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Dolor abdominal recurrente

Antonio Pereda Prez, Ignacio Manrique Martnez y Mara Pineda Gil

l dolor abdominal recurrente (DAR) fue definido por Apley como un dolor localizado en abdomen, de intensidad suficiente como para interrumpir la actividad del nio, con tres o ms episodios en los ltimos 3 meses, en nios mayores de 4 aos.

Incluira as mismo los dolores abdominales de etiologa desconocida, llamados tambin DAR inespecfico. Rappaport en 1989 propone que los pacientes con DAR (15% de la poblacin escolar), en quienes no se llegue a objetivar una patologa orgnica que lo justifique, que es un 90% de los casos, se diagnostiquen de sndrome de DAR. Sndrome se define como una concurrencia de sntomas, que en este caso estara constituido por: dolor lo suficientemente intenso como para interrumpir la actividad del nio, localizacin periumbilical del dolor y con una duracin del mismo que oscila entre 1 y 3 horas. El dolor se acompaa en ocasiones de signos vagales (nuseas, sudoracin, rubor, palpitaciones o vmitos) y una palpacin dolorosa en cuadrante izquierdo a la exploracin. Y se caracteriza por normalidad clnica en los periodos intercrisis. El diagnstico de un sndrome es una decisin estrictamente clnica. Segn la teora multifactorial de Levine y Rappaport, el DAR, independientemente de su origen, sera el resultado de la interaccin de una serie de causas primarias: predisposicin, disfuncin o trastorno orgnico, estilo y habito de vida, temperamento y patrones de respuesta aprendido, y ambiente y acontecimientos crticos, que hacen que con una misma patologa un paciente est asintomtico y otro se halle incapacitado. En el modelo biopsicosocial, desarrollado por Hyams y Hyman, el DAR se define como una descripcin y no como un diagnstico, divi-

Afecta a un 10% de la poblacin, con predominio en nias slo en la edad prepuberal. Puede acompaarse de palidez, vmitos, febrcula, cefalea e ir seguido de somnolencia. Un DAR puede tener una causa orgnica, que se diagnostica en menos de un 10% de los casos, o deberse a un trastorno emocional, cuyo diagnstico ha de basarse en pruebas aceptables para el mismo y no en la incapacidad para descubrir una causa orgnica. En un pequeo porcentaje de casos no se diagnosticaron trastornos orgnicos ni emocionales. El trmino dolor abdominal funcional es aplicado por Bain al DAR cuya causa no se descubre y que constituye el 90-95% de los casos. Pasara mucho tiempo hasta el establecimiento de los criterios para el diagnstico de trastorno gastrointestinal funcional (ROMA II). Posteriormente, Barr propone un modelo alternativo en el que junto al DAR de origen orgnico y/o psicognico, resultado de la tensin psicosocial o emocional, incluye el DAR disfuncional. ste resulta de una funcin fisiolgica inadaptada; el prototipo sera el dolor abdominal que puede acompaar al estreimiento o a la intolerancia a la lactosa.

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diendo a los nios con dolor abdominal crnico o recurrente en tres grupos: aquel en el que se puede identificar una causa fisiolgica, estructural o bioqumica, una enfermedad orgnica; un segundo grupo, en el que no se pueden demostrar anomalas estructurales o bioqumicas y que se define por un patrn de sntomas, que son los trastornos funcionales gastrointestinales, y un tercer grupo que estara formado por aquellos que no presentan enfermedad orgnica, sin patrn de sntomas reconocible y que se diagnostican habitualmente de dolor abdominal no orgnico o dolor abdominal funcional. El concepto de trastornos gastrointestinales funcionales se establece por ausencia de enfermedad demostrable y presencia de una serie de sntomas acordados por consenso de expertos. En el modelo biopsicosocial, la enfermedad surge de una combinacin de enfermedad orgnica, trastorno funcional, trastorno somatomorfo, sntomas que acompaan al desarrollo normal, una alteracin alterada entre el paciente y la sociedad, y una particular interpretacin de los sntomas o reacciones de tipo familiar. Un grupo importante de pacientes con DAR presentarn un trastorno funcional gastrointestinal, cuyo diagnstico est basado en un conjunto de sntomas que, en la edad peditrica, son dados por el nio; es por ello necesario tener muy en cuenta las caractersticas psicoevolutivas de la infancia. Segn la teora evolutiva de Piaget, entre los 4 y 7 aos es el periodo del pensamiento intuitivo; de los 7 a 11 aos, el subperiodo de las operaciones concretas, y a partir de los 11 aos y hasta los 15 aos, el periodo de las operaciones formales. En consecuencia, en la prctica, los nios con DAR se pueden agrupar en nios hasta los

7-8 aos e incluso hasta los 11 aos y mayores de esta edad, dada la gran variabilidad que puede existir en el desarrollo individual. Esto es de sumo inters, no slo por la capacidad que tiene el nio para expresar los sntomas, sino por la repercusin en la presentacin de trastornos somatomorfos.

