+FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACLA CARRERA DE MEDICO CIRUJANO MODULO DE PRACTICA CLINICA REQUISITOS PARA PRESENTACIN Y ENTREGA DE HISTORIAS

CLINICA EL TRABAJO DEBE LLEVAR :

CARTULA INDICE HISTORIA CLINICA COMPLETA DESARROLLADA POR EL ALUMNO (NO FOTOCOPIAS DE OTRAS INSTITUCIONES O RESMENES CLNICOS RESUMEN CLINICO DE LA HISTORIA RESUMEN DEL TEMA PRINCIPAL MOTIVO DE LA HISTORIA CLNICA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE BIBLIOGRAFA COMPLETA ( M!"#$% &'()*% C#)(+ B#,-#%.*/0#&(+ &%$1-2)(+

HISTORIA CLINICA ORDEN DE REDACCIN

INTERROGATORIO: FICHA DE IDENTIFICACIN ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES ANTECENTES PERSONALES NO PATOLGICOS GENERALES ESPECIFICOS ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS O ANDROLGICOS PADECIMIENTO ACTUAL 3 FECHA DE INICIO 3 SNTOMAS PRINCIPALES CADA UNO CON SU DESCRIPCION 3 EVOLUCION CRONOLGICA DEL PADECIMIENTO ACTUAL 3 ESTADO EN QUE SE ENCUENTRA AL MOMENTO EN QUE ES VISTA POR EL M4DICO QUE ELABORA LA HISTORIA CLNICA SNTOMAS GENERALES INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

E5PLORACIN FSICA: SIGNOS VITALES ANTROPOMETRA (C%$1-2)( INSPECCION GENERAL CABEZA CUELLO TORA5 ABDOMEN MIEMBROS P4LVICOS Y TORACICOS COLUMNA VERTEBRAL GENITALES MASCULINOS O FEMENINOS PIEL Y TEGUMENTOS PIRMIDE DIAGNOSTICA D#(."6+)#&%+: S#")%$/)#&% S#."%-6.#&% S#"7*%$/)#&% T%1%.*/0#&% A"()6$#&% A"()%$%1()%-6.#&% A"()%$%0#+#%-6.#&% P()%.8"#&% E)#%-6.#&% N%+%-6.#&% D#02*2"&#(I")2.*(PRONOSTICO TRATAMIENTO

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CARRERA DE MEDICO CIRUJANO PRCTICA CLINICA C.U.S.I. IZTACALA

HISTORIA CLINICA SISTEMA :

T2$(: N%$,*2 72- A-'$"%: P*%02+%*2+:

FECHA DE ENTREGA: _______________

FICHA DE IDENTIFICACIN 1. 2. 3. . $. ). ,. (. ". 1'. 11. 12. 13. 1 . 1$. 1). 1,. 1(. 1". Tipo de interrogatorio: Directo Nombre: RCRL Sexo: masculino !dad: 1" a#os %ec&a de nacimiento: '3-abril-1"(1 Lugar de nacimiento: Tulancingo* +idalgo Nacionalidad: mexicana Ra-a: mesti-a !stado ci.il: soltero Religi/n: cat/lica Lugar de Residencia: Naucalpan* !do. De 01x. Domicilio actual: Nueces 23' 3risas* Naucalpan* !do. De 01x Tel14ono: $3)2$,)2 5cupaci/n: estudiante !scolaridad: )6. Semestre de bac&illerato 7ersona responsable: 0ar8a LN 9madre: Direcci/n ; tel14ono de la persona responsable: mismos datos <ue el paciente 01dico responsable: Dr. =oa<u8n %uentes 9m1dico 4amiliar: Nombre de <ui1n elabor/ la +istoria Cl8nica: 9estudiante de 6. semestre de la carrera de 01dico Ciru>ano: 2'. No. !xpediente:'1 21. C1dula de identi4icaci/n institucional 9?0SS* ?SSST!* SS@* ?-tacala* ?S!0* etc.: 22. %ec&a ; &ora de elaboraci/n: 1)A')A'1 a las 13:3' &rs. 23. Ra-/n social: %!S ?-tacala CBS? ?-tacala %irma de <uien elabor/ la +istoria Cl8nica: CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC

II9

ANTECEDENTES HEREDO3FAMILIARES
@buelos 7aternos 9edad* .i.os o muertos-causa de la muerte* sanos o en4ermos-causa ; si estan en tratamiento o control m1dico: @buelos 0aternos 9edad* .i.os o muertos-causa de la muerte* sanos o en4ermos-causa ; si estan en tratamiento o control m1dico: 7adres 9edad* .i.os o muertos-causa de la muerte* sanos o en4ermos-causa ; si estan en tratamiento o control m1dico: +ermanos D relaci/n en orden de edad 9edad* .i.os o muertos-causa de la muerte* sanos o en4ermos-causa ; si estan en tratamiento o control m1dico: Con;uge o pare>a 9edad* .i.os o muertos-causa de la muerte* sanos o en4ermos-causa ; si estan en tratamiento o control m1dico* situaci/n ;Ao problemas maritales: +i>os 9edad* .i.os o muertos-causa de la muerte* sanos o en4ermos-causa ; si estan en tratamiento o control m1dico:

5tros 4amiliares Directos 9 en caso de antecedentes importantes: A")2&272")2+ :2*27#)(*#%+; &%".8"#)%+; 72 1*27#+1%+#&#6" 0($#-#(*; #"02&)% &%")(.#%+%+: -'8)#&%+; 0#$#&%+; 7#,8)#&%+; %"&%-6.#&%+; &(*7#%<(+&'-(*2+; *2+1#*()%*#%+; &%"<'-+#<%+; 2"02*$27(72+ 72 )*(+$#+#6" +2='(-; 1+#>'#()*#&%+; (-8*.#&%+; %+)2%(*)*#&%+; :2$%**(.#1(*%+9

La abuela paterna padece de &ipertensi/n arterial diagnosticada por 4acultati.o &ace 1' a#os ; controlada por el mismo con anti&ipertensi.os sin <ue se &allan presentado complicaciones. @buelo paterno 4inado a los )2 a#os* se desconoce causa de muerte. @buela materna 4inada a los $$ a#os a causa de insu4iciencia renal aguda. @buelo materno 4inado a los 3' a#os* no se proporciona la causa de muerte.

7adre de $$ a#os <ue go-a de buena salud. 0adre de $ a#os <ue padece asma desde los 1$ a#os diagnosticada por 4acultati.o ; tratada desde entonces por m1dico 4amiliar controlEndose con broncodilatadores en aereosol* sin &aber presentado exacerbaciones en los Fltimos 1' a#os. !l paciente no tiene &ermanos ; no se proporcionan datos de otros 4amiliares

!n4ermedades +erditarias:
&ipertensi/n arterial asma bron<uial

!n4ermedades cong1nitas:
Ninguna

!n4ermedades de predisposici/n 4amiliar:

&ipertensi/n arterial asma bron<uial ne4ropat8as

!n4ermedades 4amiliares:
in4ecciones de .8as respiratorias superiores con intensidad de le.e a moderada presentadas una / dos .eces al a#o en alguno de los miembros de la 4amilia ; transmitida a los demEsG tratada en casa sin necesidad de auxilio m1dico* controlada con medicamentos de uso comercial para disminuir las molestias ; reposo.

No se detect:
cEncer 9de ningFn tipo: trastornos psi<uiEtricos >a<uecas retraso mental paraple>8a mal4ormaciones cong1nitas endocrinopat8as 9en4ermedad de @ddison* diabetes ins8pida* tiroidopat8as* mixedema: neumopat8as 9tuberculosis pulmonar* asma: neuritis /pticas 9ceguera* cataratas* retinoblastomas: procesos /ticos 9otosclerosis* cocleopat8as degenerati.as* sordera: cardiopat8as cong1nitas Flcera gsatroduodenal cirrosis &epEtica apendicitis aguda ne4ropat8as 9glomerulone4ritis* pielone4ritis* litiasis renal* ri#/n poli<u8stico* ne4ropat8as &ematFricas: en4ermedades reumEticas.

I9

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Generales o Inespecficos H/,#)%+ (-#$2")#&#%+

Come tres .eces al d8a en su casa ; con su 4amilia* su madre prepara los alimentos los cuales la.a* desin4ecta ; cuece a la per4ecci/n segFn sea el caso. Desayuno: Desa;una a las (:'' a.m. ; se toma 3' minutos para esto. Consiste en un &ue.o preparado de manera .ariable 94ritos* cocidos* re.ueltos con >am/n* etc.: Bna pie-a de pan o

tortilla ; licuado de lec&e con 4rutas de la estaci/n. @ .eces toma en .e- de &ue.os* un sEndHic& de >am/n con <ueso ; ma;onesaG una pie-a de pan dulce o cereal con lec&e. Comida: Come entre 3 ; :'' p.m. ; se toma $' minutos para ello. La comida es de tres tiempos: primero sopa <ue puede ser de pasta o .erdurasG luego la ensalada mixta ; despu1s el guiso <ue siempre .a acompa#ado de arro- ; 4ri>oles. Come carne de res 2 .eces por semana* pollo tres .eces por semana* pescado una o dos .eces a la semana ; carne de cerdo esporEdicamente. Con la comida consume 2 / 3 tortillas de ma8-* salsa* <ueso ; abundante agua de 4rutas endul-ada con a-Fcar. Rara .e- come postre. Cena: Cena entre " ; 1' p.m. ; se toma 3' minutos para ello. La cena consta en un sEndHic& de >am/n ; <ueso o un cereal de a.ena con lec&e. @lgunas .eces &ue.o con 4ri>oles 9consume en total / $ &ue.os por semana:. Siempre toma en la cena un .aso de lec&e entera de .aca ultrapasteuri-ada ; ocasionalmente una 4ruta. Tambi1n acostumbra consumir galletas .ariadas 9$ / ) pie-as:. !ntre comidas consume algunos embutidos o botanas procesadas 9papitas* caca&uates* palomitas* etc.: ; bastante agua 9en total toma 3 litros de agua diarios:. Se .alora <ue la dieta es abundante en cantidad ademEs de ser &ipercal/rica e &ipergrasa.

Tipo de Alimento Leche Huevo Carne Pollo Pescado Verduras Pescado Frutas ranos Pan Ii.ienda.

Cuadro de Alimentos por semana: No. Por Semana Observaciones

+abita en una -ona urbana* la casa es propiedad de sus padres. !stE &ec&a de concreto re.estido de ;eso ; pintura* ademEs el tec&o estE impermeabili-ado. Cuenta con dos plantas* la planta ba>a tiene cocina <ue estE e<uipada con re4rigerador* estu4a de gas* 4regadero ; .arios aparatos electrodom1sticos* ademEs de una puerta <ue da a al >ard8n* una .entana ; una mesa donde desa;unan. Tambi1n estE la sala* el comedor* un ba#o* el >ard8n ; la coc&era. !n la planta alta se encuentran dos alcobas al4ombradas ; cada una con ba#o completo ; dos .entanas. !n una alcoba duermen sus padres ; el paciente en la otra .La iluminaci/n ; .entilaci/n a tra.1s de las .entanas es adecuada La casa cuenta con todos los ser.icios: drena>e* agua potable* luel1ctrica ; gasG los desec&os son depositados en botes cerrados dentro de la casa ; diariamente pasa el cami/n recolector de basura. Los ba#os tienen escusado* la.abo ; regadera* utili-an papel &igi1nico <ue es depositado en botes cerrados. No se detectaron e.idencias de <ue se &abite en &acinamiento o promiscuidad.

Residencias anteriores.
Re4iere no &aber .i.ido en otra casa desde &ace 1$ a#os.

