Guia Depresion Essalud

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
PARA EL TAMIZAJE Y EL MANEJO DEL EPISODIO

DEPRESIVO LEVE EN EL PRIMER NIVEL DE
ATENCIÓN
GUÍA EN VERSIÓN EXTENSA
GPC N°27
Octubre 2019
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD
Fiorella Molinelli Aristondo
Presidenta Ejecutiva, EsSalud
Alfredo Barredo Moyano
Gerente General, EsSalud
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN - IETSI
Patricia Pimentel Álvarez
Directora del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación
Fabián Fiestas Saldarriaga
Gerente de la Dirección de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
Víctor Javier Suárez Moreno
Gerente de la Dirección de Investigación en Salud
Héctor Miguel Garavito Farro
Gerente de la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia
Raúl Alonso Timaná Ruiz
Asesor del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación
2
Grupo elaborador
- Macciotta Felices Beatrice Milagros, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud
- Morón Corales Carla Giuliana, Centro de Atención Primaria II Lurín, EsSalud
- Luna Matos Matilde Lena, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud
- Gonzales Madrid Víctor Manuel, Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren, EsSalud
- Carbajal Dieguez Roberto Raúl, Centro de Atención Primaria III Huaycán, EsSalud
- Rodriguez Mori Edith, Hospital II Lima Norte Callao “Luis Negreiros Vega”, EsSalud
- Melgarejo Moreno Amelia, Hospital II Ramón Castilla, EsSalud
- Zafra Tanaka Jessica Hanae, IETSI, EsSalud
- Goicochea Lugo Sergio André, IETSI, EsSalud
- Timaná Ruiz Raúl Alonso, IETSI, EsSalud
Revisor Clínico
Dr. Valle Rivadeneyra, Rubén Eliseo. Médico Psiquiatra.
Centro de Investigación en Epidemiología Clínica y Medicina Basada en Evidencias, Facultad de
Medicina Humana, Universidad de San Martín de Porres, Lima, Perú.
Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y Atención Especializada (DEIDAE) de Adultos y
Adultos Mayores, Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado - Hideyo Noguchi”, Lima,
Perú.
Revisor Metodológico
Dr. Fiestas Saldarriaga, Fabián Alejandro. Médico Epidemiólogo.
Gerente de la Dirección de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Instituto de Evaluación de
Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI, Seguro Social de Salud-EsSalud, Lima, Perú.
Dr. Taype Rondán, Álvaro Renzo. Médico Epidemiólogo.

Maestría en Ciencias en Investigación Epidemiológica, Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Unidad de Investigación para la Generación y Síntesis de Evidencias en Salud, Universidad San
Ignacio de Loyola, Lima, Perú.
Revisor Externo
Dr. Galvez-Bucollini Abanto, Juan Antonio. Psiquiatra. Clínica Anglo Americana, British American
Hospital S.A., Lima, Perú.
Financiamiento
Este documento técnico ha sido financiado por el Instituto de Evaluación de Tecnologías en
Salud e Investigación (IETSI), EsSalud, Perú.
Citación
Este documento debe ser citado como: “Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e
Investigación. Guía de Práctica Clínica para el tamizaje y el manejo del episodio depresivo leve
en el primer nivel de atención: Guía en Versión Extensa. Lima: EsSalud; 2019”
3
Agradecimientos
Agradecemos a las siguientes personas por su colaboración en la extracción de datos y
evaluación de la calidad de los estudios primarios:
Mejía Santivañez, Jhonatan

Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional del Centro del Perú, Huancayo, Perú.
Gonzales Salcedo, Albert

Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación – IETSI, Seguro Social de Salud-
EsSalud, Lima, Perú.
Reategui Sokolova, Cristina

Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación – IETSI, Seguro Social de Salud-
EsSalud, Lima, Perú.
Datos de contacto
Raúl Timaná Ruiz
Correo electrónico: raul.timana@essalud.gob.pe rtimanar@gmail.com
Teléfono: (+511) 265 6000, anexo 1953
4
Tabla de contenido
I. Generalidades........................................................................................................................ 6
Presentación del problema y fundamentos para la realización de la guía ............................... 6
Objetivo y población de la GPC ................................................................................................. 6
Usuarios y ámbito de la GPC ..................................................................................................... 7
II. Métodos ................................................................................................................................ 8
III. Cómo usar esta guía: Implicancias del tipo de recomendación ............................................ 9
IV. Lista de recomendaciones y puntos de buena práctica clínica ........................................... 10
V. Flujograma del manejo ........................................................................................................ 14
VI. Desarrollo de las preguntas y recomendaciones ................................................................ 16
Pregunta 1: En población adulta, ¿se deberían brindar intervenciones para prevenir el
desarrollo de episodios depresivos? ....................................................................................... 16
Pregunta 2: En población adulta, ¿se debería realizar tamizaje de episodio depresivo durante
la consulta en primer nivel de atención? ................................................................................ 19
Pregunta 3: En pacientes adultos con episodio depresivo leve, ¿qué terapia se debería brindar
como manejo inicial: terapia farmacológica o psicoterapia? ................................................. 23
Pregunta 4: En pacientes adultos con episodio depresivo leve en los que se opte por iniciar el
manejo con psicoterapia, ¿qué psicoterapia se debería usar? ............................................... 25
manejo con terapia farmacológica, ¿con qué antidepresivo se debería iniciar la terapia? ... 28
Pregunta 6: En pacientes adultos con episodio depresivo leve, ¿se debería indicar realizar
ejercicio físico? ........................................................................................................................ 32
VII. Plan de actualización de la Guía de Práctica Clínica ............................................................ 34
VIII. Plan de evaluación y monitoreo de la guía de práctica clínica ............................................ 34
IX. Referencias .......................................................................................................................... 36
5
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
PARA EL TAMIZAJE Y EL MANEJO DEL EPISODIO DEPRESIVO LEVE EN EL PRIMER NIVEL DE

ATENCIÓN
VERSIÓN EN EXTENSO
I. Generalidades
Presentación del problema y fundamentos para la realización de la guía
La depresión es un problema de salud pública que afecta a cerca de 300 millones de personas
de todas las edades a nivel global y representa la causa más importante de discapacidad en el
mundo (1). Según el departamento de salud mental y abuso de sustancias de la Organización
Mundial de la Salud (OMS), alrededor de 15% de los adultos en América padecieron depresión
alguna vez durante el año 2017 (2). En el Perú, las prevalencias de depresión en adultos durante
los años 2002 al 2004 en Lima metropolitana, sierra y selva se estimaron en 18.2%, 16.2% y
21.4%, respectivamente (3-5) y al año 2015 se estimó una prevalencia de 14.3% en adultos
mayores peruanos (6).
A nivel mundial existen carencias en el acceso a servicios de salud mental debido a una cantidad
inadecuada de profesionales de salud en capacidad de responder a las necesidades de personas
con trastornos mentales, a la organización centralizada de los sistemas de salud, y al estigma
alrededor de los trastornos mentales (7). Para hacer frente a los problemas de salud mental, la
Organización Mundial de la Salud ha sugerido un Plan de Acción para la Salud Mental (2013 –
2020) en el que se resalta la importancia del trabajo conjunto entre los niveles de atención (8).
Además, la OMS propone que la atención y manejo de los pacientes con trastornos mentales
como la depresión podrían ser realizados muchas veces por profesionales capacitados en centro
de salud no especializados (9).
En concordancia con lo sugerido por la OMS, se consideró que una GPC dirigida a diversos
profesionales de salud y centrada en primer nivel de atención favorecerá el acceso a los servicios
de salud y el manejo integral de los pacientes con depresión leve. Por ello, el Seguro Social de
Salud (EsSalud) priorizó la realización de la presente GPC con el ánimo de establecer
recomendaciones basados en evidencia para gestionar de la mejor manera los procesos y
procedimientos asistenciales de dicha condición.
Esta GPC fue realizada por la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y
Tecnovigilancia del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) de
EsSalud.
Objetivo y población de la GPC
 Objetivos de la GPC:
o Brindar recomendaciones basadas en evidencia para el tamizaje y manejo del
episodio depresivo leve en primer nivel de atención, con el fin de contribuir a
reducir la morbilidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes con esta
condición.
6
 Población a la cual se aplicará la GPC:

o Pacientes adultos con episodio depresivo leve.
Usuarios y ámbito de la GPC
 Usuarios de la GPC:
o La guía está dirigida al personal de salud médico y no médico, que participa en
la atención multidisciplinaria del paciente con depresión leve.
o Las recomendaciones serán aplicadas por médicos generales, médicos de
familia, médicos residentes de las diversas especialidades, médicos gestores,
personal de enfermería, psicología, obstetricia, odontología y personal técnico.
Asimismo, podrá ser utilizada como referencia por estudiantes de profesiones
relacionadas al ámbito de la salud y pacientes.
 Ámbito asistencial:
o El ámbito asistencial incluye las actividades realizadas dentro del
establecimiento de salud en el primer nivel de atención de EsSalud.
7
II. Métodos
A continuación, se presenta un resumen de la metodología, que se detalla en el Anexo N° 1.
Conformación del grupo elaborador de la guía (GEG): La Dirección de Guías de Práctica Clínica,
Farmacovigilancia y Tecnovigilancia del IETSI conformó el GEG, que incluyó a expertos en la
metodología de elaboración de GPC y especialistas clínicos.
Formulación de preguntas: En concordancia con los objetivos y alcances de esta GPC, se

formularon 6 preguntas clínicas (Tabla 1), cada una de las cuales incluía una o más preguntas en
formato PICO (Population, Intervention, Comparator, Outcome).
Búsqueda de GPC previas: Se encontraron cuatro GPC que obtuvieron un puntaje mayor a 60%
en el dominio 3 (rigor metodológico) con el instrumento Appraisal of Guidelines Research and
Evaluation-II (AGREE-II) (Anexo N° 2). Sin embargo, el GEG consideró que el proceso de
formulación de recomendaciones no era aplicable para nuestro contexto debido a diferencias
en la factibilidad de implementación y uso de recursos de algunas recomendaciones, por lo cual
se decidió elaborar una GPC de novo.
Búsqueda y selección de la evidencia: Se realizó la búsqueda sistemática y selección de la

evidencia para cada pregunta PICO (Anexo N° 3). Para ello, entre mayo de 2018 y enero de 2019
se buscaron revisiones sistemáticas (RS) publicadas como artículos científicos o realizadas como
parte de una GPC. Para cada PICO, de conseguir una o más RS de metodología aceptable, una
de estas fue tomada como RS base y se evaluó la pertinencia de su actualización; de lo contrario,
se realizó una búsqueda de novo de estudios primarios.
Evaluación de calidad, riesgo de sesgo y certeza de la evidencia: Se evaluó la calidad de las RS

