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Psicoterapias psicodinmicas: prctica

basada en la evidencia y sabidura clnica


Publicado en la revista n027

Autor: Fonagy, Petter; Rott, Anthony y Higgit, Anna


"Psychodynamic psychotherapies: Evidencebased practice and clinical wisdom" fue
publicado originalmente en Bulletin of the Menninger Clinic, 69, 1 (2005). Traducido y
publicado con autorizacin de la revista

Traduccin: Marta Gonzlez Baz

Revisin: Raquel Morat

Este artculo se basa en una revisin exhaustiva de la literatura sobre los resultados de la psicoterapia,
emprendida originalmente a instancias del departamento britnico de salud por Roth y Fonagy
(Departamento de Salud, 1995). Hemos puesto al da recientemente esta revisin (Fonagy, Target, Cottrell,
Phillips, y Kurtz, 2002; Roth y Fonagy, 2004) y la hemos ampliado para identificar todos los estudios de
psicoterapia psicoanaltica. Se emplearon los mtodos usuales para identificar estudios (Fonagy, Target, y
otros., 2002; Roth y Fonagy, en prensa). Las preguntas clave que se deberan hacer sobre esta literatura
dado el estado actual de la investigacin en esta rea (ver tambin Westen, Morrison, y Thompson-
Brenner, 2004) son: Hay trastornos para los cuales la psicoterapia psicodinmica a corto plazo (PPCP)
se pueda considerar basada en la evidencia? Hay trastornos para los cuales la PPCP sea lo nico eficaz
bien por ser el nico tratamiento basado en la evidencia o por ser un tratamiento ms eficaz que los
alternativos? Hay alguna base de evidencia para la psicoterapia psicodinmica a largo plazo (PPLP) sea
en trminos de lograr efectos no asociados normalmente con el tratamiento a corto plazo o de abordar los
problemas que no han sido tratados por PPCP? En este contexto, la terapia a corto plazo se concibe como
un tratamiento de unas 20 sesiones con una frecuencia, generalmente, semanal. (Boletn de la Clnica
Menninger, 69 [1], 1-58)

Desde el punto de vista


Consideraciones metodolgicas
Evidencia para la prctica basada en la evidencia
Esta revisin est basada en lo que patrocinadores e investigadores suelen considerar
como evidencia apropiada (Clarke y Oxman, 1999). Los criterios que se utilizan para
determinar lo que cuenta como prctica basada en la evidencia deben ser a su vez
testados empricamente. Su especificidad (la probabilidad de identificar falsamente un
tratamiento como efectivo) y sensibilidad (la oportunidad de clasificar por error un
tratamiento efectivo como no efectivo) deberan establecerse frente a una variada
gama de otros criterios de salud pblica. Los mismos estndares empricos deberan
aplicarse a estos criterios al igual que sera de esperar en asociacin con otras tareas
clnicas de toma de decisiones. La validez aparente, que es lo que actualmente
tenemos, es claramente insuficiente. Los tratamientos designados como basados en la
evidencia por ciertos criterios deben ser distinguibles de los tratamientos que no
satisfacen estos criterios en varios indicadores simultneamente independientes pero
relevantes, tales como la coherencia terica, el impacto en la salud pblica y la
aceptabilidad usuario/consumidor.
La ausencia de evidencia o la inefectividad de la misma
La categorizacin actual en psicoterapias basadas en la evidencia combina dos grupos
de tratamientos radicalmente diferentes: aquellos que han sido adecuadamente
testados y han resultado inefectivos para un grupo cliente, y aquellos que no han sido
testados en absoluto. Es importante hacer esta distincin, puesto que el que un
tratamiento no haya sido sometido al escrutinio emprico puede tener poco que ver con
su probable efectividad. Puede tener ms que ver con la cultura intelectual dentro de la
cual operan los investigadores, la disponibilidad de manuales de tratamiento y las
percepciones de los pares o el tercero que lo financie acerca del valor del tratamiento
(lo cual puede ser critico tanto para los fondos para la investigacin como para su
publicacin). El psiquiatra britnico de orientacin psicodinmica Jeremy Holmes
(2002) ha sostenido elocuentemente en el British Medical Journal que la ausencia de
evidencia para un tratamiento psicoanaltico no debe confundirse con la evidencia de
que sea inefectivo. En concreto, le preocupaba que la terapia cognitiva fuera adoptada
por defecto a causa de su investigacin y su estrategia de mercado ms que por su
superioridad intrnseca. Sostena que: los fundamentos de la terapia cognitiva son
menos seguros de lo que a menudo se cree; el impacto de la terapia cognitivo
conductual (TCC) en una enfermedad psiquitrica de larga duracin no ha sido
demostrado; en una prueba de vida real, al menos la seccin de TCC tuvo que ser
interrumpida por su escasa aceptacin por parte de un grupo problemtico de
pacientes que sin embargo acept y obtuvo beneficios de la terapia de pareja (Leff y
col., 2000); el efecto de la TCC se exagera mediante comparaciones con controles de
lista de espera; y ha emergido un enfoque de terapia conductual post-cognitiva (p. ej.
Teasdale y col., 2000; Young, 1999) que se apoya cada vez ms en las ideas
psicodinmicas.
Aunque coincidimos totalmente con la perspectiva de Jeremy Holmes, aun cuando
nuestro trabajo con Tony Roth forme parte del objetivo de su crtica, es justo exponer
los puntos flacos de su comunicacin. Nick Terrier (2002), en un comentario sobre el
trabajo de Holmes, escribe con pasin:
Holmes se basa en el viejo y engaoso dicho de que la ausencia de evidencia no es la
evidencia de ausencia [de efectividad] Este argumento me entusiasmara ms si la
psicoterapia tradicional fuese nueva. Ha existido desde hace 100 aos ms o menos. El
argumento, por tanto, se hace un poco menos convincente en tanto que la llegada de la
psicoterapia a la mesa de la ciencia ha sido provocada por una amenaza de cancelar
los fondos pblicos dada la ausencia de evidencia. (p. 292)
Tom Sensky y Jan Scout (2002) se mostraron igualmente indignados, tanto por la
revisin selectiva que Holmes haca de las evidencias como por sus alegaciones de que
algunos los terapeutas cognitivos estn empezando a cuestionar aspectos de su
disciplina. El mensaje del campo de la TCC es este: si los clnicos psicodinmicos van
a abordar la cuestin de la prctica basada en la evidencia, tendran que hacer algo
ms que quejarse y unirse a la tarea general de recolectar datos.
Por supuesto, los clnicos psicodinmicos estn en desventaja, no slo porque han
empezado ms tarde (despus de todo, muchos nuevos tratamientos encuentran un
lugar en la mesa de la prctica basada en la evidencia). Existen profundas
incompatibilidades entre el psicoanlisis y la ciencia natural moderna. Paul Whittle
(2000) ha sealado la incompatibilidad fundamental de un enfoque que pretende
rellenar las lagunas de la narrativa del self con el compromiso de la psicologa
cognitiva de la mnima elaboracin de las observaciones, una especie de ascetismo
cognitivo wittgensteniano. El crear un significado en torno a una narrativa vital es
fundamental a la naturaleza humana. Por tanto es inconcebible que el psicoanlisis (o
un proceso muy parecido a l) no forme parte nunca de la gama de enfoques que
desean las personas con problemas de salud mental. Sin embargo, en este contexto, el
xito se mide como elocuencia (significacin), no que no es reducible al sntoma o el
sufrimiento. Es ms, las explicaciones psicoanalticas invocan la historia personal,
pero la gentica de la conducta ha desacreditado las explicaciones en base al entorno.
Aunque la terapia cognitiva conductual tambin tiene entre sus fundamentos la teora
del aprendizaje social ambientalista, ha sido ms eficaz en alejarse de una posicin
ambientalista ingenua. Para empeorar las cosas, dentro del psicoanlisis ha existido la
tradicin de considerar a los no iniciados con desdn, ahuyentando a la mayora de los
investigadores de mente abierta. El compromiso de los clnicos psicoanalticos en
programas de investigacin es un objetivo deseable.
Los psicoanalistas estn ahora ms comprometidos que nunca, aunque todava no
plenamente, en recolectar datos sistemticamente con el potencial de desafiar y
contradecir as como de confirmar las ideas ms asentadas. El peligro que debe
evitarse a cualquier coste es que la investigacin sea aceptada selectivamente slo
cuando confirme las ideas que previamente se tenan. Este puede ser un resultado peor
que el total rechazo de la empresa de buscar pruebas, puesto que inmuniza frente al
impacto de los hallazgos al mismo tiempo que crea una ilusin de participacin en el
ciclo de explorar, testar, modificar y volver a explorar las ideas.