H/,#)%+ :#.#8"#&%+9

Bao: Dice ba#arse diariamente por las ma#anas* se toma 1$ minutos para estoG utili-a regadera con agua tibia* s&ampoo ; >ab/n neutro. 7rimero se mo>a en la regadera* se aplica un poco de s&ampoo 9de marca .ariable en el cabello: ; se talla* posteriormente la.a su cuerpo con el >ab/n neutro ; despu1s se en>uagaG se seca con una toalla. Btili-a desodorante 9antitranspirante: en

barra para las axilas* no usa talcos* cremas u otro producto cosm1tico. Diariamente se cambia de ropa interior ; exterior despu1s del ba#o* su ropa es la.ada despu1s de &aber sido usada una sola .e- en la.adora con detergente. Bsa calcetines ; -apatos de piel o de tela tipo tenis. Lavado de manos: Se la.a las manos con agua ; >ab/n de tocador despu1s de ir al ba#o ; antes de manipular alimentos o los utensilios con los <ue se preparan. Corta sus u#as una .e- por semana. Cepillado de dientes: Se limpia la dentadura con cepillo para dientes ; pasta dent84rica con 4luoruro ; calcio 2 / tres .eces al d8a 9generalmente despu1s de comer:. No usa &ilo dental* engua>e bucal ni algFn otro producto. Ropa de cama: Bna .e- por semana se cambian las sEbanas* coc&as* cobi>as ; 4undas de las camas ; se la.an. i!iene de la vivienda: Diariamente se &ace limpie-a de los pisos* .entanas* ba#os* &abitaciones ; cocina por una empleada dom1stica <ue utili-a productos comerciales de limpie-a dom1stica como J7inolK* J0aestro LimpioK* ; otros.

H/,#)%+ *2&*2()#<%+9

@siste en las ma#anas a nadar a un deporti.o cercano a su casa* por lo regular nada media &ora. Los 4ines de semana gusta de practicar deportes de alto riesgo como escalada* buceo* etc. @demEs asiste al cine o teatro una .e- por semana.

!scolaridad.

@demEs de estudiar el bac&illerato &a tomado cursos de computaci/n 9.arios:* de guitarra ; de piano.

+Ebitos de sue#o. 9Ritmo Circadiano: O)*%+9

Duerme alrededor de , &oras. Su &orario de sue#o es de 11:3' p.m. a ):3' D ,:'' a.m.

Dos .eces al a#o toma desparasitantes de amplio espectro comerciales 9I!R05L:.

I"$'"#?(&#%"2+9

Recibi/ la .acuna S@3?N seis .eces: una al nacer* a los dos meses* a los cuatro meses* a los seis meses* a los oc&o meses ; al a#o. La D7T 4ue aplicada en cuatro ocasiones todas en el primer a#o de .ida con tres meses de inter.alo. La 3CM 4ue aplicada durante el primer mes de .ida. La antisarampi/n se aplic/ a los 11 meses. D()%+ >'2 72,2" +2* &%**%,%*(7%+ (- 2=($#"(* -( &(*)#--( 72 <(&'"(&#6"9

"specficos o #ediatricos
(S6-% 2" &(+% 72 $2"%*2+ 72 @A (B%+; % +#)'(&#%"2+ 2+12&#(-2+ ANTECEDENTE Prenatales DESCRIPCION Aumento de peso de la madre, nmero de embarazos, duracin de cada gestacin, complicaciones, sangrado anormal, enfermedad, exposicin a enfermedades, medicamentos. Nmero de partos de la madre, peso al nacer, duracin del trabajo de parto, induccin, anestesia, uso de frceps.
,

Nacimiento

Neonatales

#esarrollo

&omportamiento Inmunizacin Patolgicos +uirrgicos

Ictericia, cianosis, problemas respiratorios, estado al nacer, cualquier hallazgo f sico positi!o que se relacione con el problema actual, m"todo de alimentacin, tiempo transcurrido en el hospital, egreso del neonato con la madre. $ijar la !ista para sonre r, rodarse, sentarse, ponerse de pie, hablar, entrenamiento para el uso del retrete. Principales marcas de referencia de crecimiento para el aumento de peso % talla. Personalidad, amigos, juegos, intereses, programas fa!oritos de tele!isin, sue'o, alimentacin. (esumen de inmunizaciones segn el tipo % la fecha, fechas de refuerzos recientes, ltimos resultados de pruebas de tuberculosis. )nfermedades de la infancia, c*lculo de la frecuencia de infecciones. ,peraciones, complicaciones, datos de cada inter!encin quirrgica.

P2*#"()(-2+ Antecedentes Neonatales

7roducto de la primera ; Fnica gesta* planeado ; deseado* <ue procede sin complicacionesG la madre ten8a al momento del parto 2) a#os* tu.o control prenatal con ginec/logo particular* sin ninguna complicaci/n* desde el segundo mes de embara-o &asta el momento del parto* el cual 4ue eut/cico* atendido por ginecoobstetra en cl8nica particular sin necesidad de aplicar medicamentos ; sin tener complicaciones. +ubo control con ultrasonogra48a* la cual 4ue normal. !l producto nace a las 2:3' p.m. del d8a '3 de abril de 1"(1* en la cl8nica* pesando 3.1'' Ng. ; midiendo $1 cm.G se desconoce dato de @7M@R. 0adre e &i>o son dados de alta ese mismo d8a.

A$lactacin
7roducto alimentado al seno materno &asta los seis meses* edad a la <ue se comien-a la ablactaci/n con pur1s de 4rutas ; .erdurasG a los ( meses se le comien-an a dar cereales* a los 11 meses come pur1s de carne ; &ue.o cocido en pe<ue#as cantidades. Se continFa alimentaci/n con lec&e de .aca en pol.o para in4antes. @ los 1( meses se incorpora a la dieta 4amiliar.

Dentincin
Comien-an a salir los incisi.os a los seis meses* caninos a los 1) ; completa las 2' pie-as a los 22 meses. @ los cinco a#os empie-a a perder la primera dentadura* apareciendo los incisi.os centrales a los seis a#os* los laterales a los siete* caninos a los nue.e* premolares a los 11 a#os* primeros molares a los siete* segundos molares a los 12 a#os ; los terceros molares aFn no &an aparecido.

Desarrollo #scomotor
@l mes de edad sigue ob>etos con la mirada* sostiene la cabe-a a los cuatro meses* permanece sentado sin a;uda a los siete meses* reconocimiento de los padres a los seis meses* comien-a a gatear a los nue.e meses ; deambula con apo;o a los nue.e mesesG camina a los 13 meses. !mpie-a a balbucear a los cinco meses ; dice sus primeras palabras a los 1$ meses. ?ngresa a la educaci/n preescolar a los cinco a#os. Comien-a la primaria a los seis a#os ; mantiene un buen apro.ec&amiento. @ los doce a#os ingresa a la educaci/n secundaria con buen apro.ec&amiento. @ los 1$ a#os ingresa al bac&illerato* prosigue sus estudios de manera de4iciente ; reprueba el segundo a#o de bac&illerato* abandona estudios un a#o e ingresa de

nue.o al primer a#o de bac&illerato a los 1( a#os* actualmente cursa el sexto semestre de bac&illerato en un sistema de educaci/n abierto.

IV9

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS9 T%=#&%-6.#&%+9

Alco%olismo: &a consumido bebidas alco&/licas 9generalmente cer.e-a: desde los 1) a#os en 4orma esporEdicaG actualmente toma 2 / 3 cer.e-as a la semana ; casi nunca consume otra bebida alco&/lica. Nunca &a ca8do en estado et8lico ni &a tenido complicaciones por el alco&ol. &a$a'uismo: No 4uma. Dro!adiccin: Re4iere no &aber ingerido o utili-ado alguna otra sustancia t/xica.

Q'#*C*.#&%+9

Nunca le &an practicado ninguna inter.enci/n <uirFrgica.

( E" &(+% 1%+#)#<% $2"&#%"(* +# 2+ 1%+#,-2: 02&:(; 7#(."%+)#&%; )#1% 72 &#*'.!(; +# :',% &%$1-#&(&#%"2+; ()2"7#7% 2"D

T*('$()#+$%+9

@ los ( a#os se lux/ el tobillo* 4ue atendido por m1dico particular <uien le puso una 41rula de ;eso por .einte d8as. @l parecer e.olucion/ en 4orma correcta ; no se detectaron secuelas. @ los 12 a#os se lesion/ la espalda >ugando pero no asisti/ al m1dico ni recibi/ tratamiento o reposo alguno. Dice <ue &asta la 4ec&a siente cierta molestia cuando &ace muc&o es4uer-o en la regi/n lumbar.

T*("+0'+#%"(-2+9 A-2*.#&%+ I"02&)%3&%")(.#%+%+9

Nunca &a recibido ni donado sangreG tampoco &a recibido sueros.

Desconoce padecer alguna alergia

Se en4erma 2 / tres .eces al a#o de in4ecciones respiratorias <ue e.olucionan satis4actoriamente sin necesidad de atenci/n m1dica* sin de>ar secuelas. No recuerda &aber tenido parasitosis. 7adeci/ sarampi/n ; .aricela en la edad escolar pero no recuerda la edad exactaG 1stas e.olucionaron sin complicaciones* sin necesidad de atenci/n m1dica ni medicamentos* s/lo reposo. No se detect/ ningFn otro padecimiento de importancia.

V9

ANTECEDENTES ANDROLGICOS O GINECOOBSTETRICOS (D2 (&'2*7% &%" 2- &(+% ?nicio de la pubertad.

@ los 11 / 12 a#os siendo el cambio de .o- ; la aparici/n de .ello pFbico ; el desarrollo de los /rganos sexuales externos la caracter8stica mEs notable.

@parici/n de caracteres sexuales secundarios.

Iello pFbico: 12 a#os Iello axilar: 1 a#os Cambio de .o-: 1 a#os !nsanc&amiento de &ombros: 1$ a#os. Desarrollo de /rganos sexuales externos: a partir de los 1' a#os* procediendo sin complicaciones.

"

Cambios a4ecti.os: 11 a#os.

Conducta sexual.

+eterosexual. No se detecta la presencia de para4ilias.

Iida sexual: ?nacti.a

(E" &(+% 1%+#)#<% 72+&*#,#* ( 1(*)#* 72 >'2 27(7; N%9 72 1(*2E(+; &%" >'2 0*2&'2"&#( E" 2- &(+% 72 -%+ A")2&272")2+ G#"2&%%,+)8)*#&%+:; M2"(*&(; C(*(&)2*!+)#&(+ 72 -( $2"+)*'(&#6"; '+% 72 (")#&%"&21)#<%+; 02&:( 72 '-)#$( $2")*'(&#6"; P(*)%+; G2+)(+; A,%*)%+; C2+/*2(+; 02&:( 72 C-)#$% 1(*)% 2" +' &(+%; M2"%1('+#(9

II9

PADECIMIENTO ACTUAL9

?nicia &ace tres d8as de manera sFbita con 4iebre de 3(.$ OCG escalo4r8os ; ce4alea di4usa seguido inmediatamente de diarrea acuosa en nFmero de ) deposiciones diarias* retorti>ones di4usos ; dolor tipo c/lico. +a; naFseas ; &o; se present/ un solo episodio de ./mito sin contenido de sangre <ue principalmente consist8a en l8<uidos.
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

III9 INTERROGATORIO POR SISTEMAS9 Sistema Respiratorio.

No se reporta cianosis* sudoraci/n nocturna* no ronca* no sue#a con sibilancias* no &a presentado gingi.orreas* amigdalitis u otros.

