Ciencia conductual y aplicaciones clínicas en el presente: ¿por qué su eficacia?

William Montgomery Urday

Psicólogo
Docente de la Facultad de Psicología
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Lima, Perú

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Artículo Publicado el 16 de marzo de 2007

Resumen

En este artículo se discute la cuestión relativa al por qué de la eficacia empíricamente certificada de las diversas
terapias conductuales, conductual-cognitivas y cognitivo-conductuales en el ámbito clínico. Se propone que semejante
eficacia se debe, fundamentalmente, a la articulación paradigmática característica de la psicología conductista,
referente a una filosofía de la praxis que guía métodos y procedimientos tecnológicos hacia la solución de problemas,
sin importar la vertiente terapéutica conductual de que se trate. Se destacan orientaciones y aportes conceptuales de
ciertas tendencias modernas, y se detallan algunos métodos y procedimientos comunes a la mayoría de los enfoques.

Palabras claves: terapias conductuales y cognitivas, alianza terapéutica, articulación paradigmática, eficacia de las
terapias.

En los últimos tiempos se viene notando un renovado interés por la investigación rigurosa de la eficacia de las
intervenciones clínicas (tratamientos psicológicos con apoyo empírico), en algunos de los principales centros de
producción y divulgación tecnológica mundial. En todos los casos, las pesquisas han mostrado que no todas las
terapias existentes en el mercado tienen el mismo grado de eficacia ni la misma posibilidad de ser científicamente
validadas. Asimismo, se advierte una predominancia cercana al setenta por ciento de los tratamientos conductuales,
conductual-cognitivas o cognitivo-conductuales como ingenierías confiables y recomendables para solucionar diversos
problemas psicológicos. Utilizo aquí la distinción que hace Anicama (1991) entre intervenciones conductual-cognitivas
y cognitivo-conductuales, en razón de su cercanía mayor o menor con el método y la teoría conductual clásica.

Al presente también hay un movimiento que viene ocupándose de estudiar el impacto de las relaciones terapéuticas
sobre la eficacia de los tratamientos. Todo eso lleva a fijar el foco de atención sobre los procedimientos que distinguen
y cualifican a la ciencia conductual en sus aplicaciones clínicas, tanto en lo que se refiere a su integración entre el
análisis experimental y funcional como en lo que respecta a su particular concepción de la "alianza terapéutica".
Consecuentemente en esta comunicación se presenta una idea acerca del estado actual de la tecnología clínica
disponible desde las distintas vertientes conductuales, su metodología estándar de evaluación y los quehaceres de la
labor intraconsulta que son característicos al ejercicio psicoterapéutico individual.

El veredicto del pájaro Dodo

Para entrar en materia comenzaré por hacer mención del célebre cuento infantil de Lewis Carroll, llamado "Alicia en el
Para entrar en materia comenzaré por hacer mención del célebre cuento infantil de Lewis Carroll, llamado "Alicia en el
País de las Maravillas". Uno de los capítulos de esta narración se refiere a una carrera que tuvo lugar entre varios
animales mojados que querían secarse y todo a sugerencia de un pájaro Dodo. Esta ave había pensado con razón que
si corrían locamente durante cierto tiempo ellos se secarían. Y en efecto, así sucedió. Cuando el Dodo se dio cuenta de
esto, dio la voz de detenerse, pero entonces todos se agruparon a su alrededor, preguntando:

"¿Quién ha ganado?"
"El Dodo" -dice Carroll- tras largas cavilaciones, "estuvo largo rato reflexionando con un dedo apoyado en la frente,
mientras los demás esperaban en silencio. Por fin el Dodo dijo: Todos hemos ganado y todos tenemos que recibir un
premio".

Esta frase, conocida en la historia literaria como "el veredicto del pájaro Dodo" fue traída a colación en una
investigación realizada por Luborsky, Singer y Luborsky (1975), en la que se hizo una valoración del efecto de todos los
enfoques psicoterapéuticos que no llegó a establecer superioridades: todos habían ganado, todos eran eficaces y, por
consiguiente, todos debían recibir un premio.

