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Evaluacin musculoesqueletica:

ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre
Edad
Direccion
Fono
Profesion y/u oficio
Diagnostico Medico
Fecha de ingreso
Redes de Apoyo (Hijos)
Tipo de Vivienda ( ver aspectos relevantes)
ANAMNESIS PROXIMA
1. Motivo de consulta. ( funcional)
2. Mecanismo Lesio n ( estructuras lesionadas)
3. Tiempo de evolucion ( estado de los tejidos)
4. Primera Apreciacion del dolor (Subjetiva, General).
5. Indicaciones medicas (farmacos, examenes, KTM, Otras)
ANAMNESIS REMOTA
1. Morbilidad (incluye uso farmacos)
2. Ant. Traumaticos Anteriores
3. Habitos / Factores ( protectores y/o de riesgo)
4. Alergicos
5. Hospitalizaciones /Quirurgicos
6. Ginecobstetricias ( de ser necesarios) ( ver aspectos relevantes)

EXAMEN FISICO GENERAL


1.- CONDICION GENERAL DEL PACIENTE:
Facies
Observacio n general
Nivel de conciencia (Segu n Contexto)
Bu squeda por sistemas (pesquisa por sistemas)
2.- TOMA DE SIGNOS VITALES
PA FC Sat O2 FR
3.- INSPECCION
Deformidades
Asimetri as
Cicatrices
Vendajes
4.- PALPACION
Temperatura
Tipo de Piel (Humedad, resequedad, estado de la piel en general)
Aumento de volumen (signo de la fovea)
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
1.- EVALUACION POSTURAL GLOBAL
Observacin
Uso Plomada
Mtodos
2.- EVALUACION ANTROPOMETRICA
Circunferencias
Permetros
Longitudes
Peso, talla e IMC
3.- EVALUACION ARTICULAR
Movilidad activa
Movilidad Pasiva
End feel (firme, blando, duro, vaci o)
Evaluacion especifica de dolor (instancia de evaluacio n
del dolor)
4.- EVALUACION DE LA SENSIBILIDAD
Superficial
Profunda (Propiocepcion, (estatica y dinamica)

5.- EVALUACION MUSCULAR Y DE TEJIDO BLANDO


Trofismo muscular
Palpacion Miotendinosa (contractura muscular, bandas tensas, trigger point,
espasmo muscular)
Fuerza muscular (danields, kendall, instrumentalizacion)
Evaluacion de la fascia
6.- PRUEBAS ESPECIALES
Test de provocacio n (diagno stico diferencial)
Pruebas funcionales
Pruebas de tensio n neural
Evaluacion del dolor especifica (Instancia de evaluacio n del dolor)
7.- EVALUACION DEL GESTO MOTOR
Marcha
Diskinesias Escapulares
Salto
Carrera
Patron de columna
Control motor ( Gesto motor Especifico)
Entre otros
Evaluacin respiratoria.