y el riesgo de sesgo de los estudios primarios (Anexo N° 4). Finalmente, se evaluó la certeza de
la evidencia de acuerdo a la metodología de Grading of Recommendations Assessment,
Development, and Evaluation (GRADE) (10, 11).
Formulación de las recomendaciones: Se realizaron reuniones periódicas en las cuales se

presentó la evidencia a los expertos clínicos en las que estos formularon las recomendaciones
de la GPC, para lo cual se utilizó la metodología Evidence to Decision (EtD) (12, 13) que valora:
beneficios, daños, certeza, valoración de los desenlaces, uso de recursos, equidad, aceptabilidad
y factibilidad; para las intervenciones u opciones a ser evaluadas. Cada recomendación fue
emitida con una dirección (a favor o en contra) y fuerza (fuerte o condicional) específica.
Además, se formularon puntos de buena práctica clínica (BPC), definidos como indicaciones
pertinentes para las cuales no se consideró necesario buscar evidencia o no se encontró
evidencia relevante disponible. Estos fueron establecidos por consenso o mayoría simple.
Revisión: Se realizaron dos tipos de revisiones: 1) La versión in-extenso de la presente GPC fue
enviada por vía electrónica a revisores clínicos y metodológicos. 2) Las recomendaciones y BPC
fueron validadas en reuniones con distintos grupos de interes (médicos especialistas
representantes de otras instituciones, pacientes y tomadores de decisiones). Posteriormente, el
GEG valoró los comentarios realizados por estos revisores, y de ser pertinente modificó el texto,
las recomendaciones o los puntos de BPC de la GPC.
Actualización de la GPC: La presente GPC tiene una vigencia de tres años. Al acercarse al fin de
este período, se realizará una búsqueda de la literatura para decidir si es pertinente ampliar el
periodo de vigencia, actualizar la GPC o realizar una nueva versión.
8
III. Cómo usar esta guía: Implicancias del tipo de recomendación
En cada pregunta PICO, el GEG determinó la certeza de la evidencia para cada desenlace usando
la metodología GRADE (10, 11). Dicha certeza presentó cuatro posibles categorías: alta,
moderada, baja y muy baja. Para determinar la certeza de la evidencia para una recomendación
específica, se tomó la certeza más baja de los desenlaces críticos de la pregunta PICO que dio
lugar a dicha recomendación. Los criterios usados para determinar la certeza de la evidencia y
el significado de cada categoría se muestran en la Figura 1. Luego de evaluar los factores
relevantes usando los marcos EtD, se emitió una recomendación, la cual pudo presentarse como
“fuerte” (para lo cual se usa la palabra “recomendamos”) o condicional (para lo cual se usa la
palabra “sugerimos”). Las implicancias de cada tipo de recomendación se detallan en la Figura
1.
Figura 1. Determinación de la certeza de la evidencia con metodología GRADE, toma de

decisiones usando los marcos EtD, e implicancias de los tipos de recomendaciones.
1 2 Significado de las categorías de certeza de la evidencia para cada

Se definió la certeza de la desenlace:
evidencia de cada desenlace, • Alta: es muy poco probable que futuros estudios cambien
evaluando: nuestra confianza en el efecto estimado.
1. Tipo de estudio • Moderada: es probable que futuros estudios tengan un impacto
2. Riesgo de sesgo importante en nuestra confianza en el efecto estimado, y puede
3. Heterogeneidad cambiar esta estimación.
4. Evidencia indirecta • Baja: es muy probable que futuros estudios tengan un impacto
5. Imprecisión importante en nuestra confianza en el efecto estimado, y es
6. Sesgo de publicación probable que dicho efecto cambie.
7. Tamaño de efecto • Muy baja: no estamos muy seguros acerca del efecto estimado.
8. Relación dosis/respuesta Para calificar la certeza general de la pregunta, se toma la peor
9. Efecto de confusores certeza entre los desenlaces críticos
3 4
Se discutieron los siguientes factores relevantes para
emitir la recomendación (EtD): Se emitió una recomendación,
1. Beneficios que tendrá:
2. Daños
3. Certeza de sus desenlaces
• Dirección (a favor o en contra)
4. Valoración de los desenlaces
5. Uso de recursos
6. Equidad • Fuerza (fuerte o condicional)
7. Aceptabilidad
8. Factibilidad
Implicancias de la fuerza:
Fuerte:
• Para la población: casi todas las personas informadas en la situación descrita querrían recibir el curso de acción
recomendado, y solo una pequeña proporción no lo querría.
• Para los trabajadores de salud: la mayoría de las personas deben recibir el curso de acción recomendado.
• Para los responsables políticos: la recomendación puede ser adaptada como una política en la mayoría de las
instituciones.
Condicional:
• Para la población: la mayoría de las personas informadas en la situación descrita querrían recibir el curso de acción
recomendado, pero varios no lo querrían
• Para los trabajadores de salud: esté preparado para ayudar a las personas a tomar una decisión que sea consistente con
sus propios valores (considerar usar ayudas para la decisión y toma de decisiones compartidas).
• Para los responsables políticos: Para adaptar la recomendación se necesita debate sustancial, así como involucrar a los
tomadores de decisiones.
9
IV. Lista de recomendaciones y puntos de buena práctica clínica
N°* Enunciado Tipo ** Certeza ***

Prevención de episodios depresivos
Pregunta 1: En población adulta, ¿se deberían brindar intervenciones para prevenir el desarrollo de episodios
depresivos?
Recomendación
En población adulta del primer nivel de atención, sugerimos brindar Baja
R 01 a favor
intervenciones para prevenir el desarrollo de episodios depresivos. (⊕⊕⊝⊝)
condicional
Brindar intervenciones preventivas de tipo psicológica y educativa
basadas en terapia cognitivo conductual como, por ejemplo: charlas
BPC 01 sobre desarrollo de la inteligencia emocional, estrategias que faciliten BPC
la resolución de problemas personales, actitudes que debe adoptar la
persona para afrontar dichos problemas, entre otros.
Brindar intervenciones preventivas de tipo psicológica y educativa
principalmente a grupos de riesgo: adultos mayores, pacientes con
BPC 02 enfermedades crónicas, mujeres en periodo de periparto, y a aquellos BPC
pacientes que tengan síntomas depresivos pero que no cumplan los
criterios para episodio depresivo según CIE-10.
Tamizaje de episodio depresivo
Pregunta 2: En población adulta, ¿se debería realizar tamizaje de episodio depresivo durante la consulta en el
primer nivel de atención?
En grupos prioritarios que acuden a consulta en el primer nivel de Recomendación Muy baja
R 02
atención, recomendamos realizar tamizaje de episodio depresivo. a favor fuerte (⊕⊝⊝⊝)
Los grupos prioritarios a considerar son: adultos mayores, pacientes
BPC 03 BPC
con enfermedades crónicas, y mujeres en periodo de periparto.
En grupos prioritarios que acuden a consulta en el primer nivel de
atención, utilizar el instrumento PHQ-9 para realizar el tamizaje de
BPC 04 BPC
episodio depresivo. Considerar como positivo cuando se obtenga un
puntaje mayor o igual a 10.
BPC 05 atención, cualquier personal de salud que tenga la oportunidad de BPC
atender al paciente podrá realizar el tamizaje de episodio depresivo.
atención con tamizaje positivo, confirmar el episodio depresivo con
BPC 06 BPC
los criterios CIE-10 según la normativa nacional vigente (ver tabla en
el desarrollo de la pregunta 2).
En pacientes adultos con episodio depresivo confirmado, realizar el
descarte de depresión bipolar. Considerar depresión bipolar si se
sospecha de cualquiera de las siguientes situaciones:
 Ocurrencia de un episodio hipomaníaco (elevación leve y
persistente del ánimo) pasado o presente cuyos síntomas
BPC 07 BPC
estuvieron presentes por cuatro a más días.
 Ocurrencia de un episodio maníaco (humor elevado sin
relación a las circunstancias, que puede variar a una
excitación casi incontrolable) cuyos síntomas estuvieron
presentes por una o más semanas.
En pacientes adultos con episodio depresivo confirmado en quienes
BPC 08 se sospeche de depresión bipolar, referir al psiquiatra para BPC
diagnóstico y manejo.
En pacientes adultos con episodio depresivo no bipolar, se definirá la
severidad del episodio depresivo con el instrumento PHQ-9:
BPC 09  Puntaje de 10-14: episodio depresivo leve BPC
 Puntaje de 15-19: episodio depresivo moderado
 Puntaje de 20-27: episodio depresivo severo
10
En pacientes adultos con episodio depresivo moderado o severo,

BPC 10 BPC
referir al psiquiatra para manejo.
Manejo del episodio depresivo leve
Pregunta 3: En pacientes adultos con episodio depresivo leve, ¿qué terapia se debería brindar como manejo
inicial: terapia farmacológica o psicoterapia?
En pacientes adultos con episodio depresivo leve, sugerimos brindar Recomendación
psicoterapia y/o farmacoterapia como manejo inicial teniendo en condicional para
Muy baja
R 03 cuenta la existencia de alguna contraindicación para el uso de alguna la elección de
(⊕⊝⊝⊝)
de estas terapias, las preferencias del paciente y la disponibilidad de alguna de estas
recursos humanos y logísticos. intervenciones†
Pregunta 4: En pacientes adultos con episodio depresivo leve en los que se opte por iniciar el manejo con
psicoterapia, ¿qué psicoterapia se debería usar?
En pacientes adultos con episodio depresivo leve en los que se opte
Recomendación Moderada
R 04 por iniciar el manejo con psicoterapia, recomendamos prescribir
a favor fuerte (⊕⊕⊕⊝)
terapia cognitivo conductual.
Recomendación
por iniciar el manejo con psicoterapia, sugerimos prescribir terapia de Muy baja
R 05 a favor
resolución de problemas cuando no esté disponible la terapia (⊕⊝⊝⊝)
condicional
cognitivo conductual.
por iniciar el manejo con psicoterapia, considerar el uso de otras
BPC 11 psicoterapias (activación conductual, terapia psicodinámica o terapia BPC
interpersonal), solo como un complemento de las terapias cognitivo
conductual o terapia de resolución de problemas.
En pacientes adultos con episodio depresivo leve en quienes se
sospeche un entorno familiar disfuncional, considerar el uso de la
BPC 12 BPC
terapia familiar para evitar el reforzamiento de los síntomas
depresivos.
BPC 13 por iniciar el manejo con psicoterapia, considerar la terapia grupal BPC
para fortalecer la red de apoyo de los pacientes.
por iniciar el manejo con psicoterapia, la duración de la terapia será
BPC 14 de 8 hasta 20 sesiones (con una frecuencia de una a dos veces por BPC
semana), y ampliar dicho periodo dependerá de las necesidades del
paciente y del profesional de salud que la realice.
por iniciar el manejo con psicoterapia, medir el puntaje de severidad
basal de los síntomas con el instrumento PHQ-9 antes de iniciar la
psicoterapia. Posteriormente, evaluar la respuesta a la terapia
midiendo el cambio en el puntaje del PHQ-9, al menos en la sexta
sesión de psicoterapia:
BPC 15 BPC
 Respuesta a la terapia: disminución de 50% a más en el
puntaje basal de severidad de los síntomas.
 Respuesta parcial a la terapia: disminución entre el 20 a 49%
en el puntaje basal de severidad de los síntomas.
 No respuesta a la terapia: disminución de 19% o menos en
el puntaje basal de severidad de los síntomas.
por iniciar el manejo con psicoterapia que hayan alcanzado respuesta
BPC 16 a la terapia a partir de la sexta sesión, continuar el manejo hasta BPC
completar el número de sesiones planificado. De lo contrario,
reformular el plan psicoterapéutico.
BPC 17 por iniciar el manejo con psicoterapia, reevaluar la respuesta a la BPC
terapia entre la sesión 8 a 20. De haber alcanzado respuesta, evaluar
11
remisión durante las tres semanas posteriores al término de la