El alcance de la tarea
La mayora de las revisiones del tratamiento basadas en la evidencia se han basado
nicamente en PACs. Las PAC en los tratamientos psicosociales se han considerado a
menudo inadecuadas por su escasa validez externa o posibilidad de generalizacin
(Annimo, 1992). En resumen, se afirma que no son relevantes para la prctica
clnica, una cuestin acaloradamente debatida en el campo de la investigacin en
psicoterapia (Hoagwood, Hibbs, Brent y Jensen, 1995) y en psiquiatra (Olfson, 1999).
Hay muchas razones muy conocidas, en las que no tenemos tiempo de entrar, de por
qu las pruebas aleatorias en muchas reas de la salud pueden tener escasa validez
externa: (1) la escasa representatividad de los profesionales de la salud que participan;
(2) la poca representatividad de los participantes seleccionados para maximizar la
homogeneidad; (3) el posible uso de tratamientos atpicos indicados para un nico
trastorno; y (4) limitar la medicin de los resultados al sntoma foco del estudio y que
resulta fcilmente mesurable pero de dimensiones prcticamente irrelevantes (Fonagy,
1999a).
Las PAC slo cubren un nmero limitado de tratamientos, y muchos otros permanecen
sin evaluar en relacin con muchas condiciones. Puesto que hay al menos 200
trastornos de salud mental del nio y el adulto y cientos de diferentes formas de
intervencin, la mayora de las cuales tienen muchos componentes y muchos patrones
de expresin caractersticos, es inconcebible que una matriz de tipos de terapia para
tipos de trastorno pueda ser respaldada por estudios apropiados (Goldfried y Wolfe,
1996). Esta no es una cuestin trivial. Los estudios que intentan identificar qu
componente de un programa de tratamiento es esencial para su xito suelen encontrar
que aparentemente la mayora de las capas de la cebolla pueden ser eliminadas y el
efecto sigue ah. Puesto que los estudios sobre resultados raramente identifican los
elementos efectivos de los tratamientos o el proceso de cambio que da lugar a la
mejora, muchos partidarios influyentes de las investigaciones de los resultados estn
pidiendo menos estudios de resultados en lugar de ms. Alan Kazdin (1998), por
ejemplo, recomendaba una estrategia de desmantelamiento que elimine uno por uno
los componentes potenciales del cambio hasta que se identifique el componente
efectivo genuino. Algunos han sugerido que los metaanlisis pueden ofrecer una
solucin directa a este problema (p. ej. Borkovec y Rucio, 2001) pero esto no es en
absoluto una tarea sencilla. Un metaanlisis reciente de Wilson McDermut y sus
colegas (2001) identific la terapia de grupo como eficaz para la depresin con un
efecto de tamao medio de 1,06. Sin embargo, los tratamientos de grupo implicaban
ensear un amplio rango de distintas estrategias en diferentes estudios (tcnicas de
autocontrol, habilidades para resolver problemas, habilidades de relajacin, debate del
pensamiento negativo). Era verdaderamente la enseanza de una habilidad para
abordar un dficit relacionado con la depresin? Hacer encajar a los pacientes con
tratamientos que enfatizan los dficits especficos que presentaban no increment la
medicin del efecto e, incluso, los grupos de control de atencin dieron como resultado
una reduccin de los sntomas. Yalom (1995) esboz 11 factores teraputicos en la
terapia de grupo, pero ninguno de los estudios revisados por McDermut y col.
discutieron ninguno de ellos. Simplemente no sabemos qu aspecto de los tratamientos
de grupo para la depresin los hacen tan efectivos.
Ms all de estas cuestiones bastante publicitadas, surge la cuestin de si los
tratamientos manualizados o los paquetes de tratamientos son el nivel apropiado de
anlisis en nuestra bsqueda de intervenciones efectivas. Por ejemplo, un estudio de
Olfson y colegas (1998) hizo un seguimiento a pacientes esquizofrnicos dados de alta
del hospital y hall que los pacientes que tuvieron contacto con el clnico responsable
de pacientes externos previamente a haber sido dados de alta mostraban una mayor
reduccin de sntomas que aquellos que no tuvieron comunicacin con el personal de
pacientes externos. De forma similar, los parmetros de cuidado del proceso,
aparentemente menores, pueden ser mucho ms importantes a la hora de determinar
el resultado que los paquetes de tratamiento totales. Es difcil imaginar que pudiera
llevarse a cabo un nmero suficiente de PACs como para evaluar todos esos
parmetros de cuidado potencialmente claves. La prctica basada en la evidencia
necesita mirar ms all de la base de datos actual y fijarse en la evidencia basada en la
prctica para establecer abarcativamente una prctica basada en la evidencia.
El programa ideal de investigacin de resultados
Alan Kazdin (1998) propuso el programa ideal de investigacin de resultados hace ms
de cuatro aos, pero puesto que requerira que repenssemos todo nuestro enfoque
acerca de los estudios de resultados y la prctica basada en la evidencia, no es
probable que llegue a implantarse nunca. Bsicamente, sugiere que la investigacin
del tratamiento debera comenzar con la identificacin de las disfunciones claves
asociadas con un trastorno y la demostracin emprica de estas disfunciones en una
proporcin considerable del grupo clnico. Es ms, debe establecerse un vnculo
conceptual entre un mtodo de tratamiento propuesto y el mecanismo disfuncional del
que se tiene la hiptesis que apuntala el trastorno. Slo cuando se haya hecho esto
puede comenzar la manualizacin, seguida por la recoleccin de la jerarqua de
evidencias que forma el cuerpo de las revisiones sistemticas. Los estudios de proceso-
resultado pueden ser entonces implementados para establecer componentes clave del
tratamiento y la duracin necesaria del mismo. Son necesarios estudios experimentales
de los procesos y mecanismos que constituyen hiptesis para confirmar los hallazgos
correlativos de las investigaciones de proceso-resultado. Finalmente, es necesario
establecer las condiciones lmites para el tratamiento en trminos de caractersticas del
paciente y el entorno para favorecer o debilitar la efectividad de la terapia. Notarn
que este es un enfoque radicalmente diferente del que normalmente se adopta cuando
el punto de partida es la evaluacin de un tratamiento indicado. Actualmente, la
identificacin de procesos psicolgicos claves es, en el mejor de los casos, post hoc. No
es extrao que existan tantas modalidades distintas de tratamiento. No es extrao que
conozcamos tan poco sobre por qu funciona alguna de ellas. Revertir este proceso
sera un logro notable de la administracin cientfica.
Pruebas pragmticas
La respuesta a la controversia entre los estudios de eficacia y efectividad de la
psicoterapia puede residir en las pruebas denominadas pragmticas o de mundo
real. Estas pruebas de mnimo esfuerzo requieren experimentacin adems de la
medicin continuada de los resultados. El componente experimental de las pruebas
pragmticas incluye la alternacin de distintos mtodos de cuidado. Es importante el
hecho de que bajo estas circunstancias son controlados aspectos de cuidado no
especficos, aun cuando se pueden plantear y responder cuestiones de relevancia
directa para los clnicos. Los pacientes que participan reflejan naturalmente la
poblacin clnica y los criterios de exclusin se mantienen bajo mnimos. Los
tratamientos de comparacin se realizan con una prctica de rutina, que generalmente
incluye tratamientos de combinacin y tratamientos valorados segn la respuesta del
cliente. La prueba pragmtica impone mnimas limitaciones en su direccin. El nico
sacrificio importante para la validez interna es la prdida del ciego en la evaluacin.
El ciego, que probablemente sea imperfecto en cualquier caso en los tratamientos
psicosociales, puede ofrecer una pequea ventaja en lo que respecta a la objetividad en
la evaluacin del resultado. El doble ciego impone restricciones no realistas incluso en
el cuidado farmacolgico rutinario, y las desviaciones de la prctica normal amenazan
la validez y la posibilidad de generalizacin de cualquier dato sobre el coste utilizado
en la estimacin de coste-efectividad. La ocultacin de asignacin (la prevencin del
conocimiento previo acerca del grupo en el que el paciente ser asignado si es
reclutado), que es una fuente importante de sesgo de seleccin, es fcilmente
alcanzable en este contexto. El aspecto nico de dichas pruebas reside en la relevancia
de las cuestiones que los clnicos pueden plantear sobre su prctica rutinaria. Lo ideal
sera que el equilibrio clnico (la incertidumbre genuina sobre el resultado) impulsara
la bsqueda de evidencia. En la prctica basada en la evidencia, la curiosidad clnica
rara vez es, por desgracia, la motivacin.
Las pruebas pragmticas podran ser una lnea adicional clave de informacin para la
prctica basada en la evidencia. En combinacin con PACs ms rigurosas
(particularmente relevantes para los nuevos tratamientos) y el uso racional de los datos
procedentes de la observacin, ofrecern evidencia de riqueza suficiente como para
que los estndares de cuidado en salud mental avancen significativamente. El
establecimiento y el apoyo de una metodologa interprofesional para las pruebas
pragmticas debera considerarse una tarea adicional importante de las iniciativas de
psicoterapia con prctica basada en la evidencia.
Directrices clnicas
Cubrir la distancia entre la prctica y la evidencia nos lleva a otro salto cuantitativo en
la sofisticacin con que se considera la evidencia para los servicios psicolgicos
clnicos psicoteraputicos. Cada vez se reconoce ms que la evidencia no habla por s
misma y que para ser aplicada con utilidad necesita ser revisada y estar integrada por
un grupo de expertos sin prejuicios, incluidos individuos con experiencia como
usuarios y cuidadores. Las directrices clnicas que integran la evidencia y la
experiencia de primera lnea aportada por muchos paneles multidisciplinarios es que,
dado que una serie de individuos tienen plena conciencia de las limitaciones de la
prctica clnica diaria, es un paso clave que con demasiada frecuencia se ha omitido
en el pasado cuando la nica experiencia aplicada a la interpretacin de la evidencia
era la de quien la diriga.
La investigacin, con su foco en las poblaciones de pacientes seleccionadas, no puede,
por supuesto, decir a los clnicos qu hacer con individuos concretos. Los clnicos
tienen que plantearle a la base de datos de la investigacin cuestiones concretas con
un cliente individual en mente. Cmo plantea esta acumulacin de datos tales
cuestiones y, lo que supone un desafo an mayor, cmo obtener respuestas
significativas? Estas son tareas mucho ms complejas que la de generar una revisin
sistemtica. Muchos esperan que las directrices clnicas puedan desempear el papel
de traduccin de la investigacin a la prctica cada vez mejor. La controversia que
rodea esta cuestin excede el alcance de este artculo. Quiz baste con que digamos
que no podemos ver las directrices, por muy sofisticadas que sean, como sustitutas de
la pericia y la experiencia clnicas, al igual que el Cdigo de Circulacin no puede
sustituir la habilidad conduciendo. La investigacin venidera tal vez debera fijarse
tambin en la habilidad con que los clnicos implementan los tratamientos particulares
y la relacin de la misma con el resultado del paciente.
Al abordar el fallo de la traduccin de las directrices a la conducta clnica (Chilvers,
Harrison, Sipos y Barley, 2002; Higgitt y Fonagy, 2002) es til diferenciar entre
difusin, diseminacin, e implementacin (Palmer y Fenner, 1999). Las tres
son fases de un proceso interrelacionadas y cada vez ms activas. La publicacin en
un artculo (difusin) es una forma pasiva de comunicacin, irregular, sin objetivo
concreto e incontrolada (aparentemente insuficiente para avanzar demasiado en el
camino del cambio en la prctica clnica). El desarrollo de directrices prcticas,
perspectivas generales, etc., es ms activo y se dirige a una audiencia intencionada
(diseminacin). La implementacin es todava ms activa, con sanciones e incentivos,
monitorizacin y ajuste a las necesidades locales. Los mtodos para traducir las
directrices a la prctica van desde el uso de material escrito hasta los esfuerzos
educativos pasando por defensores del producto, incentivos financieros e
intervenciones mediadas por el paciente mediante sistemas recordatorios. A pesar de
los problemas de difusin de la gua, existe una cuestin muy real sobre la medida en
que se utiliza la orientacin. En un encuentro australiano reciente para revisar el
destino de 14 directrices, no se encontr que ninguna hubiera salido bien parada.
Cuando ms breves eran, ms probabilidad tenan de haber causado un impacto
apreciable. Era mucho ms probable que la implementacin exitosa se iniciara a nivel
local.
El cerebro y la mente
La cuestin no es Sigue siendo relevante la psicoterapia en los das del Prozac?,
sino cmo podemos hacer que realmente pese contra un trasfondo de sistemas de
apoyo social cada vez ms fragmentados, y cmo podemos usarla eficientemente
cuando la medicacin no es suficiente. Tanto la medicacin como la psicoterapia
funcionan en la medida en que lo hacen porque afectan al funcionamiento del
cerebro. De qu otro modo poda ser, puesto que el cerebro es el rgano de la mente?
Y las enfermedades de la mente son inequvocamente enfermedades del cerebro. El
resultado de la psicoterapia, por tanto, debera ser tan fcil (o ms) de medir en
trminos de funcin cerebral como en trminos de conducta o informes subjetivos.
Pero el cerebro no es la frontera final de nuestro conocimiento sobre la mente. Las
emociones pueden cambiarse rudimentariamente mediante la medicacin pero sin dar
ningn significado a la experiencia de trastorno mental o al cambio inducido por la
medicacin. La psicoterapia es la cristalizacin del principio de causacin psicolgica
-que el trastorno mental en muchos casos puede considerarse con ms utilidad en
trminos psicolgicos, como producto de creencias, deseos y emociones concretos. Sin
comprender psicolgicamente el trastorno mental sera imposible comprender las vas
sociales evidentes hacia el mismo: pobreza, desempleo, incesto, indigencia,
desesperacin espiritual por la violencia y crueldad de padres abusadores, los mtodos
casi ilimitados que las personas pueden hallar para infligir dao- todas estas
ignonimias influyen en las expectativas de las personas hacia los otros, la confianza
que pueden ser capaces de sentir, su enfado hacia el tratamiento, los complejos modos
que todos encontramos para aprender a vivir en el contexto social que la ventura o
desventura de nuestro nacimiento nos haya ofrecido. Alejarse de la terapia podra
significar cerrar nuestros odos a esa angustia. Los psicoterapeutas tocaron el silbato
en cuanto a la prevalencia y el impacto a largo plazo del maltrato a nios. Son los
sentimientos, deseos, creencias, pensamientos y deseos que dejan a su paso la
desesperacin lo que la psicoterapia debe seguir abordando.
La desventaja social severa incrementa el riesgo de trastorno mental por orden de
magnitud. El que esto es un proceso psicolgico ms que meramente social se
confirma por el poder predictivo de la destitucin relativa en lugar de absoluta. Cuanto
ms debajo de la pirmide social, mayor ser el sufrimiento, independientemente de la
riqueza material real del individuo. Parece que la desventaja es psicolgicamente
txica. Por supuesto, en este caso, y en todos los dems, puede discutirse que la
experiencia de deprivacin sea un estado cerebral, pero la conclusin lgica de ese
argumento fue anunciada en Un Mundo Feliz, de Huxley. Nadie sugerira en serio que
el modo tico ms apropiado de abordar las enormes cuestiones planteadas por la
desventaja social pudiera ser la supresin del sufrimiento de la exclusin social
mediante la medicacin.
Pero la tierra natal de la psicoterapia, el mundo mental de las creencias, deseos y
emociones central durante una etapa de la psiquiatra del siglo XX- es una criatura
frgil. Mantener la significacin causal del significado supone aguantar el acoso de
una poderosa necesidad humana de concrecin y simplicidad, representada por
investigacin de la fsica y la biologa del cerebro. Slo una extravagancia psicolgica
ignorara el inmenso beneficio que hemos obtenido de la investigacin cerebral. Pero
igualmente engaados estaramos si negramos su coste. La investigacin cerebral ha
afectado nuestra cultura. Las respuestas que ha ofrecido, al traducirse a exuberantes
bites de sonido meditico, ha afectado el espritu de bsqueda de significado
psicolgico en el modo en que los terapeutas trabajan con sus clientes. El deseo
humano natural de crear una narrativa, una historia, en torno a la propia experiencia
ha dado lugar bajo presiones econmicas y polticas a una profunda falta de respeto
por lo mental, nacido no tanto de la desilusin con la eficacia de la psicoterapia como
del reduccionismo de ciertos psiquiatras biolgicos. Estados Unidos ha presenciado
durante los ltimos 15 aos una devastacin del inters por la psique. Muchas HMO
[N de T: Health Manteinance Organization, compaas privadas que ofrecen seguros
de salud] no cubren la psicoterapia o, como mucho, cubren media docena de sesiones.
No es sorprendente, y coincide con la revolucin biolgica en psiquiatra, que el gasto
en atencin de salud mental en USA haya descendido en trminos reales en torno a un
50%.
La psicoterapia es esencial para el cuidado de salud mental de la persona integral. No
podemos abandonarla si pretendemos ofrecer un cuidado importante y respetuoso a
aquellos que padecen un sufrimiento. Nuestro inters aqu es por el riesgo de dao
irreparable, aunque no intencionado, a una perspectiva que conserva en la psiquiatra
lo que es nico de nuestra especie -que reconocemos en el otro la presencia de una
mente, la presencia de emociones, deseos y creencias como motivadores de la
conducta, adaptativa o no adaptativa. Abandonar la terapia psicolgica, la verdad de la
importancia de la mente, pone en riesgo cambios apocalpticos culturales y sociales,
inevitable si nos burlamos de la experiencia personal y comenzamos a ridiculizar los
sentimientos, pensamientos y deseos de nuestros compaeros humanos.
Ciencia y cientificismo
Finalmente, unas palabras sobre la ciencia y el cientificismo en la investigacin en
psicoterapia. Todos tenemos una necesidad de certeza, nos sentimos incmodos al no
saber, y arriesgamos una retirada ansiosa de la ignorancia hacia el
pseudoconocimiento (tan caracterstico de los primeros aos de la medicina). Es obvio
que un enfoque cientfico ha resultado increblemente til y ha salvado millones de
vidas. Discutir esto no slo sera grosero; tambin es claramente poco tico y
destructivo. Pero defender una lectura mecnica de la evidencia, como han hecho
algunos psiclogos clnicos (Chambless y Holln, 1998; Chambless y col., 1996),
bordea igualmente el riesgo de hacer dao.
La evidencia de la investigacin que forma parte de la presente iniciativa necesitar
ser cuidadosamente sopesada. Son necesarios mltiples canales para la evaluacin y
necesitan mantenerse abiertos y ser mantenidos activamente. Ningn clnico que se
precie cambiar su prctica de la noche a la maana. De hacerlo, sera un clnico
insensato. La evidencia debe ser leda y evaluada, ubicada en el contexto de lo que es
posible, deseable y encaja con las oportunidades existentes. Debera recordarse que, al
menos en salud mental, pero tambin probablemente en la mayora de las reas del
tratamiento clnico, el mtodo explica una proporcin relativamente pequea en la
variacin del resultado relativa a la naturaleza del problema del paciente (Weisz,
Weiss, Granger y Morton, 1995; Weisz, Weiss, Morton, Granger y Han, 1992) que bien
puede interactuar con las habilidades del clnico que lo atiende. Esta ltima forma de
variacin es apreciable, no slo porque es donde reside el arte de la medicina sino
tambin porque es en el estudio de esa variabilidad donde pueden hacerse los ms
importantes avances futuros en el cuidado de la salud, en tanto podamos someterlos al
escrutinio emprico.
Depresin mayor
Se han publicado ya en torno a 20 pruebas de psicoterapia psicodinmica relacionadas
con el tratamiento de trastornos o sntomas depresivos y de ansiedad (Crits-Christoph,
1992; Leichsenring, 2001). Junto con otras terapias, ha demostrado tener mejor
efectividad en pruebas abiertas o comparadas con la lista de espera (Shefler, Dasberg y
Ben-Shakhar, 1995) o con el tratamiento de pacientes externos en general (Guthrie y
col., 1999). A la luz de los tratamientos alternativos de relativamente fcil
disponibilidad, las demostraciones crticas se refieren a una equivalencia, o tal vez
incluso superioridad, a los enfoques de tratamiento alternativos.
Revisiones
Ha habido dos recientes revisiones de la literatura relevantes (Churchill y col., 2001;
Leichsenring, 2001). Adems, el Instituto Nacional (de Inglaterra y Gales) para la
Excelencia Clnica (NICE) est dirigiendo una revisin sistemtica para producir
directrices para el tratamiento de la depresin dentro del Servicio Nacional de Salud.
La revisin de Churchill y col. se interesaba por tratamientos para la depresin de 20
sesiones o menos publicados hasta 1998. De los estudios adecuados para incluir en el
metaanlisis, seis implicaban la terapia psicodinmica. Se hall que la mejora era
probable en torno al doble en la terapia cognitivo-conductual (TCC) que en la terapia
psicodinmica. Sin embargo, concluir a partir de esto que la TCC es superior a la
psicoterapia psicoanaltica en el tratamiento de la depresin puede ser prematuro a la
luz de las siguientes consideraciones: no haba superioridad de la TCC sobre otras
terapias de las que se dispona seguimiento. Las diferencias entre la TCC y otras
terapias eran limitadas en grupos severamente deprimidos. Numerosas terapias
identificadas en la revisin como psicodinmicas no eran terapias bona fide
(Wampold, 1997). En un metaanlisis anterior de Gloaguen y colegas (1998) que
conclua de forma similar que la TCC era superior a otras terapias, la superioridad de
la TCC no poda ser demostrada una vez que las intervenciones sin base cientfica se
eliminaban de las comparaciones (Wampold, Minami, Baskin y Callen-Tierney, 2002).
Las revisiones metaanalticas no deberan confundir las estimaciones de la efectividad
de la psicoterapia psicodinmica a corto plazo (PPCP) con la de las terapias no bona
fide.
Un cuadro ms positivo emerge aparentemente de la revisin de Leichsenring (2001).
Esta revisin identificaba seis PAC que contrastaban con la PPCP manualizada y con
la TCC (Barkham, Rees, Shapiro y col., 2996; Elkin, 1994; Gallagher-Thompson y
Steffen, 1994; Shapiro y col., 1995; Shea y col., 1992; Thompson, Gallagher y
Breckenridge, 1987). La revisin concluye que las dos formas de terapia no son
sustancialmente diferentes porque slo uno de los estudios revisados sugiere una
posible superioridad de la TCC. Calculamos que el grado la ratio de riesgo (RR) global
es de .91 (con un intervalo de confianza [IC] de 95%: .77 a 1.06), lo que indica que la
TCC tiene slo un 9% ms de probabilidades de generar remisin que la PPCP.
Aunque no fue incluido en el informe por Leichsenring, la comparacin metaanaltica
del seguimiento de los datos disponibles para estos estudios revela en realidad una
ligera superioridad para la TCC (RR: .82; 95% CI: .70, .96). Esto indica que la TCC
incrementa la oportunidad de remisin continuada un 20% ms que la PPCP.
Deberamos considerar la posibilidad de un sesgo de seleccin en esta revisin.
Leichsenring incluye la Prueba Colaboradora de Depresin del NIMH en el
metaanlisis lo cual es, cuando menos, controvertido puesto que la Psicoterapia
Interpersonal (PTI) estaba incluida como PPCP nicamente porque el terapeuta tena
formacin psicodinmica (Elkin, 1994; Sea y col., 1992). Puesto que ninguno de los
que lo desarrollaron ni ningn otro revisor considera la PTI como una terapia
