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Técnicas de exposición II: Inundación

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Descripción de la técnica psicológica de inundación
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José Antonio Fernández

Tema 4. Técnicas de Exposición II: Inundación.

Anotaciones de un Psicólogo Técnicas de exposición II: Inundación
José Antonio Fernández López Universidad de Granada

1. Bases teóricas y experimentales. 1.1 El Aprendizaje de la Evitación Animal y el Modelo de los dos Factores. 1.2 Críticas al Modelo de los dos Factores. 1.3 El Modelo de Foa y Kozack. 2. Ambito de aplicación de las técnicas de Inundación. 3. Descripción de las técnicas y procedimientos de aplicación. 3.1 Implosión. 3.2 Exposición Prolongada en la Imaginación. 3.3 Exposición Prolongada en Vivo y Prevención de Respuesta.

1. Bases teóricas y experimentales 1.1 El aprendizaje de evitación animal y el Modelo de los dos Factores:
A. El modelo del aprendizaje animal: En psicología se piensa que el conocimiento del aprendizaje animal nos ayudara a conocer el funcionamiento humano. Dado que hay críticas hacia el modelo del Hull y el de Wolpe, actualmente se usa el modelo del aprendizaje animal. El modelo del aprendizaje animal propone que muchos de los trastornos psicológicos de ansiedad se pueden explicar como casos de conductas de evitación aprendidas porque reducen el miedo y la ansiedad, tal como propone el modelo de los dos factores referido a la conducta de los animales en el aprendizaje de evitación. Este modelo animal de los dos factores parece más adecuado por dos razones:

1. Implica dos tipos de asociaciones: a. Asociación entre un estímulo y un suceso del entorno: constituye el paradigma de
condicionamiento clásico. entre conductas y consecuencias: típico del paradigma del condicionamiento instrumental. Este modelo de los dos factores al unir el condicionamiento instrumental y el clásico tiene una serie de ventajas explicativas:

b. Asociación

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Explica bien la Paradoja Neurótica – explica como se mantienen conductas no adaptativas- , es decir la gran resistencia a la extinción de los trastornos de ansiedad, e incluso su agravamiento con el tiempo. Así por ejemplo, en animales se demuestra que existe esa elevada resistencia a la extinción de conductas negativas. Un modelo basado sólo en el condicionamiento clásico no explicaría bien porque se mantiene una respuesta de evitación o porque no se extingue. Puede explicar gran cantidad de síntomas neuróticos como formas diferentes de llevar a cabo la evitación de los estímulos aversivos. Así, una misma respuesta de miedo puede reforzar instrumentalmente diferentes respuestas de evitación –incluso respuestas pasivas como no exponerse al objeto fóbico- . Una misma respuesta de miedo

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puede reforzar respuestas de evitación activas –respuestas que intentan evitar algo; por ejemplo los TOC cuando se lavan las manos- o pasivas. B. El Modelo de los dos Factores. El modelo de los dos factores fue propuesto por Mowrer en 1947. El modelo de los dos factores es un modelo que asigna al miedo el papel fundamental en la explicación de los trastornos de ansiedad. Según el modelo de los dos factores, el miedo se condiciona en la primera fase del modelo o factor de condicionamiento clásico –el miedo condicionado es el primer factor del modelo- . El miedo se asocia porque ocurren estímulos inicialmente neutrales seguidos de experiencias traumáticas. Una vez condicionado el miedo, este actúa como reforzador negativo de aquellas conductas que tengan como consecuencia una disminución del miedo. Estas conductas que disminuyen el miedo o asociación entre conductas y disminución del miedo constituye el segundo factor. Por lo tanto, el segundo factor es el reforzamiento negativo. A la conducta que hace disminuir el miedo se la denomina de diferentes formas:

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Conducta de Evitación: si se produce cuando no ha aparecido el estímulo condicionado.