psicoterapia. De lo contrario, evaluar la presencia de una patología
subyacente y la progresión de la severidad del trastorno depresivo
(episodio depresivo moderado o severo).
En pacientes adultos con episodio depresivo leve, se definirá remisión
en la siguiente situación:
 Ausencia de los síntomas característicos de depresión
BPC 18 durante al menos tres semanas. BPC
 Pudiendo estar presentes hasta tres de los síntomas
depresivos restantes (ver tabla en el desarrollo de la
pregunta 2).
por iniciar el manejo con psicoterapia que hayan alcanzado remisión
BPC 19 de los síntomas, dar de alta. De lo contrario, evaluar la presencia de BPC
una patología subyacente y la progresión de la severidad del
trastorno depresivo (episodio depresivo moderado o severo).
Pregunta 5: En pacientes adultos con episodio depresivo leve en los que se opte por iniciar el manejo con
terapia farmacológica, ¿con qué antidepresivo se debería iniciar la terapia?
En pacientes con episodio depresivo leve en los que se opte por iniciar Recomendación
Muy baja
R 06 el manejo con terapia farmacológica, sugerimos iniciar con un a favor
(⊕⊝⊝⊝)
inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS). condicional
En pacientes con episodio depresivo leve en los que se opte por iniciar
el manejo con terapia farmacológica, no iniciar el tratamiento con
BPC 20 clomipramina o amitriptilina dada su baja aceptabilidad y por requerir BPC
evaluación cardiológica previa a su uso dado el riesgo de
complicaciones como infarto agudo de miocardio y arritmias.
En pacientes con episodio depresivo leve que no toleren los efectos
adversos de la terapia con uno de los ISRS, prescribir otro ISRS u otro
BPC 21 grupo de antidepresivos teniendo en cuenta las comorbilidades, BPC
preferencias del paciente, interacciones con otros fármacos y el perfil
de adherencia al antidepresivo.
por iniciar el manejo con terapia farmacológica, la duración de la
BPC 22 terapia será de 8 hasta 12 semanas y ampliar dicho periodo BPC
dependerá de las necesidades del paciente y del profesional de salud
que la realice.
por iniciar el manejo con terapia farmacológica, medir el puntaje de
severidad basal de los síntomas depresivos con el instrumento PHQ-
BPC 23 9 antes de iniciar la terapia farmacológica. Posteriormente, evaluar la BPC
respuesta a la terapia al menos entre la cuarta a sexta semana de
iniciado el manejo, usando el instrumento PHQ-9 (definición en BPC
15).
por iniciar el manejo con terapia farmacológica que hayan alcanzado
respuesta a la terapia entre la cuarta y sexta semana de tratamiento,
BPC 24 BPC
mantener la dosis del antidepresivo y continuar la terapia. De lo
contrario, incrementar la dosis del antidepresivo y continuar la
terapia.
por iniciar el manejo con terapia farmacológica, reevaluar la
respuesta a la terapia entre la octava y decimosegunda semana de
BPC 25 iniciado el manejo. Si alcanzaron respuesta a la terapia entre la octava BPC
a decimosegunda semana de tratamiento, continuar brindando el
antidepresivo a la misma dosis durante las siguientes tres semanas en
las que se evalúa la remisión (definición en BPC 18). De lo contrario,
12
evaluar la presencia de una patología subyacente y la progresión de

la severidad del trastorno depresivo (episodio depresivo moderado o
severo).
por iniciar el manejo con terapia farmacológica que hayan alcanzado
remisión de los síntomas, considerar continuar la farmacoterapia
BPC 26 durante al menos seis meses, luego de lo cual reducir gradualmente BPC
la dosis del antidepresivo hasta el cese. De lo contrario, evaluar la
presencia de una patología subyacente y la progresión de la severidad
del trastorno depresivo (episodio depresivo moderado o severo).
Pregunta 6: En pacientes adultos con episodio depresivo leve, ¿se debería indicar realizar ejercicio físico?
En pacientes adultos con episodio depresivo leve, recomendamos Recomendación Moderada
R 07
indicar la realización de ejercicio físico. a favor fuerte (⊕⊕⊕⊝)
En pacientes con episodio depresivo leve, prescribir ejercicios como
BPC 27 caminar, trotar o correr durante 30 minutos, tres veces por semana, BPC
de acuerdo con la condición física de cada paciente.
En pacientes con episodio depresivo leve, la actividad física se
BPC 28 prescribirá como un complemento de la terapia farmacológica o BPC
psicoterapia.
* Número de recomendación (R) y de punto de buena práctica clínica (BPC)
** Punto de buena práctica clínica (BPC)
*** La certeza de la evidencia solo se establece para las recomendaciones, mas no para los puntos de BPC
† Se aclara que el paciente debe recibir alguna de estas intervenciones. El término “condicional” se refiere
a la certeza de evidencia del resultado de comparar terapia farmacológica versus psicoterapia.
13
V. Flujograma del manejo
Flujograma de tamizaje y diagnóstico del episodio depresivo leve
Tamizaje de episodio depresivo a grupos prioritarios con instrumento

PHQ-9 *
Positivo (puntaje ≥ 10) Negativo (puntaje ˂ 10)
No Brindar intervención preventiva de

¿Cumple los criterios de episodio depresivo según
episodio depresivo que se base en
CIE-10? †
terapia cognitivo conductual
Sí
¿Se sospecha de depresión bipolar?
 Ocurrencia de un episodio hipomaníaco (elevación leve y

persistente del ánimo) pasado o presente cuyos síntomas
estuvieron presentes por cuatro a más días Sí
u
 Ocurrencia de un episodio maníaco (humor elevado sin relación
a las circunstancias, que puede variar a una excitación casi
incontrolable) cuyos síntomas estuvieron presentes por una o
más semanas
No
Definir la severidad del episodio depresivo mediante el

puntaje obtenido con el instrumento PHQ-9
Puntaje de 10-14: Puntaje de 15-19:

Episodio depresivo leve Episodio depresivo moderado
o
Puntaje de 20-27:
Episodio depresivo severo
Iniciar manejo de episodio

depresivo leve Referir al psiquiatra
CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ma edición; PHQ-9: Patient Health Questionnaire-9.
* Los grupos prioritarios a considerar son: adultos mayores, pacientes con enfermedades crónicas, y mujeres en periodo de periparto
† La tabla de criterios diagnósticos de episodio depresivo según CIE-10 se encuentra en el desarrollo de la pregunta 2.
14
Flujograma de manejo del episodio depresivo leve
Iniciar manejo del episodio depresivo leve
Brindar psicoterapia y/o terapia farmacológica Prescribir realizar

ejercicio físico
Si inicia con terapia farmacológica Si inicia con psicoterapia
Iniciar monoterapia con inhibidor selectivo de la Iniciar con terapia cognitivo conductual o de resolución de
recaptación de serotonina problemas individual o grupal*† Prescribir
caminar, trotar o
correr 30 minutos
Medir la severidad basal de los síntomas con PHQ-9 al día, tres veces
¿Tolera los efectos Medir severidad basal de síntomas depresivos con PHQ-9 por semana de
adversos de la terapia acuerdo con la
farmacológica inicial? condición física
Evaluar respuesta a la terapia con PHQ-9 al menos en la sexta sesión: del paciente
Evaluar respuesta a la terapia con PHQ-9 al menos entre la cuarta a
No Sí sexta semana de iniciado el manejo:  Si se consigue respuesta al tratamiento: continuar psicoterapia.
 Si se consigue respuesta parcial o no se consigue respuesta:
 Si se consigue respuesta al tratamiento: mantener dosis de reformular el plan psicoterapéutico.
Prescribir Continuar el antidepresivo.
otro ISRS u de tratamiento  Si se consigue respuesta parcial o no se consigue respuesta:
otro grupo de incrementar dosis de antidepresivo.
antidepresivo Reevaluar respuesta a la terapia con PHQ-9 entre la sesión 8 a 20
Reevaluar respuesta a la terapia con PHQ-9 entre la octava a

decimosegunda semana de iniciado el manejo
Respuesta parcial o no Respuesta al tratamiento: Evaluar
respuesta al tratamiento remisión durante tres semanas
Respuesta parcial o no respuesta al Respuesta al tratamiento: Continuar antidepresivo y

tratamiento evaluar remisión durante tres semanas
¿Se consigue remisión?

