puede ser considerado como una cua (tringulo de rayado oscuro) que se incrusta verticalmente entre las dos alas ilacas. Unido a ellas por ligamentos, el sacro se
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encuentra as tanto ms sujeto entre dichos huesos cuanto mayor sea el peso que se aplique sobre l: se trata de un sistema de autobloqueo. El sacro est adems embutido entre las dos alas ilacas en el plano transversal (figs. 4 y 5). Cada ala iliaca puede, en efecto, ser considerada como un brazo de palanca (fig. 4) cuyo punto de apoyo (O1 y O 2) se situara a nivel de las articulaciones sacroilacas y cuyas resistencia y potencia se situaran en las extremidades anteriores y posteriores. Por detrs, los poderosos ligamentos sacroilacos (L1 y L2) representaran la resistencia, y, por delante, la potencia de cada uno de los brazos de palanca estara representada por la snfisis pubiana al realizar una fuerza de acercamiento S1 y S2. Cuando se produce una dislocacin de la snfisis pubiana (fig. 5), la diastasis de los dos pubis (S) permite la separacin de las superficies iliacas de las articulaciones sacroilacas, y como el sacro ya no est sujeto puede desplazarse hacia delante (d 1 y d2). As se comprende la completa interdependencia de los diferentes elementos del anillo pelviano, toda ruptura de continuidad en un punto repercute en la totalidad del anillo, y compromete su resistencia mecnica.
LAS SUPERFICIES ARTICULARES DE LA ARTICULACIN SACROILIACA Si abrimos una articulacin sacroilaca (fig. 6) como si fuese un libro, haciendo girar las dos piezas seas en torno a un eje vertical (a, b, c,), veremos claramente la correspondencia de las dos superficies auriculares: La carilla auricular del hueso coxal (A), situada en la parte posterosuperior de la cara interna del hueso iliaco exactamente por detrs de la lnea innominada, que constituye parte del estrecho superior. Esta superficie tiene la forma de media luna de concavidad posterosuperior; est recubierta de cartlago y es, en conjunto, bastante irregular; FARABEUF ha podido decir que tena la forma de un riel ocupado; en efecto, a lo largo del eje mayor de esta superficie discurre una cresta alargada que separa dos depresiones; esta cresta est vagamente incurvada sobre s misma, siguiendo un arco de crculo, cuyo centro est situado aproximadamente a nivel de la tuberosidad iliaca o pirmide (marcada con una cruz) que, como veremos, da insercin a poderosos ligamentos de la articulacin sacroilaca. La superficie auricular del alern sacro (B), cuyos contornos son superponibles a los de la faceta auricular del hueso coxal y cuya superficie
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tiene una conformacin inversa. En la lnea axial de esta superficie existe una depresin orillada por dos crestas alargadas, pero, dado que el conjunto est incurvado siguiendo un arco de crculo cuyo centro est situado a nivel del primer tubrculo sacro (marcado con una cruz) en el que se insertan potentes ligamentos de la articulacin, FARABEUF ha comparado la superficie auricular del sacro a un riel hueco, que corresponde exactamente a la superficie del riel ocupado del hueso iliaco. Sin embargo, estas dos superficies estn lejos de tener la regularidad descrita, y si realizamos tres cortes horizontales (fig. 7) a niveles correspondientes a: a, b y c de la figura 6, comprobamos que slo en la parte media (b) y en la parte superior (a) de la faceta auricular del sacro existe una depresin central. En cambio, en su parte inferior (c), la faceta auricular del sacro es ms bien convexa en su parte central. De ello se deduce la dificultad que existe en seguir la interlnea sacroilaca en una proyeccin radiolgica y que, segn la parte que se quiera explorar, la proyeccin deber ser oblicua de fuera a dentro, o de dentro a fuera.
7 Las superficies articulares iliosacras tienen la forma de una L o de una oreja, por eso se las llama carillas auriculares. Estn ubicadas en la cara endoplvica del iliaco y se corresponden a la extremidad posterior de la lnea innominada, contribuyendo a formar el estrecho superior de la pelvis. Las superficies articulares comprenden 3 partes: Superficie superior, o brazo corto. Regin intermedia, istmo. Superficie inferior, o brazo largo. Estas tres partes, normalmente tienen distintas direcciones, la forma, dimensin y direccin de cada parte pueden variar. En el ilaco, las carillas estn orientadas con la concavidad hacia atrs y arriba. Las carillas auriculares del sacro se encuentran a nivel de las tres primeras vrtebras sacras. Las EIPS indican el punto de interseccin o istmo que se corresponde al segundo segmento sacro, y a su vez al extremo posterior de la lnea innominada. En la cartografa sacro ilaca estudiada por Weisel se observ que la aurcula del Sacro es ms estrecha y larga que la del Ilaco. Presenta una depresin en el istmo y un saliente en las extremidades de cada brazo. En el Ilaco los relieves se corresponden pero no son idnticos. La morfologa de las carillas articulares segn la evolucin de la especie. En los primates slo existe la rama vertical; en el hombre va teniendo mas importancia la rama horizontal, que es importante para la esttica y la dinmica corporal. El tipo de carillas vara con la edad, sexo, biotipo y evolucin del sujeto.
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CONCLUSIN BIOMECNICA Para la medicina ortodoxa, las articulaciones sacroilacas poseen movimientos nicamente durante el parto; estos movimientos son de nutacin y contra-nutacin. En osteopata, la biomecnica es distinta porque describe movimientos del sacro dentro de los iliacos y movimientos de rotacin de los iliacos en relacin al sacro, que se acompaan de movimientos de cizallamientos de la snfisis pbica. El brazo corto del iliaco (convexo) se corresponde con el brazo corto (cncavo) del sacro. El brazo largo (cncavo) del iliaco se corresponde con el brazo largo (convexo) del sacro. Puede darse el caso de que las dos superficies articulares sean convexas, favoreciendo el out-flare. Cuando el paciente est en decbito ventral, el brazo menor forma un ngulo de 5 a 10 grados con la vertical, el brazo mayor forma un ngulo de 5 a 10 grados con la horizontal. Delmas describe diferentes tipos de articulaciones sacroilacas: El 25% de individuos (del tipo dinmico) muy evolucionados con curvas raqudeas pronunciadas presentan las articulaciones sacroilacas con superficies muy excavadas y un aparato ligamentario muy potente. El 25% de individuos (del tipo esttico) con curvas poco pronunciadas, presentan las articulaciones sacroilacas con superficies planas y aparato ligamentario menos fuerte. El 50% restante tienen una conformacin media. La pelvis es un anillo; es una estructura en bveda cuya clave de arco es la primera vrtebra sacra, que recibe el peso del cuerpo; lo transmite durante la bipedestacin a travs de las alas del sacro y de los ilacos a las articulaciones coxofemorales. Esta transmisin del peso se hace a travs de un sistema trabecular que es la materializacin de las lneas de fuerza. El Ilaco distribuye el peso hacia el cuello del fmur. Por otro lado la resistencia que opone el piso se transmite por el fmur a la articulacin coxofemoral y a la snfisis pbica a travs de las ramas horizontales del pubis, cerrando as por delante el anillo plvico. En la pelvis se produce un cruce de lneas de fuerza. Las lneas de fuerzas descendentes forman las cadenas descendentes, llegan a las articulaciones sacroilacas a travs del raquis, sacro, y pasan a travs de la lnea innominada a la articulacin coxofemoral, pudiendo originar cadenas lesionales descendentes sacro ilacas. Las lneas de fuerzas ascendentes pasan por la articulacin coxofemoral, lnea innominada, articulaciones sacroilacas, pueden formar cadenas lesionales ascendentes iliosacras. El complejo iliosacro responde a la necesidad del cuerpo de utilizar la estabilidad de la pelvis, a la que se agrega L5 que esta asociado al pivote iliolumbosacro. La fisiologa de la zona hace que el juego ligamentario sea el responsable del valor mecnico de la regin. Illi ha comprobado que cualquier fijacin a nivel de las articulaciones sacroilacas disminuye la capacidad de torsin de la columna vertebral. Cuando la articulacin sacroilaca est hipomvil se produce tensin a nivel de las races nerviosas, restriccin de la articulacin lumbosacra y degeneracin discal lumbar baja. Las hipomovilidades de las articulaciones sacroilacas van a ser compensadas por hipermovilidad lumbosacra que puede ser el origen de una protrusin.
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MSCULOS
No son directamente responsables de los movimientos pero pueden desencadenar, fijar o esconder una lesin. PSOAS ILIACO: estabilizador anterior de la cadera, espasmado induce a un Ilaco posterior, side lumbar homolateral y rotacin heterolateral. GLTEO MAYOR: Espasmado induce a un Ilaco posterior, (out flare, rotador externo relativo); junto con el piramidal del mismo lado interviene en los movimientos de torsin del Sacro. PIRAMIDAL: cuando las articulaciones sacroilacas estn fijas, el piramidal en forma refleja se espasma, da dolores referidos a nivel de la cadera y ciatalgias. CUADRADO LUMBAR: espasmado induce a un Ilaco anterior, side lumbar homolateral.
RECTO ANTERIOR: fija el Ilaco en rotacin anterior. TENSOR DE LA FASCIA LATA: Espasmado induce a lesin de Out Flare MASA COMN: dorsal largo, iliocostal y transverso espinoso: genera hipomovilidades pelvianas y lumbalgias. SARTORIO: Espasmado induce a lesin de In Flare y rotacin interna. BCEPS CRURAL: espasmado induce a un Ilaco posterior. GLUTEO MEDIO: Espasmado induce a lesin de Out Flare. ADUCTORES: Espasmados inducen a lesin de In Flare EL PSOAS Y LAS CADENAS MUSCULARES segn Busquet El psoas: Se inserta desde los discos y mrgenes de los cuerpos D12, L1, L2, L3, L4, sobre las apfisis transversas hasta su terminacin en el trocnter menor del fmur. El psoas ilaco es un msculo en abanico que extiende sus inserciones al nivel iliolumbar para concentrarlas finalmente en un tendn sobre el trocnter menor. Esta particularidad de los msculos en abanico (como para el pectoral mayor, el dorsal mayor) debe corresponder a una necesidad fisiolgica. Mirando cmo trabajan estos msculos, vemos que el tendn terminal responde a una concentracin de la fuerza para movilizar el segmento distal. La extensin de las inserciones responde tambin a la necesidad de desmultiplicar las fuerzas sobre numerosas estructuras a fin de no ser agresivo (ley del confort).
