FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

TEMA 26: RECUERDO ANATOMICO Y PERFILES RADIOLOGICOS DEL DIAGRAGMA EN DISTINTAS POSICIONES
1. MUSCULOS RESPIRATORIOS Msculos Inspiratorios -

Msculos

SUPRACOSTALES -

Principales:

DIAFRAGMA,

INTERCOSTALES

EXTERNOS,

Msculos

ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO, PECTORAL MENOR, SERRATO MAYOR

Accesorios:

ESCALENO,

Msculos espiratorios -

Msculos Principales: INTERCOSTAL INTERNO Msculos Accesorios: ABDOMINALES

2. EL DIAFRAGMA Tendn de origen: CENTRO FRENICO Inserciones: Esternal Costal Lumbar Vertebral Orificios:

Cava inferior Esofgico Aorta

3. RELACION DE ANTAGONISMO Y SINERGISMO ENTRE EL DIAFRAGMA Y LOS MUSCULOS ABDOMINALES El diafragma es el principal msculo inspiratorio y los msculos abdominales los principales msculos espiratorios accesorios. A simple vista estos dos msculos parecen ser antagonistas pero a su vez son tambin sinergistas:

Cada grupo muscular se contrae de modo permanente, pero su tono evoluciona de modo distinto En la INSPIRACIN el diafragma aumenta su tensin y los abdominales decrecen En la ESPIRACIN los abdominales aumentan su tensin y el diafragma decrece Entre los dos grupos existe un movimiento equilibrador que se desplaza hacia un lado u otro dndonos la nocin de antagonismo y sinergismo DEL DIAFRAGMA EN DISTINTAS

4. PERFILES RADIOLOGICOS POSICIONES

El perfil radiolgico del diafragma puede variar segn este colocado el individuo: -

Bipedestacin: Se dir que el diafragma esta en posicin caudal o baja Supino: Se dir que el diafragma esta en posicin ceflica o alta

Las fuerzas a las que esta sometido el diafragma son: a) Aspiracin Torcica: Dirigido en sentido ceflico b) Reaccin Elstica: Dirigido en sentido caudal c) Presin Hidrosttica DIAFRAGMA SOMETIDO A UNA Tracc. Pulmonar Tracc. Por deformacin Presin Hidrosttica POSICIN SUPINO POSICIN BIPEDA

Mximos desplazamientos diafragmticos en distintas posiciones

INDIVIDUO EN BIPEDESTACIN

El diafragma esta en posicin baja Al inspirar profundamente el diafragma se contrae y desciende aun mas DESCENSO INSPIRATORIO MENOR QUE LA ELEVACIN DIAFRAGMATICA ESPIRATORIA

INDIVIDUO EN SUPINO

El diafragma esta en posicin alta Al inspirar profundamente el diafragma realiza un movimiento hacia abajo facilitado por la elevacin del abdomen que arrastra la masa visceral DESCENSO INSPIRATORIO MAYOR QUE LA ELEVACIN DIAFRAGAMTICA ESPIRATORIA El movimiento diafragmtico mximo se encuentra en el lado de apoyo, es decir, porcin posterior INDIVIDUO EN PRONO

El movimiento diafragmtico mximo se encuentra en el lado de apoyo, es decir, porcin anterior INDIVIDUO EN LATERAL

El movimiento diafragmtico mximo se encuentra en el lado de apoyo.

TEMA 27: VENTILACIN PULMONAR

1. MECANICA RESPIRATORIA Etapas Ventilacin Pulmonar Difusin de oxigeno y dixido de carbono Perfusin de oxigeno y dixido de carbono Regulacin de la ventilacin

Mecanismos de expansin y retraccin Accin del diafragma Reposo: En la inspiracin el diafragma baja y arrastra los pulmones. En la espiracin el diafragma se relaja Forzada: En la inspiracin actan los intercostales, supracostales y msculos accesorios Elevacin / Descenso de la parrilla costal Respiracin costal: En la inspiracin acta los intercostales, supracostales y msculos accesorios. En la espiracin desciende la parrilla costal por accin de la gravedad

Presin respiratoria Presin intra-alveolar disminuida en la inspiracin y aumentada en la espiracin Colapso pulmonar Presin Intrapleural: La presin es negativa que hace que no se peguen las pleuras

Factores que causan distensibilidad anormal En el pulmn por problemas obstructivos En el trax por problemas de deformacin

Trabajo de la respiracin Inspiracin:

Trabajo de adaptabilidad: Fuerza necesaria para expandir los

pulmones

Trabajo de resistencia tisular: Fuerza necesaria para vencer

viscosidad del pulmn vencer vas areas

Trabajo resistencia de vas areas: Fuerza necesaria para

2. FISIOLOGIA DEL INTERCAMBIO GASEOSO Ventilacin alveolar: Intensidad con la que llega el aire a los dems Difusin: Movimiento cintico de las molculas de gas que se desplazan a gran velocidad Transporte de oxigeno a la sangre: 97% de los pulmones a los tejidos; 3% disuelto en agua. Transporte de 201 volumen de oxigeno por 100 ml de sangre Transporte de dixido de carbono en sangre: Transporte de 48 volmenes de dixido de carbono por 100 ml de sangre Regulacin respiratoria del equilibrio acido base: ALCALOSIS RESPIRATORIA PCO2 PH PO2

ACIDOSIS RESPIRATORIA PCO2 PH PO2

3. REGULACIN DE LA RESPIRACIN Centro Respiratorio: -

Grupo respiratorio dorsal: Produce inspiracin Grupo respiratorio ventral: Produce inspiracin/espiracin Centro neumotorcico: Ayuda a la regulacin de la frecuencia

Factores que afecta a la respiracin: Control voluntario de la respiracin Influencia actividad centro vasomotor Efecto de la temperatura

Anormalidades en el control respiratorio Enfermedades cerebro vasculares

Sonidos respiratorios anormales - Ronquidos - Roncus - Estridor - Crepitantes - Silbilancias Diagnostico diferencial por el silbido Silbido en inspiracin y espiracin Silbido solo en inspiracin Silbido solo en espiracin

TEMA 29: EVALUACIN DE LA DIANMICA DIAFRAGMATICA

1. TECNICA PARA EVALUAR LA DINAMICA DIAFRAGMATICA MEDIANTE LAS PRUEBAS FRENO CINETICAS Informar al paciente Paciente con el torso desnudo Los valores de las pruebas freno cinticas son:

ndice freno espiratorio: Es la distancia entre la lnea

intermedia de los dos trayectos diafragmticos en la respiracin normal y el nivel de ascenso del diafragma en la espiracin mxima (distancia desde la respiracin normal hasta la espiracin mxima). Nos indica el valor del desplazamiento del diafragma hacia arriba

ndice freno inspiratorio: Es la distancia entre la lnea

intermedia de los dos trayectos diafragmticos en la respiracin normal y el nivel de descenso del diafragma en la inspiracin mxima (distancia desde la respiracin normal hasta la inspiracin mxima). Nos indica el valor del desplazamiento del diafragma hacia abajo

ndice freno cintico: Es la distancia entre el nivel de

elevacin mxima del diafragma y el nivel de descenso mximo. Nos indica el valor del trayecto diafragmtico mximo

2. TECNICA PARA REALEZAR LA CIRTOMETRIA DINAMICA DEL TORAX (MACCAGNO) a) Informar al paciente, sobre todo advirtindole que solo debe realizar durante la prueba respiraciones torxicos b) Paciente en bipedestacin y torso desnudo, se marcan dos puntos sobre la pared torxico anterior: -

Vrtice de la apndice xifoides, y siguiendo la lnea horizontal por su parte posterior

Tercio superior del trax a la altura del vrtice de la regin axilar y en la misma lnea vertical del punto que se marc sobre la apfisis xifoides

c) Se coloca el cintometro en el punto postero-inferior y se invita al paciente a que realice una inspiracin torcica mxima.

d) Se obtiene un semicrculo que se inscribe sobre la hoja de papel. Se repite con la base del otro hemitorax y se inscribe en la misma hoja de papel, hacindolos coincidir en los puntos xifoideo y posterior

e) Se vuelve a colocar un extremo del cintometro en el punto postero inferior y se invita al paciente a que realice una espiracin torcica mxima. f) Se obtiene as un semicrculo que se inscribe en la misma hoja anterior, en el lado que le corresponda, haciendo coincidir el punto posterior con el del dibujo anterior y el xifoideo en la misma lnea anterior. Se repite con la base del otro hemitorax y se obtiene otro semicrculo que se inscribe en la misma hoja de papel, hacindolos coincidir en los puntos xifoideos y posterior.

g) Se repiten las mismas maniobras para la inspiracin y la espiracin torcicas mximas, a nivel del 1/3 superior de los dos hemitorax, pasando el cintometro por el vrtice de cada regin axilar

h) Se obtienen as los correspondientes semicrculos a nivel del 1/3 superior e los dos hemitorax que son inscritos en otra hoja de papel

10

Valores de la cintometra dinmica del trax

Las distancias de los hemidiametros transversos, nos orientaran sobre las modificaciones del dimetro transverso del trax en bases y en 1/3 superior durante la inspiracin torcica mxima. Las distancias de las dos bisectrices de los ngulos rectos anteriores, nos orientaran sobre las modificaciones de los radios oblicuos anteriores en bases y en 1/3 superior del trax durante la inspiracin torcica mxima

Las distancias de las dos bisectrices de los ngulos rectos posteriores, no orientaran sobre las modificaciones de los radios oblicuos posteriores en las bases y en el 1/3 superior del trax durante la inspiracin torcica mxima Las distancias que existen ente las lneas de inspiracin de espiracin torcica mxima, medidas a nivel medio antero externo en bases y en 1/3 superior, muestran las modificaciones de la dinmica torcica en las zonas antero-laterales

11

TEMA 30: EXAMEN CLINICO Y FUNCIONAL RESPIRATORIO

1. EXAMEN CLINICO DEL TORAX 1.a) Examen esttico Tipos de trax mas frecuentes: EJES Longitudinal mayor que el transversal Longitudinal menor que el transversal INCL. COSTILLAS Mayor Menor ANGULO EPIGASTRICO Agudo Obtuso

TIPO DE TORAX

Largo y cilndrico Corto y ancho

Aspectos patolgicos del trax:

Trax en quilla: Con el esternon proyectado hacia delante,

como el de las aves

Trax en embudo: Que presenta una depresin en el tercio

medio de la regin esternal

Trax en tonel: Tpico del enfisematoso, siempre en posicin

inspiratoria, con aumento del dimetro anteroposterior y ostillas que tienden a adoptar la posicin horizontal Trax paralito: Con insuficiencia de la musculatura respiratoria, escapulas haladas, cifosis cervicodorsal

Trax asimtrica: Por limitacin de uno de los hemitorax

12

1.b) Examen dinmico -

Tipo de respiracin: Puede ser con predominio abomino-diafragmtico o

costal

Frecuencia respiratoria: Si es superior a 16 resp/min se denomina polipnea;

si es inferior a 16 resp/min se denomina bradipnea

Disnea: A causa del dficit respiratorio el paciente tiene necesidad de aire

y refuerza al mximo los actos respiratorios haciendo funcionar los msculos accesorios. Pueden distinguirse distintos tipos de disnea: disnea

en marcha rpida o de esfuerzo, disnea de acenso, disnea de marcha normal, disnea en reposo. El paciente con disnea puede tomar algunas posiciones que
le facilite la entrada de aire como puede ser la de semicostado -