¿Se consigue remisión?
Evaluar la presencia de una patología subyacente y la Continuar farmacoterapia

No Sí Evaluar la presencia de una patología subyacente y No Sí
progresión de la severidad del trastorno depresivo (episodio durante al menos seis meses y Alta
la progresión de la severidad del trastorno
luego disminuir gradualmente el
depresivo moderado o severo) antidepresivo hasta el cese. Alta depresivo (episodio depresivo moderado o severo)
PHQ-9: Patient Health Questionnaire-9; Respuesta al tratamiento: disminución de 50% a más en el puntaje basal de severidad de los síntomas; Respuesta parcial: disminución entre el 20 a 30% en el puntaje basal de severidad de los síntomas; No respuesta
al tratamiento: puntaje basal constante o disminución de hasta 10%; Remisión: ausencia de los dos síntomas característicos de depresión durante al menos tres semanas (estado de ánimo deprimido, disminución de interés o placer en realizar actividades que
le eran placenteras) pudiendo estar presentes hasta tres de los síntomas depresivos restantes según CIE-10.
*Considerar el uso de otras psicoterapias (activación conductual, terapia psicodinámica o terapia interpersonal), solo como un complemento de las terapias cognitivo conductual o terapia de resolución de problemas.
† Ante la sospecha de un entorno familiar disfuncional, considerar el uso de terapia familiar. 15
VI. Desarrollo de las preguntas y recomendaciones
La metodología en extenso se expone en el Anexo N° 1, la búsqueda de guías de práctica clínica

en el Anexo N° 2, la búsqueda bibliográfica para cada pregunta en el Anexo N° 3, la evaluación
de riesgo de sesgo de la evidencia considerada en el Anexo N° 4, y el desarrollo de cada pregunta
incluyendo el marco EtD en el Anexo N° 5. A continuación se presenta de manera resumida los
principales argumentos que llevaron a las recomendaciones y puntos de BPC.
Pregunta 1: En población adulta, ¿se deberían brindar intervenciones para prevenir el

desarrollo de episodios depresivos?
Introducción:
Dentro de la atención de la población general en el primer nivel de atención, es posible

implementar algunas estrategias para prevenir el desarrollo de depresión. Existen diversas
intervenciones que podrían ser implementadas en EsSalud. Entre las más usadas se encuentran
las de tipo psicológica, como aquellas basadas en el enfoque cognitivo conductual o terapia
interpersonal, y las intervenciones educativas, que consisten en dar información sobre la
depresión a través de folletos, lecturas o charlas (14). Ambas tienen como objetivo facilitar el
cambio de conducta y ofrecer estrategias para resolver problemas. Sin embargo, es necesario
evaluar la eficacia de estos tipos de intervenciones antes de recomendar su implementación.
Desarrollo de las recomendaciones:
Durante enero del 2019 se realizó una búsqueda sistemática de RS en Pubmed, en la cual se
encontró dos RS: Conejo-Cerón 2017 (14) y Deady 2017 (15). Se decidió excluir la RS de Deady
2017 debido a que obtuvo una puntuación críticamente baja (9/16) con el instrumento AMSTAR
2 y porque solo incluyó Ensayos Clínicos Aleatorizados [ECA] que hayan utilizado tecnologías de
la información y comunicación (e-Health), como mensajes de texto o correos electrónicos, para
brindar las intervenciones de prevención. La RS de Conejo-Cerón 2017 obtuvo una puntuación
alta (15/16) con el instrumento AMSTAR 2 y por ello fue considerada para el cuerpo de evidencia
de esta pregunta. En adición, el GEG consideró que la fecha de búsqueda de la RS de Conejo-
Cerón fue reciente y por tal motivo se decidió no actualizar la búsqueda.
La RS de Conejo-Cerón 2017 incluyó adultos mayores de 18 años sin depresión o con síntomas
depresivos pero que no cumplen los criterios para depresión mayor en la atención primaria y
evaluó los efectos de diversas intervenciones psicológicas (basadas en terapia cognitivo-
conductual y terapia interpersonal) y/o educativas (charlas y lecturas) comparadas con el
cuidado usual, placebo o control de atención. Esta RS reportó efecto favorable de las
intervenciones psicológicas y educativas para reducir los síntomas depresivos (13 ECA, número
de participantes [n]=7305, diferencia de medias [DM]: –0.163; intervalo de confianza al 95% [IC
95%]: –0.256 a –0.070; p=0.001, razón de odds [OR]: 0.744; IC 95%: 0.629 a 0.881, valor-p=0.001)
respecto al control. Además se observó que el efecto beneficioso de las intervenciones se
mantenía independientemente del tipo de prevención (indicada, selectiva o universal: diferencia
de medias estandarizadas [DME]: -0.134, IC 95%: -0.283 a 0.015; DME: -0.236, IC 95%: -0.434 a
-0.037; DME: -0.156, IC 95%: -0.293 a -0.20, respectivamente), formato de la intervención
(individual o grupal: DME: -0.139, IC 95%: -0.235 a -0.043, DME: -0.278, IC 95%: -0.539 a -0.017,
respectivamente) edad de los participantes (adolescentes, adultos, adultos mayores: DME: -
0.133, IC 95%: -0.414 a 0.148; DME: -0.156, IC 95%: -0.268 a -0.045; DME: -0.233, IC 95%: -0.588
a 0.121, respectivamente) o personal que brinda la terapia (personal del primer nivel o
16
especialista en salud mental: DME: -0.197, IC 95%: -0.346 a -0.048; DME: -0.141, IC 95%: -0.272
a 0.010, respectivamente) (14).
El GEG consideró que, si bien los estudios evaluados hallaron un beneficio pequeño de las
intervenciones para prevenir depresión, los posibles beneficios serían mayores que los posibles
daños en algunos grupos en riesgo de padecer depresión. Por este motivo se optó por emitir
una recomendación a favor de brindar intervenciones preventivas de episodios depresivos. El
GEG consideró que brindar una intervención para la prevención de depresión generaría ahorros
a largo plazo ya que evitaría el desarrollo de una enfermedad que genera discapacidad y acentúa
las complicaciones de ciertas enfermedades crónicas. Además, se consideró que si bien existen
programas (control de la gestación, adulto mayor, y enfermedades crónicas) orientados a
medidas de prevención y promoción de salud que facilitarían la implementación de esta
intervención, existe la necesidad de capacitar al personal de salud para que pueda realizar estas
intervenciones, por lo que la implementación de una intervención de este tipo requeriría
recursos y tiempo. Por ello se decidió emitir una recomendación condicional.
Justificación de las BPC:
El GEG consideró que las intervenciones preventivas psicológicas y educativas basadas en

terapia cognitivo conductual (charlas sobre desarrollo de la inteligencia emocional, estrategias
que faciliten la resolución de problemas personales, actitudes que debe adoptar la persona para
afrontar dichos problemas, entre otros) fueron las más frecuentemente utilizadas por los
estudios incluidos en la RS de Conejo-Cerón et al. Estas intervenciones preventivas se centran
en desarrollar cambios en los patrones de conductas, pensamientos y regulación de emociones
(ver Tabla). En base a ello, el GEG decidió proponer que las intervenciones preventivas que se
implementen estén basadas en terapia cognitivo conductual (TCC).
Tabla. Características de las intervenciones preventivas de episodios depresivos

Tipo de
Principio en el Objetivo de la intervención
intervención Ejemplos
que se basa preventiva
preventiva
Que el paciente desarrolle
estrategias que se centren en
Ofrecer charlas de
resolver problemas y cambiar
Terapia cognitivo manera individual o
patrones no útiles de cognición
conductual grupal sobre
(creencias o actitudes),
desarrollo de la
comportamiento, y regulación de
inteligencia
emociones.
emocional,
Que el paciente adquiera estrategias que
Intervenciones Terapia de
estrategias estructuradas para faciliten la resolución
psicológicas resolución de
resolver problemas que serían la de problemas
problemas*
causa del episodio depresivo. personales,
Que el paciente aprenda a actitudes que debe
reconocer sentimientos adoptar la persona
Programa de asociados a la ansiedad y para afrontar dichos
desarrollo de la depresión. Que desarrolle problemas, entre
resiliencia* habilidades sociales, estrategias otros.
de resolución de problemas y
toma de decisiones.
17
Tabla. Características de las intervenciones preventivas de episodios depresivos

Tipo de
Principio en el Objetivo de la intervención
intervención Ejemplos
que se basa preventiva
preventiva
Realizar charlas en
las que un facilitador
Ofrecer información sobre las
brinde información
Psicoeducación causas, síntomas, manejo y
sobre las causas,
con enfoque pronóstico de depresión.
síntomas, manejo y
cognitivo Además, ofrecer información
pronóstico de la
Intervenciones conductual* sobre estrategias para el cambio
depresión a familias,
educativas de conducta.
cuidadores, entre
otros.
Brindar información
Ofrecer información sobre el
Educación en sobre depresión a
espectro de depresión a través de
general través de panfletos,
un medio de comunicación.
libros, entre otros.
*Estas intervenciones comparten fundamento con el enfoque cognitivo conductual.
Fuente: Adaptado de Conejo-Cerón S, et al (14).
La RS de Conejo-Cerón evaluó tres tipos de prevención según a que grupo de personas va dirigida
la intervención preventiva: indicada (brindada a personas con síntomas depresivos pero que no
cumplen los criterios de depresión), selectiva (brindada a población de alto riesgo) y universal
(brindada a población general), para las cuales no se encontraron diferencias (DME: -0.134 IC
95%: -0.283 a 0.015; DME: -0.236 IC 95%: -0.434 a -0.037; DME: -0.156 IC 95%: -0.293 a -0.020,
respectivamente, valor-p: 0.715). El GEG consideró que, si bien las intervenciones preventivas
deban brindarse a la población general, se haga énfasis a los grupos de riesgo (adultos mayores,
pacientes con enfermedades crónicas, mujeres en periodo de periparto, y a aquellos pacientes
que tengan síntomas depresivos pero que no cumplan los criterios para episodio depresivo
según la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades [CIE-10]) debido a
que el beneficio de las intervenciones preventivas fue mayor en ellos.
18
Pregunta 2: En población adulta, ¿se debería realizar tamizaje de episodio depresivo durante
la consulta en primer nivel de atención?
Introducción:
En el caso de estrategias de tamizaje para depresión en primer nivel de atención, no queda claro
si implementar una estrategia de tamizaje se asocia realmente a una mejora en los síntomas
depresivos (16). Ello ha generado que diversas GPC difieran en sus recomendaciones con
respecto a este tema (17-19).
Durante agosto del 2018 se realizó una búsqueda sistemática de RS en Pubmed, en la cual se
encontró una RS: la RS de Siu 2016 “US TaskForce” (17), la cual fue considerada para el cuerpo
de evidencia de esta pregunta. Esta RS incluye cinco ECAs que abordan tamizaje en adultos, de
los cuales solo uno comparó directamente el tamizaje versus el cuidado usual: el ECA de Williams
1999 (20).
Debido a que la RS de Siu 2016 “US TaskForce” realizó su búsqueda hasta el 2015, se realizó una
búsqueda de actualización de ECA desde el 2015 en Pubmed, encontrando un solo ECA: el ECA
de Silverstone 2017 (16).
El ECA de Silverstone 2017 evaluó el efecto de una estrategia de tamizaje en la disminución de