1'

I"<2+)#.(* 1*2+2"&#( 72: F(*#".#)#+; 1(-1#)(&#%"2+; +#"'+#)#+9 *#"%**2(; 21#+)(=#+; )%+; 2=12&)%*(&#%"2+; &($,#%+ 2" -(+ &(*(&)2*!+)#&(+ 72 -( 2=12&)%*(&#6"; 7%-%* )%*/&#&%; 7%-%* +#"'+(-; %,+)*'&&#6" 2" "(*#?; 7#+"2(; 7#+"2( "%&)'*"( (+$( 72 2+0'2*?%; ,*%">'#)#+; (-2*.#(+; 7#+0%"!(; +'7%*(&#6" "%&)'*"(; %)*%+

Sistema Cardio.ascular.

No se reporta cianosis* edemas* palpitaciones* dolor precordial u otros.

I"<2+)#.(*: C#("%+#+; 1(-1#)(&#%"2+; 7%-%* 1*2&%*7#(-; 7%-%* )%*/&#&%; 7#+"2( 7'*(")2 % 72+1'8+ 722E2*&#&#%; %*)%1"2(; -#1%)#$#(+ % 72+$(H%+; +%1-%+ &(*7#(&%+; 272$( 72 $#2$,*%+ 18-<#&%+; </*#&2+; 272$( 2" 2=)*2$#7(72+; :#12*)2"+#6"; %)*%+9

Sistema Digesti.o.

7resencia de diarrea acuosa en e.acuaciones de ) por d8a acompa#ada de dolor tipo c/lico* naFseas ; ./mito. +a; p1rdida del apetito ; malestar general teniendo este cuadro tres d8as de e.oluci/n.
I"<2+)#.(*: H(-#)%+#+; "/'+2(+; <6$#)%; 1#*%+#+; 7#+0(.#(; %7#"%0(.#(; &6-#&%; 7#+)2"+#6" (,7%$#"(-; 1'E%; )2"2+$%; 7#(**2(; 2+)*2B#$#2")%; +(".*2 2" 2=&*2$2")%; $%&% 2" 2=&*2$2")%; :2$%**%#72+; 1(*(+#)%+#+; (-)2*(&#%"2+ 72- (12)#)%; 1*'*#)% *2&)(-; #&)2*#&#(; 0-()'-2"&#(; #")%-2*("&#( ( .*(+(+; 1*2+2"&#( 72 C-&2*(+; %)*%+; 1*%,-2$(+ 72")(-2+; %)*%+9

Sistema Brinario

No &a; disuria* nunca &a presentado &ematuria* la orina es de coloraci/n Embar ; olor sui g1neris* no &a; incontinencia. NictEmero x '. 5rina de 1.$ a 2 litros diarios. No &a padecido in4ecciones de .8as urinarias.
S2 72,2 #"<2+)#.(*: U*.2"&#( '*#"(*#(; -#)#(+#+ ; &($,#%+ 2" -( %*#"(; 7%-%* *2"(- H <2+#&(-; 7#+'*#(; 1%-#'*#(; &%-#'*#(; 2"'*2+#+; %-#.'*#(; *2)2"&#6" 72 %*#"(; :2$()'*#(; 1#'*#(; "#&)'*(; #"&%")#"2"&#( '*#"(*#(; *2)2"&#6" %)*%+9

Sistema Menital.

No &a; antecedentes de en4ermedades .en1reas. Trastornos en la erecci/n u otros. Re4iere <ue al despertar en las ma#anas su pene se encuentra en erecci/n. No se detectan anomal8as o complicaciones.
I"<2+)#.(* 72 (&'2*7% &%" 2- +2=%: - G2"#)(- M(+&'-#"%: P*%+)()#)#+; 1*#(1#+$%; +2&*2&#6" 12"2("(; 7%-%* % $%-2+)#(+; 1*'*#)%; -2+#%"2+ 72 -( 1#2-; :2$()'*#(; 2+&'**#$#2")% '*2)*(-; H#7*%&2-2; <(*#&%-2; (")2&272")2+ 72 2"02*$27(7 <2"8*2(9 - G2"#)(- 02$2"#"%: 1*'*#)% .2"#)(-; 0-'E% <(.#"(-; 2+)2*#-#7(7; #"02*)#-#7(7; +2&*2&#6" 72 &(-%+)*%; .(-(&)%**2(; $(+)(-.#(; +2&*2&#%"2+; 7%-%* % $%-2+)#(+; 1*'*#)%; :#+)%*#( 72 2"02*$27(7 <2"8*2(9; &($,#% 72 &%-%*(&#6" 72 -( 1#2- 72 $($(+; ,'-)%+ % "%7'-%+; %)*%+9

Sistema Locomotor.

7resencia de dolor lumbar mu; intenso de 4orma punsEtil* ocasional generalmente iniciado por es4uer-o ; disminuido al reposo* su duraci/n es .ariable ; no se irradia. No &a; disminuci/n de la capacidad motora. No se re4ieren otros trastornos.
I"<2+)#.(*: D#+)*%0#(+ H ()*%0#(+ $'+&'-(*2+; (*)*#)#+; (*)*(-.#(+; $#(-.#(+; 0(+&#&'-(&#%"2+ 720%*$(&#%"2+ (*)#&'-(*2+ ' 6+2(+; &(-%*; *',%*; #"0-($(&#6"; -#$#)(&#6" 72- $%<#$#2")%; &*21#)(&#6"; 7%-%* (*)#&'-(* % 72 -(+ 2=)*2$#7(72+; &'2--% % 2+1(-7(; 2+12&#(- &%" 2- $%<#$#2")%; %)*%+

Sistema Ner.ioso.

11

No se re4ieren trastornos del &abla* marc&a* parElisis* paresias* disestesias* parestesias* con.ulsiones* transtornos de los es48nteres* conciencia ; conducta* sue#o* risa. Se re4ieren ce4alalgias ocasionales.
I"<2+)#.(*: $(*2%+; (-)2*(&#%"2+ 72- .'+)%; 1(*2+)2+#(+; &#"2+)2+#(+; &%"<'-+#%"2+; 2+)'1%*; &%$(; &20(-2(; 72,#-#7(7 $'+&'-(*; (-)2*(&#%"2+ 72 $2$%*#(; 72-#*#%; #-'+#%"2+; 7#+-(-#(; 7#+-2=#(; 27%9 72 <#.#-#(; <8*)#.%+; )2$,-%*2+; 7#+(*)*#(; (-)2*(&#%"2+ 72- :(,-(; 1(*2+)2+#(+; 18*7#7( 72 +2"+#,#-#7(7; +!"&%12+; %)*%+9

O*.("%+ 72 -%+ +2")#7%+: Sistema ocular

Tiene &ipermetrop8a diagnosticada por 4acultati.o ; tratada con el uso de lentes 9de contacto:* ademEs dice tener nictalopat8a. !l paciente niega tener otra anomal8a tales como: ceguera sFbita* miodesopsia* escotomas* micropsia* macropsia* metamor4opsia* prorropsia* cromatopsia* 4oto4obia* oscilopsia* .isi/n mFltiple* 4os4enos* dolor* ardor* prurito u anomal8as en la secreci/n lagrimal.
I"<2+)#.(*: A-)2*(&#%"2+ <#+'(-2+; &2.'2*(; 0%+02"%+; 0%)%0%,#(; 7#1-%1#(; 7%-%*; #"0-($(&#6"; #"02&&#%"2+; <#+#6" 7%,-2; 2+&%)%$(+; <#+#6" ,%**%+(; -(.*#$2%; %)*%+9

Sistema auditi.o.

No &a; disminuci/n de la capacidad auditi.a* acu4enos* otalgia* ni otorrea. Re4iere <ue al ir a nadar en el mar* es 4recuente un dolor intenso de o8dos <ue dura .arios d8as ; &a sido tratada por otorrinolaring/logos <uienes &an diagnosticado in4lamaci/n debida a la in4ecci/n por la acumulaci/n de arena de mar. Le &an &ec&o limpie-a* aplicado gotas anest1sicas ; antibi/ticos. No &a tenido secuelas.
I"<2+)#.(*: %)(-.#(; %)%**2(; (&C02"%+; :#1%(&'+#(; $(*2%+; <8*)#.%; ?'$,#7%+; (-)2*(&#%"2+ ('7#)#<(+; +'1'*(&#6"; +%*72*(; <8*)#.%+; %)*%+9

Sistema Ner.ioso-7si<uiatrico

No se re4ieren trastornos del &abla* marc&a* parElisis* paresias* disestesias* parestesias* con.ulsiones* transtornos de los es48nteres* conciencia ; conducta* sue#o* risa. Se re4ieren ce4alalgias ocasionales.
I"<2+)#.(*: 721*2+#6" ("+#27(7; (-)2*(&#%"2+ 72 $2$%*#(; 72-#*#%; #-'+#%"2+; 7#+-(-#(; 7#+-2=#(; 27%9 72 <#.#-#( (-)2*(7%; )*(+)%*"%+ +2='(-2+; "2*<#%+#+$%; #"2+)(,#-#7(7; ; 0%,#(; &%"7'&)( &*#$#"(-; #"+%$"#%; )2**%*2+ "%&)'*"%+; $("!(; 18*7#7( 72 $2$%*#(; 72+%*#2")(&#6"; %)*%+9

Sistema !ndocrino.

S2 72,2 #"<2+)#.(*: P%-#'*#(; 1%-#0(.#(; 1%-#7#1+#(; #")%-2*("&#( (- 0*!% % &(-%*; (-%12&#(; :#1%*2=#(; 7#(0%*2+#+; )'$%*(&#%"2+; +2&*2&#%"2+ 72 .-/"7'-( $($(*#(; 2=%0)(-$%+; ('$2")% 72 12+%; )2$,-%*; 1(-1#)(&#%"2+; 1%-#'*#(; 1%-#7#1+#(; 1%-#0(.#(; 7#(0%*2+#+; 2=%0)(-$%+; ,%&#%9

Sistema Tegumentario.

Tiene alopecia poco desarrollada* no &a; presencia de Flceras en la piel* <ueloides* 4isuras o ronc&as. No se re4iere palide-* ictericia* cianosis* eritema* &ipertricosis* &iper&idrosis* piel atr/4ica* laxa o demasiado elEstica.

12

I"<2+)#.(*: $("&:(+ :#1%&*6$#&(+ % :#12*&*6$#&(+; -2+#%"2+ 1*#$(*#(+ % +2&'"7(*#(+; 2>'#$%+#+; 12)2>'#(+; $#&%+#+; (&"2; +2"+(&#6" 72 >'2$(?6"; 72&%-%*(&#6"; 1*'*#)%; &#&()*#&2+; "2<%+ (-'"(*2+ ; C-&2*(+; (-)2*(&#%"2+ 72- &(,2--% H 72 -(+ 'B(+; %)*%+9

Sistema +ematopo;1tico

I"<2+)#.(*: H2$%**(.#(+; 2>'#$%+#+ 2+1%")/"2(+; 1C*1'*(+; -#"0(72"%1()!(+; ("2$#(+; &20(-2((+; -#1%)#$#(+; <#<#&2+; 12)2>'#(+; :2$%**(.#(+ 2=&2+#<(+ % 2+1%")/"2(+; 0()#.(; .(".-#%+ -#"0/)#&%+ ('$2")(7%+ 72 )($(B% % ,-("7%+; 1(-#72?; (")2&272")2+ 72 ("2$#(9

IV9

S8ntomas Menerales DIAGNOSTICOS; ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE Y TRATAMIENTOS PREVIOS9

I"<2+)#.(*: (+)2"#(; (7#"($#(; ("%*2=#(; 0#2,*2

E" 2- &(+% 72 )*()(*+2 72 1(&#2")2+ &*6"#&%+; &%" :%+1#)(-#?(&#%"2+; 2+)'7#%+ H )*()($#2")%+ 1*2<#%+ *2-(&#%"(7%+ % "% &%" 2- &(+%9

V9

E5PLORACIN FSICA
( P%* *2.#%"2+ 2" %*72" &20(-%&('7(-

A")*%1%$2)*!(9
D2,2 +2* C%$1-2)(

Peso! 1'' Ng. Talla! 1.(' cm. Per"metro ce#$lico! )1.$ cm. %ra&a! ,) cm. 9derec&a: G ,) cm. 9i-<uierda: %ra&ada! 1.(' cm. Per"metro bra'uial! 3$.$ cm. 9derec&o: G 3$., cm. 9i-<uierdo: Per"metro anterobra'uial! 2(.$ cm. 9derec&o: G 2(.$ cm. 9i-<uierdo: Per"metro tor$cico! 11, cm. ()tremidad in#erior! "$ cm. 9derec&a: G "$ cm. 9i-<uierda: Per"metro crural! )'.$ cm. 9derec&a: G )1 cm. 9i-<uierda: Per"metro sural! 2.$ cm. 9derec&a: G 3 cm. 9i-<uierda: Per"metro abdominal! 112 cm. Segmento Superior! ", cm. Segmento *n#erior! (3 cm.

