Los linfomas (ML) grupo heterogeneo de neoplasias malignas caracterizadas por proliferaciones derivadas de celulas nativas del sistema

linfoide (los linfocitos -B y T, y celulas derivados de estos- e histiocitos y celulas NK), que por su localizacion pueden clasificarse como nodales (o ganglionares: GL y tejido linfatico) o extranodales (o extraganglionares: timo, el bazo, tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT): tubo digestivo (GALT), pulmn (BALT), piel bazo, mdula hematopoytica, dondequiera que se encuentre tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT).

 Generalmente formando una masa tumoral, que luego puede extenderse al bazo, hgado, mdula sea y otros rganos en forma de tumores metastsicos. Rara vez, el linfoma trmino se utiliza para referirse a una proliferacin maligna de las clulas histioctica. LINFOMA LEUCEMIA

 Hay dos tipos principales de linfomas: El linfoma de Hodgkin LH (enfermedad de Hodgkin) El linfoma no-Hodgkin LNH Representa alrededor de 35 tipos de cncer que afectan a las clulas del sistema inmunolgico. Hay 5 subtipos de la enfermedad de Hodgkin y alrededor de 30 subtipos de linfoma no Hodgkin

DIFERENCIAS CLINICAS ENTRE LA ENFERMEDAD DE HODGKIN Y LOS LINFOMAS NO HODGKINIANOS

 Se puede sospechar las neoplasias linfoides por caractersticas clnicas pero el diagnostico requiere examen histolgico de GL y Tejidos afectados En la mayora de Neoplasias linfoides, las clulas hijas derivadas del progenitor maligno comparten la misma configuracin y la misma secuencia de genes de receptores de antgenos y sintetizan idnticas protenas receptores de antgenos (Ig o R.C.T.) La mayora de neoplasias linfoides (80-85%) son de origen B, y la mayor parte de las restantes son tumores de clulas T, y son raras los tumores de clulas NK. Frecuente alteracin de la arquitectura normal y funcin del sistema inmune, con anomalas inmunolgicas. Las clulas B y T neoplasias tienden a recapitular el comportamiento de equivalente normales. (localizacin y regulacin ganglionar, diseminacin)

EPIDEMIOLOGIA Tumor maligno ms frecuente en los Estados Unidos, y el tercero ms comn en los nios. El linfoma puede ocurrir a cualquier edad, incluso en la infancia. El linfoma es ms frecuente en varones que en mujeres (1.5:1) para el LH y LNH Cerca de 24.000 personas mueren de linfoma no Hodgkin y HL 1400 de cada ao. EL National Cancer Institute (NCI) estima 8,510 casos nuevos y 1,290 muertes LH y 65, 980 casos nuevos y 19,500 muertes por LNH en el ao 2009

 EPIDEMIOLOGIA El linfoma no Hodgkin es mucho ms comn que la enfermedad de Hodgkin, sin embargo el LH presenta mayores casos avanzados. La incidencia del linfoma no Hodgkin aumenta progresivamente con la edad (pico de aproximadamente 60 aos). La enfermedad de Hodgkin es ms comn en personas entre 16-34 aos (adultos jovenes) y en personas con 55 aos.

Etiologia. Factores etiolgicos

Edad. Generalmente el riesgo de LNH aumenta con la edad. El LH esta asociado a un mal pronostico en los ancianos comparado con pacientes mas jvenes. Infecciones por Virus Epstein Barr (VEB)-L. Burkitt-, VIH, Virus linfocitico-T humano tipo 1 (HTLV-1), Helicobacter pylori-MALToma gastrico- y Virus de la Hepatitis B o C, Mycobacterium tuberculosis Inmunosupresin (VIH, enfermedad inmune, terapia inmunosupresora post transplante, heredadatalengectasia, ataxia, sndrome de Klinefelter, sndrome de Chdiak-Higashi , sndrome de Wiskott-Aldrich; desordenes autoinmunes (reumatoide, enfermedad celiaca, sndrome de Sjgren, LES) Exposicin a productos txicos. Ocupacionales (plaguicidas, herbicidas, tintes para cabello, difenilhidantoina- hiperplasia linfoide-linfoma-) industriales (arsnico, clorofenoles, solventes orgnicos, plomo, cloruro de vinilo y asbestos.) Genticos (Antecedentes familiares de enfermedad de Hodgkin o LNH) Radioterapia o la quimioterapia