síntomas depresivos y para ello comparó cuatro brazos: 1) control (no entrega de resultados a
los pacientes), 2) tamizaje + cuidado habitual, 3) tamizaje + terapia cognitivo conductual virtual
y 4) tamizaje + cuidado escalonado. Los síntomas depresivos fueron evaluados usando el
instrumento Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9). Para evaluar el efecto aislado del tamizaje
se consideró evaluar la comparación entre el brazo uno y dos. Este ECA no halló diferencias entre
los puntajes de PHQ-9 a las 12 semanas de seguimiento entre el grupo control y el grupo que
recibió tamizaje + cuidado habitual (n=91, DM: 0.59; IC 95%: -0.58 a 1.78) (16).
El ECA de Williams 1999 evaluó el efecto de un programa de tamizaje en el número de síntomas

depresivos y la recuperación. Para ello comparó dos brazos: 1) control (cuidado habitual) y 2)
tamizaje usando una pregunta o usando una encuesta de 20 preguntas. El número de síntomas
depresivos fue evaluado de acuerdo a los criterios de Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders-III (DSM III), mientras que la recuperación se definió como la disminución a
uno o menos síntomas del DSM III. No halló diferencias en la media de reducción del número de
síntomas depresivos entre el grupo que recibió el tamizaje y el grupo control (n= 84, 1.6 vs 1.5
síntomas, p valor=0.21). Se halló que la probabilidad de alcanzar la recuperación en el grupo que
recibió tamizaje fue estadísticamente similar en ambos grupos de comparación (n=97, riesgo
relativo [RR]: 1.8; IC 95%: 0.08 a 3.60) (20).
El GEG consideró que los ECA evaluados no permiten establecer el beneficio de realizar tamizaje
debido a que fueron realizados en muestras pequeñas, hubo pérdida de participantes durante
el seguimiento y no se define claramente qué cuidados recibió el grupo control “cuidado usual”.
Esto tiene importancia debido a que el grupo control en los ECAs podría tener mayor acceso a
los servicios de salud, lo cual es diferente a nuestro contexto, donde el acceso de salud suele ser
limitado. En base a ello, si no se realizara el tamizaje de episodio depresivo se podría perder la
oportunidad de diagnosticar y tratar al paciente con prontitud y así evitar el progreso de la
enfermedad, sobre todo en aquellos que pertenecen a grupos de riesgo. Por este motivo se optó
por emitir una recomendación a favor.
19
El GEG consideró que la implementación de un programa de tamizaje podría generar ahorros a

largo plazo ya que evitaría complicaciones de ciertas enfermedades crónicas y mejoraría el
rendimiento laboral de los asegurados. Además, debido a que ya existen programas (control de
la gestación, adulto mayor, y enfermedades crónicas) orientados a medidas de prevención y
promoción de salud con indicadores como número de charlas o talleres, la implementación del
tamizaje en estos programas sería factible y potencialmente evaluable. Por ello se decidió emitir
una recomendación fuerte.
El GEG consideró el beneficio potencial de una estrategia de tamizaje sería mayor en ciertos
grupos prioritarios como: adultos mayores, pacientes con enfermedades crónicas, y mujeres en
periodo de periparto (17). Además, consideró que se debería preferir utilizar el instrumento
PHQ-9 para realizar el tamizaje debido a que este se utiliza habitualmente en la atención
primaria de salud en nuestro contexto, ha sido validado en los grupos prioritarios mencionados
y para países latinoamericanos como Perú y Chile (21, 22), mostrando un adecuado nivel de
sensibilidad (88%) y especificidad (92%) en la validación Chilena. Debido a la facilidad de uso de
este instrumento, se consideró que cualquier personal de salud que tenga la oportunidad de
atender al paciente podrá usarlo para realizar el tamizaje de episodios depresivos.
El GEG consideró que luego de obtener un tamizaje positivo en el PHQ-9 (mayor o igual a 10
puntos) se debe confirmar el diagnóstico de episodio depresivo con otros criterios
estandarizados, ya que a pesar de que PHQ-9 tiene un adecuado nivel de sensibilidad y
especificidad (22), no está exento de clasificar erróneamente a una persona tamizada, lo que
llevaría a un inadecuado uso de los limitados recursos disponibles en el primer nivel de atención.
Para ello, el GEG consideró importante mencionar que los criterios diagnósticos más utilizados
en el ámbito clínico y de investigación son los del CIE-10 (23) y los de la quinta edición del Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DMS-V) (24), los cuales definen este
trastorno como “episodio depresivo” (F32.0) y “depresión mayor”, respectivamente. Ambos
sistemas tienen criterios similares y clasifican el episodio depresivo como leve, moderado o
severo; según el número, severidad y tipo de síntomas que presente el paciente (ver Tabla).
Tabla. Criterios diagnósticos del trastorno depresivo según CIE-10 y DSM-V.

Criterios diagnósticos de episodio depresivo según Criterios diagnósticos de depresión
CIE-10 menor/mayor según DSM-V
Debe cumplirse con I, II, III Debe cumplirse con I, II, III
I) Duración del episodio es de al menos dos
I) Duración del episodio es de al menos dos semanas
semanas
II) Deben estar presentes al menos dos de los II) Debe estar presente al menos uno de los
síntomas característicos de depresión síntomas característicos de depresión:
1. Estado de ánimo deprimido hasta un grado
claramente anormal para el individuo la mayor 1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte
parte del día, casi todos los días del día, casi todos los días, reportado por
2. Pérdida de interés o de la capacidad de disfrutar uno mismo o por otros
en actividades que normalmente eran 2. Disminución importante del interés o el
placenteras placer por todas o casi todas las actividades
3. Disminución de energía o aumento de la la mayor parte del día, casi todos los días
fatigabilidad
III) Debe estar presente uno o más síntomas de la III) Debe estar presente uno o más síntomas de la
siguiente lista para que la suma total sea al menos siguiente lista para que la suma total sea al
cuatro de los diez síntomas: menos cinco de los nueve síntomas:
20
4. Pérdida de confianza o disminución de la

3. Fatiga o pérdida de energía
autoestima
4. Sentimientos excesivos inapropiados de
5. Sentimientos no razonables de autorreproche o
culpa
de culpa excesiva e inapropiada
5. Pensamientos recurrentes de muerte, ideas
6. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio,
suicidas o actos suicidas
o cualquier conducta suicida
6. Disminución de la capacidad de pensar o
7. Quejas o pruebas de disminución en la
concentrarse casi todos los días.
capacidad de pensar o concentrarse, tales como
7. Agitación psicomotriz o retardo (observable
indecisión o vacilación
por otros, no solo sentimiento subjetivo de
8. Cambio en la actividad psicomotriz, con
enlentecimiento)
agitación o enlentecimiento (tanto subjetiva
8. Insomnio o hipersomnio casi todos los días
como objetiva)
9. Pérdida significativa de peso no debida a
9. Cualquier tipo de alteración del sueño
dieta o ganancia de peso y/o disminución o
10. Cambio en el apetito (aumento o disminución)
incremento del apetito casi todos los días
con el correspondiente cambio de peso
CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ma edición.
DMS-V: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders), quinta edición.
Fuente: Adaptado de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (23), Asociación Estadounidense de Psiquiatría
(APA) (24).
Debido a la necesidad de operacionalizar el diagnóstico de depresión y a que en nuestro

contexto el registro de los diagnósticos se basa en los códigos del CIE-10, se optó por utilizar la
definición de “episodio depresivo” leve, moderado o severo del CIE-10 (F32.0, F32.1, y F32.2,
respectivamente) (23). Sin embargo, el lector debe tomar en consideración que la evidencia
utilizada para la formulación de las recomendaciones en la presente GPC se basa estudios que
utilizan diversos criterios de inclusión basados en los criterios diagnósticos de alguno de estos
sistemas.
También se consideró que posterior a la confirmación del episodio depresivo se debe realizar el
descarte de depresión bipolar, una condición cuya prevalencia en pacientes con depresión
tratados en la atención primaria es 17% (n = 3808, IC 95%: 12% a 22%) según una RS publicada
en 2019 que meta-analizó 10 estudios observacionales (25). De no identificarla adecuadamente,
la prescripción de monoterapia con antidepresivos puede triplicar el riesgo de síntomas
maníacos según un estudio de cohorte de 3240 pacientes con depresión bipolar (ratio de
hazards [HR]: 2.83, IC 95%: 1.12 a 7.29) (26). Por ello, considerar depresión bipolar si se sospecha
de cualquiera de las siguientes situaciones:
 Ocurrencia de un episodio hipomaníaco pasado o presente cuyos síntomas estuvieron

presentes por cuatro a más días (27). (ver Tabla)
 Ocurrencia de un episodio maníaco cuyos síntomas estuvieron presentes por una o más
semanas (27). (ver Tabla)
En cualquiera de estos casos, referir a dicho paciente al psiquiatra para diagnóstico de la

depresión bipolar y manejo.
Tabla. Definición de episodio de hipomanía y manía.