Valoracin de eventuales anomalas del ritmo respiratorio

Observaciones de anomalas dinmicas ventilatorias: Al pedir una inspiracin

forzada observar si: o

Si hay contraccin esternocleidomasotiedeo

de

los

msculos

esclenos

o o

Si hay defecto en la expansin torxico Si hay retraccin abdominal

2. EXAMEN FISICO Y VALORACIN DEL PACIENTE RESPIRATORIO a) Conocer la enfermedad b) Realizar la inspeccin general del paciente: Si el paciente es obeso o delgado; Color de la piel; Postura c) Saber si hay dolor

13

d) Inspeccionar la expansin torcica: Parte anterior del trax o o o -

Zona esternal media Zona paraesternal Zona clavicular media

Lnea media o axilar o o o

Zona axilar anterior Zona axilar media Zona axilar posterior

Parte posterior del trax o o o

Zona vertebral Zona paravertebral Zona escapular media

1. Colocamos las manos por encima de los msculos pectorales, quedando las puntas de los dedos en las fosas supraclaviculares y vemos si el desplazamiento de la manos, y por tanto del 1/3 superior del trax, es simtrico o no durante la respiracin 2. Colocamos las manos por debajo de los msculos pectorales, y comprobamos la simetra de los movimientos respiratorios en el 1/3 medio anterior del trax

14

3. Colocamos las manos por encima de la cintura y comprobamos la simetra de los movimientos respiratorios en las bases pulmonares 4. Se deslizan las manos hasta la parte posterior de la pared abdominal para concluir la exploracin de las bases pulmonares 5. Colocaos las manos por debajo de las axilas y comprobamos la simetra de los movimientos respiratorios en las zonas laterales externas del trax 6. Colocamos las manos sobre las escapulas y posteriormente por debajo de ellas, para comprobar la simetra de los movimientos respiratorios en las partes posteriores del trax e) Conocer el patrn respiratorio Tipo de respiracin Existencia de asinergias Observar si hay: o Hipernea: Respiraciones amplias o Hipopnea: Respiraciones cortas o Taquipnea: Respiraciones rpidas o Bradipnea: Respiraciones lentas

f) Transmisin de vibraciones vocales: Pedir que diga 33, pudiendo estar las vibraciones aumentadas (por una condensacin como una neumona) o disminuidas (por un derrame pleural por ejemplo) g) Percusin: La tcnica consiste en: Con una mano se extiende sobre la pared, con el dedo corazn de la otra mano se golpea el dedo corazn de la mano que esta apoyada sobre la pared. El ruido de la percusin puede ser: -

Mate: Indica la existencia de una condensacin Claro palmar: En el pulmn Timpanito: El que se oye al percutir sobre el estomago Submate: Zona slida cubierta por pequea lengeta de aire

h) Auscultacin

15

i) Ruidos fisiolgicos y patolgicos: Los ruidos fisiolgicos son: -

Soplo bronquial : En traquea o zona de grandes bronquios Murmullo vesicular: En los alvolos

Los ruidos patolgicos son: -

Sibilancias: Roncus: Por moco suelto Roce pleural Crepitantes Disminucin murmullo vesicular Abolicin del murmullo vesicular Disminucin del murmullo vesicular acompaado de crepitantes en la neumona

j) k) l) m) n)

Observar el esputo Saber si es fumador o no Tos: Si es irritativa o productiva Conocer el tipo de trabajo que realiza Sonidos que se producen por obstruccin o inflamacin de vas areas: -

Gangis: Estimulo de la faringe Ronquido: Colapso del tejido blando contra la pared posterior de la faringe Arcada: Inflamacin de la faringe Ronquera: Inflamacin de la laringe Silbidos : Estenosis bronquial

16

TEMA 31: VALORACIN FUNCIONAL RESPIRATORIA

1. VOLUMENES RESPIRATORIOS Son las cantidades de aire puestas en movimiento durante los distintos tiempos de la respiracin y de los diferentes tipos respiratorios. Vc o Vt, Volumen corriente o Volumen tidal: Es el volumen de aire inspirado o espirado con cada respiracin normal (500 ml de aire). Una disminucin de esto puede indicar una patologa restrictiva VRI, Volumen de Reserva Inspiratorio: El volumen extra de aire que puede ser inspirado sobre el volumen corriente (3100 ml de aire). Un problema aqu nos indica una disfuncin respiratoria Volumen Reserva Espiratorio: Cantidad de aire que puede ser espirado con una espiracin mxima despus de una espiracin normal CI,Capacidad Inspiratoria: Es la cantidad mxima inspirada a partir de una espiracin normal. Es la suma de VC + VRI CV, Capacidad Vital: Cantidad de aire que se expulsa por medio de una espiracin mxima tras haber realizado una inspiracin mxima. La suma de VRI + VC + VRE es la CV (4800 ml de aire). Una disminucin de la CV indica:

Trastornos de la mecnica externa Reduccin del descenso diafragmtico Reduccin del tejido pulmonar

VR, Volumen Residual: Es el aire remanente en los pulmones despus de una espiracin forzada (1200 ml de aire). Un VR mayor del 35% de la CPT, despus de la espiracin mxima indica una enfermedad obstructiva CRF, Capacidad Residual Funcional: Aire que queda en los pulmones despus de una espiracin normal. La suma del VR + VRE ser la CRF (2400 ml de aire) Un aumento indica una sobredistensin de los pulmones de enfermedad obstructiva CPT, Capacidad Pulmonar Total: Total del volumen de aire que pueden albergar los pulmones. La suma de la CV + VR constituye la CPT (6000 ml de aire). Si baja indica una enfermedad restrictiva, pero si aumenta indica una enfermedad obstructiva.

17

Espacio Muerto: Espacio constituido por las vas bronquiales superiores y la traquea (150 ml de aire) Volumen Respiratorio por minuto o volumen minuto Vm:Cantidad de aire nuevo que entra en los pulmones en un minuto de tiempo Ventilacin voluntaria mxima por minuto VVM o mxima Ventilacin Voluntaria MVV: Volumen de aire que un individuo puede movilizar con esfuerzo voluntario mximo durante un minuto de tiempo Volumen Espiratorio mximo en el primer segundo VEMS o Volumen Espiratorio Forzado VEF1: Volumen mximo de aire que un individuo es capaz de espirar de modo forzado y rpido en el primero segundo de tiempo Densidad Espirada mxima por Segundo o Flujo mximo DEMS o FM: Densidad o flujo mximo que se puede alcanzar en el curso de una espiracin forzada Flujo mximo medio espiratorio FMME: Promedio de velocidad de flujo a la mitad de la capacidad vital forzada CVF obtenida por espirmetro directa. Tambin se le llama Flujo Espiratorio Forzado Ventilacin alveolar VA: Volumen de aire que al entrar en contacto con los alvolos es utilizado para la hematosis

2. ESPIROMETRIA Mtodo de valoracin pulmonar que nos permite hallar el volumen de aire que pueden alojar los pulmones. Nos revela el estado de las vas areas (problemas obstructivos), si hay disminucin de la capacidad pulmonar (problemas restrictivos). Y tambin conocer el grado de adaptacin pulmonar frente al esfuerzo. Desde el punto de vista de la Fisioterapia: Se obtiene una serie de parmetros que nos permiten valorar el estado inicial del paciente Nos sirve como medio objetivo de valoracin y control en el transcurso de una enfermedad respiratoria.

18

3. ESPEJO DE GLATZEL Nos sirve para comprobar el estado de permeabilidad de las vas respiratorias altas. Por medio de este espejo podemos hacer una rinometria pre-espirometrica. 4. TECNICA DE UTILIZACIN DEL ESPIROMETRO Explicacin al paciente Calibrar el aparato y realizar por parte del paciente una inspiracin mxima. La prueba debe de realizarse tres veces

5. PARAMETROS FUNCIONALES RESPIRATORIOS MAS INTERESANTES EN FISIOTERAPIA RESPIRATORIA a) CVF: La Capacidad Vital Forzada se mide en litros o en cc. Y oscila entre 3 y 5 litros. Su valor siempre se debe comparar con la CVF terica. Una disminucin de la CVF indica una resistencia en el flujo por una enfermedad obstructiva b) VEMS: El Volumen Espiratorio mximo, en condiciones normales, aproximadamente de la CVF son espirado sen 1 segundo; una reduccin de este coeficiente revela un aumento de la resistencia de las vas respiratorias c) Vm: En los casos patolgicos el Volumen minuto aumenta rpidamente. Con el entrenamiento puede reducirse de manera considerable el Vm habindose consumido la misma cantidad de oxigeno, as, la respiracin llegara a ser mas econmica. d) VVM o MVV: Una disminucin puede indicar una enfermedad obstructiva. Si esta disminuida puede indicar una enfermedad restrictiva e) DEMS o FM

6. RELACION ENTRE PARMETROS ESPIROMETRICOS QUE SON UTILES EN FISIOTERAPIA RESPIRATORIA En las alteraciones de tipo OBSTRUCTIVO disminuye el VEMS y la CVF se mantiene, por lo que desciende la relacin VEMS/CVF Las alteraciones de tipo RESTRICTIVO se manifiestan por un descenso simultaneo del VEMS y de la CVF, por lo que la relacin VEMS/CVF se mantiene en un porcentaje

19

TEMA 32: MOVILIDAD BRONQUIAL

Trax

Diafragma

INSPIRACIN PROFUNDA

Dilatado en sus tres dimetros

Descendido

ESPIRACIN PROFUNDA

Estrechado en sus tres dimensiones

Elevado

Bronquios y capilares - Dilatacin bronquial - Se abren como un abanico mov. Angular - Se alargan mov. Longitudinal - Aumentan la luz modf. Calibre Bronquios comprimidos y capilares acortados

1. MODIFICACIN CALIBRE TRAQUEOBRONQUIAL EN CURSO DE LA TOS Primera fase de la tos: -

Glotis cerrada Presin endotraqueobronquial positiva Traquea + Bronquios principales + Bronquios secundarios = DILATACIN

Segunda fase de la tos: -

Glotis abierta Descenso presin endotraqueobronquial Acortamiento traquea y bronquios Pared posterior de la traquea se repliega hacia dentro

20

TEMA 33: LA TOS

Es de gran importancia ya que nos aporta datos para el diagnostico. Existen unas zonas importantes de excitacin de la tos que estn en la bifurcacin de la traquea y fosas interaritenoidea. El mecanismo de la tos es el siguiente: 1) Se produce una inspiracin breve seguida de una espiracin forzada con glotis cerrada 2) Cuando la presin del aire alcanza un valor determinado, la glotis se abre de improvisto junto con un ruido caracterstico. Por otro lado tenemos el mecanismo de expulsin que se realiza por medio de: Brusca contraccin de los msculos espiratorios que ponen en tensin la caja torcica y el abdomen. La musculatura abdominal es importante ya que con su contraccin ejerce presin sobre las vsceras abdominales obligando as a que el diafragma ascienda rpido Los bronquios reducen bruscamente su calibre, aumentando, todava mas, la presin del aire. Contraccin intensa de la pared bronquial que genera una onda de contraccin que pasa desde los pequeos a los grandes bronquios

En la tos de expulsin las secrecin bronquial es desplazada de la siguiente manera: BRONQUIOS SEGMENTARIOS BRONQUIOS LOBARES BRONQUIOS PRINCIPALES TRAQUEA EXTERIOR

21

Nos podemos encontrar en principio con dos tipos de toses: a) Tos de irritacin (improductiva) En exceso es nociva, ya que no es eficaz ni va acompaada de expectoracin. Tambin causa la fatiga de la musculatura abdominal y dorsal. b) Tos de expulsin (productiva) Siempre viene acompaada de expectoracin. Cuando la secrecin bronquial es muy viciosa, se adhiere de tal forma a los bronquios que exige la repeticin repetitiva de la tos. Suele haber casos de secrecin bronquial muy viciosa, en los que se usan aerosoles o posturas de drenaje con el fin de ayudar a despegar las secreciones.

