LO EVIDENTE, LO COMÚN Y NOSOTROS

MANUEL MARTÍNEZ GARCÍA DE CASTRO1

RESUMEN

En la primera parte del trabajo se critica los tratamientos

psicológicos empíricamente validados y se analiza la situación
actual de la investigación en Psicoterapia: por una parte los
estudios de resultados, donde hay una mayoría aplastante de la
perspectiva cognitivo-conductual; por otra los estudios de proceso.
Teniendo en cuenta el modelo de la complejidad, se argumenta la
necesidad de desarrollar trabajos de investigación en psicoanálisis
tanto de resultados como de proceso, y tanto con metodología
cuantitativa como cualitativa; si bien se le otorga mayor
consideración, desde nuestra perspectiva, a los estudios de proceso,
donde el método cualitativo parece fundamental.
En la segunda parte, tras explicar la historia y la situación
actual de los llamados factores comunes de la psicoterapia, se
reflexiona sobre la importancia de éstos, en particular de la
relación terapéutica, en la psicoterapia dinámica. Y el papel central
que juegan en la investigación de proceso y en la práctica personal
del autor. Se termina animando al colectivo de psicoterapeutas
dinámicos a investigar de forma reglada y a manifestar las críticas
al sistema desde dentro del mismo.

INTRODUCCIÓN

Este trabajo pretende ser una reflexión en torno a dos

emergentes que me parecen muy importantes en el mundo de la
psicoterapia en el siglo XXI: Los tratamientos psicológicos
basados en la evidencia y el tema de los Factores Comunes de las
psicoterapias. Mi planteamiento será, desde luego, subjetivo pero
intentaré conectar con la realidad asistencial actual de la
psicoterapia. Quiero también hacer alusión en el nosotros al grupo

1
Psiquiatra. Psicoterapeuta Psicodinámico.
manuelmartinezgarciadecastro@gmail.com
2 Manuel Martínez

de los psicoanalistas y psicoterapeutas dinámicos y a las

asociaciones de éstos como la SEGPA.

LO EVIDENTE

A principios de la década de los 90 del siglo XX aparece la

Medicina Basada en la Evidencia como un nuevo enfoque de la
medicina que propugna la formación y la práctica clínica basadas
en pruebas, particularmente derivadas de ensayos clínicos. Esta
perspectiva desacredita la medicina basada en la práctica del
médico confiada a la intuición y a la racionalidad. Y, desde luego,
expulsa del desempeño profesional del psicopatólogo la
orientación fenomenológica, que trataba de trascender el fenómeno
empírico para captar la esencia (Guimón, 2004). Los progresos
informáticos facilitan los meta-análisis de ensayos clínicos
controlados y aleatorizados. En ellos, los pacientes son distribuidos
al azar entre el grupo de tratamiento que se trata de probar y el
grupo control (otro tratamiento o placebo). En las últimas décadas
tanto los financiadores de servicios clínicos como los directores de
programas han aceptado la utilidad de la Medicina basada en la
evidencia. Los tratamientos médicos necesitan una validación por
la evidencia para ser admitidos en la comunidad científica e
incluidos en las Guías de Práctica Clínica. La Psiquiatría en su
perspectiva biológica ha entrado de lleno en la gestión de
tratamientos basados en pruebas.
La Medicina Basada en la Evidencia se desarrolla en un
paradigma cartesiano basado en la creencia de que el conocimiento
científico es capaz de lograr un conocimiento objetivo y absoluto
de la realidad con independencia de quien conozca y desde una
comprensión lineal y acumulativa del conocimiento (Osorio
García, 2012). Lo que supone, como explican Sarrado y cols.
(2004), un modelo postpositivista que utiliza predominantemente
la metodología cuantitativa y el método científico, maximizando la
manipulación de las variables asignadas y pretendiendo establecer
relaciones de causa-efecto. Estos autores recogen con claridad
algunas características de la metodología cuantitativa: aplica los
referentes de las ciencias físico-naturales a las ciencias sociales,
pretende acotar las leyes universales que regulan los fenómenos,
exige que los procedimientos y resultados sean repetibles en
condiciones similares, analiza los datos mediante parámetros
estadísticos, contempla la realidad de manera atomizada
Lo evidente, lo común y nosotros 3

centrándose en los fenómenos observables y medibles, considera el

objeto de estudio como externo al investigador neutral.
Desde la Psiquiatría Biológica convertida a la Evidencia se
propuso el reto a la Psicología en el contexto norteamericano de
finales del siglo XX en el que primaban los intereses políticos y
económicos de los servicios de salud. La APA (American
Psychological Association) es la encargada de fijar unos criterios y
una metodología para determinar qué tratamientos psicológicos
son eficaces. La metodología se centra en: diseños con un grupo
control y asignación de clientes al azar, grupos de al menos 30
personas, los tratamientos deben estar manualizados (descritos
operacionalmente) y ser aplicados en una población específica y
con un problema concreto (haciendo referencia a las
clasificaciones DSM) (Rodríguez Morejón, 2004). Nacen así los
tratamientos empíricamente validados que se convierten en
sinónimo de ciencia en lo que a tratamientos psicológicos se
refiere. Incluso el término psicoterapia parece parcialmente
relegado a prácticas menos científicas.
Con este sometimiento de la psicoterapia a los criterios
positivistas de la Medicina Basada en la Evidencia, las
orientaciones psicoterapéuticas que más eficacia consigan serán
aquellas cuyos procedimientos y resultados sean más claramente
repetibles y medibles. Para lo cual será necesario el desarrollo de
manuales de tratamiento y de instrumentos de medición. Los
primeros son protocolos de procedimientos que deben cumplirse
siguiendo los pasos establecidos de forma precisa, lo que asegura
que el tratamiento se lleve a cabo de la misma manera
independientemente del terapeuta que lo aplique. Los instrumentos
de medición son escalas que exploran constelaciones sintomáticas
antes y después del tratamiento. En ambos campos la orientación
psicoterapéutica que más se destaca con gran diferencia es la
cognitivo conductual y es, con mucho, la que tiene más cantidad de
ensayos clínicos y la que figura de manera masiva, y exclusiva en
muchos casos, en las Guías de Práctica Clínica.
En 2004, Rodríguez Morejón escribía: «Qué pasaría si,
beneficiados por los actuales criterios, un grupo de tratamientos se
hiciera inmerecidamente con el control de la psicoterapia?... En
los sistemas de salud mental las instituciones obligarían a utilizar
esa gama de tratamientos y los profesionales tendrían que asumir
que, si quieren trabajar, sólo podrían emplear estos…el estado y
4 Manuel Martínez

las instituciones financiadoras de investigación tenderían a

favorecer económicamente a los tratamientos empíricamente
validados…Las psicoterapias más conceptuales como el
psicoanálisis, la terapia humanista, la existencial, la centrada en
soluciones o la gestáltica disminuyen su influencia; los que la
aumentan (¿lo adivinaron ya?) los modelos cognitivo-conductuales
e integraciones en torno a ellos». Eso ya está pasando actualmente
en Estados Unidos y en Europa.
A pesar de las diferencias señaladas, que comentaremos más
adelante, las terapias más conceptuales como dice Rodriguez
Morejón, han hecho intentos valiosos por aportar evidencia desde
sus modelos, y los psicoanalistas están ahora más comprometidos
que nunca, aunque todavía no plenamente, en recolectar datos
sistemáticamente para programas de investigación (Fonagy, 2005).
El mismo autor en su amplísima revisión de 2005 concluye: «Se
han acumulado considerables pruebas para la evidencia de los
enfoques psicoanalíticos para una serie de condiciones
diagnósticas. La fuerza de la evidencia varía según los grupos
clínicos y en el caso de algunos grupos hay poca evidencia actual
que apoye el enfoque». También concluye que la base de evidencia
de otras modalidades de psicoterapia se ha establecido mucho más
firmemente que la evidencia para el enfoque psicoanalítico.
En la misma línea, Pérez Álvarez (2013) afirma que la
psicoterapia psicodinámica cuenta con una creciente evidencia de
su eficacia siendo comparable a otras terapias psicológicas. Y
añade que por el hecho de que algunas modalidades de
psicoterapia cuenten con mayor número de estudios que las avalen,
no son necesariamente mejores que otras que cuenten con menos.
En un tono más optimista, Shedler (2010) defiende que los
estudios que demuestran la eficacia de la terapia psicodinámica
abarcan un variado abanico de condiciones y poblaciones. Los
ensayos aleatorios controlados demuestran la eficacia de la terapia
psicodinámica para la depresión, la ansiedad, el pánico, los
trastornos somatomorfos, los trastornos alimentarios, los trastornos
inducidos por substancias y los trastornos de la personalidad. Lo
dice en base a una amplia revisión de los trabajos de investigación
empírica de los últimos años. Igualmente advierte que hay muchos
más estudios empíricos de resultados de otros tratamientos,
especialmente de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC), que de
tratamientos psicodinámicos. La gran divergencia en el número de
Lo evidente, lo común y nosotros 5

estudios se debe en parte, según el autor, a la indiferencia hacia la

investigación empírica de las generaciones anteriores de
psicoanalistas. Esta falta de interés ha ocasionado, dice, que se
descuidase este campo, y los investigadores actuales trabajan para
solucionarlo.
Shelder añade en sus comentarios que muchos estudios de
resultados psicodinámicos han incluido pacientes con todo un
abanico de síntomas y condiciones, en lugar de centrarse en
categorías de diagnóstico específicas DSM o CIE. El uso de estas
clasificaciones puede llevar a utilizar muestras de pacientes no
representativas teniendo en cuenta que la comorbilidad es la norma
en los diagnósticos y que las enfermedades diagnosticables a
menudo se encuentran incluidas en síndromes de personalidad.
Con esto entramos ya en el capítulo de las limitaciones de la
investigación empírica en psicoterapia siendo las clasificaciones
diagnósticas la primera que podemos considerar.