Episodio de hipomanía Episodio de manía
Elevación leve y persistente del ánimo en un grado Humor elevado sin relación con las circunstancias
claramente anormal para el individuo, aumento que puede variar a una excitación casi
de la energía, y actividad en el cual el individuo se incontrolable. La euforia se acompaña de un
puede comportar con una familiaridad excesiva, exceso de actividad y disminución de las
un excesivo vigor sexual y disminución de la necesidades de sueño. El individuo no puede
21
necesidad de sueño, pero sin llegar al extremo de mantener la atención, la autoestima suele ser
interferir con la actividad laboral o provocar exagerada, con exceso de confianza,
rechazo social. comportamiento temerario, imprudente o
inapropiado a las circunstancias y al carácter del
sujeto.
Fuente: Adaptado de CIE-10 (23).
Finalmente, el GEG consideró que se debe definir la severidad del episodio depresivo utilizando
el instrumento PHQ-9 y se diagnosticará episodio depresivo leve cuando el puntaje obtenido sea
de 10 a 14, lo cual también es mencionado por otras GPC (28, 29). En contraste, se consideró
que aquellos pacientes diagnosticados con episodio depresivo moderado o severo serán
referidos para manejo por psiquiatra.
22
Pregunta 3: En pacientes adultos con episodio depresivo leve, ¿qué terapia se debería brindar
como manejo inicial: terapia farmacológica o psicoterapia?
Introducción:
Luego de realizar el diagnóstico de episodio depresivo leve se procederá como indica el

flujograma de manejo de esta GPC.
El manejo del episodio depresivo leve puede realizarse con farmacoterapia, basado en el uso de
diversos antidepresivos, o en la psicoterapia que se define como "la aplicación informada e
intencional de métodos clínicos y posturas interpersonales derivadas de principios psicológicos
establecidos con el propósito de ayudar a las personas a modificar sus comportamientos,
cogniciones, emociones y/u otras características personales en las direcciones que los
participantes consideren deseables" (30).
Tanto la terapia farmacológica como la psicoterapia han demostrado mejorar los síntomas en
pacientes con depresión (31, 32). Sin embargo, es necesario evaluar los efectos beneficiosos y
adversos para guiar la elección de una de las dos terapias como manejo inicial.
Durante setiembre del 2018 se realizó una búsqueda sistemática de RS en Pubmed, en la cual se
encontró una RS: la RS de Amick 2015 (32), que fue considerada para el cuerpo de evidencia de
esta pregunta. Debido a que esta RS realizó su búsqueda hasta 2015, se realizó una búsqueda
de actualización de ECA desde el 2015 en Pubmed, encontrando los ECA de Schramm 2015 (33)
y de Mergl 2018 (34). Se decidió no incluir el ECA de Mergl 2018 debido a que evaluó los
desenlaces de número de semanas para alcanzar remisión y número de semanas sin síntomas
depresivos, que no fueron considerados críticos. En comparación, el ECA de Schramm evaluó los
desenlaces de remisión y respuesta, que fueron considerados críticos y que también fueron
evaluados en la RS de Amick 2015.
La RS de Amick 2015 (32) encontró tres ECA que evaluaron la remisión de los síntomas
depresivos (es decir, la desaparición de los síntomas), y cinco ECA que evaluaron la respuesta al
tratamiento (es decir, la reducción de al menos el 50% de los síntomas durante un tiempo de
seguimiento variable). Se actualizó los meta-análisis incluyendo los resultados del ECA de
Schramm 2015 (33) (forest plot en Anexo N° 5).
Los meta-análisis realizados tuvieron como población a adultos de 18 a 65 años con depresión
al menos de severidad moderada, y compararon la terapia farmacológica (siendo los más
estudiados fue inhibidores selectivos de recaptación de serotonina - ISRS) con psicoterapia
(siendo la más estudiada fue la TCC). No se halló diferencias en la incidencia de remisión (4 ECA,
n=491, RR: 1.01; IC 95%: 0.79 a 1.29) ni en la incidencia de respuesta al tratamiento (6 ECA,
n=719, RR: 1.12; IC 95%: 0.94 a 1.34).
El panel consideró que el balance de efectos deseados e indeseados no favorecía a alguna de las
intervenciones sobre otra, por ello se decidió emitir una recomendación condicional para la
elección de alguna de estas intervenciones. Para optar por alguna de ellas se debe tomar en
cuenta si existe alguna contraindicación para el uso de la terapia farmacológica y las preferencias
del paciente, considerando además que esto mejoraría la adherencia a cualquiera de las
terapias. Debido a que los costos serían mayores con el uso de psicoterapia y a que su
implementación no sería tan factible, el panel decidió acotar en la recomendación que se
debería valorar la disponibilidad de recursos logísticos y humanos antes de indicar psicoterapia
23
a un paciente con depresión. En adición, el GEG consideró que, en algunos casos, según las
necesidades del paciente y el criterio del profesional de salud tratante, se podría utilizar ambas
terapias de inicio.
24
manejo con psicoterapia, ¿qué psicoterapia se debería usar?
Introducción:
Se conoce que los efectos de la psicoterapia son comparables a aquellos de la terapia

farmacológica, y que se puede indicar la psicoterapia como manejo de primera línea para
episodio depresivo leve (32). Sin embargo, la mayoría de estos estudios se basa en la
comparación de TCC versus fármacos.
Sabemos que en el EsSalud se aplican diversos tipos de psicoterapia, por lo cual es necesario
identificar cuáles deberían usarse para el manejo de pacientes con episodio depresivo leve. Para
tal fin se evaluaron estudios que compararon diversas psicoterapias versus placebo.
Durante setiembre del 2018 se realizó una búsqueda sistemática de RS en Pubmed, en la cual se
encontró una RS: la RS de Cuijpers 2014 (35), que fue considerada para el cuerpo de evidencia
de esta pregunta. Debido a que esta RS realizó su búsqueda hasta 2012, se decidió contactar al
autor, quien además es el director de la base de datos de Evidence-based psychotherapies
(http://www.evidencebasedpsychotherapies.org/), que registra los ECA sobre psicoterapias
publicados en diversas bases de datos; para consultar si esta base de datos ha sido actualizada.
El autor nos comunicó que, en la actualización de esta base de datos hacia enero del 2018, no
se hallaron nuevos estudios que comparen psicoterapia versus placebo. Por ello se decidió no
realizar una nueva búsqueda y utilizar la RS publicada en el 2014.
La RS de Cuijpers 2014 incluyó adultos con episodio depresivo de leve a severo y tuvo como
objetivo evaluar diversas psicoterapias en comparación a placebo. Esta RS evaluó el desenlace
de “síntomas depresivos”, entendido como la reducción en los síntomas depresivos medidos
con diversas escalas de depresión. Se halló una mayor reducción de síntomas depresivos en el
grupo que recibió TCC (5 ECA, DME: 0.33; IC 95%: 0.16 a 0.50) o terapia de resolución de
problemas (3 ECA, DME: 0.19; IC 95%: 0.01 a 0.36) en comparación al grupo que recibió placebo.
No se halló diferencias entre la reducción de síntomas depresivos entre el grupo que recibió
terapia de activación conductual (1 ECA, DME: 0.23; IC 95%: -0.20 a 2.67), terapia psicodinámica
(1 ECA, DME: 0.06; IC 95%: -0.33 a 0.45) o terapia interpersonal (2 ECA, DME: 0.30; IC 95%: -0.02
a 0.61) en comparación al grupo que recibió placebo.
El panel consideró que, debido a que el balance favoreció a la TCC sobre el placebo y a que la
certeza de la evidencia fue moderada, se podría emitir una recomendación fuerte a favor del
uso de esta intervención. Asimismo, debido a que el balance favoreció a la terapia de resolución
de problemas sobre el placebo y a que la certeza de la evidencia fue muy baja se decidió emitir
una recomendación a favor condicional para el uso de esta intervención.
Finalmente, se consideró que para la implementación de estos tipos de terapias se deberá:

contar con personal capacitado (cuenta con diplomados, segunda especialización o ha recibido
capacitación en terapia cognitivo conductual o de resolución de problemas), evaluar la
capacidad del número de atenciones en psicoterapias, capacitar al personal de salud priorizando
el primer nivel de atención, así como contar con material educativo audiovisual disponible en
los establecimientos de salud.
25
Si bien en la RS de Cuijpers et al. no se encontraron diferencias estadísticas en la disminución de

síntomas depresivos con el uso de las terapias de activación conductual, psicodinámica y terapia
interpersonal en comparación con placebo, es importante mencionar que: los estimados
puntuales favorecieron al grupo que recibió estas psicoterapias, el tamaño de muestra fue
pequeño para las comparaciones y la certeza de evidencia fue de baja a muy baja, por lo que
estudios futuros podrían encontrar una diferencia. En base a ello, dichas terapias podrían servir
de complemento a la TCC o de resolución de problemas.
El panel consideró que dos aspectos importantes de la terapia de depresión son evitar el
reforzamiento de los síntomas depresivos por un entorno familiar disfuncional y fortalecer las
redes de apoyo de los pacientes mediante el uso de terapia familiar (36) y terapia grupal (35).
Respecto a la duración y frecuencia de la psicoterapia, algunas GPC han propuesto para el

manejo de la depresión moderada a severa una duración de 12 a 16 sesiones (30) y otras, 16 a
20 sesiones (19, 28, 37); con una frecuencia de una a dos veces por semana. Para el manejo de
la depresión leve, la RS de Cuijpers incluye cuatro ECA en los que se brindaron seis sesiones de
psicoterapia, la GPC de Galicia menciona una duración de seis a ocho sesiones (28) y una RS
publicada en 2010 encontró que seis a ocho sesiones de TCC o de resolución de problemas
fueron eficaces para reducir los síntomas depresivos (38). Debido a que no hay un consenso
sobre la duración y frecuencia de la psicoterapia para el manejo del episodio depresivo leve, el
GEG consideró que se podría ofrecer de ocho a veinte sesiones con una frecuencia de una a dos
veces por semana.
El GEG consideró que se debe medir objetivamente la severidad de los síntomas con un
instrumento validado antes de iniciar el manejo. Respecto a ello, se consideró que si bien en la
RS de Cuijpers se utilizan las escalas de depresión de Hamilton y el inventario de depresión de
Beck (35), estos no se suelen usar en nuestro contexto, e incluirlos podría tener un impacto
negativo en la aceptabilidad por parte del personal de salud y del paciente. En contraste, el
instrumento PHQ-9 ha sido usado en Perú (6) y ofrece puntajes para categorizar la severidad de
síntomas depresivos (28, 29) (definición en BPC 15).
El GEG consideró que se debe medir el progreso del paciente evaluando la respuesta a la terapia
(reducción del puntaje basal de severidad de los síntomas) (19, 30). Diversas GPC han propuesto
que se evalúe la respuesta temprana a la terapia entre la cuarta a sexta (29) u octava semana
(30). Debido a que no hay un consenso sobre a partir de qué número de sesión evaluar la
respuesta temprana, el GEG consideró que se evalúe al menos a partir de la sexta sesión. A partir
de dicho punto, según se alcance o no respuesta temprana, se debe decidir la conducta
terapéutica a seguir (continuar con la psicoterapia o reformular el plan terapéutico) (30).
También se consideró que se debe realizar una reevaluación de la respuesta al finalizar la
duración de la psicoterapia (entre la sesión 8 a 20).
En caso se consiga la respuesta a la terapia, el GEG consideró que se debe evaluar la remisión
de los síntomas durante las tres semanas posteriores al término de la psicoterapia. Al igual que
las GPC de NICE y de la Sociedad Americana de Psiquiatras (19, 30), el GEG decidió definir
remisión en base a la ausencia de los síntomas característicos de depresión ya que es más precisa
que la definición basada en la disminución en la puntuación de escalas de depresión que utilizan
otras GPC (28, 29) (definición en BPC 18).
26
En caso no se consiga respuesta a la terapia al término de las sesiones o no se logre la remisión,