ESTADIFICACION. Ann Harbor

Estadio I (enfermedad temprana) linfoma situado en una sola regin de ganglios o un rgano extranodal. Estadio II (enfermedad localmente avanzada). El linfoma se encuentra ubicado en dos o mas regiones de GL, ubicados en el mismo lado del diafragma o en una regin de los GL y en rganos o tejidos cercanos. Estadio III (enfermedad avanzada). Linfoma afectando dos o mas regiones de GL o en un GL y un rgano a ambos lados del diafragma. Estadio IV. (enfermedad diseminada). Linfoma fuera de los GL y bazo con extensin a la hueso, mdula sea, o SNC

ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO III

ESTADIO IV

MESES o AOS

Estado I: ganglios localizados

Estado II: ms ganglios, supradiafragmticos

Estado III: ms ganglios, en cualquier lugar

Estado IV: afectacin extraganglionar

MESES o AOS

CLASIFICACION SEGN GRADO.

Bajo grado. son linfomas indolentes que crecen lentamente. Generalmente no requieren tratamiento inmediato, a menos que exista compromiso en la funcin de algn rgano. Rara vez se curan y pueden tranformarse con el tiempo a combinacin de tipos de indolente y agresivo. Grado intermedio. Linfomas de crecimiento rpido con un patrn agresivo, que requieren tratamiento inmediato, y con frecuencia son curables. Alto grado. Presentan mayor rapidez de crecimiento que los de grado intermedio, que requieren inmediato e intensivo tratamiento, y son muy a menudo incurables

Hospital Guy. Londres, Inglaterra 1832

ENFERMEDAD DE HODGKIN (EH) LINFOMA HODGKIN

El linfoma de Hodgkin es una prolifieracion tumoral maligna primaria de los ganglios linfticos, rara vez afecta el tejido linfoide extraganglionar, caracterizado por linfadenopatias o esplenomegalia, o el tejido linfoide en general. Es bien delimitado con capsula fibrosa gruesa, ndulos mltiples, consistencia ptrea Mediastino anterior> superior> medio Adulto jvenes. ETIOLOGIA DESCONOCIDA

 El linfoma de Hodgkin representa el 30% de todos los linfomas en los Estados Unidos; esto es casi 10.000 casos por ao (2.3 / 100,000 / ao) La posibilidad de supervivencia de 5 aos en pacientes con linfoma de Hodgkin en estadio I y II es del 90%, , III, 84%, y IV, 65%.. incidencia de casos por cada 100.000 personas es de 3,3 para los hombres blancos, 2,7 para las mujeres blancas, 2,9 para los hombres negro, 2,3 para las mujeres negro, 1,4 para Asia / isleos del Pacfico, y 1,0 para Asia y el Pacfico mujeres islas.

 predominio del 85% en los nios varones adultos jvenes (15-34 aos y) y las personas mayores (> 55 aos). En los EEUU, los adultos jvenes Esclerosis Nodular; los nios y ancianos Celularidad Mixta. Por lo general es de tipo esclerosis nodular

 La enfermedad se define en trminos de su apariencia microscpica (histologa) y la expresin de marcadores de superficie celular (inmunofenotipo). Los criterios de diagnstico son: El componente de tumor. las clulas de Hodgkin, que son grandes (~20 m) con citoplasma palido relativamente abundante, ncleo grande vesiculoso, redondeado o irregular, membrana nuclear gruesa por marginacin de cromatina y nuclolo prominente. Las clulas de ReedSternberg: gigantes (15-45 m) con citoplasma abundante; nucleo bilobulado o multinucleado grande vesiculosos con membrana nuclear gruesa; un nuclolo prominente eosinofilo

 El componente reactivo (linfocitos pequeos maduros [B: alrededor de folculos, T: alrededor de ceulas RS], eosinfilos, plasmocitos, histiocitos, clulas foliculares dendrticas, neutrfilos, fibroblastos, fibras colagenas, fibrosis y capilares).

 De anormalidades de linfocitos del linaje B, generalmente del centro germinal o post centro germinal. Tambien pueden surgir de celulas T (1.2%) clulas Reed-Sternberg (RS).Componen slo el 1-50% de la masa total de clulas tumorales. Inducen la acumulacion de L.reactivos, histiocitos (macrofagos), y granulocitos

Los tipos de clulas RS son:

Clsica: Se observa en variantes Celularidad mixta, en la variante con disminucin de linfocitos, y en la esclerosis nodular, principalmente.

 Variante LP (Linfohistocitario)o L&H (pop corn): ncleos nicos o multilobulados, con nuclolos pequeos puntiformes, cromatina delgada, citoplasma escaso y nodular. Se encuentra en la variante de predominio linfocitico.