Limitaciones de la Evidencia
El éxito de las terapias empíricamente validadas se ha erigido
sobre sistemas diagnósticos DSM o CIE, métodos de evaluación
supuestamente objetivos que lleva a constatar trastornos
específicos con los que opera la investigación de resultados. Pero,
desde luego, esta clasificación no es compartida por muchas de las
escuelas de psicoterapia. En este sentido Pérez Álvarez (2013)
distingue entre entidades naturales y entidades interactivas
conceptos introducidos por Hacking. Mientras las primeras están
dadas en la naturaleza y son indiferentes a nuestras
interpretaciones, las entidades interactivas «son influenciables y
transformables por las interpretaciones y, por así decir, interactúan
con las maneras que tenemos de concebirlas y de tratar con ellas».
Y pone como ejemplos de las naturales a enfermedades orgánicas
como la diabetes y el Alzheimer mientras incluye en las entidades
interactivas a los trastornos psicológicos. Aunque posiblemente sea
una simplificación esta clasificación, nos sirve por su referencia a
niveles de complejidad diferente, a saber, el nivel biológico por
una parte y los niveles psicológico y social por otro.
Otra clara limitación de la psicoterapia basada en la evidencia
es que hace de la técnica el objeto fundamental de análisis, las
variables terapeuta y cliente quedan en un segundo plano. En
relación estrecha con este aspecto surge el debate sobre los
6 Manuel Martínez

manuales de las distintas psicoterapias. Los aspectos técnicos son

los más manualizables, pero hay otros muchos aspectos de la
terapia que no pueden reducirse a pasos bien definidos y
reproducibles con cada paciente. Larner (citado por Rodríguez
Morejón, 2004) distingue entre tratamientos más impulsados por el
modelo y los más dirigidos al cliente. En los primeros todos los
pacientes siguen un proceso estandarizado. En los segundos las
decisiones del terapeuta están en función de los aspectos más
relacionales. Por supuesto el primer tipo de terapias es fácilmente
manualizable, al contrario que el segundo; no se puede redactar
una guía precisa de cómo establecer una relación terapéutica, sólo
principios de actuación.
En esta línea, Fonagi (2005) se plantea la relativa utilidad de los
tratamientos manualizados en comparación con otros parámetros
que llama de cuidados y que son aparentemente menores; o las
pruebas pragmáticas o de mundo real, igualmente encaminadas a
controlar aspectos de cuidado no específicos. Con esto hace
referencia a los llamados aspectos específicos de las psicoterapias
(asimilables a los elementos técnicos) en contraste con los aspectos
comunes o no específicos de gran trascendencia clínica que
analizaremos en la segunda parte del trabajo y donde juega un
papel fundamental la relación terapéutica.
En el mismo artículo se plantea otra limitación de las
investigaciones empíricas de resultado en psicoterapia: el hecho de
que rara vez identifican los componentes efectivos en el proceso de
cambio. El desconocimiento real del proceso que lleva a la mejoría
clínica en las distintas modalidades de psicoterapia, justifica para
muchos autores el hecho de que existan tantas. Reducir los
resultados a una mejora en la puntuación de escalas sintomáticas es
una simplificación que desprecia una parte fundamental del
proceso terapéutico. La psicoterapia dinámica, como otras, tiene
entre sus objetivos no sólo la reducción de síntomas sino un
cambio en la dinámica de su personalidad y en el funcionamiento
psicológico general que incluye el desarrollo de recursos para vivir
una vida con más sentido, libertad y posibilidades (Shedler, citado
por Pérez Alvarez, 2013).
Todas las limitaciones señaladas tienen su causa en un alto
grado de complejidad del psiquismo humano que lo hace difícil de
medir y abarcar.
Lo evidente, lo común y nosotros 7

Complejidad versus evidencia

Las características del paradigma cartesiano o positivista, donde
se basa la llamada evidencia científica fueron descritas
sucintamente antes. A lo largo del siglo XX este paradigma clásico
sufre diferentes ataques a su consistencia desde distintas
disciplinas, comenzando por la física con sus hallazgos en
mecánica cuántica. Como explica N. Caparrós (1994), los
sistemas más predecibles se corresponden con el nivel
macroscópico inanimado. Es el ámbito de las llamadas ciencias
duras cuyo mejor ejemplo es la física macroscópica donde
funciona bien el paradigma cartesiano. Pero en sistemas
progresivamente más simples (nivel molecular, atómico, partículas
elementales) o más complejos (nivel biológico, psicológico,
social), la potencialidad predictiva disminuye exponencialmente
porque en estos niveles se quedan cortas las tesis de la causalidad,
son los llamados sistemas dinámicos no lineales.
Tales sistemas se caracterizan por presentar patrones
identificables de comportamiento y por ser impredecibles a largo
plazo. El estudio de estos sistemas aglutina diversas iniciativas en
distintas áreas científicas y surge el nuevo paradigma de la
complejidad. En la actualidad existen distintas teorías de la
complejidad de carácter sectorial pero carecemos de leyes
generales de la complejidad (Caparrós, 2012).
Osorio García (2012) expone que el pensamiento del nuevo
paradigma incluye, al menos, estos cinco criterios: 1) La dinámica
del conjunto no puede entenderse por las propiedades de las partes
sino al revés. 2) No hay estructuras fundamentales que interactúan
suscitando los procesos, sino que cada estructura es la
manifestación de un proceso subyacente. 3) Hay que incluir al
proceso de conocimiento y al cognoscente mismo en el
conocimiento que hacemos de la realidad. Lo real será siempre
indeterminado para el cerebro humano; la realidad es la captación
y modelación que hacemos en cada caso de lo real. 4) La metáfora
de la construcción sobre principios sólidos y axiomas está siendo
reemplazada por la metáfora de la red. No puede existir la
separación estricta entre un objeto del conocimiento y el sujeto que
conoce. Además en semejante red no hay jerarquías. 5) Los
científicos no operan con la verdad en tanto correspondencia sin
fisuras entre el concepto y la cosa, sino con la isomorfía que se
puede establecer entre los diferentes niveles de realidad y los
8 Manuel Martínez

diferentes niveles de percepción de la realidad por parte de quien

conoce. Podemos hablar de un paradigma de simplificación que
opera mediante la reducción del todo a las partes y la disyunción
entre el sujeto y el objeto, y un paradigma de complejidad que
opera religando y al mismo tiempo distinguiendo, sin tener que
separar.
No existe una realidad que sea simple, la realidad siempre es
compleja, lo que sí existe es un pensamiento simplificador o un
pensamiento complejo. Osorio en el mismo texto, citando a Morin,
afirma que la complejidad es una metáfora que integra la
hipercomplejidad humana. El carácter comprensivo de la
complejidad, añade, se percibe mejor en aquellos enfoques que
extienden lo complejo hacia lo humano y lo social.
Y en el terreno de lo humano, estudiar el psiquismo desde
nuestro propio psiquismo, es lo que ha acercado a muchos a la
teoría de la complejidad. La inestabilidad, el cambio continuo, la
pluricausalidad, la no linealidad, vienen a ser recogidas por el
nuevo paradigma (Cruz Roche, 2013a).
Aunque, por circunstancias históricas, el Psicoanálisis se
incluyó en las Ciencias de la Naturaleza, esto significaría adoptar
los métodos reduccionistas que han caracterizado los
procedimientos científicos al uso. Explicar el psiquismo
reduciéndolo a lo biológico y pretender más tarde someterlo a lo
físico es el desiderátum positivista (Caparrós, 2013a). Esta ciencia
positivista se basa en el experimento en los términos que se indicó
en el apartado anterior buscando relaciones de causa efecto. Pero el
Psicoanálisis, continúa Caparrós, pretende tratar al psiquismo
mediante el concurso de una explicación genética, no causal, una
explicación que incluye al proceso y que no persigue la
identificación de los elementos simples, que mediante
combinaciones adecuadas, vayan a constituir la estructura del
psiquismo. La explicación psicoanalítica incluye siempre la noción
de emergente, ajena a la clásica causalidad.
Caparrós (2013 b), citando a Atlan, afirma que las relaciones
causales en sentido estricto sólo existen en el seno de un nivel de
integración concreto. Y añade que las causalidades que vemos en
patología son el producto final de diversas causalidades complejas
que parten de un estado de incertidumbre y que atraviesan distintos
niveles a lo largo del tiempo. La causalidad biológica está
impregnada de incertidumbre.
Lo evidente, lo común y nosotros 9