A pesar de la tos, existe otros mecanismos de expulsin de secreciones bronquiales como son la fagocitosis y actividad ciliar.

La tos puede presentar caractersticas dependiendo de: 1. Segn se acompae o no de expectoracin -

Hmeda: La que se acompaa de expectoracin Seca: La que no se acompaa de expectoracin, si es de inicio brusco puede

indicar que hay un cuerpo extrao si es una tos mantenida puede indicar tumor endotraqueal 2. Segn el timbre de la tos -

Perruna: Por alteraciones de la glotis Aguda: Por alteraciones en vas respiratorias centrales

3. Segn el ritmo de la tos -

Moniliforme: En salvas de 1 o 2 toses Quintosa: Quintas largas de tos

22

a) Complicaciones que puede provocar la tos 1. Sincope tusgeno: A causa del aumento de la presin dentro del trax se disminuye el retorno venoso al corazn, por lo que disminuye el gasto cardiaco, con lo que por un instante llega menos sangre al cerebro 2. Fracturas costales 3. Neumotrax espontneo 4. Vomito o tos emetizante b) Inhibicin voluntaria o involuntaria de la tos INHIBICIN INVOLUNTARIA DE LA TOS Todo problema que altere alguno de los mecanismos de la tos, la suprimir en mayor o menor grado como: -

Parlisis del nervio laringeo Miastenia gravis Paraplejas Drogodependencia

INHIBICIN VOLUNTARIA DE LA TOS La inhibicin controlada es comn en pacientes quirrgicos, sobre todo de abdomen y trax a causa del dolor. Se actuar suprimiendo el dolor y/o concienciando al paciente de la importancia de la tos para la expulsin de las secreciones. Para evitar la inhibicin controlada del reflejo tusgeno en pacientes quirrgicos: Contra el dolor: Analgsicos o sostn manual de la zona dolorosa Antes de la ciruga: Explicaremos al paciente la importancia de la tos

23

c) Estimulacin de la tos Espiracin forzada hasta el mximo

El soplo: Una sola inspiracin seguida de soplos espiratorios cortos interrumpidos por pausas Maniobra de huff: Dos o tres inspiraciones profundas seguidas de espiraciones a glotis abierta, por la boca y haciendo huff con fuerza. Vibracin Aspiracin endotraqueal Estimulacin manual traqueal externa

TENER ESPECIAL CUIDADO CON LA TOS EN PACINTES: EN DECUBITO SUPINO CON VOMITOS TOS IMPRODUCTIVA NO AGOTAR AL PACIENTE

24

TEMA 34: LA EXPECTORACIN

Consiste en la expulsin de secreciones por la boca. 1. MECANISMO DE BRONQUIALES DRENAJE DE LAS SECRECIONES

En la mucosa bronquial existen clulas ciliadas y clulas caliciformes. Los cilios son los encargados de mover el moco, si estos estn baados de un moco fluido los cilios se mueven en el vaco; pero si los cilios estn baados en una capa de moco espesa van a moverse con mayor dificultad 2. TOS Y EXPECTORACIN ASISTIDA Intervencin quirrgica reciente

Intervencin quirrgica en el abdomen

Cuando el paciente tose, para evitar el dolor que le provoca, tiende a no contraer la pared abdominal, pero no puede evitar contraer la pared torcica. La posicin que debe de adoptar el paciente ser la de: SUPINO CON CADERA Y RODILLAS SEMIFLEXIONADAS PARA RELAJAR LA MUSCULATURA ABDOMINAL. Durante la tos el paciente har una contraccin suave de los msculos abdominales, a la vez que con las manos se sujeta los labios de la herida para eliminar aun mas el dolor.

Intervencin quirrgica en el trax

El paciente al toser podr contraer la musculatura abdominal, pero no la pared torcica que le ser dolorosa. La posicin del paciente debe de ser: 2 ALMOHADAS DISPUESTAS VERTICALMETNE PARA REDUCIR EL APOYO DORSAL Y AL MISMO TIEMPO SOSTNERLA REGION LUMBAR Y 1 ALMOHADA TRANSVERSALMENTE QUE SOSTENGA EL CUELLO Y LA CABEZA. Durante la tos el fisioterapeuta deber sostener con sus manos el hemitorax y en particular mantener aproximados los labios de la herida para disminuir el dolor

25

Debilidad de msculos respiratorios

En el caso de una hipotona de la musculatura respiratoria sobre todo de la espiratoria, se asistir manualmente la tos y expectoracin, y se tonificar dicha musculatura para que la son sea suficientemente potente para la expectoracin Alteraciones de los cilios vibrtiles

Imprescindible recurrir al drenaje bronquial, intentando que las secreciones lleguen hasta los bronquios donde los cilios vibrtiles funcionen bien, para que faciliten la expulsin de las secreciones La propia naturaleza de la excrecin bronquial

1. Excrecin viciosa en exceso se humifica la habitacin donde se encuentra el paciente, siendo mucho mejor la utilizacin de aerosoles con suero fisiolgico. Tambin es posible la administracin por va oral de gran cantidad de agua 2. Excrecin es demasiado abundante, adems de su fluidificacin, se pueden utilizar productos balsmicos, antibiticos, corticoides y as tratar por medio de la quimioterapia en el aerosol los sntomas mas relevantes

26

3. TOS DIRIGIDA Al paciente se le debe de ordenar: inspire a fondo (inspiracin a la capacidad pulmonar total), bloquee la respiracin, empuje, tosa. La topografa de la compresin dinmica de los bronquios vara segn el nivel del volumen pulmonar inicial: volumen alto para la compresin de los troncos mayores volumen bajo para una compresin ms perifrica.

La tos se requiere despus de una secuencia de aumento del flujo espiratorio, habiendo permitido sta la progresin de las secreciones hacia los troncos bronquiales mayores. La tos puede verse facilitada por la aplicacin de presiones torcicas manuales de ayuda a la espiracin. A pacientes dbiles o con alteraciones neuromusculares es necesario que el fisioterapeuta le ayude manualmente al toser, realizando una presin manual abdominal de contencin para hacer que el efecto de expulsin de la tos sea ptimo.

27

4. TOS Y EXPECTORACIN CONTROLADA Se realiza con la glotis abierta. Lan expectoracin controlada para efectuarla de forma correcta necesita: -

Toma conciencia ventilatoria Correccin asinergia respiratoria Refuerzo muscular de la faja abdominal Respiracin abdomino diafragmtica de frecuencia lenta y gran volumen corriente

Aprendizaje de la tcnica

1 Ensear al paciente a ventilar a gran volumen corriente con respiraciones abdomino diafragmticas 2 De tiempo en tiempo el paciente interrumpe esta respiracin para realizar 4 o 5 espiraciones rpidas y profundas 3 El paciente intercala la ventilacin con golpes de tos 4 Esputo en traquea basta con realizar una tos fisiolgica -

Consejos para aprender la tos y expectoracin controlada

Si el paciente quiere toser de manera brusca e improductiva: a) Realizar respiraciones abdomino diafragmticas b) Maniobra de vasalva c) Toser si se siente secreciones

28

Inhibicin de la tos improductiva

Sucede que el paciente realiza una inspiracin rpida con la boca abierta y el aire fro al ponerse bruscamente en contacto con la mucosa respiratoria la irrita y provoca reiteradamente la tos, que es intil e improductiva. La manera de inhibir este tipo de tos es: Realizar la maniobra de vasalva:

Inspiracin lenta y profunda por va nasal Fase de apnea durante unos segundos Finaliza con una espiracin lenta por la boca con los labios ligeramente entreabiertos

5. CARACTERISTICAS DE LA EXPECTORACIN a) b) c) d) e) f) Cantidad Frecuencia Color Viscosidad Olor Forma

6. ASPIRACIN DE SECRECIONES Consiste en la extraccin de secreciones por medio de una sonda o catter de aspiracin, conectado a un frasco de vaco donde son recogidas. Principalmente esta indicado cuando: El paciente no puede toser y existen secreciones en la traquea El paciente tiene tos improductiva, pero hay secreciones en la traquea El paciente tiene fatiga muscular y no es capaz de expulsar las secreciones Cuando las secreciones estn secas en exceso

29

* TECNICAS DE ESPIRATORIO *

MODULACIN

DE

REGULACIN

DEL

FLUJO

Estn indicadas en la rehabilitacin de enfermos afectados por trastornos obstructivos. Son tcnicas de limpieza de secreciones basadas en la variacin del flujo espiratorio. a) Tcnicas de espiracin forzada Consiste en una o dos espiraciones forzadas con glotis abierta, que se hincan a un volumen pulmonar medio para llega a los volmenes bajos b) Aumento del flujo espiratorio Consiste en una espiracin administrada en bsqueda del flujo espiratorio mas favorable a la progresin de las secreciones en cada nivel del rbol bronquial. Se describen dos maniobras: -

Para limpiar secreciones de vas areas perifricas: Despus de una

inspiracin moderada, realizar una Espiracin lenta prolongada con un flujo espiratorio superior al flujo de una espiracin espontnea pero no forzada. -

Para limpiar secreciones de bronquios superiores y traquea: Tras una

amplia inspiracin realizar una espiracin mas dinmica.

c) Drenaje autgeno Basado en los mismos principios que el aumento del flujo espiratorio. Consiste en regular con precisin el encadenamiento de los ejercicios en tres periodos de 4 a 5 ejercicios cada uno: -

Despegar las secreciones: Espiracin dinmica no forzada a bajo volumen

pulmonar volumen

Reunir las secreciones: Espiracin dinmica no forzada a bajo y medio Evacuar las secreciones: Espiracin dinmica no forzada a alto volumen

30

d) Espiracin lenta total con glotis abierta en infralateral Es una tcnica de espiracin lenta, con glotis abierta, desde el volumen tidal - al volumen residual, cuya particularidad esta en colocar al paciente en decbito lateral sobre el lado que se pretende limpiar.

Aprendizaje de las tcnicas

Para los ejercicios de espiracin con glotis abierta

Indicarle al paciente: sople como si hiciese vaho sobre un crista Importante tener en cuenta: -

Insistir en la ausencia de friccin en la garganta La espiracin al ser activa implica una contraccin de los msculos abdominales Si es difcil de realizar para el paciente colocar un embuda de peak flow en la boca
El control de la ventilacin

Indicarle al paciente: tome aire; inspire; pare; sople El paciente debe aprender a limitar los volmenes inspiratorios y espiratorio movilizados as como la reanudacin inspiratoria, que debe ser lenta y controlada, a ser posible nasal. Control de la tos

Pedirle al paciente despus de un aumento del flujo espiratoria, que cierra la boca; apriete los dientes; trague e inspire a continuacin lentamente por la nariz. Tambin puede utilizarse la maniobra de vasalva

31

TEMA 35: DRENAJE BRONQUIALEL LECHO FRENOCINTICO. DRENAJE BRONQUIAL EN EL NIO.