Posteriormente hubo más estudios supuestamente probatorios del "veredicto del pájaro Dodo" respecto a las diversas
psicoterapias. Estos enfatizan la relación cálida o alianza entre el psicoterapeuta y el cliente, expresada en una buena
experiencia correctiva, la atmósfera de apoyo y otros factores, sobre el tipo de tecnología utilizada que, en el mejor de
los casos, sólo contribuiría a la eficacia del tratamiento en un quince por ciento (Smith, Glass y Miller, 1980; Lambert y
Bergin, 1992; Miller, Duncan, y Hubble, 1997; Wampold, Mondin, Moody, Stich, Benson & Ahn, 1997, Corbella y
Botella, 2003). De ahí que no es extraño leer, por ejemplo en textos provenientes de los partidarios del
deconstruccionismo postmoderno, que es un hecho la ausencia de diferencias entre intervenciones psicoterapéuticas
basadas en diferentes teorías o en diferentes escuelas (Fernández-Liria, 2001).

Empero, debajo de esa aparente seguridad hay resquebrajamientos muy claros. En una entrevista hecha al malogrado
Vittorio Guidano (uno de los gurúes constructivistas en la clínica postmoderna), éste opina que el sesenta o setenta por
ciento de mejoría es el mismo sin importar que se aplique terapia cognitivo-conductual, cognitivo-racionalista o
procesal-sistémica, pero reconoce que las teorías psicoterapéuticas "más elaboradas" -en la idea de Guidano eso tiene
que ver con el uso de un marco metodologico sistemático- son útiles para fijar dicha relación con mayor profesionalidad
y conciencia (Balbi, 1994, p. 128).

Del "cuento" a la realidad

Esto me permite regresar del "cuento" a la realidad, citando a Hernández y Pérez-Álvarez, (2001), quienes afirman que
"Desde los supuestos previos de una práctica científico profesional debe existir un mecanismo ajeno a las reglas del
mercado terapéutico que permita decidir entre lo válido y lo inválido, entre lo útil y lo inútil" (p. 340).

Con este propósito, como es conocido, hacia 1993 la división 12 (Clinical Psychology) de la American Psychological
Association (APA) creó un grupo de trabajo (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures)
para determinar sistemáticamente la eficacia de las estrategias disponibles respecto a cada tipo de trastorno
psicológico y, además, confeccionar guías de tratamiento para cualquier situación clínica. A poco, los resultados fueron
publicados en dos informes (Chambless y cols., 1996; Chambless y cols., 1998) con el listado de terapias identificadas
como las más eficaces por el "apoyo empírico" dado por la validez interna y el adecuado control variabilístico de la
investigación que las sustenta.

En resumen, la eficacia de las aplicaciones conductuales, conductual-cognitivas y cognitivo-conductuales es la más

destacada en los informes, con cerca del setenta por ciento de las menciones para tratar trastornos de ansiedad,
depresión, disfunciones sexuales, problemas de pareja, trastornos de alimentación, drogodependencias, trastornos de
conducta en la infancia, control de esfínteres y en intervenciones interdisciplinarias, esquizofrenia, dolor y trastorno de
déficit de atención con hiperactividad. Está de más decir, como lo reconocería el propio Guidano, que tales
aplicaciones son por naturaleza mucho "más elaboradas" que cualquiera proveniente de los enfoques humanista y
psicodinámico.

Estudios similares en otros diversos ambientes, como los realizados en el año 2001 por la British Psychological
Society, la American Psychiatric Association y la Sociedad Española de Psicología Clínica y de la Salud, parecen
confirmar tales resultados (Labrador, Vallejo, Matellanes, Echeburúa, Bados y Fernández-Montalvo, 2003; Llobell,
Frías, y Monterde i Bort, 2004), siendo evidente que la por algunos llamada "Integración de movimientos en
psicoterapia" consistiría, en realidad, en "un movimiento de la psicoterapia hacia la integración de técnicas de terapia
de conducta", como lo puntualiza Pérez-Álvarez (2001, p. 16). ¿Y qué decir de los estudios ya citados que
 "un movimiento de la psicoterapia hacia la integración de técnicas de terapia
de conducta", como lo puntualiza Pérez-Álvarez (2001, p. 16). ¿Y qué decir de los estudios ya citados que
aparentemente prueban el "veredicto del Dodo"? Eysenck (1994/1994), haciendo la revisión de uno de los estudios
más influyentes sobre el tema (el citado Smith, et al, 1980), desmonta esa tesis al demostrar que los datos obtenidos a
través de la investigación de ellos están mal presentados. En suma, el análisis de esos autores muestra diferencias de
magnitud de los efectos positivos que oscilan entre 0,14 y 2,38 entre las terapias, sin distinguirlas explícitamente.
Detallando cuáles de ellas ostentan los valores más altos y cuáles los valores más bajos, Eysenck encuentra que son
precisamente las terapias conductuales y cognitivas las de mayor valor, por contraposición a las humanistas y
psicoanalíticas, en una razón promedio de dos a uno (Tabla 1).