Fisiopatologa
Sobre la base de algunas observaciones fisiopatolgicas, las alteraciones motoras del aparato digestivo, podran explicar los sntomas. De cualquier forma, los estudios de motilidad intestinal son de difcil interpretacin y escasa aplicacin prctica. La hipersensibilidad visceral tiene muy probablemente una relacin causal con la intensidad de los sntomas. Se reconocen dos tipos de hiperalgesia. Una hiperalgesia primaria ocasionada por estmulos dolorosos precoces o mltiples que origina una sensibilizacin de las neuronas de los ganglios de la cadena dorsal, producindose dolor ante estmulos habitualmente por debajo del umbral de dolor, hiperalgesia o incluso por estmulos que normalmente no producen dolor, alodinia. Y una hiperalgesia secundaria por el incremento de la percepcin consciente del dolor que estara ocasionada por cambios bioqumicos en la va sensitiva aferente que enva los estmulos dolorosos de la mdula espinal a la corteza cerebral. El hecho de que algunos pacientes inicien el cuadro de dolor a partir de una gastroenterocolitis aguda, producida ms frecuentemente por Campylobacter o Salmonella, est siendo objeto de investigacin. Probablemente, tras la inflamacin aguda de la mucosa intestinal, se produciran cambios en el aparato neuromuscular del intestino.

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El hecho de que vas sensitivas de piel y msculos abdominales establezcan sinapsis en las mismas interneuronas que nervios aferentes viscerales produce una dispersin en la localizacin del dolor, dificultando la diferenciacin del dolor musculosqueltico del dolor visceral, lo que se conoce como convergencia viscerosomtica. Finalmente y segn el modelo biopsicosocial actual, a nivel central la expresin del dolor estar modulada por: factores psicolgicos y del desarrollo (emocionales, intelectuales, temperamento o imitacin) y factores psicosociales (ambientales, culturales o gananciales) que van a tener su expresin en la clnica.

indicada ya inicialmente la colaboracin del paidopsiquiatra, o incluso iniciar un tratamiento de forma emprica. Todo ello debe ser explicado de forma sencilla a los padres o familiares, desde nuestra primera impresin diagnstica, tanto si sospechamos un problema orgnico como psicosomtico o no, as como qu esperamos de los exmenes complementarios solicitados. Hay que tener especial cautela si solicitamos colaboracin del paidopsiquiatra, lo que en nuestra cultura puede no ser bien aceptado. Si es posible, y lo es frecuentemente, intentaremos establecer desde el inicio un probable diagnstico y un pronstico que muy probablemente ser certero, lo que nos permitir ganar la confianza del paciente y los padres, tan necesaria en el manejo de esta patologa. Entre otras cosas, evitaremos mltiples pruebas que no slo no ayudan al diagnstico, sino que refuerzan el sentimiento de enfermedad. En el DAR la organicidad no es frecuente y no presenta riesgo para la vida del paciente, pero es habitual la persistencia de los sntomas y es aqu donde la confianza en el mdico ayuda al paciente a superarlos, para que no supongan un impedimento para su vida ordinaria. En cualquier caso es fundamental la disponibilidad del mdico para que el paciente o, en su caso, sus padres puedan comunicar cualquier cambio en la simtomatologa o sus inquietudes.

Pautas de orientacin para el diagnstico

En primer lugar, conviene establecer la mejor relacin de confianza posible con el paciente y adems, en pediatra, con los padres, compartiendo su preocupacin y entendiendo el dolor como real, no imaginario; por otra parte, es infrecuente la simulacin en la edad peditrica. En la primera visita es importante valorar la actitud del nio, su relacin con sus padres durante la entrevista y, a la inversa, la de stos con el nio. En la historia clnica hay que investigar la presencia de trastornos orgnicos digestivos en los padres o de trastornos psiquitricos familiares, as como problemas de relacin entre los padres. Tras la historia clnica y la exploracin que comentaremos ms adelante, podremos hacer una primera valoracin del cuadro, que nos oriente sobre las pruebas complementarias iniciales: test de laboratorio y posibles estudios de imagen. En ocasiones puede estar

Procedimiento diagnstico Exclusin de causa orgnica

Por historia clnica Deber cumplir criterios de DAR: mayor de 4 aos, dolor de intensidad que modifique la actividad del nio y ms de tres episodios en los ltimos 3 meses.