DRENAJE BRONQUIAL
1. INTRODUCCIN El drenaje bronquial es un medio fsico para limpiar los pasajes de secreciones excesivos, ya que un acumulo de secreciones pueden elimiar o impedir la ventilacin de los segmentos. Uno de los puntos importantes a seguir es la colocacin del paciente en el momento oportuno y en una posicin en la cual la gravedad favorezca el paso de las secreciones del lugar donde se encuentran hasta la traquea. Esto mas una accin abdomino diafragmtica ayuda aun mas al drenaje. Mientras el paciente mantiene la posicin el fisioterapeuta en la fase espiratoria realizara sobre la zona a drenar vibraciones o percusiones con el fin de ayudar al drenaje de las secreciones. Al final del drenaje siempre es bueno drenar el pulmn sano.

32

DRENAJE PULMONARES DEL LOBULO SUPERIOR

1. Segmento apical

SITUACIN: Regin supra infraclavicular se proyecta el segmento apical VENTILADO: Ramificacin apical bronquio lobar superior POSICIN DRENAJE: Sedestacin, dorso enderezado con miembros inferiores semiflexionados y una almohada bajo las rodillas

2. Segmento posterior
SITUACIN: En el dorso, a la altura de la regin supraespinosa VENTILADO: Ramificacin posterior bronquio lobar superior POSICIN DRENAJE: Sedestacin, trax inclinado hacia delante y ligeramente girado hacia la derecha para drenar dicho segmento en el pulmn izquierdo, y viceversa. Una almohada bajo las rodillas y otra delante del paciente para apoyo del miembro superior izquierdo si el segmento a drenar es el pulmn izquierdo o bien, para apoyo del miembro superior derecho si el segmento a drenar corresponde al pulmn derecho

33

3. Segmento anterior
SITUACIN: Desde el borde del esternon a la lnea axilar media VENTILADO: Rama anterior del bronquio lobar superior POSICIN: Almohada debajo de cabeza y cuello. Decbito supino, con almohada debajo del hombro y escpula. Los miembros inferiores semiflexionados con almohadas debajo de la rodilla.

Drenaje del segmento lateral del bronquio lobar superior segn MACCAGNO
SITUACIN: Regin axilar VENTILADO: Ramificacin lateral del bronquio lobar superior POSICIN DE DRENAJE: Decbito lateral derecho con almohada en cabeza y cuello. Miembros inferiores en semiflexin, el miembro superior del lado a drenar flexionado y apoyado sobre una almohada colocada delante del trax, y el miembro superior que queda debajo con el mun del hombro en antepulsin.

34

DRENAJE BRONQUIAL SEGMENTOS PULMONARES DEL LOBULO MEDIO Y LINGULA

4 y 5 Drenaje de los segmentos anteriores y lateral del lbulo medio en el lado derecho y de la lingula en el lado izquierdo

SITUACIN: Sobre los dos tercios inferiores de la regin mamaria VENTILADO: -

Para el lado derecho: Ramificaciones del bronquio lobar medio Para el lado izquierdo: Ramificaciones del bronquio de la lingala

POSICIN DE DRENAJE: Para el lado derecho: Decbito laterodorsal izquierdo con una almohada bajo cabeza y cuello. Una almohada debajo del hombro derecho, elevando a 30 cm el pie de la cama (o bien en decbito laterodorsal izquierdo con flexin lateral del tronco de unos 30 con respecto al plano horizontal). Los miembros superiores en una posicin correcta y cmoda para el paciente de modo que le permita al fisioterapeuta aplicar las tcnicas oportunas. Los miembros inferiores deben colocarse en semiflexin no muy acentuada y lo mas cmoda posible. Para la lingula (lado izquierdo): Decbito laterodorsal derecho con almohada debajo de la cabeza y cuello. Elevando a 30 cm el pie de la cama o bien en decbito laterodorsal derecho con flexin lateral del tronco de unos 30 con respecto al plano horizontal). Los miembros superiores en una posicin correcta y cmoda para el paciente de modo que le permita al fisioterapeuta aplicar las tcnicas oportunas. Los miembros inferiores deben colocarse en semiflexin no muy acentuada y lo mas cmoda posible.

35

SEGMENTOS PULMONARES DEL LOBULO INFERIOR

6 Segmento apical inferior o de Nelson

SITUACIN: Regin infraespinosa e interescapulovertebral VENTILADO: Ramificacin inferior del bronquio lobar inferior POSICIN: Decbito prono con una almohada bajo la parte baja del abdomen. Cabeza rotada hacia un lado con el cachete apoyado sobre la camilla. Los miembros superiores a lo largo del cuerpo o en posicin de candelabro.

7 y 8 Segmento basal medio en el lado derecho y segmento basal anterior del lbulo inferior
SITUACIN: Regin submarina, a la altura de la 5 costilla, entre la lnea paraesternal y la lnea axilar media VENTILADO: Ramificacin anterior del bronquio lobar inferior POSICIN: Decbito supino con almohada debajo de cabeza y cuello. Elevando 40 cm el pie de la cama, o bien en decbito supino con la camilla en posicin de Trendelemburg 40 con respecto al plano horizontal. Los miembros superiores a lo largo del cuerpo. Miembros inferiores semiflexionados con almohada debajo de las rodillas.

36

9 Segmento basal lateral del lbulo inferior

SITUACIN: lnea media axilar a nivel de la 5 y 6 costilla VENTILADO: Ramificacin lateral del bronquio lobar inferior POSICIN: Decbito lateral para drenar el segmento basal lateral del lbulo inferior derecho, y viceversa, con almohada debajo de cabeza y cuello. Elevando 30 cm el pie de la cama, o bien, decbito lateral con flexin lateral del tronco de unos 30 con respecto al plano horizontal. Una almohada debajo del costado. Los miembros inferiores en semiflexin. El miembro superior del lado a drenar en semiflexin delante del pecho y el miembro superior que queda con el mun del hombro en antepulsin

10 Segmento basal posterior del lbulo inferior

SITUACIN: Regin basal posterior VENTILADO: Ramificacin posterior del bronquio lobar inferior POSICIN DE DRENAJE: Decbito prono, con almohada bajo la parte baja del abdomen elevacin de 30 cm del pie de la cama, o bien, decbito prono con flexin anterior del tronco de unos 30 con respecto al plano horizontal. Cabeza rotada hacia un lado con el cachete apoyado sobre la camilla. Los miembros superiores a lo largo del cuerpo o en posicin de candelabro. En pacientes con riesgo a equinismo los pies dejarlos fuera del borde inferior de la camilla.

37

En el mayor de los casos la expulsin de las secreciones no se logra simplemente por la posicin de drenaje, sino tambin por otras 4 tcnicas: Percusin: Muy utilizada la de tipo clapping que tiene como objetivo despegar y movilizar las secreciones. Con el paciente en la posicin de drenaje, el fisioterapeuta le percute sobre el trax a nivel del segmento broncopulmonar que queremos drenar durante aproximadamente 1 o 2 minutos. Vibracin: Consiste en realizar compresiones intermitentes y movimientos vibratorios con las manos, sobre la pared torcica del rea a drenar. Puede realizarse manualmente o con un aparato. Esta tcnica ayudar a las secreciones a ir desde la periferia a la traquea. Respiracin segmental: El paciente es ensaado a inspirar por la nariz y a espirar por la boca con los labio entreabiertos. La presin positiva intralumeal mantenida durante la espiracin filiforme, previene el colapso del pasaje de aire e incrementa el tiempo de la fase espiratoria. Durante el drenaje bronquial la respiracin segmental se realiza al mismo tiempo que se realiza la vibracin. En el caso de que el paciente no consiga aprender la tcnica la respiracin profunda generalizada tambin podra servir. Tos: Parece ser que la tos fuerte a altos volmenes pulmonares aclara las secreciones hasta la 6 - 7 generacin del ramaje bronquial. Si la tos no ocurre por reflejo, se le pedir al paciente que tosa despus del posicionamiento, de la percusin y de la vibracin que se haya realizado en cada segmento broncopulmonar que se pretenda drenar.

A LA HORA DE REALIZAR EL DRENAJE BRONQUIAL TENER EN CUENTA: Hipertensin pulmonar Arritmias Edema pulmonar Derrame pleural Edema cerebral Tuberculosis activa

38

LECHO FRENOCINETICO
Se utiliza para: Colocar al paciente en posicin Trendelemburg o para colocarlo en posicin de anti-Trendelemburg Realizar al paciente un movimiento rtmico de oscilacin durante la respiracin con lo que podemos ayudar al diafragma en la inspiracin espiracin o poner una resistencia gravital a dichos movimientos El drenaje asociado a las oscilaciones del lecho freno cintico

La desobstruccin bronquial se puede lograr de una forma relativamente fcil, si la posicin de drenaje se hace seguir entre 2 y 5 minutos de oscilaciones del lecho freno cintico, a la vez que se invita al paciente a espirar cuando se le lleve a la posicin declive y al inspirar cuando se le lleve a la posicin semivertical

39

40

DRENAJE BRONQUIAL EN EL NIO

1. Drenaje de los segmentos apicales de los lbulos superiores Nio sentado sobre las rodillas del fisioterapeuta, se le inclina hacia atrs unos 30 y se percute el rea entre la clavcula y la escpula.

2. Drenaje de los segmentos posteriores de los lbulos superiores Nio sentado sobre las rodillas del fisioterapeuta, se le inclina hacia delante y se le coloca una almohada delante del trax para que quede apoyado sobre la misma. Se percute la parte superior de la espalda sobre el lado que pretendemos drenar.

3. Drenaje de los segmentos anteriores de los lbulos superiores

Nio decbito supino, y entre el nio y las rodillas del fisioterapeuta una almohada sobre la que descansa el nio. Se percute en el trax entre la clavcula y la lnea media intermamilar sobre el lado que pretendemos drenar.

41

4 y 5. Drenaje de los segmentos del lbulo medio en el pulmn derecho y de la lingala en el pulmn izquierdo Nio en decbito lateral izquierdo para drenar el lbulo medio derecho y decbito lateral derecho para drenar la lingula; entre el nio y las rodillas del fisioterapeuta una almohada sobre la que descansa el nio; formara el tronco, cuello y cabeza del nio un ngulo de unos 15 abierto hacia abajo con respecto a un plano horizontal. Se le bascula el cuerpo ligeramente hacia detrs y se percute en el trax sobre la lnea media intermamilar del lado que pretendemos drenar

6. Drenaje de los segmentos apicales inferiores o de Nelson de lbulos inferiores Nio colocado en decbito prono sobre las rodillas del fisioterapeuta, y entre el nio y las rodillas del fisioterapeuta una almohada sobre la que descansa el nio. Se percute sobre la porcin media de la escpula a uno y otro lado de la espalda segn el lado que pretendemos drenar. 8. Drenaje de los segmentos bsales anteriores de los lbulos inferiores Nio en decbito supino, y entre el nio y las rodillas del fisioterapeuta una almohada sobre la que descansa el nio; formara el tronco, cuello y cabeza del nio un ngulo de unos 40 abierto hacia abajo con respecto a un plano horizontal. La almohada en la que reposa el nio se coloca de forma que el costado del lado a drenar quede algo mas elevado que el contralateral. Se percute sobre la zona anterior de la parte inferior de la parrilla costal del lado que pretendemos drenar.