psicodinmica, parece ms prudente no incluirla en las revisiones de PPCO. Aun si se
excluye este estudio, la superioridad de la TCC sobre la PPCO se mantiene (RR: .82,
95% IC: .70, .96). Sin embargo, los otros cuatro estudios incluyen una prueba de
formacin en habilidades sociales relativas a la PPCP (Hersen y col., 1984) y un
estudio de TCC ofrecido a los cuidadores (Gallagher-Thompson y Steffen, 1994),
ninguno de los cuales parece relevante para la evaluacin de los efectos relativos de la
TCC para la depresin. De los otros dos estudios, uno era una terapia de grupo, no
individual, realizada con una poblacin adulta mayor (Thompson y col., 1987). La
conclusin ms apropiada en esta fase debe ser que un metaanlisis de esta literatura
es prematuro.
Consideracin de estudios individuales que contrastan la terapia psicodinmica con
otras psicoterapias
Esta conclusin refleja el lamentable hecho de que existen menos estudios controlados
de terapia psicodinmica para la depresin de los que uno podra esperar dado el
amplio uso de este tratamiento para este problema. De hecho, la mayora de los
investigadores usan la PPCP como contraste para una terapia alternativa a que son
fieles. No es de sorprender que la terapia dinmica se considere generalmente menos
efectiva (Covi y Lipman, 1987; Kornblith, Rehm, OHara y Lamparski, 1983; Malean y
Hakstian, 1979; Steuer y col., 1984). La falta de inversin de los investigadores en el
tratamiento de control significa que los hallazgos de estas investigaciones deberan
ser tratados con gran cautela. Estudios mejor diseados e implementados no hallaron
diferencia entre la TCC y la PPCP (Bellack, Hersen y Himmelhoch, 1981; Thompson y
col., 1987). Sin embargo, el escaso tamao de la muestra y la debilidad de su diseo no
hablan a favor de basar en estas investigaciones ninguna conclusin relativa a la
terapia psicodinmica para la depresin. Dos importantes estudios sobresalen como
slidas comparaciones de un enfoque cognitivo-conductual y uno psicodinmico al
tratamiento de la depresin a causa de su tamao, la cualidad de la aleatoriedad, el
cuidado en la implementacin, la evaluacin de las lneas de fondo y la medicin del
resultado, y la claridad de las intervenciones teraputicas evaluadas. stas son: (1): el
Proyecto de Psicoterapia de Sheffield, y (2) el Estudio de Psicoterapia de Helsinki.
El Proyecto de Psicoterapia de Sheffield
El Proyecto de Psicoterapia de Sheffield (Barkham, Rees, Stiles y col., 1996; Shapiro y
col., 1994; Shapiro y col., 1995) organizaba aleatoriamente a 169 pacientes tomando
criterios del MDD para la TCC o la PPCP. De estos pacientes, 117 completaron el
estudio; 103 fueron seguidos durante un 1 ao. El tratamiento fue breve (de 8 a 16
sesiones). La mayora estara de acuerdo en que 8 sesiones representan una subdosis
clnica de PPCP. Junto con esto, aquellos que recibieron slo 8 sesiones de terapia
psicodinmica no estaban tan bien al ao como aquellos que recibieron 8 sesiones de
TCC. A las 16 sesiones, los dos tratamientos parecan ser igualmente efectivos (RR: .
93, 95% CI: .68, 1.27). Otro hallazgo importante fue que aquellos con una depresin
ms severa al comienzo del tratamiento tenan menos probabilidad de mantener los
beneficios en ambas ramas de la prueba. Los pacientes con depresin severa
(puntuacin segn Inventario de Depresin de Beck [BDI] >27) parecan requerir un
tratamiento ms largo independientemente del tipo de tratamiento. Sobre un 30% de
los pacientes permanecieron asintomticos desde el postratamiento hasta un ao
despus. Esta interaccin, sin embargo, no se hall en un intento de rplica a pequea
escala con base comunitaria (Barkham, Rees, Shapiro y col., 1996). En trminos
generales, ninguno de estos tratamientos a corto plazo (TCC y PPCP) pareci ser
sorprendentemente efectivo a medio plazo, pero la PPCP obtuvo ms resultados en
general en comparacin con la TCC.
El estudio de psicoterapia de Helsinki
La ms completa evaluacin de la psicoterapia psicodinmica para el trastorno del
humor realizada hasta ahora proviene del informe inicial del Estudio de Psicoterapia
de Helsinki (Knet y Lindfors, 2004). Este estudio, de asignacin aleatoria ejemplar,
comparaba una terapia de solucin de problemas centralizada en la solucin (TFS)
con la psicoterapia psicodinmica a corto y largo plazo. El estudio tambin tena una
rama para el psicoanlisis pleno, para la cual los sujetos se auto-seleccionaban y luego
se les aplicaba un filtro para ver si eran adecuados. Hasta ahora, slo estn
disponibles los hallazgos relacionados con las dos ramas a corto plazo de la prueba.
La TFS es un enfoque relativamente novedoso (Lambert, 1998) que enfatiza los
esfuerzos colaboradores de paciente y terapeuta para identificar un problema y hallar
soluciones al mismo. Se administra una vez cada dos o tres semanas hasta un mximo
de 12 sesiones (el nmero real de sesiones en la prueba era de 10 durante unos siete
meses y medio). La PPCP siguiendo el enfoque de Malan (1976) fue establecida en
unas 20 sesiones semanales durante 5 6 meses (el nmero real de sesiones en la
prueba fue de 15 durante un periodo de 6 meses). Los datos se recogieron en
tratamientos auxiliares como la medicacin psicotrpica y el uso adicional de servicios
de psicoterapia. Una gama inusualmente amplia de evaluaciones se administran en
varios momentos (cinco evaluaciones en el primer ao) hasta 60 meses despus de la
medicin de partida para obtener los cambios a largo plazo y meta-sintomticos que
se consideran asociados a la PPCP.
Un total de 638 pacientes fueron referidos de los servicios clnicos (no reclutados para
el estudio mediante un anuncio ni medios parecidos), de los cuales 381 se eligieron y
aceptaron participar en el estudio. De estos, 97 pacientes fueron asignados a la TFS,
101 a la PPCP y 128 a la PPLP. Ms del 82% de la muestra cumpla los criterios del
DSM para el trastorno depresivo y el 43% para algn tipo de trastorno de ansiedad; el
57% tena slo un trastorno del humor y el 14% tena slo un trastorno de ansiedad.
La muestra parece moderadamente severa (la puntuacin GAF media fue de 55 y el
GSI SCL-90 fue de 1,29), ligeramente menos severa que la muestra de Sheffield. La
puntuacin HAM-D media fue de 15.7. Curiosamente, slo la cuarta parte de los
pacientes tomaba algn tipo de medicacin psicotrpica.
Dado el cuidadoso diseo e implementacin de la compleja metodologa y el tamao
excepcionalmente amplio de la muestra (con un potencial adecuado para detectar una
diferencia del 20%), es impresionante la observacin de la ausencia de diferencias
significativas entre los dos grupos. La reduccin en las puntuaciones en depresin y
ansiedad fue relativamente grande (p. ej. el BDI decreci casi un 50% (de 18 a 10) y el
Hamilton de 15 a 11 a los 12 meses. El GAF medio se increment hasta casi 65. En la
mayora de las mediciones, los beneficios se hacan obvios a los 7 meses, y
permanecan estables a partir de ah. En torno al 30% del 82% de los pacientes con
trastorno del humor perdieron el diagnstico a los 7 meses y los cambios despus no
fueron estadsticamente significativos. Ambas formas de terapia mostraban en torno a
un 20% de recuperacin a partir de los trastornos de personalidad a los 7 meses. Esto
aumentaba a un 46% en el grupo de PPCP a los 12 meses, pero en la TFS el
porcentaje que se recuper del diagnstico de trastorno de la personalidad no aument
(RR= 2.1.; 95% CI: 1.36, 3.25). Sin embargo, no podemos dar demasiada importancia
a esta diferencia dada la ausencia de ajustes para el error de Tipo I y el gran nmero
de comparaciones llevadas a cabo. Midiendo la recuperacin en trminos de lograr
puntuaciones por debajo del punto de corte clnico en el BDI y las clasificaciones de
Hamilton, la TFS pareca lograr en cierto modo ms cambio ms rpido, aunque de
nuevo sin diferencias significativas tras el punto de los 9 meses (RR BDI@3monts: .49;
95% CI: .27, .88). El ndice de capacidad para trabajar mejor en ambos grupos a los 7
meses con escaso cambio a partir de ah. Curiosamente, los das de baja por
enfermedad se redujeron significativamente en ambos grupos. De forma similar, la
gama de mediciones del funcionamiento social mejor a los 7 meses pero no ofreci un
cambio notable despus de eso, y no se observ diferencia entre los grupos de
tratamiento.
En resumen, la prueba demostr descensos rpidos y generalmente similares en los
sntomas depresivos auto-reportados y puntuados por el observador durante los
primeros meses de terapia y reducciones menos prominentes en los sntomas ms
adelante. La remisin fue algo ms rpida con la TFS y la recuperacin continuada de
un diagnstico de trastorno de personalidad fue ms marcada para la PPCP. El ndice
de recuperacin reportado aqu es comparable con los hallados en otros estudios que
implicaban a la TCC. A grandes rasgos, el estudio demuestra que una forma genrica
de psicoterapia psicoanaltica breve es tan efectiva en el tratamiento de la depresin
como una forma de TCC menos genrica pero previamente establecida con apoyo
emprico (Mynors-Wallis, Davies, Gray, Barbour y Gath, 1997; Lloyd-Thomas y
Tomlinson, 1995). El estudio era inusual por la amplitud de los resultados cubiertos.
Permita la observacin de que la recuperacin de la capacidad para trabajar, el
funcionamiento social y el funcionamiento de la personalidad parece ser mucho
menor que las reducciones de los sntomas psiquitricos agudos (p. ej. Pre-Post
SMDBDI: 9.65; 95% CI: 8. 66, 10.64; Pre-Post SMS SAS (work) = 3.33; 95% CI: 3.79,
12.84). La medicin en los campos del ajuste social no parece aventajar a la PPCP
menos focalizada en los sntomas. Esto es importante en la interpretacin de otras
pruebas. El limitado beneficio obtenido en el ajuste social es consistente con los
modelos actuales de cambio en psicoterapia (Howard, Lueger, Mailing y Martinovich,
1993).
La ausencia de un grupo de control sin tratamiento en este estudio hace difcil valorar
la proporcin de reducciones observadas en los sntomas que no era debida a la
psicoterapia. Sin embargo, puesto que existen tratamientos efectivos para la depresin,
la asignacin aleatoria de pacientes a una rama de placebo no sera tica: los estudios
adecuadamente diseados carecern inevitablemente de una rama de control sin
tratamiento. El tratamiento estaba bien descrito pero no plenamente manualizado. No
hay informes de la adherencia.
Consideracin de estudios individuales que contrastan la terapia psicodinmica con la
farmacoterapia
Cuando se ofrecen por separado, la psicoterapia y la medicacin son de eficacia
equivalente, y la psicoterapia rara vez es superior (Roth y Fonagy, en prensa). Hay
evidencia de valor aadido cuando la psicoterapia se aade a la medicacin, pero la
mayora de esta evidencia se obtiene de estudios sobre PTI y TCC. Dos estudios
recientes evaluaron aadir la PPCP a un rgimen antidepresivo. Un estudio holands
(de Jonghe, Kool, van Alst, Dekker y Peen, 2001) asign 84 pacientes a terapia
antidepresiva y 83 a terapia combinada. El protocolo de farmacoterapia comenzaba
con fluoxetina y permita un cambio a amitriptilina si los participantes no respondan
y en ltimo lugar a la moclobemida. La psicoterapia era una terapia breve de apoyo de
orientacin psicoanaltica asociada con el trabajo del primer autor (de Jonghe,
Rijnierse y Jansen, 1994). Un nmero inesperadamente elevado de pacientes rechaz
la farmacoterapia por s sola, as que de los 167 pacientes asignados aleatoriamente,
57 comenzaron con farmacoterapia y 72 con terapia combinada. El ndice de remisin
del intento de tratamiento en la psicoterapia psicodinmica combinada y el grupo de
farmacoterapia en el HDRS fue de un 37% mientras que slo fue del 15% en la
muestra de farmacoterapia (RRHDRS>7= 2.36; 95% CI: 1.33, 4.18). Los hallazgos
indican no slo que la PPCO y la farmacoterapia combinadas se aceptan mejor, sino
tambin que los indicadores sintomticos del nivel de xito, tanto clnicos como de
valoracin personal, sugieren altos niveles de xito. El ndice de xito del 37%,
definido por el HDRS como menos de 7, para el grupo combinado, no es
impresionante. A travs de varias mediciones, sin embargo, durante 24 meses el ndice
de xito de la terapia combinada es casi del 60% y el de la farmacoterapia sola llega al
40% (RRHDRS>7= 1.5; 95% CI: 1.09, 2.06). La superioridad del tratamiento combinado
se mantiene pero no parece aumentar. No queda claro cmo se comparara el
tratamiento combinado con una condicin de psicoterapia sola. En algunos anlisis,
sta ha sido una diferencia difcil de demostrar (Thase y col., 1997).
Un segundo estudio de comparacin (Burnand, Andreoli, Kolatte, Venturini, y Rosset,
2002) asign aleatoriamente 95 pacientes a una combinacin (clomipramina y PPCP)
o a una condicin de slo clomipramina. A pesar de un ndice de desgaste del 22%, el
anlisis del intento de tratamiento revel menos fallos en el tratamiento combinado as
como mejores puntuaciones de ajuste al trabajo. No se notaron diferencias entre
grupos en el HDRS, sin embargo. Hubo casos ms frecuentes de hospitalizacin y ms
das de ingreso para el tratamiento de slo clomipramina. La terapia combinada
tambin se asoci con menos das de falta al trabajo. Esto, junto con el ahorro en los
costes de hospitalizacin condujo a un ahorro estimado por episodio de $2300. Debera
hacerse notar que los beneficios de la PPCP eran detectables aun cuando el grupo de
farmacoterapia tuviera algn input psicolgico no especfico (placebo de atencin) y la
psicoterapia fuera realizada por enfermeras en lugar de por psicoterapeutas
acreditados. Este ltimo hallazgo resuena el xito de otras intervenciones
psicodinmicas en las que el terapeuta est supervisado pero no es un psicoterapeuta
psicoanaltico con formacin completa (Bateman y Fonagy, 2001).
Factores de proceso y variables moderadoras
El apoyo para un enfoque psicodinmico al tratamiento de la depresin tambin puede
provenir de la demostracin de que la inclusin de intervenciones especfica de un
enfoque psicoanaltico est asociada con un buen resultado incluso en terapias para la
depresin nacidas de una orientacin diferente. Por ejemplo, en un estudio de TCC, la
medida del foco en las cuestiones parentales result estar asociada positivamente
con el resultado (Hayes, Castonguay y Goldfried, 1996). En otro estudio, de TCC y
PPCP, las diferencias entre el xito de cada intervencin parecan estar relacionadas
con el uso de intervenciones prototpicamente consideradas psicoanalticas (Ablon y
Jones, 1998). Sin embargo, puede reunirse una evidencia similar en favor de la TCC.
Usando el mismo instrumento (el Q-Sortsort de Psicoterapia de Enrico Jones) en
cintas de la prueba de tratamiento de la depresin del NIMH, Ablon y Jones
demostraron la superioridad de las terapias en las que las codificaciones de los
procesos de PTI y TCC se aproximaban ms al prototipo de la TCC (Ablon y Jones,
1999, 2002). Los estudios de proceso y resultado de la psicoterapia psicodinmica no
han demostrado poderosas asociaciones entre el cambio y el supuesto mecanismo de la
accin. Por ejemplo, se ha informado de una asociacin negativa entre el nmero de
interpretaciones de la transferencia y el resultado de la terapia, indicando que el uso
excesivo de esta tcnica, frecuentemente considerada por los clnicos como esencial
para el xito teraputico, puede incluso ser iatrognica (Conolly y col., 1999).
Resumen
La base actual de evidencia de la terapia psicodinmica para la depresin es dbil en
relacin con el nmero de terapeutas psicoanalticos y el ndice en que se est
acumulando evidencia para otros enfoques. El enfoque psicodinmico puede ser
marginado, no por su relativa falta de efectividad, sino por la escasez de
demostraciones convincentes de su posibilidad de comparacin con alternativas con
apoyo emprico. Hay alguna evidencia sobre la terapia psicodinmica breve (hasta
24 sesiones) pero no la hay para la terapia a largo plazo o psicoanlisis, a pesar del
hecho de que los datos obtenidos a partir de pruebas de depresin indican la necesidad
de un tratamiento ms intensivo. Como observan Westen y Morrison (2001) la
evidencia de la efectividad de la TCC para la depresin a medio plazo no es slida. Sin
embargo, ninguna de las terapias parece diferir marcadamente de la otra. En los dos
casos en la que la terapia psicodinmica breve se compar con la TCC o la terapia de
solucin de problemas, el tamao observado de los efectos fue similar en los grupos
contrastados y, a su vez, similar a los resultados reportados en otros estudios de TCC,
PTI y terapia de pareja.
En lneas generales, en 4-6 meses de terapia, en torno a la mitad de los tratados tienen
probabilidades de remitir. En torno a la mitad de stos experimentarn una remisin
en los siguientes 12 meses. Como observan Roth y Fonagy (en prensa), los datos son
consistentes con la suposicin de que una proporcin de pacientes en cualquier
muestra de investigacin responder a una intervencin teraputica de cualquier tipo.
Una estrategia futura adecuada para la investigacin de la psicoterapia psicodinmica
en la depresin puede ser comparar la efectividad de la psicoterapia psicodinmica a
relativamente largo plazo con formas alternativas de intervencin en pacientes que no
responden en pruebas de TCC, PTI, o farmacoterapia. Otro punto flaco de la base de
evidencia para los estudios de depresin con tratamiento psicodinmico es que
ninguna PPCP fue testada dos veces por grupos de investigacin independientes
(Chambless y Holln, 1998). La mayora de los manuales sujetos a una investigacin
sistemtica son idiosincrsicos y su testeo se restringe a la situacin en que se
desarrollaron.
Trastornos de ansiedad
La investigacin en trastornos de ansiedad normalmente est dividida en investigacin
sobre la fobia, trastorno de ansiedad generalizada (TAG), trastorno de pnico (con y
sin agorafobia), trastorno de estrs postraumtico (TEPT) y trastorno obsesivo-
compulsivo (TOC). Estos, que a menudo coinciden con la depresin (Brown,
Campbell, Lehman, Grisham y Mancill, 2001), son los trastornos que ms
frecuentemente se encuentran tanto en las encuestas de poblacin como en los
servicios primarios de salud mental. Los trastornos de ansiedad son centrales a la
teora psicoanaltica (Milrod, Cooper y Shear, 2001) y probablemente son las dolencias
ms comunes en la prctica teraputica psicodinmica. Es decepcionante que, al
menos para dos de los dos problemas de ansiedad ms comunes (las fobias sociales y
las fobias especficas) no haya pruebas controladas de diagnstico especfico de
terapia psicodinmica especficas a la diagnosis. El campo est dominado por paquetes
de TCC que combinan una gama de enfoques con casi ningn estudio de enfoques no
conductuales a excepcin de una pequea prueba de terapia interpersonal (Lipsitz,
Markowitz, Cherry y Fyer, 1999).
Trastorno de ansiedad generalizada
Los tratamientos desarrollados para el trastorno de ansiedad generalizada estn
dominados por el manejo de la ansiedad (relajacin, autodiscurso positivo) y la terapia
cognitiva focalizada en la identificacin y modificacin de los pensamientos
preocupantes. Dada la escasez de la literatura, las revisiones meta-analticas y
sistemticas no son muy informativas. El meta-anlisis de Westen y Morrison (2001)
identifica un estudio de terapia psicodinmica (terapia de expresin de apoyo) (Crits-
Cristoph, Connolly, Azarian, Crits-Cristoph y Shappell, 1996) pero no aborda las
diferencias en la eficacia a travs de los cuatro tipos de terapia examinados. En otro
meta-anlisis, Fisher y Durham (1999) establecieron un corte clnico en la Escala
Spielberger de Rasgos de Ansiedad para identificar la proporcin de participantes que
se recuperan en el periodo posterior a la terapia y permanecen en remisin a los seis
meses, as como aquellos que se recuperan en los seis meses posteriores a la terapia.
Segn estos criterios, en total, a los 6 meses el 36% no haba cambiado, el 24% haba
mejorado, y el 38% se haba recuperado. Slo el 4% de los pacientes se consideraron
recuperados tras la terapia psicodinmica. Pero esto est basado slo en un estudio
(Dirham y col., 1994). Esto contrasta con el 60% para la terapia individual de
relajacin y el 51% para la TCC. Notablemente, la terapia no directiva mostr tener
ndices de recuperacin del 38%, sugiriendo que ni la relajacin ni la reestructuracin
de los pensamientos preocupantes son necesarias para una mejora sustancial. Sin
embargo, la revisin incluye demasiadas pocas pruebas como para ser una afirmacin
definitiva sobre la relativa efectividad de estas terapias en la ansiedad.
Numerosos estudios individuales sobre psicoterapia psicodinmica han ofrecido
algunos datos relevantes. Se han reportado dos pruebas abiertas. Crits-Cristoph y
colegas (1996) siguieron a 26 pacientes durante un ao. Los pacientes tuvieron 16
sesiones con una frecuencia semanal seguidas por una sesin de refuerzo cada 3
meses. En la pos-terapia, el 79% ya no cumpla los criterios diagnsticos para el TAG.
Un segundo estudio de Durham y colegas (Durham y col., 1999) comparaba la
psicoterapia de base analtica con la TCC y el tratamiento para el manejo de la
ansiedad en una PAC. Noventa y nueve pacientes con un diagnstico de TAG durante
al menos 6 meses (lo que significa una duracin de 30 meses) fueron asignados
aleatoriamente a TCC o psicoterapia analtica de alta o de baja frecuencia (semanal o
quincenalmente). Desgraciadamente, los grupos terminaron poco igualados, con los
pacientes de TCC de baja frecuencia significantemente menos gravemente afectados.
Es importante sealar que los beneficios de la psicoterapia psicoanaltica eran menos
que los de la terapia cognitiva pero tambin era menos probable que se mantuvieran al
ao. As, aunque el 60% de los pacientes tratados con TCC cumplan criterios de
cambio clnicamente significativos al ao de seguimiento, esto slo se daba en el 14%
de los que hicieron psicoterapia analtica (RR HARS=.11; 95% CI: .03,.37). En esta
fase, la frecuencia ms alta se asoci con un mejor mantenimiento de los beneficios
tanto para la TCC como para la psicoterapia analtica. Sin embargo, cuando la
muestra fue seguida casi una dcada despus del fin del tratamiento (Dirham,
Chambers, MacDonald, Power y Major, 2003), slo la mitad de aquellos que lograron
la recuperacin a los 6 meses mantenan sus beneficios a tan largo plazo. En esta fase,
no haba diferencia en el resultado entre los participantes tratados con TCC y los que
no lo fueron.
Una limitacin importante de esta prueba, pero tambin un indicador til, fue la
naturaleza de la terapia psicoanaltica ofrecida. Los dos terapeutas, si bien ambos
experimentados psiquiatras, estaban formndose en psicoanlisis y no han reportado
tener una formacin especial en mtodos teraputicos breves, ni manual que seguir.
Bajo estas circunstancias, es altamente probable que la terapia suministrada no fuera
una versin efectiva de PPCP. Si la efectividad de la terapia cognitiva fuera evaluada
sobre la base de dos individuos formados en TCC genrica sin ms formacin
especfica de la prueba, generalmente sera considerada inaceptable. Es posible, puesto
que las tcnicas usadas no se especifican en el informe, que estos terapeutas usaran
tcnicas inadecuadas tomadas de la terapia a largo plazo en la que estaban formados y
que las aplicaran intilmente en un contexto de duracin temporal limitada.
Trastorno de pnico
Como sucede con el TAG, las terapias psicodinmicas no directivas se han usado
como tratamientos de control en numerosas pruebas de TCC (p. ej. Beck, Sokol, Clark,
Berchick y Wright, 1992; Craske, Maidenberg y Bystritsky, 1995). La ausencia relativa
de equilibrio teraputico hace sospechosas a estas pruebas, y la evidencia obtenida a
partir de las mismas puede tener pocas implicaciones para la efectividad de los
tratamientos psicodinmicos a corto plazo. Cuando se hace ms esfuerzo por crear un
placebo creble, las diferencias entre los grupos en tratamiento y de control se reducen
o desaparecen completamente. Por ejemplo, un estudio adjudic aleatoriamente 45