S#."%+ V#)(-2+9
Tensi/n @rterial: 1''A$' mm+g %recuencia respiratoria: 3' R70 Temperatura: 3,.( OC

%recuencia cardiaca: "$ L70 7ulso: "$ L70

VI9

E5PLORACIN POR REGIONES9 ?nspecci/n general.

13

3uena postura* edad aparente: 2' a#os* de acuerdo a la realG sexo aparente: masculino* estado nutriti.o: exceso de peso. Constituci/n: 78cnico-atl1tico. ?ntregro. 3ien Con4ormado %acies dolorosa.. @ctitud angustiosa* cooperati.a* co&erente. @li#o: adecuado. 0arc&a normal. 5rientado en tiempo ; espacio.

Cabe-a

Relaci/n crEneo-corp/rea adecuada* 4orma ; .olumen adecuados. 3uen cierre de 4ontanelasG no &a; presencia de &undimientos o tumoraci/n. +a; una pe<ue#a cicatri- en la regi/n temporal de 2cm. de largo sin complicaciones detectables. 3uena implantaci/n del cabello D con ligeras entradas ; ligera alopecia en la base del crEneo - * ce>as ; pesta#as.
C(,2?(: C*/"2%: T($(B% N%*$%&80(-% M#&*%&20(-% F%*$( B*(>'#&20(-% P2*!$2)*% C*("2("% (2" "#B%+ M(&*%&80(-% D%7#&%&80(-%

C'2*% C(,2--'7%: I")2.*#7(7 H#.#2"2 C(*(: S#$2)*!(; ('$2")% 72 <%-'$2"; $%<#$#2")%+ #"<%-'")(*#%+; 1*2+2"&#( 72 -2+#%"2+9 F*2")2: T($(B%; +#$2)*!( 72 1-#2.'2+9

5>os.

7tosis 9cong1nito puro: ligero del pErpado derec&o sin <ue ocasione problemas de .isibilidad o mo.ilidad. 7e<ue#as &emorragias subcon>unti.ales* aparentemente ocasionadas por la irritaci/n <ue le pro.ocan los lentes de contactoG pupilas sim1tricas con respuesta normal de re4le>os. 0otilidad adecuada del globo ocular.
A*&% 12*#%*,#)(*#%; &2E(+; 1/*1(7%+; 12+)(B(+; 1(*1(72%; +#$2)*!(J G-%,% O&'-(*: T($(B%(2=%0)(-$#(; 2"%0)(-$#( ; )2"+#6"9 C%"E'")#<( %&'-(* H 1(-12,*(-; 2+&-2*(+; #*#+; 1'1#-(; &6*"2(; *20-2E% 0%)%$%)%*; $%<#$#2")%+ %&'-(*2+; (.'72?( <#+'(-9

58dos.

%orma* .olumen ; estado de la super4icie adecuados en ambas aur8culas. @gude-a auditi.a normal. 0embrana timpEnica. No se &allaron alteraciones.
F%*$(; )($(B%; 1%+#&#6"; +#$2)*!(; 1(,2--6" ('*#&'-(*; &%"7'&)% ('7#)#<% 2=)2*"%; :#.#2"2; 1*2+2"&#( 72 +2&*2&#%"2+; ('7#&#6"

Nari-.

%orma ; .olumen adecuados* no se detectan des.iaciones ni oclusi/n nasal. 7resencia de irritaci/n nasal sin detectarse secreciones.
T($(B%; 1%+#&#6" 72- )(,#>'2 "(+(-; $'&%+( "(+(-; 12*$2(,#-#7(7; %-0()%; &%*#?(; A-2)2% "(+(-; -2+#%"2+9

3oca ; 4aringe.

Simetr8a de labios cu;a coloraci/n ; estado de super4icie es adecuado. @m8gdalas sin enro>ecimiento* pus o in4lamaci/n. !nc8as ligeramente in4lamadas sin salida de sangre o pus. Lengua &Fmeda de coloraci/n rosEcea ; con motilidad ; sensibilidad a los sabores normal. Dentadura con todas las pie-as completas* sin caries* sin aparatos ortodoncistas.

L(,#%+; 2"&!(+; 1(-(7(* 7'*%; 1(-(7(* ,-("7%; 0(*#".2; ($!.7(-(+; 1#-(*2+ (")2*#%2+ H 1%+)2*#%*2+; :(-#)%+#+; 72")(7'*(; %&-'+#6"; -2".'(; +(-#<(&#6"; :#.#2"2; .'+)%; $(+)#&(&#6" H 72.-'&#6"9

Cuello.

%orma* .olumen ; mo.ilidad sin alteraciones. Se palpa el pulso carot8deo ; submaxilar sin complicaciones ; sin dolor. No se encontr/ ningFn otro &alla-go de importancia.
M%<#-#7(7; )#*%#72+; H'.'-(*2+; 1'-+% &(*%)!72%; +2"+#,#-#7(7; ('$2")%+ 72 <%-'$2"; $(+(; *#.#72?9

T/rax ; pulmones. ?nspecci/n de t/rax. 0o.imientos respiratorios sim1tricos* mo.ilidad adecuada ; sincr/nica de ambos &emit/rax. 7alpaci/n* percusi/n ; auscultaci/n de pulmonar. @rea cardiaca* Sonidos cardiacos* inclu;endo 4ocos de ausculataci/n cardiaca.
T6*(=: F%*$(; +#$2)*!(; '+% $'+&'-()'*( (&&2+%*#(; *2)*(&&#6" % (,%$,($#2")% 72 2+1(&#%+ #")2*&%+)(-2+; 2-(+)#&#7(7; 2=1("+#6"; $%<#-#7(7 72 -( &(E( )%*/&#&(; 7%-%*; $(+(+; 12*&'+#6"; ('+&'-)(&#6" *'#7%+ 1'-$%"(*2+; /*2( &(*7#(&(; *'#7%+ &(*7#(&%+9 L2+#%"2+; &#&()*#&2+; &($,#%+ 72 &%-%*(&#6"9 M($(+ H (=#-(: +#$2)*!(; )2=)'*(; ('$2")% 72 <%-'$2"; 1*2+2"&#( 72 $(+(+; *2)*(&&#6"; +2&*2&#%"2+; &($,#% 72 &%-%*(&#6"; +2"+#,#-#7(7 9

@bdomen.

Se obser.a un exceso de te>ido celular subcutEneo acumulado en esta regi/n en 4orma sim1trica. @specto normal del ombligo* no &a; presencia de .Erices o cicatrices. Se encuentran algunas estr8as di4usas. Ligera poblaci/n de .ello. 0o.imientos peristElticos. No se aprecian masas. 7untos dolorosos abdominales negati.os* dolor a la presi/n locali-ado en mesogastrio de intensidad moderada. No se palpan masas abdominales.
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

Menitales 4emeninos o masculinos: Descripci/n de la exploraci/n en su caso. !xtremidades.

Superiores! %orma sim1trica* .olumen adecuado* longitud proporcional al resto del cuerpo. 7ulsos 4Ecilmente perceptibles. 3uena mo.ilidad ; sensibilidad de mFsculos ; articulacionesG sin presencia de entumecimientos* parElisis o temblor. *n#eriores! %orma sim1trica* .olumen ; longitud en relaci/n con el resto del cuerpo adecuados. 7ulsos 4emorales* popl8teos ; pedios sensibles a la palpaci/n. 3uena coloraci/n ; temperatura de los pies. 3uena mo.ilidad ; sensibilidad de mFsculos ; articulaciones. No se encontraron alteraciones.
C%-%*(&#6"; 1'-+%+; +2"+#,#-#7(7; 272$(; </*#&2+; -2+#%"2+; :#.#2"29 M%<#-#7(7: *(".% 72 $%<#$#2")%+; -#$#)(&#%"2+; +#$2)*!(9 T%"% $'+&'-(*: 0-(&&#72?; &%")*(&)'*(+; ()*%0#(; :#12*)*%0#(J 0'2*?( H *2+#+)2"&#(9 A*)#&'-(&#%"2+: D%-%*; ('$2")% 72 <%-'$2"; &(-%*; *#.#72?; 720%*$#7(79

1$

A-#"2(&#6" 72 2=)*2$#7(72+: .2"' <(-.'$ (5 ; .2"' <(*'$ (K P#2+ H )%,#--%+: 1#2; <(-.%; 1#2 <(*%J 7%-%*; >'2*()%72*$#(; 720%*$#7(7: :(--'= <(-.'+; 727% 2" $(*)#--%9 P(-1(&#6" %+2( H $'+&'-(*9 +2"+#,#-#7(7; 0'2*?( $'+&'-(*9

Dorso ; columna .ertebral.

@parente escoliosis en regi/n dorsal* ligero encor.amiento en la regi/n cer.ical. 0o.ilidad adecuada sin anomal8as.
I"<2+)#.(*: R(".%+ 72 $%<#$#2")%; 2+&%-#%+#+; :#12*-%*7%+#+; =#0%+#+; -#+)2+#+ 2" &%-'$"(+ 7%*+(-; -'$,(*; +(&*(

Sistema Ner.ioso.
*2(-#?(* H 72+&*#,#* -( 2=1-%*(&#6" "2'*%-6.#&(

No se &allaron alteraciones a la exploraci/n.

E" &(+% 72 +%+12&:(* 1()%-%.!( "2'*%-6.#&( &%$1-2)(:

3 V(-%*(&#6" 72 -%+ N2*<#%+; &*("2(-2+ A9 O-0()6*#% (I B9 O1)#&% (II C9 M%)%* %&'-(* &%$C"; 1()8)#&%; $%)%* %&'-(* 2=)2*"%; (III; IV; VI D9 T*#.8$#"% (V E9 F(&#((VII F9 A'7#)#<% (VIII @9 R($(+ <2+)#,'-(* H &%&-2(* A9 P*'2,(+ &(-6*#&( H +#."% 72 B(*("H G9 G-%+%0(*!".2%; "2'$%./+)*#&% % <(.% (I5; 5 H9 E+1#"((5I I9 H#1%.-%+% $(H%* (5II 3 S#+)2$( $%)%* A9 V(-%*(&#6" @9 M(*&:( A9 P%+#&#6" (1*'2,( 72 R%$,2*. L9 F'2*?( $'+&'-(* M9 C%%*7#"(&#6" B9 E=1-%*(&#6" $%)%*( 72)(--(7( @9 I"+12&&#6" (9 M%<#$#2")%+ "%*$(-2+ ,9 A)*%0#( $'+&'-(* A9 T%"% $'+&'-(* L9 F'2*?( $'+&'-(* (9 E+&(-( ,9 T8&"#&( .2"2*(&9 E=)*2$#7(72+ +'12*#%*2+ 79 E+1(-7( H (,7%$2" 29 E=)*2$#7(72+ #"02*#%*2+ M9 C%%*7#"(&#6" 3 R20-2E%+ A9 F#+#%-%.!( (*20-2E%+ )2"7#"%+%+ 1*%0'"7%+ B9 T8&"#&( (*20-2E%+ )2"7#"%+%+ 1*%0'"7%+ @9 R20%*?($!2")% A9 C6$% +%+)2"2* 2- $(*)#--% 72 *20-2E%+ L9 R20-2E% ,#&#1)(M9 R20-2E% ,*(>'#%**(7#(N9 R20-2E% )*#&#1#)(O9 R20-2E% *%)'-#("% P9 R20-2E% 72- (7'&)%*

- V(-%*(&#6" 72- 2+)(7% $2")(-

1)

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

!xploraci/n anorrectal.