42

9. Drenaje de los segmentos bsales laterales de los lbulos inferiores Nio acostado de lado sobre las rodillas del fisioterapeuta, decbito lateral izquierdo para drenar el segmento basal lateral del pulmn derecho y decbito lateral derecho para drenar el segmento basal lateral del pulmn izquierdo; entre el nio y las rodillas del fisioterapeuta una almohada sobre la que descansa el nio; formar el tronco, cuello y cabeza del nio un anglo de unos 30 abierto hacia abajo con respecto a un plano horizontal. Se percute sobre la parrilla costa, justo por debajo de la axila del lado que pretendemos drenar. 10. Drenaje de los segmentos bsales posteriores de los lbulos inferiores Nio colocado en decbito prono sobre las rodillas del fisioterapeuta, y entre el nio y las rodillas del fisioterapeuta una almohada sobre la que descansa el nio; formara el tronco, cuello y cabeza del nio un ngulo de unos 30 abierto hacia abajo con respecto a un plano horizontal. Se percute sobre la parte inferior de la zona posterior de la parrilla costal cerca de la columna y en el lado que pretendemos drenar.

43

TEMA 36: RELAJACIN DEL PACIENTE RESPIRATORIO: SOMERO RECORDATORIO DE LOS MTODOS MS FRECUENTES DE RELAJACIN.
Forma de conseguir una rpida relajacin muscular Paciente en decbito supino, miembros superiores a los lados del cuerpo y sus miembros inferiores en semiflexin, con almohada bajo de las rodillas y otra bajo la cabeza El paciente realiza una inspiracin profunda y tras la misma a estirar todos sus segmentos Debe mantenerse en apnea inspiratoria unos segundos mientras mantiene la contraccin potente Luego relaja toda su musculatura mientras expulsa lentamente el aire por la boca con los labios fruncidos, realizando de nuevo la respiracin normal

44

TEMA 37: MASAJE EN EL PACIENTE RESPIRATORIO: ACCIN DEL MASAJE. TCNICAS DE MASOTERAPIA UTILIZADAS EN FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

El masaje sobre el organismo tiene dos tipos de acciones: 1. Accin directa o mecnica: Facilita la circulacin sangunea, linftica y humoral. Sobre la piel el masaje activa la funcin respiratoria y excretora eliminando las clulas mas superficiales. Sobre las terminaciones nerviosas perifricas la accin del masaje es particularmente sedante y antialgica . Sobre los msculos la accin del masaje es estimulante para la mejora de la circulacin sangunea. 2. Accin directa o refleja: Se manifiesta por intermedio del sistema neurovegetativo gracias a la estimulacin de los nervios vasomotores determinado por la va refleja. Las zonas que tericamente actan por va refleja sobre la musculatura lisa de las vas respiratorias estn localizadas en la cara anterior del trax y espalda: - Para los bronquios: intervertebroescapular baja Zona subclavicular e

- Para la traquea: Zona paratraqueal cervical

45

1. TECNICAS DE MASOTERAPIA QUE CON MAS FRECUENCIA SE UTIIZAN EN FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

a) Masaje simple La mano ajustada a la piel busca los msculos contracturados y acta a su nivel por fuerte presin de la palma o del cabo de los dedos sobre el plano profundo, efectuando movimientos lentos giratorios y comprimiendo los msculos.

b) Percusin Son eficaces en presencia de lesin focalizada. Se realizan en la postura selectiva de drenaje del lbulo o segmento lesionado. Existen diferentes subtipos:

b.1. Palmoteo o Claqu:

Utilizada cuando las secreciones estn en vas respiratorias principales. Palma de la mano abierta. Se percute con una mano de manera sucesiva, o con las dos manos de manera alternativa y rtmica. Se realiza sobre la zona posterosuperior del trax, entre los omoplatos. Es til cuando el paciente habiendo preparado sus secreciones no llega a

expectorar.

b.2. Golpeteo o Tapotement:

Para que las secreciones se despeguen de las paredes bronquiales. Con los bordes de las manos en forma de pequeos golpes. Las dos manos trabajan de manera alternativa y rtmica, percute una mano mientras la otra se levanta as sucesivamente. Se realiza solo durante la espiracin.

46

b.3. Percusin indirecta

Se coloca una de las manos abierta y ajustada a la superficie anterior o posterior del trax, mientras el borde cubital de la otra mano percute sobre el dorso de la mano abierta. Se realiza solo durante la fase espiratoria

b.4. Percusin con los pulpejos de los dedos o frapping

Percusin directa sobre el trax con los pulpejos de los dedos. Se aplica juntando y manteniendo curvados los dedos ndice, medio y anular. Se suele realizar en nios a los que previamente se les cubrir la zona a percutir con una tela ligera para no irritar la piel.

b.5. Percusin con manos en cpula o Clapping:

Manos en forma de cpula o taza. Los huecos de las palmas de las manos encierran un colchn de aire que, al percutir sobre el trax, se comprime y amortigua el golpe, lo que permite una sacudida eficaz e indolora. Se realiza con las dos manos de forma alternativa y rtmica a razn de 50 100 percusiones por regin pulmonar y durante

la fase espiratoria.

No se percutir sobre: Precordio izquierdo; Esternon y fuera de la zona toracia; Columna vertebral Esta indicada en donde bronquiectasiaetc. existe una obstruccin por moco, absceso,

47

Especial precaucin en la osteoporosis, traqueotoma y presencia de tubos de drenajes endotraqueales o intercostales. Esta contraindicada en fracturas costales, embolias pulmonares, herida esternal, dolor excesivoetc

c) Vibracin Fenmeno alternante que se caracteriza por una frecuencia definida en Hz y una amplitud medida en mm. En el caso del masaje vibratoria la fuente emisora privilegiada es la mano. Consiste en compresiones intermitentes de la pared torcica. La frecuencia optima esta entre los 20 y 100 Hz. El fisioterapeuta aplica y ajusta la palma de su mano sobre la zona torcica a drenar a la vez que mantiene en tensin los msculos de su hombro y miembro superior. Esta vibracin despega las secreciones y ayuda a los mecanismos normales de clarificacin bronquial. Especial precaucin con la osteoporosis y incisiones pulmonares o esternales. Las contraindicaciones son en fracturas costales, volet, embolias pulmonares.

48

d) Tcnica de presin No es una tcnica de masoterapia pues sus objetivos principales son: Asistir o resistir movimientos torxicos y diafragmticos durante la respiracin Asistir la tos para expectorar Proporcionar una carga sensora estimulando el conocimiento del rea que tiene que ser expansionada durante la respiracin segmental

49

TEMA 38: IMPORTANCIA DE LA POSTURA CORRECTA. POSTURAS CORRECTAS PARA LA REEDUCACIN RESPIRATORIA.

1. En Bipedestacin
Cabeza, tronco y miembros alineados en un plano frontal, en posicin de equilibrio armnico con el fin de reducir al mnimo el esfuerzo de los msculos de la postura Los MMSS permanecen a ambos lados del cuerpo Los MMII ligeramente separados sin nada de flexin de rodillas

2. Supino
Cabeza y cuello: Descansan sobre una almohada no muy alta MMSS: A lo largo del cuerpo MMII: Flexionados a unos 60 (no cruzados)

50

3. Lateral
Cabeza y cuello: Cabeza algo inclinada hacia delante sobre una almohada MMSS: El que queda abajo con ligera flexin de hombro y codo, y el de arriba semiflexionado y apoyado sobre la almohada del trax MMII: En semiflexin

4. Prono
Almohada sobre la zona abdominal baja Cabeza rotada y cara mirando hacia un lado MMSS: A lo largo del cuerpo o en posicin de candelabro MMII: Se evitara el equino dejando los pies por fuera del borde de la camilla o se apoyan las piernas sobre una cua

5. Sedente
Sentado sobre la banqueta de altura que permita a las rodillas la flexin de 90, tronco algo inclinado hacia delante, hombros elevados y codos a apoyados sobre una mesa, rodillas en ligera separacin y piernas verticales al suelo.

51

TEMA 39: REEDUCACIN DEL DIAFRAGMA 1. REEDUCACIN DELA ZONA POSTERIOR DEL DIAFRAGMA Colocacin del Paciente: Supino Respiracin abdomino diafragmtica: Tras una inspiracin normal el paciente debe realizar una espiracin filiforme hasta lograr la contraccin del abdomen. Luego realiza una inspiracin profunda por la nariz procurando dirigir el aire hacia el abdomen Fisioterapeuta: Una mano en parte anterior del abdomen, debajo de las ultimas costillas (mantienen presin continua bloqueando el trax); la otra mano colocada en el tercio medio esternal (hace presin progresiva en la fase espiratoria acompaando al movimiento)

52

2. REEDUCACIN DE LA ZONA ANTERIOR DEL DIAFRAGMA Colocacin del paciente: Decbito prono Respiracin abdomino diafragmtica: Se le ensea al paciente a realizar respiraciones abdomino diafragmticas. Se le insiste en que al inspirar dirija el aire hacia la zona anterior del abdomen Accin del fisioterapeuta: : De pie al lado del paciente, apoya sus manos sobre la espalda del paciente, una a cada lado de la columna ( a la altura de las ultimas costillas). Aplicando la misma tcnica que para la reeducacin general del diafragma, asistir la espiracin mediante presin en la fase espiratoria y mas adelante, contrariar la inspiracin manteniendo la presin de sus manos en la fase inspiratoria.

53

3. REEDUCACIN DE UN SOLO HEMIDIAGRAGMA Colocacin del paciente: Decbito lateral del lado a reeducar sobre un plano duro. Para mayor bloqueo costal se le coloca almohada debajo del hemitorax apoyado. Respiracin abdomino diafragmtica : Se le ensea al paciente la respiracin abdomino-diafragmtica siguiendo las mismas directrices que para la reeducacin general del diafragma. En ste caso el paciente, al inspirar dirigir el aire hacia la zona abdominal del lado apoyado por medio de la contraccin del hemidiafragma que queremos reeducar. Accin del fisioterapeuta : De pie, por detrs del paciente, inmoviliza con una mano el 1/3 superior del hemotrax no apoyado, la otra mano sobre la zona abdominal del lado apoyado. Aplicando la misma tcnica que para la reeducacin general del diafragma, asistir la espiracin mediante presin en la fase espiratoria y, mas adelante, contrariar la contraccin (poner resistencia) del hemidiafragma que reeduca manteniendo la presin de sus manos en la fase inspiratoria

54

4. REEDUCACIN DEL DIAFRAGMA ASISTIDA CON LA AYUDA DEL LECHO FRENO CINETICO Colocacin del paciente: Se coloca al paciente sobre el lecho freno cintico en la posicin especifica y correcta de decbito segn sea para la reeducacin general (o de la zona posterior), anterior o de un solo hemidiafragma Respiracin abdomino diafragmtica: Se le ensea al paciente la respiracin abdomino diafragmtica siguiendo las mismas directrices que para la reeducacin general del diafragma. En cada caso el paciente dirigir el aire que inspira hacia la zona abdominal del lado apoyado, realizando la contraccin del diafragma o del hemidiafragma que queremos reeducar. Accin del fisioterapeuta : llevndolo: Hace oscilar el lecho freno cintico

En un primer tiempo a la posicin declive o posicin de Trendelemburg durante la fase espiratoria;

En un segundo tiempo a la posicin semivertical o anti-Trendelemburg en la fase inspiratoria.

55

a. La accin del fisioterapeuta al llevar el lecho a la posicin de Trendelembrg (espiracin): Si el paciente esta en decbito supino, el fisioterapeuta regula con una mano el descenso costal y, con la otra mano realiza una moderada presin sobre la porcin superior del abdomen hasta el punto mximo de las espiracin que se le revela por la retraccin del abdomen.