Por tanto, el Psicoanálisis no puede seguir el modelo positivista

de la Evidencia Científica que pretende la causalidad y la
predicción, sino que se enmarca en el modelo de la complejidad
que quiere hacer ciencia sin esas restricciones. Predecir significa
anticipar, jugar con un a priori que conduce a un resultado
mientras que el Psicoanálisis pretende dar sentido, desde un a
posteriori, a los distintos eslabones que a él han conducido
(Caparrós, 2013 c). El mismo autor, citando a Levenson advierte
que el proceso terapéutico no se ajusta a los cánones de lo lineal, y
califica al encuentro terapéutico de proceso creativo. Dos ejemplos
de Levenson ilustran la riqueza de la relación terapéutica: «Cuando
escuchamos todo (contratransferencialmente) de la misma manera,
la terapia se transforma en adoctrinamiento». «Siempre me ha
maravillado cómo muchos paciente encuentran
extraordinariamente útiles banalidades que pronuncia el
terapeuta».
A tenor de lo expuesto pareciera que Psicoanálisis y Evidencia
son ámbitos incompatibles. Sin embargo, manteniendo las
limitaciones del modelo positivista que se han señalado y la
ubicación del Psicoanálisis en la complejidad, considero que hay
que abrir caminos para que la Psicoterapia Psicoanalítica no sólo
investigue reflexionando a posteriori. Creo que otros tipos de
investigación son posibles para que la terapia dinámica no sólo se
mueva en el modelo de la complejidad sino que pueda hacer
simplificaciones conscientes para fines prácticos.
Un modelo de psicoterapia implica un conjunto de presupuestos
teóricos sobre: la realidad, las personas, los problemas (cómo se
forman y cómo se resuelven), en qué consiste la terapia (qué hace
el terapeuta y cuáles son los mecanismos de cambio). Además de
los presupuestos teóricos hay, por supuesto, unas prácticas a las
que solemos llamar técnicas terapéuticas. Y, por último, estarían
los procedimientos, que nos permiten tomar decisiones sobre qué
técnicas usamos, en qué momentos y en función de qué aspectos
observados en el paciente o en la interacción en que estamos
(Rodríguez Morejón, 2004). Estos componentes pueden agruparse
en aspectos relativos al método (técnicas y proceso de cambio), los
relativos al terapeuta y los del paciente. Sólo los aspectos técnicos
del método es lo que se compara y mide en las investigaciones
cuantitativas de resultado; los demás aspectos, integrados en un
todo con la propia técnica, son atendidos por las investigaciones de
10 Manuel Martínez

proceso que veremos luego. Lo que sigue es un intento de

desarrollar la propuesta que para la psicoterapia dinámica ofrecen
estas dos modalidades de investigación.

Una propuesta de síntesis

El contexto en el que se desarrolla una psicoterapia es siempre

un sistema de salud y, salvo en las organizaciones privadas
pequeñas, los sistemas de salud van a atender a unos criterios de
eficacia y de costo para justificar la utilización de los tratamientos.
Tales criterios estarán fijados por la ciencia oficial que hoy día está
representada, con pocas excepciones, por la evidencia científica
que hemos comentado y criticado más arriba. Ante esta situación
una postura posible es salirse o mantenerse fuera del sistema en ese
dorado aislamiento en el que, en palabras de Caparrós, se ha
mantenido el psicoanálisis durante buena parte de su existencia.
Cruz Roche (2013b) citando a Rangell, denuncia que buena parte
de los psicoanalistas interpretan el proceso primario desde el
propio proceso primario y no desde el secundario; lo que lleva a
que se interprete, construya y teorice desde un cierto desdén por la
comunicabilidad. Esto conduce a actitudes más dogmáticas,
mágicas y sectarias que a las científicas que procuraba Freud para
el Psicoanálisis.
Sin menoscabo de esa posible opción anti sistema, me parece
que lo más coherente con el propio origen del psicoanálisis es
buscar formas de defender la utilidad de la psicoterapia
psicodinámica a través de la investigación científica. Por otro lado,
como señalan autores críticos con la metodología de la evidencia
como Fonagy o Rodriguez Morejón, hay argumentos éticos para
buscar los criterios que den luz sobre las intervenciones
psicoterapéuticas más adecuadas y con menos costo. Tema distinto
será cúal debe ser el objeto de la investigación y la metodología. A
mi entender, como señalé antes, hay dos grandes enfoques para
investigar en psicoterapia dinámica.

Investigaciones Cuantitativas de Resultado

En esta modalidad de investigación los terapeutas dinámicos se
esfuerzan por ajustarse a las normas de la investigación empírica al
uso. Es el caso de las revisiones sobre eficacia de psicoterapia
psicodinámica que he citado antes si bien, como se dijo entonces,
Lo evidente, lo común y nosotros 11

son muy inferiores en número a los trabajos del modelo cognitivo

conductual. Como dice Fonagy (2005) el psicoanálisis está en
desventaja en este terreno, no sólo porque ha empezado más tarde
sino porque existen profundas incompatibilidades entre sus
métodos y la ciencia natural moderna. Creo que esta
incompatibilidad está directamente relacionada con sus
presupuestos teóricos que inscriben al psicoanálisis en el
paradigma de la complejidad. En su aplicación al método empírico
cuantitativo la psicoterapia dinámica encuentra gran dificultad por
cuanto se le está exigiendo una reducción o simplificación, es decir
una castración, al obligarla a manualizar sus métodos. Protocolizar
las técnicas y procedimientos es restrictivo para el psicoanálisis y
para otros modelos como las orientaciones humanistas o
sistémicas.
Sin embargo los teóricos de la complejidad avalan la
investigación cuantitativa en determinados casos. Así Núñez Rojas
y cols. (2007) afirman que la búsqueda de regularidades en los
problemas de salud mental a partir de la ciencia clásica, puede ser
un proceso pertinente por cuanto las muestras representativas
siguen unas lógicas que emergen de la organización compleja de la
mente en la colectividad. Por tanto los métodos estadísticos
cuantitativos y el modelo experimental tienen validez en tanto la
organización compleja también tiene regularidades.
El argumento de que la ciencia simplificadora no puede captar
las complejidades del mundo real, es una manera de aferrarse al
esquema holístico (Bueno Cuadra, 2014). Investigar relaciones
más complejas que las lineales no implica necesariamente
abandonar la medición. El mismo autor, citando a Agazzi, añade
que en la investigación de sistemas complejos pueden invocarse
algunos principios reduccionistas. El análisis permite determinar
los elementos constituyentes de una realidad compleja y éstos
pueden investigarse en sí mismos, pero ello no implica ignorar que
la interacción de esos elementos da lugar a propiedades nuevas,
emergentes, que reclaman también un estudio por derecho propio.
Desde el Psicoanálisis, Merea (2013) indica que existen dos
categorías de reducción: una metalógica o instrumental, por la
necesidad de abordar los objetos del mundo, imprescindible para la
actividad científica; otra es la reducción proveniente de la
imperfección del psiquismo que lleva a un reduccionismo
puramente ideológico, no natural.
12 Manuel Martínez

En mi opinión, la perspectiva de la complejidad es más

abordable por la metodología cualitativa como luego intentaré
explicar. Sin embargo, la investigación en psicoterapia, y en
psicoterapia dinámica en particular, debe también prestarse a un
cierto reduccionismo instrumental que permita medir resultados de
forma cuantitativa, aún a sabiendas de que es una simplificación.
De todas formas, probablemente la propia percepción, el
pensamiento y el lenguaje, sean también maneras reduccionistas de
aprehender la realidad.
Un ejemplo de este tipo de trabajo investigador en psicoterapia
dinámica lo aporta Otto Kernberg sobre todo en lo que respecta al
desarrollo de la llamada Psicoterapia Centrada en la
Transferencia dirigida a pacientes con trastornos border line de
personalidad. Kernberg describe un modelo de psicoterapia
dinámica basado en la interpretación sistemática de la transferencia
y define: estrategias, tácticas y técnicas. Las primeras se refieren a
los objetivos siendo la estrategia principal para estos pacientes la
reactivación de las relaciones de objeto internalizadas escindidas; e
incluso describe una secuencia de pasos en la interpretación de
estas relaciones escindidas. Las tácticas son reglas de compromiso
que permiten la aplicación de las técnicas, y elabora cuatro tácticas
a seguir que se plasman en intervenciones particulares en sesiones
concretas. Por último, las técnicas son la aplicación de los
instrumentos técnicos derivados del psicoanálisis, común a otras
psicoterapias dinámicas.
Todo este material teórico y práctico es de contenido
claramente psicoanalítico como lo demuestra el hecho de que es el
análisis de la transferencia el núcleo de la propuesta. Sin embargo
el despliegue de estrategias, tácticas y técnicas, supone un cierto
manual de la terapia por más que a los terapeutas dinámicos nos
rechine el término. Lo que se está midiendo y comparando en las
investigaciones empíricas de Kernberg es la eficacia del método,
sin embargo, en el propio método son ingredientes fundamentales
la transferencia del paciente y la contratransferencia del terapeuta.
Igualmente el proceso de cambio también está contemplado en un
abordaje de este tipo. Por tanto estas investigaciones cuantitativas
de resultado me parecen un ejemplo de simplificación, útil para
compararse con otras terapias y necesario para estar en el mundo
de la ciencia. Pero a la vez una alternativa a otros desarrollos
psicoterapéuticos exclusivamente centrados en la técnica, ya que
Lo evidente, lo común y nosotros 13

incluye en su desarrollo una valoración del proceso.