No se reali-/.

Sistema Tegumentario.

!l Fnico &alla-go es notable sudaci/n. No se reportan otros datos de importancia.

VII9

PRUEBAS DE LABORATORIO O GABINETE

Se reali-a 3iometr8a +emEtica Completa <ue resulta normal. La medici/n de electr/litos* nitr/geno ur1ico sangu8neo ; creatinina tambi1n normales. !l &emoculti.o resulta negati.o. Se reali-a coproculti.o donde se &alla la presencia de bacilos gramnegati.os del tipo Salmonella enteritidis.

VIII9 PIRMIDE DIAGNOSTICA !laborar pirEmide diagnostica: SindromEtico SintomEtico @nat/mico %isiopatol/gico Nosol/gico !tiol/gico @natomopatol/gico
1,

Di4erencial ?ntegral De4initi.o

Mastroenteritis por Salmonella enteriditis I59 PRONSTICO

%a.orable para la .ida ; para la 4unci/n 59 MEDIDAS TERAP4UTICAS

Se recomienda la restituci/n de l8<uidos por .8a oral* debe continuarse la alimentaci/n para me>orar el estado general del paciente* ingiriendo alimentos con predominio l8<uido* no consumir alimentos irritantes* mu; grasosos o mu; calientes. Muardar reposo &asta <ue cesen los s8ntomas. Debido a <ue no &a; bases para sospec&ar de bacteriemia no se administrarEn antibi/ticos. !s con.eniente <ue mientras el microbio siga aislEndose en las &eces 9lo <ue serE durante aproximadamente cuatro semanas:* el paciente no debe inter.enir en la preparaci/n de alimentos. Debe procurarse gran atenci/n a la &igiene general ; personal.

1(

ANE5OS
DIAGNOSTICO
!s una interpretaci/n de la realidad. !s una manera de tratar de comprender el 4en/meno en4ermedad* ordenado ; clasi4icando sus di.ersas mani4estaciones para as8 di4erenciarlo ; caracteri-arlo en di4erentes patolog8as. Todo con la 4inalidad de pre.enirlas. Dia!nostico etiol!ico: Se 4undamenta en la causa de la en4ermedad* ; se rige por el principio de <ue existirEn tantas maneras de en4ermar como causas di4erentes <ue lo expli<uen. Dia!nostico funcional: Se 4undamenta en la 4unci/n o sistema a4ectado por la en4ermedad* ; se rige por el principio de <ue existieran tantas maneras de en4ermar como di4erentes 4unciones o sistemas puedan .erse alterados. Dia!nostico anatmico: Se 4undamenta en el te>ido u /rgano a4ectado por la en4ermedad* ; se rige por el principio de <ue existirEn tantas maneras de en4ermar como di4erentes lesiones estructurales en te>idos ; /rganos puedan explicarlas. Dia!nostico diferencial: !s la comparaci/n de s8ntomas de dos en4ermedades similares para determina la causa de la a4ecci/n Dia!nostico anatomopatol!ico: Sustentado mediante inspecci/n directa de los /rganos ; examen microsc/pico de los mismos* para .er las lesiones estructurales existentes. Dia!nostico sindrom*tico: !s el diagnostico <ue agrupa los signos ; s8ntomas en s8ndrome* cuando &a; lugar para ello. Dia!nostico fisiopatlo!ico: !s a<uel <ue nos muestra las alteraciones 4uncionales <ue se &an producido* as8 como tambi1n nos indica los signos ; s8ntomas <ue se presentan por una alteraci/n* como .a la en4ermedad a.an-ando* ; los posibles cambios <ue .an a tener los /rganos ; sistemas a4ectados. Dia!nostico pato!+nico: !s a<uel <ue nos se#ala o nos muestra como actFa u obra la causa <ue produce la en4ermedad.

1"

Dia!nostico nosol!ico: !s el <ue determina el nombre de la en4ermedad de <ue se trata* de acuerdo a la nomenclatura internacional <ue se le &a dado al padecimiento o en4ermedad. Dia!nostico inte!ral: !s el <ue se basa en la recopilaci/n de todos los anteriores* se#alando el terreno de c/mo 4ue e.olucionando la en4ermedad. D, sintom*tico: 3asado en las mani4estaciones sub>eti.as. Diagn/stico de impresi/n* o de presunci/n. Cuando no se puede ubicar el problema dentro de los es<uemas <ue el m1dico tiene en mente. !s en esencia tentati.o o &ipot1tico ; no compromete en 4orma de4initi.a el criterio del m1dico. Diagn/stico por exclusi/n o descarte* cuando se desec&an otros diagn/sticos posibles ; probables* mediante pruebas cl8nicas o paracl8nicas. D, si!nolo!ico: 3asado en las mani4estaciones ob>eti.as.

PRONSTICO
!s la predicci/n de la e.oluci/n de una en4ermedad* ; se 4ormula basEndose en la experiencia personal. !sta su>eta a cambios ; no es 4idedigna. 7ron/stico para la .ida Se re4iere a si el paciente .a morir o .i.ir. 7ron/stico para 4unci/n* Se re4iere a <ue si el /rgano a4ectado .a a poder seguir lle.ando a cabo sus 4unciones* o no.

TRATAMIENTO
Son los medios pro4ilEcticos* &igi1nicos* diet1ticos ; terap1utica <ue se se#alan para combatir la en4ermedad ; e.itar su propagaci/n. Se clasi4ica en pre.enti.a* curati.a* sintomEtico.

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RESUMEN DE LA NORMA Oficial Mexicana NOM-168-SSA11998, Del expedien e cl!nic"#

-. ,bjeti!o )sta Norma ,ficial .exicana establece los criterios cient ficos, tecnolgicos % administrati!os obligatorios en la elaboracin, integracin, uso % archi!o del expediente cl nico. /. &ampo de aplicacin 0a presente Norma ,ficial .exicana es de obser!ancia general en el territorio nacional % sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de ser!icios de atencin m"dica de los sectores pblico, social % pri!ado, incluidos los consultorios, en los t"rminos pre!istos en la misma. 1. #efiniciones 1.2. )stablecimiento para la atencin m"dica, a todo aqu"l, fijo o m!il3 pblico, social o pri!ado, que preste ser!icios de atencin m"dica %a sea ambulatoria o para internamiento, cualquiera que sea su denominacin3 incluidos los consultorios. 1.1. )xpediente cl nico, al conjunto de documentos escritos, gr*ficos e imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, deber* hacer los registros, anotaciones % certificaciones correspondientes a su inter!encin, con arreglo a las disposiciones sanitarias. 4.-. 0os prestadores de ser!icios m"dicos de car*cter pblico, social % pri!ado estar*n obligados a integrar % conser!ar el expediente cl nico en los t"rminos pre!istos en la presente Norma3 los establecimientos, ser*n solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de esta obligacin por cuanto hace al personal que preste sus ser!icios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal. 4./. 5odo expediente cl nico, deber* tener los siguientes datos generales6 4./.-. 5ipo, nombre % domicilio del establecimiento %, en su caso, nombre de la institucin a la que pertenece3 4././. )n su caso, la razn % denominacin social del propietario o concesionario3 4./.2. Nombre, sexo, edad % domicilio del usuario3 % 4./.1. 0os dem*s que se'alen las disposiciones sanitarias. 4.2. 0os expedientes cl nicos son propiedad de la institucin % del prestador de ser!icios m"dicos, sin embargo, % en razn de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los pacientes, deber*n conser!arlos por un periodo m nimo de 4 a'os, contados a partir de la fecha del ltimo acto m"dico.
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4.1. )l m"dico, as como otros profesionales o personal t"cnico % auxiliar que inter!engan en la atencin del paciente, tendr*n la obligacin de cumplir los lineamientos de la presente Norma, en forma "tica % profesional. $#$# L"% p&e% ad"&e% de %e&'ici"% " "&(a&)n la inf"&*aci+n 'e&,al - el &e%.*en cl!nic" de,e&) %e& %"lici ad" p"& e%c&i ", e%pecific)nd"%e c"n cla&idad el *" i'" de la %"lici .d, p"& el pacien e, fa*ilia&, . "&, &ep&e%en an e /.&!dic" " a. "&idad c"*pe en e# S"n a. "&idade% c"*pe en e% pa&a %"lici a& l"% expedien e% cl!nic"%0 a. "&idad /.dicial, +&(an"% de p&"c.&aci+n de /.% icia - a. "&idade% %ani a&ia%# $#6# En "d"% l"% e% a,leci*ien "% pa&a la a enci+n *1dica, la inf"&*aci+n c"n enida en el expedien e cl!nic" %e&) *ane/ada c"n di%c&eci+n c"nfidencialidad, a endiend" a l"% p&incipi"% cien !fic"% - 1 ic"% 2.e "&ien an la p&)c ica *1dica - %+l" p"d&) %e& dada a c"n"ce& a e&ce&"% *edian e "&den de la a. "&idad c"*pe en e, " a CONAMED, pa&a a&,i &a/e *1dic"# 4.7. 0as notas m"dicas, reportes % otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicacin de la presente Norma, deber*n apegarse a los procedimientos que dispongan las Normas ,ficiales .exicanas relacionadas con la prestacin de ser!icios de atencin m"dica, cuando sea el caso. 4.8. 0as notas m"dicas % reportes a que se refiere la presente Norma deber*n contener6 nombre completo del paciente, edad % sexo %, en su caso, nmero de cama o expediente. 4.9. 5odas las notas en el expediente cl nico deber*n contener fecha, hora, nombre completo, as como la firma de quien la elabora. 4.-:. 0as notas en el expediente deber*n expresarse en lenguaje t"cnico m"dico, sin abre!iaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras % conser!arse en buen estado. 4.--. )l empleo de medios magn"ticos, electromagn"ticos, de telecomunicacin ser* exclusi!amente de car*cter auxiliar para el expediente cl nico. 4.-/. 0as instituciones podr*n establecer formatos para el expediente cl nico, tomando como m nimo los requisitos establecidos en la presente Norma. 4.-2. )l expediente cl nico se integrar* atendiendo a los ser!icios prestados de6 consulta externa ;general % especializada<, urgencias % hospitalizacin. 4.-1. 0a integracin del expediente odontolgico se ajustar* a lo pre!isto en el numeral 8.2.1 de la N,.=:-2=>>A/=-991 Para la Pre!encin % &ontrol de )nfermedades ?ucales, adem*s de lo establecido en la presente Norma. Para el caso de los expedientes de psicolog a cl nica, tanto la 3i% "&ia cl!nica como las notas de e!olucin se ajustar*n a la naturaleza de los ser!icios prestados, atendiendo a los principios cient ficos % "ticos que orientan la pr*ctica m"dica, en razn de lo cual slo atender*n a las reglas generales pre!istas en la presente Norma. 4.-4. )l registro de la transfusin de unidades de sangre o de sus componentes, se har* de conformidad con lo se'alado en la Norma ,ficial