Si el paciente esta en decbito prono las dos manos del fisioterapeuta colocadas, una a cada lado, sobre la zona postero lateral de las ultimas costillas, realizan presin durante la espiracin el lecho podr estar varios segundos en esta posicin, segn el ritmo respiratorio.

Si el paciente esta en decbito lateral el fisioterapeuta regula con una mano el descenso del hemotrax no apoyado y, con la otra mano realiza una moderada presin sobre la porcin superior de la zona abdominal apoyada hasta el punto mximo de la espiracin

56

b. Accin del fisioterapeuta al llevar el lecho freno cintico a la posicin de anti Trendelemburg (inspiracin) para la posicin de supino, prono o de un solo hemidiafragma: En cuanto se acabe la fase espiratoria, con el inicio de la inspiracin, se va colocando el lecho en posicin semivertical, en este caso, las manos del fisio no ejercen presin, solo se limita a seguir al abdomen en su ascenso inspiratorio.

57

5. REEDUCACIN DEL DIAFRAGMA EN POSICIN SEDENTE

Colocacin del paciente: Sentado sobre un taburete en la postura correcta, y bien con el tronco algo inclinado hacia delante, hombros elevados y codos apoyados sobre una mesa, o bien con tronco y cabeza erguidos Respiracin Abdomino diafragmtica : Se le ensea al paciente la respiracin abdomino diafragmtica siguiendo las mismas directrices que para la reeducacin general del diafragma. En esta posicin el diafragma parte de una posicin mas baja, y la musculatura abdominal tendr que vencer la traccin gravitatoria en su contraccin espiratoria. Accin del fisioterapeuta : Al lado del paciente, inmoviliza con una mano el 1/3 superior del trax, a la otra mano la coloca sobre la zona abdominal. Aplicando la misma tcnica que para la reeducacin general del diafragma, asistir la espiracin mediante presin en la fase espiratoria y/o contrariar la inspiracin manteniendo la presin manual en la fase inspiratoria.

58

Reeducacin del diafragma en posicin sedente (paciente entrenado)

Colocacin del paciente: Sentado en un taburete, con respaldo algo inclinado hacia detrs, cabeza ligeramente flexionada, MMII, algo separados con las rodillas en anglo recto y los pies apoyados en el suelo Respiracin diafragmtica Abdomino

Colocacin del las manos del paciente: El paciente inmoviliza con una mano el 1/3 superior del trax, la otra mano la coloca sobre el abdomen o coloca las dos manos sobre el abdomen para mediante presin, asistir la espiracin y contrariar la contraccin inspiratoria del diafragma. Es muy eficaz colocar un espejo delante del paciente para que vea sus asinergias. -

6. REEDUCACIN DEL DIAFRAGMA EN BIPEDESTACIN Colocacin del paciente: Posicin bpeda en la postura correcta con la cabeza ligeramente inclinada hacia delante Respiracin abdomino diafragmtica : El diafragma parte de una posicin mas baja, y la musculatura abdominal tendr que vencer la traccin gravitatoria en su contraccin espiratoria

Colocacin de las manos del paciente : Codos flexionados y manos sobre el abdomen para, mediante presin, asistir la espiracin o contrariar la contraccin inspiradora del diafragma. Es muy eficaz colocar un espejo ante el paciente y, as, controle el mismo sus movimientos respiratorios

59

TEMA 39: REEDUCACIN DEL MUSCULO TRANSVEERSO DEL ABDOMEN

1.

REEDUCACIN DEL MUSCULO TRANSVERSO DEL ABDOMEN EN DECUBITO PRONO -

Colocacin del paciente: Decbito prono - Respiracin abdomino diafragmtica: El paciente inspira y luego realiza espiracin filiforme. Luego realizar una inspiracin profunda en varios tiempos. - Accin del fisioterapeuta : De pie, al lado del paciente, apoya una de sus manos sobre el dorso del paciente, la otra mano la apoya en el abdomen del mismo para controlar los movimientos respiratorios.

2. REEDUCACIN DEL MUSCULO TRANSVERSO DEL ABDOMEN EN POSICIN CUADRUPEDA DE RODILLAS Colocacin del paciente : Posicin cuadrpeda de rodillas, manteniendo el caquis horizontal, con las manos apoyadas sobre el plano de la camilla, con los codos extendidos, los muslos perpendiculares al plano horizontal y paralelos a los

MMSS. Respiracin abdomino diafragmtica: El paciente inspira y luego realiza una espiracin filiforme. Luego realiza una inspiracin intentando llevar el aire al abdomen Accin del fisioterapeuta : Al lado del paciente, apoya una de sus manos sobre el dorso del paciente, la otra mano la apoya en el abdomen del mismo para controlar los movimientos respiratorios

60

TEMA 39: CORTA

ESPIRACION

ABDOMINO

DIAGRAGMATICA

Colocacin del paciente: Paciente relajado, se le suele colocar en decbito lateral Formas de realizar la espiracin abdomino diafragmtica corta:

1 Inspiracin profunda y a la hora de espirar realizarla de modo filiforme pronunciando la FE 2 Inspirar profundamente y a la hora de espirar realizarla en dos tiempos a la vez que se intenta pronunciar al O: En el primer tiempo se realiza de manera rpida, y en el segundo tiempo de modo prolongado 3 Tras inspiracin profunda el paciente realiza la espiracin en tres o mas tiempos, los primeros muy rpidos y el ultimo tiempo mas prolongado. El diafragma asciende en forma de sacudidas imprimiendo rpidas y sucesivas presiones al aire endobronquial que arrastra la secrecin bronquial.

61

TEMA 40.- REEDUCACIN TORCICA O COSTAL.

1 Expansin selectiva de un sector comprendido entre el tercio medio y base del pulmn
El paciente en decbito supino Respiracin Torcica: Inspiracin profunda por la nariz dirigiendo el aire hacia la zona a expandir; luego la espiracin filiforme. Fisioterapeuta: Una mano la coloca sobre la regin a expandir controlando la respiracin; la otra bloqueando el hemitorax contrario o

Expansin costal secundada: El paciente inspira por la nariz y en

el momento de espirar la mano del fisioterapeuta ejerce presin en la fase terminal del movimiento o

Expansin

costal contrariada: En la inspiracin el fisioterapeuta mantiene la presin aflojndola al final del movimiento

62

2 Expansin selectiva de una base del pulmn

El paciente en decbito lateral Respiracin Torcica: Inspiracin profunda por la nariz dirigiendo el aire hacia la zona a expandir; luego la espiracin filiforme. Fisioterapeuta: Se coloca detrs del paciente. Una mano se apoya ligeramente sobre la regin torcica a tratar. Luego conforme pase el tiempo se podr pasar a la expansin secundada y posteriormente a la contrariada

3 Expansin selectiva de 1/3 superior del hemitorax

El paciente en decbito lateral Respiracin Torcica: Inspiracin profunda por la nariz dirigiendo el aire hacia la zona a expandir; luego la espiracin filiforme.

Fisioterapeuta: Una mano sobre la superficie postero superior del

hemitorax y la otra mano con los dedos bajo la clavcula

63

4 Expansin selectiva de una base del pulmn en sedestacin

Paciente senatado en una silla, rodillas algo separadas en ngulo recto, pies apoyados en el suelo, tronco y cabeza erguidos. Los brazos en jarra con las palmas de las manos apoyadas sobre las zonas antero laterales e inferiores de las bases del trax. Es aconsejable que el paciente este frente a un espejo Respiracin Torcica: Inspiracin profunda por la nariz dirigiendo el aire hacia la zona a expandir; luego la espiracin filiforme. Fisioterapeuta : Las palmas de sus manos siguen a la inspiracin y asisten a la espiracin. Tras algunas respiraciones, bloquea con una mano el hemitorax que no ha de reeducar y con la otra opone una ligera resistencia a la expansin del otro hemitorax.

64

TEMA 41.- ADQUISICIN DE LA CONCIENCIA

1 Colocacin del paciente frente a un espejo cuadriculado Con esto se pretende que el paciente tome conciencia de sus asinergias. El fisioterapeuta debe observar todas las actitudes que pueden ser un obstculo para la respiracin como: escoliosis, escapulas haladas, hipercifosis, elevacin

de hombros

Posteriormente se dir al paciente que respire profundamente para que observe sus defectos respiratorios como: -

Inspiracin por la boca Inspiracin y se aplana el abdomen Elevacin de un hombro mas que otro en la inspiracin

2 Al paciente afecto de un proceso bronquial Se le deber de explicar que: Algunos segmentos pulmonares estn mal ventilados y es casa de este defecto de la ventilacin por lo que las secreciones sern expulsadas con dificultad. Multiplicacin de bacterias por acumulo de secreciones Aprendizaje de la contraccin y tonificacin de la musculatura abdominal en la espiracin Posicin del paciente: Supino Respiracin: filiforme Inspiracin nasal, espiracin boca

Contraccin abdominal: Al finalizar la espiracin elevar ligeramente cabeza y hombros contrayendo la musculatura abdominal. Al terminar la espiracin regresa inspirando a la posicin de partida y en reposo, realizar 2 o 3 respiracin normales hasta la relajacin total de su abdomen.

65

TEMA 42.- TCNICA DE VENTILACIN DIRIGIDA DE GIMENEZ

Esta tcnica posee tres objetivos: 1 Corregir las asinergias ventilatoria 2 Obtener una ventilacin abdomino diafragmtica que pueda ser controlada por el paciente 3 Adquirir un nuevo ritmo ventilatorio Las etapas que componen la tcnica son:

A) TOMA DE CONCIENCIA VENTILATORIA: Donde se pretende que el paciente se de cuenta de sus anomalas ventilatorias a.1.) Introduccin terica: Los pacientes acompaados de familiares recibirn nociones bsicas de la fisiopatologa pulmonar a.2.) Observacin ante un espejo : El paciente se coloca frente un espejo cuadriculado con el trax al descubierto para que vea sus asinergias durante la respiracin a.3.) Contrastacin movilidad diafragmtica: Se le ensea su radiografa para que el vea su asinergia y disimetra

66

B)

APLICACIN DE LA TECNICA: b.1.) Desbloquear el diafragma para darle su movilidad mxima: El paciente en supino, prono o lateral, se le ensea a realizar respiraciones abdomino diafragmticas a frecuencia lenta con un Volumen Corriente mas grande que el suyo habitual. b.2.) Fortalecer pared abdominal: Paciente en supino. Realiza la tonificacin abdominal mientras realiza respiraciones abdomino diafragmticas

b.3.) Recuperar un mejor juego costal: -

Existen dos formas:

Los MMSS, elevados y las manos se tocan por delante al espirar por la boca, y al inspirar por la nariz los MMSS realizan un movimiento de circunducin hacia atrs

Los MMSS en semiflexin con las manos abrazando las costillas inferiores. Inspira por la nariz a la vez que desplaza hombros, codos y manos hacia detrs. Espira por la boca a la vez que se desplaza hombros, codos y manos hacia delante.