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El psoas es un msculo muy potente que tiene un sentido de trabajo preferencial para movilizar el miembro inferior. Engendra la flexin y aduccin del muslo. Se puede decir que su papel ms importante sobre la rotacin es interno. Msculo muy potente, el psoas provocar una solicitacin especialmente importante de la columna lumbar (fuente de numerosas lumbociatalgias). Como que este msculo puede ocasionar daos o perjudicarla a la columna lumbar, deber ser controlado por antagonistas especialmente potentes y atentos. Consideremos el trabajo del psoas a partir de un punto fijo lumbar y de un punto fijo femoral. a) Punto fijo lumbar. Con fin de poseer una eficacia mxima sobre el segmento femoral, se registra la puesta en juego de los rectos del abdomen (cadenas de flexin: CDF). Las CDF provocan un enrollamiento en flexin anterior de la columna lumbar. El resultado de esta accin es una consolidacin del segmento lumbar con enclavamiento del contacto de las articulares posteriores. La convergencia de los cuerpos vertebrales hacia delante forma un sistema de bveda romana con solicitacin discal posterior (control de las tensiones ejercidas, sobre el disco hacia delante, por el psoas). Este arco de curvatura lumbar coloca todas las fibras del psoas a igual distancia del extremo femoral aumentando la eficacia del msculo. La traccin del disco hacia delante por el psoas se ve controlada por la arquitectura postural de la columna lumbar. La columna lumbar asegura buenos puntos de apoyo para la accin del psoas, tanto ms cuanto la actuacin rotatoria de este ltimo sobre las vrtebras est controlada por una puesta en tensin con contrarrotacin del dorsal mayor opuesto (si es necesario). Esto se ha verificado en la salida de un esprint en que la elevacin del brazo es proporcional a la elevacin de la rodilla. La corredera principal sirve de punto de relativa fijacin para este sistema cruzado profundo. Este punto fijo humeral se ve confirmado por el esquiador de fondo, el cual, como que necesita un punto todava ms firme, utilizar un bastn de esqu. En resumen, cuando las estructuras del cuerpo se ponen "al servicio" del psoas (accin prioritaria en la organizacin funcional global) tendremos una columna que asegurar el mximo de eficacia a este msculo, es decir en cifosis, con rotacin de los cuerpos vertebrales en la concavidad (lado del psoas). Se encuentra la inversin de curvatura lumbar con flexin lateral y rotacin de los cuerpos vertebrales del mismo lado en la psoitis. En esta lesin, el msculo presenta una contractura antlgica importante y no acepta que sus fibras se estiren, de ah el enrollamiento lumbar y la prdida del apoyo en el suelo con flexin de cadera. En este caso, el psoas presenta una contractura vencedora" del esquema funcional. b) Punto fijo femoral. El psoas lordosa la columna lumbar con flexin lateral de su lado y rotacin de los cuerpos vertebrales en la convexidad. Se vuelve a encontrar esta lordosis lumbar con flexin lateral del mismo lado y rotacin opuesta en la artrosis de cadera. La coxartrosis est asociada a una contractura del psoas de tipo antlgico. La contractura del psoas tiene como objetivo reducir el juego articular, fuente de dolor. Como que la esttica vertical y el apoyo en el suelo son necesarios, esta retraccin gana longitud a nivel lumbar. La cadena de extensin participa de esta lordosis necesaria por una tensin aumentada por los paravertebrales con el fin de reequilibrar al sujeto. La columna lumbar y el psoas estn al servicio de la cadera por la ley del no dolor.
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En este caso, el psoas presenta una "contractura vctima" del esquema funcional (cadera y esttica). En la fase ltima de la coxartrosis, el apoyo en el suelo es "cuestionado". Hay una contractura cada vez ms fuerte del psoas y de los aductores... La cadera se coloca en flexin, aduccin y rotacin interna... Raro, no! El psoas y los aductores seran rotadores internos? En conclusin El psoas ilaco, cuando trabaja con la CDF, provoca cifosis lumbar. Cuando trabaja con la CDE, es lordosante. Pero su fisiologa lo predispone a la cifosis: la CDF es una cadena de flexin, el psoas es el punto de partida de la cadena de flexin del miembro inferior. Cuando las dos cadenas estn programadas conjuntamente, el psoas es cifosante. Pero las cadenas pueden estar a nivel del miembro inferior programadas en flexin y a nivel del tronco en extensin CDE. En este caso, se le vuelve a encontrar lordosante. Importante La accin parasitaria del psoas sobre la columna lumbar es frenada por el dorsal mayor opuesto y por las fibras musculares de la cadena cruzada opuesta, por ejemplo, las fibras costo-transversas del cuadrado lumbar, el oblicuo menor y el serrato dorsal caudal (fig. A). Se puede decir que el psoas y el dorsal mayor opuesto actan de manera complementaria en el sistema cruzado (fig. B): - a nivel de las cinturas, provocan un balanceo opuesto de brazos y piernas que asegura un buen reparto de las masas durante la marcha, - a nivel de la columna lumbar, sus acciones opuestas tienen una resultante de refuerzo y de estabilizacin a fin de evitar una sobrecarga mecnica (economa). Si la accin del dorsal mayor con el psoas opuesto tiene una finalidad de estabilidad, el dorsal mayor asociado al psoas homolateral tendr un poder lesional de rotacin importante. Se registrarn as rotaciones de los cuerpos vertebrales en las escoliosis.
FISIOLOGA MUSCULAR DEL PSOAS - RICARD La fisiologa es diferente segn la posicin del paciente: el psoas es flexor de cadera en flexin mxima y en flexin contra resistencia. Tiene un papel de aductor a partir de la flexin a 90, tambin es rotador. Esto considerando su insercin lumbar como fija. En lo que concierne su fisiologa en relacin con su insercin femoral como fija, su accin segn que estamos de pie o acostados vara:
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en decbito dorsal su contraccin produce una anteversin de la pelvis, una extensin y rotacin contralateral lumbar en posicin de pie apoyndose sobre la cara anterior de la articulacin sacroilaca, provoca una retroversin de la pelvis y una cifosis lumbar Psoas y espinales se comportan como unos de los elementos de la viga compuesta lumbar. El psoas produce una rigidez lumbar cada vez que se necesita estabilidad. Su otro papel es estabilizar la sacroilaca. Entonces toda modificacin de tono de la pareja agonista (psoas)- antagonista (espinales) va a modificar el equilibrio anteroposterior de la sacroilaca (Fig. A): el espasmo del psoas inhibe los espinales lumbares homolaterales, (Fig. B) el espasmo de los espinales inhibe el psoas homolateral, lo que favorece la rotacin anterior del lion y la rotacin homolateral de las vrtebras lumbares (Fig. C), En la torsin ilaca, se encuentra un desequilibrio tnico bilateral cruzado. De un lado el espasmo del psoas produce la rotacin posterior del ilion, del lado contrario la inhibicin del psoas produce la rotacin anterior al ilaco Una hemipelvis esta en retroversin, la otra hemipelvis esta en anteversin (Fig. D). Por eso, la osteopata no puede resumirse en una simple manipulacin con impulso, se debe tomar en cuenta el sistema muscular.
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PATOLOGIAS DE LA PELVIS Pueden ser: Traumticas. Vasculares. Enfermedades de las articulaciones sacroilacas. Tumores pelvianos. Las distintas patologas que pueden actuar sobre cualquiera de los componentes de la cintura pelviana modifican la interrelacin de todos los segmentos corporales. 1) PATOLOGAS TRAUMTICAS: a) FRACTURAS DE LA PELVIS: Mecanismo directo: sobre todo en accidentes el agente traumtico acta sobre la regin a la que lesiona. Mecanismo indirecto: la lesin se produce a distancia. Por arrancamiento: producida por una contraccin muscular brusca e incoordinada, por ejemplo contraccin brusca del recto anterior fractura de EIAS (avulsin) Las fracturas pueden ser: Estables (no se interrumpe la continuidad del anillo plvico). Inestables (se interrumpe la continuidad del anillo plvico). (una o ms fracturas) Mixtas. Las fracturas estables pueden ser de la regin anterior y posterior. FRACTURA DE LA REGIN ANTERIOR: Fractura de la rama iliopbica, isquiopbica, o fractura de ambas ramas del pubis. FRACTURA DE LA REGIN POSTERIOR: Fracturas del sacro, horizontales o verticales, fracturas de las alas ilacas, horizontales o verticales. FRACTURAS MIXTAS: Interesan la regin anterior y posterior. Fractura de Malgaigne: es una fractura de las dos ramas iliopbicas y una rama isquiopbica. Fractura de Volemiere: fractura de ambas ramas horizontales del pubis y fractura del sacro. Fracturas luxaciones mixtas de la pelvis: fractura de las ramas ilacas e isquiopbicas ms luxacin de la ARTICULACIN SACROILACA. 2) LESIONES VASCULARES: La pelvis es una estructura sea muy vascularizada, la irrigan: Arteria circunfleja iliaca externa. Arteria gltea superior e inferior. Arteria obturatriz. Arteria pudenda interna. Debido a esto la necrosis post traumtica no es frecuente. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS O TRAUMATISMOS DE LA PELVIS. Cutneas: heridas, contusiones. Vasculares arteriales: aneurismas, fstula arteriovenosa, desgarro de pequeos vasos que generan hematomas, o de grandes vasos que generan shock hipovolmico. Neurolgicas: atrapamiento del Nervio Citico, Crural, Obturador, con parlisis de los msculos por ellos inervados. Viscerales: la ms frecuente es la patologa traumtica de vejiga, uretra y urteres, que se da en un 20% de los casos.
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Lesiones asociadas: adems de una patologa traumtica pelviana, el paciente puede presentar traumatismo de la cadera, columna torcica, que puede producir un shock hipovolmico y la muerte del sujeto. TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS. En todo tipo de fracturas estn contraindicadas las manipulaciones. Fracturas por arrancamiento: reposo, analgsicos. Fracturas estables: internacin, traccin de partes blandas, analgsicos. Fracturas inestables: tratamiento conservador, traccin, suspensin en hamaca. Osteosntesis fijadores externos o internos. 3) ENFERMEDADES DE LAS ARTICULACIONES SACROILACAS: Artritis pigenas o spticas: Estafilocccicas. Melitocccicas. Brucelticas. Artropata tuberculosa de las articulaciones sacroilacas Espndilo artritis anquilosante o pelviespondilitis anquilosante. Artritis reumtica sacro iliaca. Artrosis sacro iliaca. Sndrome doloroso de la sacroilaca. CARACTERSTICAS DE LAS ARTRITIS. Es una sinovitis proliferativa y destructiva que evoluciona en brotes, seguidos por periodos de remisin. Permanece en actividad indefinida. El pronstico funcional oscila entre severo y grave. Sintomatologa: Dolor inflamatorio. Aumenta con el reposo, disminuye con el movimiento. Calor local, tumefaccin matinal y rigidez dolorosa. Manifestaciones clnicas: son articulares y extraarticulares. Signos biolgicos: muestran trastornos inmunitarios, eritrosedimentacin aumentada (paralelo a la evolucin de la enfermedad). Factores reumatolgicos: Waaler Rose y Ltex positivos. Signos radiolgicos: son especficos. Se observan desmineralizacin en las epfisis, erosiones mnimas, pinzamiento articular (comparando con articulaciones adyacentes y del lado opuesto). No existe osteoporosis perifrica. Evolucin: en brotes, con agravacin, durante la evolucin de los signos se hacen cada vez ms evidentes, llegan a la destruccin y anquilosis con alteracin de los ejes del hueso. En raquis hay que sistemticamente, buscar una laxitud articular entre atlas y axis, puesta de manifiesto con radiografas dinmicas Medicacin: retarda la evolucin. ARTRITIS PIGENAS O SPTICAS (osteoartritis de origen infeccioso). Sntomas: dolor en reposo y durante el movimiento. Manifestacin clnica: la localizacin de la infeccin se encuentra en las partes blandas y seas articulares. Origen: puede ser metastsica por va sangunea, como consecuencia de una herida o de algn fornculo. Las infecciones van a provocar necrosis y formacin de secuestros que pueden conservar grmenes latentes de reactivacin posible. Lesiones seas: condrales, ligamentarias, que dominan el pronstico de la enfermedad. La ms frecuente de evolucin aguda es la osteoartritis estafilocccica, luego la melitocccica y la bruseltica. La ms frecuente de evolucin crnica es la tuberculosis. OSTEOARTRITIS TUBERCULOSA DE LAS ARTICULACIONES SACROILACAS. Aparece con mayor frecuencia en el hombre joven. Es unilateral.
