Nueva clasicacin de los

N u e v a c l a s i f i c a c i n d e l o s

desrdenes alimentarios
d e s r d e n e s a l i m e n t a r i o s

Humberto Ortiz Ruiz, MD

Pediatra Universidad Del Valle Docente de pediatra ambulatoria Hospital Universitario del Valle

Introduccin
En la prctica peditrica, hablar de desrdenes alimentarios involucra una serie de condiciones derivadas de conductas inadecuadas que generalmente compromete a los nios a travs de los padres y/o cuidadores que dirigen la alimentacin. Previamente los resultados respecto al manejo no tenan una directriz clara, lo que conllevaba a un tratamiento similar para cada uno de los desrdenes, que a posteriori fueron encasillados en una clasicacin que permite mejorar el abordaje teraputico y dar informacin sobre el trastorno de la conducta alimentaria. Anteriormente el material era dirigido en especial a trastornos como la anorexia y la bulimia, que ya tienen una connotacin y tratamiento especco. Se estima que los trastornos de alimentacin afectan entre el 20 al 80% de los nios de todo el mundo, siendo mayor en nios con problemas familiares, y estn asociados con alteraciones en el desarrollo. De los nios con inapetencia o cualquier otro problema de alimentacin, aproximadamente el 25-45% tiene un desarrollo normal y hasta un 80% de estos tendr un retraso en su desarrollo. Los diferentes estudios han sugerido que solo un 16-30% de los casos de problemas de alimentacin son orgnicos,

y que hasta el 80% de los pacientes con este trastorno se remiten a un especialista. Aunque hay factores propios del nio, tales como el temperamento, hay tambin otros como el medio ambiente y factores parentales que igualmente pueden interactuar para influir y mantener el problema. Las anomalas orgnicas, estructurales, o problemas de disfagia se han relacionado as mismo con la patognesis de la inapetencia. En muchos nios, la inapetencia ser transitoria, ser su primera dificultad en la alimentacin, y se resolver ms tarde de manera asintomtica y sin problemas.

Denicin
Segn el DSM-IV (manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales), la perturbacin de la alimentacin es la persistencia de no comer adecuadamente, que lleva a un dcit en el aumento de peso o una prdida signicativa de peso durante al menos un mes. Algunos de estos nios con trastornos de alimentacin tienen una dieta extremadamente limitada que puede afectar negativamente su desarrollo fsico y psicosocial, aunque algunos son capaces de mantener o ganar peso; esta alteracin no se debe a un trastorno gastrointestinal u otra enfermedad mdica (reujo gastroesofgico). Los clnicos recomiendan considerar un trastorno

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de alimentacin primaria si la dicultad para la alimentacin ocurre en ausencia de hambre y/o con precipitantes interpersonales, como lo es la separacin o el trauma.

para hacer un adecuado direccionamiento a cada una de las quejas que por alimentacin son llevadas por los cuidadores a los mdicos y que se describen a continuacin:

Fisiologa del apetito

El apetito se dene como un deseo psquico o emocional de ingerir un alimento especco y puede o no ir acompaado de la necesidad urgente de comer, est relacionado con sensaciones placenteras de comer; y el hambre es el ansia por la obtencin del alimento, es la necesidad fsica de comer y va acompaada de sensaciones como dolor de estmago o epigastralgia; y la saciedad es la sensacin de plenitud que se acompaa en la satisfaccin de haber suprimido el hambre. La regulacin de la ingestin de alimentos se da a nivel del sistema nervioso central y perifrico. A nivel central, encontramos el centro del hambre en el hipotlamo lateral y el centro de la saciedad queda en el hipotlamo ventromedial. La amgdala cerebral en forma dependiente o independiente del hipotlamo regula la calidad y el tipo de alimento que ms conviene en un momento determinado. Dentro de las sustancias mediadoras del apetito, estn las adrenrgicas que producen saciedad, mientras que las colinrgicas producen aumento de la ingesta de lquidos. A nivel perifrico, los estmulos fisiolgicos que controlan la ingestin de los alimentos pueden proceder de la cantidad (carbohidratos, lpidos y protenas) y la calidad de las reservas nutricionales o de los efectos inmediatos que ejerce la ingestin sobre el tubo digestivo al llegar el alimento al estmago; este estmulo se transmite por va vagal al centro de la saciedad.

Abecedario en la alimentacin del primer ao de vida

Ocho reglas son fundamentales para el entendimiento de la problemtica en la alimentacin a conciencia de que el primer ao de vida es una poca trascendental en la base de las conductas alimentarias de los nios y que regularmente se pasan por alto por el personal de salud, teniendo luego que tratar algo que se hubiese podido prevenir con antelacin. As que es prioritario que los pediatras seamos ms perseverantes y objetivos en las pautas de alimentacin que van a ser el camino para una adecuada conducta alimentaria en otras etapas de la vida del nio.
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Alimentar se ensea no se nace aprendido. El bibern es el primer obstculo en la enseanza adecuada de la alimentacin. Los cinco sentidos, empezando por el gusto, son vitales en el proceso de alimentacin. La denticin atrasada no debe retrasar el proceso de masticacin. Estimular mordida y uso de taza y cuchara. La funcin motora es indispensable para un buen manejo de alimentos. Generar conanza y actitud de cooperacin en el beb. La higiene del sueo y la alimentacin deben estar coordinadas.

