Psicoterapia Cognitiva del Trastorno Somtico

Ignacio Ilabaca Tarrs Psiclogo Terapeuta Familiar Noviembre 2009

Introduccin
En

1927 el Dr. Francis Peabody, describi a sus alumnos sobre un grupo de pacientes que no muestran una condicin de patologa orgnica precisa y que se les dicen que no hay nada ms que hacer con ellos. Peabody clasific a estos pacientes bajo el espectro de Psiconeurosis.

Psiconeurosis :
...La

causa ltima no se encuentra en ningn cambio estructural grueso del organismo, sino que se debe buscar las influencias de los nervios que emanan desde la vida emocional e intelectual, las cuales afectan de una forma otra, rganos que estn bajo un control voluntario o involuntario.

TRASTORNO SOMATICO
Ha

sido definida como una condicin compleja, usualmente crnica, atribuida mayoritariamente, a los mujeres con una historia de mltiples sntomas, que se manifiestan en quejas desde la adolescencia.

El TS Envuelve Varias Caractersticas Que Hacen Refractarias Las Intervenciones:

Multiplicidad de sntomas. Cronicidad. Impermeabilidad a las tradicionales frases que generan confort o tranquilidad. Rigidez a la adherencia de la creencia de tener algo fsico grave o mortal. Uso inapropiado de los recursos mdicos. Baja respuestas a los esquemas farmacolgicos. Alexitimia. Sensibilidad al rechazo. Relacin paciente-tratante bastante disfuncional.

Conceptualizacin
1. 2.

3.
4.

5.

No existe un Gold Standard para confirmar el Diagnostico. Presencia de mltiples sntomas originados en varios rganos. Altos niveles de comorbilidad psiquitrica. Imprecisos y vagos mecanismos fisiopatolgicos como hiptesis causales. Explicaciones poco consistentes desde pruebas de laboratorio.

Conceptualizacion 2
6. Pobre adherencia a medicina aloptica. 7. Respuestas comparables entre psicoterapia y farmacoterapia. 8. Presencia de alta carga emocional.

Investigaciones
Allen

et al., 2001 mostraron que pacientes con el Dg. de Trastorno Somatizacin, en TCC, disminuyen significativamente sus niveles de disconfort fsico, ansiedad, y sntomas depresivos y al mismo tiempo, aumentaban sus niveles de desempeo fsico.

Investigaciones
1.

2.

La TC ofrece un numero importante de beneficios a nivel de atencin primaria: Los pacientes ven menos estigmatizadora la terapia en este nivel. En Atencin 2, a estos pacientes se les seala constantemente, que sus sntomas son menos genuinos y en por lo tanto son derivados a distintos especialistas hasta llegar a la Unidad de Psiquiatra.

 Eventos

de vida pueden gatillar TS. Craig y cols. demostraron que los pacientes con TS que tenan eventos estresantes, tenia un mayor ganancia secundaria en comparacin a otras enfermedades de Salud Mental. Tambin, existe una importante relacin entre Alexitimia y Somatizacin, heredada del modelo psicoanaltico, en el sentido que que el cuerpo estara hablando por el sujeto.

Otras Investigaciones
Padres

de mujeres con TS, presentan mayor cantidad de Trastornos de Personalidad Antisocial. Existen correlaciones significativas entre TS y etnia, clase social baja con menor educacin, y con sexo femenino. Los factores de Personalidad influyen en el desarrollo de TS:
Cluster B:
Pasivo-Dependiente.

Histrinico.
Sensitivo-Agresivo.

Trastorno Limtrofe de la Personalidad.

Conducta de Enfermedad
Es

un concepto central en la somatizacin Se define como las conductas que un individuo adopta cuando est enfermo, tales como estar en cama, tomar medicamentos, ir al doctor o ir a la unidad de urgencia. Es decir cuando comienza a ser un paciente. (Mechanic, 1970)

 Segn

la Teora del Aprendizaje, las conductas de Enfermedad seran promovidas y reforzadas por el sujeto. Por lo tanto, la Somatizacin se considera una forma desadaptativa para obtener necesidades sociales que sustituyan su repertorio conductual adaptativo deficitario aprendido. Participara el proceso de Identificacin durante la infancia, para adquirir un repertorio de Cond. De Enfermedad.

Etiologa de los Sntomas Mdicos Inexplicables

Sensaciones Corporales Procesamiento Fisiolgico de Patologas menores Entendimiento del conocimiento de la experiencia de Enfermedad

Interpretacin Cognitiva

Personalidad
Activacin Emocional

Sntomas Cambios Conductuales Discapacidad

Gelder; Mayou & Geddes, Oxford 1999

Ansiedad por Salud

La

Hipocondra ha sido definido como un trastorno donde la principal caracterstica es la persistente tendencia hacer interpretaciones catastrficas de sntomas fsicos inocuos y signos como evidencia de enfermedad fsica. ltimamente, se ha sugerido clasificarla dentro de los Trastornos de Ansiedad bajo el nombre de Ansiedad por Salud.

Modelo Clsico de Beck

El

grado de Ansiedad generado, depende de la siguiente ecuacin:

Severidad de la Amenaza * Severidad de las consecuencias Probabilidad de Rescate + Percepcin de factores de Afrontamiento

As, Ansiedad por Salud lleva a un numero de sntomas secundarios, que ocurren en 4 sistemas interconectados: Cognitivo - Afectivo Conductual - Fisiolgico Y la interaccin de estos sistemas genera un circuito de feedback positivo que incrementa la Ansiedad por Salud.