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Sntomas: dolor y rigidez. En las Rx se observa ensanchamiento de la interlinea que se asocia a una condensacin precoz perifrica. Puede aparecer absceso a distancia. La diferencia con la artritis es que sta es unilateral. Se debe hacer diagnstico diferencial con la espondiloartritis anquilosante. ESPONDILOARTRITIS ANQUILOSANTE O PELVIESPONDILITIS REUMTICA. Etiologa: Idioptica, heredo familiar. Se presenta sobre todo en hombres jvenes antes de los 50 aos. A veces es la continuacin de un sndrome de Fiessinger Leroy Reiter; a veces se integra a un cuadro reumtico psorisico. Evolucin: es lenta 10 a 20 aos y en brotes, es ascendente a toda la columna que va rigidizando. Manifestacin clnica: dolores glteos lumbares o lumbosacro. Dolor en sacroilaca y en el calcneo. La exacerbacin dolorosa se da en la segunda mitad de la noche. Desaparece al levantarse. Reaparece a la noche por cansancio. Signos clnicos: rigidez vertebral (en especial en los movimientos de inclinacin lateral del raquis). Los msculos se tensan y realizan el signo de la cuerda del arco; discreta cifosis dorsal, disminucin de la expansin torcica. Pueden aparecer conjuntamente artritis de los miembros semejante a la poliartritis reumatoidea. Signos biolgicos: eritrosedimentacin aumentada y que es paralela a la evolucin; serologa reumatoide negativa y Factor HLAB 27 positivo Radiologa: no afecta a los agujeros de conjuncin. Se debe buscar en las articulaciones sacroilacas y en la charnela dorso lumbar. En las articulaciones sacroilacas es bilateral; hay ensanchamiento de la interlinea por reabsorcin subcondral, irregularidades de los contornos; condensacin periarticular; reas de desmineralizacin en el seno de la condensacin; bordes sacro iliacos desmineralizados, interlinea disminuida que luego desaparece por anquilosis. En la charnela dorsolumbar: aparece un sindesmofito que desciende verticalmente de una zona vertebral a otra, formando un puente seo. Signo precoz: en Rx. De perfil y del borde vertebral anterior (signo de Romanus) que le da forma de cuadrado a la vrtebra. Durante el transcurso de la enfermedad se produce anquilosis de las articulaciones sacroilacas en el raquis osificaciones subligamentarias que afecta a los contornos de la mayor parte de los discos que permanecen normales largo tiempo. El raquis presenta la forma de caa de bamb. Los ligamentos interespinoso y amarillos se osifican; las articulaciones interapofisarias estn desmineralizadas. Tratamiento: por medio de medicacin antilgica y antiinflamatoria se retarda la evolucin. Buscar que las anquilosis se hagan en posiciones funcionales. ARTRITIS REUMTICA SACRO ILACA. Puede ir acompaada de una espondilitis reumtica, en este caso bilateral y anquilosante. Puede acompaar a una poliartritis crnica productiva, en ese caso no es anquilosante. ARTRITIS SACRO ILACAS AISLADAS. Son enigmticas; puede haber una base de osteoartritis anquilosante. OSTETIS CONDENSANTE DEL ILIACO. Aparece en mujeres jvenes, en general despus del embarazo. Se presenta como una condensacin triangular de la base del iliaco. Sin erosin y sin participacin sacra. Es fija, se modifica poco. Sntomas: dolores lumboglteos de tipo mecnico.
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SNDROME DOLOROSO DE LA SACRO ILIACA. Puede aparecer luego de un traumatismo. Etiologa: desconocida. Sntomas: dolor a nivel de la sacro iliaca, en la parte superior del glteo; se manifiesta tambin al juntar o separar las crestas iliacas o durante al abduccin o aduccin de los miembros inferiores. Calma con el reposo, aumenta al estar sentado o parado, puede acompaarse con irradiaciones hacia la parte posterior del muslo. No presenta signos neurolgicos. ARTROSIS O REUMATISMO DEGENERATIVO: Es una enfermedad mecnica local. Consiste en un deterioro del cartlago articular que se acompaa de una formacin osteoftica marginal y una osteosclerosis en la zona del apoyo. En esta zona de apoyo se pueden observar cavidades con tejido fibroso que constituyen las geodas de hiperpresin. El deterioro del cartlago puede ser primario o secundario. Sntomas: dolor a la movilizacin, se calma con el reposo. Hidrartrosis, limitacin de los movimientos de la articulacin afectada. Signos biolgicos; eritrosedimentacin normal. Radiologa: pinzamiento de la interlinea articular (por desgaste del cartlago); engrosamiento de la lmina subcondral (reaccin por hiperpresin); Osteofitosis marginal. Evolucin: lenta y progresiva. Tratamiento: sintomtico. ARTROSIS SACRO ILIACA: es muy rara, en general es un sndrome doloroso. El diagnstico se hace con Rx; se pide clich lumboplvico de frente posteroanterior y antero posterior. Se observa pinzamiento de la interlinea articular, osteosclerosis perifrica, osteofitos. ENFERMEDAD DE PAGET. Caracterstica: es una remodelacin excesiva y anrquica del tejido seo que provoca desorganizacin completa de la estructura de los huesos interesados. Al principio sigue la direccin de las lneas de fuerza, sin sistematizacin (la diferencia entre la cortical y la mdula sea desaparece). Es una patologa diseminada. Puede manifestarse en huesos largos, cortos y planos. Los huesos ms afectados son: pelvis, vrtebras, tibia, fmur y crneo. Comienzo de la enfermedad: aproximadamente a los 50 aos. Puede ser asintomtico o presentar dolor y deformidad sea, artritis degenerativa, dficit neurolgico por compresin de las races nerviosas (puede provocar sordera). Radiologa de pelvis: es la localizacin mas frecuente, presenta un aspecto algodonoso (hay que hacer diagnstico diferencial con cncer de prstata). Signos caractersticos: protrusin acetabular (se hunde hacia la pelvis); engrosamiento de la cortical (a nivel del agujero obturador y de la lnea innominada). No hay osteofitosis. En los iliacos, si hay hundimiento general da la forma de carta de corazn. La interlinea articular se respeta. El pinzamiento articular tardo puede ser global. Signos biolgicos; testear la hiperactividad sea, la fosfatasa alcalina refleja la actividad osteoblstica; Puede estar aumentada de 5 a 10 veces la cifra normal. La hidroxiplorinuria aumentada es testimonio de la actividad osteoclstica y la modificacin del colgeno seo. PATOLOGA DE LA SNFISIS PBICA. OSTETIS PBICA: es una reaccin inflamatoria que desborda las ramas isquiopbicas.
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Etiologa: microbiana infecciosa. La causa ms frecuente es postoperatoria, en la pelvis menor particularmente en afecciones urolgicas, en perodo infeccioso o digestivo. Cuadro clnico: luego de una ciruga, dificultades al andar, molestia funcional. Dolor: suele ser bilateral, que se irradia al perin. Radiologa aparecen manifestaciones a los 15 o 30 das de comenzada la patologa. Se observan irregularidades en el borde del pubis, ensanchamiento del espacio articular e irregularidades en el borde articular, erosiones pbicas, desmineralizacin alrededor del pubis. Tratamiento: antibiticos asociados a antiinflamatorios. Su diagnstico es difcil, puede presentarse como una pseudo patologa coxal o acompaar a afecciones sacroilacas.
EDAD Fiebre Reumtica LES Sndrome de Reiter Fibrositis Fibromialgia Artrosis Polimialgia Reumtica Gota Artritis Reumatoidea Espondilitis Anquilopoytica Jvenes ++ Jvenes ++ Jvenes ++ Media Media Avanzada Avanzada Media Jvenes + Media ++ Media
SEXO Mujeres ++ Ambos Ambos Mujeres ++ Mujeres+ Ambos Hombres + Ambos Mujeres+ Hombres +
TOPOGRAFIA Articular y visceral Polisistmico Polisistmico Visceral - Piel Muscular Muscular Articular Polisistmico Muscular Articular Polisistmica Cervical Vertebral ASI
ANTEC. FLIARES No Si
No Si
Si Si Si
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MOVIMIENTOS ILIOSACROS
A nivel de las articulaciones sacroilacas existen tres ejes transversos, sobre los cuales se va a mover el sacro sobre el iliaco y el iliaco sobre el sacro. El eje transverso superior pasa por el polo superior de las articulaciones sacroilacas, S1 y brazo corto iliaco. El eje transverso medio pasa por el istmo y S2. El eje transverso inferior pasa por el polo inferior de las articulaciones sacroilacas, S3 y brazo largo del iliaco. En el Ilaco, paralelo a la lnea innominada el eje oblicuo; y el eje vertical que une los extremos del brazo corto y brazo largo. Para Mitchell D.O., el iliaco se mueve (considerando al sacro fijo) sobre el eje transverso inferior. Downing, considera que se mueve sobre el eje transverso medio que coincide con el ligamento interseo o axial. Nosotros utilizaremos los conceptos de Mitchell D.O. Los movimientos del iliaco son: rotacin anterior y rotacin posterior siguiendo la direccin del monorriel del sacro; los movimientos de los iliacos son muy dbiles, la rotacin es de 2.5 grados y la translacin de 1 mm. Recordemos: que la base sacra es ms ancha por delante que por detrs y que L5 pertenece al complejo iliolumbosacro.
1) ROTACIN ANTERIOR DEL ILIACO: Eje de movimiento: transverso inferior. El brazo corto del iliaco desciende hacia abajo y adelante por el brazo corto del sacro; luego se desliza hacia atrs y abajo por el brazo largo. Las EIAS se desplazan hacia delante, abajo y adentro, lo que produce automticamente un acercamiento de las alas iliacas. A este movimiento se le llama rotacin interna. El isquin se desplaza hacia atrs, arriba y se aleja de la lnea media corporal. Conjuntamente se produce un deslizamiento hacia abajo de la snfisis pbica. La rotacin anterior est limitada por: la tensin de la snfisis pbica, el tono del recto mayor del abdomen, isquiotibiales y la tensin del ligamento sacro ilaco.
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2) ROTACIN POSTERIOR DEL ILIACO: Eje de movimiento transverso inferior. El iliaco sube sobre el brazo mayor para ir hacia arriba y adelante, asciende por atrs y arriba sobre el brazo menor del sacro. Las EIPS van hacia atrs y abajo. El isquion hacia del ante y arriba. Automticamente las alas del iliaco se alejan de la lnea media y los squiones se acercan. A este movimiento se le llama rotacin externa (tensa los ligamentos sacroilacos). La snfisis se desliza hacia arriba. La rotacin posterior est limitada por la tensin de la snfisis pbica, el tono del dorsal ancho, espinales lumbares, y el plano ligamentario anterior.