Tabla 1. Magnitud del efecto de las psicoterapias tradicionales y las terapias de conducta (sobre el resumen
presentado por Eysenck, 1994/1994, p. 156)

* La terapia racional-emotiva (a la que Ellis ha añadido a¡hace tiempo el calificativo de conductual ) ha sido puesta por
Eysenck como si fuera parte de las terapias tradicionales.

¿Por qué la predominancia conductual-cognitiva y cognitiva-conductual?

¿A qué se debe esta apabullante predominancia? No son, sin duda, sólo las razones esbozadas por los
deconstruccionistas acerca de la alianza terapéutica (clima de la relación, confianza, apoyo, sugestión, etc.) las
responsables, aun cuando también hay pruebas de que los terapeutas conductuales suelen puntuar más alto al
respecto en investigaciones clínicamente controladas (véanse Hersen y Last, 1993, p. 28; Martin y Pear, 1996/1999, p.
432). Una excusa común aducida por los terapeutas psicodinámicos, humanistas y sistémicos acerca de esta
superioridad es la de que el carácter cualitativo y "creativo" de sus intervenciones hace difícil organizar manuales que
dimensionen con precisión sus técnicas terapéuticas, y que no es lo mismo medir la calidad de los procedimientos en
condiciones artificiales de control experimental que en la práctica cotidiana. Pero hasta que no haya mejores métodos
con los cuales obtener datos con los que contar para valorar estos efectos, cualquier objeción suena a intento de
escapar de aquello que contradice los propios dogmas.

Mejor es reconsiderar el asunto con base en la opinión de Guidano ya consignada ut supra sobre las ventajas de una
mayor elaboración de los enfoques psicoterapéuticos que sustentan tecnologías de alta significación aplicativa. Las
terapias conductuales de diverso cuño se fundamentan en ese presupuesto. Éste debe comprender, en su conjunto,
aspectos filosóficos de gestión (es decir, de análisis de la praxis concreta) relacionados con una teoría y una
metodología generadoras de leyes y principios que tengan aplicación para resolver problemas. Esto es lo que podría
llamarse una "articulación paradigmática" más o menos consecuente entre los niveles teórico y práctico del análisis del
comportamiento, tal como lo he caracterizado en una reciente comunicación (Montgomery, 2006) y se muestra en la
tabla 2.

Tabla 2. Niveles del análisis del comportamiento

Como se observa en la tabla presentada, hay tres niveles mutuamente complementarios: conductismo, análisis
experimental del comportamiento e ingeniería del comportamiento. El nivel denominado "ingeniería del
comportamiento" presenta un rango sumamente amplio de tecnologías terapéuticas con diferentes énfasis y diferente
cercanía o lejanía respecto al tronco filosófico y metodológico principal. Todas, sin embargo, se ligan por su
consideración de las variables: E (situación estimular) - O (factores organísmicos y/o cognoscitivos) - R
(respuestas-desempeños-unidades de análisis) - K (relaciones contingenciales) - C (consecuencias generadas por R),
insertas en un episodio conductual, aunque sea de manera aproximativa.

La pluralidad de orientaciones conductuales y cognitivas que se cobijan a la sombra de esta articulación paradigmática
no debe "escandalizar" al purista que piensa en el conductismo como en un todo científico monolítico, pues las
diferencias teóricas tendrán que irse solucionando, sobre todo en cuanto al grado de importancia que unas u otras
tendencias le dan al factor organísmico como elemento "mediador". En cuanto al plano estrictamente aplicativo, como
indica Lazarus (1976/1983), la práctica terapéutica no necesita preocuparse, en primera instancia, de sus
fundamentos científicos precisos -algo no equivalente a no preferir aquellos procedimientos más acreditados-, y
además, en último caso, cualquier procedimiento terapéutico puede reexplicarse en términos conductuales,
encontrando los principios ocultos en su quehacer aplicativo. Ferster (1971/1977) es suficientemente explícito al
respecto. Por último, es notorio que todas las formas de aplicación clínica con cierta cercanía al quehacer conductual
utilizan metodologías objetivas de obtención y manejo de datos: líneas base, registros, metas, análisis funcionales,
análisis de tareas y otras herramientas sistemáticas.