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Tips del no para tener en cuenta en la conducta alimentaria

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No persuadir, no obligar, no distraer, no pegar son cuatro reglas de oro. No alimentarlo viendo televisin, no comer fuera del comedor, no dar ms de 15 minutos, no perseguir.

Generalidades de los procesos alimentarios

Antes de mencionar la clasicacin de trastornos alimentarios, es pertinente que el pediatra reconozca una serie de conceptos que son vitales

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No dar dieta exclusiva a base de lquidos a partir del primer ao.

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Los alimentos que se van a consumir no los decide el nio y los padres no deciden qu se come el nio y en qu cantidad. Al nio que no le gustan las verduras, le gustan las frutas. Al nio que no le gusta la papa y la yuca, le gustan los espaguetis. Al nio que no le gusta la carne, le gusta el pollo y al que no le gusta el pollo, le gusta el pescado. No olvidar que el desayuno es pieza fundamental para una sana y adecuada alimentacin. No es sano que, antes del ao, lo primordial sea la comida de sal y que, despus del ao, exclusivamente sea a base de biberones. No es sano pensar siempre que el problema es netamente conductual y por eso es de vital importancia reconocer o tener en cuenta algunos signos que pueden ser banderas rojas y que nos orientarn a una patologa orgnica. Debemos saber que un nio con un trastorno conductual puede convertirse en un portador de un problema orgnico y viceversa.

no siempre la aceptacin ocurre prontamente. Los nios en el perodo de 2 a 6 aos reejan la disminucin del ritmo de crecimiento y el aumento de la curiosidad por el ambiente; este es un comportamiento tpico del nio que empieza a caminar. Por esto es importante que los padres sepan que los nios nacen con un instinto de supervivencia y preservacin; as, pues, el nio se alimenta impulsado por dos estmulos: la necesidad del organismo y la sensacin de hambre. Se ha descrito como rechazo a la alimentacin, en los nios que tratan de evitar comer, o al menos retrasar el comer, la utilizacin de una variedad de conductas, como el llanto, berrinches, hablar excesivo, tirar la comida y la negociacin. Por ello, el cuidador, en respuesta de tales comportamientos, incluye ruegos, splicas, gritos, para inducir a sus hijos a comer. Estas tcticas se describen como experiencias sin xito porque no reducen estos comportamientos inadecuados del nio. Algunas investigaciones se han centrado en la influencia que puede ejercer la madre o el cuidador, en las que se ha encontrado que pueden ser imprevisibles, coercitivos, controladores, insensibles, poco flexibles, poco tolerantes y poco afectuosos; estos padres o cuidadores son ms propensos a usar el castigo fsico o a forzar la comida, y tienen dificultades para recibir las seales del nio por las relaciones hostiles. Estudios clnicos tambin han mostrado que estos nios estn envueltos en ambientes difciles, porque muchas de estas madres tienen altos niveles de depresin, ansiedad, trastornos de alimentacin, alteracin en el estado de nimo y desorden de personalidad. Davies y colaboradores sugieren que los trastornos de alimentacin deben ser definidos como un trastorno de las relaciones entre los padres y el nio; se apoya en este concepto, porque se ha demostrado que, si la cuidadora del nio interacta en una variedad de formas, en consonancia con el desarrollo, comportamiento

Banderas rojas para pensar en organicidad

Disfagia, alteracin en la mecnica de la deglucin por presencia de tos, asxia o neumona recurrente, falla en el crecimiento, alimentacin interrumpida por dolor, regurgitacin/vomito crnico, diarrea o sangre en evacuaciones, anormalidades en neurodesarrollo, atopa y eczema, enfermedad respiratoria crnica y signos de negligencia.

Etiologa de la inapetencia
La etiologa del rechazo alimentario, en la mayora de las veces, se correlaciona con etapas de crecimiento y desarrollo, as como con la inuencia de los padres en el cumplimiento del ritual de la alimentacin. El lactante presenta un metabolismo ms intenso y, en funcin a su mayor velocidad de crecimiento, posee apetito ms voraz. A medida que el nio se desarrolla, se hace necesaria la introduccin paulatina de los alimentos. Pero, a pesar de esta necesidad,

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y mantenimiento de productos alimenticios y bebidas, este nio generalmente tiene buena adaptacin en su proceso de alimentacin. En cambio, si los padres son excesivamente rgidos en cuanto al crecimiento y la alimentacin, no reconocen las seales de saciedad, su comportamiento es catico, no tienen una comprensin apropiada sobre los alimentos, no exponen al nio a una serie de alimentos, no poseen habilidades en resolucin de problemas y son incapaces de proporcionar un adecuado contexto en la alimentacin, esto influye en el desarrollo del nio, en sus patrones de alimentacin y en general en sus habilidades psicosociales. La escala de evaluacin del comportamiento en la alimentacin peditrica (BPFAS) es un cuestionario para los padres que mira el comportamiento en los nios pequeos (9 meses a 7 aos de edad), as como la asociacin del comportamiento entre padres e hijos con el consumo nutricional deficiente.