 Variante pleomorfica. Ncleo nico, multinucleado o multilobulado; nuclolos variables y prominentes; paracromatina variable y clara o hipercromatica, citoplasma moderado o abundante y eosinofilo. Se ve en la variante de deplecin linfocitica

 Mononuclear: Ncleo nico, con nuclolos grandes (>1/3 de dimetro del ncleo) eosinofilos, paracromatina abundante y clara, citoplasma entre rosa y plido. Puede observarse en cualquier variante.

 Clula lacunar: ncleo nico o multilobulado, nuclolo variable (generalmente <1/3 de dimetro del ncleo), eosinofilos., con paracromatina delgada o clara, con citoplasma abundante y plido. En la esclerosis nodular, y pueden verse parecidas, en ocasiones, en la variante Celularidad mixta

 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) 2001 1. No clsicas

Predominante linfocitico (~5% casos) Favorable

2. Clsico (~95%)
Esclerosis nodular (60 - 80% casos) Favorable Linfocitos-rica (5% casos) Favorable Celularidad mixta (15 - 30% casos) Favorable Deplecion linfocitica(<1% casos) desfavorable

CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD DE HODGKIN

Clsico. Esclerosis nodular.

Mujeres (80%) afectacion mediastino, Estadio II Diseminnacion a bazo, hgado, MO y GL cervicales inferiores, supraclaviculares y mediastnico. HISTOLOGIA. bandas de fibrosis esclerosantes con colgeno (patron nodular) la capsula esta engrosada. Presenta la variante RS lacunar ms que la RS clsica con un fondo polimorfo de linfocitos T pequeos, eosinofilos, clulas plasmticas y macrfagos. INMUNOFENOTIPO. CD15,30+ y CD45-,

Clsico. Celularidad mixta.

Hombres (70%) de edad mayor con presentacin en fase tardia (III y IV) con sntomas B sistmicos Ganglios linfticos del abdomen y el bazo HISTOLOGIA. Infiltrado celular heterogneo inflamatorio formado por linfocitos, eosinofilos, clulas plasmticas y macrfagos benignos entremezclados con numerosas clulas RS y de la variedad mononuclear. Cambia la estructura normal. INMUNOFENOTIPO. CD15,30+ y CD45 Con pronostico favorable Asociado a VIH

Clsico. Rico de predominio linfocitico

Hombres Clnicamente, la presentacin y los patrones de supervivencia son similares a aquellos para la variante celularidad mixta. HISTOLOGIA. Se caracteriza por las clulas clsicas de Hodgkin y RS con un abundante trasfondo de linfocitos pequeos. Faltas clulas inflamatorias y bandas de colageno

Clsico. Deplecion linfocitica

Asociada a VIH, y a la edad avanzada Virus de Epstein Barr (VEB) se expresan en muchos de estos tumores Organos abdominales, GL retroperitoneales y la medula osea Menos comunes adenopatas perifricas 70% fase avanzada y 80%, sntomas B. HISTOLOGIA. Infiltrado difuso con pocos linfocitos o fibrosis. dos subtipos: sarcomatoso con numerosas clulas RS bizarras; y una variante fibrosis difusa con fibrosis extensa desordenada y raras RS, linfocitos raros, y con frecuencia pocos y fcilmente identificables clulas RS en un fondo hipocelular. Linfocitos prcticamente inexistentes

No clsica. Predominante linfocitico

Pacientes <35 aos adenopatas cervicales o axilares pocas veces afectacin mediastinica y rara vez medular. HISTOLOGIA. . Celulas L&H, fondo predominantemente con linfocitos benignos con escasos eosinofilos, neutrofilos y clulas plasmticas y con pocos signos de necrosis o fibrosis INMUNOFENOTIPO. Clulas tumorales CD45,20 + y CD30-. 3-5% evolucion en linfomas difusos de clulas grandes Pronostico bueno.

CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA OMS A. PREDOMINIO

LINFOCITICO NODULAR Edad: 43 aos. Enfermedad localizada. Sobrevidas > 95%.

B. FORMAS CLASICAS (CD15,30+,20RICA EN LINFOCITOS (3%)

Nios 10% a 15%. Adultos 7%. Comnmente enfermedad localizada.

VEB no se relaciona CD 15 -, CD 45 +.
DEPLECIN LINFOIDE (Raros)
Raro en nios. Adultos 11%. Enfermedad diseminada y afeccin a MO.

VEB 10% CD15 -

ESCLEROSIS NODULAR (67%)

Jvenes 40%. Adolescentes 70% Adultos 21%. Comnmente ganglios cervicales y mediastinales.