Aplicaciones clínicas en presente

Para ilustrar lo dicho hay que entender que el entroncamiento fundamental entre las variadas tecnologías
conductuales, conductual-cognitivas y cognitivo-conductuales se dan en función a su nivel de complejidad, pero sus
principios básicos son los mismos, de tal manera que los niveles pueden ordenarse jerárquicamente. Así, en el nivel
más bajo las técnicas de modificación de conducta operante y respondiente suelen aplicarse a problemas motores,
verbales o afectivos de orden elemental desde una posición ambientalista. En el siguiente plano, las técnicas de
condicionamiento encubierto (también operante y respondiente) se aplican a dificultades de discurso lingüístico privado
y de respuestas sensoriales, desde una posición organocéntrica. Más arriba en la jerarquía, las técnicas de
autorregulación se valen de los mismos principios y procedimientos anteriores para subsumirlos y articularlos en
procedimientos de autocontrol y manejo de contingencias a cargo del propio individuo.

En el nivel superior se hace posible incorporar todos los anteriores escalones de la jerarquía al servicio de estrategias
autoinstruccionales de solución de problemas, de reestructuración cognitiva y de uso paradójico. Sea que lo
reconozcan explícitamente o no, lo cierto es que principios tales como el reforzamiento (en todas sus modalidades), el
castigo, la extinción, el modelado, el contracondicionamiento, el uso de la práctica dirigida y la exposición a la situación
estimular como métodos de intervención, siguen presentes en los procedimientos más "cognitivos". Aunque no esté
claro cómo operan exactamente dichos principios en los tres últimos niveles (será cuestión de tiempo esclarecerlo), es
evidente la bondad de su práctica terapéutica (tabla 3).

Tabla 3. Jerarquía de técnicas conductuales, conductual-cognitivas.

Todo esto es corrientemente aceptado ya de facto por la comunidad conductual, según se observa por medio de los
más populares textos disponibles acerca de modificación y la terapia del comportamiento, e incluso de psicología de la
Todo esto es corrientemente aceptado ya de facto por la comunidad conductual, según se observa por medio de los
más populares textos disponibles acerca de modificación y la terapia del comportamiento, e incluso de psicología de la
salud (Pantoja, 1986; Caballo, 1991; Caballo, Buela-Casal y Carrobles, 1995; Labrador, Cruzado y Muñoz, 1997;
Martín y Pear, 1996/1999, Reynoso y Seligson, 2005) y a través del trabajo teórico de una gran cantidad de terapeutas
y académicos conductuales, como Wolpe, Eysenck, Staats, Kazdin, Goldfried, Kanfer, Hayes, Kohlemberg, Bandura,
Ellis, Lazarus y otros. Lo cierto es que las tecnologías conductuales, conductual-cognitivas e incluso las
constructivistas clínicas (como las auspiciadas por Mahoney, Meinchembaum o Guidano) son herramientas útiles para
el trabajo dentro de un marco sistemático, sea que fijen su interés en la conducta abierta o encubierta, o
hipotéticamente en los "esquemas profundos" de la personalidad, como querrían los terapeutas constructivistas.

Bas Ramallo (2001) resume el desarrollo reciente de las tecnologías mencionadas con su evolución sufrida en un lapso
aproximado de veinte años. Utilizando como base dicho aporte, pero sin restringirse totalmente él, la tabla 4 ubica las
siguientes tendencias principales a lo largo de esas dos décadas.

Como se puede ver, hay un concurso paralelo de las dos grandes orientaciones ya existentes desde la década del 70
al 80: la conductual y la cognitiva, pero con un mayor despliegue de modelos técnicos nuevos a cargo de la segunda de
ellas. Sobre todo en los últimos años. Debe indicarse que aquellos desarrollos indicados en las primeras décadas
siguen vigentes actualmente, aunque con evoluciones. Aparte de eso hay otros desarrollos recientes que podrían
considerarse "más híbridos" aun, si cabe el término, porque pretenden integrarse con orientaciones gestálticas y
rogerianas, como la Psicoterapia Vivencial de Greenberg, Rice y Elliot, la Terapia Cognitiva Interpersonal de Safran y
Segal (también considerada en el informe de la APA como una terapia con apoyo empírico), y la Terapia Centrada en
los Esquemas de Young. También se va delineando la Terapia por Hipnosis Despierta, de Capafons, que tiene que ver
más con las secuelas del análisis conductual aplicado.