estar relacionado con la apariencia, olor, textura, sabor y/o temperatura de los alimentos. Personalmente, para una enseanza a los padres, utilizaba una clasificacin donde inclua alteracin orgnica en el menor de un ao y conductual en el mayor de un ao, no queriendo decir que no hubiese problema conductual antes del ao ni orgnico despus del ao, lo que conllevaba a una clasificacin de inapetencia mixta, como podra ser el caso de un beb de 16 meses con una infeccin urinaria de base y alteracin de conducta, lo cual exigira manejo en los dos niveles. Sin embargo, hay que anotar nuevas clasificaciones soportadas con evidencia cientfica y trabajos prospectivos, como es el caso de la Dra. Chatoor, psiquiatra infantil experta en trastorno del apetito en los nios y que en su libro Dificultades de la alimentacin ofrece una nueva clasificacin que involucra: disregulacin del estado de nimo (RN); reciprocidad inadecuada (3-8 meses); anorexia infantil (autoalimentacin); aversin sensorial a los alimentos; condiciones mdicas concurrentes; trastornos alimentarios postraumticos. Esta clasificacin, aunque es muy didctica para el pediatra, involucra la anorexia infantil como problema de la autolimitacin, lo que podra entrever en los padres latinos una percepcin desviada del concepto, generando un rechazo al profesional de la salud que le ha diagnosticado una anorexia, interpretndola como se hace en el adolescente. Esto motiv al Dr. Kerzner y a la misma Dra. Chatoor a modificar la clasificacin hacindola un poco ms ajustada a la realidad de los pacientes e interpretacin de los padres y de los mismos mdicos, y, a travs del programa Imfed (identificacin y manejo de dificultades alimentarias en los nios), recomendar la nueva clasificacin para ayuda de todos los profesionales de la salud, en especial los pediatras. Hay, en trmino generales, cuatro grandes grupos de nios inapetentes que involucran el mayor porcentaje de las dificultades alimentarias:
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Clasicacin
Hay enfermedades complejas de la alimentacin en pediatra. Burklow y colaboradores denieron cinco categoras de los problemas de alimentacin, como son: anomalas estructurales, enfermedades neurolgicas, problemas de comportamiento y psicosociales, problemas cardiorrespiratorios y disfuncin metablica. Existen otras presentaciones en la infancia que se caracterizan por la evitacin del alimento o por restringir el consumo de alimentos, cuyos trminos utilizados incluyen: trastorno emocional con rechazo de la comida; alimentacin restrictiva; alimentacin selectiva; alimentacin exigente; alimentacin perseverante; aversin sensorial a los alimentos; negativa crnica a los alimentos; neofobia alimentaria; disfagia funcional y fobia infantil al consumo (por ejemplo, el miedo al vmito, el miedo a defecar, el miedo al cuarto de bao, etc.). Tambin es comn en la infancia la aversin o evasin a la apariencia de ciertos los alimentos. Esto puede

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aquel nio con falta de apetito con una dificultad en la alimentacin no especfica que puede estar asociada con varios problemas muy diferentes, cuyo principal inconveniente en la alimentacin se limita al apetito; y otro grupo que involucra la selectividad, el miedo a la alimentacin y el clico, que generalmente se evalan por separado o tienen connotaciones muy especficas que permiten un abordaje diferente. 1. Apetito pobre por una percepcin alterada de los padres. Es el nio normal con apetito limitado: es el nio normal, pero a menudo con estatura baja; el apetito puede parecer que lo limitar a pesar de que el tamao del nio y de los nutrientes que consume son proporcionales. El riesgo para estos nios es la preocupacin de los padres, que conduce a mtodos de coaccin de alimentacin. Esta preocupacin puede ser inapropiada impulsada por las expectativas de crecimiento que no son adecuadas para el nio, que pueden estar por debajo del percentil 25, pero, sin embargo, est alcanzando un crecimiento satisfactorio basado en la altura media de los padres. Tales padres son demasiado ansiosos y podran adoptar mtodos coercitivos que adversamente pueden afectar al nio. Es importante que entiendan el concepto de la inapetencia fisiolgica del lactante, teniendo en cuenta que en el segundo ao no es que el nio coma menos, sino que necesita comer menos para poder ganar ese poco peso y talla durante ese perodo de vida. El tratamiento debe centrarse en educar a los padres y a otros cuidadores acerca de las expectativas adecuadas para la alimentacin, el crecimiento y la nutricin, y tal vez se les puede ofrecer una explicacin apropiada de las nuevas tablas de crecimiento, que pudiese ser a travs del fenmeno del estadio, disminuyendo as el numero de maniobras coercitivas; enseanzas como cul es la capacidad gstrica de un nio para diferenciar la cantidad de tomas de un bibern y su relacin con un slido permitiendo que se alimente mejor, evaluar el tamao de las porciones identificando que la necesidad