VEB Raro
CELULARIDAD MIXTA (27%)
Nios 30%. Adultos 61%. Frecuentemente enfermedad avanzada con extensin extranodal.

VEB 34% CD15 +

VEB 96% CD15 +

 Linfadenopata asintomtica (80%), Este agrandamiento de los ganglios linftico puede causar secundariamente sntomas por compresin de vena, nervio, o el estomago. La ictericia intraheptica, Disnea, tos y sibilancias por compresin traqueobronquial, tambin la esplenomegalia y hepatomegalia. Dolor por alcohol. " B "( prdida de peso inexplicable [> 10% del peso corporal en los ltimos 6 meses] y apetito, en un 10% del peso total , fiebre, sudores nocturnos fiebre de Pel-Epstein sindromes paraneoplasicos, incluyendo la degeneracin cerebelosa, neuropata, sndrome de Guillain-Barr, o leucoencefalopata multifocal.

 Radiografa de trax TC de trax, abdomen y pelvis Hemograma, VSG, fosfatasa alcalina, LDH, pruebas de funcin heptica, albmina, calcio, urea y creatinina Biopsia del ganglio linftico Biopsia de mdula sea Posiblemente PET para la estadificacin, la gammagrafa sea si estn presentes los sntomas del dolor seo, o resonancia magntica si neurolgicos

Estadio I
90% Radioterapia

Estadio II
85% Quimioterapia

Estadio III

III-A
75-80%
Radioterapia

III-B
70-80% Quimioterapia

Estadio IV
Quimioterapia
50%

MOPP

ABVD

El sexo masculino Edad de 45 aos La enfermedad en estadio IV La albmina (examen de sangre) a < 4,0 g / dL La hemoglobina a < 10,5 g / dL Globulos blancos (leucocitos) > 15.000 / ml o >15x 109/L Bajo recuento de linfocitos (inferior a 600/mLo < 0.6x109/L ; < 8% del recuento total de leucocitos)
EVALUACIN: 2 a 3 factores: BUENO; 4 factores: MALO, >5 factores : PSIMO

 Grupo heterogneo neoplasias malignas clonales linfoproliferativas del tejido linfoide extramedular con diferentes patrones de comportamiento y de respuesta al tratamiento Diseminacion a sitios adyacentes y a distancia por la circulacin linftica y finalmente por va sangunea. La mayora (85%) resulta de una proliferacin de clulas B, slo el 15% se deriva de T / NK. 5 veces ms frecuente que la EH. Pueden ser indolentes o agresivos.

 Comprende todos los linfomas cuya histologa no muestra la clula de Reed-Sternberg y es muy heterogneo. No todos se localizan en ganglios linfticos. Un ej. de tejidos extraganglionares generadores de linfoma son los tejidos linfoides asociados a las mucosas.

 Sistemas de clasificacin : complejos y cambiantes.

Histologa : de bajo o alto grado.

Grupo:
Bajo grado:
Linfomas linfocticos, inmunocticos y centrocticos. Linfoma folicular, Linfoma linfo-plasmoctico, Linfoma centroctico. Son ms lentos, pero incurables.

Alto grado:
Linfomas centroblsticos, inmunoblsticos y linfoblsticos. Linfoma inmunoblstico, Linfoma linfoblstico, Linfoma de Burkitt. Son ms agresivos, es posible la curacin a largo plazo.

 5 veces ms frecuente que la enfermedad de Hodgkin. Predomina en varones de edad media: 20 a 40 aos. Tipo histolgico ms frecuente, es el difuso de clulas B grandes, seguido del folicular. 50% de sobrevida a 10 aos.