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Signos de alarma Si el dolor se localiza lejos de la zona periumbilical o si se irradia a miembros y espalda. Cambios en el ritmo o calidad de las deposiciones. De forma especial si hay sangre en las heces. Estado nauseoso o vmitos. De presentacin nocturna, despertando al nio. No si le dificulta conciliar el sueo. Presencia de fiebre. Sndrome miccional. Prdida de peso no voluntaria o detencin del crecimiento estatural. Por el examen fsico Signos de alarma Evidencia de prdida de peso, por pesos previos fiables o signos clnicos de desnutricin. Presencia de organomegalias o masas. lcera perirrectal o fisura anal. Tacto rectal, obligado en todo nio con DAR, con presencia de fecalomas o dedil manchado de sangre. Por datos de laboratorio Signos de alarma Hemograma alterado y/o anemia y/o trombocitosis. Marcadores de enfermedad inflamatoria o infeccin: V de S y PCR. Anomalas en el sedimento urinario y/o bioqumica de orina. Presencia de sangre oculta en heces.

En una segunda visita Estudio de parsitos en heces: es controvertida la relacin de los parsitos y el DAR, si bien tras buscarlos lo procedente ser instaurar tratamiento erradicador. Prueba de tolerancia a la lactosa: en la prctica la supresin temporal y controlada de cualquier alimento al que se sospeche reaccin adversa nos parece correcta. La ms frecuente, la intolerancia a la leche, protena de vaca y lactosa, puede apoyarse en la respuesta a la supresin y posterior test de lactosa, con lactosa (2 g/kg mximo 50 g) y posteriormente test de lactosa con protena de vaca (250 cl de leche) con o sin test de hidrgeno espirado. Esto en la prctica nos permite hacer el diagnstico de intolerancia a la lactosa con malabsorcin o no, o reaccin adversa/intolerancia a la leche con o sin intolerancia o malabsorcin secundaria a la lactosa.

Por estudio de imagen Radiografa simple de abdomen Aunque se incluye en la mayora de los protocolos de diagnstico de DAR, su aportacin es muy escasa, salvo en la comprobacin de un fecaloma en la retencin fecal funcional o en la deteccin de heces abundantes tras la deposicin en nios con "estreimiento oculto". Ocasionalmente pueden verse cuerpos extraos en luz intestinal o apendicolitos. Ecografa Las posibles causas orgnicas de DAR, que se pueden diagnosticar ecogrficamente, van a ser fundamentalmente del tracto urogenital (rin, va urinaria y, en nias, quiste de ovario), hgado, va biliar, pncreas y bazo. En el

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tracto digestivo, nicamente quistes en mesenterio, omento y quiste duodenal. Si Apley hubiera dispuesto de ecografa en los primeros 100 pacientes, con un 8% de organicidad, slo en tres habra encontrado hallazgos ecogrficos positivos: una hidronefrosis, un quiste ureteral y un pncreas con calcificaciones. Actualmente, ecografistas muy expertos pueden identificar inflamacin de la pared intestinal en leon terminal o colon, en caso de sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Trnsito intestinal superior Estara indicado en caso de sospecha de dispepsia ulcerosa o EII. Este estudio sera ms adecuado en un segundo nivel asistencial. Enema opaco Podra indicarse en el estreimiento severo, pero su indicacin sera ms adecuada tras una manometra anorrectal alterada, y sta tambin sera ms adecuada en un segundo nivel. En la EII, la colonoscopia ha reemplazado al enema opaco. Tomografa axial computarizada, endoscopia y colonoscopia Son tcnicas cuya indicacin y realizacin deben ser reservadas al especialista.