de protena pueda corresponder al tamao de la palma de la mano del nio, tips como, por ejemplo, que un nio necesita una cucharada de sopa por ao de edad, lo que de inmediato mejora las expectativas de los padres ansiosos que quieren llenar de comida y no alimentar adecuadamente a un nio, y, en el caso de ofrecer un suplemento nutricional para disipar estos temores y reducir la tensin innecesaria, pero solo mientras se cambian las conductas que se han enseado por parte del puericultor. 2. Apetito pobre en un nio que es fundamentalmente vigoroso. Nio vigoroso con poco inters en la alimentacin: son fcilmente saciados y fcilmente distrados al comer. La aparicin de rechazo de la alimentacin normalmente se produce durante la transicin a la cuchara y autoalimentacin, entre 6 meses y 3 aos de edad. Estos nios estn alerta, son activos y curiosos, y estn ms interesados en su entorno que en la comida. Sus padres pueden mostrar ansiedad, alentar pastoreo, una prctica que lo que hace es inhibir ms el apetito y llevar a los padres de familia a una coercin con la alimentacin y a participar en una lucha de poder con su hijo. Eventualmente, si la dicultad en la alimentacin no es dirigida, estos nios no se desarrollan a pesar de que no tienen patologa subyacente denible. El tratamiento est diseado para aumentar el apetito y promover el hambre, lo que permitir despus la satisfaccin de comer. Hacer hincapi en los principios de la alimentacin que se centran en la estructuracin de las comidas para fomentar el hambre y el apetito, a travs de reglas claras y promoviendo que una norma se convierta en un hbito. Asegurar tres comidas y dos meriendas; el nio debe comenzar a comer en los primeros 15 minutos despus de servidos los alimentos o comidas, y debe terminar 20 minutos ms tarde. Las comidas deben ser retiradas de la mesa si el nio no inicia o termina en un tiempo razonable. No tener la tentacin de alentar el inicio del pastoreo o jugos de oferta; permitir solo el agua entre comidas (dieta del agua). Tambin se recomienda que los padres

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minimicen las distracciones durante la alimentacin y el tiempo de espera para desalentar el uso del comportamiento negativo. Establecer el mecanismo del time out para aquel nio que convierta el momento de la alimentacin en conductas inadecuadas, como pataletas o berrinches, jando un sitio de la casa donde no se haga dao y dejndolo all hasta que se calme, y, una vez lo haga, determinar un minuto por ao de edad para que vuelva a su sitio de alimentacin, y repetirlo las veces que sea necesario. A n de mejorar el crecimiento, es esencial seleccionar un alto contenido calrico alimenticio y proporcionar una alimentacin equilibrada, 30 kilocaloras por onza suplemento. La ciproheptadina puede ser de valor a corto plazo como estimulante del apetito. 3. Apetito pobre en un nio aptico y retrado. Nios tristes que comen poco: su prdida de apetito es parte de una retirada global en la que no sonren, no balbucean, y el contacto visual entre el nio y el cuidador no son discernibles. Estn sujetos a la prdida de peso y es evidente la desnutricin, que en s misma es otra causa de anorexia. Chatoor caracteriza a este problema de la alimentacin como un trastorno de la reciprocidad, porque no hay un desglose en la comunicacin entre la madre y el nio. Es muy frecuente que el beb est siendo desatendido, o haya sido vctima de abuso fsico y/o sexual. Con respecto al tratamiento, es caracterstico en estos nios responder positivamente con un alimentador entusiasta y con experiencia; a veces hasta requieren hospitalizacin para alejarlos de la familia. 4. Nio con falta de apetito debido a una enfermedad orgnica. Se considera que los trastornos de la alimentacin en los nios son heterogneos y pueden incluir una variedad de problemas, como alteraciones mdicas en el sistema motor de la boca y de comportamiento. Si bien la mayora de los diagnsticos mdicos comunes que se encuentran entre los nios con rechazo de la alimentacin son el reujo gastroesofgico (69%), existen otros tales como

las condiciones cardiopulmonares (33%), las enfermedades neurolgicas (25%), las alergias a los alimentos (15%), las anomalas anatmicas (14%) y el retraso del vaciamiento gstrico (6%); estos nios deben ser estudiados y a veces valorados por un gastroenterlogo pediatra. Una conducta alimentaria tpica que sugiere patologa gastrointestinal superior es el nio que, despus de unos sorbos, siente un dolor aparente, que lo expresa en llanto, e interrumpe la alimentacin. Las seales de advertencia incluyen disfagia y odinofaga, que implican la esofagitis por reujo gastroesofgico, esofagitis eosinoflica, y en ocasiones las infecciones o lesiones txicas. En el nio con una tos crnica, asxia, o neumona recurrente, siempre considerar una alteracin en la coordinacin para tragar, que es ms comn en los nios con limitaciones de desarrollo y trastornos neurolgicos, como la parlisis cerebral. La anorexia tambin puede ser una manifestacin de muchas enfermedades debilitantes, asociada a prdida de peso, ebre inexplicable, dolores articulares, aftas o ulceracin y hematoquecia; ms ante una historia familiar de enfermedades crnicas como la enfermedad celaca, tiroides y colitis. Como se mencionaba anteriormente, no podemos partir de la premisa de que todo nio inapetente tiene un problema orgnico y muchas veces vemos nios con tratamientos prolongados (ej.: reujo) teniendo con una buena evaluacin la certeza diagnstica de que el nio tiene un problema conductual y viceversa.

