Revista del pie y tobillo.

Tomo XVII, N 1, Octubre 2003

MARCHA PATOLGICA
Marco Sanz, Carmen Prof. E. U. de Ciencias de la Salud Universidad de Zaragoza. RESUMEN En este trabajo se describe la patologa ms frecuente de la marcha humana, clasificndola segn la regin anatmica afectada. Se detallan las alteraciones especficas de la marcha de las tres grandes articulaciones del miembro inferior, tobillo, rodilla y cadera, en las diferentes fases de la misma, as como los principales procesos patolgicos que las producen. Palabras clave: Marcha. Patologa. Rango de movimiento. PATHOLOGICAL GAIT. In this work is described the most frequent pathology of the human walk, and is classified according to the affected anatomical region. The specific alteration of the walk of the three big joints of the lower member (ankle, knee and hip) is detailed in their different phases, as well as the main pathology processes which are produced. Key words: Gait, pathology, range of motion.

INTRODUCCIN El anlisis sistemtico de la marcha del individuo con trastornos esquelticos o neuromusculares aporta grandes posibilidades para la evaluacin clnica y seguimiento de las alteraciones y lesiones, permitiendo determinar la naturaleza y severidad de las mismas, la adecuacin de ortesis y prtesis y en definitiva la rehabilitacin de la marcha tratando de conseguir que sea lo ms correcta posible en un plano funcional, pero tambin esttico, que permita la mxima independencia del paciente. La semiologa ms comn (1,2) de los procesos patolgicos que afectan a la marcha de forma esquemtica es: 1. Dolor 2. Limitacin del movimiento 3. Debilidad muscular 4. Control neurolgico deficitario. 1. Dolor.- Las reacciones fisiolgicas al dolor van a alterar la marcha introduciendo adems otros elementos como la limitacin del movimiento y la debilidad muscular. La articulacin dolorosa tiende a adoptar una postura que coincide con la mnima presin intraarticular (tobillo: 15 de extensin, rodilla: 30-45 de flexin y cadera: 30 de flexin), en estas posiciones se produce la mxima laxitud de cpsula y ligamentos. El patrn caracterstico de marcha antilgica es: Disminucin de la velocidad Disminucin de la cadencia Disminucin de la longitud de la zancada Disminucin del tiempo de apoyo Abduccin de los miembros superiores, para intentar: a. Levitacin del centro de gravedad b. Disminucin de presiones sobre el miembro en apoyo. 2. Limitacin del movimiento.- Los tejidos no permiten una movilidad suficiente para adoptar posturas normales y rangos de movimiento fisiolgicos durante la marcha. La contractura o retraccin suele ser la causa ms habitual a consecuencia de una inmovilidad prolongada o como secuelas de una lesin. Por ejemplo en el tobillo, una contractura en flexin plantar dificulta la progresin de la tibia durante la fase de apoyo e imposibilita una separacin adecuada del pie durante la oscilacin. La contractura en flexin de rodilla bloquea la progresin durante la fase de apoyo. En la contractura de la cadera en flexin, puede haber una inclinacin anterior de la pelvis y el tronco si no hay compensacin lumbar. 1

3. Debilidad muscular.- Puede ser debida a una atrofia muscular por desuso, a lesiones neurolgicas y a miopatas. Las predicciones sobre la capacidad de marcha, basadas en test manuales, se ven limitadas por la imposibilidad de los mismos para identificar los niveles mximos de fuerza muscular. Por ejemplo en la rodilla la mxima resistencia al examinador (grado 5) representa nicamente el 53% de la correspondiente a un miembro sano. Durante la marcha los msculos trabajan a un nivel 3+, lo que supone un 25% de la fuerza normal, aunque un reciente estudio de Nerin et al. 1999, demuestra que las mujeres necesitan un mayor esfuerzo muscular durante la marcha por las diferencias en la composicin corporal (3). 5.Control neurolgico deficitario.- Se puede presentar en la patologa del sistema nervioso central o perifrico manifestndose en diferentes alteraciones bsicas, que se pueden dar combinadas y con diferente intensidad, como son: - Espasticidad, como causas frecuentes de una marcha espstica destacan: parlisis cerebral, accidente cerebrovascular, traumatismo cerebral, lesin medular incompleta y esclerosis mltiple. - Alteraciones de la coordinacin, impiden al paciente controlar el tiempo y la intensidad de la accin muscular, produciendo alteraciones de la secuencia de actuacin muscular. - Patrones reflejos primitivos, suponen una alternativa al control voluntario en la rehabilitacin de la marcha ya que permiten dar pasos mediante la combinacin de un patrn de flexin y de extensin. - Alteracin de la propiocepcin, es una causa importante de alteracin de la marcha ya que priva al paciente de la informacin sobre la posicin articular, as como de la sensacin de contacto con el suelo.