Conducta de Escape: si se produce cuando aparece el estímulo condicionado. La clave del segundo factor es el primer factor puesto que si no hay miedo no hay condicionamiento instrumental de respuestas de evitación; de esta forma si queremos modificar las respuestas de evitación primero hay que extinguir el miedo – porque el miedo esta manteniendo al miedo- . El miedo condicionado se extingue exponiendo a los animales a los estímulos condicionados de miedo sin que ocurra el suceso traumático o estímulo incondicionado. El proceso normal de extinción no funciona en los animales porque cada vez que se expone al animal al estímulo condicionado de miedo este produce la respuesta de evitación. En tales condiciones se puede producir el fenómeno opuesto, es decir incrementar el miedo y no disminuirlo. Es decir no desaparecería el miedo si el animal tiene posibilidad de dar respuesta de evitación. Solomon denominó a este proceso Incubación de la ansiedad. No obstante los investigadores encontraron otro procedimiento para extinguir la respuesta de miedo, a este procedimiento se le denomino: Flooding o Inundación. El flooding o inundación consisten en: a. Exponer a los estímulos condicionados de forma prolongada impidiendo que se ejecute la conducta de evitación. b. Exponer a los estímulos condicionados permitiendo la conducta de evitación pero impidiendo que la conducta de evitación terminara con la exposición a los estímulos condicionados. Estos dos procedimientos si eran eficaces para dejar de emitir la respuesta de evitación. Esto se explica porque ahora el miedo si se extingue y ya no se conserva ni se incuba. De este modo, si conseguimos elaborar un fenómeno parecido para la aplicación clínica podríamos eliminar los miedos en las personas. Las primeras técnicas clínicas de inundación se basaron en los modelos de los dos factores, entre ellas habría que destacar dos técnicas importantes:

a. La técnica de la Implosión de Stampfel –psicoanalista- y Levis –modelo de aprendizaje
animal- , 1967.

b. La técnica de prevención de la respuesta de Meyer, 1966; fue propuesta para tratar el
TOC.

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La técnica de la implosión se desarrolla en la imaginación siguiendo un procedimiento parecido al de la desensibilización sistemática estándar simplemente que en ese caso no se evitaba la respuesta de ansiedad. La técnica de Prevención de la respuesta se hacía en vivo y resaltaba el tema de impedir que el paciente diera las respuestas ritualistas del TOC.

2. Críticas y alternativas teóricas al modelo de los dos factores.
Las críticas al modelo de los dos factores se pueden agrupar en tres grupos de críticas:

a. Críticas al concepto de Miedo. b. Críticas al papel exclusivo del miedo en el aprendizaje y extinción de las respuestas de
evitación.

c.

Críticas generales a los modelos de condicionamiento de las fobias.

A. Críticas al concepto de Miedo. En las críticas al concepto de miedo hay dos categorías: 1. Críticas de planteamientos conductistas radicales o de Skinner. 2. Críticas de planteamientos Cognitivos: Seligman y Jonhson 1973. 1. Críticas de los planteamientos conductistas al concepto de miedo: Herrstein, 1979, Hiline 1973.

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El concepto de miedo hace referencia a cosas no observables directamente y por lo tanto se trata de un concepto vago e impreciso. Es un concepto innecesario desde el conductismo radical el aprendizaje de evitación no requiere variables mediacionales para explicar el aprendizaje. No hace falta recurrir a la reducción del miedo como fuente de reforzamiento. La fuente de reforzamiento viene del propio estímulo incondicionado u omisión del estímulo incondicionado – calambre- o la reducción de frecuencia de aparición del estímulo incondicionado –calambre- .

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Sólo existe un factor el condicionamiento instrumental u operante, no haría falta según los conductistas radicales recurrir al primer factor: el miedo. 2. Críticas desde los planteamientos cognitivos al concepto de miedo de Seligman y Jonhson, 1973. - No hace falta el concepto de miedo.