Otro ejemplo en esta línea lo aporta Schedler (2014) que hace
referencia a varios estudios a partir del análisis de grabaciones o
transcripciones de sesiones de psicoterapia. Este análisis podría
hacerse con metodología cualitativa pero Schedler presenta dos
trabajos en los que se usa una herramienta para medir
cuantitativamente. En el primero se utiliza el PQS (Psychotherapy
Proces Q-Sort), consistente en 100 preguntas sobre variables del
proceso terapéutico en base a afirmaciones y comportamientos
específicos durante las sesiones. Se les pidió a equipos de expertos
en terapia psicoanalítica y en terapia cognitivo conductual que,
utilizando el PQS, elaboraran prototipos de tratamiento ideales de
cada modelo. De esta manera los investigadores midieron la
adhesión de los terapeutas a cada prototipo de terapia
independientemente del modelo con que trabajaban. Los terapeutas
que se ajustaban al prototipo psicodinámico obtenían mejores
resultados que los que se adherían al cognitivo, tanto para las
terapias dinámicas como cognitivas.
El otro interesante estudio citado por Schedler es un análisis de
un trabajo ya realizado que evidenció la eficacia de la terapia
cognitiva de Beck. Sobre las transcripciones de sesiones de terapia,
los investigadores analizaron tres variables definidas previamente
que valoraban: 1) la calidad de la alianza terapéutica, 2) la
implementación del modelo cognitivo y 3) el proceso experiencial
que captaba la esencia del proceso psicoanalítico. Tanto la alianza
de trabajo como el proceso psicoanalítico (experiencial), preveían
una mejoría en todos los indicadores usados, mientras que la
adhesión del terapeuta al modelo cognitivo preveía resultados más
pobres. Independientemente de los resultados de estas
investigaciones, me parece ejemplar el desarrollo de técnicas de
investigación aptas para acercarse a la compleja realidad de la
terapia a través de simplificaciones razonables. El último estudio
comentado me parece limítrofe con la metodología cualitativa que
paso a exponer.

Investigaciones de Proceso. Investigación Cualitativa

Antes he mencionado la limitación de la psicoterapia basada
en la evidencia para conocer el proceso de la psicoterapia ya que
se centra exclusivamente en los aspectos técnicos y en los
resultados. Cómo y por qué se producen los cambios en
14 Manuel Martínez

psicoterapia, son las preguntas fundamentales en la investigación

de proceso. Lo que nos lleva directamente a un escenario de
interacción entre un terapeuta con unas habilidades y
conocimientos y un paciente con determinadas peculiaridades.
Fonagy (2005), recogiendo estudios de diversos autores, minimiza
la importancia del método psicoterapéutico en relación al resultado
y añade que es en el estudio de las habilidades del clínico donde
pueden hacerse los más importantes avances en la investigación.
Todo lo cual nos sitúa de nuevo en la perspectiva de los factores
comunes y, en especial, de la relación terapéutica.
Sin negar que la investigación cuantitativa pueda también
contribuir al estudio del proceso de cambio en psicoterapia, es la
metodología cualitativa la que más se ha dedicado a este campo.
Seguiré para su descripción a Jimenez Marín (2009) con la única
intención de hacer un breve resumen del concepto, técnicas y
aplicaciones de esta orientación. La investigación cualitativa es un
conjunto de técnicas y métodos de investigación social centrados
en la comprensión e interpretación de los fenómenos. Considera
que la realidad es plural, dinámica, holística, construida social y
experiencialmente. Estudia significados intersubjetivos: desarrolla
conceptos que ayuden a comprender fenómenos sociales, describe
medios o procesos de acciones significativas, comprende cómo se
crea la estructura básica de la experiencia. El método cualitativo se
caracteriza por: da primacía a los aspectos subjetivos del
comportamiento humano (intenciones, opiniones, percepciones);
opera a través del lenguaje y otras construcciones simbólicas para
interpretar significados y sentidos; es inductivo (las explicaciones
se elaboran a partir de los datos recogidos y nunca con la idea de
contrastar una teoría previa); presenta un diseño flexible, no
preestablecido, modificable a tenor de los acontecimientos; no hay
generalización (cada fenómeno de estudio es único e irrepetible).
Las técnicas cualitativas de aplicación en investigación sobre
psicoterapia son fundamentalmente: las entrevistas abiertas (no
estructuradas o semiestructuradas) y los grupos de discusión o
focales. Las entrevistas siguen el modelo de la conversación y
están dirigidas a la comprensión de la perspectiva del informante,
siendo el propio entrevistador un instrumento de investigación para
que la entrevista sea un proceso de comunicación interpersonal. En
esta comunicación y comprensión no existe la asepsia cognitiva.
Pero esa contaminación, dice Sanmartín (2003), no vulnera la
Lo evidente, lo común y nosotros 15

calidad del conocimiento humano aunque exige el cultivo de la

sensibilidad, el investigador tendrá que poner su humanidad en
juego. Los grupos de discusión o focales, al igual que las
entrevistas, aunque tengan un guión previo, facilitarán un
intercambio libre de opiniones. No buscan una representatividad
estadística sino la “saturación estructural”, es decir representación
de aquellas relaciones sociales que garanticen el acercamiento al
universo simbólico del grupo.
El material recogido por estas técnicas será grabado y analizado
meticulosamente. Se distinguen dos tipos de análisis: de contenido
para describir y comprender (perspectiva analítica), y análisis del
discurso para descubrir el sentido e interpretar la acción
(perspectiva hermenéutica). Con cualquiera de ambas perspectivas
el texto se fragmenta y los fragmentos se etiquetan por categorías y
subcategorías y se reagrupan según éstas. Las categorías responden
por una parte al marco teórico y a los objetivos de la investigación
y por otra a la emergencia de temas o ideas imprevistos (categorías
emergentes). El final del análisis supone: describir, comprender,
descubrir, interpretar, formular teorías (Gil García, 2009). En
investigación cualitativa no se habla de validez y fiabilidad como
en la investigación cuantitativa, lo que supone una verificación de
la hipótesis previa con generalización de los resultados y
posibilidad de repetir el experimento; sino de confiabilidad: las
conclusiones no son generalizables ya que son consecuencia de un
proceso hermenéutico de interpretación.
Ejemplos de investigaciones cualitativas son los siguientes
títulos: «Evolución biográfica de un delincuente adolescente», «El
sentimiento corporativo profesional», «¿Qué significa calidad
asistencial para los profesionales de la salud?». Y en el terreno de
la psicoterapia podrían ser temas a investigar: ¿por qué algunos
pacientes abandonan el tratamiento?, ¿qué es lo que cura en una
terapia de grupo?, ¿qué se considera una terapia con éxito según el
paciente?, ¿y según el terapeuta? Todas estas son preguntas
propias de una investigación de proceso.
A tenor de lo expuesto, la investigación cualitativa me parece
un instrumento apropiado para investigar dentro del paradigma
complejo. Desde la dimensión ontológica la perspectiva cualitativa
presenta concomitancias y sintonías con la complejidad, considera
a la realidad como construida a través de interpretaciones
consensuadas (constructivismo), en el paradigma complejo lo real
16 Manuel Martínez

es indeterminado y la realidad es la captación (construcción) que

los seres humanos hacen según los distintos niveles de percepción.
En ambos modelos el observador está incluido en lo observado. En
ambas perspectivas se abordan los fenómenos sin reducirlos a
partes, sino de una forma holística. La atención a lo individual y la
no generalización de las conclusiones cualitativas son también
ideas cercanas al estudio de casos singulares irrepetibles del
modelo complejo.
Y más aún, la investigación cualitativa parece manejarse con
términos y conceptos cercanos al psicoanálisis. El concepto de
emergente aparece en el modelo cualitativo; es el caso del diseño
emergente que, a diferencia del diseño cuantitativo, no se establece
por completo antes del comienzo del estudio, sino que emerge al
tiempo que se recogen los datos (Valles-Martínez, 2003) en un
proceso flexible ajeno a la causalidad lineal. La explicación
psicoanalítica incluye siempre la noción de emergente ajena a la
causalidad como indiqué más arriba (Caparrós, 2013a). El modelo
cualitativo es de carácter inductivo, los conceptos se elaboran a
posteriori, a partir de los datos recogidos y no hay teoría previa, no
hay predictibilidad. También en el proceso analítico la elaboración
se hace a posteriori de los datos que van surgiendo. El
psicoanálisis, en cierta forma, también hace una investigación de
proceso, pretende explicar en cada caso un sentido a los síntomas y
a las manifestaciones de la persona en tratamiento. El método
cualitativo ofrece la posibilidad de trabajar de forma sistemática
sobre grupos de personas, poblaciones (aunque a veces se hacen
también estudios de un solo caso), para llegar a conclusiones no
sólo de un sujeto sino de un colectivo lo que amplia en gran
medida la confiabilidad de la aportación.
Por tanto la metodología cualitativa es una herramienta valiosa
en la investigación en psicoterapia psicodinámica y en psicología
y en salud en general. Puesto que el cuidado médico trata con
personas y las personas son más complejas que el objeto de las
ciencias naturales, hay muchas preguntas que necesitan respuesta
sobre la interacción humana y cómo se interpreta esa interacción
(Pope y Mays, 1995). Los mismos autores señalan también la
complementariedad de la investigación cuantitativa y cualitativa y
la necesidad de trascender esta dicotomía a riesgo de oscurecer la
complejidad de la atención sanitaria.
Desde una posición más teórica, Bueno Cuadra (2014) coincide
Lo evidente, lo común y nosotros 17

en la necesidad de combinar métodos cuantitativos y cualitativos

en investigación social, sin que esto suponga ninguna integración
de paradigmas distintos, lo que sería imposible, sino que en el seno
de un único paradigma científico de complejidad son admisibles
muchos distintos tipos de datos que se complementan entre sí. En
la práctica, ambos métodos se combinan, a veces precediendo y
preparando la cualitativa a la cuantitativa, otras veces
complementándose en una investigación de metodología mixta.
Sin embargo la preponderancia de lo cuantitativo en medicina y
en psicología, según vimos al principio, es notoria, lo que supone
una restricción, una limitación severa respecto al diagnóstico,
etiología, pronóstico y acción terapéutica (Sarrado y cols, 2004).
Los mismos autores añaden: «como contrapartida, urge
complementar esta visión con una perspectiva biopsicosocial del
enfermar, que se construye en cada escenario comunicativo entre
los profesionales de la salud y los pacientes». Desde el
psicoanálisis deberíamos aportar una visión de complejidad a la
medicina y a la psicoterapia, pero creo que sólo podremos hacerlo
desde dentro, si estamos integrados en el sistema y manejando
instrumentos de investigación como los que he comentado.