CLASIFICACIN Existen mltiples posibilidades para clasificar las alteraciones de la marcha debidas a patologas, se puede clasificar segn su etiologa, como marcha parkinsoniana, marcha hemipljica, etc. estas descripciones no son siempre tiles, porque no todos los pacientes con el mismo diagnstico caminan con el mismo patrn de marcha. Otras clasificaciones basadas en la zona anatmica afectada y/o la fase de marcha que se altera, ayudan ms en la clnica ya que diferentes patologas pueden producir resultados funcionales similares, as la marcha de Trendelemburg, con inclinacin del tronco hacia el lado que esta en apoyo, se observa en la debilidad y parlisis del glteo medio, pero ocurre tambin cuando se luxa la cadera debido a factores mecnicos que reducen el brazo de palanca de los abductores. Del mismo modo, el control inadecuado de la dorsiflexin de tobillo, con arrastre del pie en la fase de oscilacin y cada de antepi en la fase de apoyo pueden indicar parlisis del tibial anterior o un muelle desgastado en la ortesis. La gran complejidad de la marcha obliga al anlisis detallado de las alteraciones de cada regin anatmica en cada una de las fases y subfases del ciclo, para poder establecer un diagnstico y un enfoque teraputico que sea lo ms especfico posible y que ser diferente segn el estadio evolutivo del paciente. Por lo tanto, la clasificacin que seguiremos ser atendiendo a la regin anatmica afectada, centrndonos en las articulaciones de tobillo, rodilla y cadera y describiendo las alteraciones mas frecuentes y especficas de la marcha en las diferentes fases de la misma.

Alteraciones del tobillo

Los trastornos funcionales de la articulacin de tobillo se manifiestan, de forma genrica, como una flexin plantar o una flexin dorsal exageradas. Alteraciones de slo 5 pueden provocar alteraciones de la marcha, debido al escaso rango de movilidad de tobillo en dicha actividad. 1. Flexin plantar exagerada Fase de la marcha afectada Toda la fase de apoyo y las fases media y final de la oscilacin. Descripcin En la fase de contacto inicial cabe distinguir dos situaciones: - Puede abordar el suelo con un contacto de taln bajo, con unos 15 de flexin plantar de tobillo y una extensin completa de rodilla, que puede ir seguido de cada de antepi de forma incontrolada, cuando el control pretibial es dbil. - El contacto inicial se realiza con el antepi, existe una combinacin de pie equino con una flexin de rodilla de unos 20. Este contacto inicial de antepi puede originar tres patrones de carga diferentes, dependiendo de la causa de pie equino: a) si la retraccin es elstica, el pie cae rpidamente mientras

la tibia permanece vertical; una flexin plantar rgida puede provocar dos reacciones b) permanecer la postura en equino o bien c) hay una cada a apoyo completo del pie, pero la tibia es conducida posteriormente en presencia de un tobillo rgido en flexin plantar. Durante la fase media del apoyo, una flexin plantar exagerada inhibe el adelantamiento de la tibia. La disminucin del rodillo de tobillo limita la progresin, ocasionando una longitud de paso corta en el miembro contralateral. Los pacientes presentan compensaciones caractersticas para su prdida de progresin: a) Despegue precoz de taln. Es un mecanismo utilizado nicamente por caminadores vigorosos. El despegue de taln acontece en la fase media ms que en la final del apoyo. b) La hiperextensin de rodilla, cuando hay una laxitud ligamentosa suficiente, consigue que el cuerpo progrese sobre la tibia, alineada posteriormente, mientras el fmur sigue el impulso del cuerpo y gira hacia delante sobre la tibia inmvil. Es un mecanismo comn en accidentes cerebrovasculares con hemiplejia, lesin medular incompleta y parlisis cerebral. El rango de hiperextensin de la rodilla est aumentado en el nio en crecimiento y en los pacientes muy espsticos. c) La inclinacin anterior del tronco y de la pelvis es el ltimo tipo de sustitucin, aunque este mecanismo es ms til para mantener el equilibrio que para mejorar la progresin. En la fase final del apoyo, slo cuando hay un despegue precoz de taln se puede tener un patrn de marcha bastante normal, en las otras dos situaciones se acorta la longitud del paso de forma importante, al no poder realizar el despegue de taln. En la fase media de la oscilacin, la flexin plantar de tobillo dificulta el avance del miembro. La parte anterior del pie no consigue levantarse del suelo, arrastrndose. El paciente suele compensarlo flexionando exageradamente la cadera y la rodilla (marcha equina o en steppage). Otras compensaciones ante una inadecuada flexin de rodilla o cadera son la marcha con circunduccin de cadera, marcha en guadaa o de segador, o bien la elevacin sobre el antepi contralateral. En la fase final de la oscilacin puede persistir la cada de dedos, pero rara vez interfiere el movimiento.

