Publicado en forma impresa como: Montgomery. W. (2008). Ciencia conductual y aplicaciones clnicas en el presente: Por qu su eficacia? En W. Montgomery y A.

Quintana (Coords.), Saberes vigentes en la psicologa (pp. 193-212). Lima: Facultad de Psicologa de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. ISBN: 978-9972-9779-9-2

CIENCIA CONDUCTUAL Y APLICACIONES CLNICAS EN EL PRESENTE: POR QU SU EFICACIA? William Montgomery Urday Facultad de Psicologa Universidad Nacional Mayor de San Marcos
En este ensayo se discute la cuestin relativa al por qu de la eficacia empricamente certificada de las diversas terapias conductuales, conductual-cognitivas y cognitivo-conductuales en el mbito clnico. Se propone que semejante eficacia se debe, fundamentalmente, a la articulacin paradigmtica caracterstica de la psicologa conductista, referente a una filosofa de la praxis que gua mtodos y procedimientos tecnolgicos hacia la solucin de problemas, sin importar la vertiente teraputica conductual de que se trate. Se destacan orientaciones y aportes conceptuales de ciertas tendencias modernas, y se detallan algunos mtodos y procedimientos comunes a la mayora de los enfoques. Palabras claves: Terapias conductuales y cognitivas, alianza teraputica, articulacin paradigmtica, eficacia de las terapias.

En los ltimos tiempos se viene notando un renovado inters por la investigacin rigurosa de la eficacia de las intervenciones clnicas (tratamientos psicolgicos con apoyo emprico), en algunos de los principales centros de produccin y divulgacin tecnolgica mundial. En todos los casos, las pesquisas han mostrado que no todas las terapias existentes en el mercado tienen el mismo grado de eficacia ni la misma posibilidad de ser cientficamente validadas. Asimismo, se advierte una predominancia cercana al setenta por ciento de los tratamientos conductuales, conductual-cognitivas o cognitivo-conductuales como ingenieras confiables y recomendables para solucionar diversos problemas psicolgicos. Utilizo aqu la distincin que hace Anicama (1991) entre intervenciones conductual-cognitivas y cognitivo-conductuales, en razn de su cercana mayor o menor con el mtodo y la teora conductual clsica. Al presente tambin hay un movimiento que viene ocupndose de estudiar el impacto de las relaciones teraputicas sobre la eficacia de los tratamientos. Todo eso lleva a fijar el foco de atencin sobre los procedimientos que distinguen y cualifican a la ciencia conductual en sus aplicaciones clnicas, tanto en lo que se refiere a su integracin entre el anlisis experimental y funcional como en lo que respecta a su particular concepcin de la "alianza teraputica". Consecuentemente en esta comunicacin se presenta una idea acerca del estado actual de la tecnologa clnica disponible desde las distintas vertientes conductuales, su metodologa estndar de evaluacin y los quehaceres de la labor intraconsulta que son caractersticos al ejercicio psicoteraputico individual. El veredicto del pjaro Dodo Para entrar en materia comenzar por hacer mencin del clebre cuento infantil de Lewis Carroll, llamado "Alicia en el Pas de las Maravillas". Uno de los captulos de esta narracin se refiere a una carrera que tuvo lugar entre varios animales mojados que queran secarse y todo a sugerencia de un pjaro Dodo. Esta ave haba pensado con razn que si corran locamente