LO COMÚN

La hipótesis de los factores comunes en psicoterapia,

comprobada como cierta para muchos actualmente, consiste
básicamente en lo siguiente: Los factores específicos de los
distintos modelos de psicoterapia son los característicos del
modelo, los que lo hacen reconocible, pero contribuyen poco al
resultado; en cambio los factores terapéuticos comunes a todos los
modelos son los responsables del éxito de la terapia en mucha
mayor medida. Este hecho se relaciona estrechamente con que
todas las modalidades psicoterapéuticas sean igualmente efectivas.

Historia
Rosenzweig en 1936 fue el primer autor en describir factores
comunes en base a la idea de que todos los métodos terapéuticos
cuentan con casos de curaciones a su favor (citado por Uribe
Restrepo, 2008), y que la eficacia de una técnica no implica la
veracidad de la teoría que la sustenta; diversos factores pueden
actuar en todos los modelos y técnicas terapéuticos existentes.
18 Manuel Martínez

Rosenzweig identificó cuatro factores comunes: catarsis,

reacondicionamiento social, personalidad del terapeuta (como
estimulante o inspiradora), y la organización compleja y sistémica
de la mente humana, lo que permite que los fenómenos mentales
puedan abordarse desde múltiples perspectivas. Con este último
factor se adelantó, según Uribe, a los sistemas dinámicos no
lineales.
El tema quedó olvidado hasta los a los años setenta en los que,
según la revisión de González-Blanch y Carral-Fernández (2017),
aparecen algunas revisiones cualitativas (Luborsky, Singer) y
cuantitativas (Smith y Glass) concluyendo que no hay diferencias
de eficacia entre las distintas modalidades de psicoterapia. En los
años ochenta comienzan los estudios más ambiciosos desde el
punto de vista de la metodología cuantitativa, los meta-análisis,
con resultados similares pero con una creciente presencia de
tratamientos cognitivos conductuales en relación a los demás. Le
siguen otras revisiones más recientes siendo la gran mayoría de
los resultados similares a los estudios anteriores.
En los años 80 y 90 Frank, retomando las ideas de Rosenzweig,
describe su planteamiento sobre los factores comunes de gran
vigencia en la investigación actual sobre el tema. Los componentes
comunes de las terapias incluyen, según Frank: 1) una relación de
confianza emocionalmente cargada con una persona que es
socialmente reconocida y con la facultad de ayudar, 2) un lugar de
curación (consulta, hospital, centro sanitario) que influye en las
expectativas del cliente de que el profesional le ayudará, 3) una
racionalidad, esquema conceptual o mito que proporciona una
explicación plausible, no necesariamente verdadera, de los
problemas presentados y de cómo solucionarlos y 4) un ritual o
procedimiento que requiere la participación activa de terapeuta y
cliente y que tiene su base en la racionalidad de la terapia. La clave
de este planteamiento está en la idea de que lo que realmente
funciona en psicoterapia no son necesariamente las explicaciones
verdaderas sino las verdaderas explicaciones, es decir, verosímiles,
aceptables, mitos que den sentido (tomado de Pérez Álvarez,
2013).
Diversos autores abundan esas décadas finales del siglo XX en
describir distintos esquemas o, incluso, listas de factores comunes.
A modo de ejemplo y sin ánimo de ser exhaustivo, añado las
aportaciones de Stiles, Shapiro y Elliot que recoge Durán García
Lo evidente, lo común y nosotros 19

(2010). Estos investigadores señalan tres aspectos que abarcan

todo lo reseñado por los anteriores: 1) Factores del terapeuta
(empatía, aceptación), 2) Alianza Terapéutica que proporciona un
vínculo emocional y una sensación de confianza, 3)
Comportamiento del Cliente que implica la autoexploración y la
apertura, para desarrollar expectativas positivas y adquirir la
creencia de poder cambiar.
Aunque no es nombrado en las revisiones históricas de los
factores comunes, más centradas en psicoterapia individual, creo
que el trabajo de Yalom sobre los factores terapéuticos en la
psicoterapia de grupo es también una descripción completa y
acertada de los factores comunes en el formato grupal. Sus
publicaciones de los años 70 y 80 sobre este tema desarrollaron un
inventario, de base empírica, constituido por once mecanismos
terapéuticos: infundir esperanza, universalidad, transmitir
información, altruismo, desarrollo de técnicas de socialización,
comportamiento imitativo, catarsis, recapitulación correctiva del
grupo familiar primario, factores existenciales, cohesión del grupo,
aprendizaje interpersonal (tomado de Vinagradov y Yalom, 1996).
M. Lambert, elaborando sobre el trabajo de Frank, propone en
1992 (aunque existen trabajos preliminares) una célebre
distribución porcentual de la varianza de los resultados de la
terapia entre los cuatro factores terapéuticos que considera
intervienen. Éstos son: 1) Factores del cliente o extraterapéuticos,
son las circunstancias de la vida del cliente que ayudan a su
recuperación sin relación alguna con la terapia, y suponen un 40%
de la varianza. 2) Factores de la relación terapéutica, representan
una serie de factores mediados por el vínculo terapéutico (empatía,
aceptación, afirmación mutua, animar a tomar riesgos) que pueden
asimilarse a los factores comunes y suponen un 30% de la
varianza. 3) Placebo o expectativas del cliente en la terapia,
creencia en que le va ayudar y valoración de la misma, supone un
15 % de la varianza de resultado. 4) Factores del modelo o técnica,
son los factores específicos de cada terapia, los elementos técnicos,
y suponen para Lambert sólo el 15% restante (tomado de
Campagne, 2014). Esta distribución pone de manifiesto la poca
importancia de los factores específicos o técnicos y la mayor
contribución de los comunes a través de la relación terapéutica,
además de subrayar la gran contribución a la mejora de lo
extraterapéutico.
20 Manuel Martínez

Dentro de los factores comunes, como se va viendo, el

elemento más importante es la relación terapéutica, lo único en lo
que están de acuerdo todas las orientaciones y el aspecto que
ofrece más evidencia sobre su eficacia. No es de extrañar dada la
importancia del vínculo en la construcción del sujeto psicológico.
Pérez Álvarez (2013) recoge los resultados de una gran revisión
bibliográfica de más de veinte meta-análisis sobre el tema liderada
por Norcross en 2011. Las conclusiones podemos resumirlas como
sigue: 1) La relación terapéutica contribuye sustancialmente al
éxito del paciente en todo tipo de psicoterapias. 2) La relación
terapéutica da cuenta de por qué mejoran los clientes (o no) tanto
como el método de tratamiento particular. 3) Las guías de práctica
y tratamiento deberían abordar las cualidades y conductas del
terapeuta. 4) Los esfuerzos por promover mejores prácticas o
prácticas basadas-en-la-evidencia sin incluir la relación son
incompletas y potencialmente erróneas.
En el mismo estudio se identifican ciertos elementos de la
relación terapéutica notablemente vinculados con el resultado. Son
descritos así: La alianza terapéutica, que supone un vínculo
emocional positivo entre terapeuta y cliente y un acuerdo sobre los
objetivos y las tareas de la terapia. La empatía, que se refiere a la
sensibilidad y voluntad del terapeuta por entender los
pensamientos, sentimientos y esfuerzo del cliente. La aceptación
consistente en una mirada positiva hacia el cliente de manera que
se sienta apreciado, sin censuras ni condiciones. La congruencia o
genuinidad, se refiere a una participación franca del terapeuta en la
relación en cuanto a sentimientos y actitudes que en cada momento
fluyen en él. El feedback sobre el cliente, consiste en estar al tanto
de cómo va sintiéndose el paciente, lo que incluye la identificación
de posibles fallos en la relación terapéutica.
Algunos estudios, como señala Durán García (2010) apoyan
que lo que tiene una mayor importancia para el resultado es la
percepción que el paciente tiene de la relación. En cambio, trabajos
recientes apuntan en la dirección contraria como veremos más
adelante primando las acciones y características del terapeuta de
cara a la calidad de la alianza. De cualquier manera, lo que se
viene a resaltar es la sintonía del cliente con el terapeuta.
Las investigaciones sobre factores comunes se han ido
desarrollando de forma paralela a las que comparan resultados de
los distintos modelos. Éstas se polarizan en las últimas décadas
Lo evidente, lo común y nosotros 21

entre los que defienden diferencias de resultados entre las distintas

psicoterapias, generalmente a favor de las de orientación
cognitivo-conductual, y las que postulan la igualdad de eficacia de
los distintos modelos y, en consecuencia, animan a buscar los
elementos comunes o inespecíficos entendidos como
determinantes del éxito.