Causas de Flexin plantar de tobillo exagerada: - Debilidad de la musculatura pretibial, con cada incontrolada de antepi. - Contractura en flexin plantar, la postura ms habitual es la de 15, que coincide con la de menor tensin capsular. - Espasticidad de sleo y gemelos. 2. Flexin dorsal exagerada Fase de la marcha afectada La fase de apoyo y de oscilacin, aunque provoca una alteracin funcional ms importante en el apoyo que en la oscilacin, no siendo habitualmente observable en sta. Descripcin En la fase inicial del apoyo origina un rodillo de taln aumentado. Este efecto provoca el incremento de la flexin de rodilla cuando cae el antepi, que supone una mayor demanda del cudriceps. Cuando el contacto de taln contina en la fase final del apoyo, la alteracin es llamativa. Inversamente, si se produce el despegue de taln una flexin aumentada de rodilla puede enmascarar el adelantamiento tibial adicional por la excesiva flexin dorsal de tobillo. En la preoscilacin, no existe la flexin plantar normal de tobillo, lo que supone un adelantamiento relativo de la tibia. Causas de dorsiflexin exagerada: - Debilidad del trceps sural, puede ser por desuso, parlisis o un alargamiento quirrgico excesivo para paliar una retraccin del tendn de Aquiles. La debilidad del sleo supone un adelantamiento de la tibia sobre el pie en la fase media del apoyo, adems impide el despegue de taln en la fase final del apoyo. El papel de los flexores plantares es importante tanto en la propulsin como en el mantenimiento postural (4). - El bloqueo de tobillo en posicin neutra, debido a una artrodesis de la articulacin o a una ortesis. Aumenta la accin del rodillo de taln, lo que origina una precoz cada del pie que arrastra la tibia tras l, flexionando la rodilla.

Alteraciones de la rodilla
Las modificaciones ms habituales de la marcha debidas a alteraciones de rodilla se producen en el plano sagital (flexin y extensin inadecuadas o exageradas) Menos frecuentes son las alteraciones en el plano frontal (varo o valgo)