Otras clasicaciones
1. Nios con ingesta de alimentos altamente selectiva. Son nios extremadamente sensibles a los olores, sabor, apariencia, y se negarn a la sustitucin de sus alimentos preferidos; ellos se guiarn por el olfato, el gusto o la apariencia, aunque las diferencias sutiles en estas caractersticas pueden no ser percibidas por la mayora de los adultos. Estos nios no son fciles de animar a aceptar sustituciones, por lo tanto, retienen sus alimentos preferidos. En el mbito clnico, pueden comer solo alimentos
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de un color determinado (por ejemplo, blanco, o alimentos suaves con colores como la leche, el pan, galletas, pasta sin salsa, etc.), o la textura, por ejemplo, todava en purs, sin haber logrado negociar la etapa de desarrollo normal de pasar a alimentos con mezcla de texturas. Algunos nios nicamente aceptarn una gama muy reducida de alimentos basada en la apariencia de los envases o insistir en una nica marca. En algunos casos, solo alimentos fros o calientes son aceptados. Por ltimo, hay nios que no pueden tolerar el olor de los alimentos que no forman parte de su dieta, en la medida en que son totalmente incapaces de comer con la familia, compaeros u otros. Dependiendo de la composicin nutricional de la dieta consumida, estos nios pueden experimentar un compromiso nutricional, letargo extremo y problemas de concentracin, y pueden tener consecuencias adversas en relacin con el crecimiento y aumento de peso. Los nios que solo aceptan purs y texturas suaves pueden tener el sistema motor de la boca inmaduro, ya que no han aprendido a masticar, lo que puede afectar adversamente tambin el habla. Los nios con estos rangos pueden experimentar importantes problemas sociales, estar en riesgo de ser intimidados y, como no crecen, pueden sentirse avergonzados, todo como consecuencia de sus hbitos alimenticios. Los padres de estos nios a menudo experimentan signicativa ansiedad y frustracin, en algunos casos provocando estrs y discordia entre los padres y entre uno o ambos padres con el nio, lo que a su vez tiende a exacerbar la situacin. Comer selectivamente puede limitar el consumo de nutrientes ptimo y esencial, en particular de vitaminas, hierro y zinc. Los nios con una ingesta muy selectiva tambin pueden carecer de algunas habilidades adquiridas en la alimentacin, sobre todo si se consumen solo alimentos de textura suave. Tener en cuenta experiencias previas alimentarias como es el caso de los food jags o alimentos que fueron consumidos con mucha insistencia y frecuencia y con mucho deseo y que, por ltimo, se convierten en alimentos no deseados, as hayan gustado mucho. Es signicativo anotar que en estos casos

de alimentacin selectiva puede ser necesario el concurso de una fonoaudiloga experta en trastornos motores orales para la enseanza de masticacin y otros aspectos necesarios para una buena alimentacin que muchas veces llevan a selectividad, como en el caso de la textura del alimento. En conclusin, no debemos presionar, hay que modelar adecuadamente y en muchas ocasiones suplementar mientras se corrige la aversin y el nio se adapta a las nuevas conductas. 2. Nios con pnico alimenticio o fobia a la alimentacin. Estos nios se resisten a los intentos de alimentacin a travs del llanto o se niegan a abrir la boca. Hay por lo general una historia de experiencias nocivas orales, por ejemplo, asxia o la intubacin oral o alimentacin con sonda; se recomienda desensibilizar los casos alimentndolo cuando est semidormido y relajado, y evitando la necesidad de alimentacin mientras el paciente est despierto y pueda mirar los alimentos. Si el nio le teme a la botella, ofrzcale una taza para el entrenamiento o una cuchara. Asegurar que en la alimentacin no tenga acciones amenazantes o coercitivas. Se puede incluir en este aspecto el trmino disfagia condicionada que pueden presentar nios sometidos a experiencias como sondas orogstricas y otros elementos en hospitalizaciones en pocas tempranas de la vida. Tambin pudisemos incluir nios que estando enfermos son sometidos por los padres a comer alimentos que en el momento de su problema estn rechazando. Timimi y colaboradores sugieren que la neofobia y comer selectivamente pueden distinguirse, ya que el primero es un rechazo de los nuevos alimentos, mientras que comer selectivamente implica un rechazo de muchos alimentos que pueden ser familiares para el nio. Ellos consideran que comer selectivamente es un patrn donde se niega a comer cualquier alimento fuera de una serie limitada de alimentos que son los preferidos, lo que resulta en una incapacidad del nio para satisfacer sus necesidades calricas o nutricionales. Una experiencia frecuente son nios cuyas madres

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trabajan todo el da y al llegar a casa quieren como recompensa realizar todos los quehaceres a sus hijos, incluyendo la alimentacin, que muchas veces se vuelve forzada y termina en una batalla y dando alimentos a la fuerza que el nio escupe o rechaza. 3. Clico que interere con la alimentacin Es un cuadro que siempre debuta con llanto excesivo y dificultad en la alimentacin en lactantes y que se ha definido mediante la regla de los criterios de Wessel: el llanto dura tres horas al da o ms, a lo menos tres das a la semana y al menos tres semanas. En la clasificacin de la Dra. Chatoor, se tiene en cuenta la regulacin de los ciclos bsicos, que muchos consideran clico del lactante y que estn recogidos en una agenda para DSM-V, la cual agrupa como criterios diagnsticos los siguientes:
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Manejo del nio con inapetencia