67

C)

TOS Y EXPECTORACIN CONTROLADA

Se le ensea al paciente la tcnica de tos y expectoracin controlada para conseguir la expectoracin fcil y casi sin toser. La tos se permite solo para localizar topogrficamente la secrecin en los bronquios o para su expulsin. D) AUTOMATISMO VENTIATORIAO DURANTE EL EJERCICIO

Mientras el paciente realiza respiracin abdomino diafragmticas realiza ejercicio. Se practican varios test: E) Marcha terreno llano Subida y baja das de escalerasetc. AUTOMATISMO VENTILATORIO DURANTE EL REPOSO

Aunque el paciente consiga el automatismo durante el ejercicio no lo suele hacer en la vida diaria o en el reposo. Para ello se harn test en cuya realizacin se vigila, corrige y estimula al paciente para conseguir una correcta ventilacin dirigida en cada momento de sus actos cotidianos. F) PUESTA EN MARCHA DE LA VENTILACION DIRIGIDA Posee dos fases: 1) Dura unas 2 semanas. Se utiliza una FR que varia entre 5 10 resp/min. El fisioterapeuta dirige la ventilacin abdomino diafragmtica. Debe evitarse las espiraciones forzadas o muy prolongadas. 2) La frecuencia del nuevo rgimen ventilatorio ser de 10 18 resp/min.

68

TEMA 43.- READAPTACIN PROGRESIVA AL ESFUERZO Y ENTRENAMIENTO AL EJERCICIO: TESTS DE EJERCICIOS DE ESFUERZO.
Para que el paciente pueda realizar la readaptacin al esfuerzo es preciso: 1. Contar con el consentimiento del neumlogo o cirujano para saber que

puede realizarlo 2. Mantener parmetros espirometritos y gasometritos normales 3. Independencia desde el punto de vista ventilatorio
A ejecutar los ejercicios fsicos se debe tener en cuenta: 1. Respiracin al comps del ejercicio 2. Evitar agotamiento y sobre-esfuerzo 3. Vigilancia del fisioterapeuta

Para determinar la capacidad de esfuerzo del paciente se realiza test de ergometra, que nos informa de las condiciones fsicas del paciente. Los datos que se obtengan se tomarn tanto en reposo como durante el ejercicio. Pruebas y entrenamiento al esfuerzo

a) TEST ELEMENTALES POR MEDIO DE EJERCICIOS DE ESFUERZO (test de entrenaniemto )

Test de marcha : Consiste en recorrer la mayor

distancia posible en 6 minutos. Si se realiza en el interior habr que tener en cuenta que el recorrido no tenga obstculo y sea lo suficientemente largo para dar el mnimo de vueltas posibles; si se realiza en el exterior el terreno debe estar lo mas llano posible y sin obstculos.

Paciente camina a buen ritmo tolerando paradas pero con rpido retorno No animar al paciente durante la prueba Evaluador no ir detrs del paciente para no agobiarlo Elaborar ficha

69

Test de escabel : (2 peldaos de 15cm de altura cada

uno). El paciente inicia la prueba subiendo y bajando lentamente 2 peldaos. Progresivamente el ritmo de subida va aumentando 20 30 40 peldaos/minuto no se pondr en relacin el numero de peldaos y la inspiracin o espiracin.

Test escalera : (2 pisos, cada piso tiene 25 peldaos

con una altura de 15 cm. cada uno). El paciente sube 1 o 2 pisos acompaado del fisioterapeuta y al finalizar controlar el pulso y la frecuencia respiratoria. Este test es utilizado como: b) PRUEBAS CON ciloergometros. Hacer ver al paciente la eficacia del tratamiento Medida de las posibilidades del paciente Entrenamiento Existen dos tipos de

CICLOERGOMETRO:

Bicicleta ergometrica de freno mecnico: La potencia resulta de la carga impuesta y el numero de vueltas. Ofrece como ventaja que es fcil de calibrar y es fiable; como desventaja decir que el ritmo de la pedaleada es fijo. Bicicleta ergometrica de freno electromagntico: Como ventaja ofrece que la pedaleada se realiza a la velocidad deseada y conforme varia la velocidad, varia la resistencia del aparato; como desventaja decir que es cara y difcil de calibrar

70

TEMA 44.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: CONCEPTO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. TIPOS Y CAUSAS DE INSUFICIENCIAS RESPIRATORIAS.
Concepto
-Luz bronquial -Espasmo musculatura pared bronquial -Hipocinesia bronquiolar con colapso Se presenta en todos los casos donde esta perturbado el fuelle torxico como por ejemplo: Fibrosis pulmonar

CV

VEMS

VR

CPT

OBSTRUCCIN

RESTRICCIN

depresin centro nervioso respiratorio

CONGESTIN

Se presenta en patologas cardiacas Se presenta en los casos donde la distribucin irregular del aire en los alvolos, no corresponde una irrigacin sangunea adaptada

+ VVM ----------------

DISTRIBUCIN

-----

-----

-----

-----

Trminos mas utilizados: Eupnea: Respiracin normal Taquipnea: Respiraciones rpidas Bradipnea: Respiraciones lentas Hipoventilacin: Disminucin de la ventilacin Hiperventilacin: Aumento de la ventilacin Hipoxemia: Bajo contenido de O 2 en sangre arterial Hipoxia: Reduccin de la cantidad de O 2 en una zona del organismo Anoxia: Grado extremo de la hipoxia Hipercapnia: Cantidad excesiva de CO2 en sangre Hipocapnia: Dficit de CO2 en la sangre Acapnia: Disminucin de la cantidad de acido carbnico en la sangre

71

TEMA 45.- SIGNOS Y SNTOMAS GENERALES DEL PACIENTE RESPIRATORIO.

Los signos

1 CIANOSIS Se presenta de una coloracin azulada de la piel y de las membranas mucosas debido a la pobreza de O2 en la hemoglobina. Se diferencian 3 tipos: Central Es caliente. Por deficiencia en la oxigenacin de la sangre a nivel capilar. El O2 de sangre arterial es bajo. Empieza en lengua y labios para luego extenderse por la cara Perifrica Es fra. Por alteraciones del flujo circulatorio perifrico. Contenido de O2 arterial normal Distal Enfermedad de Raynaud. Al exponer los dedos al fro se produce cianosis y dolor

2 EXPECTORACIN Consiste en la expulsin de las secreciones 3 HEMOPTISIS Expectorar sangre procedente de vas respiratorias inferiores. Existen dos tipos: Franca Tras la tos solo se expectora sangre Esputos hemoptoicos Secreciones con hilos de sangre

4 ALTERACIONES RESPIRATORIAS Eupnea: Respiracin normal Taquipnea: Respiraciones rpidas Bradipnea: Respiraciones lentas Hipoventilacin: Disminucin de la ventilacin Hiperventilacin: Aumento de la ventilacin Hipoxemia: Bajo contenido de O 2 en sangre arterial Hipoxia: Reduccin de la cantidad de O 2 en una zona del organismo Anoxia: Grado extremo de la hipoxia Hipercapnia: Cantidad excesiva de CO 2 en sangre Hipocapnia: Dficit de CO2 en la sangre Acapnia: Disminucin de la cantidad de acido carbnico en la sangre

72

Los sntomas

1 DISNEA Sensacin de disconfrot respiratorio en la que el trabajo respiratorio es grande respecto a trabajo del ejercicio en ese momento. Puede venir dado por dos causas: Obstruccin Se produce un aumento del trabajo respiratorio por disminucin de la permeabilidad de vas respiratorias Restriccin Disminucin de la distensibilidad del pulmn

Existen unas escalas que valoran el nivel de esfuerzo que hay en la disnea. La mas conocida es la ESCALA DE BORG, consiste en valorar de 0 (nada de ahogo) a 10 (ahogo mximo) la sensacin del paciente 2 TOS 3 DOLOR TORACICO Puede venir dado por causas pulmonares o extrapulmonares

73

TEMA 46.- FISIOTERAPIA EN LA BRONQUITIS CRNICA. (EPOC)

1 DRENAJE BRONQUIAL a) Aerosolterapia Utilizando fludificantes y broncodilatadores; Tambin utilizando ortesis respiratoria b) Posiciones de drenaje Se utilizara la posicin de drenaje mas especifica segn la localizacin de la obstruccin c) Clapping y vibraciones Siempre se realiza en la fase espiratoria y sobre una amplia zona del trax donde se encuentre la obstruccin d) Ventilacin segmental Mejora la ventilacin del sector tratado y aumenta al mximo la expulsin de secreciones. e) Educacin de la tos y expectoracin Utilizando la tcnica de tos y expectoracin controlada f) Ventilacin asistida Si es necesario varias veces al da mediante una ortesis respiratoria 2 REEDUCACIN RESPIRATORIA Se realizaran ejercicios diafragmticos y costales con disminucin de la frecuencia y aumento del volumen corriente como por ejemplo: -

Ejercicios de respiracin diafragmtica Ejercicios de respiracin costal asistida Flexibilizar la caja torcica Ventilacin dirigida de Gimnez

3 RELAJACIN Y FLEXIBILIZACIN Ensear a que los pacientes se relajen ya que permite una buena realizacin de los ejercicios respiratorios Masaje de relajacin de la musculatura accesoria de la inspiracin Flexibilizar el tronco mediante movilizaciones pasivas o activas

74

4 OXIGENOTERAPIA Podr utilizarse en forma discontinua durante el drenaje y sobre todo en el esfuerzo. El uso continuo ser solo para los pacientes con una obstruccin muy marcada. 5 READAPTACIN AL ESFUERZO

75

TEMA 47.- FISIOTERAPIA EN EL ENFISEMA PULMONAR (EPOC).

El fisioterapeuta debe tener en cuenta: Al ser pacientes que tienen una repercusin cardiaca importante se les vigilara el pulso, tensin arterial, cianosis Si el paciente tiene obstrucciones el primer paso es eliminarlas Todo ejercicio de reeducacin respiratoria debe ser precedido de una relajacin general

1 EDUCACIN DE LA ESPIRACIN ACTIVA Paciente en decbito supino Espiracin lenta y mxima por la boca (filiforme), luego le sigue una inspiracin mas o menos pasiva. El fisioterapeuta puede colocar sus manos sobre el trax del paciente y dirigir la velocidad y profundidad de espiracin mediante la presin

2 REEDUCACIN DEL TRABAJO DIAFRAGMATICO Principalmente en la espiracin, retrayendo el abdomen al espirar y si es preciso, el fisioterapeuta asistir el movimiento. Se puede utiliza r el lecho frenocinetico de Maccagno

3 EJERCICIOS DE VENTILACIN SEGMENTAL Se realizan los ejercicios en las diferentes posiciones para tratar de ventilar lo mejor posibles las distintas zonas del pulmn y se insiste en la espiracin.

4 MASOTERAPIA Con el fin de relajar los msculos contracturados y peinando los espacios intercostales mediante deslizamiento con la yema de los dedos.

76

5 EJERCICIOS DE MOVILIZACIN Y FLEXIBILIZACIN De la cintura escapular y de la caja torcica en posicin sedente, acompasando los ejercicios con la respiracin

6 REEDUCACIN DE LA POSTURA Corrigiendo la tendencia a la hipercifosis

7 EJERCICIOS DE TONIFICACIN ABDOMINAL Ejercicios sencillos y que no requieran mucho esfuerzo.

8 READAPTACIN AL ESFUERZO 9 RESPERTAR LAS NORMAS DE HIGIENE Y PREVENCIN Principalmente el NO FUMAR y evitar comidas copiosas.

77

TEMA 48.- FISIOTERAPIA EN EL ASMA BRONQUIAL (EPOC).