Datos personales
Nombre
Rut:
Edad
Educacin
Trabajo-Empleo
Historia de crecimiento-desarrollo
Asistencia Social: Sistema de Salud Fonasa o isapre- Apoyo familiar -
que vive
Medico Tratante:
Diagnostico de Ingreso
Fecha de Ingreso
Anamnesis prxima
Motivo de Consulta: En esta seccin se menciona el motivo por el cual la persona
consulta. Es una mencin breve que permite decir en forma resumida cual es la
naturaleza del problema.
Diagnostico medico de ingreso:
Tiempo actual de: hospitalizacin, lesin o enfermedad, limitacin funcional.
Tiempo de evolucio n de la enfermedad
Exmenes de ingreso
Gases en Sangre Hemograma
Perfil Bioqui mico Orina
Rx- TAC- Scanner Glicemia
Perfil lipi dico
Anamnesis remota
Antecedentes familiares:
En esta seccion se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado
familiares cercanos por la posibilidad que sean heredables. Entre estas
enfermedades, destacan: hipertension arterial, diabetes mellitus, alteraciones de
los li pidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes de enfermedades coronarias,
canceres de distinto tipo (ej.: mama, colon), enfermedades cerebrovasculares,
alergias, asma, trastornos psiquiatricos (ej.: depresio n, enfermedad bipolar),
enfermedades geneticas,
Antecedentes mo rbidos
Antecedentes quirurgicos
Habitos: Tabaquismo, Alcohol, Drogas
Alergias.
Inmunizaciones.
Medicamentos de uso habitual
Antecedentes sociales y personales.
Historia social: creencias, familia, interaccion socia
Examen fisico general
1.- OBSERVACION:
Alineacin del Paciente
Posicionamiento
Vas de administracin de medicamentos u otras drogas (endovenosas)
Sondas (nasogastrica, Foley)
FiO2 (menciona si es ambiental o sistema de oxigenoterapia)
Marcha: Caractersticas (En el caso de un paciente Ambulatorio)
Uso de ayudas Tcnicas (En el caso de un paciente Ambulatorio)
Conectado a Ventilacin Mecnica Asistida (En el caso de un paciente
Hospitalizado) Contenciones (En el caso de un paciente Hospitalizado)
Posicin de barandas (En el caso de un paciente Hospitalizado)
2. INSPECCION:
Evaluacio n de Conciencia: Sopor, Consciente, Lucido, Orientacion Temporal,
Orientacion Espacial. Estado de la Piel: Escaras, cicatrices, etc.
Cianosis central o periferica
Estado Nutricional (Enflaquecido, obeso, etc.)
Vi as de administracio n de medicamentos u otras drogas (endovenosas) (Si no se
pudieron observar) Sondas (nasogastrica, Foley, si no se pudieron observar)
Aporte de FiO2 (Identifica flujo)
Contenciones (Si no se pudieron observar)
Conectado a Ventilacion Mecanica (En el caso de un paciente Hospitalizado,
identifica variables)
3.- PALPACION:
Dolor: Zona y cuantificar
Temperatura de la piel
Tono Muscular
Evaluacion de Signos Vitales:
Presio n Arterial
PAM (En el caso de un paciente Hospitalizado) Frecuencia Cardiaca
Frecuencia Respiratoria
Saturacion de O2
EXAMEN FISICO TORAXICO
Observacin
Patro n Ventilatorio (Vi a de ingreso del aire, nasal, bucal, mixto o artificial)
Uso de musculatura (Normal o Accesoria)
Retracciones y/o tiraje
Conformacio n del torax: Forma del Torax, Normalidad o anormalidad,
Deformidades de la caja toracica.
Movilidad Toracica (Simetrica o Asimetrica, movimientos Parado jicos)
Cicatrices
Dinamica Ventilatoria (Abdominal, Costal Alta, Mixta)
Palpacion
Flexibilidad - Rigidez
Diametro Toracico (De acuerdo al sexo, edad y patologi a)
Elasticidad Toracica
Fremitos palpables
4.- PERCUSION
Sonoridad normal Matidez
Timpanismo
Hipersonoridad

5.- AUSCULTACION
Murmullo Pulmonar: Presencia, ausencia, disminuido, localizacio n Ruidos
Agregados:
Ruidos Respiratorios Normales:
1- Ruido Laringotraqueal o Traqueobronquial
2- Murmullo Pulmonar
Alteraciones de los Ruidos Respiratorios
1- Respiracion Ruidosa
2- Respiracion Soplante ( Soplo Tubario)
3- Disminucio n o Abolicion del Murmullo Pulmonar
Transmision de la voz
1- Normal
2- Broncofoni a 3- Egofoni a
RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS:
Continuos: 1.-Roncus 2.- Sibilancias
3.- Estridor
Discontinuos:
1.- CREPITACIONES:
Comite Curricular Sede Talca
Crepitaciones finas: No musical, cortos, explosivos; audibles en la mitad final de
la inspiracio n y ocasionalmente en la espiracion; no se ve afectada por la tos, son
dependientes de la gravedad y no se transmiten a la boca.
No relacionadas a secreciones; asociadas a diversas patologi as (por ej. fibrosis
intersticial, falla cardi aca congestiva, neumoni a); pueden ser signo precoz de
enfermedad (por ej. fibrosis pulmonar idiopatica, asbestosis); pueden estar
presentes previo a detectar cambios radiolo gicos en un paciente.
Crepitaciones gruesas Ruidos no musicales, cortos y explosivos; audibles al
comienzo de la inspiracio n y durante la espiracion; se alteran con la tos y se
transmiten a boca. Indica apertura intermitente de la VA, pueden estar
relacionadas a secreciones (por ej. bronquitis cronica)
2.- FROTES PLEURALES:
3.- ESTERTORES PLEURALES
Mecanismo de la TOS:
Presencia o ausencia, voluntaria o involuntaria
Efectividad
Frecuencia
Analisis de sus fases
Productiva: caracteri sticas secreciones, cantidad y tipo de secreciones.

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