pacientes con trastorno de pnico a 15 sesiones de TCC o a una terapia descrita como
no prescriptiva en la que se animaba al terapeuta a ofrecer una escucha reflexiva
(Shear, Pilkonis, Cloitre y Leon, 1994). No se hallaron diferencias significativas ni el
perodo posterior a la terapia ni el seguimiento a los 6 meses. En una reproduccin
parcial, el mismo grupo (Shear, Houck, Greeno y Masters, 2001) hall una diferencia
entre la TCC y su forma de terapia no prescriptiva, pero la diferencia es pequea en
relacin con las intervenciones de control menos crebles. En el meta-anlisis de
Nordhus y Pallesen (2003) de los tratamientos psicolgicos para la angustia de la fase
final de la vida, se apuntan numerosos estudios en los cuales la efectividad de la TCC
es reducida o incluso invertida cuando la condicin de control es un placebo
psicoteraputico altamente creble (p. ej. Wetherell, Gatz y Craske, 2003).
Hay pocas pruebas de terapia psicodinmica breve para el pnico y ninguna aborda
inequvocamente la efectividad de este enfoque. Milrod y sus colegas han trabajado
durante muchos aos para establecer la base de evidencia para una psicoterapia
psicoanaltica manualizada focalizada en el pnico (Busch, Milrod, Cooper y Shapiro,
1996; Busch, Milrod y Singer, 2000; Milrod, Busch, Cooper y Shapiro, 1997). Este
equipo informa de una prueba abierta de psicoterapia psicoanaltica con 21 pacientes
a los que se ve dos veces por semana durante 12 semanas con un seguimiento de 6
meses (Milrod, Busch y col., 2001; Milrod y col., 2000). Diecisis de los 21
participantes mostraron remisin (definida como una reduccin en cuanto al punto de
partida del ms del 50% en la escala de gravedad del trastorno de pnico). Los
resultados se probaron estables en un perodo de seguimiento inusualmente
prolongado de 40 semanas. De aquellos que completaron el tratamiento, se consider
que en el 93% haba remitido al final del tratamiento y en el 90% en el seguimiento.
El estudio es ejemplar en muchos sentidos. En concreto, se prest cuidadosa atencin
a las cuestiones de medicin, la cuidadosa formacin de los terapeutas y a la
integridad de tratamiento. Tambin es sobresaliente por la implicacin de
psicoanalistas snior en el diseo y la administracin de este tratamiento estructurado
y focalizado en los sntomas aunque inequvocamente psicoanaltico. Aunque los
tamaos del efecto son comparables a los observados en las mejores pruebas de terapia
cognitivo-conductual (p. ej. Barlow, Gorman, Shear y Woods, 2000), la ausencia de un
grupo de control y el tamao relativamente pequeo de la muestra limita la
generalizabilidad de las conclusiones.
Wiborg y Dahl (1996) elaboraron un informe de un estudio controlado que examinaba
el efecto de aadir terapia psicodinmica al tratamiento con clomipramina. Treinta
pacientes fueron asignados aleatoriamente a clomipramina o a clomipramina con 15
semanas de psicoterapia dinmica manualizada basada en el trabajo de Davanloo,
Malan, Strupp y Binder. Hubo un seguimiento a los 6, 12 y 18 mese del tratamiento.
AlL final del tratamiento, todos los pacientes en el grupo de tratamiento combinado se
haban librado de los ataques de pnico (RR HRSD= 1.33; 95% CI: 1.04, 1.72) pero a los
6 meses de seguimiento, todos los sujetos tratados con clomipramina estaban libres de
pnico. A los 18 meses, el 75% del grupo tratado slo con medicacin haba sufrido
una recada, siendo slo el 20% del grupo que haba recibido psicoterapia (RR HRSD=
3.2; 95% CI: 1.45, 7.05). Las diferencias eran obvias aun cuando se hicieron ajustes
para la gravedad inicial de los sntomas y el ajuste social. Se observaron ms ventajas
en cuanto que el grupo de psicoterapia report menos efectos secundarios provocados
por la medicacin. Este estudio ofrece evidencia de que la PPCP es un complemento
efectivo a la farmacoterapia para el trastorno de pnico, pero por supuesto no puede
hablar de la efectividad de este tratamiento en ausencia de la clomipramina. Tambin
es importante apuntar que la clomipramina fue administrada por el psicoterapeuta que
realizaba el tratamiento en la rama experimental de la prueba pero por un mdico
general sin formacin psiquitrica en el grupo de control. Los hallazgos confirman los
resultados de una prueba anterior (Klein, Zitrin, Woerner y Ross, 1983) en la que el
efecto de la imipramina para los problemas fbicos fue (para sorpresa de los autores)
aumentado con tanta fuerza por la PPCP como por la terapia conductual (RR= .97;
95% CI: .66, 1.43)
Como se ha descrito anteriormente, el Estudio de Psicoterapia de Helsinki (Knekt y
Lindfors, 2004) inclua un nmero importante de individuos diagnosticados con
trastorno de pnico (n= 34) y trastorno de ansiedad generalizado (n= 37). Adems, los
autores observaron que prcticamente todos los pacientes (ms del 95%) tena
puntuaciones de Ansiedad de Hamilton de ms de 7 en el punto de partida. Haba una
ligera diferencia, no significativa estadsticamente, entre los grupos en cuanto al
impacto del tratamiento en los problemas de ansiedad: el 56% de aquellos con
trastornos de ansiedad perdi su diagnstico a los 7 meses de PPCP comparados con el
42% de los que estaban realizando TFS (RR HARS= 1.34; 95% CI: 1.0, 1.78). A los 12
meses, la diferencia haba disminuido al 62% y 52% respectivamente (RR HARS= 1.19;
95% CI: .93, 1.51). Aunque esta diferencia no es significativa, pone de relieve el
potencial de la PPCP para asistir rpidamente en los problemas de ansiedad y de
depresin. Hubo una disminucin del 34% en la Escala de Valoracin de la Ansiedad
de Hamilton para la PPCP y una disminucin del 28% para la TFS a los 12 meses,
pero casi toda esta disminucin se haba logrado a los 7 meses.
Condiciones relacionadas con el estrs: Trastorno por estrs postraumtico (TEPT) y
reaccin compleja de sufrimiento
Los enfoques psicodinmicos al TEPT se focalizan en el significado del suceso
traumtico para el sentimiento de self de la persona y su lugar en el mundo exterior
(Horowitz, Marmar, Weiss, DeWitt y Rosenbaum, 1984). Los estudios que apoyan este
enfoque son bien informes de casos o bien pruebas abiertas. Las pruebas abiertas del
tratamiento psicodinmico de vctimas femeninas de ataques sexuales han sido
generalmente positivas pero problemticas metodolgicamente (Creer y Beutler, 1980;
Perl, Westlin y Peterson, 1985; Roth, Dye y Lebowitz, 1988).
Scarvalone y colegas (1995) contrastaron una terapia psicodinmica grupal con un
grupo de control de lista de espera. Todos los participantes (N= 40) tenan historias de
abuso sexual, aunque no todos tenan sntomas de TEPT en la actualidad. Tras el
tratamiento, el 39% de aquellos que estuvieron en el grupo psicodinmico, en
oposicin al 83% de los que estuvieron en el grupo de control, encajaban con los
criterios diagnsticos. (RRDPTSD= .47; 95% CI: .27, .83).
Una PAC relativamente amplia de Holland (Brom, Kleber y Defares, 1989) contrastaba
la terapia psicodinmica, la hipnoterapia y la desensibilizacin al trauma en el
tratamiento de 114 individuos con un diagnstico de TEPT. Muchos estaban desolados
y slo en torno al 20% inform haber vivido un suceso traumtico. Tambin haba un
grupo de control de lista de espera. La duracin media del tratamiento variaba segn
las condiciones (desensibilizacin al trauma= 15 semanas, hipnoterapia= 14,4
semanas, PPCP= 18.8 semanas). El estudio inform que todos los tratamientos eran
superiores al grupo de control de lista de espera, con mejoras clnicamente
significativas en torno al 60% de los pacientes tratados y el 26% de los no tratados
(RRDPTSD= 2.28; 95% CI: 1.12, 4.64). En el postratamiento, la terapia psicodinmica
pareci tener los efectos ms dbiles, pero los cambios teraputicos continuaron en
este grupo y en el seguimiento coincidieron o superaron a los de otras terapias.
Curiosamente, la desensibilizacin al trauma tuvo una mayor influencia en las
intrusiones y la terapia psicodinmica tuvo ms influencia en la evitacin.
La reaccin de sufrimiento complejo fue el foco de una PAC posterior de psicoterapia
individual breve en contraste con una terapia grupal llevada a cabo por voluntarios no
clnicos expertos por su experiencia (Marmar, Horowitz, Weiss, Wilner y Kaltreider,
1988). La terapia estaba basada en el modelo de Horowitz de dolor patolgico y fue
realizada por terapeutas experimentados. Sesenta y un pacientes fueron adjudicados
aleatoriamente, y los resultados se evaluaron al final del tratamiento, a los 4 meses, y
al ao de haber finalizado. Los pacientes recibieron 12 sesiones de terapia en cada
grupo. La superioridad del grupo de psicoterapia fue principalmente en cuanto a
reducir el sentimiento de pesar en las fases tempranas y al final del tratamiento. Casi
un tercio de aquellos que estaban en tratamiento grupal terminaron en el primer tercio
del tratamiento (RRDROPOUT= .42; 95% CI: .24, .73). Los resultados del auto-reporte
ofrecieron evidencias de la superioridad de la psicoterapia a los 4 meses y al ao en el
ndice de severidad general (ISG) del SCL-90 (SMD SCL90= .6; 95% CI: -1.1, -0.8).
Aparte del ISG, los ndices del observador y las diferencias del auto-reporte
favorecieron a la psicoterapia de grupo pero no fueron estadsticamente significativos.
Lo ms probable es que esto fuera porque el grupo de autoayuda fue
sorprendentemente efectivo, al menos para aquellos que asistieron a l. Esta prueba
fue diseada antes del reconocimiento ms amplio del valor de los grupos de
autoayuda; de otro modo tal vez los investigadores podan haber elegido una
comparacin menos desafiante.
Un programa impresionante de trabajo realizado por William Piper y colegas (Piper y
col., 1991; Piper, Joyce, McCallum y Azim, 1998) examinaba los efectos de la terapia
interpretativa limitada en el tiempo, tanto en un contexto individual como de
hospitalizacin parcial (Piper, 1996). Sin embargo, estos estudios fueron realizados
con muestras heterogneas de pacientes psiquitricos externos y por lo tanto no son
relevantes para una revisin basada en el diagnstico. Una prueba importante
exploraba el valor de la terapia de grupo interpretativa versus la de apoyo para
individuos con reacciones complicadas de sufrimiento (Ogrodniczuk, Piper,
McCallum, Joyce y Rosie, 2002; Piper, McCallum, Joyce, Rosie y Ogrodniczuk, 2001).
Ambas terapias se modificaron para que fueran apropiadas para el tratamiento grupal
del dolor, pero mientras que la terapia interpretativa estaba encaminada a fomentar el
insight en cuanto a los conflictos repetitivos asociados con las prdidas, la terapia de
apoyo inclua el elogio y la gratificacin. Los tratamientos eran manualizados, las
sesiones se grabaron en video, y los grupos se reunieron 12 veces durante 90 minutos
una vez por semana. Ambos tratamientos fueron efectivos en cuanto a una gama
excepcionalmente amplia de mediciones de resultados que abarca sntomas generales,
sntomas de sufrimiento y problemas que constituyen objetivos. El hallazgo ms
informativo que se extrae de este estudio fue la interaccin entre el tipo de terapia y la
medicin de la relacin de objeto. La capacidad de introspeccin psicolgica se asoci
con la mejora tanto en la terapia interpretativa como en la de apoyo. Se hall que una
curiosa y compleja medicin, basada en la entrevista, de la cualidad de las relaciones
de objeto, la QOR (Piper y col., 1991) interactuaba con estos modos de terapia en un
modo significativamente relacionado con las formulaciones psicodinmicas. Las
relaciones de objeto de calidad o maduras segn el QOR parecen predecir un mayor
beneficio a partir de la terapia interpretativa, mientras que aquellas relaciones
consideradas ms primitivas, de bsqueda, o controladoras, tenan ms probabilidad
de beneficiarse de la terapia de apoyo. Una investigacin posterior (Piper,
Ogrodniczuk, McCallum, Joyce y Rosie, 2003) sugera que el equilibrio de expresiones
de afecto positivo y negativo durante la terapia era el mediador importante de esta
asociacin. Este programa sugiere que la PPCP puede ser un tratamiento
relativamente efectivo para las reacciones de sufrimiento complejo y que los individuos
con representaciones ms maduras de las relaciones interpersonales tienen ms
probabilidad de beneficiarse de l.
Resumen
La investigacin del tratamiento de la ansiedad representa la home base [N. de T.:
home base es un trmino que alude, en el juego de bisbol, al lugar donde el bateador
recibe la bola] de los enfoques cognitivo-conductuales. El TAG representa su desafo
ms importante. Una prueba no controlada sugera que la PPCP poda tener algo que
ofrecer a estos pacientes. Una prueba controlada comparando una forma no especfica
de PPCP con la terapia cognitiva mostr que esta ltima era sustancialmente ms
efectiva a corto y medio plazo. Los resultados decepcionantes de la rama
psicodinmica de la prueba pueden relacionarse con la no especificidad y la
naturaleza no estructurada de esta terapia.
Los ataques de pnico parecen estar relativamente bien tratados de 15 a 20 sesiones de
TCC. Existe un prometedor enfoque teraputico psicodinmico al pnico que puede
equiparar en eficacia a la TCC y que requiere una ampliacin y una duplicacin en
pruebas controladas multicentro. La superioridad de la TCC sobre otros enfoques es
probablemente limitada, tal como muestran los reducidos tamaos del efecto en las
pruebas controladas con tratamientos de placebo activo. El desafo para un enfoque
psicodinmico es identificar un modo de abordar las limitaciones en TCC, bien en
trminos de eficacia a largo plazo (Milrod y Busch, 1996) o en trminos de un impacto
ms penetrante en el funcionamiento social. Curiosamente, la evidencia obtenida a
partir de la prueba de Helsinki, donde exista un foco de investigacin, no apoy la
opcin de que la terapia psicodinmica a corto plazo tuviera un mayor impacto en el
funcionamiento social que los tratamientos focalizados en los problemas. La evidencia
del tratamiento de TEPT es tambin escasa, a pesar de la implicacin central de los
clnicos psicoanalticos en elaborar el mapa de las consecuencias del trauma en la
infancia y traumas posteriores. Estudios controlables disponibles se refieren al
sufrimiento complicado y las reacciones de congoja, y no a la exposicin al trauma.
Sin embargo, los hallazgos de esas pruebas son generalmente positivos, aunque no son
en absoluto totalmente definitivos.
Es llamativo que se haya realizado tan poca investigacin para establecer la
pertinencia de los enfoques psicodinmicos respecto a la ansiedad, que es tan central
tanto para la teora como para la prctica psicoanaltica. Posiblemente los terapeutas
psicodinmicos no consideren los sntomas de la ansiedad lo suficientemente
importantes, como puede sugerir el trmino de Freud angustia seal. Pasando por alto
el problema superficial de los sntomas de la angustia, intentan lograr el cambio en las
estructuras subyacentes incluso en las terapias breves. Perdiendo el foco, encuentran
relativamente difcil provocar el cambio. Es preciso un enfoque como el de Milrod, que
retiene el foco en el sntoma al tiempo que explora los determinantes inconscientes,
para lograr el cambio rpido. La importancia de los problemas relacionados con la
angustia demanda que se inicien ms estudios.
Trastornos de alimentacin
Anorexia nerviosa
La mayora de los tratamientos actuales para la anorexia nerviosa (terapia conductual
[TC], TCC, terapia familiar, psicoterapia psicodinmica) reconocen la importancia de
establecer un rgimen diettico adecuado que es comn a todos los tratamientos. Un
primer estudio (Hall y Crisp, 1987) asign 30 pacientes anorxicos bien a consulta
diettica bien a psicoterapia. La psicoterapia era psicodinmica, impartida bien
individualmente o implicando a toda la familia durante 12 sesiones con intervalos de
dos semanas. El grupo de orientacin diettica supona 15 sesiones de una hora a
intervalos semanales o quincenales con un dietista. No hubo diferencia entre los
grupos en cuanto al peso corporal en el postratamiento ni en el seguimiento al ao de
finalizarlo. Aquellos que recibieron psicoterapia mostraron mejores puntuaciones de
ajuste social y sexual. Los tamaos de la muestra hicieron difcil interpretar estos
resultados, porque la mayora de los participantes en la rama de la anorexia mostraron
un aumento de peso sustancial y el promedio inferior en cuanto a los grupos de control
fue debido a tres individuos que mostraron una prdida de peso sustancial. No es
necesario decir que en este primer estudio la psicoterapia (PPCP) no estaba
manualizada.
Un estudio influyente de Russell y colegas (1987) contrast la terapia familiar e
individual para 80 pacientes internos, la mayora de los cuales (57) eran anorxicos.
La terapia no era estrictamente psicodinmica en cuanto que inclua tcnicas
cognitivas y estratgicas. En lneas generales, la mayora de pacientes en ambos
grupos tuvo un resultado pobre al ao (61%), y slo menos de la cuarta parte obtuvo
buenos resultados. Aunque indicaba la dificultad general de tratar a este grupo de
pacientes, este estudio tambin sugera que a los pacientes con aparicin tarda del
trastorno (despus de los 19 aos) les iba mejor con la terapia individual. Este hallazgo
fue parcialmente confirmado en un seguimiento a los 5 aos (Eisler y col., 1997). La
superioridad de la terapia familiar est restringida a pacientes anorxicos con una
aparicin temprana y una historia relativamente corta.
La prueba ms amplia que implicaba a la PPCP fue la de Dare y colegas (2001).
Ochenta y cuatro pacientes fueron reclutados para PPCP basada en el enfoque de
Malan, terapia familiar (Dare y Eisler, 1997) y terapia analtica cognitiva (Ryle, 1990).
El grupo de control recibi atencin psiquitrica estndar (por parte de psiquiatras en
formacin). Esta prueba fue desarrollada en un marco de cuidado terciario; la
mayora de los pacientes haba tenido uno o ms fracasos en sus tratamientos. No era
de extraar que los resultados fueran pobres (los incrementos medios de peso fueron
pequeos y hubo pacientes que llegaron a la desnutricin) pero ofrecieron evidencia
para los tres enfoques de tratamiento. Tras un ao de tratamiento, en torno a la tercera
parte de los pacientes en cada una de las especialidades psicoteraputicas ya no
cumpla los criterios del DSM para la anorexia nerviosa, en comparacin con slo el
5% de los que reciban tratamiento rutinario (RR DAN: 7.0; 95% CI: 1.0, 48.9). No fue
posible diferenciar claramente entre las tres psicoterapias especializadas en cuanto
una mejora basada en la ganancia de peso, menstruacin y sntomas bulmicos,
aunque el ratio de probabilidades de mejora en PPCP y terapia familiar fue mejor y
significativamente diferente del del tratamiento de rutina (RR FOCAL: 1.99; 95% CI: .85,
4.68) (RRFAMTHER: 1.55; 95% CI: .63, 3.84). El estudio fue poco impulsado, sin
embargo, y el seguimiento fue parcial.
Crisp y colegas (1991) informan de una PAC con 20 pacientes ubicados en una de las
cuatro ramas de tratamiento: tratamiento interno, psicoterapia externa individual y
familiar (12 sesiones durante 10 meses), 10 sesiones de terapia de grupo y evaluacin
inicial junto con tratamiento como suele ser normal en la atencin social. El grupo de
terapia individual fue significativamente mejor al final del tratamiento que los de
pacientes internos y el grupo de tratamiento mnimo. La psicoterapia individual fue
estructurada, en cierto modo eclctica en cuanto a orientacin, y realizada por
psicoterapeutas con experiencia. El grupo de pacientes internos recibi una serie de
tratamientos basados en tcnicas conductuales junto con tratamientos del medio y
terapia individual y familiar. Gowers y colegas (1994) elaboraron un informe sobre el
resultado del grupo de pacientes externos en comparacin con el grupo de tratamiento
mnimo dos aos despus de haber finalizado el tratamiento. Los miembros del grupo
de externos mantuvieron y siguieron mejorando su ganancia de peso, que era ms del
doble que la del grupo de control. Mientras que se juzg que el 60% del grupo de
psicoterapia estaba bien (dentro del 15% del peso de la poblacin media [PPM],
menstruacin y hbitos alimenticios normales) o casi bien (dentro del 15% del PPM,
menstruacin casi normal y/o hbitos alimenticios anormales), slo se consider as el
20% del grupo de control (RRDAN: 3.0; 95% CI: 1.16, 7.73). A pesar del reducido
tamao de la muestra, el estudio sugiere que se producen sustanciales beneficios para
los pacientes anorxicos a partir de la terapia psicodinmica apoyada por terapia
familiar. Sin embargo, la forma de terapia ofrecida fue eclctica en lugar de ser una
forma pura de PPCP; por tanto, los elementos efectivos pueden estar en realidad
asociados con los elementos estratgicos o directivos.
Bulimia nerviosa
La mayora de pruebas en la literatura (en torno a 30) usaban tcnicas conductuales o
cognitivo-conductales (Hay y Bacaltchuk, 2001; Thompson-Brenner y col., 2003). Los
ndices de recuperacin del intento de tratamiento son slo de alrededor del 33% con
una ventaja para las terapias individuales y sin una superioridad clara para la TCC
sobre intervenciones psicolgicas activas alternativas. No hay estudios de no-TCC que
informen de un seguimiento a largo plazo y los estudios meta-analticos muestran una
tendencia hacia el deterioro en el tamao del efecto en el seguimiento de las muestras
en cuanto a las observaciones pos-terapia. El meta-anlisis no habla de la eficacia
especfica de las terapias psicodinmicas.
Garner y colegas (1993) informaron de un estudio contrastando la PPCP basada en el
modelo de apoyo-expresivo de Luborsky (1984) con TCC. Sesenta pacientes fueron
asignados aleatoriamente a 19 sesiones de tratamiento individual durante un perodo
de 18 semanas. Cinco pacientes abandonaron cada una de las ramas del tratamiento.
Los dos tratamientos fueron igualmente efectivos en su impacto sobre la frecuencia de
los atracones. La TCC fue en cierto modo (pero no estadsticamente significativo) ms
efectiva para reducir la frecuencia de los vmitos y significativamente ms efectiva en
reducir la depresin. Ambos tratamientos estn considerados como efectivos por los
autores, pero las diferencias que surgieron favorecan a la TCC. No se seala ningn
seguimiento del estudio, el cual sera crtico en este contexto.
Un enfoque psicodinmico diferente fue adoptado en un estudio de 33 pacientes
bulmicos (Bachar, Latzer, Kreitler y Berry, 1999) asignados bien a una consulta
nutricional nicamente o junto con algn tipo de terapia cognitiva o de terapia
dinmica de psicologa del self. Se us una gama de mediciones, incluyendo
mediciones de la sintomatologa, actitudes hacia la comida, estructura del self y
sntomas psiquitricos generales. Los grupos eran inapropiadamente pequeos y
excluan comentarios sobre la eficacia relativa. Sin embargo, los efectos pre y post
parecen ser sustanciales para el tratamiento psicodinmico, menos notables para la
terapia cognitiva y casi insignificantes para la orientacin nutricional. El estudio se ve
debilitado por la mezcla de pacientes anorxicos y bulmicos identificados y el enfoque
cognitivo no estndar aplicado. Sin embargo, sugiere que el tratamiento psicodinmico
puede tener resultados significativamente mejores comparados con un grupo casi no
tratado.
Walsh y col. (1997) informaron de una impresionante investigacin que contrataba la
psicoterapia de apoyo de orientacin psicodinmica con la TCC y medicacin
antidepresiva (desipramina seguida de fluoxetina). Ciento veinte mujeres con bulimia
fueron asignadas aleatoriamente a cinco ramas de tratamiento. En esta prueba, la
TCC fue superior a la psicoterapia psicodinmica en la reduccin de los sntomas
bulmicos. La psicoterapia de apoyo pareca ofrecer escaso beneficio adicional a la
medicacin por s sola, pero la TCC y la medicacin combinadas producan una
mejora mayor que la medicacin por s sola. Los resultados sugieren que la
psicoterapia de apoyo no es especialmente til para la bulimia.
Obesidad