somatomorfo que puede ser desencadenante o desencade-nado por un trastorno orgnico o funcional, como anteriormente comentbamos a propsito del modelo biopsicosocial. El dolor abdominal suele ser parte de un cuadro de reaccin a la tensin emocional, y el cuadro reactivo del nio refleja el de la familia. Signos de alarma En el nio, trastornos emocionales, como miedo excesivo, enuresis, trastornos del sueo o del apetito o trastornos de la personalidad, como la ansiedad, la aprensin o el perfeccionismo, son signos frecuentes de trastorno somatomorfo. En la familia, las discordias paternas, la indiferencia paterna, la enfermedad fsica o la depresin en la madre y la excesiva rigidez en los padres es habitual encontrarlos en nios con DAR con trastorno psicolgico. Formas clnicas del DAR Los nios con sntomas de dolor abdominal recurrente presentan una clnica con tres patrones clnicos: DAR asociado a sntoma de dispepsia Dolor o molestias en epigastrio asociado con la ingesta, sensacin de plenitud, nuseas o vmitos, pirosis, regurgitacin e hipo o eructos profusos. Se consideran tres formas: tipo ulceroso, con predominio del dolor; tipo dismotilidad, con predominio de molestias como saciedad precoz o sensacin de plenitud o hinchazn, y dispepsia inespecfica, no definida en los anteriores cuadros. Una historia familiar de lcera pptica es frecuente en estos nios, as como un bajo nivel econmico, por la mayor frecuencia de Helicobacter pylori (HP).

Exclusin/confirmacin de trastorno somatomorfo.

Si bien el diagnstico corresponde al paidopsiquiatra o psiclogo, es preciso un alto ndice de sospecha por el pediatra en los pacientes con DAR y es a ste a quien corresponde remitir al paciente al especialista. Para ello hay una serie de signos, en la familia y en el nio que permiten sospechar un trastorno

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El diagnstico diferencial se debe hacer con enfermedad por reflujo gastroesofgico (RGE) (pirosis retrosternal y regurgitacin) y disquinesia biliar (dolor en hipocondrio derecho). Dada la excepcionalidad del cncer gstrico en nios y la infrecuencia del ulcus (irradiacin del dolor, sangrado en vmitos o en heces) se puede hacer tratamiento emprico con un anti-H 2 o inhibidor de bomba de protones (tabla I). En caso de mala respuesta al tratamiento o recurrencia, se realizar trnsito intestinal superior y/o endoscopia con biopsia, para descartar-confirmar esofagitis, gastritis o ulcus. Si el HP es positivo, efectuar tratamiento (tabla II). En la dispepsia tipo dismotilidad, tratamiento emprico con procineticos (tabla I). Si se sospecha enfermedad por RGE, realizar pH-metra. La dispepsia en la que se descarta enfermedad orgnica por

endoscopia y no se asocia a trastorno del ritmo intestinal se denomina dispepsia inespecfica o funcional. DAR asociado a alteraciones del ritmo intestinal Se caracteriza por dolor o molestia en regin infraumbilical y menos frecuentemente en epigastrio, que se alivia con la defecacin o se asocia a alteraciones en el ritmo defecatorio o en las caractersticas de las heces. En ausencia de signos de alarma, que hagan sospechar EII, y en ausencia de trastornos metablicos o estructurales, se puede establecer el diagnostico de sndrome de intestino irritable que puede presentar un patrn de estreimiento (menos de tres deposiciones por semanas) o de diarrea (ms de tres deposiciones por da). Insistiremos en la necesidad de un alto ndice de sospecha de enfermedad inflamatoria

TABLA I. Frmacos para el tratamiento de dispepsia tipo ulceroso

Anticidos: No se recomiendan en la terapia crnica. Antagonistas receptores H 2. Cimetidina: 20-40 mg/kg/da. En 4 dosis. Administrar con los alimentos Ranitidina: 5-10 mg/kg/da. En 2 3 dosis. Administrar con los alimentos

Inhibidor de bomba de protones: Omeprazol: 40 mg/1.73 m 2 superficie corporal; 0,7 mg/kg/da. (hasta 3,3 mg/kg/da). En 1 2 dosis. Media hora antes de las comidas

DISPEPSIA TIPO DISMOTILIDAD Procinticos: Cisapride: 0,8 mg/kg/da. En 4 dosis. Antes de las comidas. ECG previo para descartar QT largo. No utilizar en nios con cardiopata, hepatopata, incremento de creatinina o trastornos electrolticos. Incompatible con macrlidos y azoles

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TABLA II. Terapia erradicadora de Helicobacter pylori

Omeprazol: Claritromicina: Metronidazol: 10 mg (< 20 kg) o 20 mg (> 20 kg) (0,7 mg/kg/da) 7,5 mg/kg/12 h. Mximo 250 mg/dosis 7,5 mg/Kg/12 h. Mximo 400 mg/dosis. Pauta de 7 das.

TERAPIA EN RECIDIVAS Omeprazol: Metronidazol: Terramicina: La misma dosis anterior, 2 semanas La misma dosis anterior (nios > 8 aos) 25-50 mg/kg. (0,6-1,2 g/m2). Mximo 3gr/da. En 2-4 dosis. 1 2 h. Postingesta. No tomar con leche.