En suma, en la década del 2000-2010 parecen afirmarse los siguientes modelos de trabajo psicoterapéutico:

1. Modificación de conducta (Análisis conductual aplicado).

1. Modificación de conducta (Análisis conductual aplicado).
2. Terapias conductual-cognitivas y cognitivo-conductuales (incluyendo la multimodal).
3. Terapia paradigmática.
4. Análisis contingencial.
5. Psicoterapia analítica funcional.
6. Terapia contextual (de aceptación y compromiso).
7. Terapia de conducta dialéctica.
8. Terapias constructivistas.

Algunos aportes de relieve

Particularmente creo dignos de relieve algunos aportes de cuatro de estos modelos: el Análisis Contingencial, la
Terapia Paradigmática, la Psicoterapia Analítica Funcional y la Terapia Contextual. Estos aportes se reflejan en la
concepción de los procesos de evaluación de la conducta, de su análisis funcional, del rescate de la labor intraconsulta
y del tratamiento pluralista de los problemas.

Quizá donde mejor se ve la ligazón entre la teoría y la práctica conductuales sea el campo de la evaluación, como se
desprende de la revisión de los principales manuales sobre el tema (Fernández-Ballesteros, 1994; 2004). El corpus de
procedimientos se encuentra extremadamente desarrollado, siendo factible identificar, paso por paso, las acciones e
instrumentos que permiten abarcar el complejo sistema de variables que intervienen en los problemas
comportamentales (véanse las clasificaciones "diagnósticas" en Vargas e Ibáñez, 1998; Santacreu, 2000). Estos pasos
pueden ser, en conjunto (Montgomery, 2006, pp. 242-243):

1. Entrevista

a) Descripción del problema y variables de su mantenimiento (qué sucede, qué hace o deja de hacer el cliente, que
hacen o dejan de hacer las personas involucradas, cuáles son los contextos espaciotemporal y social, y qué repertorios
de aprendizaje y aspectos biológicos podrían estar implicados).
b) Información histórica personal.
c) Averiguación sobre repertorios positivos que puedan ayudar al tratamiento.

2. Operaciones de registro directo

a) Automático (con instrumental bioeléctrico).

b) De productos permanentes (impresos o grabaciones).
c) Observacionales (anecdótico, de frecuencia, duración, intervalos, etc.).
d) Autorregistro (por el propio cliente).

3. Operaciones de registro directo

a. Escalas (actitudinales, o de cuestionario exhaustivo sin validar estadísticamente).

b. Listas de chequeo (marcando habilidades presentes en el repertorio).
c. Inventarios.
d. Pruebas inestructuradas (ejercicios sueltos o test proyectivos).

4. Diagnóstico funcional

a. Gráfica de línea base (nivel porcentual de repertorios al momento de comenzar)

b. Análisis de secuencia (resumen de registros).
c. Ordenamiento de la información.

5. Programación

a. Formulación de metas, objetivos y tareas.

b. Elección de técnicas (conductuales y/o cognitivas)
c. Estrategias de aplicación.
No se pueden pasar por alto las posibilidades evaluativas brindadas por el análisis funcional de secuencia, que es un
resumen final de los auto-registros semanales del cliente. El análisis abarca los elementos que, en determinado
momento, o como fruto de un record histórico individual, contribuyen a producir un problema específico. Éstos
involucran, en primer lugar, variables culturales y pormenores de la actividad realizada teniendo en cuenta el momento
y lugar de la interacción, las personas significativas y no significativas, presentes o no, e incluso el entorno físico que
contextualiza el episodio y además las disposiciones biológicas, afectivas y cognitivas del sujeto intervenido. También
hay variables respecto a la medición del propio desempeño del individuo en términos de descripciones de sus
movimientos o desplazamientos, del número de veces que suele actuar, su duración, su latencia y la intensidad
fisiológica de ciertas respuestas colaterales. Finalmente se consideran los efectos que el comportamiento estudiado
ejerce sobre la propia conducta, las de otros y el contexto. Así se ve advierte aquello que mantiene una interacción
desajustada y lo que hay que modificar. La tabla 5 resume lo dicho.