1. Flexin inadecuada Fase de la marcha afectada Esta alteracin aparece en varias fases del ciclo de marcha: inicial de apoyo, preoscilacin e inicial de la oscilacin y en todas ellas provoca modificaciones funcionales de la marcha. Deficiencias de flexin de 5 10 suponen un miembro relativamente rgido, ya que reduce la capacidad de absorcin de impactos en el apoyo. Descripcin En la fase de contacto inicial disminuye la capacidad normal de amortiguacin, la transferencia de un impacto de tibia a fmur se produce sin la amortiguacin muscular del cudriceps, por lo que en la marcha rpida pueden aparecer microtraumas de la articulacin de la rodilla. Por otra parte, la extensin completa de rodilla posee la ventaja de ser la posicin ms estable, ya que la fuerza de reaccin es anterior a la rodilla en esta fase. En consecuencia, una ausencia de flexin de rodilla durante el periodo de apoyo se convertir en un mecanismo sustitutivo adecuado ante la presencia de un cudriceps dbil, que sea incapaz de contener la flexin de rodilla. En la fase de preoscilacin, si no existe flexin de rodilla, el tobillo esta flexionado dorsalmente de forma excesiva y el contacto de taln est prolongado, dificultando el despegue. En la fase inicial de la oscilacin si no se elevan suficientemente la pierna y el pie se origina un arrastre de los dedos, con dificultad para adelantar el miembro que oscila. 2. Extensin exagerada Fase de la marcha afectada Esta alteracin aparece sobre todo en el apoyo. Descripcin La extensin exagerada de rodilla se corresponde con dos situaciones clnicas: - Empuje extensor, es el efecto provocado por una fuerza extensora exagerada. Es una accin dinmica y rpida que provoca un movimiento extensor de la rodilla, se acompaa de una extensin de tobillo precoz y una disminucin de la flexin de cadera. - Hiperextensin, aparece cuando la rodilla es capaz de realizar un recurvatum. Puede ocurrir en cualquiera de las fases de apoyo. Suele ocurrir como consecuencia del adelantamiento del cuerpo (y muslo) sobre una tibia inmvil. Causas de flexin inadecuada y extensin exagerada de rodilla: Ambos movimientos se pueden modificar por los mismos procesos patolgicos. Durante la fase de apoyo, la patologa que origina flexin inadecuada (fase inicial del apoyo y preoscilacin) origina tambin habitualmente una extensin exagerada (fases media y final del apoyo) Las alteraciones que afectan a la oscilacin habitualmente responden a causas distintas a las que afectan las fases de apoyo. 1. Debilidad de cudriceps, es la causa ms comn de ausencia de flexin de rodilla durante la fase inicial del apoyo y de una extensin exagerada durante el resto de las fases de apoyo. Las acciones compensadoras comienzan en la fase final de la oscilacin y continan durante todo el apoyo. En la fase final de la oscilacin la accin de frenado que ejerce la cadera puede extender pasivamente la rodilla, mientras la inercia mantiene el avance de la tibia. Espasticidad del cudriceps, La hiperactividad del cudriceps suprime la flexin normal de rodilla durante la fase del apoyo, originando una hiperextensin acentuada por la presencia de un patrn extensor primitivo. Se produce por lo tanto una mayor oscilacin del centro de gravedad en sentido vertical, que supone un mayor gasto energtico, siendo esta medicin un buen indicador de los mecanismos de compensacin de la marcha patolgica como demuestran Detrembleur et al.(5). Debilidad de los flexores de cadera, en la marcha normal se precisa un impulso de adelantamiento del muslo generado por los flexores de cadera, el adelantamiento femoral permite que la rodilla se flexione favoreciendo esta flexin el retraso de la tibia por la inercia. En presencia de flexores dbiles de cadera, el muslo permanece vertical y la rodilla relativamente extendida. Pie equino, como ya hemos expuesto anteriormente es la causa primaria de hiperextensin de rodilla, pudiendo aparecer la alteracin en cualquiera de las fases de apoyo. En la fase inicial de contacto la flexin de rodilla se puede ver inhibida por dos mecanismos: a) reduccin del rodillo de taln y b) inhibicin del adelantamiento de la tibia. En la fase media y final del apoyo una hiperextensin de rodilla aparece al avanzar el fmur sobre la tibia inmvil, por el equino. Dolor, por lesiones artrticas de la superficie articular o la inestabilidad consiguiente a mltiples lesiones ligamentosas, puede conducir a una flexin limitada de rodilla en la fase inicial y final del 4

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apoyo y al inicio de la oscilacin, tratando de disminuir las fuerzas de compresin y cizallamiento que acompaan a la movilidad articular. 3. Flexin exagerada Fase de la marcha afectada En la fase media de la oscilacin. Descripcin La flexin exagerada de rodilla en la fase media de la oscilacin, suele representar un efecto secundario a una flexin aumentada de cadera, dando lugar a una marcha en estepage, que, como hemos sealado, puede producirse para compensar un pie equino, intentando evitar el arrastre de los dedos. 4. Extensin inadecuada Fase de la marcha afectada Esta alteracin puede crear problemas en las fases media y final del apoyo y en la fase final de la oscilacin. Descripcin La extensin inadecuada de rodilla durante la fase de apoyo origina una prdida del avance corporal por la posicin retrasada del muslo, adems la imposibilidad de extender la rodilla aumenta los requerimientos del cudriceps. En la fase final de la oscilacin, no se puede realizar la extensin de rodilla tras el mximo de flexin que tiene lugar en la oscilacin, por lo que hay una disminucin de la longitud de la zancada y el miembro no esta en posicin adecuada para el apoyo. Causas de flexin exagerada y extensin inadecuada de rodilla: Entre las principales causas podemos mencionar: 1. Contractura en flexin de rodilla, las causas ms frecuentes que producen contracturas son los traumatismos y la ciruga. En presencia de una contractura de 30 (que suele ser la posicin ms frecuente en la que se fijan las contracturas rgidas) todas las fases del ciclo de marcha se ven alteradas. 2. Actividad inadecuada de los isquiotibiales, en los pacientes con lesiones de neurona motora superior, que muestran con frecuencia una hiperactividad de estos msculos. 3. Debilidad del sleo, la incapacidad de este msculo para controlar el avance de la tibia durante las fases media y final del apoyo, es una causa importante de extensin inadecuada de rodilla, ya que la tibia avanza ms rpidamente que el fmur. 4. Extensin de tobillo exagerada, en la fase media de la oscilacin se utiliza como mecanismo compensador a la cada del pie, elevando el miembro mediante flexin de cadera, mientras la fuerza de gravedad que mantiene la pierna vertical origina la flexin de rodilla.