3) ROTACIN INTERNA (CIERRE DE ALAS ILIACAS): Eje de movimiento vertical lateral. Las EIAS se aproximan a la lnea media anterior. Las EIPS se separan de la lnea media posterior. Hay desplazamiento de la snfisis pbica homolateral al lado contrario y apertura de la parte posterior de la articulacin que produce tensin ligamentaria posterior.
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4) ROTACIN EXTERNA (APERTURA DE ALAS ILIACAS): Eje de movimiento vertical lateral. El movimiento es opuesto al interno. Hay desplazamiento de la snfisis homolateral hacia el mismo lado.
LAS DISFUNCIONES ILIOSACRAS

A - FISIOLOGA ARTICULAR DE LAS DISFUNCIONES: Corresponde a la exageracin de los movimientos fisiolgicos del iliaco. Este movimiento es responsable de un estiramiento a nivel del plano ligamentario que activa a los mecanorreceptores y a nivel de los msculos de la regin activa los husos neuromusculares; esto origina un mensaje aferente hacia la mdula, producindose una facilitacin medular que provocar un espasmo muscular que fijar la disfuncin; ejemplo: una lesin de la articulacin sacroilaca generar un espasmo a nivel del piramidal del mismo lado. El tipo de lesin depender de los msculos hipertnicos y de la direccin de las fuerzas (cadenas lesionales). A nivel del iliaco hay siete tipos de lesiones iliosacras. Ilaco posterior. Ilaco anterior. Ilaco en rotacin externa Ilaco en rotacin interna Ilaco up-slip. Iliaco out flare. Iliaco in flare. ILIACO POSTERIOR (DERECHO): La EIAS est posterior y superior, la EIPS inferior y posterior, L5 rotado homolateralmente. Base sacra relativamente posterior con respecto a la contralateral y anterior con respecto al iliaco homolateral. El surco sacroilaco est aumentado. Cadera: en rotacin externa, Pierna ms corta. Rama pbica ms alta y desplazada homolateralmente. Msculos que fijan la lesin: Isquiotibiales. Recto anterior del abdomen. Psoas. Glteo mayor. Msculos tensos por el estiramiento. Iliaco. Sartorio. Recto anterior del muslo. Aductores. Cuadrado lumbar.
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Msculos que fijan la rotacin posterior
Tensiones musculares debidas a la rotacin posterior del lion
ILIACO POSTERIOR (DERECHO): 1. Cresta ilaca ms alta 2. Rotacin posterior 3. Pierna corta (espasmo del psoas) 4. EIAS superior y posterior 5. Desplazamiento hacia arriba de la snfisis pbica 6. Base sacra relativamente posterior 7. Ilaco ms grande verticalmente 8. Ceja cotiloidea ms alta 9. Rotacin externa de la cadera (espasmo del piramidal) 10. Rotacin homolateral de L5 11. Agujeros obturadores asimtricos 12. Snfisis desviada homolateralmente
ROTACIN ILIACA ANTERIOR: Se produce sobre eje transverso inferior. A nivel de las superficies articulares el ilaco baja y va hacia delante sobre el brazo corto y luego hacia abajo y atrs sobre el brazo largo. La EIAS est anterior e inferior, la EIPS anterior y superior. La rama pbica inferior y desplazada heterolateralmente. Pierna larga. Msculos que fijan la rotacin anterior. Cuadrado lumbar (su tensin repercute sobre la costilla 12). Sartorio, ilaco, recto anterior del muslo, dorsal ancho. Msculos tensos por el estiramiento: Bceps femoral, isquiotibiales, Recto anterior del abdomen, psoas y glteo mayor.
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Dorsal ancho
Msculos que fijan la rotacin anterior del ilion
Ilaco en rotacin anterior: msculos tensos por el estiramiento
ILIACO ANTERIOR (DERECHO): 1. Cresta ilaca ms baja 2. Rotacin anterior 3. Pierna larga 4. EIAS anterior e inferior 5. Desplazamiento hacia abajo de la snfisis pbica 6. Base sacra relativamente anterior 7. Ilaco ms pequeo verticalmente 8. Ceja cotiloidea ms baja 9. Rotacin interna de la cadera (espasmo de rotadores internos). 10. Rotacin heterolateral de L5 11. Agujeros obturadores asimtricos 12. Snfisis desviada heterolateralmente
ROTACIN EXTERNA DEL ILIACO Se realiza sobre un eje lateral vertical. La distancia entre S2 y EIPS es menor (se mide por detrs). El iliaco se abre hacia afuera: la lnea que va del ombligo a la EIAS esta aumentada; (snfisis desplazada homolateralmente). La EIAS esta ms alejada de la lnea media; la EIPS esta ms interna. Cadera: en rotacin externa por espasmo del piramidal. Rama pbica desviada homolateralmente. Rx: el dimetro transversal del ala iliaca es mayor. Msculos que fijan la lesin: Glteos. Tensor de la Fascia lata.
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1. Eje de rotacin vertical 2. Rotacin externa del iliaco 3. Abertura del ala iliaca 4. EIAS ms externa que del lado sano (al mismo nivel) 5. Ala ilaca ms ancha 6. Snfisis pblica sin escaln, (desviada del lado de la lesin)
ROTACIN INTERNA DEL ILIACO: Eje de movimiento lateral vertical. El iliaco se cierra hacia adentro. La distancia entre S2 y EIPS es mayor. La EIAS se acerca a la lnea media. La EIPS se aleja de la lnea media. La snfisis pbica desplazada hacia el lado contrario. Rx: el dimetro del ala iliaca es menor. Msculos que fijan la lesin.1- Iliaco, 2- transverso del abdomen, 3- oblicuo del abdomen y 4- sartorio.
Iliaco en rotacin interna 1. Eje de rotacin vertical 2 Rotacin interna del iliaco 3. Cierre del ala iliaca 4. EIAS ms interna que del lado sano (al mismo nivel) 5. Ala ilaca ms estrecha 6. Snfisis pbica sin escaln, (desviada heterolateralmente)
DISFUNCIONES IN-FLARE Y OUT- FLARE. Se realizan sobre un eje oblicuo anteroposterior. Se debe a una anomala de la concavidad de las carillas articulares. La lesin puede ser uni o bilateral y puede estar asociada a una rotacin anterior o posterior. a) LESIN IN-FLARE: Las carillas articulares convexas iliacos muy mviles. Las crestas, las EIAS y las EIPS se aproximan a la lnea media anterior, los isquiones se separan, la snfisis pbica desciende y se desplaza homolateralmente Base sacra antero-inferior, AIL homolateral postero-inferior, Trocnter mayor hacia fuera y pierna corta Msculos que Fijan la lesin: Iliaco. Aductores. Obturador externo.
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Espasmo de los msculos que fijan la disfuncin in-flare Signos clnicos de un lion In-flare: Se realizan sobre un eje anteroposterior 1. Ala ilaca hacia dentro; (distancia EIAS-ombligo ms pequea que del lado sano) 2. Isquion hacia afuera (tensin de los ligamentos sacro-citicos) 3. Base sacra antero-inferior 4. AIL homolateral postero-inferior 5. EIAS y EIPS hacia adentro 6. Trocnter mayor hacia fuera 7. Pierna corta
b) LESIN OUT-FLARE: Las carillas articulares convexas, iliacos muy mviles. Las crestas ilacas, EIAS y EIPS se separan de la lnea media y los isquiones se juntan, la snfisis pbica asciende y se desplaza heterolateralmente. Base sacra Posterior y superior, AIL homolateral anterior y superior, Trocnter mayor hacia adentro y pierna larga. Msculos que fijan la lesin: Glteos. Tensor de la Fascia lata
Signos clnicos de un lion out-flare: 1. Ala ilaca hacia fuera (distancia ElAS - ombligo ms grande que del lado sano 2. Isquin haca adentro 3. Base sacra posterior y superior 4 AIL homolateral anterior y superior 5. EIAS y EIPS externas 6. Trocnter mayor hacia adentro 7. Pierna larga
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DISFUNCIN ILIACA EN UP-SLIP: Es una lesin tpica traumtica. Es un deslizamiento hacia arriba del ala ilaca, despus de un traumatismo violento (salto unipodlico). El deslizamiento quita las superficies articulares del riel fisiolgico. Mecanismo de produccin. Se inicia el movimiento de rotacin posterior sobre el brazo largo, pero no se continua sobre el brazo corto, sino que el movimiento sigue perpendicular al brazo corto. Se observan tres puntos altos: EIAS EIPS Isquion. Adems la cresta ilaca se presenta alta. Trocnter mayor y cabeza femoral alta. Pierna ms corta. Snfisis pbica e isquion superior. Msculos que fijan la lesin: Cuadrado lumbar, dorsal ancho, sacrolumbar, iliocostales y recto anterior del abdomen.
Espasmos musculares que fijan la disfuncin up-slip
Signos clnicos del Ilaco en UP SLIP 1. Ascenso del Ilaco 2. Cresta Ilaca ms alta 3. EIPS ms alta 4. Snfisis pbica ms alta 5. Ascenso del Isquin 6. Ascenso de la cabeza femoral 7. Trocnter mayor alto 8. Pierna corta homolateral
B - LESIONES FISIOLGICAS: Son combinacin de lesiones. ILIACO POSTEROEXTERNO: es un iliaco en rotacin posterior con rotacin externa. La rama pbica est ms alta y ms externa. EIAS alta, posterior y externa. EIPS inferior, posterior e interna. ILIACO ANTEROINTERNO: es un iliaco en rotacin anterior con rotacin interna. La cresta iliaca y la rama pbica estn ms bajas. Snfisis pbica hacia abajo y contralateral. EIAS es ms baja, anterior e interna. EIPS externa, ms alta y anterior. Rx: el ilaco es ms estrecho en el antero interno.
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ILIACO POSTEROEXTERNO 1. Eje vertical de rotacin interna/externa 2. Eje transversal de rotacin anteroposterior 3. Rotacin posterior del ilaco. 4. Rotacin externa del ilaco 5. Ala ilaca ms ancha 6. Ilaco ms grande 7. EIAS alta y abierta 8. Snfisis pbica desviada homolateral 9. Rama pbica superior
ILIACO ANTEROINTERNO 1. El eje vertical de rotacin interna-externa 2. Eje transversal de rotacin antero-posterior 3. Rotacin anterior del ilaco 4. Rotacin interna del ilaco 5. Ala ilaca ms estrecha 6. Ilaco ms pequeo 7. EIAS baja y cerrada 8. Snfisis pbica desviada heterolateral 9. Rama pbica inferior
C - LESIONES TRAUMTICAS; Son traumticas, no se producen sobre ejes de movimiento fisiolgicos . Puede darse lesin ilaca posterointerna o anteroexterna. ILIACO POSTEROINTERNO: Cresta ilaca alta. EIAS posterior, superior e interna. EIPS posterior, inferior y externa. Snfisis pbica alta con decalaje contralateral. Pierna corta y en rotacin interna. NOTA: Cuando ms cerca del centro de rotacin pasa la fuerza traumtica va a producir mayor deslizamiento y menor rotacin; cuanto ms se aleje habr ms rotacin y menos deslizamiento. ILIACO ANTEROEXTERNO: Cresta ilaca baja. EIAS anterior, inferior y externa. EIPS anterior, superior e interna. Snfisis pbica baja con decalaje homolateral. Pierna larga y en rotacin externa.