Tabla 5. Un modelo estándar de análisis de secuencia.

El Análisis Contingencial, propuesto en 1986 por Ribes, et al (ver Díaz-González, Rodríguez y Landa, 2002), como una
alternativa para las aproximaciones clínico-terapéuticas derivadas del enfoque médico, aporta gran detalle a la
especificación de las condiciones que deben ser evaluadas en un episodio de conducta, procurando, por un lado,
lograr que el usuario mismo del servicio sea quien defina las particularidades de la intervención (sistema o eje
microcontingencial-disposicional e individual) y, por otro lado, prepararlo para que discrimine patrones y desenmascare
redes morales envolventes (marco o eje macrocontingencial) en la situación problema.

Estas evaluaciones permiten desplegar algunas estrategias generales: 1) alterar disposiciones del cliente; 2) alterar la
conducta de otra persona que cumple funciones auspiciadoras, mediadoras y reguladoras en el problema; 3) alterar la
conducta del cliente para hacerla más efectiva, y 4) alterar las prácticas macrocontingenciales valorativas pertinentes,
propias del usuario y de otros individuos. Las técnicas para ello son elegidas en relación a criterios funcionales,
siempre dentro del marco conductual o conductual-cognitivo.

En cuanto a la Terapia Paradigmática propuesta por Staats (1990, 1996/1997), su aporte a la evaluación es claro al
considerar, como en el caso anterior, cuatro grandes grupos de factores intervinientes: condiciones ambientales
pasadas y actuales, condiciones biológicas y sistemas instrumentales de la personalidad (cognitivo-lingüístico,
emotivo-motivacional y motor sensorial), haciendo un examen de los repertorios que presentan desajustes en términos
del análisis "Actitudinal-Reforzante-Directivo", identificando los principios de aprendizaje acumulativo-jerárquico
involucrados en cada uno de ellos, ubicando respuestas claves específicas para su modificación y con base a todo ello,
aplicando recondicionamiento cognitivo (terapia verbal), afectivo (terapia respondiente) y conductual (manejo de
contingencias).

No pueden olvidarse las características personales y las habilidades del terapeuta conductista como otra variable a
considerar en la llamada "alianza terapéutica" con el cliente. Quiéralo o no, en la sesión terapéutica el consultor es un
modelo y un agente que no sólo tiene la propiedad de evocar ciertas respuestas y de proporcionar consecuencias
reforzantes para otras, sino que además es evocador y reforzador por sí mismo. Reconociendo esa propiedad, el
problema en la estrategia interpersonal del consultor es determinar qué comportamientos son los que debe o no
instigar, evocar o reforzar y en qué circunstancias, y cuáles son sus capacidades para hacerlo. Al respecto, los
enfoques de la Psicoterapia Analítica-Funcional de Kohlenberg y Tsai, y de Aceptación y Compromiso de Hayes
(véanse Kohlenberg, Tsai, Ferro, Aguayo, Fernández y Virués, 2005; Luciano y Sonsoles, 2006), traen al presente
nueva vitalidad acerca del papel que le corresponde al trabajo intraconsulta en la intervención conductual. Otras
enfoques de la Psicoterapia Analítica-Funcional de Kohlenberg y Tsai, y de Aceptación y Compromiso de Hayes
(véanse Kohlenberg, Tsai, Ferro, Aguayo, Fernández y Virués, 2005; Luciano y Sonsoles, 2006), traen al presente
nueva vitalidad acerca del papel que le corresponde al trabajo intraconsulta en la intervención conductual. Otras
aproximaciones consideran que éste sólo tiene un alcance indirecto, debido a la aparente falta de correspondencia
entre el decir y el hacer del individuo, siendo lo principal para los cambios del comportamiento las tareas interconsulta y
los registros directos.

Las terapias analítica funcional y contextual se enfocan en las conductas clínicamente relevantes dentro del
consultorio, otorgando un gran peso ponderado a los intercambios verbales entre el terapeuta y el cliente para
clarificar lo que sucede en tales intercambios y su incidencia en la intervención. Este interés no es extraño al clásico
análisis experimental del comportamiento, pues Skinner, Bandura y Ferster se refieren a gran cantidad de principios
verbales que operan en el episodio terapéutico en términos de "conducta que describe conducta" y de la terapia por
insight como un proceso de aprendizaje discriminativo.