Subcitrato de bismuto: 480 mg/1,73 m 2/ da, 3-4 dosis, 20-30 minutos antes de las comidas. Niveles txicos de bismuto > 50 mg./l. No dar en insuficiencia renal. Durante 1 semana los tres frmacos

intestinal en el nio con DAR de estas caractersticas; la demora habitual en el diagnstico de EII es de meses y no es infrecuente la apendiceptoma previa al diagnstico. La confirmacin diagnstica se realiza por colonoscopia y biopsia. DAR como dolor abdominal paroxstico periumbilical Definido por su tpica localizacin periumbilical e intensidad variable. Es un dolor de difcil descripcin por el nio, que no se irradia ni se relaciona con las comidas. Dificulta el sueo, pero no despierta. El nio adquiere posturas extraas buscando que le alivien, puede acompaarse de fatiga, mareo o dolor de cabeza. Tiene frecuente relacin con problemas psicosociales, entre los que se incluyen la ansiedad y/o depresin en el nio y en la familia, somatizacin y beneficio secundario. As mismo, son frecuentes los problemas escolares por exceso o por defecto. Con todo

anteriormente dicho y en ausencia de signos de alarma, se cumplen los criterios del sndrome de dolor abdominal funcional. El diagnstico diferencial de dolor abdominal funcional con otros dolores abdominales recurrentes de localizacin periumbilical se ha de hacer, entre otros, con el clico apendicular, migraa abdominal, porfiria aguda intermitente, trastornos ginecolgicos, obstruccin de la unin urtero-plvica, obstruccin parcial del intestino delgado, dolores musculosquelticos, hernia de la lnea alba, discitis, etc. El listado de causas de DAR, tan numeroso como infrecuente, escapa a nuestras posibilidades de espacio. La sospecha de migraa abdominal, en pacientes con dolor abdominal funcional, se basa en la presencia de al menos dos de los siguientes sntomas: cefalea y/o fotofobia con las crisis, historia familiar de migraa, hemicrnea, presencia de aura o de otros trastornos visuales, como visin borrosa, sntomas senso-

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riales (entumecimiento u hormigueo) o sntomas motores (dificultad en el habla o parlisis). Si se sospecha migraa, debe solicitarse la colaboracin del neuropediatra. El estreimiento es frecuente en nios con DAR, que resuelven sus sntomas tras normalizar su ritmo intestinal. Por otra parte, los nios que consultan por estreimiento no refieren DAR, lo que es una paradoja de la prctica diaria. Si el tacto rectal es obligado en la exploracin de un nio con DAR, resulta imprescindible en el nio con estreimiento, tanto para descartar organicidad como

para la deteccin de fecalomas. Los nios con retencin fecal funcional suelen presentar un miedo irracional caracterstico al tacto rectal que no se da en otros nios. Si las medidas higinico-dietticas habituales no son resolutivas, se proceder a tratamiento mdico (tabla III). El DAR por intolerancia a la lactosa se coment anteriormente, as como el DAR como reaccin adversa a alimentos. Descartada o resuelta la organicidad, eliminados o paliados los factores sociales adversos y

TABLA III. Tratamiento mdico del estreimiento

DESIMPACTACIN: Es necesario desimpactar antes de cualquier terapia de mantenimiento. Enema osmtico con fosfato hipertnico: 6 ml/kg hasta 135 ml. Aceite mineral: 15-30 ml/ao de edad, mximo 250 ml/da Polietilenglicol: Debe administrarse en medio hospitalario TERAPIA DE PREVENCIN: Resuelta la impactacin Instaurar hbitos de defecacin normales. Ingesta adecuada de fibra (edad en aos + 5 g de fibra) Incrementar la ingesta de lquidos Tratar posibles lesiones perianales, fisuras Restriccin de alimentos astringentes

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: Lubricante Aceite mineral: Laxante osmtico Lactulosa: 1-3 ml/kg/da, en 1-4 dosis 0,2 mg/kg/dosis, 3-4 dosis ECG previo para descartar QT largo No utilizar en nios con cardiopata, hepatopata, incremento de creatinina o trastornos electrolticos Incompatible con macrlidos y azoles Procintico Cisapride: 1-3 ml/kg/da. No dar en PCI, por riesgo de aspiracin

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con la identificacin de alteraciones en la esfera afectiva, posiblemente logremos eliminar el malestar y la ansiedad y devolver al nio a la actividad normal, cuanto antes.

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NOTAS

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