Beutel y colegas (2001) informaron de una prueba inusual que implicaba el


tratamiento de la obesidad en pacientes internos (BMI > 35 kg/m2). Noventa y ocho
pacientes consecutivos fueron aleatoriamente ubicados en un tratamiento conductual
de 6 semanas en rgimen interno (n= 46) o psicodinmico (n= 52) que suponan
trabajo individual y de grupo en ambos enfoques. Medan la prdida de peso, la
conducta alimentaria, la imagen corporal y la satisfaccin de vida. Aunque ambas
intervenciones se asociaron con beneficios sustanciales, no hubo diferencias entre los
dos programas en cuanto a la prdida de peso o los cambios en la conducta
alimentaria.

Resumen

Han existido cuatro pruebas de psicoterapia psicodinmica para la anorexia nerviosa,


todas las cuales hallaron que sta era tan efectiva como otros tratamientos, incluyendo
la terapia conductual intensiva y la terapia familiar estratgica. Ninguna de las
pruebas recibi el impulso adecuado para distinguir de forma concluyente entre
tratamientos alternativos. Tomando todos los resultados, parece que en lo relativo al
tratamiento, como es lo usual, la terapia psicodinmica para la anorexia nerviosa se
defiende. Las pruebas se llevaron a cabo en dos unidades de especialistas de Londres,
pero las marcas particulares de la psicoterapia psicoanaltica practicada no eran
comparables, de modo que no pueden considerarse duplicaciones.
La PPCP no funciona tan bien en el tratamiento de la bulimia. Una prueba indicaba
que la PPCP era en cierto modo menos efectiva que la TCC, mientras que en otro
estudio la superioridad de la PPCP est basada en una reducida muestra y en una
implementacin poco usual de la terapia cognitiva. En una prueba que exploraba los
tratamientos farmacolgicos y psicosocial combinados, la PPCP de apoyo no especfica
result ser menos efectiva que la TCC a la hora de fomentar el efecto de la
medicacin.
En general, como sucede en otros contextos, cuando la PPCP se ve modificada para un
problema clnico especfico, tiene muchas ms probabilidades de ser efectiva. Es
comparable a un enfoque cognitivo-conductual refinado de manera similar. Como
tratamiento de apoyo genrico, no es probable que sea una recomendacin adecuada
para ninguno de los trastornos alimentarios aqu considerados, pero como enfoque
especfico, tal vez tiene ms probabilidades de ser beneficioso.
Abuso de sustancias

Las terapias psicoanalticas no tienen una tradicin fuerte en el tratamiento del abuso
de sustancias. Han existido investigaciones tericas y clnicas de los problemas pero
pocos estudios de casos substanciales (Hopper, 1995; Jonson, 1999; Radford,
Wiseberger y Yorke, 1972). Sin embargo, a la luz de los datos que van emergiendo
sobre los ndices de prevalencia de la dependencia del alcohol y las drogas, tal vez con
un aumento del 7% (Hickman y col., 1999; Kessler y col., 1994; Kraus y col., 2003),
parece importante establecer si la psicoterapia psicoanaltica tiene algo en lo que
contribuir a este importante problema de salud pblica.
Abuso del alcohol