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La fuente de reforzamiento serían las expectativas que se generan sobre la aparición del estímulo aversivo si no se realiza la conducta de evitación, y la expectativa sobre la no aparición del estímulo aversivo si se realiza la conducta de evitación. No hace falta recurrir al concepto de miedo, puesto que el animal realiza contingencias. ¿Porqué son entonces eficaces las técnicas de exposición prolongada?
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Modelo Conductista radical: Porque se refuerza la conducta contraria, es decir la no evitación se asocia a que no existe calambre. Modelo cognitivo: Porque se desconfirman las expectativas y se extingue la conducta de evitación.

B. Críticas al papel exclusivo del miedo en el aprendizaje y extinción de la respuesta de evitación: El concepto de miedo puede que sea un factor para explicar la conducta de evitación, pero existen otros factores que lo explican. Eso se ha demostrado con una serie de estudios que han medido de forma independiente el miedo y la conducta de evitación. - Estudios que han medido de forma independiente el miedo y la conducta de evitación: El miedo se mide por registros fisiológicos, o a través de sus efectos en otras conductas de tipo instrumental o reflejos. Cuando se ha medido el miedo y la conducta de evitación se ha observado que no existen correlaciones altas entre amabas medidas. Si esto fuera correcto en el modelo de los dos factores se podría extinguir la conducta de evitación y seguir teniendo miedo; o también podría suceder que se extinga el miedo y aún haya conducta de evitación. - Los factores importantes en la explicación de la conducta de evitación han sido los siguientes: 1. Boller en 1975 propuso un factor importante: que las conductas de evitación sean o no respuestas defensivas específicas de la especie. Si las respuestas no están dentro del sistema defensivo de la especie son difíciles de aprender. Mientras que si las respuestas pertenece a respuestas defensivas de la especie se aprenden más rápidamente. 2. Según Denny 1971, la extinción de las respuestas de evitación puede darse no por la reducción o extinción del miedo, sino porque se condicionan respuestas incompatibles con la respuesta de evitación. Se podrían condicionar pues respuestas de relajación. 3. Según Mastersow y Crawford, 1972 en el aprendizaje de evitación son importantes las señales de seguridad o de peligro. Así que la extinción del miedo podría deberse no a la propia extinción del miedo sino a que se aprenden señales de seguridad. B. Críticas generales a los modelos de condicionamiento de las fobias: Estas críticas fueron realizadas por el modelo de terapia de conducta y dicen que los modelos de condicionamiento son excesivamente simples y no explican los trastornos de ansiedad clínicos. La mayoría de las críticas provienen del modelo cognitivo conductual. Las críticas son las siguientes: 1. Muchas fobias surgen en ausencia de experiencias traumáticas con estímulos condicionados. Si no hay experiencias traumáticas no se pueden explicar los problemas de fobias por condicionamiento. 2. En pacientes con experiencias traumáticas repetidas no siempre producen fobias clínicas o trastornos de ansiedad. 3. Las fobias representan en particular un subconjunto de estímulos biológicamente preparados que no requieren complejos procesos de aprendizaje.

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4. Existen formas de aprendizaje diferentes al condicionamiento clásico que son más aplicables a las fobias, por ejemplo: el aprendizaje observacional, o aprendizaje por instrucciones. Esas críticas son la base del abandono de la terapia de la conducta del modelo experimental: ”los modelos de aprendizaje no son tan validos para explicar los trastornos clínicos”. Eso se produjo en la etapa de fundamentación metodológica. Esas críticas actualmente han terminado por ser menos sólidas y los nuevos modelos explicativos están retomando de nuevo los principios del condicionamiento reformulados con nuevos datos sobre fobias y trastornos de ansiedad. De este modo las contracríticas son más sólidas desde el aprendizaje asociativo porque tienen más base experimental.