ILACO POSTERO - INTERNO 1. Eje vertical de rotacin interna-externa. 2. Eje transversal de rotacin antero-posterior. 3. Rotacin posterior del ilaco. 4. Rotacin interna del ilaco. 5. EIAS alta y hacia adentro. 6. Ala ilaca ms estrecha. 7. Snfisis pbica desviada heterolateralmente 8. Rama pbica superior ILACO ANTERO - EXTERNO 9. Rotacin anterior del ilaco. 10. Rotacin externa del iliaco. 11. EIAS baja y hacia afuera 12. Ala ilaca ms ancha. 13. Rama pbica inferior 14. Ilaco con dimensin vertical menor
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LESIONES SECUNDARIAS POR CADENAS LESIONALES SECUENCIA MECNICA ASCENDENTE: La lesin viene desde abajo. a) LESIN PRIMARIA: A nivel de la pareja escafoides - cuboides (pie plano). Esguince. b) LESIN SECUNDARIA: Son suprayacentes. Peron postero - superior Rodilla en rotacin externa Cadera rotacin externa de la coxofemoral por espasmo del piramidal. Iliaco posterior por tensin del bceps crural (falsa pierna corta). Sacro relativamente anteroinferior. SECUENCIA MECNICA DESCENDENTE. La lesin viene desde arriba. a) LESIN PRIMARIA: Causa traumtica a nivel del iliaco, iliaco anterior (sacro relativamente posterosuperior). b) LESIN SECUNDARIA: Son subyacentes. Cadera rotacin interna por espasmo de los rotadores internos Rodilla rotacin interna. Pie en rotacin interna del cuboides y rotacin externa del escafoides. Falsa pierna larga.
EVALUACIN OSTEOPTICA
ANAMNESIS El objetivo es obtener la mayor cantidad de datos posibles (zonas de dolor, forma de comienzo, etc.) que nos oriente a determinar cual es la estructura comprometida, como as tambin circunstancias que nos evidencien la contraindicacin de una manipulacin. SNTOMAS Los sntomas pueden incluir: Dolor en la espalda baja de leve a severo Dolor en los glteos Dolor que parece profundizarse en la pelvis Dolor en la cadera o ingle o en la parte trasera del muslo Dolor que irradia hacia abajo de la pierna en el rea afectada Rigidez en la espina dorsal baja Ciertas actividades pueden incrementar el dolor, incluyen: Caminar Torcerse Doblarse Inclinarse Vestirse Atarse los zapatos Rodar sobre la cama Levantarse de una silla Subir las escaleras Subir o bajar del auto
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INSPECCIN Se realiza con el paciente de pi, sentado, caminando y en los diferentes decbitos. Esttica: Se observarn las asimetras (altura de los hombros, omplatos, tringulo de la talla, crestas ilacas etc.) Dinmica: Se evalan todos los movimientos del raquis, en flexin, extensin, inclinacin lateral y rotacin. Para centralizar la observacin de la A.S.I. le realizaremos al paciente un movimiento combinado de extensin, con inclinacin rotacin hacia el mismo lado y de esa manera provocaremos la compresin de la A.S.I. del lado de inclinacin, rotacin y extensin PALPACIN Est orientada a identificar el nivel lesional, estudia dos niveles diferentes: la superficie, los planos profundos. Investiga tanto los tejidos blandos como las articulaciones: el pinzado rodado permite estudiar el dermatoma y poner de manifiesto una celulalgia refleja cutnea, la palpacin profunda permite buscar la sensacin de cordn doloroso que Indica la hiperactividad gama en el seno del msculo permitiendo determinar miotomas en disfuncin, o el dolor en un ligamento. La tcnica consisten en deslizamientos profundos del pulgar o ndice y mayor la presin fuerte permite investigar el esclerotoma al palpar el periostio. El objetivo de la palpacin es buscar algo diferente en la regin: una tensin, una hipotona, un cambio en la textura de los tejidos alrededor de la lesin: cuanto ms importante o antigua sea la lesin, ms densos se presentan los tejidos. La palpacin puede hacerse sobre una estructura esttica en reposo, o bien por el contrario sobre una estructura en movimiento, lo que proporciona informaciones complementarias. El movimiento de la estructura puede ser pasivo o dinmico: es el test de movilidad. Es la palpacin, lo que permite poner en evidencia las disfunciones mayores que afectan a los diferentes elementos de la misma metmera, que son verdaderas urgencias teraputicas. Nos permite a travs de los test de movilidad y la palpacin esttica determinar el tejido lesionado e identificar la lesin. Test Ortopdicos: TEST DE PATRICK O F.ABE.RE. (Por Compresin) Posicin del paciente. En decbito dorsal con una rodilla en flexin de 90. Posicin del Kinesilogo: Homo o heterolateral. Accin: Empuja la rodilla flexionada hacia la abduccin (flexin, abduccin, y rotacin externa de cadera). Interpretacin del test: El test ser positivo a la aparicin de dolor en la A.S.I. homolateral por solicitacin.
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TEST POR ESTIRAMIENTO (o puesta en tensin) Posicin del paciente: En decbito dorsal Posicin del kinesilogo: A nivel de la pelvis, con una mano en cada E.I.A.S. Accin: El kinesilogo empuja las E.I.A.S. hacia la lnea media, esto provoca la puesta en tensin de los elementos ligamentarios posteriores de las A.S.I.s que, de existir compromiso se revelarn dolorosos a la maniobra. TEST DE GAENSLEN Posicin del paciente: En decbito dorsal con el lado a evaluar al borde de la camilla, y el miembro inferior contralateral en flexin de cadera y rodilla tomada por el paciente . Posicin del Kinesilogo: A nivel de la pelvis, del lado a evaluar con una mano en la rodilla contralateral. Accin: Se deja caer fuera del plano la pierna del lado de la A.S.I. a evaluar, mientras que la pierna heterolateral permanece en flexin sostenida por el paciente y el terapeuta La aparicin del dolor en la A.S.I. indicar la existencia de lesin. Maniobra de Volkmann: un mtodo para determinar la movilidad de la articulacin sacroilaca: con el paciente en decbito dorsal, el operador pretende abrir la pelvis apoyando las manos sobre ambas espinas ilacas anteriores
TEST DE LOS PULGARES ASCENDENTES: Test de Mitchell Posicin del paciente: parado con los pies separados al nivel de los hombros. Posicin del Kinesilogo. Detrs del paciente sentado con sus ojos a nivel de la pelvis. Pulgares en el reborde inferior de las E.I.P.S. Accin: Se solicita flexin de tronco, en ese momento se puede detectar una diferencia de altura entre los pulgares apoyados en las E.I.P.S., que puede o no estar indicando lesin ilaca, (la lesin ilaca puede ser uni o bilateral). El pulgar que ms asciende es el que indica la presencia de lesin. Nueve de cada diez test positivos nos indican lesin ilaca, el restante puede ser lesin ms alta o tensin muscular.
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TEST DEL ALARGAMIENTO DEL MIEMBRO INFERIOR: Es un test presuntivo, ya que no indica claramente si el ilaco est en lesin de rotacin anterior o posterior, pero nos puede hacer pensar en la existencia de lesin, y por lo general de ilaco en lesin de rotacin posterior. Posicin del paciente: En decbito ventral con los pies fuera del plano. Posicin del Kinesilogo: A nivel de la pelvis, del lado a explorar, finta adelante y mirando hacia los pies del paciente, tomando contacto con el taln de una de sus manos levemente por arriba la E.I.P.S. reforzando el contacto con la otra. En la variante en decbito dorsal el contacto es en E.I.A.S. realizando el deslizamiento hacia podlico y ligeramente ha posterior por brazo largo. Accin: Con las manos el kinesilogo empuja elsticamente (rebote) en sentido cefalocaudal y del techo al piso (en el sentido del brazo corto de la A.S.I.) provocando la anteriorizacin del ilaco. A la vez el kinesilogo observa la respuesta ante esta accin del miembro inferior del lado evaluado, que se deberla alargar. Interpretacin del Test: El test ser negativo si se alarga el miembro inferior. El test ser positivo si no se alarga, lo que nos indicar la posible lesin del iliaco en rotacin posterior, ya que se resiste a su anteriorizacin y el lgico alargamiento funcional del miembro inferior.
TEST DE GILLET: Es un test til para determinar lesiones sacroilacas e iliosacras, aunque sirve mas para lesiones iliosacras. Es un test quiroprctico que utiliza la flexin de cadera (ms de 110 a 120) para inducir movimientos del ilaco y sacro. 1 Fase: Se colocan los pulgares en las dos E.I.P.S. lo que determinar un examen global. Se le solicita al paciente que flexione una de sus caderas (+ de 110), luego la
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otra. Si el pulgar desciende en cada caso nos indica que el iliaco no presenta fijacin. Si no lo hace determina la presencia de lesin, pero no nos especifica de que tipo. 2 Fase: Se colocan los pulgares, uno a nivel de E.I.P.S. y el otro frente a l sobre el Sacro. Se le solicita al paciente flexionar el miembro inferior de ese lado para evaluar el ilaco, y se pide flexionar el opuesto para evaluar el sacro. El test ser positivo si el pulgar no desciende, pero solo se a evaluado el istmo articular, lo que nos indica la existencia de una lesin en rotacin interna o externa del ilaco. Para definir las lesiones de rotacin anterior o posterior evaluaremos el brazo corto y el brazo largo articular de la siguiente manera: BRAZO CORTO: Se colocan los contactos de los pulgares por arriba un travs de dedo de la E.l.P.S. La fijacin de este brazo nos indica la existencia de una lesin de rotacin posterior del ilaco. BRAZO LARGO Se colocan los contactos de los pulgares un travese de dedo por debajo de la E.I.P.S. La fijacin de este brazo nos indica la existencia de una lesin de rotacin anterior del ilaco.
TEST DE ABDUCCIN Y ADUCCIN DE CADERA PARA MOVILIDAD DE A.S.I. Posicin del paciente: Sentado en la camilla Posicin del Kinesilogo: Por detrs del paciente contactando con sus pulgares a nivel de las E.I.P.S. Accin: El kinesilogo le pide al paciente que efecte abduccin y aduccin de cadera. En la aduccin las E.I.P.S. se separan, el ilaco realiza una rotacin interna. En la abduccin el ilaco realiza una rotacin externa. Interpretacin del Test: Si la E.I.P.S. no se mueve en alguno de los dos movimientos nos indica la existencia de una fijacin ilaca. Si ste realiza libremente la rotacin interna y no la externa el ilaco se encuentra en rotacin interna. Si no se mueve en ninguno de los dos parmetros existe una fijacin total de la A.S.I.
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TEST DE DOWNING Test muy osteoptico, que consiste en crear una palanca de acortamiento (abdico+flex.) y otra de alargamiento (addela+flex) para provocar la rotacin posterior y anterior del ilaco con el consecuente alargamiento o acortamiento del miembro inferior del lado evaluado. El correcto acortamiento o alargamiento del Miembro Inferior nos indica ausencia de lesin Iliosacra. Posicin del Paciente: en decbito dorsal. Posicin del Kinesilogo: del lado a evaluar Accin: 1- Equilibracin plvica segn E.O.M.: a) Flexin de caderas, levantar la cola, bajarla b) Flexin de muslos al pecho con accin del kinesilogo, quien luego extiende pasivamente los miembros inferiores del paciente sobre la camilla 2- Se controla el largo (funcional) de miembros inferiores 3- Se marca la lnea inicial en cada pierna (borde distal del malolo para comparar con el de la pierna opuesta) 4- Addela de la pierna corta: Fuerte aduccin, para lo cual el kinesilogo puede ponerse del lado opuesto al evaluado, aplica flexin, rotacin externa y lleva la pierna a la posicin inicial para marcar la nueva lnea en la pierna opuesta. 5- Equilibracin plvica y medicin. 6- Abdico de la pierna larga: Abduccin hasta sentir tensin, para aplicar flexin con rotacin interna sin perder la abduccin, devolver el miembro inferior a la posicin inicial y marcar la nueva lnea obtenida en la pierna opuesta 7- Medir y comparar los resultados.