Un grupo de investigadores dirigido por William Miller ha producido un informe


exhaustivo y peridicamente actualizado sobre la efectividad relativa de una serie de
tratamientos psicosociales para la dependencia del alcohol (Miller y Willbourne, 2002;
Miller, Willbourne y Hettema, 2003). Usando un mtodo simple pero relativamente
slido (Finney y Monaham, 1996) para identificar el apoyo emprico en cuanto al
nmero de estudios en la literatura que arrojan resultados positivos, identificaron las
intervenciones breves y la mejora motivacional como las ms apoyadas, seguidas por el
refuerzo comunitario, la biblioterapia, varias intervenciones conductuales (el hacer
contratos, autocontrol, etc.) y las habilidades sociales. La psicoterapia se sita la
ltima de una larga fila.
En realidad, la evidencia para la eficacia de la psicoterapia y la orientacin es muy
limitada. Un primer estudio (Levinson y Sereny, 1969) describa la asignacin de
pacientes internos a una terapia genrica orientada hacia el insight, con tratamiento o
sesiones educativas adicionales como suele ser usual, que en aquel momento incluan
terapia recreativa y terapia ocupacional. En el seguimiento al ao, no se observaron
diferencias en cuanto a la conducta de bebida, con ciertas mejoras importantes
reportadas por el grupo de control. La base de datos de Miller contiene otros ejemplos
similares (p. ej. Pattison, Brissenden y Wohl, 1967; Tomsovic, 1970).
Si nos fijamos en psicoterapias dinmicas ms especficas, encontramos que hay
algunos estudios de terapia dinmica que muestran superioridad frente a un grupo de
control sin tratamiento (Brandsma, Maultsby y Welsh, 1980; Kissin y Gross, 1968). Sin
embargo, cuando el contraste es con enfoques de intervencin mnima, parece
obtenerse un escaso beneficio demostrable del tratamiento psicoteraputico dinmico
(Crumbach y Carr, 1979; Zimberg, 1974). Los estudios que sugieren diferencias se
caracterizan por una metodologa pobre (Miller y Hester, 1986). Slo una prueba
(entre las 381 listadas en la base de datos de Miller) apoya un enfoque psicodinmico
(Sandahl, Herlittz, Ahlin y Rnnberg, 1998). Los investigadores adjudicaron
aleatoriamente 49 pacientes que cumplan los criterios para la dependencia del alcohol
a terapia psicodinmica de grupo o a terapia de grupo cognitivo-conductual Todos los
pacientes haban completado el tratamiento como internos. No haba diferencias
estadsticamente significativas entre los grupos, pero en la pos-terapia y, lo que es ms
importante, en el seguimiento a los 15 meses, ambos grupos haban mejorado. Aunque
no era estadsticamente significativa, la tendencia era que el grupo de psicoterapia
psicodinmica mostraba un mejor mantenimiento de los beneficios.
Aun con el tratamiento ms efectivo, el pronstico de la dependencia del alcohol no es
bueno, especialmente para pacientes con una mayor cronicidad. No hay evidencia
suficiente en la literatura como para apoyar a la psicoterapia psicodinmica como una
terapia de primera lnea adecuada para pacientes con problemas de dependencia del
alcohol. Dada la comorbilidad de la dependencia del alcohol con otros problemas
psiquitricos, la PPCP posiblemente pueda ser til para manejar el trastorno
psiquitrico residual una vez haya sido abordada la dependencia del alcohol. Esta
sugerencia necesitar someterse a pruebas empricas.
Dependencia de la cocana
Segn los estudios naturalistas, el resultado de los tratamientos psicodinmicos para el
abuso de la cocana es similar a aquellos para el abuso del alcohol. Un estudio de la
efectividad del tratamiento comunitario (Simpson, Joe, Fletcher, Hubbard y Anglin,
1999) revel que los ndices de recada a los 90 das para el tratamiento residencial a
largo plazo era del 15%, para el tratamiento de pacientes internos de corta duracin,
del 38%, y para los programas para pacientes externos, del 29%. Dada la escasa
informacin sobre el uso de la cocana, las cifras probables de recada son entre un 10
y un 20% ms altas (Simpson, Joe y Broome, 2002).
Kang y colegas (1991) informaron de una importante prueba para estudiar la eficacia
de la psicoterapia semanal o familiar contrastada con la terapia grupal dirigida por un
para-profesional entre pacientes con trastornos por consumo de cocana. Los
participantes fueron reclutados entre aquellos que buscaban tratamiento externo, y
168 consintieron con una de las tres ramas de la prueba. De aquellos que participaron
en la prueba, 122 fueron entrevistados 6 y 12 meses despus, y se compararon los
ndices de gravedad de la adiccin. El desgaste fue extremadamente alto, con slo el
50% acudiendo a ms de una sesin y el 22% a ms de seis. El 19% de los 122 sujetos
ya no consuman cocana en el momento del seguimiento. Haba una fuerte relacin
entre el logro de la abstinencia y las mejoras en los sntomas psiquitricos y los
problemas familiares. No haba relacin entre el acudir a las sesiones de terapia y el
resultado. Los autores consideraron que los resultados de la prueba indicaban que la
psicoterapia semanal de pacientes externos es un tratamiento insuficiente para el
trastorno de consumo de cocana. Los resultados indican que se requiere el
tratamiento con pacientes internos o un tratamiento ms intensivo en el caso de
pacientes externos.
Una segunda prueba, el National Institute of Drug Abuse Collaborative Cocaine
Treatment Study (Crits-Cristoph y col., 1997; Crits Cristoph y col., 1999; Crits-
Cristoph y col, 2001), adjudicaba aleatoriamente 487 pacientes con una grave
dependencia de la cocana que cumplan los criterios de abuso de la cocana, de los
cuales el 75% fumaba crack y el 33% tambin cumpla los criterios de dependencia del
alcohol, a uno de estos cuatro tratamientos: consulta grupal de drogas (CGD)
siguiendo el modelo de 12 pasos; CGD combinada con consulta individual de drogas
(CID); CGD combinada con TCC, o CGD combinada con PPCP. Se ofrecieron los
tratamientos a lo largo de 6 meses, durante los cuales los participantes tuvieron 24
sesiones grupales y un mximo de 36 individuales. El tratamiento careci de
aceptacin. Al mes, el 3,50% de los participantes haba abandonado el tratamiento, y
en total slo lo complet el 28%. Todos los tratamientos mostraban mejoras
importantes desde el punto de partida hasta el momento de finalizacin del mismo en
cuanto al consumo de cocana (en los ltimos 30 das). La mejora ms importante fue
con la CID. Al sexto mes, aproximadamente el 40% de los pacientes del grupo de CID
informaban de consumo de cocana en comparacin con el 58% en TCC, el 50% en
PPCP y el 52% en CGD (RRCIDvsPPCP@6meses: 1.24; 95% CI: .94, 1.64) (RR CIDvsTCC@6meses:
1.35; 95% CI: 1.03, 1.77). En el seguimiento a los 12 meses, estos porcentajes eran del
40%, 46% 48% y 47%. La diferencia entre CID y los otros tratamientos era
estadsticamente significativa. La TCC y la PPCP retuvieron mejor a los pacientes,
pero la CID produjo una mayor mejora en trminos de abstinencia. Curiosamente los
niveles ms altos de alianza se asociaron con una mejor retencin en la COID y la
PPCP pero con una peor retencin en la TCC (Crits-Christoph y col., 2001) No hubo
diferencia entre los tratamientos en cuanto a mediciones psicolgicas, sociales e
interpersonales asociadas (Crits-Christoph y col., 2001). Debera notarse que, aunque
este es uno de los tests ms sofisticados del valor de la PPCP, hay algunos defectos
cruciales en el diseo. En la evaluacin ampliada (2 semanas) de los participantes
iniciales (aquellos con un mayor nivel de necesidades de dependencia) fueron
descartados para la prueba, y los pacientes con medicacin psicotrpica, que ms
podan haberse beneficiado de la PPCP o la TCC fueron excluidos.
Dependencia de opiceos
El meta-anlisis del tratamiento de la dependencia de opiceos (Brewer, Catalano,
Haggerty, Gainey y Fleming, 1998; Prendergast, Podus, Chang y Urada, 2002)
identificaron que la duracin breve del tratamiento, la baja integridad del mismo y los
bajos niveles de formacin del personal estaban relacionados con un resultado
relativamente pobre. El meta-anlisis revel que el tamao de los efectos era
relativamente bajo (.3) e, inusualmente, no conseguan identificar un tipo concreto de
tratamiento como especialmente beneficioso.
Woody y colegas (Woody, McLellan, Luborsky y OBrien, 1987; Woody y col., 1983;
Woody, McLellan, Luborsky y OBrien, 1990, 1995) desarrollaron un estudio crucial
aleatorio de la terapia expresiva de apoyo contrastada con la TCC en individuos con
metadona dependientes de opiceos. Estas dos formas de terapia se comparaban con
24 semanas de consejera de droga. El nmero de sesiones para las tres condiciones no
era el mismo: 17 para la consejera de droga, 12 para la PPCP, y 10 para la TCC. De
305 pacientes que cumplan los criterios, 185 estuvieron de acuerdo en formar parte
pero slo 110 se comprometieron en la prueba. Los pacientes de los tres grupos
mostraron mejoras en cuanto a disminucin del consumo de drogas, reduccin de
conductas criminales y mejor funcionamiento psicolgico en el seguimiento a los 7
meses. Hubo ventajas para el grupo de PPCP en cuando a los problemas psicolgicos,
los das de trabajo, el dinero ganado legalmente y el consumo de drogas y ventajas
para los de TCC en cuanto a enfrentarse a problemas legales. A ambos grupos de
terapia les fue mejor que al grupo de slo consulta de drogas. En el seguimiento a los
12 meses, se dispona de datos de 93 participantes, de los que aquellos en los dos
grupos de psicoterapia mostraban una mayor mejora. La TCC mostr el mismo tipo de
ventajas que la PPCP en la mayora de mediciones. Sin embargo, el 44% de los que
hicieron PPCP versus el 26% de los de TCC y el 18% de los de consulta de drogas
estaban con metadona a los 12 meses (RRCPPCP vs TCC METADONA: 1.71; 95% CI: .88, 3.31)
(RRCPPCP vs CONTROLMETADONA: 2.44; 95% CI: 1.12, 5.3).
Una duplicacin parcial de este estudio (Woody y col., 1995) en un marco comunitario
abordaba una limitacin del estudio previo: que los participantes en psicoterapia
tenan un consejero de drogas y un psicoterapeuta. En el segundo estudio, los clientes
adjudicados a slo consejera de drogas (n= 41) tuvieron acceso a dos consejeros de
drogas, coincidiendo con el grupo de psicoterapia (n= 82). El nmero de sesiones de
una y otra rama tambin se equipar en este segundo estudio. No hubo diferencias
entre los grupos en cuanto a las muestras de orina con resultados positivos de
opiceos, pero hubo una diferencia en cuanto a cocana en los anlisis de orina (22%
en la PPCP y 36% en la consejera de drogas, RR COCAINAPPCPvsCD: .6; 95% CI: .34, 1.06).
El patrn de resultados a travs del tiempo indic consistentemente que aunque los
grupos eran equivalentes al final del tratamiento, el grupo de consejera de drogas
empeor durante el seguimiento mientras que el grupo de PPCP mejor durante el
mismo periodo. Este estudio, sin embargo, encontr que los problemas que se
enfrentan a la efectividad como opuestos a los estudios de eficacia (rpidos cambios en
el personal, protocolos clnicos por debajo del nivel ptimo, falta de cooperacin entre
centros clnicos). As que el grado de cambio observado es an ms impresionante.
Resumen
Muchos estudios consideraron la eficacia de las intervenciones breves para la
dependencia del alcohol. Para los problemas con el alcohol de poca gravedad, las
intervenciones breves parecen ser las intervenciones de eleccin. La psicoterapia
psicodinmica junto con otras terapias psicolgicas formales parece no ser
especialmente til cuando se ofrece como un tratamiento autnomo. En general, las
intervenciones exitosas parecen estar dirigidas a la conducta de la bebida. An no se
han desarrollado protocolos psicodinmicos testables de este tipo.
De nuevo, para bajos niveles de dependencia de la cocana, los tratamientos ms
breves parecen ser los adecuados. Pero para individuos con problemas ms severos,
parece problemtico tanto el comprometerse con el tratamiento como el mantener el
compromiso con una psicoterapia formal. La psicoterapia expresiva de apoyo parece
de escaso valor en el contexto del abuso de la cocana. De hecho, los tratamientos que
no se implican con los clientes en el contexto comunitario parecen ser de limitada
relevancia. Es una cuestin obvia si la PPCP podra ser modificada para incorporar la
implicacin comunitaria.
Un cuadro diferente emerge en el contexto del abuso de los opiceos, donde el
tratamiento psicodinmico demostr ser eficaz en las dos pruebas, desgraciadamente
(desde el punto de vista de los criterios EST) llevadas a cabo por el mismo equipo. Sin
embargo, en este contexto, hay un caso prima facie para la efectividad inapelable de la
terapia expresiva de apoyo puesto que ni la PTI (Rounsaville, Glazer, Wilber,
Weissman y Kleber, 1983) ni ciertas terapias cognitivas (Dawe y col., 1993; Kasvikis,
Bradley, Powell, Marks y Gray, 1991) parecen haber tenido el mismo impacto. Sin
embargo, la consulta genrica o ciertos tipos de intervenciones basadas en la familia
pueden fomentar la efectividad del tratamiento con metadona al igual que parece
hacerlo la PPCP. En esta rea, hay una necesidad urgente de duplicacin por un
grupo independiente de trabajadores que deseen implementar la estrategia teraputica
expresiva de apoyo.
Si se trata de hallar un lugar para la psicoterapia psicodinmica en los protocolos para
abuso de sustancias, no es probable que ste se encuentre en ofrecer terapia formal
como tratamiento primario. Ms bien, tomando el ejemplo del trabajo con opiceos, es
necesario encontrar un hueco en el que la intervencin psicodinmica ofrezca un
apoyo apropiado para lo que en ltimo lugar es una dependencia fsica que requiere
tratamiento fsico en lugar de esperar que una intervencin psicolgica sea capaz por
s misma de resolver una dependencia fsica. Hay una necesidad urgente de identificar
protocolos que coordinen formas tradicionales de tratamientos psicosociales con
intervenciones para la dependencia fsica dentro de un paquete nico integrado.
Trastornos de personalidad
Los trastornos de personalidad representan un desafo especial para la investigacin
de resultados a causa del alto nivel de comorbilidad entre los diagnsticos del Eje I y el
Eje II y entre los diagnsticos del propio Eje II (Swartz, Blazer y Winfield, 1990;
Zimmerman y Coryell, 1990). La investigacin del tratamiento es en cierto modo
limitada, pero ha sido fuertemente fomentada por la actividad reciente en los nuevos
enfoques de la terapia cognitiva-conductual (Blue, Pfohl, John, Monahan y Black,
2002; Koons y col., 2001; Linehan y col., 1999) y de los tratamientos psicodinmicos
(Bateman y Fonagy, 2004; Clarkin y col., 2001; Clarkin, Levy, Lenzenweger y
Kernberg, 2004b; Ryle y Golynkina, 2000).
Ha existido dos meta-anlisis de las terapias psicolgicas. Perry y colaboradores
(1999) identificaron 15 estudios, incluyendo 6 pruebas con adjudicacin aleatoria. Se
identificaron tamaos sustanciales de los efectos previos y posteriores al tratamiento
(ES: 1.1-1.3) que se redujeron a aproximadamente .7 en estudios en los que se
utilizaron tratamientos de control activo. Un meta-anlisis ms focalizado
(Leichsenring y Leibing, 2003) consider slo las pruebas que usaron bien TCC o bien
terapia psicodinmica e identific 22 estudios, 11 de los cuales fueron PACs. El
tamao del efecto del pre y post para la terapia psicodinmica del pre al post fue de
1.31 basado en 8 estudios y para la TCC fue de .95 basado en 4 estudios. Hubo una
correlacin insignificante entre la duracin del tratamiento y el resultado.
El limitado nmero de estudios, agravado por la heterogeneidad de poblaciones
clnicas y mtodos aplicados, sugiere que un meta-anlisis en este momento puede ser
prematuro. Ms an, muchos de los estudios incluidos en estos meta-anlisis no tienen
el objetivo de tratar los trastornos del Eje II. A pesar de estas limitaciones, la
conclusin general de estas figuras agregadas sera que la TCC y la terapia
psicodinmica son igualmente efectivas.
Trastorno borderline de la personalidad
Hay ms estudios sobre el trastorno borderline de la personalidad (TBP) que sobre
otros trastornos de personalidad. Se han hecho numerosas pruebas abiertas no
controladas del tratamiento psicodinmico del TBP. El estudio Menninger de 42
pacientes llevado a cabo en los aos 50 es histricamente importante como el primer
intento serio, relativamente slido metodolgicamente, de evaluar el resultado de
cualquier tipo de terapia psicolgica (Wallerstein, 1986, 1989). Fue un estudio del
psicoanlisis y la psicoterapia psicodinmica expresiva de apoyo. Uno puede
preguntarse qu pas con este espritu pionero? Los hallazgos del estudio son
complejos pero en general implican que las personalidades ms maduras con mejores
relaciones interpersonales responden bien a la terapia expresiva-interpretativa,
mientras que aquellas con una escasa fuerza del yo responden mejor a las
intervenciones de apoyo. Se han realizado numerosos estudios naturalistas
(Antikainen, Hintikka, Lethonen, Koponen y Arstila, 1995; Karterud y col., 1992;
Monsen, Odland, Faugli, Daae y Eilertsen, 1995; Tucker, Bauer, Wagner, Harlam y
Sher, 1987; Waldinger y Gunderson, 1984; Wilberg y col., 1998). Estos estudios con
muestras de varios tamaos hablan de la relativa eficacia de varias formas de terapia
psicodinmica pero tenan muy poco en comn en trminos de protocolos de
tratamiento como para permitir sacar conclusiones en torno a la efectividad de este
enfoque.
Una prueba australiana sin control llama la atencin en cuanto a su rigor
metodolgico (Meares, Stevenson y Comerford, 1999; Stevenson y Meares, 1992,
1999). En esta prueba abierta, 48 pacientes recibieron terapia externa interpersonal
desde la psicologa del yo dos veces por semana durante 12 meses. El contraste se
realizaba con pacientes de una lista de espera de 12 meses. Desgraciadamente, la
adjudicacin no era aleatoria y la gravedad del grupo de lista de espera era
relativamente menor. El 30% del grupo de tratamiento dej de cumplir los criterios del
TBP al final del primer ao. Hubo poca seal de cambio en el grupo de control. Sin
embargo, los clculos del intento de tratamiento slo estimaron un ndice de remisin
del 19%, lo que es comparable al cambio espontneo en los estudios de seguimiento.
Un grupo de control de lista de espera es problemtico y a veces se refieren a l como
grupo nocebo a causa de las contingencias implcitas de que estar en una lista de
espera no implica cambios.
Merece la pena sealar una prueba incontrolada de psicoterapia psicoanaltica a
mayor escala. Dolan y colegas (1997) informaron del resultado de una comunidad
teraputica basada en principios estrictamente democrticos; por ejemplo, los
pacientes tenan un veto en cuanto a la adecuacin de la admisin. De los 598
pacientes referidos, 239 fueron admitidos y 137 (23%) devolvieron los cuestionarios de
evaluacin al ao de seguimiento. Ms o menos el mismo nmero de pacientes
admitidos y no admitidos devolvieron los cuestionaros, de los cuales el 80% cumplan
los criterios diagnsticos para el TBP. Se observ un cambio clnicamente significativo
en la sintomatologa borderline auto-reportada en el 43% de los pacientes tratados y en
el 18% de los no tratados. (30 vs 12; RR PPCPvsCONTROL: 2.39; 95% CI: 1.34, 4.27). La
duracin de la permanencia estaba asociada con la mejora. El grupo de comparacin
impone profundas limitaciones al estudio, no slo a causa de la ausencia de
aleatoriedad y de las variadas razones para estar en el grupo de no-tratamiento, sino
tambin porque el periodo de tiempo previo y posterior cubierto en el grupo de
tratamiento fue significativamente ms largo (19 meses vs 12). Sin embargo, el estudio
ofrece datos relativos al cambio que es probable observar en un contexto de servicio
especialista pero rutinario.
El grupo de Cornell (Clarkin y col., 2001) report los resultados de 23 pacientes
femeninas tratadas en psicoterapia centrada en la transferencia. La prueba, un estudio
piloto para el Instituto de Trastornos de Personalidad, Fundacin para la
Investigacin del Trastorno Borderline de Personalidad RCT (Clarkin y col., 2004b),
fue un estudio cuidadosamente dirigido de 23 pacientes femeninas. Tras un ao de
tratamiento, la conducta suicida disminuy sustancialmente y la comparacin de los
das previos y posteriores de los pacientes internos sugiri una reduccin de costes
significativa.
Gabbard y colegas (2000) informaron de un estudio posterior, naturalista y no
controlado de pacientes consecutivos admitidos en el Hospital Menninger. Slo el 35%
de los 216 incluidos en la muestra estaban diagnosticados con TBP. En torno a la
mitad de los pacientes tena trastorno mixto de la personalidad sin especificar. Un
aspecto importante del estudio fue el seguimiento telefnico al ao. Las puntuaciones
GAF se incrementaron: slo el 3.7% tuvo puntuaciones GAF por encima de 50 en el
momento de la admisin, que se increment al 55% en la terminacin y al 66% en el
seguimiento. Otras mediciones reflejaron un patrn similar. El estudio sugiere que el
tratamiento con pacientes internos puede iniciar una mejora incluso en pacientes con
una disfuncionalidad relativamente grave. Pero la ausencia de un grupo de
comparacin y el sesgo desconocido de seleccin introducido por la participacin
limitada reduce la generalizabilidad de los datos. Por otra parte, el paquete de
tratamiento ofrecido, aunque relativamente consistente entre los pacientes, no fue
monitorizado en relacin con cada disciplina. Dada la amplia diversidad del tiempo de
permanencia, es difcil vincular el progreso con la experiencia psicoteraputica.
Chiesa y colegas (Chiesa y Fonagy, 2000, 2003; Chiesa, Fonagy, Holmes y Drahorad,
2004; Chiesa, Fonagy, Holmes, Drahorad y Harrison-Hall, 2002) informaron de una
prueba controlada pero no aleatoria de tratamiento psicodinmico de pacientes
internos. Se contrastaron dos formas de tratamiento con base hospitalaria con un
modelo de tratamiento psiquitrico general con base social. En el primer protocolo, los
pacientes eran admitidos durante unos 12 meses sin atencin posterior. En el segundo,
los pacientes eran admitidos slo durante 6 meses, pero a esto le segua 12 meses de
terapia externa con apoyo de la asistencia social. La tercera rama recibi atencin
psiquitrica comunicativa (medicacin y breve internamientos hospitalarios en caso de
ser necesarios). Doscientos diez pacientes con al menos un diagnstico de trastorno de
personalidad fueron ubicados en tres grupos segn criterios geogrficos. El resultado
fue evaluado a los 6, 12 y 24 meses en cuanto a los intentos de autolesin y suicidio y
en cuanto a los auto-reportes de severidad de sntomas y adaptacin social. A los 24
meses, slo la condicin por fases o reducida mostraba mejoras, mientras que los
pacientes en el modelo residencia de larga duracin no mostraron mejora en cuanto a
autolesin, intento de suicidio y nmero de readmisiones. Hubo reducciones
significativas en la gravedad de los sntomas, y mejoras en la adaptacin social y el
funcionamiento global. Los pacientes en el grupo psiquitrico no mostraron mejora
en estas variables, excepto en autolesin. El 47% del grupo de pacientes internos y el
73% y el 71% de los grupos psiquitricos reducido y general, respectivamente, no
mostraron autolesin en los 12 meses previos (RRINPvsTAU@24MONTHS: .66; 95% CI: .47, .
93; RRSDPvs TAU@24MONTHS: 1.03; 95% CI: .81, 1.32). A los 24 meses, hubo ms miembros
del grupo de pacientes internos que tuvieron internamientos hospitalarios en los 12
meses previos (el 49% del grupo de pacientes internos comparado con el 11% para el
grupo de cuidado reducido y el 33% para el grupo de atencin psiquitrica general;
RRINPvsTAU@24MONTHS: 1.5; 95% CI: .92, 2.45; RR SDPvsTAU@24MONTHS: .34; 95% CI: .14, .85).
As, en trminos de resultado clnico, el grupo de tratamiento psiquitrico general fue
en cierto modo inferior al grupo reducido y superior al grupo interno. Los hallazgos
indican que la terapia de larga duracin con pacientes internos puede ser iatrognica y
socavar algunos de los componentes efectivos de un modo de tratamiento que ofrece
resultados positivos sustanciales en dosis ms moderadas. Slo en torno al 10-12% del
grupo psiquitrico general mostr un cambio clnicamente significativo en la
sintomatologa y el ajuste social, comparado con ms de la mitad en el grupo reducido
y slo una cuarta parte del grupo de internos. Las puntuaciones GSI quedaron ms o
