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Historia Clinica Nutricional
Historia Clinica Nutricional
HISTORIA CLNICO-NUTRIOLGICA
Fecha:_____________________
Expediente:_________________
DATOS PERSONALES:
Nombre:
_____________________________________________________________________________
Edad: _____________
Sexo: _____
Fecha de Nacimiento_________________
Motivo de la consulta
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
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INDICADORES CLNICOS
ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD
PROBLEMAS ACTUALES
Diarrea: _______ Estreimiento:_________Gastritis: _________ lcera: ______
Nusea:__________
Pirosis:____________Vmito:___________ Colitis:_________
Diurticos ______
Anticidos ______
Analgsicos ______
ASPECTOS GINECOLGICOS
Embarazo actual SI
NO
Anticonceptivos orales: SI NO
Cul _____________________________________________________________
Dosis __________________________
Climaterio SI NO
Fecha __________________ Terapia de reemplazo hormonal: SI
Cul _____________________________________________________________
Dosis __________________________
_ NO _
ESTILO DE VIDA
Diario de Actividades (24 hrs):
HORA
COMIDA
CENA
DORMIR
Actividad:
Muy ligera
Ligera
Moderada
Pesada
Excepcional
Ejercicio:
Tipo________________________ Frecuencia______Duracin ________ Cundo inicio? __________
Consumo de (frecuencia y cantidad):
Alcohol: __________ Tabaco: ___________
Caf : ____________
SIGNOS
Aspecto General (cabello, ojos, piel, uas, labios, encas, etc,).
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Presin Arterial
Conoce su presin arterial SI
_ NO _ Cul es ______________________________
INDICADORES BIOQUMICOS
Datos bioqumicos relevantes________________________________
Se solicitaron anlisis Si
No Cules___________________________
INDICADORES DIETTICOS
Cuntas comidas hace al da: ___________
COMIDAS EN CASA
COMIDAS FUERA
HORARIO DE
COMIDAS
ENTRE SEMANA
FIN DE SEMANA
Quin prepara sus alimentos _____________________________
Come entre comidas ______ Qu ___________________________________________
Ha modificado su alimentacin en los ltimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)
SI
Apetito:
_ NO _ _____________________________________
_ NO _ Cul________________ Dosis__________
Porqu__________________________
_ NO _ Cmo __________________
_ NO _
Margarina
Aceite vegetal
Manteca
Mantequilla
Otros
_______________________________
_ NO _ Cules __________________________
DIETA HABITUAL
Desayuno
Colacin
Comida
Colacin
Cena
Colacin
Diario
LECHE:
Semanal
Quincenal Mensual
Ocasional
No
A.- Leche
B.- Leche
C.- Leche
D.- Leche
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Pastelillos industrializados
VERDURAS
Verduras: crudas/ ensaladas/ cocidas/ precocidos
Verduras enlatadas
Jugo de verduras (V8, Licuado de nopal)
Sopa caldosa
Sopa de crema
ALIMENTO
Diario
Semanal
FRUTA
Quincenal
Mensual
Ocasional
No
Frutas crudas
Frutas congeladas/ enlatadas
Jugo de frutas natural
LEGUMINOSAS
Frijol, alubia, habas, lentejas, soya, garbanzo
LIPIDOS
Acidos grasos saturados:
Mantequilla
Manteca
Chicharrn
Sustituto de crema
Chorizo
Tocino
Crema
Mayonesa
Aderezo cremoso para ensaladas
Chocolates
cidos grasos polinsaturados:
Aceites de maz
Ajonjol girasol
Vinagreta
Acidos grasos monoinsaturados:
Oleaginosas
Aceite de oliva
Aceite canola
Aguacate
Acidos grasos trans:
Margarina
AZUCARES
Agua preparada de sabor
Polvo para beber de sabor
Azcar
Cajeta
Mermelada
Miel
Caramelo
Chicle
Chocolate en polvo
Gelatina
Nieve de frutas
Helados de crema
Jugos industrializados
Refrescos
Salsa catsup
SUSTITUTOS
Sustituto de azcar (Canderel/Aspartame, Splenda
Polvo para bebida (Clight)
sucrosa)
Refresco de dieta
Clnica de Nutricin UIA. Santa F
RECORDATORIO DE 24 HORAS
Lista rpida de alimentos y bebidas
Alimentos olvidados
Caf, t, leche, atole
Jugo, agua de sabor, refresco
Cerveza, vino, tequila, cctel
Dulce, caramelo, chicloso, chicle
Galletas, pasteles, chocolates
Gelatina, nieve, helado, flan
Cacahuates, nueces, pistaches
Papas, totopos, palomitas
Frutas frescas o deshidratadas
Jcamas, zanahorias, pepinos
Cereal, pan, tortilla
Aceite, mantequilla, crema
Aderezo, salsa, aguacate
Queso, yogurt
Tocinos, crutones
QU
DONDE
DONDE
TANTO
CONSIGUI CONSUMI
CONSUMI
LOS
LOS
ALIMENTOS ALIMENTOS
menos
Es diferente
Si
No
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INDICADORES ANTROPOMTRICOS.
MEDICIN (unidad)
Peso actual (kg)
DATO
DATO E INTERPRETACIN
Complexin
Peso terico (kg)
% Peso terico
% Peso habitual
ndice de masa corporal (kg/m2)
Peso mnimo y mximo recomendado por IMC (kg)
% Grasa corporal
Grasa corporal total (kg)
Masa libre de grasa (kg)
% Exceso o Deficiencia de grasa corporal
Exceso o Deficiencia de grasa corporal (kg)
Pliegue cutneo tricipital + Pliegue cutneo
subescapular (percentil)
Pliegue cutneo tricipital (percentil)
Pliegue cutneo subescapular (percentil)
ndice cintura-cadera (cm)
Circunferencia abdominal (cm)
rea muscular de brazo (cm2)
Masa muscular total (kg)
Agua corporal total (lt)
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INTERPRETACIN DE DATOS
Indicadores Clnicos
PADECIMIENTO Y SNTOMAS:
IMPLICACIONES NUTRICIAS:
MEDICAMENTOS / SUPLEMENTOS:
IMPLICACIONES NUTRICIAS:
Indicadores Dietticos
Necesidades energticas y nutrimentales.
a) Para peso terico.
GET = TMR____________ ETA____________ AF___________ TOTAL________________
NUTRIMENTO
Hidratos de carbono
Protenas
Lpidos
GRAMOS
KILOCALORIAS
% DEL GET
GRAMOS
KILOCALORIAS
% DEL GET
12
GRAMOS
KILOCALORIAS
% DEL CONSUMO
ENERGTICO REAL
Hidratos de carbono
Protenas
Lpidos
Consumo actual (Recordatorio de 24 horas) y % de adecuacin.
Kilocaloras
Hidratos de
carbono
Protenas
Lpidos
Consumo (rec 24
horas)
% A para peso
terico
% A para peso
actual
Anlisis de Frecuencia:
DIARIO
SEMANAL
15 DAS
MENSUAL
OCASIONAL
NUNCA
Leche A
Leche B
Leche C
Leche D
Carne A
Carne B
Carne C
Carne D
Cereales sin grasa
Cereales con grasa
Verduras B
Fruta
Leguminosas
Grasa saturada
Grasa polinsaturada
Grasa monoinsaturada
Acidos Grasos trans
Azcares
Sustitutos de azcar
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EVALUACIN
Equilibrada
Inocua
Suficiente
Variada
Adecuada
Indicadores Bioqumicos
MEDICIN DE
FECHA
VALOR
VALOR DE
REFERENCIA
INTERPRETACIN
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