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durante cierto tiempo ellos se secaran. Y en efecto, as sucedi. Cuando el Dodo se dio cuenta de esto, dio la voz de detenerse, pero entonces todos se agruparon a su alrededor, preguntando: "Quin ha ganado?" "El Dodo" -dice Carroll- tras largas cavilaciones, "estuvo largo rato reflexionando con un dedo apoyado en la frente, mientras los dems esperaban en silencio. Por fin el Dodo dijo: Todos hemos ganado y todos tenemos que recibir un premio". Esta frase, conocida en la historia literaria como "el veredicto del pjaro Dodo" fue trada a colacin en una investigacin realizada por Luborsky, Singer y Luborsky (1975), en la que se hizo una valoracin del efecto de todos los enfoques psicoteraputicos que no lleg a establecer superioridades: todos haban ganado, todos eran eficaces y, por consiguiente, todos deban recibir un premio. Posteriormente hubo ms estudios supuestamente probatorios del "veredicto del pjaro Dodo" respecto a las diversas psicoterapias. Estos enfatizan la relacin clida o alianza entre el psicoterapeuta y el cliente, expresada en una buena experiencia correctiva, la atmsfera de apoyo y otros factores, sobre el tipo de tecnologa utilizada que, en el mejor de los casos, slo contribuira a la eficacia del tratamiento en un quince por ciento (Smith, Glass y Miller, 1980; Lambert y Bergin, 1992; Miller, Duncan, y Hubble, 1997; Wampold, Mondin, Moody, Stich, Benson & Ahn, 1997, Corbella y Botella, 2003). De ah que no es extrao leer, por ejemplo en textos provenientes de los partidarios del deconstruccionismo postmoderno, que es un hecho la ausencia de diferencias entre intervenciones psicoteraputicas basadas en diferentes teoras o en diferentes escuelas (Fernndez-Liria, 2001). Empero, debajo de esa aparente seguridad hay resquebrajamientos muy claros. En una entrevista hecha al malogrado Vittorio Guidano (uno de los gures constructivistas en la clnica postmoderna), ste opina que el sesenta o setenta por ciento de mejora es el mismo sin importar que se aplique terapia cognitivo-conductual, cognitivo-racionalista o procesal-sistmica, pero reconoce que las teoras psicoteraputicas "ms elaboradas" -en la idea de Guidano eso tiene que ver con el uso de un marco metodologico sistemtico- son tiles para fijar dicha relacin con mayor profesionalidad y conciencia (Balbi, 1994, p. 128). Del "cuento" a la realidad Esto me permite regresar del "cuento" a la realidad, citando a Hernndez y Prez-lvarez, (2001), quienes afirman que "Desde los supuestos previos de una prctica cientfico profesional debe existir un mecanismo ajeno a las reglas del mercado teraputico que permita decidir entre lo vlido y lo invlido, entre lo til y lo intil" (p. 340). Con este propsito, como es conocido, hacia 1993 la divisin 12 (Clinical Psychology) de la American Psychological Association (APA) cre un grupo de trabajo (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures) para determinar sistemticamente la eficacia de las estrategias disponibles respecto a cada tipo de trastorno psicolgico y, adems, confeccionar guas de tratamiento para cualquier situacin clnica. A poco, los resultados fueron publicados en dos informes (Chambless y cols., 1996; Chambless y cols., 1998) con el listado de terapias identificadas como las ms eficaces por el "apoyo emprico" dado por la validez interna y el adecuado control variabilstico de la investigacin que las sustenta. En resumen, la eficacia de las aplicaciones conductuales, conductual-cognitivas y cognitivo-conductuales es la ms destacada en los informes, con cerca del setenta por ciento de las menciones para tratar trastornos de ansiedad, depresin, disfunciones sexuales, problemas de pareja, trastornos de alimentacin, drogodependencias, trastornos de conducta en la infancia, control de esfnteres y en intervenciones interdisciplinarias, esquizofrenia, dolor y trastorno de dficit de atencin con hiperactividad. Est de ms decir, como lo reconocera el propio Guidano, que tales aplicaciones son por naturaleza mucho "ms elaboradas" que cualquiera proveniente de los enfoques humanista y psicodinmico. Estudios similares en otros diversos ambientes, como los realizados en el ao 2001 por la British Psychological Society, la American Psychiatric Association y la Sociedad Espaola de Psicologa Clnica y de la Salud, parecen confirmar tales resultados (Labrador, Vallejo,