menos inalteradas en el grupo psiquitrico general. Se redujeron por la mitad de una
desviacin estndar en el grupo de pacientes internos y por una desviacin estndar
total en el grupo reducido.
Slo hay disponible un estudio aleatorio y controlado. Bateman y Fonagy (1999, 2001,
2003) informaron de un estudio de 38 pacientes asignados a hospitalizacin
especialista parcial o a atencin rutinaria. A los 18 meses, los de hospitalizacin
parcial mostraban beneficios significativos en los controles de mediciones de ndice de
suicidio, autolesin y permanencia interna. Estos beneficios se hacan obvios a los 6-
12 meses de tratamiento y se incrementaban con el tiempo. El seguimiento a los 18
meses, que inclua un anlisis del intento de tratamiento, demostr que los pacientes
en el programa no slo mantenan sus beneficios, sino que mejoraron ms an. Al
final del tratamiento, el 84% de los pacientes del tratamiento usual y el 36% de los
pacientes de hospitalizacin parcial haban mostrado conductas autolesionantes en los
6 meses previos (RRSH@18MONTHS: .43; 95% CI: .24, .75). A los 36 meses, el 58% de los
controles y el 8% de los pacientes con hospitalizacin parcial se haban autolesionado
en los 6 meses previos (RRSH@36MONTHS: .14; 95% CI: .03, .55). Un anlisis coste-
beneficios sugiri que en el curso del tratamiento, los costes adicionales del programa
se vean eclipsados por las reducciones en los costes de atencin interna y de
urgencias, as como de la medicacin. La diferencia en los costes por paciente se hizo
obvia en el perodo de seguimiento. El coste medio anual de la utilizacin de los
servicios fue de 15.500 $ para el grupo de tratamiento usual y de 3.200 $ para el grupo
de hospitalizacin parcial.
La segunda prueba controlada desarrollada por Clarkin y colegas (2004a) es la prueba
ms ambiciosa y abarcativa de psicoterapia psicodinmica en cualquier contexto.
Contrasta la psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT; Clarkin, Kernberg y
Yeomans, 1999) con la terapia conductual dialctica (TCD; Linehan, 1993) y la
psicoterapia psicoanaltica de apoyo (PPA; Rockland, 1987). La PFT se basa en el
modelo de relaciones objetales de Kernberg y es una terapia externa de dos sesiones
semanales que utiliza la aclaracin, la confrontacin y las interpretaciones de
transferencia. La psicoterapia psicoanaltica de apoyo evita la interpretacin de
transferencia y en su lugar se focaliza en fortalecer las defensas adaptativas, formar
una alianza y ofrecer reaseguramiento. Todos los terapeutas tenan experiencia en su
modalidad. De los 207 pacientes entrevistados para la prueba, 109 cumplan los
criterios. Diecinueve rechazaron la adjudicacin aleatoria, pero los otros 90 fueron
asignados a PFT, TCD o PPA. La puntuacin GAF del punto de partida fue de 50, muy
grave para una muestra de pacientes externos. Los resultados disponibles son a los 12
meses. En todas las terapias, las puntuaciones GAF incrementaron como unos 10
puntos. Las puntuaciones BDI disminuyeron significativamente, y las puntuaciones de
ajuste social se incrementaron. No hubo cambio significativo en las puntuaciones de
ansiedad. La mayora de los pacientes mostr una reduccin en su tendencia al
suicidio. Slo una minora pareca haber empeorado. El modelo jerrquico lineal
mostr que la PFT y la TCD reducan significativamente las tendencias suicidas pero
los pacientes con tratamiento de PPA no mejoraron significativamente. Sin embargo,
los tres grupos de tratamiento mejoraron significativamente en cuanto al
funcionamiento global y la depresin. En la Entrevista de Apego Adulto (EEA; Main y
Godlwin, 1998), los ndices de coherencia (estrechamente relacionados con la
seguridad en el apego) mejoraron para los tres grupos. La mejora fue ms marcada
para el grupo de PFT, pero esta diferencia no fue estadsticamente significativa. Las
puntuaciones de la funcin reflexiva (Fonagy, Target, Steele y Steele, 1998), basadas
en la EAA y relacionadas con la mentalizacin, mostraron ligeras mejoras en los otros
dos tratamientos, pero slo fueron significativas en el caso del grupo de PFT (Levy y
Clarkin, en prensa). Aparte de esta interaccin significativa, no hubo diferencias entre
los grupos de tratamiento, excepto un ndice ms alto de terminacin temprana para la
TCD que podra reflejar una mejora ms rpida o una menor aceptacin de este
tratamiento en este grupo.
Trastorno antisocial de la personalidad
No hay pruebas realizadas con el trastorno antisocial de la personalidad y un pequeo
nmero de estudios observacionales se detienen en altos marcos de seguridad (p. ej.
Reiss, Grubin y Meux, 1996). Es probable que al menos algunos de estos individuos
encajen con los criterios para el trastorno antisocial de la personalidad pero no puede
darse por supuesto. Los estudios son revisados por Warren y colegas (2993). En
general, se notan mejoras, pero la metodologa es demasiado dbil como para permitir
la generalizacin.
Ms recientemente, Saunders (1996) contrast la TCC y la PPCP. Se ofreci
tratamiento a hombres violentos con sus parejas; de los 136 participantes, el 40%
cumpla los criterios para el trastorno antisocial de la personalidad. No se reportan
diferencias entre los grupos en trmino de recadas. En ausencia de un grupo de
control sin tratamiento, es difcil juzgar si alguno de los dos tratamientos fue efectivo.
Un servicio de prisiones en el Reino Unido (Grendon) se rige actualmente por
principios psicodinmicos relativamente coherentes. Taylor (2000) describe los
resultados del seguimiento durante 7 aos de 700 individuos que participaron en esta
comunidad teraputica. Los grupos de comparacin en el informe consisten en
individuos demogrficamente compatibles que nunca fueron admitidos en Grendon
estando en el grupo de lista de espera y 1.400 individuos tratados, de una poblacin de
prisin general. La asistencia a la comunidad teraputica psicodinmica de Grendon
se asoci una disminucin en el ndice de delincuencia. Es ms, existi un vnculo
entre la duracin de la estancia en Grendon y el resultado. Sin embargo, cuando las
historias criminales previas estn controladas, el impacto aparente de Grendon se
reduce. Thornton y colegas (1996) se fijaron en un grupo en el que haba personas con
delitos sexuales. Cuando se acoplaron a un grupo de historias forenses similares,
aquellos en el extremo crnico del espectro de gravedad (al menos dos condenas
previas por delitos sexuales) obtuvieron mejores resultados.
Trastorno de personalidad del grupo C (ansioso-temeroso)
Los trastornos de personalidad del grupo C incluyen el trastorno evitativo de
personalidad (malestar social, timidez), trastorno de personalidad dependiente
(dependiente del reaseguramiento) y trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo.
Estos son los trastornos de personalidad ms prominentes (10%) en la poblacin
(Torgersen, Kringlen y Cramer, 2001).
Conocemos slo una prueba abierta de terapia psicodinmica que focaliza
explcitamente en el trastorno evitativo de personalidad (Barber, Morse, Krakauer,
Chittams y Crits-Christoph, 1997). Los investigadores usaron psicoterapia expresiva de
apoyo en el tratamiento de 38 individuos, de los cuales dos terceras partes tenan
trastorno evitativo de la personalidad y una tercera parte trastorno obsesivo-
compulsivo. La afliccin fue alta, y el 50% de los que tenan trastorno evitativo de la
personalidad dejaron la terapia prematuramente. El 40% de los que tenan trastorno
evitativo de la personalidad y permanecieron en terapia mantuvieron su diagnstico.
Aquellos con trastorno obsesivo-compulsivo tuvieron mejores ndices de permanencia
y mejores resultados.
Una pequea prueba noruega (Svartberg, Stiles y Seltzer, 2004) compararon la PPCP
con la terapia cognitiva para pacientes externos con trastorno de la personalidad del
grupo C. Cincuenta y un pacientes se ubicaron aleatoriamente para recibir 40 sesiones
semanales de terapia dinmica (segn el enfoque de Malan) o terapia cognitiva (segn
el enfoque de Beck). Las sesiones se grabaron en video, y se llevaron a cabo controles
de adherencia e integridad en ambas terapias. Slo dos pacientes no asistieron a las
evaluaciones de seguimiento a los 6, 12 y 24 meses. Ambos grupos mejoraron y
continuaron mejorando despus del tratamiento, tanto sintomatolgicamente como en
cuanto a su perfil de personalidad (Inventario Clnico Multieje de Millon). En la SCL-
90, el 38% y el 17% respectivamente, para la PPCP y la terapia cognitiva se
recuperaron a un estado asintomtico (por debajo del punto de corte clnico) al final
del tratamiento (RRSCL-90@12MONTHS: 2.6; 95% CI: .94, 7.22) y en el seguimiento a los dos
aos, se haba aumentado al 54% y 4l 42% respectivamente (RR SCL-90@24MONTHS: 1.46;
95% CI: .8, 2.65). Estas cifras fueron en cierto modo ms bajas para el cambio de
personalidad en el inventario de Millon (el 63% del grupo de PPCP y el 48% del grupo
de TCC cambi en esta medicin; RRMILLON@24MONTHS: 1.39; 95% CI: .83, 2.31). Los
resultados del test de equivalencia clnica (dentro de un intervalo del 20% de una
diferencia cero) sugieren que las diferencias entre grupos en el Millon probablemente
son triviales pero que las diferencias en el SCL-90 pueden ser de importancia clnica.
Tristemente, el estudio no est lo suficientemente potenciado como para detectar ms
que un gran tamao del efecto, lo que no es probable que se observe en este tipo de
contexto.
Una prueba aleatoria compar la PPCP para los individuos con trastornos de
personalidad predominantemente del grupo C segn las lneas desarrolladas por
Malan y Davanloo (n=31) con la psicoterapia breve adaptativa (PBA) desarrollada por
los autores (Winston y col., 1994) (n=32). Tambin hubo un grupo de control de lista
de espera (n=26). Los autores consideran la primera forma de PPCP como ms
confrontadora, pero ambas parecen abordar la conducta defensiva y provocar el afecto
en contextos interpersonales. Treinta y dos pacientes fueron aleatoriamente ubicados
en PBA y 31 en PPCP ms tradicional. Veinticinco completaron la PPCP y 30
completaron la PBA. La duracin media del tratamiento fue de 40 sesiones, pero el
grupo de control de lista de espera dur slo 15 semanas. Particip un alto nmero de
terapeutas. Se utilizaron los manuales de tratamiento y la grabacin en video para
revisar la adherencia. Aproximadamente dos tercios del grupo tratado tuvieron un
seguimiento de longitud variable. Los dos grupos tratados mostraron un cambio
significativo en la GSI de la SCL-90 de aproximadamente una desviacin estndar y
cierto cambio en la Escala de Ajuste Social (EAS). No hubo diferencias significativas
entre los dos grupos tratados, lo cual no es sorprendente dada la semejanza de los
enfoques. Hubo algunas diferencias entre los grupos en cuanto al gnero y
diagnsticos del Eje I y heterogeneidad respecto a los diagnsticos del Eje II. El
estudio no estaba lo suficientemente potenciado como para fijarse en los beneficios
concretos de cada terapia en relacin con los tipos particulares de trastornos de
personalidad. Un primer estudio realizado por el mismo grupo (Winston y col., 1991)
contrastando las mismas terapias, inform esencialmente de los mismos resultados con
tamaos de efecto similares en el GSI y el SAS. Un seguimiento ms slido de este
estudio a los 18 meses (Winston y col., 1994) indic que los beneficios se mantenan.
Psicoterapia a largo plazo
En las secciones previas considerbamos la evidencia disponible para apoyar
intervenciones teraputicas que son derivadas del psicoanlisis. Sin embargo, hay un
cierto grado de falsedad en el psicoanlisis que abarca a estas investigaciones. La
mayora de los analistas consideraran que los objetivos y mtodos de la psicoterapia
semanal a corto plazo no son comparables con los del anlisis pleno. Qu sabemos
acerca del valor del tratamiento psicodinmico intensivo y de larga duracin? Aqu la
base de evidencia se convierte en cierto modo remendada y no podemos restringir la
revisin a pruebas aleatorias controladas.
El Estudio de Psicoterapia de Boston (Stanton y col., 1984) comparaba la terapia
psicoanaltica de larga duracin (dos o ms sesiones por semana) con la terapia de
apoyo para pacientes con esquizofrenia en un diseo aleatorio controlado. En general,
a los pacientes que recibieron terapia psicoanaltica no les fue mejor que a aquellos
que recibieron tratamiento de apoyo. La PAC de hospital parcial (Bateman y Fonagy,
1999) incluida en la rama psicoanaltica del tratamiento inclua grupos de terapia de
tres sesiones semanales as como terapia individual una o dos veces por semana
durante 18 meses. Una prueba controlada posterior de tratamiento psicoanaltico
intensivo de nios con diabetes crnica escasamente controlada report beneficios
significativos en el control diabtico del grupo tratado, que se mantenan en el
seguimiento al ao (Moran, Fonagy, Kurtz, Bolton y Brook, 1991). Los estudios de
casos experimentales llevados a cabo con la misma poblacin apoyaron la relacin
causal entre el trabajo interpretativo y la mejora en el control diabtico y el
crecimiento fsico (Fonagy y Moran, 1991). El trabajo de Chris Heinicke sugiere
tambin que las sesiones cuatro o cinco veces por semana pueden generar mejoras
ms notables en nios con dificultades especficas de aprendizaje que una intervencin
psicoanaltica menos intensiva (Heinicke y Ramsey-Klee, 1986).
Uno de los estudios ms interesantes que han surgido recientemente fue el Resultado
de Estocolmo del Proyecto en Psicoterapia y Psicoanlisis (Stockholm Outcome of
Psychotherapy and Psychoanalysis Project) (Blomberg, Lazar y Sandell, 2001; Grant y
Sandell, 2004; Sandell y col., 2000). El estudio sigui a 756 personas que recibieron
tratamiento subvencionado con fondos estatales durante 3 aos en psicoanlisis o
psicoterapia psicoanaltica. Los grupos fueron confeccionados atenindose a muchas
variables clnicas. El anlisis con cuatro o cinco sesiones semanales tuvo resultados
similares en el momento de la terminacin comparado con la psicoterapia de una o dos
sesiones semanales. Durante el perodo de seguimiento, los pacientes de psicoterapia
no cambiaron, pero aquellos que haban tenido psicoanlisis continuaron mejorando,
casi hasta un punto en que sus puntuaciones no se distinguan de las obtenidas de una
muestra sueca no clnica. Aunque los resultados del estudio son positivos para el
psicoanlisis, ciertos hallazgos son muy desafiantes. Por ejemplo, los terapeutas cuya
actitud hacia el proceso clnico recordaba ms a la del analista clsico (neutralidad,
orientacin exclusiva al insight) tuvieron los pacientes de psicoterapia con los peores
resultados, generalmente negativos.
La Asociacin Psicoanaltica Alemana emprendi un importante estudio de
seguimiento de tratamientos psicoanalticos llevado a cabo en ese pas entre 1990 y
1993 (Leuzinger-Bohleber y Target, 2002). Se sigui a una muestra representativa (n=
401) de todos los pacientes que haban terminado su tratamiento psicoanaltico con
miembros de la Asociacin Psicoanaltica Alemana (DPV). Entre el 70 y el 80% de los
pacientes lograron (unos 6,5 aos tras el final del tratamiento) cambios psquicos
buenos y estables segn las evaluaciones de los propios pacientes, las de sus analistas,
las de expertos independientes psicoanalticos y no psicoanalticos y los cuestionaros
comnmente aplicados en la investigacin en psicoterapia. La evaluacin de los costes
de salud mental mostr una reduccin de los mismos por escasos das de baja por
enfermedad durante los 7 aos siguientes al final de los tratamientos psicoanalticos de
larga duracin. Los anlisis cualitativos de los datos tambin apuntaron al valor de
que los pacientes continuasen sintiendo apego hacia su experiencia analtica. En
ausencia de mediciones previas al tratamiento, es imposible estimar el tamao del
efecto del tratamiento.
Otro amplio estudio de la etapa previa y posterior a tratamientos psicoanalticos ha
examinado los registros clnicos de 763 nios evaluados y tratados en el Centro Anna
Freud, bajo la estrecha supervisin de la hija de Freud (Fonagy y Target, 1994, 1996;
Target y Fonagy, 1994a, 1994b). Los nios con ciertos trastornos (p. ej. depresin,
autismo, trastorno de conducta) parecan beneficiarse slo marginalmente del
psicoanlisis o la psicoterapia psicoanaltica. Curiosamente, a los nios con trastornos
emocionales severos (tres o ms diagnsticos del Eje I) les fue sorprendentemente bien
con el psicoanlisis, aunque obtuvieron escaso beneficio de la psicoterapia
psicoanaltica de una o dos sesiones semanales. Los nios ms pequeos obtuvieron
mayor beneficio del tratamiento intensivo. Los adolescentes parecieron no beneficiarse
de la mayor frecuencia de sesiones. La importancia del estudio no es tal vez tanta en
cuanto a demostrar que el psicoanlisis es efectivo, aunque algunos de los efectos en
los nios muy severamente perturbados fueron muy llamativos, sino ms en identificar
a los grupos para los cuales el esfuerzo adicional implicado en el tratamiento intensivo
no pareca estar garantizado.
El Comit de Investigacin de la Asociacin Psicoanaltica Internacional ha preparado
recientemente una revisin abarcativa de los estudios de resultados del tratamiento
psicoanaltico en Norteamrica y Europa (Fonagy, Kachele y col., 2002). El comit
conclua que los estudios existentes no conseguan demostrar inequvocamente que el
psicoanlisis es eficaz con relacin a un tratamiento alternativo o a un placebo activo.
Se identificaron una serie de problemas metodolgicos y de diseo, incluyendo la
ausencia de los controles del intento de tratamiento, los grupos heterogneos de
pacientes, la falta de asignacin aleatoria, y el fracaso en el uso de mediciones
estandarizadas independientemente administradas. Sin embargo, el informe, que
ocupa varios cientos de pginas y describe ms de 50 estudios, es alentador para los
psicoanalistas.
Otra visin general (Gabbard, Gunderson y Fonagy, 2002) sugera que los
tratamientos psicoanalticos pueden ser necesarios cuando otros tratamientos
demuestran ser ineficaces. Los autores concluan que el psicoanlisis parece
consistentemente til para pacientes con trastornos ms moderados y en cierto modo
til con aquellos con trastornos ms severos. Son necesarios estudios ms controlados
para confirmar estas impresiones. Se estn desarrollando numerosos estudios que
testan el psicoanlisis con la metodologa del estado-del-arte y es probable que
produzcan evidencias ms convincentes en los aos venideros. A pesar de las
limitaciones de los estudios completados, la evidencia a travs de un nmero
significativo de pre y post investigaciones del pre y el post sugiere que el psicoanlisis
parece ser consistentemente til para pacientes con trastornos ms suaves (neurticos)
y en cierto modo menos consistentemente para otros grupos ms severos. A travs de
una gama de estudios no controlados o escasamente controlados, la mayora de ellos
llevados a cabo en Europa, los tratamientos intensivos ms largos tendieron a tener
mejores resultados que los tratamientos no intensivos ms breves (demostracin de
una relacin dosis-efecto). El impacto del psicoanlisis fue obvio ms all de la
sintomatologa en las mediciones de rendimiento en el trabajo y reducciones en los
costes de atencin mdica.
Conclusiones
Se han acumulado considerables pruebas para la evidencia de los enfoques
psicoanalticos para una serie de condiciones diagnsticas. La fuerza de la evidencia
vara segn los grupos clnicos y en el caso de algunos grupos hay poco evidencia
actual que apoye el enfoque. En ningn rea se trata de una evidencia convincente,
pero en la mayora de reas en las que se ha llevado a cabo una investigacin, los
resultados son comparables a los obtenidos por otros mtodos teraputicos. Hay
trastornos en los que el resultado de la terapia psicoanaltica es en ciertos aspectos
mejor que el de los tratamientos alternativos (p. ej. trastorno borderline de
personalidad). En otras reas (p. ej. depresin), las oportunidades para el enfoque
psicodinmico se crean por las conocidas limitaciones de las orientaciones rivales. En
cuanto a las condiciones resistentes al tratamiento, se requiere una innovacin
tcnica, y esto ha constituido una barrera significativa para las investigaciones de
orientacin psicoanaltica. Aun cuando se han desarrollado enfoques originales y
eficaces, es difcil encontrar la duplicacin de hallazgos por parte de grupos distintos
de los responsables del desarrollo del programa.
Puede haber pocas excusas vlidas para la base de evidencia, actualmente dbil, para
el tratamiento psicoanaltico. Al mismo tiempo que nosotros, como psicoanalistas, a
menudo afirmamos estar en el origen intelectual de otras curas verbales (p. ej. la
terapia sistmica, la terapia cognitivo-conductual), tambin buscamos refugiarnos tras
la inmadurez relativa de la disciplina para explicar la ausencia de evidencia
investigadora para su eficacia. Sin embargo, la base de evidencia de estos derivados
de la terapia psicoanaltica se ha establecido mucho ms firmemente que la evidencia
para el enfoque que se encuentra en la raz del movimiento de la psicoterapia (Holmes,
2002).
Por supuesto, hay razones para esto: razones como la naturaleza de larga duracin de
la terapia, la sutileza y complejidad de sus procedimientos, el carcter esquivo de los
objetivos de resultado que manifiesta, y la incompatibilidad de la observacin directa y
la necesidad de total confidencialidad. Ninguna de estas razones puede resistir el
escrutinio cuidadoso. En los ltimos aos, el mtodo cientfico se ha ampliado a un
amplio rango de fenmenos altamente complejos, y nuestra comprensin de los
procesos psicolgicos que funcionan en los trastornos mentales y su terapia psicosocial
es un foco de intensa investigacin desde numerosas perspectivas. Ni el tema en
cuestin ni las dificultades inherentes a su investigacin sistemtica explican la
relativa falta de apoyo para estudios cualitativos empricos y sistemticos del proceso y
el resultado de las terapias psicoanalticas. Actualmente, las consideraciones polticas
hacen difcil la investigacin subvencionada en este campo, pero histricamente no ha
sido siempre as. Una razn ms probable para la ausencia de investigacin de
resultados psicoanalticos reside en las incompatibilidades fundamentales entre las
perspectivas del mundo propugnadas por el psicoanlisis y las de la mayora de la
ciencia social actual (Whittle, 2000). Esto requerir un cambio en la epistemologa por
parte de los psicoterapeutas psicoanalticos.
Hay varios componentes para este cambio de actitud: (1) incorporar mtodos de
recoleccin de datos ms all de lo anecdtico, mtodos que ahora estn ampliamente
disponibles en la ciencia social y biolgica; (2) trasladar los constructos
psicoanalticos de lo global a lo especfico, lo cual facilitar la recoleccin
acumulativa de datos y la identificacin de los mecanismos psicolgicos involucrados
en el cambio en la terapia psicodinmica; (3) considerar las explicaciones alternativas
para las observaciones conductuales del cambio; (4) incrementar la sofisticacin
psicoanaltica relativa a las influencias sociales y contextuales en la conducta
patolgica y su respuesta al tratamiento; (5) acabar con el esplndido aislamiento del
psicoanlisis emprendiendo la colaboracin activa con otras disciplinas cientficas y
clnicas; (6) usar la base de conocimiento del psicoanlisis para generar enfoques de
tratamiento innovadores para las condiciones actualmente resistentes al tratamiento;
(7) integrar manipulaciones psicoteraputicas exitosas de otras disciplinas en un
enfoque psicodinmico; (8) identificar grupos clnicos para los cuales el mtodo
psicodinmico sea particularmente efectivo; y (9) adoptar una actitud cientfica que
celebre el valor de la duplicacin de observaciones en lugar de su unicidad. En lugar
de temer que los campos adyacentes al psicoanlisis puedan destruir los insights
nicos ofrecidos por la terapia individual intensiva de larga duracin, los
psicoanalistas deben abrazar la cadena de conocimiento en rpida evolucin
focalizada en diferentes niveles del estudio de las relaciones cerebro-conducta. Como
apuntaba Kandel (1998; 1999), sta puede ser la nica va para la preservacin de los
insights que con tanto esfuerzo ha logrado el psicoanlisis.
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de la psicoterapia psicodinmica, la base de datos de los estudios de investigacin tiene