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.exicana N,.=::2=>>A/=-992, Para la disposicin de sangre humana % sus componentes con fines terap"uticos. 4.-@. Aparte de los documentos regulados en la presente norma como obligatorios, se podr* contar adem*s con6 cubierta o carpeta, sistema de identificacin de la condicin del riesgo de tabaquismo acti!o o pasi!o, hoja frontal, de re!isin, trabajo social, dietolog a, ficha laboral % los que se consideren necesarios. 4.-7. )n los casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la prestacin de ser!icios de atencin m"dica, deber* existir, in!ariablemente, una copia de dicho contrato en el expediente. @. Del expedien e en c"n%.l a ex e&na #eber* contar con6 @.-. 4i% "&ia Cl!nica# #eber* elaborarla el m"dico % constar* de6 interrogatorio, exploracin f sica, diagnsticos, tratamientos, en el orden siguiente6 @.-.-. Interrogatorio.= #eber* tener como m nimo6 ficha de identificacin, antecedentes heredo familiares, personales patolgicos ;incluido ex=fumador, ex=alcohlico % ex=adicto<, % no patolgicos, padecimiento actual ;incluido tabaquismo, alcoholismo % otras adicciones< e interrogatorio por aparatos % sistemas3 @.-./. )xploracin f sica.= #eber* tener como m nimo6 habitus exterior, signos !itales ;pulso, temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca % respiratoria<, as como datos de cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros % genitales3 @.-.2. (esultados pre!ios % actuales de estudios de laboratorio, gabinete % otros3 @.-.1. 5erap"utica empleada % resultados obtenidos, @.-.4. #iagnsticos o problemas cl nicos. @./. N" a de e'"l.ci+n. #eber* elaborarla el m"dico cada !ez que proporciona atencin al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado cl nico del paciente. #escribir* lo siguiente6 @./.-. )!olucin % actualizacin del cuadro cl nico ;incluido tabaquismo, alcoholismo % otras adicciones<3 @././. >ignos !itales3 @./.2. (esultados de los estudios de los ser!icios auxiliares de diagnstico % tratamiento3 @./.1. #iagnsticos % @./.4. 5ratamiento e Indicaciones m"dicas, en el caso de medicamentos, se'alando como m nimo6 dosis, ! a % periodicidad3 )n el caso de control de embarazadas, ni'os sanos, diab"ticos, hipertensos, entre otros, las notas deber*n integrarse conforme a lo establecido en las Normas ,ficiales .exicanas respecti!as. @.2. N" a de In e&c"n%.l a. 0a solicitud deber* elaborarla el m"dico cuando se requiera % quedar* asentada en el expediente cl nico. 0a elabora el m"dico consultado, % deber* contar con6

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@.2.-. &riterios diagnsticos3 @.2./. Plan de estudios3 @.2.2. >ugerencias diagnsticas % tratamiento3 % @.2.1. #em*s que marca el numeral 7.-. @.1. N" a de &efe&encia5 &a%lad"# #e requerirse, deber* elaborarla un m"dico del establecimiento % deber* anexarse copia del resumen con que se en! a al paciente3 constar* de6 @.1.-. )stablecimiento que en! a3 @.1./. )stablecimiento receptor3 @.1.2. (esumen cl nico, que incluir* como m nimo6 I. .oti!o de en! o3 II. Impresin diagnstica ;incluido tabaquismo, alcoholismo % otras adicciones<3 III. 5erap"utica empleada, si la hubo. 7. #e las N" a% M1dica% en U&(encia% 7.-# Inicial. #eber* elaborarla el m"dico % deber* contener lo siguiente6 7.-.-. $echa % hora en que se otorga el ser!icio3 7.-./. >ignos !itales3 7.-.2. .oti!o de la consulta3 7.-.1. (esumen del interrogatorio, exploracin f sica % estado mental en su caso3 7.-.4. #iagnsticos o problemas cl nicos3 7.-.@. (esultados de estudios de los ser!icios auxiliares de diagnstico % tratamiento3 7.-.7. 5ratamiento % 7.-.8. Pronstico. 7./. N" a de e'"l.ci+n# #eber* elaborarla el m"dico cada !ez que proporciona atencin al paciente % las notas se lle!ar*n a efecto conforme a lo pre!isto en el numeral @./. de la presente Norma. 7./.- )n los casos en que el paciente requiera interconsulta por m"dico especialista deber* quedar por escrito, tanto la solicitud, la cual realizar* el m"dico solicitante, como la nota de interconsulta que deber* realizar el m"dico especialista. 7.2. De &efe&encia5 &a%lad"# 0as notas se lle!ar*n a efecto conforme a lo pre!isto en el numeral @.2. de la presente Norma. 8. De la% n" a% *1dica% en 4"%pi ali6aci+n 8.-# De in(&e%"# #eber* elaborarla el m"dico que ingresa al paciente % deber* contener como m nimo los datos siguientes6 8.-.-. >ignos !itales3

8.-./. (esumen del interrogatorio, exploracin f sica % estado mental, en su caso3 8.-.2. (esultados de estudios en los ser!icios auxiliares de diagnstico % tratamiento3 8.-.1. 5ratamiento3 % 8.-.4. Pronstico. 8./. 4i% "&ia cl!nica. 0as notas se lle!ar*n a efecto conforme a lo pre!isto en el numeral @.-. de la presente Norma. 8.2. N" a de e'"l.ci+n# #eber* elaborarla el m"dico que otorga la atencin al paciente cuando menos una !ez por d a % las notas se lle!ar*n a efecto conforme a lo pre!isto en el numeral @./. de la presente Norma. 8.1. N" a de &efe&encia5 &a%lad"# 0as notas se lle!ar*n a efecto conforme a lo pre!isto en el numeral @.2. de la presente Norma. 8.4. N" a P&e-"pe&a "&ia #eber* elaborarla el cirujano que !a a inter!enir al paciente inclu%endo a los cirujanos dentistas ;excepto el numeral 8.4.7 para estos ltimos<, % deber* contener como m nimo6 8.4.-. $echa de la cirug a3 8.4./. #iagnstico3 8.4.2. Plan quirrgico3 8.4.1. 5ipo de inter!encin quirrgica3 8.4.4. (iesgo quirrgico ;incluido tabaquismo, alcoholismo % otras adicciones<3 8.4.@. &uidados % plan terap"utico pre=operatorios3 % 8.4.7. Pronstico. 8.@. N" a P&e-ane% 1%ica, 'i(ilancia - &e(i% &" ane% 1%ic"# >e realizar* bajo los lineamientos de la Normati!idad ,ficial .exicana en materia de anestesiolog a % dem*s aplicables. 8.7. N" a P"% -"pe&a "&ia. #eber* elaborarla el cirujano que inter!ino al paciente, al t"rmino de la cirug a, constitu%e un resumen de la operacin practicada, % deber* contener como m nimo6 8.7.-. #iagnstico pre=operatorio3 8.7./. ,peracin planeada3 8.7.2. ,peracin realizada3 8.7.1. #iagnstico post=operatorio3 8.7.4. #escripcin de la t"cnica quirrgica3 8.7.@. Aallazgos transoperatorios3 8.7.7. (eporte de gasas % compresas3 8.7.8. Incidentes % accidentes3 8.7.9. &uantificacin de sangrado, si lo hubo3

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8.7.-:. )studios de ser!icios auxiliares de diagnstico % tratamiento transoperatorios3 % 8.7.--. A%udantes, instrumentistas, anestesilogo % circulante, 8.7.-/. )stado post=quirrgico inmediato3 8.7.-2. Plan de manejo % tratamiento postoperatorio inmediato3 8.7.-1. Pronstico3 8.7.-4. )n! o de piezas o biopsias quirrgicas para examen macroscpico e histopatolgico3 8.7.-@. ,tros hallazgos de importancia para el paciente relacionados con el quehacer m"dico3 % 8.7.-7. Nombre completo % firma del responsable de la cirug a. 8.8. N" a de e(&e%"# #eber* elaborarla el m"dico % deber* contener como m nimo6 8.8.-. $echa de ingresoBegreso3 8.8./. .oti!o del egreso3 8.8.2. #iagnsticos finales3 8.8.1. (esumen de la e!olucin % el estado actual3 8.8.4. .anejo durante la estancia hospitalaria3 8.8.@. Problemas cl nicos pendientes3 8.8.7. Plan de manejo % tratamiento3 8.8.8. (ecomendaciones para !igilancia ambulatoria3 8.8.9. Atencin de factores de riesgo ;incluido tabaquismo, alcoholismo % otras adicciones<3 8.8.-:. Pronstico3 % 8.8.--. )n caso de defuncin, las causas de la muerte acorde al certificado de defuncin % si se solicit % obtu!o estudio de necropsia hospitalaria. 9. #e los reportes del personal profesional, t"cnico % auxiliar 9.-. 4"/a de enfe&*e&!a# #eber* elaborarse por el personal de turno, segn la frecuencia establecida por las normas del establecimiento % las rdenes del m"dico % deber* contener como m nimo6 Aabitus exterior3 Cr*fica de signos !itales3 .inistracin de medicamentos, fecha, hora, cantidad % ! a3 Procedimientos realizados3 % ,bser!aciones. 9./. De l"% %e&'ici"% a.xilia&e% de dia(n+% ic" - &a a*ien " #eber* elaborarlo el personal que realiz el estudio % deber* contener como m nimo6 $echa % hora del estudio3 Identificacin del solicitante3 )studio solicitado3 Problema cl nico en estudio3 (esultados del estudio3 Incidentes si los hubo3 Identificacin del personal que realiza el estudio3 % Nombre completo % firma del personal que informa. -:. O &"% d"c.*en "% -:.-. Adem*s de los documentos mencionados pueden existir otros del *mbito ambulatorio u hospitalario, elaborados por personal m"dico, t"cnico % auxiliar o administrati!o. )n seguida se refieren los que sobresalen por su frecuencia6

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-:.-.-. Ca& a% de C"n%en i*ien " ,a/" inf"&*aci+n# -:.-.-.-. #eber*n contener como m nimo6 Nombre de la institucin a la que pertenezca el establecimiento, en su caso3 Nombre, razn o denominacin social del establecimiento3 5 tulo del documento3 0ugar % fecha en que se emite3 Acto autorizado3 >e'alamiento de los riesgos % beneficios esperados del acto m"dico autorizado3 Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias % urgencias deri!adas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescripti!a3 % Nombre completo % firma de los testigos. -:.-.-./. 0os e!entos m nimos que requieren de carta de consentimiento bajo informacin ser*n6 -:.-.-./.-. Ingreso hospitalario3 -:.-.-././. Procedimientos de cirug a ma%or3 -:.-.-./.2. Procedimientos que requieren anestesia general3 -:.-.-./.1. >alpingoclasia % !asectom a3 -:.-.-./.4. 5rasplantes3 -:.-.-./.@. In!estigacin cl nica en seres humanos3 -:.-.-./.7. #e necropsia hospitalaria3 -:.-.-./.8. Procedimientos diagnsticos % terap"uticos considerados por el m"dico como de alto riesgo. -:.-.-./.9. &ualquier procedimiento que entra'e mutilacin. -:.-.-.2. )l personal de salud podr* obtener cartas de consentimiento bajo informacin adicionales a las pre!istas en el inciso anterior cuando lo estime pertinente, sin que para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos. -:.-.-.1. )n los casos de urgencia, se estar* a lo pre!isto en el art culo 8- del (eglamento de la 0e% Ceneral de >alud en .ateria de Prestacin de >er!icios de Atencin ."dica. -:.-./. 4"/a de e(&e%" '"l.n a&i". -:.-./.-. #ocumento por medio del cual el paciente, familiar m*s cercano, tutor o representante jur dico solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar. -:.-././. #eber* ser elaborada por un m"dico a partir del egreso % cuando el estado del paciente lo amerite3 deber* incluirse la responsi!a m"dica del profesional que se encargar* del tratamiento % constar* de6 = Nombre % direccin del establecimiento3 $echa % hora del alta3 Nombre completo, edad, parentesco, en su caso, % firma de quien solicita el alta3 (esumen cl nico que se emitir* con arreglo en lo pre!isto en el apartado 4.8. de la presente Norma3 .edidas recomendadas para la proteccin de la salud del paciente % para la atencin de factores de riesgo3 )n su caso, nombre completo % firma del m"dico que otorgue la responsi!a. Nombre completo % firma del m"dico que emite la hoja3 % Nombre completo % firma de los testigos. -:.-.2. 4"/a de n" ificaci+n al Mini% e&i" P7,lic"# )n casos en que sea necesario dar a!iso a los rganos de procuracin de justicia, la hoja de notificacin deber* contener6 Nombre, razn o denominacin social del establecimiento notificador3 $echa de elaboracin3 Identificacin del paciente3 Acto notificado3 (eporte de lesiones