CLASIFICACION REAL
I. Neoplasias de precursores de clulas B IV. Neoplasias de clulas T perifricas y NK Leucemia / linfoma linfoblstico de precursores B Leucemia linfoctica crnica de clulas T II. Neoplasias de precursores de clulas T Leucemia/ diseminada Leucemia / linfoma linfoblstico de precursores T Leucemia prolinfocitica de clulas T II. Neoplasias de clulas B perifricas (maduros) Leucemia prolinfocitica de clulas T grandes y granulosas Leucemia linfoctica crnica / linfoma linfoctico de clulas Leucemia agresiva de clulas NK pequeas. Leucemia/ linfoma de clulas T del adulto Prolinfocitica de linfocitos B Cutaneos Linfoma linfoplasmocitario Micosis fungoide Linfoma de clulas del manto Sindrome de Szary Tricoleucemia Linfoma anaplasico cutneo primario Mieloma de celulas plasmticas Linfoma de clulas grandes Gammapatia monoclonal de significado incierto (GMSI) Papulosis linfomatoide Linfoma folicular Otros linfomas ganglionares De grado citolgico I Linfoma extraganglionar de clulas NK/T de tipo nasal De grado citolgico II Linfoma de clulas T del tipo enteropatico De grado citolgico III Linfoma de clulas T hepatoesplenico Linfoma de la zona marginal Linfoma de clulas T similar a la paniculitis subcutnea Leucemia de clulas peludas Ganglionares Plasmocitoma solitario del Hueso Linfoma angioinmunoblastico de clulas T Plasmocitoma extraoseo Linfoma perifrico de clulas T sin especificar Amiloidosis primaria Linfoma anaplasico de clulas grandes Enfermedad de cadenas pesadas Neoplasias de estirpe y etapa de diferenciacin inciertos Linfoma difuso de clulas B grandes Linfoma de clulas NKblasticas. Linfoma de linfocitos B de la zona marginal extraganglionar del tejido linftico asociado a la mucosa (Linfoma MALT o MALToma) Linfoma de linfocitos B de la zona marginal ganglionar Linfoma mediastinico (Timico) de linfocitos B grandes Linfoma intravascular de linfocitos B grandes. Linfoma primario de los derrames Linfoma/leucemia de Burkitt

 Neoplasias maligna de clulas B o T inmaduras precursoras (linfoblastos preB y preT) en los ganglios. OMS: 1. Leucemia linfoblstica de precursores B (LALB)/linfoma linfoblstico (LLB-B) 2. Leucemia linfoblstica de precursores T (LALT)/linfoma linfoblstico (LLB-T)

 EEUU. Aprox. 2500 nuevos casos de LLA por aos, la mayoria en nios de 15 aos de edad. Incidencia de LLA-preB, alta hacia los 4 aos, con un pico en la niez temprana. Y LLA-preT en la adolescencia. El LLA es frecuente en los nios (30-50%) menores de 6 aos (alrededor del 75% de los casos); en los adultos, el linfoma linfoblstico representa menos del 5% del total de linfomas no Hodgkin en adultos.

 Predomina en hombres Linfoma linfoblstico, una masa tumoral compuesta de linfocitos precursores proviene de linfocitos T en el 90% de los casos. Forma tpica de presentacin: distress respiratorio en adolescentes. Restringido a regin supradiafragmtica con compromiso de GL axilares, supraclaviculares, cervicales pero sin afectar sangre perifrica o Medula sea.

 De cels T inmaduras; algunos son de cels pre T o NK o incluso lineaje B Casi todas las neoplasias malignas de los precursores de linfocitos B son fundamentalmente leucmicas; el linfoma linfoblstico es infrecuente. HISTOLOGIA. Macro: tumor slido, blando, no encapsulado, con preservacin de estructura de timo; Micro: infiltra parnquima de timo y puede confundirse con timoma tipo B1

 indistinguibles en morfologa, genotipo, y fenotipo, pero se diferencian en el grado de linfocitosis que producen en la sangre perifrica EPIDEMIOLOGIA LLC es el linfoma mas comn en adultos del mundo occidental, y la LLP constituye el 4% de LNH. La mayoria de pacientes >50 aos (promedio: 60 aos) con un predominio en varones (2:1)

HISTOLOGIA. Sangre periferica. (LLC). clulas borrosas. Pueden afectar al bazo y el hgado. Ganglio: linfocitos predominantemente pequeos (6-12), nucleos redondeados o irregulares, con cromatina densa y citoplasma claro; y de prolinfocitos Estos ltimos pueden formar aglomerados llamados centro de proliferacin, de gran actividad mittica. Estos centros son patonogmonicos de LLC y LLP.

MANIFESTACIONES CLINICAS.
Asintomaticos. Frecuentes en LLC y LLP Sintomaticos.
Inespecificos: cansancio fcil, perdida de peso y anorexia. Adenopatia generalizada y hepatoesplenomegalia (50-60% de casos) Cifra total de leucocitos elevada o llegar a 200,000/mm3 Hipogammaglobulinemia, con mayor suceptibilidad a infecciones bacterianas 15-20% pacientes con Ac antihematies (anemia hemoltica inmunitaria) o antiplaquetarios (trombocitopenia inmunitaria)Ac Ig policlonales por clulas B autorreactivas no neoplasicas.

 INMUNOFENOTIPO: CD19, CD20 +(Selectivos B),

CD5 (de linfocitos T, expresado por un pequeo grupo de LB), expresin IgM (Cadenas pesadas Ig), y cadenas ligeras kappa o lambda.