5. Alteraciones de rodilla en el plano frontal: valgo y varo El valgo fisiolgico de rodilla en bipedestacin es de unos 10. Las deformaciones en valgo o en varo pueden ser por causas estticas o dinmicas. Las causas de deformacin esttica ms frecuentes son alteracin congnita y del crecimiento o desalineaciones postraumticas. Las deformaciones dinmicas responden a una posicin corporal alterada y a laxitud ligamentosa, es habitual la combinacin de ambos mecanismos. Entre las desviaciones dinmicas ms frecuentes se encuentra: - Osteoartrosis - Artritis reumatoidea - Marcha paraltica En la osteoartrosis la deformacin en varo provoca una carga mayor en el platillo tibial medial. Se aprecia una mayor oscilacin lateral del tronco a cada paso, para mantener el centro de gravedad sobre la base de sustentacin. La artritis reumatoidea y la marcha paraltica tienden a provocar una deformacin en valgo, que sobrecarga ms el platillo tibial externo.

Alteraciones de la cadera
Esta articulacin por ser una enartrosis es sensible a alteraciones en los tres planos del espacio. Los errores ms frecuentes se producen en el plano sagital siendo los que ms afectan a la marcha una inadecuada extensin o una exagerada flexin. Las desviaciones en otros planos son exageradas aducciones, abducciones o rotaciones.

1. Extensin inadecuada Fase de la marcha afectada Esta alteracin aparece fundamentalmente en las fases media y final de apoyo. Descripcin Una alteracin en la extensin de cadera ocasiona problemas de estabilidad del sujeto al apoyar su peso corporal. Los errores ms habituales son: el fracaso para retrasar el muslo hacia una posicin vertical, durante la fase media del apoyo, o para alcanzar la hiperextensin en la fase final del apoyo, presentando una inclinacin anterior de la pelvis que se asocia a lordosis lumbar. Esta carencia de extensin de cadera ocasiona una reduccin del paso de la otra pierna. En la fase media del apoyo, una extensin limitada de cadera puede modificar las alineaciones de la pelvis y/o del muslo, con tres posibles alteraciones posturales: a) si no existe compensacin, aparece una inclinacin anterior de la pelvis y del tronco b) la lordosis lumbar puede hacer recuperar la posicin erecta del tronco c) una flexin de rodilla puede enderezar la pelvis y el tronco al inclinar el muslo posteriormente. Esta sustitucin es poco eficaz ya que requiere un aumento considerable de la actividad del cudriceps para estabilizar la rodilla. Una inclinacin anterior de la pelvis indica una extensin inadecuada de cadera cuando el miembro en apoyo retrocede hacia la vertical, colocando la fuerza de reaccin anterior a la articulacin de la cadera, lo que incrementa los requerimientos de los msculos extensores de cadera. La lordosis lumbar es la forma ms fcil de reducir el brazo de palanca de la fuerza de reaccin respecto al tronco. La lordosis lumbar es capaz de compensar una flexin de cadera de 15, pero cuando la prdida de extensin es mayor comienza a comprometer la movilidad del raquis. En general los nios desarrollan ms lordosis que los adultos, ya que su raquis es ms flexible. 2. Flexin Exagerada Fase de la marcha afectada Esta alteracin aparece fundamentalmente en la fase de oscilacin. Descripcin En la fase media de la oscilacin una flexin de cadera aumentada para conseguir una mayor elevacin del muslo representa una sustitucin habitual para evitar el arraste de los dedos en un pie equino. Causas de extensin inadecuada y flexin exagerada de cadera Las patologas que limitan la movilidad de los tejidos situados anteriormente a la articulacin de la cadera pueden originar ambas alteraciones. Estas causas son: 1. Contractura en flexin de cadera, producida por tejidos fibrosos anteriores, retraccin de la cpsula y ligamentos o de los msculos flexores. 2. Contractura del tracto iliotibial, con mayor limitacin de la extensin durante la marcha que en decbito supino. Puede simular una contractura rgida de cadera. 3. Espasticidad de los flexores de cadera, la magnitud y ritmo de las alteraciones vara segn el nmero de msculos afectados. 4. Dolor articular. La artritis y otro tipo de patologas que producen derrames articulares provocan una postura de flexin, con el fin de minimizar el dolor. Las presiones intraarticulares son mnimas cuando la cadera est flexionada 30-40. 5. Artrodesis de cadera, generalmente se fija la articulacin entre 20 y 45. El momento y la intensidad de afectacin de la marcha dependen de la posicin en que se fija, si se artrodesa a 20, provoca una extensin inadecuada, sin embargo a 45 presenta una flexin exagerada tambin en la oscilacin. 6. Latigazo de cadera, mecanismo voluntario de flexin brusca de cadera seguida de rpida extensin, al final de la fase de oscilacin para extender la rodilla en personas con cudriceps paralizado y coordinacin motora conservada como en la poliomielitis. 3.Alteraciones en el plano frontal La alineacin habitual del muslo es en posicin aducida respecto a la vertical. La desviacin ms frecuente en el plano frontal que produce afectacin de la marcha es la desviacin en aduccin exagerada de cadera. Durante el apoyo existen dos situaciones que la provocan:

-Coxa vara -Cada contralateral de la pelvis hacia el lado que oscila. Una debilidad de los abductores de cadera es la causa principal que origina la cada contralateral de la pelvis al elevar el miembro sano durante la fase de oscilacin. El glteo medio con una potencia grado 3 o menor es incapaz de evitar la cada contralateral de la pelvis. Como el centro de gravedad se aleja de la base de sustentacin para mantener el equilibrio y llevarlo de nuevo al miembro apoyado se realiza una compensacin inclinando el tronco hacia el lado que apoya, es la marcha en Trendelemburg, este tipo de marcha es frecuente en patologas congnitas, quirrgicas o neurolgicas como en la hemiplejia, la potenciacin de abductores de cadera, cuyo dficit la ocasiona, con tcnicas como equilibrios monopodales alternativos pueden mejorarla de forma evidente (6). 4.Alteraciones en el plano transverso Tambin en el plano horizontal o transverso podemos encontrar diversas patologas que alteren la marcha destacando algunas como: -Anteversin del cuello femoral, para mantener la cabeza dentro del ctilo obliga a caminar con una rotacin interna que se manifiesta con una marcha en la que la punta del pie mira hacia dentro. - Falta de rotacin de las cinturas escapular y pelviana, que de forma fisiolgica giran en sentido opuesto pero en determinadas circunstancias que impidan esta rotacin se produce una marcha con mayor consumo energtico, disminucin de la velocidad y alteracin de la coordinacin, como demuestran en un reciente estudio Wu et al. (7). BIBLIOGRAFA
1. Perry J. Gait analysis. Normal and pathological function. Thorofare: Slack, 1992; 169-348. 2. Jaime Prat. Biomecnica de la marcha humana patolgica. En: Snchez-Lacuesta J et al. (eds): Biomecnica de la marcha humana normal y patolgica. Valencia: Instituto de Biomecnica, 1993; 115-191. 3. Nern S, Villarroya A, Cepero E, Gomez J, Marco-Sanz C, Miguelena M. La marcha: Diferencias segn sexo. Biomecnica 1999; VII, 13: 27-38. 4. Sadeghi H, Sadeghi S, Prince F, Allard P, Labelle H, Vaughan CL. Functional roles of ankle and hip sagittal muscle moments in able-bodied gait. Clin Biomech 2001;16(8):688-95 5. Detrembleur C, van den Hecke A, Dierick F. Motion of the body centre of gravity as a summary indicator of the mechanics of human pathological gait. Gait Posture 2000;12(3):243-50. 6. Marco-Sanz C, Villarroya A, Moros T, Coarasa A, Cisneros T. Valoracin electromiogrfica del mtodo de Brunnstrom en la rehabilitacin de la marcha. Rehabilitacin (Madr) 1997; 31: 28-34. 7. Wu W, Meijer OG, Jutte PC, Uegaki K, Lamoth CJ, Sander de Wolf G, van Dieen JH, Wuisman PI, Kwakkel G, de Vries JI, Beek PJ. Gait in patients with pregnancy-related pain in the pelvis: an emphasis on the coordination of transverse pelvic and thoracic rotations. Clin Biomech 2002;17(9-10):678-86.