Para llevar a cabo el análisis deben tomarse en consideración los principios del comportamiento. En especial los
derivados del autorrefuerzo, la extinción y el autocastigo, la discriminación y la generalización. En el marco de la
conducta verbal gobernada por reglas, merece estudio especial el análisis de tactos (los "debería" y los "tengo que" de
que habla Ellis, identificándolos como creencias irracionales), de mandos disfrazados (exigencias encubiertas) y de
significados o "juegos del lenguaje" inconvenientes que aparecen en el hablar del individuo como formas no deseables
de control autoinstruccional.

La comunicación verbal es un instrumento para inducir cambios de conducta. Los medios utilizados por el clínico,
generalmente, la instigación oral o física y ocasionalmente la textual, gestual o gráfica, el moldeamiento con
retroalimentación y el control instruccional se despliegan dentro de las funciones del lenguaje como variable
independiente, dependiente o interviniente, y pueden ser determinantes en el proceso de racionalización e
interpretación ofrecida al usuario, además del reforzamiento, la desensibilización, la confrontación con el problema, la
información y el entrenamiento en habilidades.

Así, la instigación oral (vocal o textual) procura promover la auto-observación y automedición del cliente respecto a su
funcionamiento fisiológico y somático, así como a la fuerza de su repertorio, e incentivar el análisis funcional de su
propio comportamiento en relación con su entorno problemático. Los otros tipos de instigación se manejan para
perfeccionar ejecuciones o desempeños previamente establecidos bajo control instruccional. Parece obvio que el
procedimiento de instigación que hace el psicoterapeuta es selectivo respecto a ciertos indicios variabilísticos que
supone relevantes para el cambio.

El control instruccional se viabiliza por medio de indicaciones que se dan al usuario del servicio para que responda
cuestionarios, para que realice ejercicios o cumpla tareas al exterior o interior de la consulta (vgr.: relajación o ensayo
conductual), o para que practique las diversas técnicas prescriptas para resolver su problema.

El control por moldeamiento de la conducta verbal y no verbal expone al cliente a las contingencias naturales,
potenciando su correspondencia decir-hacer-decir. Lo mejor es combinar el control instruccional con la instigación y la
retroalimentación. En este contexto, lo que se conoce como discurso didáctico desde el enfoque interconductual,
adecua sus procedimientos para propiciar desempeños inteligentes teniendo en consideración el nivel lingüístico
competencial de interacción del cliente.

En resumen, la utilización de formatos de registro semanal de los problemas reportados por el cliente y las tareas
cumplidas por éste como parte de la intervención, así como el análisis verbo-vocal conjunto de las dificultades
detectadas en ellos (los tactos, mandos y autoclíticos distorsionados que les subyacen), recurren a procedimientos de
retroalimentación que "pueden llevar rápidamente al estado comúnmente caracterizado como insight" (Montgomery,
2002, p. 146).

Los problemas nacionales por abordar

Como lo prueban los más acreditados manuales y revisiones (Caballo, 1995; Caballo, Buela-Casal y Carrobles, 1995;
Buceta y Bueno, 1996; Ardila, 1997; Carpio, Pacheco, Flores y Canales 2000), desde hace tiempo la ciencia
conductual se viene ocupando del problema de la salud y de la calidad de vida, proporcionando un sinnúmero de
soluciones programáticas y tecnológicas a los más diversos problemas. En este sentido, es notable el aporte que
podría brindar a los aspectos de prevención e intervención sobre salud mental.

Los datos epidemiológicos consignados en el recientemente aprobado Plan Nacional de Salud Mental (Consejo
Nacional de Salud, 2006) muestran realidades inquietantes. Por ejemplo, se encuentra una prevalencia de vida del
Los datos epidemiológicos consignados en el recientemente aprobado Plan Nacional de Salud Mental (Consejo
Nacional de Salud, 2006) muestran realidades inquietantes. Por ejemplo, se encuentra una prevalencia de vida del
19% para depresión en general (14.5% para varones y 23.3% para mujeres). Sobre los trastornos de ansiedad, este
estudio muestra una prevalencia de vida de 25.3% (20.3% para varones y 30.1% para mujeres). Sobre trastornos
psicóticos, el estudio indica una prevalencia del 1% (0.7% masculino y 1.3% femenino). La prevalencia de vida de los
trastornos psiquiátricos en general en Lima Metropolitana y Callao es de 37.3%.