el GEG consideró que se debe evaluar la presencia de una patología subyacente y la progresión
de la severidad del episodio depresivo (30), situaciones en las que se debe remitir al paciente
para manejo por psiquiatra.
27
manejo con terapia farmacológica, ¿con qué antidepresivo se debería iniciar la terapia?
Introducción:
Cuando el médico ha decidido iniciar terapia farmacológica para depresión, tiene entre sus
opciones a diversos antidepresivos, los cuales según su mecanismo de acción se clasifican en:
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de
serotonina y norepinefrina (IRSN), antidepresivos atípicos (AA), antidepresivos tricíclicos (AT), e
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).
EsSalud cuenta con los siguientes antidepresivos: fluoxetina, sertralina (ISRS); venlafaxina
(IRSN); mirtazapina (AT); amitriptilina y clomipramina (AT). Se decidió evaluar la evidencia
respecto a estos antidepresivos versus placebo, así como las comparaciones entre estos
antidepresivos.
En el caso de Venlafaxina, es un medicamento que se encuentra en el petitorio de EsSalud, pero

no en el Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales (PNUME). En ese sentido, la
norma sectorial establece que el PNUME es el documento de aplicación a nivel nacional y por
tanto las IPRESS deben ceñirse a los medicamentos aprobados por este documento. En virtud
de ello, IETSI ha iniciado el proceso de armonización del petitorio institucional y el PNUME. Por
tanto, la Venlafaxina se encuentra dentro del proceso de armonización, detallado en la Carta
N°221-IETSI-ESSALUD-2018.
Durante octubre del 2018 se realizó una búsqueda sistemática de RS en Pubmed, en la cual se
encontró una RS: la RS de Cipriani 2018 (39), que fue considerada para el cuerpo de evidencia
de esta pregunta.
La RS de Cipriani 2018 incluyó adultos mayores de 18 años con depresión leve a severa y evaluó
la eficacia, en términos de respuesta al tratamiento (reducción mayor o igual a 50% del puntaje
total de una escala de depresión) y aceptabilidad (abandonar el tratamiento) de 21
antidepresivos al compararlos contra placebo y entre sí. Muestra resultados para varios
antidepresivos, de los cuales revisamos aquellos con los que cuenta en la institución.
Al realizar el meta-análisis en red, esta RS encontró que todos los antidepresivos de interés
(fluoxetina, sertralina, mirtazapina, venlafaxina, clomipramina y amitriptilina) fueron más
eficaces que el placebo para lograr la respuesta al tratamiento (OR de 1.52, 1.67, 1.89, 1.78 ,
1.49 y 2.13, respectivamente; todos estadísticamente significativos), y que todos a excepción de
clomipramina eran tan o más aceptable que placebo (OR de 0.88, 0.96, 0.99, 1.04, 1.30 y 0.95,
respectivamente; siendo solo clomipramina estadísticamente significativos, lo cual se traduce
como menor aceptación).
Al realizar las comparaciones entre los antidepresivos de interés, la RS encontró que

amitriptilina, mirtazapina y venlafaxina fueron estadísticamente más eficaces que fluoxetina
(OR: 1.25, 1.28 y 1.19, respectivamente) y no se encontró diferencias estadísticas en la eficacia
para las demás comparaciones. Por otro lado, se encontró que la aceptabilidad de la terapia fue
estadísticamente similar entre la mayoría de los antidepresivos de interés a excepción de
clomipramina, la cual tuvo menor aceptabilidad que fluoxetina, mirtazapina y sertralina (OR:
1.49, 1.41 y 1.51, respectivamente). A pesar ser estadísticamente similares en aceptabilidad, los
28
estimados puntuales para fluoxetina y sertralina fueron los menores, lo cual sugiere que podrían
ser más aceptables en comparación con los demás antidepresivos (39).
El panel consideró que el balance entre los antidepresivos de interés y placebo favoreció al uso
de antidepresivos. Al evaluar las comparaciones entre los antidepresivos de interés para el
desenlace de eficacia, se encontró diferencias pequeñas, por lo cual se consideró que el balance
no favorecía de manera significativa a un grupo farmacológico frente a los demás. Para el
balance en términos de aceptabilidad, tomando en cuenta los estimados puntuales, el GEG
consideró que el balance podría favorecer al grupo de antidepresivos ISRS, sería similar para el
uso de otros antidepresivos, y no favorecería al uso de clomipramina ni amitriptilina.
Considerando que la aceptabilidad es un componente clave del éxito de la terapia ya que
mejoraría la adherencia al manejo y generaría ahorros moderados al evitar un tratamiento
prolongado por interrupción o abandono. Por este motivo se optó por emitir una
recomendación a favor de iniciar la terapia con ISRS.
El GEG consideró que debido a que la certeza de evidencia fue muy baja, a que no se pudo
evaluar otros desenlaces que podrían ser importantes para los pacientes como conocer sobre el
impacto que puedan tener los efectos adversos en el desarrollo de sus actividades diarias, que
pueden haber otros factores que influencien en la elección del antidepresivo inicial como las
preferencias del paciente, la presencia de contraindicaciones, comorbilidades o interacciones
con otros fármacos; y que su implementación requiere de un proceso de habilitación para que
algunos de los antidepresivos puedan ser prescritos por otros especialistas y médicos generales,
se decidió emitir una recomendación condicional.
Respecto a la prescripción de monoterapia, el GEG consideró que la terapia con dos

antidepresivos generaría mayores riesgos que beneficios en pacientes con episodio depresivo
leve ya que la adición de un segundo antidepresivo podría incrementar la frecuencia de efectos
adversos como tremor, transpiración, ganancia de peso, y síndrome serotoninérgico con el
consecuente riesgo de abandono de la terapia (40).
El GEG consideró que los antidepresivos tricíclicos mostraron mayor riesgo de abandono de la
terapia en comparación con los demás antidepresivos, siendo clomipramina el menos aceptable
(ver Anexo N°05) (39), por lo que su uso podría prolongar la duración de la terapia y generar
mayores costos por posibles complicaciones. Además, una RS de estudios prospectivos
evidenció que el uso de antidepresivos tricíclicos incrementa el riesgo de complicaciones
cardiacas como infarto agudo de miocardio (41) y una cohorte de pacientes en atención primaria
diagnosticados por primera vez con depresión encontró que el riesgo de arritmias se incrementó
durante los primeros 28 días de tratamiento (42). Por ello, se requiere que los participantes
tengan una evaluación cardiológica previa, lo cual podría incluir una barrera para su uso en
algunos centros de EsSalud. En base a ello el GEG consideró que no iniciar el tratamiento con
antidepresivos tricíclicos (clomipramina o amitriptilina).
El GEG consideró que todos los antidepresivos conllevan posibles efectos adversos y en caso de
que el paciente no tolere el ISRS con el que se decidió iniciar la terapia, se puede prescribir otro
ISRS u otro grupo de antidepresivos. Para la elección se debe considerar que algunos
antidepresivos requieren evaluación de la condición clínica previa como en el caso de los
antidepresivos tricíclicos, las preferencias del paciente, las interacciones con otros fármacos, y
el perfil de aceptabilidad del fármaco; lo cual va acorde con las recomendaciones de la Sociedad
Americana de Psiquiatras (30).
29
Respecto a la duración de la terapia farmacológica, la GPC del departamento de defensa de

Estados Unidos menciona que los estudios en los que se basan sus recomendaciones evalúan los
desenlaces a partir de la sexta a decimosegunda semana de tratamiento farmacológico (29),
mientras que la GPC de la Sociedad Americana de Psiquiatras menciona que el tratamiento
debería durar al menos entre 12 a 16 semanas (30). El GEG tomo en cuenta que adherencia al
tratamiento podría no ser óptima en algunos casos y el tiempo en que los antidepresivos
alcanzan su máximo efecto es entre la cuarta a sexta semana (29, 30), por lo que se propuso que
la duración de tratamiento sea de ocho hasta doce semanas. Además, se consideró que se podría
ampliar este periodo dependiendo de las necesidades del paciente y a la decisión del profesional
de salud que brinde la terapia farmacológica.
De igual manera que con el manejo psicoterapéutico, el GEG consideró que se debe medir de
manera objetiva la severidad de los síntomas con el instrumento PHQ-9 y evaluar la respuesta a
la terapia para monitorear el progreso del paciente a fin de replantar la conducta terapéutica de
manera oportuna en caso sea necesario (definición en BPC 15).
Para proponer un punto de corte a partir del cual se evalúe la respuesta temprana a la terapia
se consideró que la GPC de la Sociedad Británica de Psicofarmacología menciona que los
antidepresivos parecen alcanzar el máximo efecto terapéutico entre la segunda a cuarta semana
(43) y otras GPC mencionan que dicho efecto se da entre la cuarta a sexta semana (29, 30). Se
consideró que, debido a posibles problemas con la adherencia terapéutica, en nuestro contexto
la evaluación de la respuesta temprana sea al menos entre la cuarta a sexta semana.
A partir de la evaluación de la respuesta temprana, según se alcance o no respuesta temprana,