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GRAFICO DE DOWNING
TRATAMIENTO OSTEOPTICO DE LAS LESIONES ILIOSACRAS 1. FUNCIONALES TCNICAS ARTICULATORIAS PARA A.S.Is El objetivo de esta tcnica es el de movilizar la A.S.I. en forma global sin thrust. PARA ILACO IZQUIERDO EN DECBITO LATERAL: Posicin del paciente: En decbito lateral derecho, de esta manera el ilaco izquierdo queda superior para ser movilizado a la vez que el ilaco derecho queda fijo con el plano y el sacro fijo con el ilaco derecho. El miembro inferior izquierdo flexionado. Posicin del Kinesilogo: De frente al paciente a nivel de la pelvis, en finta doble, con la rodilla izquierda del paciente controlada entre los muslos y la pelvis La mano craneal (la izq.) toma con los dedos por arriba de la E.I.P.S. de manera tal que el resto de la mano rodee la cresta ilaca. La mano caudal (la der.) coloca su palma sobre el isquin y extiende los dedos ms o menos por debajo de la E.I.P.S.
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Accin: El kinesilogo controlando el miembro inferior del enfermo con su pelvis a la vez que comanda movimientos con sus manos, le imprime al iliaco rotacin anterior y rotacin posterior TCNICA ARTICULATORIA EN DECBITO VENTRAL PARA ILACO IZQUIERDO. Posicin del paciente: En decbito ventral Posicin del Kinesilogo: Del lado opuesto a tratar, finta adelante mirando hacia la cabeza del paciente. Con la mano ceflica fija las vrtebras lumbares, mientras que con la mano podlica toma la E.I.A.S. del lado opuesto. Accin: La mano fijadora sostiene (empuja contra el plano) el raquis lumbar, a la vez que la mano plvica tracciona de la E.I.A.S. (induciendo a una rotacin posterior del ilaco). Cuanto mas baja sea la fijacin, mas influenciamos a la A.S.I., cuanto ms alta es la fijacin, mas influenciamos al raquis lumbar. Esta Tcnica se utiliza tambin para Stretching del cuadrado lumbar, articulatoria de lumbares, semidirecta de D11 y D12 y costillas correspondientes, la variacin estar dada por el punto de fijacin, el ritmo o el impulso realizado. TCNICA ARTICULATORIA EN DECBITO DORSAL PARA ILACO IZQUIERDO. Posicin del paciente: En decbito dorsal con la pierna y la cadera en flexin. Posicin del Kinesilogo: Del lado a tratar, la mano ceflica (der.) toma la E.I.A.S., la mano caudal (izq.) toma el isquin. Accin: El kinesilogo le imprime movimientos de rotacin anterior y posterior al ilaco
STRETCHING TCNICA PARA MSCULOS PELVITROCANTEREOS (derechos) Posicin del paciente: En decbito lateral izquierdo, su miembro inferior izquierdo en semiflexin, tronco en posicin neutra y estable. El miembro inferior derecho con la rodilla y cadera flexionada. Posicin del Kinesilogo: Por detrs
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del paciente a nivel del muslo en finta adelante mirando hacia la cabeza del paciente, coloca el pi del paciente contra su E.I.A.S. derecha, la mano ceflica contacta con el trocnter y la podlica con la rodilla. Accin: El kinesilogo le imprime al miembro inferior del paciente movimientos en todos los planos del espacio (circunduccin). Realiza el Stretching al final. NORMALIZACIN DE LOS LIGAMENTOS SACROCITICOS Y SACROILIACOS ANTERIORES (TCNICA DE CATHIE) Objetivos Esta tcnica de fascias permite realizar un bombeo de los ligamentos de la pelvis y descongestionar sta. El trabajo de los ligamentos sacroilacos y sacrociticos permite suprimir los dolores referidos de tipo ciatlgico a partir de los ligamentos. Principios: Abrir por delante la articulacin sacroilaca para realizar una tcnica alternando las relajaciones y las puestas en tensin de los diferentes planos ligamentosos para disminuir la fibrosis y provocar la descarga de los mecanorreceptores y los receptores del dolor: la puesta en tensin es efectuada por una traccin rtmica sobre el muslo del sujeto que es transmitida a la cadera y el lion hasta el sacro. Posicin del paciente: Decbito supino, el miembro inferior del lado lesionado reposa sobre la rodilla del terapeuta. Posicin del terapeuta: De pie del lado lesionado, su rodilla distal se apoya sobre la camilla reposando la parte anterior de la tibia. Su muslo a la altura del hueco poplteo de la pierna del paciente. Posicin de las manos: La yema de los dedos de la mano ceflica reposan haciendo fulcro sobre los elementos a tratar. La mano caudal toma la cara interna del muslo del paciente; el muslo del paciente queda atrapado entre el antebrazo y el tronco del terapeuta. Tcnica: La traccin la realiza el terapeuta desplazando el peso de su cuerpo hacia atrs. Para trabajar los ligamentos sacroilacos el fulcro pasa sobre el sacro por debajo de la EIPS. La traccin se efecta segn el eje largo del miembro inferior con una ligera abduccin - rotacin externa, el codo ceflico baja para abrir la articulacin y para aumentar la tensin sobre los ligamentos sacroilacos.
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Para trabajar los ligamentos sacrociticos el fulcro pasa por fuera de los ngulos inferolaterales del sacro hacia la lnea media, abduccin rotacin externa es aumentada. TCNICA DE STRETCHING PARA GLTEO MAYOR: Posicin del paciente: En decbito ventral. Posicin del Kinesilogo: Del lado opuesto a tratar. Accin: El kinesilogo con la mano ceflica fija el sacro, mientras que con la mano podlica le imprime al msculo estiramientos transversales de sus fibras (de sacro a trocnter)
TCNICA DE AUTOTRATAMIENTO GLOBAL DE LA A.S.I. (GILLET) (Tcnica del minuto) Es una tcnica que puede efectuar el kinesilogo y que se le puede ensear al paciente para que realice en su hogar respetando los tiempos de la tcnica que son tres en cada lado.
1 tiempo: Sentado en una silla flexiona la cadera llevando la rodilla flexionada, hacia el mismo hombro durante 10 segundos. Fuerte accin sobre las fibras superiores de los isquiotibiales, ligamentos sacrociticos y el polo inferior (brazo largo). 2 tiempo: Se utiliza para abrir el polo superior de la articulacin: El tobillo del miembro en tratamiento contacta con su malolo externo sobre el muslo opuesto por encima de la rodilla. Tomando contacto con la rodilla del lado a tratar para empujarla hacia el suelo. Aumentando los parmetros dentro de la tolerancia elstica de los tejidos. Mantiene la tensin 10 segundos
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3 tiempo: Todo igual, "tracciona" desde la rodilla hacia el hombro opuesto durante 10 segundos. Fuerte accin sobre los msculos pelvitrocantereos y ligamento sacrocitico NOTA: hacer percibir al paciente "lo que se siente", para que trate en casa de crear el mismo efecto. Esta tcnica se debe hacer 3 a 4 veces por da 2. ESTRUCTURALES ENERGA MUSCULAR Correccin de un Iliaco Anterior (F. Mitchell) Objetivo: liberar la articulacin en disfuncin de rotacin anterior Principios: Utilizar msculo-energa para hacer caer las barreras motrices y corregir de forma miotensiva la posicin del ilaco. Posicin Del Paciente: Decbito lateral del lado sano, sin extensin lumbar. Si quiere aumentarse la contrafuerza es posible colocar al paciente en posicin de SIM. El miembro inferior del lado en lesin es colocado en triple flexin, el pie del paciente sobre la cadera del terapeuta del lado de su pierna posterior. Posicin del terapeuta: De pie en finta adelante a la altura del muslo del paciente. Colocacin de las manos: La mano ceflica reposa sobre el sulcus. La mano caudal toma la cara interna de la rodilla superior. Tcnica: Primer tiempo: Se tensiona para encontrar la barrera motriz: Flexin de cadera hasta que el sacro comienza a moverse. Abduccin-aduccin para encontrar el buen plano articular. Segundo tiempo: El sujeto empuja en aduccin contra resistencia; en cada relajacin se busca una nueva barrera motriz en el plano de la sacroilaca, se hace tres veces seguidas. Tercer tiempo: El paciente empuja en extensin tres veces seguidas y se busca una nueva barrera motriz. Se realizan tres ciclos de tres contracciones de tres segundos en el sentido de la extensin de cadera Correccin de un Iliaco Posterior (F. Mitchell) Objetivos: Liberar la articulacin en disfuncin de rotacin posterior. Principios: Utilizar msculo-energa para hacer caer la barrera motriz y corregir de forma miotensiva la posicin relativa del ilaco. Posicin del paciente: Decbito prono. Posicin del terapeuta: De pie en finta adelante del lado sano a la altura de la pelvis del paciente. Su centro de gravedad est colocado por encima de la articulacin sacroilaca a tratar.