Principales contracríticas: - En pacientes sin experiencias traumáticas se le critica que el paciente puede no recordar porque se le haya olvidado el acontecimiento traumático. Olvido en la memoria episódica. - Puede haber existido aprendizaje asociativo no consciente. Se ha demostrado que existen aprendizajes preatencionales y que esos estímulos no los percibimos. - Según Susan Mineka 1988 pueden existir otras vías de aprendizaje que incorporen el conjunto en particular del aprendizaje observacional. Se ha observado aprendizaje observacional en monos que observan experiencias traumáticas en otros monos. Esos datos apuntan a que en el aprendizaje por observación el mecanismo es el condicionamiento clásico, ya que el observador reacciona con miedo cuando ve la experiencia traumática y asocia los elementos que la causan. - Otra contracrítica es que hay procesos de aprendizaje o condicionamiento que impiden que se produzcan otros aprendizajes posteriores. a. Por ejemplo, en las fobias experiencias previas con los estímulos fóbicos – que aún no han sido condicionados- podrían producir el fenómeno de Inhibición latente – exposición al EI sin el EC- que impida después que se produzca el condicionamiento.
Sin experiencia previa con el estímulo condicionado: “sin perro” Mayor probabilidad de desarrollo de fobia

Tipo de experiencia que posee la persona con el estímulo condicionado

Con experiencia previa con el estímulo condicionado: ” con perro”

Impide que se desarrolle la fobia al estímulo condicionado: ej. a los perros.

b. Hay otro proceso denominado proceso de Inoculación o Inmunización: se sabe que al observar a otras personas que interactuan sin miedo con estímulos fóbicos produce inmunización contra un condicionamiento posterior traumático o aversivo.
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En conclusión aunque es verdad que existen críticas al modelo de los dos factores y al papel del miedo en el aprendizaje de evitación. Es posible, que ese tipo de condicionamiento sea importante para explicar trastornos de ansiedad y fóbicos. No obstante, esas críticas contribuyeron a la aparición de nuevos modelos que explican la eficacia de las técnicas experimentales.

1.3 El modelo de Foa y Kozack
Es un modelo cognitivo de procesamiento de la información que no es incompatible con los modelos de condicionamiento, pero que claramente esta fundamentado en modelos y datos experimentales típicos de la psicología cognitiva. El modelo de Foa y Kozack esta basado en el modelo Bioinformacional de Peter Lang. Como en el caso del modelo Bioinformacional asume que el miedo o ansiedad es un constructo referido a variables medibles en tres sistemas de respuesta: a. Sistema de respuesta verbal. b. Sistema de respuesta conductual. c. Sistema de respuesta fisiológico. En el modelo de Foa y Kozack las manifestaciones del miedo son el resultado de la activación de una estructura de información almacenada en la memoria, dicha estructura de las manifestaciones del miedo tiene la forma de una red proposicional con tres tipos de proposiciones diferentes: a. Proposiciones de estímulo. b. Proposiciones de respuesta. c. Proposiciones de significado. Foa y Kozack toman las ideas de Lang y añaden que el miedo patológico aparece cuando la estructura de información incluye bien proposiciones de significado, proposiciones de estímulo, o proposiciones de respuesta que son erróneas, produciendo respuestas de miedo intensas y persistentes a pesar de existir información que desconfirma tales proposiciones. Hay pues un almacenamiento erróneo de la situación debido a que las proposiciones que se incluyen en la estructura de información son erróneas. Según Foa y Kozack el miedo patológico se modifica de varias formas: 1. Activando las estructuras de miedo. 2. Modificándola en el contexto terapéutico mediante tres tipos de disociaciones: a. Disociaciones estímulo-estímulo: hace referencia a romper proposiciones de estímulo. b. Disociaciones estímulo-respuesta: propias de las proposiciones de respuesta. c. Disociaciones del significado: producen el cambio del significado del estímulo o respuesta. El miedo patológico se modificará activando la estructura en la memoria en un contexto terapéutico de procesamiento de la información contrario a las proposiciones existentes en dicha estructura. El modelo de Foa y Kozack esta indicado para aplicarse en los trastornos obsesivos compulsivos, aunque también se usa en el trastorno de estrés postraumático y la
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agorafobia. Así, en el trastorno obsesivo compulsivo se suponen que existen determinadas asociaciones entre estímulos y respuestas de ansiedad y otras asociaciones entre determinadas conductas y la reducción de ansiedad. Las obsesiones se definen como cualquier situación, pensamiento, o conducta que generan ansiedad o malestar. Mientras que las compulsiones se definen como cualquier tipo de conducta, pensamiento, o situación que reduce la ansiedad. Para que se produzca eficacia terapéutica es necesario romper esas obsesiones y compulsiones. Por ejemplo, en el trastorno obsesivo compulsivo de limpieza: tenemos que romper las asociaciones entre la taza del inodoro y la ansiedad. Además tenemos que romper el lavarse las manos ritualmente.