Los mdicos y en especial los pediatras debemos tener un enfoque ordenado a la evaluacin del nio con un problema de alimentacin, y este enfoque debe incluir la bsqueda de banderas rojas que indican patologas graves. Adems, se debe intentar discernir si hay una patologa orgnica o son caractersticas superciales en la que no hay necesidad de preocupacin, puesto que esta apreciacin dejar a muchas familias frustradas, corriendo el riesgo de conictos entre los padres y generando una ansiedad que lo que hace es agravar la dicultad de la alimentacin. Hay buena evidencia de que el trastorno del comportamiento en la alimentacin puede estar asociado con un desarrollo ptimo y que se reere ms bien a conictos entre los padres y el nio en vez de a la adecuacin en el consumo de los alimentos en s. El rechazo de la alimentacin puede ser un reejo de una condicin mdica o patologa orgnica, la cual debe ser considerada. El papel del tratamiento mdico en el manejo del rechazo de la alimentacin todava no est claro. A los padres normalmente se les recomienda no premiar a los nios para que consuman la comida. El refuerzo positivo fue el componente ms comnmente aceptado en los estudios de intervencin. En varios anlisis, se afirm que el refuerzo podra ayudar a ensear a los nios que se niegan a comer, para no convertir tal accin en una actividad asociada con molestias o incluso dolor, sino en una experiencia agradable no relacionada con objetos o actividades. Aunque se ve cmo algunos padres utilizaron refuerzos no alimentarios y otros alimentos preferidos como refuerzo. Estudios de intervencin mencionan especficamente el propsito de ignorar el comportamiento inadecuado de un nio a la hora de la comida haciendo caso omiso; a menudo, se consigui sobre el nio una conducta apropiada a la hora de la comida, como comer sentado en silencio o el uso de utensilios. Los estudios de
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Las dicultades de la alimentacin del lactante comienzan en los primeros meses de vida y estn presentes al menos dos semanas. Lactante con dicultad para mantener la calma con atencin necesaria para la alimentacin, demasiado somnoliento o demasiado agitado o nervioso para comer. No gana peso suciente para la edad. Las dicultades no se pueden explicar por una enfermedad fsica.

La intervencin se puede dirigir al lactante, a la madre y a los dos, y una buena tcnica es la filmacin durante la alimentacin para anlisis de factores desencadenantes de la angustia y de aquellos que puedan calmar al beb. El reducir la estimulacin antes y despus de la alimentacin en un cuarto silencioso y envolvindolo durante las tomas lo puede sosegar. En casos severos, acudir a la sonda nasogstrica, y es necesario tener siempre en cuenta el diagnstico diferencial, ya que en algunos estudios se encontr que en un 5% de los lactantes que presentaban llanto excesivo se hallaron enfermedades orgnicas, de especial inters reflujo gastroesofgico silencioso con inquietud y arqueo durante la alimentacin.

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intervencin han planteado la hiptesis de que muchos nios con la negativa de los alimentos han aprendido comportamientos inadecuados, como rabietas, dejando la mesa o tirando los alimentos, provocando en sus cuidadores dar como concluida la comida, lo que les permite evitar comer. No remover la cuchara al presentarles el alimento o quedarse sin mover los labios o sin morder ignorando o bloqueando el inicio de la alimentacin es otro comportamiento inapropiado. Un procedimiento que se ha empleado para reducir este comportamiento se ha denominado representacin, que consiste en reemplazar los alimentos que hayan sido expulsados de nuevo en la boca del nio, para ensearle que escupir los alimentos no permite que evite comer. Los estmulos de coloracin implican cambios sistemticos en el estmulo, que, en el caso de rechazo de la alimentacin, es la comida. Un estudio encontr que disminuir la cantidad de comida que se ofrece en la cuchara aumenta la probabilidad de que el nio acepte la mordida. Los resultados demostraron que el consumo de los alimentos compuestos increment la probabilidad de que los nuevos alimentos sean ingeridos ms tarde sin ser mezclados. Otros nios fueron tratados mediante una intervencin que combina la provocacin de hambre, que implic la eliminacin rpida del plato de alimentacin, y el refuerzo positivo. Si las mediciones antropomtricas sugieren que el nio puede estar teniendo un fallo para prosperar y sin explicacin aceptable, es evidente entonces la investigacin clnica. Preguntarse: est el alimento disponible? Es la interaccin entre la madre y el nio apropiada? Hay evidencia de dificultades para tragar, mala digestin, absorcin deficiente o ausencia de deposicin? Primero, qu dificultades especficas de alimentacin muestra el nio? Hay pruebas de que al nio le da hambre, y, si no, esto reflejar si es un lactante que fcilmente distrae o todo