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Matellanes, Echebura, Bados y Fernndez-Montalvo, 2003; Llobell, Fras, y Monterde i Bort, 2004), siendo evidente que la por algunos llamada "Integracin de movimientos en psicoterapia" consistira, en realidad, en "un movimiento de la psicoterapia hacia la integracin de tcnicas de terapia de conducta", como lo puntualiza Prez-lvarez (2001, p. 16). Y qu decir de los estudios ya citados que aparentemente prueban el "veredicto del Dodo"? Eysenck (1994/1994), haciendo la revisin de uno de los estudios ms influyentes sobre el tema (el citado Smith, et al, 1980), desmonta esa tesis al demostrar que los datos obtenidos a travs de la investigacin de ellos estn mal presentados. En suma, el anlisis de esos autores muestra diferencias de magnitud de los efectos positivos que oscilan entre 0,14 y 2,38 entre las terapias, sin distinguirlas explcitamente. Detallando cules de ellas ostentan los valores ms altos y cules los valores ms bajos, Eysenck encuentra que son precisamente las terapias conductuales y cognitivas las de mayor valor, por contraposicin a las humanistas y psicoanalticas, en una razn promedio de dos a uno (Tabla 1).
Tabla 1 - Magnitud del efecto de las psicoterapias tradicionales y las terapias de conducta (sobre el resumen presentado por Eysenck, 1994/1994, p. 156).

* La terapia racional-emotiva (a la que Ellis ha aadido hace tiempo el calificativo de conductual ) ha sido puesta por Eysenck como si fuera parte de las terapias tradicionales.

Por qu la predominancia conductual-cognitiva y cognitiva-conductual? A qu se debe esta apabullante predominancia? No son, sin duda, slo las razones esbozadas por los deconstruccionistas acerca de la alianza teraputica (clima de la relacin, confianza, apoyo, sugestin, etc.) las responsables, aun cuando tambin hay pruebas de que los terapeutas conductuales suelen puntuar ms alto al respecto en investigaciones clnicamente controladas (vanse Hersen y Last, 1993, p. 28; Martin y Pear, 1996/1999, p. 432). Una excusa comn aducida por los terapeutas psicodinmicos, humanistas y sistmicos acerca de esta superioridad es la de que el carcter cualitativo y "creativo" de sus intervenciones hace difcil organizar manuales que dimensionen con precisin sus tcnicas teraputicas, y que no es lo mismo medir la calidad de los procedimientos en condiciones artificiales de control experimental que en la prctica cotidiana. Pero hasta que no haya mejores mtodos con los cuales obtener datos con los que contar para valorar estos efectos, cualquier objecin suena a intento de escapar de aquello que contradice los propios dogmas. Mejor es reconsiderar el asunto con base en la opinin de Guidano ya consignada ut supra sobre las ventajas de una mayor elaboracin de los enfoques psicoteraputicos que sustentan tecnologas de alta significacin aplicativa. Las terapias conductuales de diverso cuo se fundamentan en ese presupuesto. ste debe comprender, en su conjunto, aspectos filosficos de gestin (es decir, de anlisis de la praxis concreta) relacionados con una teora y una metodologa generadoras de leyes y principios que tengan aplicacin para resolver problemas. Esto es lo que podra llamarse una "articulacin paradigmtica" ms o menos consecuente entre los niveles terico y prctico del anlisis del comportamiento, tal como lo he caracterizado en una reciente comunicacin (Montgomery, 2006) y se muestra en la tabla 2.

Tabla 2 - Niveles del anlisis del comportamiento.