se debe decidir la conducta terapéutica a seguir: continuar el tratamiento farmacológico a la
misma dosis o incrementar la dosis del antidepresivo (ver Tabla), opciones que también fueron
propuestas por las GPC del departamento de defensa de Estados Unidos (29), de la Sociedad
Americana de Psiquiatras (30) y de la Sociedad Británica de Psicofarmacología (43). También se
consideró que se debe realizar una reevaluación de la respuesta al finalizar las semanas de
tratamiento farmacológico (entre la semana 8 a 12).
Tabla. Características de los antidepresivos en EsSalud, dosis e incremento gradual de dosis inicial en caso de no respuesta.
Incremento
Presentación Dosis
gradual de la
Grupo (Petitorio Dosis Dosis inicial en Efectos adversos
Antidepresivo dosis inicial en
farmacológico EsSalud inicial máxima* adultos frecuentes
caso de no
2019) mayores
respuesta
Disminución de la
libido sexual,
ansiedad, sequedad
Fluoxetina Tableta de 20 20 mg 20 mg cada dos 80 mg por 10 mg por de mucosas,
Inhibidores (clorhidrato) mg por día semanas día día náuseas, alteración
Selectivos de del sueño,
la disminución de
Recaptación peso
de Serotonina Disminución de la
(ISRS) libido sexual,
Sertralina Tableta de 50 50 mg 50 mg cada 200 mg 25 mg por diarrea, ansiedad,
(hidrocloruro) mg por día semana por día día sequedad de
mucosas, náuseas,
aumento de peso
30
Inhibidores de
la
Cápsula de 75
Recaptación Disminución de la
mg (XR: 75 mg 75 mg cada 225 mg 75 mg por
de Serotonina Venlafaxina** libido sexual,
liberación por día semana por día día
y Náuseas, vómitos
prolongada)
Norepinefrina
(IRSN)
15 mg
7.5 mg Incremento del
por día
Antidepresivo Tableta de 30 15 mg cada 45 mg por por día apetito, ganancia de
Mirtazapina (antes
s Atípicos (AA) mg semana día (antes de peso, disturbio del
de
dormir) sueño
dormir)
25 – 50
mg por
día (una
sola 10-25 mg
Mioclonías,
Tableta de 25 dosis Incremento 300 mg por día
Amitriptilina disfunción eréctil,
mg antes de semanalmente por día† (antes de
Antidepresivo diaforesis, arritmias
dormir o dormir)
s Tricíclicos (consideraciones en
en dosis
(AT) pacientes con
divididas
antecedente de
)
cardiopatías)
10-25 mg
Clomipramina‡ Tableta de 25 25 mg Incremento 250 mg por día
(clorhidrato) mg por día semanalmente por día (antes de
dormir)
* Dosis máxima permitida del antidepresivo y no necesariamente la dosis requerida para el manejo del episodio depresivo leve.
† Considerar que la dosis de amitriptilina no suele ser mayor de 150 mg para el manejo del episodio depresivo.
‡ Rango de dosis aprobada por la FDA y EMA, adaptado de la RS de Cripriani et al (39).
** En proceso de armonización con el PNUME
Fuente: Adaptado de la GPC del departamento de defensa de Estados Unidos (29) y la RS de Cipriani et al (39).
El GEG consideró que al finalizar las semanas de terapia farmacológica y reevaluar la respuesta,
se debe determinar si el paciente logró la remisión de los síntomas (30, 44) (definición en BPC
18). En adición, se debe considerar continuar la farmacoterapia durante al menos seis meses
luego de lograr la remisión, acorde con lo mencionado por la GPC de NICE (19). Posterior a este
periodo, cesar de manera abrupta la terapia farmacológica podría conllevar al desarrollo de
síntomas de descontinuación (insomnio, náuseas, inestabilidad en la marcha, sudoración,
parestesias, entre otros) por lo que se debe disminuir de forma gradual la dosis del
antidepresivo, lo cual también fue propuesto por otras GPC (19, 28, 30, 45).
En caso no se consiga respuesta a la terapia al término de las sesiones o no se logre la remisión,

el GEG consideró que se debe evaluar la presencia de una patología subyacente y la progresión
de la severidad del episodio depresivo, situaciones en las que se debe remitir al paciente para
manejo por psiquiatría.
31
Pregunta 6: En pacientes adultos con episodio depresivo leve, ¿se debería indicar realizar
ejercicio físico?
Introducción:
Luego de que el médico opta por brindar una terapia (farmacológica o psicoterapia), existe la
posibilidad de indicar realizar ejercicios como complemento de estas terapias. El ejercicio físico
está relacionado con varios beneficios en la salud física y mental (46, 47). De manera particular
se cree que el ejercicio físico puede prevenir la depresión y reducir los síntomas depresivos en
quienes ya la desarrollaron (48, 49). Sin embargo, esto no está del todo claro y por ello se creyó
conveniente evaluar los efectos del ejercicio sobre los síntomas depresivos.
Durante noviembre del 2018 se realizó una búsqueda sistemática de RS en Pubmed, en la cual
se encontró dos RS: Cooney 2013 (50) y Josefsson 2014 (51). El puntaje de la RS de Josefsson
2014 en el instrumento AMSTAR-2 fue mucho menor al de la RS de Cooney 2013 (5/16 y 15/16,
respectivamente), por lo cual se consideró solo la RS de Cooney 2013 para el cuerpo de evidencia
de esta pregunta.
La RS de Cooney 2013 incluyó estudios realizados en adultos mayores de 18 años con depresión
principalmente leve a moderada y evaluó los efectos en los síntomas depresivos (a corto y largo
plazo) y los efectos adversos, de brindar ejercicio en comparación con no brindar ejercicio o
dejar al paciente en lista de espera.
A corto plazo (inmediatamente después de terminar las sesiones de ejercicio) se encontró

menor puntaje de síntomas depresivos en el grupo al que se indicó actividad física en
comparación al grupo control (35 ECA, n=1353, DME: -0.62; IC 95%: -0.81 a -0.42). Sin embargo,
el análisis de sensibilidad que incluyó solo los estudios de buena calidad metodológica no halló
diferencias (6 ECA, n=464, DME: -0.18; IC 95%: -0.47 a 0.11).
Al evaluar los efectos a largo plazo (entre 4 y 26 meses luego de finalizada la intervención), se
encontró menor puntaje de síntomas depresivos en el grupo en el que se indicó ejercicio físico
en comparación al control (8 ECA, n=377, DME: -0.33; IC 95%: -0.63 a -0.03) (50).
Al evaluar los efectos adversos, la RS encuentra siete ECA, pero no realiza meta-análisis debido
a la diversidad de eventos reportados, siendo los más frecuentes el dolor muscular, esternal y
articular, aunque mencionan que ninguno de los ECA encontró diferencias significativas entre
los grupos de ejercicio y control.
Al evaluar los dominios de la calidad de vida (mental, psicológica, social, ambiental, físico), se
encontró diferencias a favor del grupo que recibió ejercicio en el domino ambiental (4 ECA, n=56,
DME: 0.62; IC 95%: 0.06 a 1.18) y físico (4 ECA, n=115, DME: 0.45; IC 95%: 0.06 a 0.83)
Al evaluar la aceptabilidad de la intervención, no se encontró diferencia entre los grupos (29

ECA, n=1363, RR: 1.0; IC 95%: 0.97 a 1.04) (50).
El GEG consideró que, al considerar todos los desenlaces mencionados, se mantuvo la tendencia
del beneficio con el uso de ejercicio. Respecto a los desenlaces secundarios, el ejercicio tendría
beneficio en la calidad de vida y los posibles riesgos del ejercicio (dolores musculares, articulares,
entre otros) serían pequeños. En base a ello, se decidió emitir una recomendación a favor.
Además, se consideró que la certeza de evidencia fue moderada y la implementación de esta
32
intervención sería factible y aceptada tanto por los profesionales de salud como por los
pacientes. Por tal motivo se decidió emitir una recomendación fuerte.
El GEG consideró importante mencionar que no se encontraron diferencias en los efectos entre
los distintos niveles de intensidad de los ejercicios (leve, moderado o vigoroso) ni en el tipo de
ejercicio (aeróbicos o de resistencia), por lo que se podría prescribir caminar, trotar o correr.
Respecto a la frecuencia, la mayoría de ECA de la RS evaluada prescribió ejercicios durante 30
minutos, tres veces por semana; por lo que el GEG decidió adoptar este régimen. Finalmente,
se consideró que debe tomarse en cuenta que el régimen de ejercicio debe estar de acuerdo
con la condición física de cada paciente. Además, se consideró necesario aclarar que el ejercicio
físico no reemplazará al tratamiento farmacológico o a la psicoterapia.
33
VII. Plan de actualización de la Guía de Práctica Clínica
La presente GPC tiene una validez de tres años. Al acercarse al fin de este período, se procederá
a una revisión de la literatura para su actualización, luego de la cual se decidirá si se actualiza la
presente GPC o se procede a realizar una nueva versión, de acuerdo a la cantidad de evidencia
nueva que se encuentre.
VIII. Plan de evaluación y monitoreo de la guía de práctica clínica
Los indicadores de evaluación y monitoreo de la GPC serán los siguientes:
Valor
Tema Indicador Numerador Denominador
esperado
Proporción de Total de
Personas tamizadas
personas tamizadas personas del
para episodio
Tamizaje para episodio grupo de ≥ 90%
depresivo usando la
depresivo usando la riesgo
escala PHQ-9
escala PHQ-9 atendidas
Proporción de Personas
personas diagnosticadas con
Total de
diagnosticadas con episodio depresivo
Diagnóstico personas ≥ 90%
episodio depresivo leve en los que se
tamizadas
leve usando los hayan usado los
criterios CIE-10 criterios CIE-10
Total de
personas
Personas
diagnosticadas
diagnosticadas
Proporción de inicialmente
inicialmente con
personas que logran con episodio
episodio depresivo
remisión de síntomas depresivo leve ≥ 60%
leve que logran
con la terapia en quienes se
remisión de síntomas
farmacológica opta por
con la terapia
iniciar terapia
farmacológica
farmacológica
con ISRS
Total de
Personas
personas
Manejo diagnosticadas
diagnosticadas
Proporción de inicialmente con
inicialmente
personas en quienes episodio depresivo
con episodio
se realiza el cambio de leve a quienes se tiene
depresivo leve ≤ 20%
antidepresivo debido a que realizar el cambio
en quienes se
no tolerancia de los de antidepresivo
opta por
efectos adversos debido a que no
iniciar terapia
toleran los efectos
farmacológica
adversos
con ISRS
Proporción de Personas Total de
personas que logran diagnosticadas personas
≥ 80%
remisión de síntomas inicialmente con diagnosticadas
con psicoterapia episodio depresivo inicialmente
34
Valor
Tema Indicador Numerador Denominador
esperado
leve que logran con episodio
remisión de síntomas depresivo leve
con psicoterapia en quienes se
opta por
iniciar
psicoterapia
Total de
Proporción de
Personas referidas a personas
personas referidas a
niveles superiores diagnosticadas
niveles superiores ≤ 20%
para atención inicialmente
para atención
psiquiátrica con episodio
psiquiátrica
depresivo leve
Total de
Incidencia de personas que
depresión en personas Personas con pertenecen al
que pertenecen al diagnóstico de grupo de
Prevención grupo de riesgo y a episodio depresivo riesgo a ≤ 20%
quienes se brindó leve que pertenecían quienes se les
intervenciones al grupo de riesgo brindó
preventivas intervenciones
preventivas
35
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Iniciar manejo del episodio depresivo leve

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Reevaluar respuesta a la terapia con PHQ-9 entre la octava a

Respuesta parcial o no respuesta al Respuesta al tratamiento: Continuar antidepresivo y

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Evaluar la presencia de una patología subyacente y la Continuar farmacoterapia

VI. Desarrollo de las preguntas y recomendaciones

La metodología en extenso se expone en el Anexo N° 1, la búsqueda de guías de práctica clínica

Pregunta 1: En población adulta, ¿se deberían brindar intervenciones para prevenir el

Dentro de la atención de la población general en el primer nivel de atención, es posible

N°* Enunciado Tipo Certeza *