lo contrario, que es el nio quien se retira, con afecto plano? Hay un miedo de tomar los alimentos, por ejemplo, llanto al mostrarle la comida, o evidencia de dolor? En segundo lugar, cul es la respuesta de los padres? Los padres expresan el miedo o, peor, la ira? Son coercitivos? Se exceden con la comida o permiten el pastoreo entre las comidas? En tercer lugar, cmo es el ambiente para la alimentacin? Es el nio alimentado en una silla alta? Est la televisin encendida? Los padres tienen un modelo de comportamiento adecuado de la alimentacin para el nio? Con respecto a la aversin de los alimentos, se especula que en el futuro las investigaciones pueden demostrar que es un desorden en la fisiologa, especialmente una alteracin de las papilas gustativas, la raz causante de este problema. El tratamiento requiere la superacin de las aversiones mediante la introduccin sistemtica de nuevos alimentos, uno a la vez, usando los siguientes principios: sirva cantidades mnimas; exponga al nio a la comida en varias ocasiones (10 a 15 veces); posiblemente en los alimentos de primera vez, trate de dejar la comida a su alcance sin necesidad de proponerla. Los nios pequeos estn ms dispuestos a probar la comida nueva si ellos tienen el control. Chatoor ha sugerido que los padres deben ser modelo en el consumo con evidente placer y sin ofrecer la comida hasta que el miedo del nio disminuya y l o ella exprese un inters en la comida. Si la exposicin provoca nuseas o vmitos, retire el alimento y pruebe algo que sea ms cercano o se asemeje a su alimento preferido; mezcle cantidades muy pequeas de comida nueva para que la acepte y poco a poco notar el cambio. Los padres deben mantenerse neutrales y relajados sobre el consumo del nio. A continuacin, se resumirn los principios que se deben tener en cuenta para alimentar a los nios (tabla 1).

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Tabla 1. Principios para alimentar a los nios 1. Mantener lmites adecuados a) El padre decide dnde, cundo y qu come el nio. b) El nio decide cunto se come. 2. Evite distracciones a) Alimentar al nio en un lugar libre de ruido y de distraccin. b) Utilice una silla alta para ayudar a limitar al nio con el medio ambiente y su alimentacin. c) La silla del nio debe estar en la mesa y el nio debe ser alentado a sentarse all durante el tiempo que dure la comida. d) Los padres pueden ofrecer un juguete para los nios, pero este debe ser retirado una vez que la comida comience. 3. Piense para estimular el apetito de su nio a) Dejar intervalos de cuatro horas entre las comidas. b) Evite bocadillos como el jugo y la leche, y abastecer de agua solo para la sed. c) Para los nios pequeos, intente que el tiempo de la frecuencia de las comidas coincida con las comidas de los padres; tres comidas y merienda son tpicas. 4. Mantener una actitud neutral a) No se deje excitar o animar demasiado (por ejemplo, no es una buena idea volar aviones en la boca). b) Nunca parecer o, incluso, enojarse. 5. Limitar la duracin a) Comer debe comenzar en los primeros 15 minutos de servidos los alimentos. b) Las comidas no deben durar ms de 30-35 minutos. c) No se convierta en un cocinero de su nio. 6. Sirva los alimentos apropiados para su edad a) Ofrezca los alimentos en consonancia con el desarrollo del nio y su sistema motor oral. b) Use pequeas porciones razonables (por ejemplo, el tamao del puo del nio). 7. Sistemticamente introducir los nuevos alimentos a) Respetar la tendencia del nio a la neofobia y ofrecer una comida repetitiva de 10 a 15 veces antes de decir que denitivamente lo rechaza. b) Recompensar el consumo de nuevos alimentos con elogios en los muy jvenes y, posiblemente, un juguete pequeo o pegatinas en el nio mayor. c) No use la comida como recompensa por buena conducta. 8. Fomentar la alimentacin independiente a) El nio debe tener su propia cuchara. 9. Tolere los problemas propios de la edad a) Use un babero con un canal para coger piezas que caen o tenga una hoja debajo de la silla alta o un asiento elevado. b) No irrite al nio limpindole la boca con una servilleta despus de cada bocado.
Fuente: tomado de Clinical Pediatrics 2009;48(9).

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Una forma prctica de abordaje del paciente con trastornos alimentarios est referida a continuacin (figura 1).
Figura 1. Aproximacin diagnstica de los trastornos alimentarios Diagnstico y tratamiento de enfermedad

Dicultad alimentaria

Permanece con dicultad

EVALUACIN COMPLETA

NO

Detalles adicionales, prcticas de alimentacin, comportamiento e interacciones padre-hijo

Determinar la naturaleza de dicultad alimentaria

1) Mala percepcin 2) Nio vigoroso 3) Nio aptico 4) Enfermedad orgnica

SELECTIVO

CLICO

MIEDO

Fuente: Kerzner B. Clin Pediatr (Phila) 2009;48:960-5.