GENETICA. Las alteraciones cromosmicas se

observan en un 20-30% de los casos. Son frecuentes la trisomia 12, deleciones de 13q 1214, y delecion de 11q

PRONOSTICO.
Variable, dependiente del estado clnico. Superviviencia media 4-6 aos (pctes con masa tumoral minima 10 aos) Trisomia 12 y delecion 11q, mal pronostico Tendencia agresiva, (supervivencia < 1 ao): transformacin prolinfocitica (15-30 % casos), o linfoma difuso de clulas B grandes (Sindrome de Richter, 10% casos)

EPIDEMIOLOGIA Forma mas frecuente de LNH en los EE.UU Frecuente en la mediana edad Genero H = M Menos frecuente en Europa y Rara en pases asiticos

 HISTOLOGIA Semejantes a linfocitos B normales de centros germinales. GL, patrn de crecimiento con predominio nodular o nodular y difuso. Se presentan dos tipos de clulas: Centrocitos. Celulas pequea, Contornos nucleares irregulares o hendidos, citoplasma escaso. Prodominio. Centroblastos. Clulas mas grandes con cromatina nuclear laxa, varios nuclolos,

INMUNOFENOTIPO CD19,20,10 (CALLA) +, expresa Ig monotipicas de superficie. A diferencia del LLC, LLP, y linfoma de clulas del manto no expresan CD5. Ademas son BCL2 + (a diferencia de los linfocitos B de los centros foliculares que son BCL2 negativos) GENETICA Lo mas caracterstico del Linfoma folicular es la traslocacion (14-18), que produce yuxtaposicin del locus IgH del cromosoma 14 y del locus BCL2 del cromosoma 18, con sobreexpresin de BCL2(favorece la supervivencia del linfoma folicular )A un asi no es observado en todos los casos. Foliculos reactivos con clulas B apoptosicas y folculos neoplasicos sin clulas apoptosicas

MANIFESTACIONES CLINICAS
Linfocitosis < 20,000/mm3 (10% casos) Afectacion medular (85% casos) , como conglomerados linfoides paratrabeculares. Afectacion esplnica (pulpa blanca) y heptica (espacios porta) Adenopatias indoloras que suelen ser generalizadas. Rara afectacin extraganglionar (TGI, SNC, testiculo) Incurable con posibilidad de evolucin insidiosa y fluctuante

PRONOSTICO y EVOLUCION
Supervivencia media de 7-9 aos, sin mejora con tratamientos enrgicos Superviviencia en trasnformacion maligna < 1 ao 30-50% Casos con transformacin histolgica maligna, con transformacin en la mayoria de los casos en linfoma difuso de clulas B Rara tranformacion agresiva parecida a leucemia o linfoma linfoblstico (traslocacion cromosmica del locus c-myc)

 Grupo heterogneo de tumores que en conjunto constituyen el 20% de todos los LNH y el 60-70% de neoplasias linfoides agresivas. Leve predominio en hombres Distribucion amplia en edades: Aparece en promedio a los 60 aos, pero tambin constituye el 5% de los linfomas de la infancia.

 HISTOLOGIA
Clulas relativamente grandes (4-5 vcs el diamentro de un linfocito pequeo,) con un patrn de crecimiento difuso, nucleo redondo u oval, vesiculoso por la cromatina limitada a la membrana nuclear. (multilobulados), 2-3 nucleolos centrales, citoplasma moderado palido o basofilo. En tumores mas anaplasicos se encuentran clulas multinucleadas con con nuclolos grandes, con aspecto de inclusin (similar a RS)

 VARIANTES ESPECIALES
Linfoma de clulas B grandes asociado a inmunodeficiencia. En inmunodeficiencia grave de linfocitos T. Las clulas B neoplasicas suelen ser Virus de Epstein Barr (VEB) positivos latente. Linfoma de clulas B grandes de las cavidades corporales. Se manifiestan por derrames pleurales o ascticos malignos.VIH, y ancianos En todos los casos las clulas estn infectadas por el virus herptico humano 8.(asociado tambin en la etiologa del sarcoma de Kaposi.)

 INMUNOFENOTIPO
CD19, 20, CD10 (N. originadas en clulas centrofoliculares), la mayoria tiene Ig de superficie, y Todos son TdT

GENETICA
El 30% la t(14;18), (caracterstica del linfoma folicular) 20-30%, presenta traslocacion que fracturan el locus BCL6 del cromosoma 3..

MANIFESTACIONES CLINICAS
Masa de crecimiento rpido Primera manifestacin en TGI, piel, hueso y cerebro, y tambin pueden estar infectados, el anillo de Waldeyer y tejidos linfticos de la orofaringe: amgdalas y adenoides. Puede haber masas destructivas en bazo e hgado Afectacion tardia de la medula osea, raro cuadro leucmico.