Como se observa en la tabla presentada, hay tres niveles mutuamente complementarios: conductismo, anlisis experimental del comportamiento e ingeniera del comportamiento. El nivel denominado "ingeniera del comportamiento" presenta un rango sumamente amplio de tecnologas teraputicas con diferentes nfasis y diferente cercana o lejana respecto al tronco filosfico y metodolgico principal. Todas, sin embargo, se ligan por su consideracin de las variables: E (situacin estimular) - O (factores organsmicos y/o cognoscitivos) - R (respuestasdesempeos-unidades de anlisis) - K (relaciones contingenciales) - C (consecuencias generadas por R), insertas en un episodio conductual, aunque sea de manera aproximativa. La pluralidad de orientaciones conductuales y cognitivas que se cobijan a la sombra de esta articulacin paradigmtica no debe "escandalizar" al purista que piensa en el conductismo como en un todo cientfico monoltico, pues las diferencias tericas tendrn que irse solucionando, sobre todo en cuanto al grado de importancia que unas u otras tendencias le dan al factor organsmico como elemento "mediador". En cuanto al plano estrictamente aplicativo, como indica Lazarus (1976/1983), la prctica teraputica no necesita preocuparse, en primera instancia, de sus fundamentos cientficos precisos -algo no equivalente a no preferir aquellos procedimientos ms acreditados-, y adems, en ltimo caso, cualquier procedimiento teraputico puede reexplicarse en trminos conductuales, encontrando los principios ocultos en su quehacer aplicativo. Ferster (1971/1977) es suficientemente explcito al respecto. Por ltimo, es notorio que todas las formas de aplicacin clnica con cierta cercana al quehacer conductual utilizan metodologas objetivas de obtencin y manejo de datos: lneas base, registros, metas, anlisis funcionales, anlisis de tareas y otras herramientas sistemticas. Aplicaciones clnicas en presente Para ilustrar lo dicho hay que entender que el entroncamiento fundamental entre las variadas tecnologas conductuales, conductual-cognitivas y cognitivo-conductuales se dan en funcin a su nivel de complejidad, pero sus principios bsicos son los mismos, de tal manera que los niveles pueden ordenarse jerrquicamente. As, en el nivel ms bajo las tcnicas de modificacin de conducta operante y respondiente suelen aplicarse a problemas motores, verbales o afectivos de orden elemental desde una posicin ambientalista. En el siguiente plano, las tcnicas de condicionamiento encubierto (tambin operante y respondiente) se aplican a dificultades de discurso lingstico privado y de respuestas sensoriales, desde una posicin organocntrica. Ms arriba en la jerarqua, las tcnicas de autorregulacin se valen de los mismos principios y procedimientos anteriores para subsumirlos y articularlos en procedimientos de autocontrol y manejo de contingencias a cargo del propio individuo.

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En el nivel superior se hace posible incorporar todos los anteriores escalones de la jerarqua al servicio de estrategias autoinstruccionales de solucin de problemas, de reestructuracin cognitiva y de uso paradjico. Sea que lo reconozcan explcitamente o no, lo cierto es que principios tales como el reforzamiento (en todas sus modalidades), el castigo, la extincin, el modelado, el contracondicionamiento, el uso de la prctica dirigida y la exposicin a la situacin estimular como mtodos de intervencin, siguen presentes en los procedimientos ms "cognitivos". Aunque no est claro cmo operan exactamente dichos principios en los tres ltimos niveles (ser cuestin de tiempo esclarecerlo), es evidente la bondad de su prctica teraputica (tabla 3).
Tabla 3 - Jerarqua de tcnicas conductuales, conductual-cognitivas.

Todo esto es corrientemente aceptado ya de facto por la comunidad conductual, segn se observa por medio de los ms populares textos disponibles acerca de modificacin y la terapia del comportamiento, e incluso de psicologa de la salud (Pantoja, 1986; Caballo, 1991; Caballo, Buela-Casal y Carrobles, 1995; Labrador, Cruzado y Muoz, 1997; Martn y Pear, 1996/1999, Reynoso y Seligson, 2005) y a travs del trabajo terico de una gran cantidad de terapeutas y acadmicos conductuales, como Wolpe, Eysenck, Staats, Kazdin, Goldfried, Kanfer, Hayes, Kohlemberg, Bandura, Ellis, Lazarus y otros. Lo cierto es que las tecnologas conductuales, conductual-cognitivas e incluso las constructivistas clnicas (como las auspiciadas por Mahoney, Meinchembaum o Guidano) son herramientas tiles para el trabajo dentro de un marco sistemtico, sea que fijen su inters en la conducta abierta o encubierta, o hipotticamente en los "esquemas profundos" de la personalidad, como querran los terapeutas constructIvistas. Bas Ramallo (2001) resume el desarrollo reciente de las tecnologas mencionadas con su evolucin sufrida en un lapso aproximado de veinte aos. Utilizando como base dicho aporte, pero sin restringirse totalmente l, la tabla 4 ubica las siguientes tendencias principales a lo largo de esas dos dcadas.
Tabla 4 - Orientaciones conductuales de 1980 a 2000.