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del paciente, en su caso6 Agencia del .inisterio Pblico a la que se notifica3 % Nombre completo % firma del m"dico que realiza la notificacin. -:.-.1. (eporte de causa de muerte sujeta a !igilancia epidemiolgica 0a realizar* el m"dico conforme a los lineamientos que en su caso se expidan para la !igilancia epidemiolgica. -:.-.4. N" a% de def.nci+n - de *.e& e fe al. 0as elaborar* el personal m"dico, de conformidad a lo pre!isto en los art culos 2-7 % 2-8 de la 0e% Ceneral de >alud, al art culo 9- del (eglamento de la 0e% Ceneral de >alud en .ateria de Prestacin de >er!icios de Atencin ."dica % al #ecreto por el que se da a conocer la forma oficial de certificado de defuncin % muerte fetal. #e los documentos correspondientes, deber* acompa'arse, por lo menos, una copia en el expediente cl nico. -:./. 0os documentos normados en el presente apartado deber*n contener6 -:./.-. )l nombre completo % firma de quien los elabora3 -:././. Dn encabezado con fecha % hora.

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RESUMEN BASICO DE E5PLORACION FISICA

!s una e.aluaci/n de salud completa .a de la cabe-a a los piesG sin embargo* el procedimiento puede .ariar de acuerdo con la edad del indi.iduo* la se.eridad de la en4ermedad* las pre4erencias de la en4ermera* ; las prioridades ; procedimientos del pro.eedor de ser.icios. !l orden mencionado de la cabe-a a los pies esta basado del procedimiento usado* se debe tener en cuenta la energ8a ; tiempo del cliente. !stos son algunos de los ob>eti.os del examen 48sico de la salud: 5btener los datos basales sobre las &abilidades 4uncionales del cliente. Completar* con4irmar o re4utar los datos obtenidos en la &istoria de en4ermer8a. 5btener datos <ue a;udaran a la en4ermera a establecer los diagn/sticos en4ermeros ; planear el cuidado del cliente. !.aluar los resultados 4isiol/gicos en el cuidado de la salud ;* consecuentemente* el proceso del problema de salud del cliente. METODOS DE E5PLORACION: Se utili&an + t,cnicas b$sicas en la e)ploraci-n #"sica! I"+12&&#6" P(-1(&#6" P2*&'+#6" A'+&'-)(&#6" !stas se comentan en re4erencia a su aplicaci/n en cada sistema corporal. INSPECCION La inspecci/n es el e)amen visual* es decir* la .aloraci/n usando la .ista. Se inspecciona a simple .ista ; a tra.1s de un instrumento <ue da lu-. !sta t1cnica sir.e para .alorar el color* las erupciones cutEneas* las cicatrices* la 4orma del cuerpo* las expresiones 4aciales <ue pueden re4le>ar emociones* ; las estructuras corporales por e>emplo el 4ondo del o>o. La inspecci/n es un proceso acti.o* no pasi.o* debe ser sistemEtica* de manera <ue nada se pase por alto ; se puede utili-ar tanto lu- natural como arti4icial. PALPACION La palpaci/n es el examen del cuerpo mediante el uso del sentido del tacto* se utili-an las ;emas de los dedos <ue por la concentraci/n de terminales ner.iosas son altamente sensibles. La palpacin se utili-a para determinar: Textura 9pelo: Temperatura 9la piel: Iibraci/n 9 de una articulaci/n: 7osici/n* tama#o* consistencia ; mo.ilidad de /rganos o masas. Distensi/n 9la .e>iga urinaria: 7resencia ; 4recuencia de pulsos peri41ricos. Sensibilidad o dolor.
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!xisten dos tipos de palpaci-n! Ligera Pro#unda TIPOS DE PALPACION LIG"RA: Siempre debe preceder a la palpaci/n pro4unda* ;a <ue la presi/n 4uerte sobre las puntas de los dedos puede entorpecer el sentido del tacto. #R-./NDA Se &ace con ambas manos 9palparon bimanual: o con una sola mano. !n la palpaci/n bimanual pro4unda* se extiende la mano dominante* igual <ue en la palpaci/n super4icial* ; coloca las ;emas de la mano no dominante sobre la super4icie dorsal de las uniones inter4alangicas distales de los tres dedos medios de la mano dominante. PERCUSION La percusi/n es un m,todo de e)ploraci-n en la cual la super4icie corporal se golpea para pro.ocar sonidos audibles o .ibraciones perceptibles. !xisten dos tipos de percusi/n: .irecta o inmediata. *ndirecta o mediata. P(/C0S*ON .*/(CTA La en4ermera golpea el Erea a percutir o la extremidad de dedos. Los golpes son rEpidos ; mo.iendo la mano solo por la articulaci/n de la mu#eca. P(/C0S*ON *N.*/(CTA Consiste en golpetear un ob>eto <ue se aplica al area corporal <ue se examina. La percusi/n produce $ tipos de sonido: 0ate Submate Claro o resonante. +iperresonante Timpanito TIPOS DE PERCUSION MATE !s un sonido extremadamente apagado producido por te>idos mu; densos* por e>emplo * un mFsculo o el &ueso SUBMATE !s un sonido sordo producido por te>idos densos por e>emplo* el &8gado o el cora-/n CLARO O RESONANTE !l claro resonante es un sonido &ueco como el <ue se obtiene percutiendo sobre los pulmones llenos de aire HIPERRESONANCIA No se produce en el cuerpo en condiciones normales se describe como un sonido resonante <ue puede o8rse en un pulm/n en4isematoso TIMPANICO !s un sonido musical o parecido al producido por un tambor ; se percibe percutiendo e>emplo* un estomago lleno de aire. AUSCULTACION

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!s el proceso <ue consiste en escuc&ar los sonidos <ue se producen en el interior del cuerpo ; puede ser directa e indirecta DIRECTA Cuando se aplica el o8do directamente al cuerpo* como por e>emplo* escuc&ar una respiraci/n ruidosa el ruido c&irriante de articulaci/n de mo.imiento. INDIRECTA Consiste en el uso de un estetoscopio <ue ampli4ica los sonidos ; los transmite a los o8dos de la en4ermera. Los sonidos auscultados se describen de acuerdo con su: tono intensidad duraci/n timbre CARACTERISTICAS DE LOS SONIDOS TONO !s la 4recuencia de las .ibraciones 9el numero de .ibraciones por segundo:. INTENSIDAD Se re4iere a la 4uer-a o sua.idad de un sonido* e>emploG los bron<uiales o8dos sobre la tra<uea son 4uertes ; los de la respiraci/n son sua.es. DURACION La duraci/n de un sonido se debe a su longitud 9perlongado corta:. TIMBRE !s una descripci/n sub>eti.a del mismo* por e>emplo silbido* gorgoteo o c&as<uido. E5AMEN GENERAL La en4ermera .alora muc&os componentes del examen* obtiene como parte del examen general inclu;en: !l aspecto !l estado mental Los signos .itales La talla !l peso !l estado mental ; el ni.el de conciencia o estado de alerta se determinan con 4recuencia al principio del examen 48sico. 7regunte al cliente su nombre* el d8a o la 4ec&a* la situaci/n presente ; la ra-/n de su &ospitali-aci/n o su solicitud de asistencia. ASPECTO Y ESTADO MENTAL !l aspecto ; comportamiento general de un indi.iduo debe .alorarse teniendo en cuenta su cultura* el ni.el educati.o* el estatus socioecon/mico ; sus circunstancias actuales. SIGNOS VITALES Los signos .itales se toman 7ara establecer .alores de re4erencia con los cuales comparar .alores 4uturos 7ara detectar problemas de salud actuales ; 4uturos. PESO Y TALLA !n adultos* la relaci/n entre el peso ; la talla re4le>a el ni.el general de salud. Si preguntamos al cliente ; su talla ; su peso antes de medirlos* obtenemos una idea de la auto imagen de la persona. Bna discrepancia excesi.a entre la respuesta del cliente ; las medidas puede proporcionar pistas sobre problemas de auto concepto actuales o potenciales.
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Se mide la talla con un estadi/metro o ta<u8metro unido a una bEscula o a la pared. LA PIEL La .aloraci/n de la piel comprende la inspecci/n ; palpaci/n. !n algunos casos* tambi1n puede necesitar el uso del ol4ato para detectar olores in4recuentes de la piel <ue generalmente son mEs e.identes en pliegues de la piel o en las axilas. !l olor corporal acre se relaciona con una &igiene corporal de4iciente H#12*:#7*%+#+: Transpiraci/n excesi.a. B*%$:#7*%+#+: Transpiraci/n de olor mu; desagradable. P(-#72?: 7uede resultar di48cil de detectar en clientes de piel morena. Se caracteri-a &abitualmente por la ausencia de tonos rosados por deba>o de la piel ; puede apreciarse de manera mas e.idente en la mucosa bucal. CABELLO La .aloraci/n del cabello de un cliente inclu;e la inspecci/n del cabello* teniendo en cuenta los cambios relati.os al desarrollo* ; la detecci/n de las prEcticas de cuidado del cabello indi.iduales. !l cabello normal es resistente ; distribuido de modo uni4orme. USAS Las u#as se examinan mediante la 4orma del cuerpo de la u#a* normalmente la lamina aun<ue es incolora ; 4orma una cur.a con.exa* la textura de la u#a es &abitualmente lisa. Las u#as excesi.amente gruesas pueden aparecer en los ancianos o en los cuadros de mala circulaci/n. Las u#as delgadas en exceso o la presencia de &endiduras o surcos pueden ser un re4le>o de anemia 4errop1nica cr/nica. LA CABEZA Durante el examen de la cabe-a* se debe inspeccionar ; palpar de manera simultanea* as8 como auscultar. La en4ermera examina el crEneo* la cara* los o>os* las ore>as* la nari-* los senos* la boca ; la 4aringe. CRANEO Y CARA !l rango de 4ormas del crEneo es amplio. Cuando el tama#o de la cabe-a es normal la denominamos norma ce4Elica. Cuando el crEneo se encuentra a4ectado aparece agrandado ; con .enas super4iciales prominentes* con 4recuencia* la audici/n esta disminuida. 0uc&as en4ermedades causan un cambio en la 4orma o expresi/n 4acial* la a4ectaci/n renal o cardiaca puede causar edema de los parpados. LOS OJOS Y LA VISION 0uc&a gente considera la .isi/n como el sentido mEs importante ;a <ue les permite interaccionar libremente con su ambiente ; dis4rutar de la belle-a <ue los en.uel.e. La .aloraci/n ocular debe 4ormar parte de la exploraci/n 48sica inicial del cliente ; deben reali-arse nue.as .aloraciones peri/dicas. La .aloraci/n de la agude-a .isual 9!l grado de detalle <ue el o>o puede discernir en una imagen* campos .isuales* el Erea <ue un indi.iduo puede .er cuando mira al 4rente. Tambi1n cabe destacar los cambios reacti.os al desarrollo ; las practicas &igi1nicas. Los errores de la .isi/n son: M#%1!(: Iista corta H#12*$2)*%1#(: Iisi/n borrosa ; correcta de le>os. A+)#.$()#+$%: Cur.atura di.ergente de la cornea* no permite <ue los ra;os &ori-ontales ; .erticales se en4o<uen en la retina. P*2+,#&#(: 7erdida de la elasticidad del cristalino <ue conlle.a la perdida en la &abilidad de .er ob>etos cercanos.