Panorama actual
En la actualidad parecen existir dos líneas paralelas en la
investigación en psicoterapia. Por una parte los trabajos centrados
en los resultados que se generan con metodología exclusivamente
cuantitativa, sobre cuestionarios clínicos, para medir la mejoría
sintomática antes y después de aplicar una técnica psicológica
protocolizada (manual del tratamiento). De estos estudios se nutre
sobre todo la llamada evidencia científica y en las conclusiones de
resultados ganan por goleada los abordajes cognitivo conductuales.
Por otra parte las investigaciones de proceso con metodología
cuantitativa y cualitativa donde se encuadran los trabajos sobre los
factores comunes que siguen insistiendo en la mayor importancia
de estos respecto a los factores técnicos o específicos.
González-Blanch y Carral-Fernández (2017) indican algunos
datos que ponen en entredicho los estudios de resultado en general.
Así refieren que el 80% de los estudios publicados encuentran el
resultado positivo esperado; o que es tres veces más probable
encontrar estudios de psicología que alcanzan la significación
estadística por poco que al revés: estudios que se quedan a las
puertas de alcanzarla. Otras limitaciones señaladas por los autores
son la baja potencia estadística general de los estudios y el sesgo
de que los resultados positivos coinciden con la orientación del
investigador. Y terminan su artículo denunciando el escaso
desarrollo de la investigación sobre los mecanismos que operan el
cambio en psicoterapia, lo que impide determinar por qué
tratamientos distintos tienen resultados similares. Aluden en las
conclusiones a los factores comunes y a la extraordinaria
complejidad del proceso de cambio; por eso, dicen, es necesario
superar la dicotomía entre factores comunes y específicos y
estudiar qué factores comunes son los esenciales y cómo se
integran con los específicos e interactúan entre sí.
El panorama actual de los factores comunes parece ordenarse
en dos modelos conceptuales: el modelo de Procedimiento
22 Manuel Martínez

Relacional de Persuasión y el de Principios y Habilidades

Metodológicas. El modelo de Procedimiento Relacional de
Persuasión se basa en el planteamiento de Frank, antes
mencionado, desarrollado por Wampold que lo llama modelo
contextual, y postula que existen tres caminos a través de los
cuales la psicoterapia produce beneficios: a) La relación real o
genuina que implica el vínculo personal y el acuerdo sobre los
objetivos y las tareas de la terapia. b) La creación de expectativas
que depende de una explicación teórica convincente que se
proporciona al paciente y que éste acepta, y de las actividades
terapéuticas que son consistentes con la explicación. c) La
inducción en el paciente de acciones saludables a través de los
ingredientes específicos de cada terapia, cabría decir, los
elementos técnicos de cada tipo de psicoterapia. De acuerdo con el
modelo contextual, cualquier tratamiento que provoca acciones
saludables en el paciente, será efectivo, mientras que los
defensores de los ingredientes específicos como remedios para
problemas psicológicos, defienden que algunos tratamientos -los
que tienen los ingredientes específicos más potentes- serán más
efectivos que otros ( Wampold, 2015).
Estas acciones saludables vienen dadas preferentemente por una
u otra técnica específica. Algunas de ellas, según este autor, son:
confiar menos en esquemas disfuncionales para cambiarlos por
otros más adaptativos (inducida en tratamientos cognitivo-
conductuales), mejorar las relaciones interpersonales (fomentado
por la psicoterapia interpersonal y algunas terapias dinámicas),
más aceptación de uno mismo (terapia de aceptación y
compromiso), expresar emociones difíciles (terapias dinámicas y
enfocadas en la emoción), entender la perspectiva de los demás
(terapias de la mentalización).
Según el otro modelo, el de Principios y Habilidades
Metodológicas, la psicoterapia efectiva depende de principios
metodológicos que se manifiestan de diversas maneras en
diferentes formas de psicoterapia, y del terapeuta con capacidad
de aplicar estos principios de una manera hábil. Al contrario que el
anterior, este modelo está más disperso en la literatura y es difícil
encontrar una categorización sistemática de estos principios
metodológicos. Recogiendo esta idea, Lundh (2014) propone tres
principios o habilidades indicando que pueden encontrarse más y
que todos están interconectados: 1) Proporcionar al paciente
Lo evidente, lo común y nosotros 23

nuevas experiencias de aprendizaje interpersonal, que tiene su

origen en la terapia psicoanalítica. 2) Exposición, con origen en el
modelo cognitivo conductual. 3) Escucha y validación empáticas,
siendo su principal origen las terapias humanistas. El autor añade
que podrían también describirse otros como facilitar al cliente
mayor conciencia o propiciar una profundización de la experiencia.
Todos estos principios, independientemente del modelo donde se
originan, están presentes en todos los tipos de psicoterapia.
No me parecen muy diferentes ambos modelos en cuanto a los
factores comunes que consideran cada uno. Las acciones
saludables del primer modelo pueden superponerse a la lista
abierta de principios metodológicos del segundo en la que también
están contenidas la relación terapéutica y las expectativas del
paciente, del modelo Relacional de Persuasión. La diferencia es
que estos dos últimos factores están explícitos y destacados en el
primer modelo y esto es por la mayor importancia que se le da en
él a la capacidad del terapeuta para establecer la alianza terapéutica
y generar expectativas. A favor de esta importancia se posicionan
distintos estudios recientes (citados por González-Blanch y Carral-
Fernández) que relacionan más la calidad de la alianza con las
características y las acciones del terapeuta y menos con el paciente.
La otra diferencia entre modelos es el mayor peso que se le
otorga en el de Principios y Habilidades al método de tratamiento
si bien este no se identifica con las técnicas específicas sino con
los principios y habilidades señalados. En este modelo la elección
del método y la sintonía del paciente con éste tienen una gran
importancia que se relativiza en el Relacional de Persuasión.
Con el objetivo de conceptualizar más claramente el tema,
Pfammatter (2015) realizó un estudio en el que se pedía a un grupo
de expertos en psicoterapia que asociaran los distintos factores
comunes que se describen en la literatura con distintas técnicas
psicoterapéuticas. Mediante análisis factorial se describieron
cuatro dimensiones de factores comunes relacionados con:
procesamiento cognitivo, procesamiento emocional, afrontamiento,
y los relacionados con la alianza terapéutica y la motivación. Estas
dimensiones se caracterizan por patrones específicos de técnicas
asociadas.
Con una intención sintética, daré mi opinión sobre estos
modelos. Creo que los factores comunes son un tema central en la
investigación de proceso en psicoterapia y que, a falta de un largo
24 Manuel Martínez

y complejo camino por recorrer, puede afirmarse que su potencial

terapéutico es fundamental en el resultado del tratamiento. A mi
modo de ver el modelo de Procedimiento Relacional de Persuasión
estructura mejor los factores comunes y da la mayor importancia a
la relación terapéutica. También me parece acertado en este
modelo aislar como otro factor importante a las expectativas del
paciente lo que, además de abundar en el peso de la relación,
subraya el valor de las variables del cliente. El tercer elemento de
este modelo es el relacionado más directamente con las técnicas
pero entendiendo que éstas no son válidas por sí mismas sino en
cuanto mediadoras de acciones saludables. Tales acciones creo que
pueden asimilarse a los principios y habilidades metodológicas del
segundo modelo con el que coincido en que no debe ser igual qué
método utilizar, y que, aunque sea muy relativa su importancia
global, sí que hay que estudiar cuales son los caminos
metodológicos más adecuados para cada paciente.
Me parece que este campo es el que queda más oscuro. A parte
del incuestionable peso de la relación terapéutica, la clarificación
de estas acciones saludables o habilidades metodológicas, nos
llevaría a saber qué es lo que realmente cura en la psicoterapia. Por
ejemplo, en los trabajos que antes citamos, recogidos por Schedler,
se pone de manifiesto la disparidad entre lo que parecía que era el
mecanismo terapéutico, según el modelo aplicado y lo que, según
estos estudios, estaba realmente operando como método
terapéutico. Debajo de las técnicas y su teoría existen procesos de
cambios comunes a distintos modelos, y estos procesos son los que
realmente actúan mediados, desde luego, por la aplicación de las
técnicas en el contexto de la relación terapéutica.