Como se puede ver, hay un concurso paralelo de las dos grandes orientaciones ya existentes desde la dcada del 70 al 80: la conductual y la cognitiva, pero con un mayor despliegue de modelos tcnicos nuevos a cargo de la segunda de ellas. Sobre todo en los ltimos aos. Debe indicarse que aquellos desarrollos indicados en las primeras dcadas siguen vigentes actualmente, aunque con evoluciones. Aparte de eso hay otros desarrollos recientes que podran considerarse "ms hbridos" aun, si cabe el trmino, porque pretenden integrarse con orientaciones gestlticas y rogerianas, como la Psicoterapia Vivencial de Greenberg, Rice y Elliot, la Terapia Cognitiva Interpersonal de Safran y Segal (tambin considerada en el informe de la APA como una terapia con apoyo emprico), y la Terapia Centrada en los Esquemas de Young. Tambin se va delineando la Terapia por Hipnosis Despierta, de Capafons, que tiene que ver ms con las secuelas del anlisis conductual aplicado. En suma, en la dcada del 2000-2010 parecen afirmarse los siguientes modelos de trabajo psicoteraputico: 1. Modificacin de conducta (Anlisis conductual aplicado). 2. Terapias conductual-cognitivas y cognitivo-conductuales (incluyendo la multimodal). 3. Terapia paradigmtica. 4. Anlisis contingencial. 5. Psicoterapia analtica funcional. 6. Terapia contextual (de aceptacin y compromiso). 7. Terapia de conducta dialctica. 8. Terapias constructivistas.

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Algunos aportes de relieve Particularmente creo dignos de relieve algunos aportes de cuatro de estos modelos: el Anlisis Contingencial, la Terapia Paradigmtica, la Psicoterapia Analtica Funcional y la Terapia Contextual. Estos aportes se reflejan en la concepcin de los procesos de evaluacin de la conducta, de su anlisis funcional, del rescate de la labor intraconsulta y del tratamiento pluralista de los problemas. Quiz donde mejor se ve la ligazn entre la teora y la prctica conductuales sea el campo de la evaluacin, como se desprende de la revisin de los principales manuales sobre el tema (Fernndez-Ballesteros, 1994; 2004). El corpus de procedimientos se encuentra extremadamente desarrollado, siendo factible identificar, paso por paso, las acciones e instrumentos que permiten abarcar el complejo sistema de variables que intervienen en los problemas comportamentales (vanse las clasificaciones "diagnsticas" en Vargas e Ibez, 1998; Santacreu, 2000). Estos pasos pueden ser, en conjunto (Montgomery, 2006, pp. 242-243): 1. Entrevista a) Descripcin del problema y variables de su mantenimiento (qu sucede, qu hace o deja de hacer el cliente, que hacen o dejan de hacer las personas involucradas, cules son los contextos espaciotemporal y social, y qu repertorios de aprendizaje y aspectos biolgicos podran estar implicados). b) Informacin histrica personal. c) Averiguacin sobre repertorios positivos que puedan ayudar al tratamiento. 2. Operaciones de registro directo a) Automtico (con instrumental bioelctrico). b) De productos permanentes (impresos o grabaciones). c) Observacionales (anecdtico, de frecuencia, duracin, intervalos, etc.). d) Autorregistro (por el propio cliente). 3. Operaciones de registro directo a. Escalas (actitudinales, o de cuestionario exhaustivo sin validar estadsticamente). b. Listas de chequeo (marcando habilidades presentes en el repertorio). c. Inventarios. d. Pruebas inestructuradas (ejercicios sueltos o test proyectivos). 4. Diagnstico funcional a. Grfica de lnea base (nivel porcentual de repertorios al momento de comenzar) b. Anlisis de secuencia (resumen de registros). c. Ordenamiento de la informacin. 5. Programacin a. Formulacin de metas, objetivos y tareas. b. Eleccin de tcnicas (conductuales y/o cognitivas) c. Estrategias de aplicacin. No se pueden pasar por alto las posibilidades evaluativas brindadas por el anlisis funcional de secuencia, que es un resumen final de los auto-registros semanales del cliente. El anlisis abarca los elementos que, en determinado momento, o como fruto de un record histrico individual, contribuyen a producir un problema especfico. stos involucran, en primer lugar, variables culturales y pormenores de la actividad realizada teniendo en cuenta el

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momento y lugar de la interaccin, las personas significativas y no significativas, presentes o no, e incluso el entorno fsico que contextualiza el episodio y adems las disposiciones biolgicas, afectivas y cognitivas del sujeto intervenido. Tambin hay variables respecto a la medicin del propio desempeo del individuo en trminos de descripciones de sus movimientos o desplazamientos, del nmero de veces que suele actuar, su duracin, su latencia y la intensidad fisiolgica de ciertas respuestas colaterales. Finalmente se consideran los efectos que el comportamiento estudiado ejerce sobre la propia conducta, las de otros y el contexto. As se ve advierte aquello que mantiene una interaccin desajustada y lo que hay que modificar. La tabla 5 resume lo dicho.
Tabla 5 - Un modelo estndar de anlisis de secuencia.