PRONOSTICO
Los linfomas difusos de clulas B grandes producen rpida muerte sin tratamiento Con quimioterapia combinada intensiva se alcanza una remisin en el 60-80% de los pacientes y alrededor del 50% permanecen asintomticos durante varios aos, pudindose considerar curados Masa circunscrita, buen pronostico (diseminadas o voluminosas, mal pronostico) Tumores con reordenamiento del BCL6, buen pronostico Mutaciones en el P53, mal pronostico

 Linfoma linfoblstico, observado principalmente en nios africanos. Nios y adultos. 30% de LNH en nios en EE.UU. Asociado a infeccin por VEB. Muestra una translocacin cromosmica 14q+/8q(locus inmunognico, y oncogen myc). Tumor mandibular. Afectacin GI. Histologa: aspecto de cielo estrellado. Remisiones espectaculares con una sola dosis de citotxico, como ciclofosfamida, 30 mg/kg IV.

 CLASIFICACION
Presentan similaridad histolgicas, pero diferencias clnicas, genotpicas o virolgicas. Se relaciona con la infeccion con Virus de Epstein Barr (VEB): Linfoma de Burkitt africano (endemico). En todos infeccion con latente con VEB linfoma de Burkitt espordico (no endemico). Una minora infeccion con VEB Grupo de linfomas agresivos propios de pacientes infectados con VIH. EL 25% infeccion por VEB

INMUNOFENOTIPO
Tumores de clulas B relativamente maduras que expresan en su superficie IgM, cadenas ligeras monotipicas y . CD19,20,10 +

GENETICA
Todos se caracterizan por traslocaciones del gen c-myc situado en el cromosoma 8. Su pareja suele ser el locus de las IgH [t(8;14)] pero tambin puede ser el locus de las cadeas ligeras *t(2;8)+ y *t(8;22)+.

MANIFESTACIONES CLINICAS.
El Linfoma de Burkitt africano la mandibula y preferencia por vsceras abdominales (riones, ovarios, suprerrenales), Linfoma de Burkitt espordico, en la regin ileocecal y en el peritoneo

 PRONOSTICO. Es un Linfoma agresivo, con respuesta aceptable a ciclos cortos de quimioterapia en dosis altas , con la que muchos pacientes llegan aparentemente a curarse.

 Neoplasias linfoides de las clulas B totalmente diferenciadas, en clulas plasmticas. Causa el 15% de las muertes causadas procesos malignos de los leucocitos Histologia. Secretan Ig monoclonal (componente M) intravascular, y cadenas libres pesadas y libres (protenas de BenceJones), depuradas en orina.

 Mieloma multiple (mieloma de clulas plasmaticas) El mieloma solitario o plasmocitoma LINFOMA LINFOPLASMOCITARIO (Macroglobulinemia de Waldestrom) Amiloidosis primaria asociada a inmunocitos Gammapatia moonoclonal de significacin desconocida (GMSD

 Neoplasia de clulas plasmticas con afectacin politpica del esqueleto, y ganglionar y de la piel. Causa el 1% de las muertes en los pases occidentales Se observan lesiones osteoliticas multiples diseminadas por todo el esqueleto a cualquier hueso: columna vertebral 66%, costillas 44%, crneo 31%, pelvis 28%, femur 24%, clavicula 10%, escapula 10%..Los defectos oseos suelen estar repletos de una masa tumoral roja, blanda, gelatinosa.

 HISTOLOGIA. clulas plasmticas normales , o plasmoblastos (cromatina menos densa, un solo nuclolo definido), clulas multinucleares abigarradas, clulas en llama (citoplasma rojo vivo), clulas de Mott (gotas citoplasmticas de color azul, parecidas a uvas) clulas con inclusiones (fibrillas, bastocillos, cristalinos, cuerpos de Russell y equivalentes intranucleares, cuerpos de Dutcher)

 GENETICA. Frecuentes deleciones de 13q y reordenamientos de 14q; 30% casosla t(4;14) (p16,3, q32) que afecta la proliferacin celular ASPECTOS DIAGNOSTICOS Proteinas de Bence Jones en orina (electroforesis o calenteamiento) la protena M (inmunoelectroresis o inmunofijacion) Rx. aspecto de un defecto bien delimitado, en sacabocado, que produce en la placa una imagen redonda en pompa de jabon