Los factores comunes y yo

Romero Moreno (2005) parte de la evidencia de la similar
efectividad de las distintas modalidades de psicoterapia y de la
importancia de los factores comunes como principales proveedores
de eficacia y responsables de esta equivalencia de resultados. En su
estudio se plantea la posición de los psicoterapeutas sobre este
asunto a través de un cuestionario ad hoc pasado a una muestra
amplia de profesionales. Concluye que los terapeutas se
manifiestan mayoritaria y significativamente en contra de la
eficacia similar otorgando mayor validez al modelo en el que se
adscriben. Otra conclusión de este estudio es la constatación de
Lo evidente, lo común y nosotros 25

que, aunque los profesionales no se decantan claramente por dar

preferencia a factores comunes o específicos, los que sí son
partidarios de una principal relevancia de los comunes tampoco
reconocen la similar efectividad de los distintos modelos; pero sí al
revés: los que admiten la similitud, son partidarios de los factores
comunes. Romero Moreno habla de una reticencia de índole
subjetiva por aferramiento al modelo propio que estaría en la base
de esta contradicción entre la opinión de los terapeutas y lo que
apoya la evidencia. El narcisismo del modelo, digo yo.
Si a mí me hubieran pasado el cuestionario, creo que le habría
dado mayor importancia a los factores comunes que a los
específicos, y también me habría mostrado partidario de la
similitud de eficacia, aunque reconozco en esta última cuestión
alguna reticencia. Me parece que uno u otro modelo de
psicoterapia puede estar mejor indicado para un determinado
paciente, sobre todo dependiendo de cómo sintonice el paciente
con el modelo. Pero en términos generales, acepto la afirmación de
equivalencia de eficacia.
Freud en 1919 en Los caminos de la terapia psicoanalítica
anticipaba la probabilidad de que al aplicar el psicoanálisis,
hubiera que «alear libremente el oro puro del análisis con el cobre
de la sugestión». Pero añade que cualquiera fuera la forma que
adopte esa psicoterapia, «sus más efectivos y más importantes
ingredientes seguirán siendo, sin duda, los prestados por el estricto
y no tendencioso psicoanálisis». Después de pasar el cuestionario
de antes, y al encontrarme ahora con este texto de Freud, me siento
por un lado apoyado porque la mezcla es posible y deseable; pero
por otro me siento traidor porque estoy considerando que el oro no
es puro y que lo que más ayuda no es el oro sino el cobre. A ver si
puedo salir de esta.
Considero que el psicoanálisis es un gran instrumento para
investigar las causas y el desarrollo de los acontecimientos
humanos incluidos los problemas psíquicos. Además su teoría y su
técnica aportan un modelo psicoterapéutico que es el primero
históricamente, al menos en el ámbito científico, y base de
múltiples otros modelos. Sin embargo, si por el oro puro
entendemos la interpretación y el insight, hacer consciente lo
inconsciente, creo que muchos pacientes no tienen la capacidad de
introspección que se requiere para ese trabajo, unos por
limitaciones intelectuales o culturales y otros por resistencias
26 Manuel Martínez

insalvables. Además, muchos supuestos insight son intelectuales y

cambian poco o nada, es necesario que se acompañen de la
experiencia emocional correctora, y ésta no necesita la
interpretación para producirse; la mayoría de las veces
probablemente viene por la propia relación terapéutica.
Me vienen a la cabeza dos casos clínicos. El primero es un
hombre maduro de gran nivel intelectual y cultural, que presenta
síntomas de angustia y depresión relacionados con un juego erótico
que ha mantenido con una cuñada. El juego es casi infantil:
caricias, que quieren pasar inadvertidas, en presencia de sus
respectivas parejas. El enfado de la cuñada, después de meses
manteniendo esta situación, desencadena la clínica. No hay
ninguna expectativa realista de que el juego lleve a una relación
sexual ni mucho menos a planteamientos de pareja; sin embargo el
paciente llama amor a su sentimiento. En la terapia, después de un
trabajo prolongado, es incapaz de ver tal juego erótico como un
síntoma, piensa que el síntoma es la angustia a ser descubierto por
su mujer o por otras personas; mientras considera «lícita» su
actitud.
El otro caso se trata de una mujer de mediana edad, licenciada
en medicina, que no ejerce su profesión desde hace años. La
relación con su marido es mala hace tiempo y los intentos de
mejorarla han sido inútiles, pero no se decide a separase. Después
de unos meses de tratamiento, la frase «tú eres médico»
desbloquea esa parálisis y comienza a trabajar.
En el primer caso la inteligencia, la cultura y hasta un amplio
conocimiento de psicoanálisis que posee el paciente, no le son
útiles para el insight, incluso estos elementos se utilizan como
herramientas resistenciales. En el segundo caso el vínculo
transferencial hizo que la paciente se viese valorada y autorizada
para trabajar. Pero eso, que venía a corregir la desvalorización del
marido, no vino por una interpretación sino por la experiencia
emocional de la relación terapéutica.
Estoy de acuerdo con todos en que la relación terapéutica es lo
más importante, en psicoanálisis hablamos de transferencia y
contratransferencia, el vínculo transferencial. Me gusta el esquema
de Lambert, además de señalar la importancia (40%) de lo
extraterapéutico, enfatiza la relación terapéutica y las expectativas
del paciente. Estos dos elementos, creo que están incluidos en el
vínculo transferencial y, aunque la motivación al cambio es en
Lo evidente, lo común y nosotros 27

parte independiente, se canaliza por la alianza terapéutica. Según

esto, prescindiendo de los elementos ajenos a la terapia, el 75% de
los resultados dependerá de la relación terapéutica y un 25% de los
elementos técnicos. Tengo la sensación clínica de que, aunque sean
números, representan lo que pasa en mis terapias.
En el planteamiento de Freud sobre el oro puro y el cobre,
parece que éste es fundamentalmente sugestión y habla en ese
contexto de la hipnosis, que es un ejemplo extremo de sugestión.
El cobre, vemos hoy, pueden ser más elementos terapéuticos.
Dewald (1984) lo asimila a la psicoterapia de apoyo, entendiendo
un contínuum en las posibilidades de la psicoterapia dinámica
desde el insight al apoyo. Y en esa dirección, también podría
entenderse la contención como representante en psicoanálisis de
los factores comunes versus interpretación como elemento técnico
por excelencia. Tanto el apoyo como la contención también tienen
su técnica pero me parecen elementos más pegados al vínculo
transferencial que la interpretación. El psicoanálisis es el modelo
terapéutico que más ha estudiado la relación y el que la utiliza de
forma más explícita en su práctica.
Un ejemplo magnífico me parece Chiozza (2007) en su estudio
del vínculo transferencial: «La transferencia actúa preverbal e
inconscientemente sobre el analista, y, por tanto, la
contratransferencia actúa preverbal e inconscientemente sobre el
paciente… Este proceso se produce a través de una influencia
directa que trasciende a la interpretación verbal. De esta manera
puede afirmarse que la contratransferencia llega antes al paciente
que la propia interpretación y, por tanto es el agente terapéutico
por excelencia. La transferencia en el proceso psicoanalítico va
cambiando a través de la conciencia que acerca de la misma se le
brinda al paciente (interpretación), pero también, y sobre todo, va
cambiando por la experiencia emocional transformadora que
proporciona el terapeuta mediante su contratransferencia». La
aportación en el segundo caso, dice el autor, puede ser espontánea,
inconsciente al propio analista, o puede ser fruto de la comprensión
de los sentimientos que le inspira el paciente. Y añade Chiozza que
el grado de progreso obtenido es, sobre todo, directamente
proporcional a la experiencia emocional espontánea e inconsciente
a ambos, ya que este es el ideal terapéutico cuyo déficit se suple
con la elaboración consciente del terapeuta que tiene una
repercusión en su estar y, a veces en el hablar: la interpretación. Y
28 Manuel Martínez

termina: «Este último proceso es, a nuestro criterio, confundido

injustamente con la terapéutica psicoanalítica, pero es en realidad
un emergente secundario, una racionalización del verdadero
proceso subyacente».
Chiozza está diciendo que la técnica analítica de la palabra es
menos importante que el proceso de cambio espontáneo que se
establece en el vínculo terapéutico. Un psicoanalista poco
sospechoso de adulterar el psicoanálisis está argumentando desde
éste el factor común más importante. Y este proceso, añado yo, se
establece en cualquier modelo de psicoterapia. La diferencia será
que en la terapia dinámica, cuando falla lo espontáneo inconsciente
recurrimos a la elaboración consciente y, a veces, se lo decimos al
paciente.
Se podría vivir este asunto como un ataque al narcisismo de mi
técnica, de mis conocimientos. Pero yo lo vivo como una cierta
liberación, quizá una justificación de mis fracasos, una explicación
a mis limitaciones a la hora de aplicar el psicoanálisis. Y también
una respuesta a los éxitos inexplicados. Quizá terapeutas más listos
y más exitosos que yo lo vean de otra manera, y a lo peor estoy
refugiándome en lo común para camuflar mi torpeza. Pero los
factores comunes me parecen un argumento de madurez, de
relativización de nuestra potencia terapéutica. Y yo ya estoy
maduro después de más de treinta años de hacer psicoterapia, de
los cuales, en los últimos diez me he centrado, sobre todo, en
pacientes graves.
En mi práctica, la mayoría en el sistema público, he visto
muchos pacientes con poca o ninguna capacidad de insight, y otros
muchos con resistencias que nos ha sido (al paciente y a mi)
imposible superar. Por otra parte, los pacientes de patologías con
predominio de déficit, necesitan más contención que
interpretación. Y eso me lleva, como dije antes, al terreno de la
relación, la alianza, el vínculo. Así que los factores comunes me
gustan y procuro mejorarlos en mi práctica. Probablemente la
mejor manera de hacerlo es mejorar mi salud mental.