Modelo Ansiedad por Salud de Salkovskis; Warwick & Salkovskis

Experiencias Previas de Enfermedad Esquemas Disfuncionales formados Incidente Crtico Activacin de Esquemas Disfuncionales PENSAMIENTOS AUTOMATICOS NEGATIVOS COGNITIVO Atencin Selectiva Rumiacin EMOCIONAL ANSIEDAD DEPRESION RABIA CONDUCTAL Bsqueda Aseguramiento Chequeo Corporal Prevencin / Seguridad

Auto foco
Distorsiones Cognitivas

CAMBIOS PSICOLOGICOS:

Activacin; Percepcin Corporalidad

Modelo del Sndromes Somticos Barky & Borus

Los

Sndromes Somticos serian una resultante de la interaccin de los siguientes factores:

Dolencias limitantes. Condiciones medicas crnicas. Estrs psicosocial Enfermedades psiquitricas. Noticias sobre la Salud. Escrutinios mdicos. Preocupacin Pblica.

 Todo

lo anterior genera un Proceso de Amplificacin de Sntoma Aprendizaje de enfermedad a travs de un enfermo.

Generando

una Retribucin a los signos previos haca una Nueva o Desconocida Enfermedad.

Amplificacin Somatosensoria
Barsky, Goodson, Lane & Cleary

Es la tendencia a experimentar sensaciones somticas como intensas, nocivas y perturbadoras. Posee 3 componentes:

1. Hipervigilancia de la corporalidad, auto escrutinio y atencin aumentada a la sensaciones corporales displacenteras. 2. Tendencia a focalizar y seleccionar sensaciones poco frecuentes. 3. Tendencia a sentir las sensaciones somticas como patolgicas y evidencia de sntomas de enfermedad.

El proceso de Amplificacin es mediado por 4 mecanismos:

1.

2.
3. 4.

Creencia de que se tiene una enfermedad. Sugestibilidad y expectacin negativa sobre curso de la enfermedad. El Rol de Enfermo. Los eventos estresantes.

Tratamiento
1.

Principios Generales
a) Historia Clnica Comprehensiva. b) Entrevista otro miembro de la familia. c) Minimizar nmero de mdicos envueltos con el paciente. d) Minimizar procedimientos y exmenes mdicos. e) Asegurar sesiones. f) Reconocer los sntomas ante paciente y familiares. g) Identificar y Minimizar Reforzadores Secundarios.

1.

Terapia Cognitiva Conductual.

a) Contrato Teraputico. b) Metas a corto y largo plazo. Chequear frecuentemente. c) Foco en los aspectos prcticos de las tcnicas de Afrontamiento entre sntomas y limitaciones. d) Registro diario de animo, pensamientos automticos y estrategias de afrontamiento. e) Indicar actividades recreacionales y sociales. f) Ensear Tcnicas de Relajacin, por ej; Tcnica de Jakocson, Entrenamiento Autgeno. g) Aumentar en el paciente el grado de control y autonoma.

Protocolo de Tratamiento
Enganche. Generalmente, son pacientes que han experimentado hostilidad, impaciencia, derivaciones, etc. Les han dicho, hasta el cansancio que sus sntomas son mentales o que las causas estn en la mente, sintindose no escuchados. Por la tanto, todas las acciones apuntarn a generar un vinculo donde el paciente se sienta escuchado y comprendido.

Componentes de la TCC 1
Hacer

lista de la evidencia para creer que tiene una dolencia fsica. Ver las Creencias Idiosincrticas respecto a su salud - enfermedad y tratamientos. Entrenamiento en Pensamiento Automticos y su link con animo y conducta. La 1 tarea es que escriba durante una semana:
Los gatilladores P. A. Grado de Ansiedad Conductas relacionadas con alguna patologa.

Componentes de la TCC 2
Los

pacientes son educados a Reconocer y Desafiar las Distorsiones Cognitivas y las evaluaciones sesgadas que generan conclusiones catastrofales: Tcnicas de Retribucin, para generar pensamientos alternativos y disminuir los pensamientos amenazantes.

Componentes de la TCC 3
Experimentos

Conductuales:

Mostrar que los pensamientos catastrofales no sucedern. Evidenciar la importancia de los factores de mantencin del sntomas. Generar evidencia en contra de las explicaciones amenazantes. Ej.: tensar los msculos comenzar hacer ejercicios volver hacer actividades sociales o hobbies, etc.

Componentes de la TCC 4
Los

pacientes se benefician con la modificacin de los factores de mantencin de la ansiedad, a travs de la Prevencin de respuesta y exposicin graduada frente el estimulo. La meta es la correccin de conductas tales como, chequeo corporal, bsqueda de aseguramiento, conductas de evitacin, etc.

Intervenciones Psicolgicas Especificas

Pacientes

con larga data de somatizacin, el objetivo teraputico estar limitado a estabilizar las conductas de enfermedad y evitar la escalada (Murphy, G.1982) . Cambio foco de la sesin desde la salud enfermedad, hacia actividades diarias y relacionales (Shape, M. 1992).

El xito teraputico sera medido por:

Disminucin

recursos. Disminucin de las expectativas no reales de mejora. Compromiso de mantener un tratante. Minimizacin del furor Teraputico en el sentido de mltiples exmenes, test, cirugas, etc.

de la sobre utilizacin de los

Muchas Gracias!