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!xisten 3 tipos de optoticos para .alorar la agude-a .isual. !l ni#o logra una .isi/n .isual de 2'A2' &acia los ) a#os de edad. Los problemas in4lamatorios o4tElmicos mEs comunes son: C%")#<#)#+: in4lamaci/n de la con>unti.a .ul.ar ; palpebral* <ue puede ser consecuencia de un cuerpo extra#o* agentes <u8micos o al1rgicos. D(&*#%&#+)#)#+: ?n4lamaci/n del saco lacrimal. se mani4iesta por lagrimeo ; secreciones en el conducto naso lacrimal. O*?'2-%: ?n4lamaci/n ; enro>ecimiento. OIDOS Y AUDICION La exploraci/n del o8do comprende la inspecci/n directa ; la palpaci/n del o8do externo* la inspecci/n del resto del o8do mediante un otoscopio* ; la determinaci/n de la agude-a auditi.a* &abitualmente* el o8do se examina durante una exploraci/n 48sica inicial ; serEn necesarias nue.as .aloraciones peri/dicas en el cliente con estancias prolongadas o con problemas auditi.os. !l o8do se di.ide en tres partes. !xterno 0edio ?nterno La transmisi/n del sonido conducido por los &uesos tiene lugar cuando los &uesos craneales transportan el sonido directamente al ner.io auditi.o. NARIZ Y SENOS PARANASALES Se puede examinar los conductos nasales de manera mu; simple con una linterna. La .aloraci/n de la nari- inclu;e la inspecci/n ; la palpaci/n de la nari- externa. BOCA Y FARINGE La boca ; la 4aringe se componen de di.ersas estructuras* labios* mucosa interna ; mucosa bucal. La lengua ; el suelo de la boca* los dientes ; las enc8as . Normalmente &a; tres pares de glEndulas sali.ales <ue desembocan en la ca.idad oral. Los dos problemas <ue mas 4recuentemente a4ectan los dientes son las caries ; la en4ermedad periodontal* la placa es una pel8cula 4ina in.isible <ue se ad&iere a la super4icie del esmalte de los dientes* el sarro es .isible* 4orma dep/sitos consistentes de placa ; bacterias muertas en el reborde de las enc8as ; la gingi.itis son las enc8as enro>ecidas. La exploraci/n 48sica de la boca comprende la inspecci/n ; la palpaci/n. EL CUELLO La exploraci/n del cuello inclu;e los mFsculos* los ganglios lin4Eticos* la tra<uea* la glEndula tiroides* las arterias car/tidas ; las .enas ;ugulares las Ereas del cuello se de4inen por los mFsculos esternocleidomastoideos* se di.iden <ue di.iden cada lado del cuello en dos triEngulos el anterior ; posterior. Los ganglios lin4Eticos del cuello recogen la lin4a de las estructuras de la cabe-a ; el cuello. EL TORA5 Y LOS PULMONES La .aloraci/n del t/rax ; los pulmones es con 4recuencia critica para e.aluar el estado de aireaci/n del cliente. !s importante obser.ar la postura del cliente la gente con problemas respiratorios tienden a doblar &acia delante o incluso apo;ar sus bra-os sobre un soporte para ele.ar sus cla.8culas. !sta postura constitu;e un intento de expandir el pec&o al completo ; de este modo respirar con menos es4uer-os.

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3 PUNTOS DE REFERENCIA TORACICOS @ntes de empe-ar la .aloraci/n* se debe 4amiliari-arse con una serie de l8neas imaginarias sobre la pared torEcica ; estar capacitada para locali-ar la posici/n de todas las costillas ; de algunas ap/4isis espinosas pues es esencial en la identi4icaci/n de los l8mites de los l/bulos culminares. Cuando palpamos para identi4icar las costillas se debe palpar por la l8nea medio cla.icular mEs <ue por el borde esternal* ;a <ue los cart8lagos costales se sitFan mu; cerca del estern/n. 3 SONIDOS RESPIRATORIOS Llamados tambi1n anormales o ad.enticios tienen lugar cuando el aire pasa a tra.1s sobre l8neas estrec&as llenas de 4luidos ; mucosidades. H(H )*2+ )#1%+ 72 +%"#7%+ (7<2")#&#%+: Crepitantes Roncus Roce o 4rote pleural La .aloraci/n de los pulmones ; del t/rax inclu;en todos los m1todos de exploraci/n 7ara la explotaci/n se re<uiere lo siguientes !stetoscopio Rotulador Regla graduada 7ara una me>or exploraci/n se examina primero la parte posterior del t/rax * luego la parte lateral ; por Fltimo la anterior. SISTEMA CARDIOVASCULAR Y SISTEMA VASCULAR PERIFERICO CORAZON La 4unci/n cardiaca puede ser .alorada en gran parte a partir de datos en la &istoria cl8nica* s8ntomas de tipo 4alta de aliento ; aspecto general del cliente. Se .aloran la 4unci/n cardiaca a tra.1s de obser.aciones 9inspecci/n:* palpaci/n ; auscultaci/n por este orden. La persona <ue reali-a la .aloraci/n cardiaca se sitFa en el lado derec&o del cliente para 4acilitar la palpaci/n del Erea cardiaca ; permitir una exploraci/n optima. ()isten dos ruidos cardiacos! S@ es cuando se cierran las .El.ulas auricoP.entriculares <ue se cierran cuando los .entr8culos se &an llenado lo su4iciente S@ es cuando se cierran las .El.ulas auricoP.entriculares <ue se cierran cuando los .entr8culos se &an llenado lo su4iciente SISTOLE: es el periodo en el cual se contraen los .entr8culos DIA0&-L": es el periodo en el cual se rela>a LAS MAMAS Y LAS A5ILAS !s necesaria la inspecci/n ; palpaci/n de los pec&os de &ombres ; mu>eres. Los &ombres poseen te>ido glandular por deba>o de cada pe-/n* un lugar potencial de ma<uini-aci/n* las mu>eres maduras tienen te>ido glandular por todo el pec&o. Durante la .aloraci/n se puede &allar cosas espec84icos usando la di.isi/n de la mama en cuatro cuadrantes en coaxial. La autoexploraci/n mamaria debe reali-arse una .e- al mes. EL ABDOMEN Se locali-a ; describe los &alla-gos abdominales en el .ientre a partir de m1todos comunes de abdomen: los cuadrantes ; las cuatro regiones SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO !l sistema mFsculo es<uel1tico abarca los mFsculos* los &uesos ; las articulaciones la en4ermera .alora generalmente la 4uer-a muscular. !n los &uesos se .alora su 4orma normal* en las articulaciones se .alora el dolor* la in4lamaci/n*

engrosamiento* crepitaci/n de mo.imiento. SISTEMA NEUROLOGICO ?ntegran todos los sistemas corporales pero tambi1n depende en correcto 4uncionamiento de los /rganos peri41ricos a partir de los cuales reciben los est8mulos ambientales internos ; externos. !xisten tres consideraciones importantes para determinar la extensi/n de una exploraci/n neurol/gica: Las principales <ue>as del cliente La condici/n 48sica del cliente !l deseo del cliente de participar ; cooperar

ESTADO MENTAL La .aloraci/n del estado mental re.ela la 4unci/n cerebral del cliente si &a; problemas con el uso del lengua>e* orientaci/n* la concentraci/n* los procesos de pensamiento o el grado de atenci/n se detecta durante la &istoria cl8nica ; se re<uiere un examen mEs extenso durante la exploraci/n neurol/gica. Las principales Ereas de e.aluaci/n de estado mental son: M2$%*#(: C&ecar la presencia de lapsos en la memoria preguntando al cliente acerca de las di4icultades con la memoria existen tres tipos de memorias <ue se deben .alorar: inmediata* recientes* largo pla-o. Se .alora la &abilidad del cliente para concentrarse* pidi1ndole <ue repita el al4abeto o <ue cuente en orden decreciente empe-ando por el 1''. NIVEL DE CONCIENCIA 7uede situarse en cual<uier punto entre el estado de alerta ; el de coma* e.alFa tres grandes Ereas. La respuesta ocular La respuesta motora La respuesta .erbal REFLEJOS !s una respuesta automEtica del cuerpo a un estimulo. No se aprende de manera .oluntaria o consciente. Los re4le>os se .aloran utili-ando un martillo de re4le>os. @lgunos re4le>os se .aloran de 4orma &abitual durante una exploraci/n 48sica: Re4le>o bicipital Re4le>o Tricipital Re4le>o de los extensores Re4le>o Rotuliano o 7atelar Re4le>o de @<uileano Re4le>o cutEneo plantar. FUNCION SENSORIAL La 4unci/n sensorial inclu;e el tacto* el dolor* la temperatura* la posici/n* ; la discriminaci/n dEctil. Las tres primeras se .aloran de 4orma rutinaria en algunas locaciones* generalmente* el tacto ; el dolor se .aloran en la cara. !sto es un largo procedimiento. Las respuestas an/malas a los est8mulos inclu;en perdida de sensaci/n 9anestesia: mas sensaci/n de la normal 9&iperestesia:* menos sensaci/n de lo normal* &ipoestesia* o sensaci/n anormal del tipo esco-or* dolor o una corriente el1ctrica*9parestia:. 7ara .alorar la 4unci/n sensorial se necesita el siguiente e<uipo: Torundas de algod/n ?mperdibles est1riles

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 Tubos de ensa;o con agua caliente ; 4r8a. La exploraci/n de los genitales ; el aparato reproductor de las mu>eres adultas inclu;e la .aloraci/n de los cambios lin4Eticos inguinales ; la inspecci/n ; palpaci/n de los genitales externos. La exploraci/n de los genitales en general crea incertidumbre ; aprensi/n en las mu>eres* la posici/n de litotom8a <ue se re<uiere para la misma puede causar turbaci/n 9cubrir a la mu>er de 4orma adecuada es esencial para pre.enir una exposici/n indebida* ; una buena iluminaci/n es bEsica para asegurar precisi/n en la inspecci/n. Las t1cnicas de inspecci/n ; palpaci/n se usan para examinar los genitales masculinos. Tambi1n se .aloran las caracter8sticas del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios en relaci/n con la edad del cliente. @ todos los clientes se les debe .alorar la presencia de &ernias inguinales ; 4emorales.

RECTO Y ANO !l examen rectal* parte esencial de la exploraci/n 48sica completa* comprende la inspecci/n ; la .aloraci/n del recto ; del ano* depende de los problemas rectales mani4estados por el paciente. AREAS DE E5PLORACION ORDENADAS DE CABEZA A PIES Cabe-a Cara 5idos 5>os Nari Senos paranasales 3oca Marganta Cuello T/rax - pulmones Cora-/n ; circulaci/n peri41rica !xtremidades superiores @bdomen @no ; recto Menitales !xtremidades in4erioreS 7iel 7elo B#as

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