Desde el modelo de Foa y Kozack se espera que técnicas de exposición prolongada a estímulos que generan ansiedad y la prevención de las respuestas que pretenden disminuir la ansiedad –exposición a las obsesiones y prevención de respuesta- sean eficaces porque: 1. Facilita la activación de la estructura de miedo. 2. Facilita la modificación de la estructura de miedo rompiendo esas asociaciones.

3. Ambito de aplicación de las técnicas de inundación.
Se aplican a trastornos de miedo y ansiedad, pero no a todos. De forma específica se recomiendan para tratar los trastornos obsesivos compulsivos fundamentalmente por la falta de eficacia de las técnicas graduales. También son aconsejables en trastornos de estrés postraumático. Y se pueden aplicar de forma indistinta en los casos de fobias específicas, agorafobias, y fobias sociales. a. En el caso de las fobias la elección de la desensibilización sistemática frente a la inundación se basará en: La aceptación por parte del paciente: informaremos que la inundación es más rápida pero que también implica mas malestar durante el tratamiento. Los riesgos de abandono hacen elegir más las técnicas de desensibilización sistemática. En los trastornos obsesivos compulsivos el éxito de la técnica de inundación cuando se aplican correctamente es del 75%. Lo cual esta por encima de otras técnicas. b. Los trastornos obsesivos compulsivos más frecuentes se clasifican en cinco tipos: 1. Trastornos obsesivos compulsivos de comprobación y chequeo. 2. Trastornos obsesivos compulsivos de lavado y limpieza. 3. Trastornos obsesivos compulsivos asociados a coleccionar y acumular objetos. 4. Trastornos obsesivos compulsivos de orden. 5. Trastornos obsesivos compulsivos de duda. Como hemos afirmado anteriormente la inundación es una técnica muy efectiva en los trastornos obsesivos compulsivos. c. Los trastornos por estrés postraumático: La inundación funciona bien para los trastornos de estrés postraumático porque hay un procesamiento erróneo de lo almacenado en la memoria sobre lo que ocurrió. Esas técnicas pueden tener una buena aplicación, pues permiten reprocesar el acontecimiento traumático correctamente. En los trastornos obsesivos compulsivos puede haber un 10% de casos donde las compulsiones no están relacionadas con ningún tipo de obsesión.
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3 Descripción de las técnicas inundación y procedimientos de aplicación:
En las técnicas de inundación se diferencian tres procedimientos: a. Implosión. b. Exposición prolongada en imaginación. c. Exposición prolongada en vivo y prevención de respuesta.