El Anlisis Contingencial, propuesto en 1986 por Ribes, et al (ver Daz-Gonzlez, Rodrguez y Landa, 2002), como una alternativa para las aproximaciones clnico-teraputicas derivadas del enfoque mdico, aporta gran detalle a la especificacin de las condiciones que deben ser evaluadas en un episodio de conducta, procurando, por un lado, lograr que el usuario mismo del servicio sea quien defina las particularidades de la intervencin (sistema o eje microcontingencial-disposicional e individual) y, por otro lado, prepararlo para que discrimine patrones y desenmascare redes morales envolventes (marco o eje macrocontingencial) en la situacin problema. Estas evaluaciones permiten desplegar algunas estrategias generales: 1) alterar disposiciones del cliente; 2) alterar la conducta de otra persona que cumple funciones auspiciadoras, mediadoras y reguladoras en el problema; 3) alterar la conducta del cliente para hacerla ms efectiva, y 4) alterar las prcticas macrocontingenciales valorativas pertinentes, propias del usuario y de otros individuos. Las tcnicas para ello son elegidas en relacin a criterios funcionales, siempre dentro del marco conductual o conductual-cognitivo. En cuanto a la Terapia Paradigmtica propuesta por Staats (1990, 1996/1997), su aporte a la evaluacin es claro al considerar, como en el caso anterior, cuatro grandes grupos de factores intervinientes: condiciones ambientales pasadas y actuales, condiciones biolgicas y sistemas instrumentales de la personalidad (cognitivo-lingstico, emotivo-motivacional y motor sensorial), haciendo un examen de los repertorios que presentan desajustes en trminos del anlisis "Actitudinal-Reforzante-Directivo", identificando los principios de aprendizaje acumulativo-jerrquico involucrados en cada uno de ellos, ubicando respuestas claves especficas para su modificacin y con base a todo ello, aplicando recondicionamiento cognitivo (terapia verbal), afectivo (terapia respondiente) y conductual (manejo de contingencias). No pueden olvidarse las caractersticas personales y las habilidades del terapeuta conductista como otra variable a considerar en la llamada "alianza teraputica" con el cliente. Quiralo o no, en la sesin teraputica el consultor es un modelo y un agente que no slo tiene la propiedad de evocar ciertas respuestas y de proporcionar consecuencias reforzantes para otras, sino que adems es evocador y reforzador por s mismo. Reconociendo esa propiedad, el