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Colocacin de las manos: La mano ceflica toma un contacto "pisiforme'" o "taln de la mano" sobre el ilaco del lado lesionado, a la altura de la EIPS. La mano caudal toma la parte inferior del muslo del lado lesionado en su cara anterior. Los codos del terapeuta estn extendidos Tcnica : Primer tiempo La mano ceflica ejerce una fuerza llevando el ilaco contra la camilla inducindolo a la anterioridad. La mano caudal busca el buen plano articular en abduccin-aduccin. Segundo tiempo La mano caudal coloca la cadera en rotacin interna, despus busca la barrera motriz en extensin de cadera hasta que repercute bajo la mano ceflica. Se pide al paciente que lleve el muslo hacia la camilla contra la resistencia del terapeuta. Se piden tres contracciones isomtricas de 3-4 segundos alternadas con fases de relajacin. Tercer tiempo En la fase de relajacin, el terapeuta aumenta la extensin de cadera, se realiza el ciclo completo 3 o 4 veces.Tcnica de energa muscular para lesin de iliaco en rotacin interna Posicin del paciente: En decbito dorsal con la pierna del lado a tratar con la cadera y rodilla en flexin, con el pie sobre la E.I.A.S. del kinesilogo Posicin del Kinesilogo: Del lado a tratar, a nivel del muslo mirando de frente al paciente, con la mano externa toma E.I.A.S. y cresta ilaca del lado a tratar, con la otra mano toma la E.I.A.S. contralateral, a la vez que toma contacto con su trax la cara anterior de la tibia y rodilla del paciente Accin: Se busca la barrera hacia la flexin, abduccin y rotacin externa de cadera a la vez que empuja la cresta ilaca hacia la camilla (en un solo movimiento), se le pide al paciente contracciones isomtricas hacia la aduccin., se respetan los pasos de la tcnica, para luego ir hacia la nueva barrera de correccin. Tcnica de energa muscular para lesin de iliaco en rotacin externa Posicin del paciente: En decbito dorsal con la cadera y rodilla del lado a tratar en flexin. Posicin del Kinesilogo: Del lado a tratar a nivel del muslo, mirando al paciente, con la mano interna toma la rodilla del lado a tratar contacta con su esternn el lateral externo de la pierna y con la mano externa toma la E.I.P.S. Accin: Se busca la barrera en flexin y
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aduccin, se solicitan contracciones isomtricas hacia la abduccin, y se aumentan los parmetros hacia la correccin. Tcnica de energa muscular para lesin de iliaco en outflare Objetivos y principios: Correccin de una disfuncin ilaca en outflare Posicin del paciente: Decbito supino, cadera del lado lesionado en flexin de 90. Posicin del terapeuta: De pie en finta adelante del lado lesionado, a la altura de la pelvis. Colocacin de las manos la mano ceflica coloca las yemas de los dedos en el sulcus. la mano caudal en la cara externa de la rodilla. Tcnica Primer tiempo Se busca el buen plano articular modificando ligeramente la flexin extensin de cadera, despus se busca la barrera motriz en aduccin. Segundo tiempo Se pide al paciente que realice contracciones isomtricas en abduccin contra resistencia. En cada relajacin se busca una nueva barrera motriz en aduccin. Se repite esto 3-4 veces. Nota: esta tcnica se utiliza igualmente para la correccin de una lesin de rotacin externa del ilaco. Tcnica de energa muscular para lesin de iliaco en Inflare Objetivos y principios: Los mismos que en las tcnicas precedentes. Posicin del paciente: Decbito supino, cadera en flexin de 90. Posicin del terapeuta: De pie en finta adelante del lado lesionado, su centro de gravedad est colocado encima de la articulacin a tratar. Colocacin de las manos: la mano ceflica controla el sulcus; la rodilla del paciente est colocada entre el abdomen del terapeuta y su codo. la mano caudal fija a la camilla la EIAS opuesta. Tcnica: Primer tiempo Se busca el buen plano articular en flexin de cadera, despus se coloca la cadera en abduccin hasta la barrera motriz Segundo tiempo se pide al paciente que realice una contraccin en aduccin contra resistencia del terapeuta: se llevan a cabo 3-4 contracciones isomtricas de tres segundos. en cada fase de relajacin se aumenta la abduccin para encontrar una nueva barrera motriz; Nota: esta tcnica se utiliza igualmente para una lesin de rotacin interna del ilaco.
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TCNICAS ESTRUCTURALES CON THRUST Global de la pelvis Tcnica global de pelvis, o de A.S.I. (ya que acta sobre brazo corto, brazo largo e istmo) aplicable tambin a correcciones de L5 (con thrust): Posicin del paciente: En decbito lateral contrario a la lesin. Posicin del kinesilogo: Frente al paciente a nivel de la pelvis, con la mano ceflica controla el tronco del paciente, con la podlica realiza un contacto amplio sobre la parte posterior del ilaco a tratar de la siguiente manera: El brazo en rotacin interna, el antebrazo en intermedia entre pronacin y supinacin, el 1/3 medio del antebrazo toma contacto con la E.I.P.S. del iliaco a corregir, la mano "toma cresta ilaca" y el codo "toma el isquin" Accin: 1) Se focaliza la lesin con la palanca superior e inferior de flexin de tronco y miembro inferior respectivamente. 2) El kinesilogo determina la oblicuidad plvica ideal y se coloca para el golpe de pedal. 3) La reduccin del slack tiene tres tiempos: 1. Tiempo: "Se induce con la mano una rotacin anterior del ilaco" o rotacin interna de hombro, esta accin busca la puesta en tensin de los elementos del brazo menor y de L5. 2. Tiempo: "Se introduce con el codo una rotacin posterior del ilaco" o aduccin de codo, esta accin busca la puesta en tensin de los elementos del brazo mayor esta segunda accin debe lograrse sin perder los efectos de la primera. 3 Tiempo: "Se introduce con el antebrazo en pronacin una traccin hacia el kinesilogo", que logra la puesta en tensin de los elementos del istmo articular. El thrust se realiza con un movimiento conjunto entre el golpe de pedal y la traccin del antebrazo hacia el kinesilogo. Tcnica de correccin de lesin de ilaco en rotacin externa con Thrust y Body Drop Posicin del Paciente: En decbito lateral contrario al lado a tratar, con el miembro inferior de arriba en flexin. Posicin del Kinesilogo: De frente al paciente a nivel de la pelvis, la mano caudal contacta con la cara anterocubital del antebrazo a nivel de la E.I.P.S. de manera tal que el antebrazo quede orientado de atrs adelante y de arriba a abajo. La mano ceflica contacta con el pectoral. Accin: El kinesilogo focaliza los parmetros de flexoextensin con palanca superior (tronco), e inferior (miembro inferior de arriba) en la A.S.I. luego reduce el slack, para terminar con un thrust que combina la accin del body drop con la accin de la mano correctora, con la intencin de cerrar el ala ilaca por delante.
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VARIANTE: La misma tcnica puede realizarse con patada de moto o kick. Tcnica de thrust para ilaco posterior izquierdo con kick Paciente: En decbito lateral derecho. Ostepata: Finta adelante, mirando a la cabeza del paciente Colocamos nuestra rodilla derecha sobre la rodilla izquierda del paciente, para el kick. Manos: Mano izquierda controla el hombro del paciente. Mano derecha contacto pisiforme por encima de EIPS con tissue pull, con el codo perpendicular al brazo menor de la ASI. Tcnica: 1. Extensin de miembro inferior derecho, y flexin de miembro inferior izquierdo hasta el polo superior ASI. 2. Oblicuidad plvica igual que la oblicuidad de la cintura escapular. 3. Giramos al paciente hacia nosotros. 4. La mano izquierda introduce una traslacin ceflica, sin rotacin para poner en tensin la musculatura lumbar y fijar las vrtebras lumbares. 5. Reducimos el slack abriendo la ASI por compresin sobre la rodilla del paciente, anteriormente con la mano inferior. 6. El thrust se realiza aumentando estos parmetros. Tcnica de thrust para ilaco posterior izquierdo sin kick Paciente: En decbito lateral derecho. Ostepata: Finta adelante, mirando a la cabeza del paciente. Colocamos nuestro muslo y pelvis derecha sobre el muslo izquierdo del paciente. Manos: Mano izquierda controla el hombro del paciente. Mano derecha contacto pisiforme por encima de EIPS con tissue pull, con el codo perpendicular al brazo menor ASI. Tcnica: 1. Extensin de miembro inferior derecho, y flexin de miembro inferior izquierdo hasta el polo superior ASI. 2. Oblicuidad plvica igual que la oblicuidad de la cintura escapular. 3. Giramos al paciente hacia nosotros. 4. La mano izquierda introduce una traslacin ceflica, sin rotacin para poner en tensin la musculatura lumbar y fijar las vrtebras lumbares. 5. Reducimos el slack abriendo el polo superior de la ASI, dejando caer nuestro peso sobre el muslo del paciente, ms una compresin anterior sobre EIPS por la mano derecha. 6. El thrust se realiza aumentando estos parmetros, con body drop. Variante: El posicionamiento del paciente es igual que la anterior pero el contacto en la pelvis para el thrust se realiza con antebrazo siguiendo la direccin de la cresta ilaca, en tercio posterior por debajo de ella. El thrust se realiza llevando el codo hacia atrs en forma explosiva junto con el body drop.
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Tcnica de thrust para ilaco anterior izquierdo con kick Paciente: En decbito lateral derecho. Ostepata: Finta adelante, mirando a la cabeza del paciente. Manos: Colocamos nuestra rodilla derecha sobre la rodilla izquierda del paciente, para el kick. Mano izquierda controla el hombro del paciente. Mano derecha contacto pisiforme sobre isquion con el codo hacia los pies del paciente. Tcnica: 1. Extremidad inferior derecha en extensin. 2. La extremidad inferior izquierda en flexin, hasta percibir la tensin sobre el brazo mayor de ASI. 3. No introducir rotacin de la columna vertebral. 4. Introducimos oblicuidad a la pelvis, la misma que la de los hombros. 5. La mano izquierda introduce una traslacin ceflica, sin rotacin para poner en tensin la musculatura lumbar y fijar las vrtebras lumbares. 6. Reducimos el slack abriendo el polo inferior de la ASI, por compresin sobre la rodilla del paciente, ms una rotacin anterior sobre el isquion por la mano derecha. 7. El thrust se realiza aumentando estos parmetros. Tcnica de thrust para ilaco anterior derecho sin kick Paciente: En decbito lateral derecho. Ostepata: Finta adelante, mirando a la cabeza del paciente. Colocamos nuestro muslo y pelvis derecha sobre el muslo izquierdo del paciente. Manos: Mano izquierda controla el hombro del paciente. Mano derecha contacto pisiforme sobre isquion con el codo hacia los pies del paciente.
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Tcnica: 1. Extremidad inferior derecha en extensin. La extremidad inferior izquierda en flexin, hasta percibir la tensin sobre el brazo mayor de ASI. 2. No introducir rotacin de la columna vertebral. 3. Introducimos oblicuidad a la pelvis, la misma que la de los hombros. 4. La mano izquierda introduce una traslacin ceflica, sin rotacin para poner en tensin la musculatura lumbar y fijar las vrtebras lumbares. 5. Reducimos el slack abriendo el polo inferior de la ASI, dejando caer nuestro peso sobre el muslo del paciente, ms una rotacin anterior sobre el isquion por la mano derecha. 6. El thrust se realiza aumentando estos parmetros, con body drop. TCNICAS DE CORRECION DE LESIONES ILIACAS COMBINADAS Ilaco en lesin posteroexterna (ilaco posterior y rotacin externa) Posicin del paciente: En decbito lateral del lado opuesto a tratar. Posicin del Kinesilogo: De frente al paciente a nivel de la pelvis con la mano ceflica controla el tronco y con la caudal coloca el antebrazo en direccin al brazo menor articular. Accin: Se aplica un thrust en una accin conjunta entre el golpe de pedal, el empuje en la direccin del brazo menor posteroanterior y un torque en pronacin (que provoca una rotacin interna del ilaco).
Ilaco en lesin fisiolgica anterointerna (ilaco anterior y rotacin interna) Posicin del paciente: En decbito lateral del lado opuesto a tratar Posicin del Kinesilogo: De frente al paciente a nivel de la pelvis, con la mano ceflica controla el tronco, con la podlica toma contacto con el isquin. Accin: Se focaliza la lesin con palanca superior e inferior de flexin. El kinesilogo toma la posicin para aplicar golpe de pedal; se logra la puesta en tensin y se aplica el thrust en una accin conjunta entre el golpe de pedal (que abre la articulacin) mas el empuje caudoceflico del antebrazo paralelo al suelo (que posterioriza el ilaco) mas un torque en supinacin (que provoca rotacin externa del ilaco).