3.1 La Implosión: Esta técnica esta basada en el modelo de los dos factores, y se supone que es efectiva porque usan la exposición prolongada a los estímulos generadores de ansiedad o estímulos condicionados. Mediante esa exposición garantizan la extinción del miedo. Además la prevención de respuesta de escape aunque se haga en la imaginación facilita el proceso de extinción. La implosión es una técnica que se realiza en la imaginación y tiene una secuencia de exposición que se reduce a dos conjuntos de estímulos: - El primer conjunto de estímulos son: las situaciones o estímulos externos contingentes con los síntomas. Serían los típicos estímulos que el paciente identificaría como provocadores de ansiedad. - El segundo conjunto serían estímulos internos y de contenido dinámico de acuerdo a la teoría psicoanalítica. Son contenidos a imaginar relacionados con temas como el complejo de Edipo no resuelto, etapas de desarrollo: anal, oral. Complejos de culpa, inferioridad, castración, y castigo. Estos contenidos el terapeuta los hipotetiza relevantes para el paciente. Siempre se empieza por los primeros y se pasa a los segundos. Esa exposición se caracterizará por descripciones que hace el terapeuta de forma continuada y repetidamente al paciente que las tiene que imaginar. Las sesiones de implosión son largas duran alrededor de:45,60 ó 90 minutos. Durante las exposiciones se intenta maximizar las respuestas de ansiedad que provocan las imágenes. De ahí el significado del término implosión que significa explosión. La idea clave de la implosión es que se mantienen las descripciones hasta que la ansiedad va desapareciendo, porqué el objeto es que se extingan. El procedimiento de la implosión ha recibido muchas críticas en base a datos experimentales, esos datos no cuestionaban la eficacia de la implosión o exposición prolongada en imaginación. Sino que lo que cuestionan es: 1. Que sea necesario incluir estímulos dinámicos o internos basados en la teoría psicoanalítica. Dichos conceptos no aportan nada. 2. Que sea necesario maximizar la respuesta de ansiedad, introduciendo a veces descripciones no realistas e incluso terroríficas. Los datos apuntan a que no mejora la eficacia del procedimiento y además pueden provocar la respuesta de escape cognitivo – pensar que eso no puede ocurrir- . 3. La exposición en imaginación es normalmente menos eficaz que la exposición en vivo.

3.2 Exposición prolongada en imaginación:
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Se trata de exponer en imaginación escenas generadoras de ansiedad sin que el paciente trate de reducir su ansiedad retirando la escena de su mente y sin realizar rituales cognitivos. El objetivo de la exposición prolongada en imaginación es evocar respuestas de ansiedad y permitir que la ansiedad disminuya de forma espontanea durante la exposición de forma que la principal variable será la duración de la exposición. Así, tiempos breves de exposición perjudican el tratamiento: incrementan la ansiedad sin permitir que después se reduzca y eso hará que se refuercen las conductas de evitación. Lo ideal es que tienen que ser tiempos prolongados de unos 90 a 120 minutos de exposición. En el caso del trastorno obsesivo compulsivo se sabe que la exposición en la imaginación no es el tratamiento de elección por si sólo el tratamiento que se usaría sería la exposición en vivo. Pero, hay evidencias de que cuando se usa la exposición en vivo y en imaginación se favorecerán los logros alcanzados. Otra razón por la que se usa la exposición en imaginación, es que permite hacer exposiciones imposibles de realizar en vivo, por ejemplo exposiciones a las consecuencias catastróficas de determinadas conductas o estímulos –matar a un niño si tiene un cuchillo cerca; adquirir cáncer por tocar objetos contaminados- . Y también la imaginación permite imaginar situaciones que en la realidad serían problemáticas. Por ejemplo, obsesiones relacionadas con decir obscenidades o blasfemias en actos religiosos. Este tipo de situaciones se podrían exponerse fácilmente en la imaginación. Procedimiento de la exposición prologada en imaginación: 1. Conceptualización del problema y justificación teórica del uso de esta técnica al paciente junto con el consentimiento explícito de que acepta someterse al tratamiento. Es importante ese consentimiento explícito porque puede generar malestar. 2. Elaboración de listas de situaciones generadoras de ansiedad relacionadas con sus problemas. En este caso no son jerarquías como en la desensibilización sistemática, pero tienen que ordenarse de acuerdo al nivel de ansiedad que evocan. La principal diferencia con las jerarquías es que los niveles más bajos de la lista deben generar al menos niveles de ansiedad moderados altos. Los primeros ítems de la lista tienen que tener al menos 50 puntos de ansiedad y no 0 puntos como en las jerarquías. Además se recomienda que los ítems puedan ser acumulativos en el sentido de que los nuevos elementos de la lista incorporen los elementos anteriores además del propio elemento Ejemplo del trastorno obsesivo compulsivo por contaminación: si un ítem intermedio se produce por entrar en los servicios de la facultad de psicología y tocar el inodoro con la mano. Un nivel intermedio sería tocar un pomo de la puerta del servicio.
Tocar un grifo Tocar el servicio Tocar la suela del zapato