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problema en la estrategia interpersonal del consultor es determinar qu comportamientos son los que debe o no instigar, evocar o reforzar y en qu circunstancias, y cules son sus capacidades para hacerlo. Al respecto, los enfoques de la Psicoterapia Analtica-Funcional de Kohlenberg y Tsai, y de Aceptacin y Compromiso de Hayes (vanse Kohlenberg, Tsai, Ferro, Aguayo, Fernndez y Virus, 2005; Luciano y Sonsoles, 2006), traen al presente nueva vitalidad acerca del papel que le corresponde al trabajo intraconsulta en la intervencin conductual. Otras aproximaciones consideran que ste slo tiene un alcance indirecto, debido a la aparente falta de correspondencia entre el decir y el hacer del individuo, siendo lo principal para los cambios del comportamiento las tareas interconsulta y los registros directos. Las terapias analtica funcional y contextual se enfocan en las conductas clnicamente relevantes dentro del consultorio, otorgando un gran peso ponderado a los intercambios verbales entre el terapeuta y el cliente para clarificar lo que sucede en tales intercambios y su incidencia en la intervencin. Este inters no es extrao al clsico anlisis experimental del comportamiento, pues Skinner, Bandura y Ferster se refieren a gran cantidad de principios verbales que operan en el episodio teraputico en trminos de "conducta que describe conducta" y de la terapia por insight como un proceso de aprendizaje discriminativo. Para llevar a cabo el anlisis deben tomarse en consideracin los principios del comportamiento. En especial los derivados del autorrefuerzo, la extincin y el autocastigo, la discriminacin y la generalizacin. En el marco de la conducta verbal gobernada por reglas, merece estudio especial el anlisis de tactos (los "debera" y los "tengo que" de que habla Ellis, identificndolos como creencias irracionales), de mandos disfrazados (exigencias encubiertas) y de significados o "juegos del lenguaje" inconvenientes que aparecen en el hablar del individuo como formas no deseables de control autoinstruccional. La comunicacin verbal es un instrumento para inducir cambios de conducta. Los medios utilizados por el clnico, generalmente, la instigacin oral o fsica y ocasionalmente la textual, gestual o grfica, el moldeamiento con retroalimentacin y el control instruccional se despliegan dentro de las funciones del lenguaje como variable independiente, dependiente o interviniente, y pueden ser determinantes en el proceso de racionalizacin e interpretacin ofrecida al usuario, adems del reforzamiento, la desensibilizacin, la confrontacin con el problema, la informacin y el entrenamiento en habilidades. As, la instigacin oral (vocal o textual) procura promover la auto-observacin y automedicin del cliente respecto a su funcionamiento fisiolgico y somtico, as como a la fuerza de su repertorio, e incentivar el anlisis funcional de su propio comportamiento en relacin con su entorno problemtico. Los otros tipos de instigacin se manejan para perfeccionar ejecuciones o desempeos previamente establecidos bajo control instruccional. Parece obvio que el procedimiento de instigacin que hace el psicoterapeuta es selectivo respecto a ciertos indicios variabilsticos que supone relevantes para el cambio. El control instruccional se viabiliza por medio de indicaciones que se dan al usuario del servicio para que responda cuestionarios, para que realice ejercicios o cumpla tareas al exterior o interior de la consulta (vgr.: relajacin o ensayo conductual), o para que practique las diversas tcnicas prescriptas para resolver su problema. El control por moldeamiento de la conducta verbal y no verbal expone al cliente a las contingencias naturales, potenciando su correspondencia decir-hacer-decir. Lo mejor es combinar el control instruccional con la instigacin y la retroalimentacin. En este contexto, lo que se conoce como discurso didctico desde el enfoque interconductual, adecua sus procedimientos para propiciar desempeos inteligentes teniendo en consideracin el nivel lingstico competencial de interaccin del cliente. En resumen, la utilizacin de formatos de registro semanal de los problemas reportados por el cliente y las tareas cumplidas por ste como parte de la intervencin, as como el anlisis verbo-vocal conjunto de las dificultades detectadas en ellos (los tactos, mandos y autoclticos distorsionados que les subyacen), recurren a procedimientos de retroalimentacin que "pueden llevar rpidamente al estado comnmente caracterizado como insight" (Montgomery, 2002, p. 146).