En cuanto a la Sierra (en poblaciones como Ayacucho, Cajamarca y Huaraz) la depresión alcanza una prevalencia de
vida de depresión del 17%, habiendo diferencias entre varones y mujeres: 13.3% y 20.5% respectivamente. La
prevalencia anual es del 7.4%. La cifra mayor en prevalencia de vida son los trastornos de ansiedad con un 21.1%. Se
observa más frecuente en las mujeres (25.3%) que en los varones (16.6%).

En la Selva (Iquitos, Tarapoto y Pucallpa) más de un tercio de la población de estas ciudades (39.3%) reporta haber
sufrido alguna vez en su vida algún trastorno psiquiátrico. El estudio muestra una prevalencia de vida de trastornos
depresivos del 21,9%, existiendo diferencias entre varones y mujeres: 13.5% y 29.2% respectivamente. Sobre los
trastornos de ansiedad, este mismo estudio muestra una prevalencia del 18.3% (14.3% para varones y 21.8% para
mujeres) (figura 1).

Figura 1. Prevalencia de vida de depresión y trastornos de ansiedad (Plan Nacional de Salud Mental, 2006, p. 8)

Todos estos problemas y muchos más, que comprenden trastornos clínicos del tipo de la depresión, la ansiedad y otros
aspectos psicopáticos, amén de tendencias al suicidio, del consumo y abuso de sustancias, de la violencia familiar,
sexual y contra la mujer, del maltrato infantil, e inclusive de la violencia social y política, así como del desplazamiento
poblacional y sus secuelas psicosociales, son de urgente atención, pero como lo indica el propio documento técnico
que sirve de apoyo, por un lado, la mayoría de los llamados profesionales en salud mental (fundamentalmente
psiquiatras) se encuentran en Lima Metropolitana, y su número aún es paupérrimo. Por otro lado, la mayoría se
encuentra formada bajo criterios de atención asistencialista que no se rige por enfoques de atención integral y
comunitaria. A ello habría que añadir que la formación ecléctica disminuye las posibilidades del potencial experto de
las aplicaciones. Se requiere, pues, mayor colaboración interdisciplinaria que permita intervenir efectivamente, sobre
todo con metodologías y tecnologías certificadamente eficaces. Se requiere también elevar o emplear mejor el escaso
presupuesto distribuido por el Estado para estos menesteres.

Creo que los profesionales que se dedican al quehacer clínico conductual estarían muy complacidos de ayudar si se
les brindan las condiciones. Un dato de interés en nuestro medio para entender el propósito conductual por producir
efectos de utilidad en conexión con la investigación, es el hallado en un reciente estudio (Quintana, 2006), en el cual se
verifica que la totalidad de las tesis de pre-grado de la Universidad de San Marcos desarrollando aspectos de
intervención en el período 2000-2005, se han hecho desde un enfoque conductual-cognitivo.

Comentario final

Parece claro que las ventajas ofrecidas por las tecnologías conductuales, conductual-cognitivas y
cognitivo-conductuales tienen una explicación que rebasa el marco del simple manejo en consulta de la alianza
terapéutica. Su articulación paradigmática con ciertas labores de organización del trabajo práctico -esto es, el partir de
Parece claro que las ventajas ofrecidas por las tecnologías conductuales, conductual-cognitivas y
cognitivo-conductuales tienen una explicación que rebasa el marco del simple manejo en consulta de la alianza
terapéutica. Su articulación paradigmática con ciertas labores de organización del trabajo práctico -esto es, el partir de
líneas base, el guiar la evaluación hacia aspectos concretos, el uso de objetivos y análisis funcionales y de tarea- en
relación con una filosofía de gestión, se refleja en un mayor orden a la hora de hacer las cosas. No es, como dicen
algunos que fungen ser partidarios del movimiento de integración de las psicoterapias, que estas tecnologías sean de
uso "comunitario" sin importar de dónde venga el aplicador. Sostengo que no basta utilizar la técnica en sí misma como
si se la sacara de algún armario para mezclarla con otro tipo de procedimientos clínicos (incluso "alternativos"). Si se
hace eso, como ya se viene haciendo en el presente por muchos profesionales improvisados, sostengo que se aplica o
se aplicará mal, porque toda aplicación responde a una lógica, a un orden que es precisamente el orden en el cual se
generaron las técnicas eficaces: el orden de la ciencia conductual.
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