Tocar el pomo

Nuestra sesión podría comenzar tocando los pomos, los periódicos, y inodoro. Así los nuevos elementos incluirían a los anteriores. 3. Entrenamiento en imaginación y mantenimiento de imágenes mentales: se realizaría igual que en la desensibilización sistemática. Las personas que imaginen bien no es necesario entrenarlas. 4. Sesiones de exposición prolongada en la imaginación: se presentan de forma verbal por el terapeuta las situaciones de la lista de forma repetitiva y tienen que ser exposiciones que duren mucho tiempo, entre 90 y 120 minutos. El criterio no es sólo la duración, el criterio fundamental es observar un incremento inicial de la ansiedad y un posterior
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decremento de forma que al final la respuesta de ansiedad sea inferior o en el peor de los casos igual al principio de la sesión. No debería terminarse la sesión hasta no conseguir esto. Para ello, hay que utilizar indicadores de ansiedad, los más fáciles son los indicadores verbales del paciente, y los indicadores externos de ansiedad. Pero si se puede, se usan también indicadores psicofisiológicos como la tasa cardiaca y la conductancia de la piel. Los indicadores verbales harán uso de la escala subjetiva de ansiedad ESA que es la misma que se usa en desensibilización sistemática y que va de 0100. Esos indicadores deben señalar que la ansiedad ha disminuido y entonces ya se termina la sesión.

Hay algunos datos que indican como sería la evolución de la ansiedad a lo largo de una sesión: Ansiedad Primera sesión

Octava sesión
0 90 minutos

Así observamos en las primeras sesiones, un incremento de la ansiedad al principio y un descenso posterior debido a la habituación a corto plazo. Por otro lado, observamos como en la octava sesión hay niveles más bajos de ansiedad a eso se le llama habituación a largo plazo. 5. Una vez superadas en imaginación las escenas de la lista se pasa a la exposición en vivo con prevención de respuesta.

3.3 Exposición Prolongada en Vivo con Prevención de Respuesta.
La exposición prolongada en vivo enfatiza los componentes motores de la respuesta de ansiedad y las conductas de evitación. En el caso de los trastornos obsesivo compulsivo, serían los componentes rituales compulsivos el centro de la técnica. También se produce exposición a los estímulos generadores de ansiedad por lo que hay extinción de las respuestas de ansiedad a los estímulos. El procedimiento es similar al de la exposición prolongada en imaginación. Los pasos a seguir serían los siguientes: 1. Conceptualización del problema y justificación del uso de la técnica con el consentimiento del paciente: Se pondrá un énfasis especial en explicar al paciente cual es el objetivo último de esta técnica, debido a que el paciente puede entender que ese tratamiento les enseña comportamientos que no son normales en la población en general y
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que fomentan problemas de higiene o inseguridad en ligar de ayudarles a eliminar su problema, por ejemplo, el paciente podría decirnos que no es normal tocar un inodoro sucio. Esta situación se justificará diciéndole al paciente que el objetivo del tratamiento no es adquirir ese hábito como comportamiento, sino que el objetivo de la técnica es curar esa patología, y para curarlo hay que romper dos asociaciones que existen: a. Unos estímulos provocan malestar: tocar el pomo de la puerta me provoca malestar. b. Si no se hace el ritual no va desaparecer la ansiedad. El ritual ayuda a disminuir la ansiedad. El objetivo de la sesión terapéutica es romper esas situaciones y asociaciones. Una vez rotos se siguen los hábitos normales que la gente usa.