MANIFESTACIONES CLINICAS
Dolor de huesos y fractura patolgica Hipercalcemia, secundaria a la resorcin del hueso confusion mental, debilidad, aletergamiento, estreimiento y poliuria Proteinuria de Bence Jones (cadenas ligeras toxicas para los tubulos renales) que favorece las lesiones renales. Amiloidosis AL (produccin excesiva de cadenas ligeras de las Ig); infecciones por S. pneumoniae, S. aureus y E. coli; insuficiencia renal. Anemia normocitica y normocromica acompaada (raro) de leucopenia y trombocitopenia moderadas

 Neoplasia de clulas B de los adultos de edad avanzada 60-80 aos. Similar a LLC y LLP, pero con diferenciacin parcial celular a clulas plasmticas. Las clulas plasmticas casi siempre secretan IgM monoclonal, que producen el sndrome de hiperviscosidad, Macroglobulinemia de Waldestrom Enfermedad una progresiva incurable. Rara evolucin a linfoma de clulas grandes. Con una mediana de supervivencia de 4 aos.

 Linfomas de clulas B en GL, bazo y tejidos extraganglionares, con caractersticas morfolgicas e inmunofenotipicas similares Mediana edad Predominancia de las clulas B parecidas a las clulas normales de la zona marginal Originados en tejidos afectados por procesos crnicos autoinmunitarios (p.e. Glandulas salivales en el S. de Sjogren y tiroides en la Tiroiditis de Hashimoto) o infecciosos (p.e. estomago con gastritis por Helicobacter) reactivo, inmunitario, policlonal, con evolucion a neoplasia de clulas B monoclonales

Figura 4: Endoscopa, estmago la mucosa presenta difusamente enantema de grado moderado, con discreta nudosidad en la regin prepilrica

Figura 5: clulas linfoides infiltrando difusamente la mucosa gstrica con inmunopositividad para el anticuerpo anti-CD20. IHQ, 4X.

 Constituyen el 3%, en EEUU, y entre el 7-9%, en Europa, de los LNH. Es de predominio en hombre, y la edad de 40-60 aos. Patrn de la zona de manto, y difuso.

INMUNOFENOTIPO. CD19, CD20, CD5 + , y CD23 -; niveles moderamente altos de cadenas pesadas Ig de superficie (IgM e IgD). Lo distingue de LLC y LLP GENETICA. Traslocacion (11;14) (70% casos), afecta al locus IgH del cromosoma 14 y el locus BCL1 (PRAD1) del cromosoma 11.

MANIFESTACIONES CLINICAS.
Adenopatias generalizadas y afectacin de la MO y el hgado, y esplenomegalia (50% casos). Una minora presenta sntomas B (fiebre y perdida de peso). 20-40% linfocitosis (<200 000/mm3) Afectacin de MO (conglomerados linfoides paratrabeculares no trabeculares), bazo, hgado, ID y colon (poliposis linfomatoide, diseminacin multifocal, caracterstica que destaca entre los LNH)

 Neoplasias que presentan un fenotipo similar a la de linfocitos T y clulas NK maduros. Los tumores de clulas T maduras comprenden alrededor de 15% de los LNH en EEUU y Europa. Los tumores de clulas NK son comunes en el Extremo Oriente, pero raros en el Hemisferio occidental. Las mas importantes son

 Neoplasia de las clulas T CD4+, en pacientes infectados por HTLV-1. Japon. clulas floridas o en hojas de trebol y clulas multinucleadas parecidas a la clulas RS Proceso rpidamente progresivo, mortal entre 6 meses y 1 ao,

 Entidad neoplasica que afecta insidiosamente a las clulas CD4+ en la piel una mediana de superviviencia de 8-9 aos micosis fungoides. clulas T con un nucleo cerebriforme, y pliegues acusados a la membrana nuclear. sndrome de Szary. eritrodermia exfoliativa generalizada

Estudios para establecer la extensin de linfomas no Hodgkin

Biopsia adecuada
Historia detallada (velocidad de crecimiento de lesiones, y presencia de sntomas B Exploracin fsica completa (reas ganglionares, anillo de Waldeyer). Estudios de laboratorio (citometria hemtica, pruebas de funcin heptica y renal, DHL, cido rico, electroforesis de protenas , 2 microglobulina)

Estudios de imagen ( Radiografas de trax PA y lateral, TAC abdominoplvica).

Aspirado y biopsia de medula sea con aguja. Inmunofenotipo

Hepatoesplenomegalia

Adenopatas mltiples

Categora de riesgo Bajo Intermedio bajo Intermedio alto Alto

Numero de factores 0-1 2 3 4-5

Spv 5aos (%) 73 50 43 26