Y NOSOTROS

La verdad es que podría haber hecho dos artículos, que me

habrían puntuado más en el currículum, y me evitaba este último
epígrafe. Pero ambos temas independientes llamaron mi atención
Lo evidente, lo común y nosotros 29

cuando tuve ocasión de participar, dentro del Sistema Andaluz de

Salud, en la comisión encargada de redactar el Proceso Asistencial
Integrado de Trastorno Mental Grave. Tales procesos son
documentos extensos que intentan ordenar la asistencia sanitaria en
torno a un problema de salud integrando los distintos niveles
asistenciales. Suponen siempre la aplicación de las actualizaciones
sobre el tema, e implican una cierta ordenación y protocolización
de la asistencia. Una selección reglada de las Guías de Práctica
Clínica son las fuentes bibliográficas, depositarias de la evidencia
científica actual. El abordaje psicoterapéutico del trastorno mental
grave (psicosis, y trastornos afectivos y de personalidad graves)
recomendado en las guías se centra casi por completo en los
tratamientos cognitivos conductuales. La edición anterior del
proceso así lo recoge y se trataba ahora de actualizar y rehacer. La
estrategia a la que tuve que recurrir para cambiar la situación fue la
de prestar menos atención a qué modelos dice la evidencia que hay
que acudir. Dejar de lado el filtro que selecciona y prioriza los
tratamientos, y atender a la necesidad de psicoterapia para todos
los pacientes con patología grave, y a la metodología general de
actuación que se fundamenta en buena medida en los factores
comunes y en la relación terapéutica. Los otros miembros de la
comisión, aunque no tenían una formación dinámica reglada,
estuvieron de acuerdo.
Nosotros, los terapeutas psicodinámicos, agrupados en
colectivos como SEGPA, creo que no debemos estar aislados de
los sistemas sanitarios ni de la investigación científica actual, y que
lo que pensemos que hay cambiar, debemos decirlo y defenderlo
desde dentro de los sistemas. Hace ya muchos años que algunos
psicoanalistas lo vienen haciendo pero creo otros muchos no.
Estoy hablando de abrirnos en los dos sentidos. Por un lado en la
investigación cualitativa y cuantitativa, de resultados y de proceso.
Por otro, de la mano de la investigación de proceso y de nuestra
propia práctica, abrirnos a lo común que tenemos con otros grupos
y a lo diferente.
Este artículo podía haber sido dos pero también podía haber
estado incluido en otro que se presenta en la misma mesa y que
aborda un estudio cualitativo en psicoterapia de grupo dinámica.
Estudia la influencia que sobre el desarrollo del grupo tiene una
sesión previa de mindfulness. Más allá de los resultados, el intento
es investigar los procesos de curación en psicoterapia
30 Manuel Martínez

trascendiendo los modelos aunque trabajando desde el

psicoanálisis. Mezclarse tiene el riesgo de perder la identidad
grupal pero también contiene la posibilidad de enriquecerla.

BIBLIOGRAFÍA
Bueno Cuadra. R. (2014). Una nota sobre complejidad y
paradigma cualitativo. Liberabit: 20(2): 353-368.
Campagne, D. M. (2014). El terapeuta no nace, se hace. Rev.
Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (121), 75-95.
Caparrós, N. (1994). Tiempo, Temporalidad y Psicoanálisis.
Madrid: Quipú ediciones.
- (2012). Hacia el Paradigma de Complejidad. En Viaje a la
Complejidad, t. I (pp.17-53), dirigido por Caparrós, N. y Cruz
Roche, R. Madrid: Ed. Biblioteca Nueva.
- (2013 a), Los albores del Psiquismo desde la perspectiva del
Psicoanálisis. En Viaje a la Complejidad, t. III (pp. 18-21),
dirigido por Caparrós, N. y Cruz Roche, R. Madrid: Ed.
Biblioteca Nueva.
- (2013 b), Causalidad Psíquica. Un enigma que no cesa. En Viaje
a la Complejidad, t. III (pp. 37-43), dirigido por Caparrós, N. y
Cruz Roche, R. Madrid: Ed. Biblioteca Nueva.
- (2013 c), Estructuras Disipativas y Caos en Psicoanálisis. En
Viaje a la Complejidad, t. III (pp.64-74), dirigido por Caparrós,
N. y Cruz Roche, R. Madrid: Ed. Biblioteca Nueva.
Chiozza, L (1977 ), El trecho del dicho al hecho en Obras
completas de Luis Chiozza, recopilador E. Dayen, obra en CD,
Ed. In Context, Buenos Aires, 1995.
Cruz Roche, R. (2013a) Las Mil Caras de la Complejidad. En
Viaje a la Complejidad, t. III (pp. 15-17), dirigido por Caparrós,
N. y Cruz Roche, R. Madrid: Ed. Biblioteca Nueva.
- (2013b) El camino hacia la Cura. Consideraciones
epistemológicas, Disgresiones e Hipótesis. En Viaje a la
Complejidad, t. III (pp. 229-240), dirigido por Caparrós, N. y
Cruz Roche, R. Madrid: Ed. Biblioteca Nueva.
Dewald P.A. (1984). Psicoterapia: un enfoque dinámico.
Barcelona: Ed. Toray.
Durán García, M. R. (2010). Factores Comunes en Psicoterapia.
Trabajo Fin de Master. Escuela de Terapia Familiar de Málaga.
(Inédito).
Lo evidente, lo común y nosotros 31

Fonagy, P.; Rott, A. y Higgit, A. (2005). Psychodynamic

psychotherapies: Evidence–based practice and clinical wisdom.
Bulletin of the Menninger Clinic, 69, 1.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15899755
Freud, S. (1919). Los caminos de la terapia psicoanalítica. Obras
completas, t .VII, 1974. Madrid: Biblioteca Nueva.
Gil García, E. (2009).Curso de investigación Cualitativa. Escuela
Andaluza de Salud Pública. Granada.
C. González-Blanch, Carral-Fernández, L. (2017). ¡Enjaulad al
Dodo, por favor. El cuento de que todas las psicoterapias son
igual de eficaces. Papeles del Psicólogo. Vol. 38(2), pp. 94-106.
Guimón, J. (2004). Eficacia de las terapias en Salud Mental.
Bilbao: Ed. Desclée De Brouwer.
Jimenez Martín, J.M. (2009) Curso de investigación Cualitativa.
Granada, Escuela Andaluza de Salud Pública.
Kernberg O.F.; Foelsch, P. A. (2011). Modelo de la Psicoterapia
centrada en la Transferencia en la modificación de adolescentes.
Cuadernos de Psiquiatría y Psicoterapia del niño y del
adolescente,; 51/52, 7-40.
http://www.sepypna.com/articulos/modelo-psicoterapia-centrada-
transferencia-modificacion-adolescentes/
Kernberg, O. F. , Yeomans F. E. , Clarkin, J. F. , Levy, K. N.
(2008). Transference focused psychotherapy: Overview and
update. Int J Psicoanal. 2008 Jun; 89 (3): 601-2
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18558958
Merea, E. C. “El Psiquismo, un proceso hipercomplejo” (2013) En
Viaje a la Complejidad, t. III, dirigido por Caparrós, N y Cruz
Roche, R. Madrid: Ed. Biblioteca Nueva.
Núnez Rojas, A. C.; Tobón, S.,; Arias Henao D.; Vinaccia Alpi, S.
y Fernández Tobón, J. L. (2007). Psicopatología y complejidad:
de la linealidad a la autoorganización. Psicología desde el caribe.
N° 19, enero-julio de 2007.
http://rcientificas.uninorte.edu.co/index.php/psicologia/article/vie
w/2125
Osorio García, S.N. (2012). El pensamiento complejo y la
transdisciplinariedad: fenómenos emergentes de una nueva
racionalidad. Rev.fac.cienc.econ. [online]. vol.20, n.1, pp.269-
291. www.scielo.org.co/pdf/rfce/v20n1/v20n1a16.pdf
Pérez Álvarez Marino (2013). Anatomía de la Psicoterapia: El
Diablo no está en los Detalles. Clínica Contemporánea Vol. 4, n.°
32 Manuel Martínez

1, 2013 - Págs. 5-28.

Pope, C, Mays, N. (1995). Cómo llegar a donde otros métodos no
llegan: Una introducción a los métodos cualitativos en la
investigación de la sanidad y de los servicios sanitarios. BMJ,
311:42-5.
Rodríguez Morejón, A. (2004). La Investigación de resultados y el
futuro de la psicoterapia: alternativas a los tratamientos
empíricamente validados. Papeles del Psicólogo, abril.
Romero Moreno, A.F. (2005). Factores atribucionales de la
efectividad psicoterapéutica: variables especificas versus factores
comunes. (Tesis Doctoral inédita). Universidad de Sevilla,
Sevilla.
Sanmartin, R. (2003). La entrevista en el trabajo de campo. En
Sanmartin, R: Observar, escuchar, comparar, escribir. Ed. Ariel.
Sarrado, J. J.; Clèries, X.; Ferrer, M. y Kronfly, E. (2004).
Evidencia científica en medicina: ¿única alternativa? Gac Sanit
vol.18 no.3 Barcelona may. /jun.
Shedler, J. (2010). La eficacia de la psicoterapia psicodinámica.
American Psychological Association, Vol.65, No.2, 98 –109.
Uribe Restrepo M. (1996). Factores comunes e integración de las
psicoterapias. Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1,
2008.
Vinagradov, S., Yalom, I. (1996). Guía breve de Psicoterapia de
Grupo. Barcelona: Ed. Paidós.