2. El siguiente paso es la especificación de los rituales compulsivos, para ello elaboramos una o varias listas de rituales y situaciones en los que se realizan; tenemos que ordenarlos de mayor a menor ansiedad generada, pero siempre empezando por niveles moderados altos. 3. Exposición prolongada en vivo impidiendo dar la respuesta de escape o evitación. Se intenta que no se utilice la fuerza física sino el convencimiento. En las sesiones al principio debe estar el terapeuta para ayudar a las exposiciones, la función del terapeuta al principio es la dar confianza de que no va a suceder nada, que la ansiedad va a disminuir después de que lo haga. Tras las primeras sesiones el paciente hace ejercicios de exposición sólo o en compañía de familiares que le dan apoyo, pero jamás le forzarán físicamente. El terapeuta y la familia tienen que ser firmes en lo que tiene que hacer el paciente para que la técnica de resultado. No se usaran jamás razonamientos de porqué si o porqué no debe realizar la exposición; únicamente se le podrá decir que uno sólo para ayudar. Entre las recomendaciones se aconseja hacer sesiones intensivas de exposición en vivo en lugar de espaciadas. Así se realizarán 15 sesiones de exposición en tres semanas, es decir a casi una por día. Otra recomendación es que una vez que los ítems más difíciles han sido expuestos deben hacerse nuevas sesiones de repetición y de variaciones sobre situaciones similares de manera que se consolide el aprendizaje. Las técnicas de exposición prolongada se recomiendan en los trastornos obsesivos compulsivos, y en este caso es importante saber especificar las situaciones que generan ansiedad y que pueden ser objeto de exposición tanto en imaginación como en vivo además de saber aplicar la prevención de respuesta en ese caso. Un buen texto de tratamiento es el de Etna Foa en que se exponen las técnicas de inundación. Ahora mostraremos un ejemplo de jerarquía en caso del trastorno de obsesión compulsión de contaminación. La jerarquía es una lista de situaciones que generan ansiedad: 1. Tocar la parte de arriba de un zapato contaminado 2. Tocar la parte de debajo de un zapato contaminado. 3. Sentarse en el suelo de la oficina. 4. Tocar la manivela del servicio. 5. Tocar el rollo de papel de unos servicios públicos. 6. Sentarse en el suelo de unos servicios públicos. 7. Tocar la tapadera que cubre el inodoro. 8. Usar el inodoro de la clínica para orinar, usar el papel higiénico y guardarlo en el bolsillo.

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9. Usar el inodoro de los servicios de un restaurante, usar el papel higiénico y guardarlo en el bolsillo. 10. Igual pero en un aeropuerto. 11. Pisar las heces de un perro en la calle. 12. Tocar los zapatos después de haber pisado un excremento. 13. Tocar superficies de la clínica después de haber tocado el zapato contaminado con excrementos –extender la contaminación14. Dar la mano a otra persona desconocida.

Las características generales de las listas son las siguientes: a. Las listas tienen que ser específicas de cada paciente y hacer referencia a situaciones que le generen ansiedad de nivel alto o moderado. b. Cuando se hacen las exposiciones hay que intentar que no se produzcan respuestas de evitación sutiles o enmascaradas. c. Cada ítem tiene que mantenerse un tiempo prolongado. Las exposiciones van de 90 a 120 minutos. Estas técnicas también se aplican en trastornos fóbicos en general, por ejemplo en la agorafobia. En un caso en particular las en técnicas de exposición, se usa la variable de Exposición Narrativa al trastorno por estrés postraumático. La exposición narrativa consiste en elaborar los acontecimientos de tipo traumático que uno vivió realizando una narración completa sin lagunas objetivas y lógicas de lo que ocurrió con la ayuda del terapeuta. Uno de los problemas del trastorno por estrés postraumático es la no elaboración de lo que ocurrió por lo que este tipo de exposición es terapéutica.

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