importantes limitaciones. Westen y sus colegas (2004) ofrecieron recientemente una
fuerte crtica de los mtodos de investigacin utilizados para asignar el estatus de
terapias con apoyo emprico o sin l. La investigacin que se considera con apoyo
emprico tiende a tener tres caractersticas: (1) los estudios abordan un nico trastorno
(generalmente el Eje I) con afirmaciones diagnsticas que aseguran la homogeneidad de
las muestras, (2) los tratamientos son manualizados y de una duracin breve y fija para
asegurar la integridad de la manipulacin experimental y (3) las valoraciones de los
resultados se centran en el (los) sntoma(s) que representan la prioridad declarada del
estudio (y a menudo la intervencin). El objetivo subyacente es la maximizacin de la
validez interna mediante asignacin aleatoria, el control de las variables que suponen un
problema y la estandarizacin de los procedimientos. Westen y col. (2004) identifican
cuatro suposiciones que se sustentan con dificultad y que apuntalan la aplicacin de la
metodologa de prueba aleatoria controlada (PAC) a la investigacin psicoanaltica: (1)
que la psicopatologa es tan maleable que es probable que una breve intervencin la
modifique permanentemente; (2) que la mayora de los pacientes pueden ser tratados por
un nico trastorno o problema; (3) que los trastornos psiquitricos pueden ser tratados
con intervenciones psicosociales sin tener en cuenta los factores de personalidad que
tienen menos probabilidad de cambiar con tratamientos breves; y (4) que los mtodos
experimentales ofrecen un til estndar de oro para evaluar estos paquetes. En
realidad, la mayora de las formas de psicopatologa que se encuentran en los centros de
especialistas son resistentes al tratamiento (Kopta, Howard, Lowry y Beutler, 1994) y se
dan junto con otros trastornos (Kessler, Stang, Wittchen, Stein y Walters, 1999) que
necesitan ser abordados en el contexto ms amplio de la estructura de personalidad del
paciente (p. ej. Thompson-Brenner, Glass y Westen, 2003) y los mtodos experimentales
necesitan complementarse con el anlisis correlativo para determinar los componentes
efectivos del tratamiento (Ablon y Jones, 2002).
http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0000061&a=Psicoterapias-psicodinamicas-
practica-basada-en-la-evidencia-y-sabiduria-clinica