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Tcnica de correccin de lesin ilaca en rotacin interna con body drop Posicin del paciente: dem anterior. Posicin del Kinesilogo: dem anterior modificando la mano caudal que se coloca sobre el ilaco de manera tal que el antebrazo quede paralelo a la cara lateral del sacro. Accin: Terminar con un thrust combinando con la accin del antebrazo corrector que al cerrar la parte posterior del ilaco abre el ala. La accin es una compresin hacia el suelo. Tcnica de correccin de lesin ilaca de Up slip derecho (Tug Technic) Posicin del Paciente.: En decbito ventral con los pies fuera del plano. Posicin del kinesilogo: A nivel de los pies del paciente, toma con sus dos mano el 1/3 inferior de la pierna del lado a tratar, mientras que con la cara anterior con su muslo izquierdo toma contacto con la planta del pie izquierdo del paciente con el fin de fijar el ilaco sano (y al paciente en general.) Accin: 1 El kinesilogo efecta la puesta en tensin llevando el miembro inferior del paciente a la extensin y aduccin. 2) Se le solicita al paciente que tosa varias veces. 3) Inmediatamente el kinesilogo introduce el thrust a expensas de una traccin longitudinal del miembro inferior. Se puede realizar como preparacin a la maniobra, el tratamiento del cuadrado lumbar (Tcnica de correccin espontnea por el posicionamiento y stretching).
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PUBIS: EVALUACIN TEST DINMICO DE PUBIS. Posicin del paciente: De pie con los miembros inferiores levemente separados. Posicin del Ostepata. De frente al paciente, con la mirada a nivel de la pelvis, tomando contacto con los pulgares sobre cada una de las ramas del pubis. Accin: Se le solicita al paciente que incline su cuerpo de manera tal que el peso del cuerpo se cargue sobre la pierna de ese lado, esto, normalmente provoca el ascenso de la rama pbica del mismo lado y el descenso de la opuesta.
Interpretacin del test: La hipomovilidad en uno u otro sentido (ascenso y/o descenso) nos indicar la presencia de lesin, la cual deber ser identificada convenientemente. PALPACIN DE LAS RAMAS PBICAS. Posicin del paciente: En decbito supino Posicin del Ostepata: Junto al paciente a nivel de la pelvis, con su mano orientada desde el ombligo hacia el pubis, con los dedos ndice y medio realizar la palpacin de las ramas pbicas en busca de identificar la existencia de escaln y poner en evidencia el esclerotoma. La palpacin, con pleno conocimiento de las inserciones musculares nos permitir poner en evidencia a los msculos implicados en una lesin.
TEST DE MOVILIDAD DE ASCENSO Y DESCENSO DE LA RAMA PBICA: a) para lesin de superioridad Posicin del paciente. En decbito supino el lado a evaluar en el borde de la camilla. Posicin del ostepata: Del lado a evaluar, con una mano palpa la snfisis de ese lado y con la otra deja caer empujando el miembro inferior hacia el suelo. Con esa accin la snfisis pbica deber descender. Interpretacin del test: El test ser positivo si la rama pbica no desciende, indicando la presencia de una lesin de superioridad de la rama pbica. b) para lesin de inferioridad Posicin del paciente: En decbito supino Posicin del ostepata. Del lado opuesto a evaluar, con la mano caudal controla el miembro inferior de ese lado, con la mano ceflica palpa la rama y snfisis pbica. Accin: El ostepata flexiona la cadera del paciente que provocar el ascenso de la rama pbica.
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Interpretacin del test: Si la rama no asciende (test positivo) nos indica lesin de inferioridad.
TRATAMIENTO OSTEOPTICO DE LAS LESIONES DE LA SNFISIS PBICA Tcnica de tratamiento de decoaptacin global de la snfisis pbica o shoot gun tcnica de Fred Mitchell Tcnica que consiste en provocar la contraccin bilateral de los aductores para que traccionen las ramas pbicas y as decoaptar la snfisis. Posicin el paciente: En decbito supino con los miembros inferiores en flexin con los pies sobre la camilla. Posicin del ostepata. De cualquier lado, contactando con las manos las rodillas del paciente o colocando su antebrazo entre ellas, manteniendo un cierto grado de abduccin Accin: Se le solicita al paciente que efecte aduccin sostenida y fuerte a lo cual se opone el ostepata. Esta accin crea una fuerte traccin muscular sobre las ramas pbicas que puede inclusive provocar un thrust. VARIANTE 1 (Shoot Gun): Se le pide al paciente abduccin la cual es resistida por el ostepata, repentinamente el ostepata retira sus manos, lo que crea (por estiramiento brusco) la contraccin refleja de los aductores obteniendo el mismo resultado. VARIANTE 2: Pasivamente el Ostepata efecta movimientos rtmicos de aduccin y abduccin (cada vez ms abduccin) para "despertar" el reflejo miottico de los aductores y pedir luego la isomtrica de los aductores que estarn "potenciados" por la accin del reflejo miottico.
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Tcnica de energa muscular para rama pbica alta derecha (Mitchell) Posicin del paciente: En decbito supino con el miembro inferior derecho fuera del plano. Posicin del ostepata: Del lado derecho a nivel del muslo. Su mano izquierda fija EIAS izquierda, o se le solicita al paciente flexin de cadera y que sostenga su rodilla del otro lado con la izquierda palpa el iliaco derecho. Su mano derecha toma por arriba la rodilla derecha. Accin: Se le solicita al paciente que efecte contracciones isomtricas hacia la flexin y abduccin, se respetan los pasos de la tcnica y se busca la nueva barrera con extensin del miembro inferior. Tcnica de energa muscular para rama pbica izquierda baja (Mitchell) Posicin del paciente: En decbito supino con el miembro inferior izquierdo flexionado. Posicin del Ostepata: Del lado a tratar. Con su mano derecha contacta la EIAS y con su mano izquierda el isquion, con su esternn contacta la parte anterolateral de la pierna. Accin: El ostepata busca la barrera en flexin y abduccin de cadera, le solicita al paciente contraccin isomtrica en extensin de cadera (con o sin aduccin) Respeta los pasos de la tcnica y busca la nueva barrera en flexin y abduccin FRACTURAS DE PELVIS CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS DE PELVIS Tipo I: Fracturas parciales o estables. Tipo II: Fracturas totales o inestables Tipo III: Fracturas acetabulares. Tipo I: Fracturas parciales o estables Afectan a un solo hueso y se mantiene la continuidad del reborde pelviano. I-A) Fracturas por arrancamiento. Fractura de la espina ilaca anterosuperior. Fractura de la espina ilaca anteroinferior. Fractura de la espina ilaca posterosuperior Fractura de la tuberosidad isquitica. I-B) Fracturas aisladas de ramas pbicas. Fractura de rama isquiopubiana.
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Fractura de rama iliopubiana. Fractura unilateral de ambas ramas pubianas. I-C) Fractura del ala ilaca I-D) Fractura del sacro. Fractura del ala del sacro. Fractura transversa del sacro. Las fracturas por arrancamiento son infrecuentes, se presentan en sujetos jvenes que sufren potentes contracciones de las masas musculares, en ejercicios violentos, con arrancamiento de las tuberosidades seas. En ocasiones no es fcil diferenciar una fractura por arrancamiento de una apfisis normal, en estos casos resulta til la comparacin con el lado contralateral. Su tratamiento consiste en reposo y analgsicos. Las fracturas aisladas de las ramas pbicas son consecuencia de traumatismos directos sobre esa regin. La fractura unilateral de ambas ramas pubianas es una de las fracturas ms frecuentes El reposo, no cargando el peso del cuerpo sobre el lado afecto hasta que la abduccin de la cadera no produzca dolor, es suficiente para la curacin. Los pacientes con fracturas de la snfisis del pubis o prximas a la misma tiene un alto riesgo de presentar lesiones asociadas de uretra o vejiga, por lo que debe investigarse dicha eventualidad. En los pacientes con fractura unilateral de ambas ramas pubianas o con fractura sin desplazamiento prxima a la articulacin sacro ilaca, es necesario un cuidadoso anlisis de la placa radiogrfica para asegurar que no se trata de una fractura inestable. Las fracturas transversas del sacro son poco frecuentes y no suelen asociarse a otras complicaciones, puede resultar difcil de diagnosticar en la proyeccin estndar de pelvis, en estos casos es necesario realizar proyecciones ceflicas (a 35) o especiales de sacro. Las fracturas verticales de sacro se acompaan con frecuencia de otra fractura del anillo plvico, por lo que son inestables y con frecuencia se asocian a lesiones en las races nerviosas. Tipo II: Fracturas totales o inestables II-A) Fractura bilateral de ambas ramas pbicas, fractura en horcajadas. Es la ms frecuente de las fracturas inestables y tiene un elevado riesgo de presentar lesiones asociadas. II-B) Fractura unilateral anterior y posterior. Fractura de ambas ramas pbicas homolateral asociada a: fractura del ala del sacro, disyuncin sacroilaca o fractura del ilion homolateral. II-C) Fractura bilateral o cudruple fractura. Fractura bilateral de ambas ramas pbicas y fractura bilateral del ala del sacro o del ilion. II-D) Fractura en asa de cubo. Fractura homolateral de ambas ramas pbicas y fractura contralateral del ala del sacro o del ilion. II-E) Luxacin plvica. Diastasis del pubis y de una o ambas articulaciones sacroilacas. Las fracturas inestables de pelvis son consecuencia de traumatismos violentos, por ello su presencia denota un politraumatizado grave. Son las que ms frecuentemente se asocian a complicaciones, siendo habitual la coexistencia de lesiones a otros niveles tanto o ms graves que el propio traumatismo plvico. Esto motiva el que sean las que planteen mayores problemas diagnsticos y teraputicos.
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Tipo III. Fracturas acetabulares III-A) Fractura de la columna anterior Se evidencia por desviacin medial de la lnea iliopubiana. III-B) Fractura de la columna posterior. Se observa desviacin medial de la lnea ilioisquitica. III-D) Fractura de la ceja posterior. Se aprecia alteracin de la alineacin de la ceja cotilidea con fragmento seo desprendido. Es frecuente su asociacin a luxacin posterior de la cabeza femoral. III-E) Fracturas complejas de ambas columnas. Fractura transversa. Interrupcin de las lneas iliopubiana e ilioisquitica y de ambas cejas acetabulares. Fractura en T. Fractura transversa y de la lmina cuadrigmina que llega al agujero obturador. Fractura oblicua. Fractura de la columna anterior en su mitad inferior, de la columna posterior a nivel acetabular y del ala ilaca. Las fracturas acetabulares son el resultado de traumatismos violentos. Como ya se ha comentado, para su diagnstico correcto son necesarias proyecciones oblicuas, adems de la Rx simple anteroposterior. La mayora de ellas requieren tratamiento quirrgico para evitar la posibilidad de artritis postraumtica y de rotura del cartlago acetabular, la TC resulta de gran utilidad para un buen estudio topogrfico de la lesin a la hora de decidir el tratamiento ms adecuado
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Nutacin Cierre Ilaco - Horizontalizacin del sacro

Contranutacin Apertura Ilaca Verticalizacin del sacro

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LAS DISFUNCIONES ILIOSACRAS

Msculos que fijan la rotacin posterior

Tensiones musculares debidas a la rotacin posterior del lion

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Msculos que fijan la rotacin anterior del ilion

Ilaco en rotacin anterior: msculos tensos por el estiramiento

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Espasmos musculares que fijan la disfuncin up-slip

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