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Los problemas nacionales por abordar Como lo prueban los ms acreditados manuales y revisiones (Caballo, 1995; Caballo, Buela-Casal y Carrobles, 1995; Buceta y Bueno, 1996; Ardila, 1997; Carpio, Pacheco, Flores y Canales 2000), desde hace tiempo la ciencia conductual se viene ocupando del problema de la salud y de la calidad de vida, proporcionando un sinnmero de soluciones programticas y tecnolgicas a los ms diversos problemas. En este sentido, es notable el aporte que podra brindar a los aspectos de prevencin e intervencin sobre salud mental. Los datos epidemiolgicos consignados en el recientemente aprobado Plan Nacional de Salud Mental (Consejo Nacional de Salud, 2006) muestran realidades inquietantes. Por ejemplo, se encuentra una prevalencia de vida del 19% para depresin en general (14.5% para varones y 23.3% para mujeres). Sobre los trastornos de ansiedad, este estudio muestra una prevalencia de vida de 25.3% (20.3% para varones y 30.1% para mujeres). Sobre trastornos psicticos, el estudio indica una prevalencia del 1% (0.7% masculino y 1.3% femenino). La prevalencia de vida de los trastornos psiquitricos en general en Lima Metropolitana y Callao es de 37.3%. En cuanto a la Sierra (en poblaciones como Ayacucho, Cajamarca y Huaraz) la depresin alcanza una prevalencia de vida de depresin del 17%, habiendo diferencias entre varones y mujeres: 13.3% y 20.5% respectivamente. La prevalencia anual es del 7.4%. La cifra mayor en prevalencia de vida son los trastornos de ansiedad con un 21.1%. Se observa ms frecuente en las mujeres (25.3%) que en los varones (16.6%). En la Selva (Iquitos, Tarapoto y Pucallpa) ms de un tercio de la poblacin de estas ciudades (39.3%) reporta haber sufrido alguna vez en su vida algn trastorno psiquitrico. El estudio muestra una prevalencia de vida de trastornos depresivos del 21,9%, existiendo diferencias entre varones y mujeres: 13.5% y 29.2% respectivamente. Sobre los trastornos de ansiedad, este mismo estudio muestra una prevalencia del 18.3% (14.3% para varones y 21.8% para mujeres) (figura 1).
Grfico 1 - Prevalencia de vida de depresin y trastornos de ansiedad (Plan Nacional de Salud Mental, 2006, p. 8).

Todos estos problemas y muchos ms, que comprenden trastornos clnicos del tipo de la depresin, la ansiedad y otros aspectos psicopticos, amn de tendencias al suicidio, del consumo y abuso de sustancias, de la violencia familiar, sexual y contra la mujer, del maltrato infantil, e inclusive de la violencia social y poltica, as como del desplazamiento poblacional y sus secuelas psicosociales, son de urgente atencin, pero como lo indica el propio documento tcnico que sirve de apoyo, por un lado, la mayora de los llamados profesionales en salud mental (fundamentalmente psiquiatras) se encuentran en Lima Metropolitana, y su nmero an es pauprrimo. Por otro lado, la mayora se encuentra formada bajo criterios de atencin asistencialista que no se rige por enfoques de atencin integral y comunitaria. A ello habra que aadir que la formacin eclctica disminuye las posibilidades del potencial experto de las aplicaciones. Se requiere, pues, mayor colaboracin interdisciplinaria que permita intervenir

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efectivamente, sobre todo con metodologas y tecnologas certificadamente eficaces. Se requiere tambin elevar o emplear mejor el escaso presupuesto distribuido por el Estado para estos menesteres. Creo que los profesionales que se dedican al quehacer clnico conductual estaran muy complacidos de ayudar si se les brindan las condiciones. Un dato de inters en nuestro medio para entender el propsito conductual por producir efectos de utilidad en conexin con la investigacin, es el hallado en un reciente estudio (Quintana, 2006), en el cual se verifica que la totalidad de las tesis de pre-grado de la Universidad de San Marcos desarrollando aspectos de intervencin en el perodo 2000-2005, se han hecho desde un enfoque conductual-cognitivo. Comentario final Parece claro que las ventajas ofrecidas por las tecnologas conductuales, conductualcognitivas y cognitivo-conductuales tienen una explicacin que rebasa el marco del simple manejo en consulta de la alianza teraputica. Su articulacin paradigmtica con ciertas labores de organizacin del trabajo prctico -esto es, el partir de lneas base, el guiar la evaluacin hacia aspectos concretos, el uso de objetivos y anlisis funcionales y de tarea- en relacin con una filosofa de gestin, se refleja en un mayor orden a la hora de hacer las cosas. No es, como dicen algunos que fungen ser partidarios del movimiento de integracin de las psicoterapias, que estas tecnologas sean de uso "comunitario" sin importar de dnde venga el aplicador. Sostengo que no basta utilizar la tcnica en s misma como si se la sacara de algn armario para mezclarla con otro tipo de procedimientos clnicos (incluso "alternativos"). Si se hace eso, como ya se viene haciendo en el presente por muchos profesionales improvisados, sostengo que se aplica o se aplicar mal, porque toda aplicacin responde a una lgica, a un orden que es precisamente el orden en el cual se generaron las tcnicas eficaces: el orden de la ciencia conductual.

Referencias
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