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Lecturas recomendadas
1. Morrell TM, Black MM. Feeding problems, prevention of. In: McCall RB, Balter L, editors. Parenthood in America (Family Series). Santa Barbara, CA: ABC-CLIO Ltd; 2000, p. 236. Bryant-Waugh R, Markham L, Kreipe RE, Walsh BT. Feeding and eating disorders in childhood. Int J Eat Disord 2010;43(2):98-111. Diagnostic Classication of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood (DC: 0-3R). Washington, DC: Zero to Three Press; 2005. Fisberg M. Tools for the development and management of eating disorders. Pediatric Nutrition New; 2010. Linscheid TR, Budd KS, Rasnake LK. Pediatric feeding disorders. In: Roberts MC, editor. Handbook of Pediatric Psychology. New York: The Guilford Press; 2003, p. 481-98. Sadock VA, Kaplan HI. Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry. 10th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2007, p. 1232. Benoit D. Feeding disorders, failure to thrive, and obesity. In: Zeanah CH, editor. Handbook of Infant Mental Health. New York: Guilford Press; 2000, p. 339-52. Manikam R, Perman JA. Pediatric feeding disorders. J Clin Gastroenterol 2000;30(1):34-46. Davies WH, Satter E, Berlin KS, Sato AF, Silverman AH, Fischer EA, et al. Reconceptualizing feeding and feeding disorders in interpersonal context: the case for a relational disorder. J Fam Psychol 2006;20(3):409-17. 10. Chatoor I. Feeding and other disorders of infancy or early childhood. In: Tasman A, Kay J, Lierberman JA, editors. Psychiatry Second Edition. New York: John Wiley & Sons; 2003, p. 799-818. 11. Galloway AT, Fiorito LM, Francis LA, Birch LL. Finish your soup counterproductive effects of pressurizing children to eat on intake and affect. Appetite 2006;46:318-23. 12. Patel MR, Piazza CC, Layer SA, Coleman R, Swartzwelder DM. A systematic evaluation of food textures to decrease packing and increase oral intake in children with pediatric feeding disorders. J Appl Behav Anal 2005;38(1):89-100. 13. Whelan E, Cooper PJ. The association between child feeding problems and maternal eating disorders: A community study. Psychol Med 2000;30:69-77. 14. Gentry JA, Luiselli JK. Treating a childs selective eating through parent implemented feeding intervention in the home setting. J Dev Phys Disabil 2008;20:63-70. 15. Chatoor I, Ammaniti M. Classifying feeding disorders of infancy and early childhood. In: Narrow WE, First MB, Sirovatka PJ, Regier DA, editors. Age and Gender Considerations in Psychiatric Diagnosis. American Psychiatric Association; 2007, p. 227-42. 16. Saarilehto S, Lapinleimu H, Keskinen S, Helenius H, Talvia S, Simell O. Growth, energy intake, and meal pattern in ve-year-old children considered as poor eaters. J Pediatr 2004;144(3):363-7.

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examen consultado

25. Respecto a la epidemiologa de los trastornos alimentarios, se puede armar lo siguiente, excepto:

A. se estima que los trastornos de alimentacin afectan entre el 20 al 80% de los nios B. los diferentes estudios han sugerido que solo un 5-10% de los casos de problemas de alimentacin son orgnicos C. aproximadamente el 25-45% de los nios con inapetencia o cualquier otro problema de alimentacin tienen un desarrollo normal D. en muchos nios, la inapetencia ser transitoria, ser su primera dicultad en la alimentacin, y se resolver ms tarde de manera asintomtica y sin problemas E. hasta el 80% de los pacientes con este trastorno se remiten a un especialista

26. Teniendo en cuenta la siologa del apetito, la siguiente armacin no es cierta:

A. la regulacin de la ingestin de alimentos se da a nivel del sistema nervioso central y perifrico B. a nivel central, encontramos el centro de la saciedad en el hipotlamo lateral y el centro del hambre queda en el hipotlamo ventromedial C. la amgdala cerebral, en forma dependiente o independiente del hipotlamo, regula la calidad y el tipo de alimento que ms conviene en un momento determinado D. dentro de las sustancias mediadoras del apetito, estn las adrenrgicas, que producen saciedad, mientras que las colinrgicas producen aumento de la ingesta de lquidos

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examen consultado

27. Respecto al abecedario de la alimentacin, cul premisa no es verdadera?

A. el bibern es el primer obstculo en la enseanza adecuada de la alimentacin B. la denticin atrasada no debe retrasar el proceso de masticacin C. la higiene del sueo y la alimentacin no necesitan ser coordinadas para una buena conducta alimentaria D. estimular mordida y uso de taza y cuchara es importante para el buen manejo de la alimentacin

28. En cuanto a tips de las conductas alimentarias, cul de los siguientes enunciados es verdadero?

A. atopa y eczema no constituyen bandera roja en alimentacin B. persuadir, obligar, distraer y pegar son cuatro reglas de oro para ensear un buen modelo alimentario C. los cinco sentidos, empezando por el gusto, son vitales en el proceso de alimentacin D. dar mnimo 35 minutos para que el nio empiece a alimentarse

29. En la clasicacin de la Dra. Chatoor, el trmino anorexia infantil tiene que ver con:

A. autoalimentacin B. disregulacin del estado de nimo C. reciprocidad inadecuada D. trastorno alimentario postraumtico

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examen consultado

30. En cul trastorno del apetito la dieta del agua es uno de los mecanismos para tener en cuenta ?

A. apetito por percepcin alterada de los padres B. pobre apetito en nio vigoroso C. apetito pobre en nio aptico D. nio con alimentacin selectiva

31. Respecto a los principios para alimentar los nios, cul no es adecuado?

A. alimentar al nio en un lugar libre de ruido y de distraccin B. utilizar una silla alta para ayudar a limitar al nio con el medio ambiente y su alimentacin C. la silla del nio debe estar en la mesa y el nio debe ser alentado a sentarse all durante el tiempo que dure la comida D. para los nios pequeos, intente que el tiempo de la frecuencia de las comidas no coincida con las comidas de los padres

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