Los objetivos principales en el tratamiento son: a) Aliviar la ansiedad de la disnea asmtica: Se puede conseguir mediante:

a.1.) Posturas corporales que en la inspiracin aumentan la capacidad respiratoria:

Decbito latera con elevacin del tronco

Sentado en la cama con los MMII flexionados, los pies apoyados sobre la cama y la cabeza sobre las rodillas

Sentado sobre los talones con las rodillas separadas, tronco inclinado hacia delante y codos apoyados sobre el plano

Sentado al borde de la cama con el tronco ligeramente inclinado hacia detrs y los codos apoyados sobre las rodillas

78

Posicin sentado en una silla con el tronco inclinado ligeramente hacia delante MMSS apoyados sobre una mesa y, la cabeza apoyada sobre los antebrazos

a.2.) Ejercicios de respiracin que faciliten al paciente a estar tranquilo cuando entre en disnea:
Los ejercicios consisten en la percepcin consciente de los movimientos respiratorios Son ejercicios de percepcin de los desplazamientos

respiratorios de abdomen y ultimas costillas en las posiciones corporales que faciliten la respiracin. .

Por otro lado estn los ejercicios de presa parietal El asir un pliegue cutneo en la zona anterior del abdomen favorece la percepcin de los desplazamientos respiratorios y contribuye a aliviar la disnea

79

b) Mejorar la espiracin e inspiracin dificultosas: Mediante: b.1.) Espiracin con los labios ligeramente entreabiertos: Una vez que adquiere la percepcin de los movimientos respiratorios en estado de relajacin, el asmtico debe aprender a expulsar el aire a travs de los labios ligeramente entreabiertos. Si la espiracin filiforme es correcta en la auscultacin apenas se oirn ruidos respiratorios anormales. b.2.) Inspiracin bostezante: Consiste en inspirar con los labios cerrados de forma que el paciente perciba el descenso del aire en el suelo de la boca y la laringe. Al mismo tiempo, el paciente se concentra en los movimientos inspiratorios abdominales. Terminada la inspiracin bostezante, un corto periodo de apnea, para a continuacin espirar por la boca con los labios ligeramente entreabiertos.

c) Disminuir la obstruccin de las vas respiratorias de origen inespecfico: El desencadenamiento de un ataque de asma se debe a la hiperactividad de la pared bronquial ante un estimulo inespecfico. La obstruccin de las vas respiratorias puede mejorarse por medio de: c.1.) Amortiguamiento o desaparicin del reflejo de bronconconstriccin: Se le ensea al paciente a que no se ra de manera exagerada, a no hablar con demasiada energa o a moverse de modo tranquilo c.2.) Ejercicios de movilidad contacto y memoria: Al paciente se le induce a rer, hablar o moverse; si durante la sesin sucede una crisis asmtica el paciente deber: Adoptar postura que favorezca la respiracin Percibir movimientos respiratorios, presa parietal y relajacin Inspirando en bostezo y espirando con labios entreabiertos d) Disminuir la tos improductiva: Indicarle al paciente que: Conserve el aire en posicin de inspiracin Respiracin superficial Si el estimulo tusgeno es intenso, tos con al boca cerrada

80

Tema 49.- Fisioterapia en las Fibrosis intersticiales difusas del pulmn.

La intensidad del tratamiento fisioterpico variar segn el estado cardiaco del paciente El tratamiento fisioterpico depender de la extensin y localizacin de la fibrosis y del tipo de afeccin Se realizaran ejercicios respiratorios con expansin costal localizada que permita trabajar y desarrollarse las partes que no estn afectadas de fibrosis y aun son mviles
- VENTILACIN ASISTIDA

Ejercicios

- MOVILIZACIN TORACICA GENERAL - RESPIRACIN DIAFRAGMATICA

Oxigenoterapia De manera eventual ejercicios correctores de la postura Si tiene otra enfermedad pulmonar mas el tratamiento ser el determinado para dicha enfermedad

81

Tema 50.- Fisioterapia en la Tuberculosis pulmonar.

El tratamiento fsico esta contraindicado en los casos de tuberculosis activa, debido a que cualquier factor que aumente el metabolismo y , por consiguiente, la velocidad respiratoria puede agravar el proceso Despus de la estabilizacin del paciente se establecer la siguiente pauta: 1 Ejercicios respiratorios para la reeducacin de los dficit respiratorios : Importante mantener la mxima aireacin de todas las partes del pulmn para mejorar la circulacin pulmonar y favorecer la nutricin de todo el tejido pulmonar. Para conseguir una ventilacin completa se realizarn: -

El paciente respirar con cada porcin del pulmn Realizar ejercicios inspiratorios como espiratorios y diafragmticos como torxicos

2 Gimnasia general de intensidad creciente al aire libre 3 Readaptacin al esfuerzo

82

Tema 51.- Fisioterapia en la Bronquiectasia.

La pauta de fisioterapia consiste en: 1 Drenaje bronquial La posicin que se adapte ser la que corresponda al segmento afecto. Las tcnicas son semejantes a las que se utilizan para la bronquitis crnica de manera particular: -

Ejercicios de tos y expectoracin controlada Percusin y vibraciones torcicas. Ventilacin segmntela Reeducacin musculatura espiratoria (transverso) diafragma insistiendo en la espiracin

tambin

del

2 Ejercicios correctivos Principalmente del raquis (msculos, actitud postural) 3 Higiene de de vida Evacuacin de las vas bronquiales tres veces al da. NO FUMAR

83

Tema 52.- Fisioterapia en la Fibrosis qustica o Mucoviscidosis.

Los objetivos de este tratamiento son principalmente la de tratar de disminuir las secreciones y movilizarlas con el fin de expulsarlas de los bronquios. Existen tres tcnicas de fisioterapia: 1 TECNICA PARA DISMINUIR LA VISCOSIDAD DE LAS SECRECIONES Usar aerosolterapia antes de cada sesin Aplicar vibraciones torxicos manuales o con vibrador al final de cada espiracin

2 TECNICAS PARA LA MOVILIZACIN DE LAS SECRECIONES Drenaje bronquial

Percusiones torcicas en declive En nios menores de dos aos provocarles la tos mediante presin traqueal, en el caso de que no expectores se le aplica la aspiracin endotraqueal.

Tecnicas para la movilizacin de las secreciones

Aceleracin pasiva manual del flujo espiratorio Uso de ortesis respiratorias individuales

3 TECNICAS PARA LA REEDUCACIN GENERAL Ejercicios respiratorios de expansin torcica para desarrollar al mximo el tiempo espiratorio Trabajo del diafragma Tonificacin de la musculatura abdominal Flexibilizacin torcica y cintura escapular Luchar contra las deformaciones torcicas Practica deportiva adaptada y controlada

84

Tema 53.-Fisioterapia en la Atelectasia .

Existe un tratamiento de fisioterapia para prevenir la atelectasia que se debe realizar en todo operado o insuficiente respiratorio que consiste en: -

Reeducacin respiratoria diafragmtica y segmental de manera precoz y regular Cambios posturales en cuanto se permita Espirometra incentivada

En cuanto se sospeche una atelectasia y el clnico la diagnostique se iniciar de manera inmediata la pauta de fisioterapia que consiste en: 1. Colocar al paciente en posicin de drenaje mas adecuada

2. Utilizacin de aerosoles y fluidificantes 3. Ejercicios respiratorios tanto diafragmticos como

torxicos

4. Uso del lecho frenocinetico para conseguir los

mximos trayectos diafragmticos

5. Ejercicios de tos y expectoracin controlada

asistida

6. Ejercicios de movilizacin torcica 7. En caso de disnea utilizar oxigenoterapia 8. En caso de expectoracin no valedera habr que
recurrir a la broncoaspiracin

85

Tema 54.- Fisioterapia en el Absceso de pulmn.

Antes de la vmica se debe ensear al paciente la posicin y las tcnicas de drenaje segn la localizacin del absceso. Luego se llevar acabo el siguiente tratamiento: Educacin de la espiracin Aerosolterapia con solucin antibitica Drenaje postural acompaado de vibraciones y tos y expectoracin asistida Ejercicios de ventilacin segmental insistiendo en la espiracin

Tema 55.-Fisioterapia en la Neumona.

Es importante saber que en la fase aguda de la enfermedad la fisioterapia esta contraindicada. La fisioterapia respiratoria se inicia en cuanto el proceso regresivo ha comenzad siempre que exista un dficit o una obstruccin ventilatoria. Las sesiones del tratamiento deben ser breves debido a que el paciente suele cansarse pronto 1 Ejercicios de expansin respiratoria -

Generales controlando la amplitud de movimiento Selectivos principalmente de la zona afectada del parenquima

2 En caso de obstruccin, toilettte bronquial mediante: -

Posiciones de drenaje, clapping y vibraciones Ventilacin segmental si fuese preciso

3 Movilizacin torcica 4 Prevencin y correccin de actitudes viciosas 5 Tras la curacin total se realizar -

Ejercicios funcionales y de readaptacin al esfuerzo

86

Tema 56.-Fisioterapia en el Cncer de pulmn.

La fisioterapia se realizar en periodos preoperatorios y postoperatorios. En periodo preoperatorio es primordial

1. Favorecer en lo posible el funcionamiento bronquial 2. Habitual al paciente a la expansin torcica unilateral y a la respiracin diafragmtica En periodo postoperatorio es primordial

1. Para evitar el colapso del lobillo inferior realizar drenaje postural y respiraciones diafragmticas y costales del hemitorax restante.

2. Practica de ejercicios progresivos de los pies y las piernas desde el dia

despus a la intervencin

3. Cuando el paciente comience a levantarse respiracin diafragmtica en

bipedestacin manteniendo la actitud correcta

87

Tema 57.-Fisioterapia en la Pleuresa

Los objetivos a cumplir son: Luchar contra el engrosamiento pleural Evitar la formacin de adherencias Eliminar el encapsulamiento pleural Limitar al mximo la gran alteracin funcional respiratoria

La pauta de fisioterapia se establecer para cada uno de los estadios en los que se encuentra la patologa:

1 ESTADIO PRECOZ
El paciente se acuesta sobre el lado afecto para respirar mejor con el lado sano y disminuir el dolor. a.1.) Cambios posturales Decbito lateral sobre el lado sano, cabeza con almohada, MS de arriba en ligera flexin entre el trax y el abdomen, MS de abajo con hombro en antepulsin y en ligera flexin, caderas y rodillas en semiflexin Decbito semidorsal sobre el lado sano, almohada bajo de la cabeza, almohada detrs del hombro y hemitorax del lado afecto, MMSS a lo largo del tronco, caderas y rodillas semiflexionadas Decbito semiventral sobre el lado sano, almohada bajo cabeza, almohada delante del hemitorax del lado afecto, MMSS en posicin similar a la usada en decbito lateral, caderas y rodillas en semiflexin

a.2.) Movilizacin del diafragma Se ha de movilizar el diafragma, en la medida de lo posible, durante las diversas posiciones antes descritas. Se le pide al paciente que realice algunas respiraciones diafragmticas profundas, de ritmo lento, cuyo numero y profanidad aumentaran progresivamente con la evolucin hacia el 2 estadio a.3.) Ventilacin costal escalonada Irn progresivamente de respiracin costal inferior a superior

88

a.4.) Drenaje bronquial si es necesario a.5.) Masoterapia Raquis Zona de apoyo trax

a.6.) Contracciones isomtricas a nivel de las cinturas y correccin de la

esttica raqudea

2 ESTADIO
a.1.) Ejercicios inspiratorios simtricos globales en diferentes etapas a.2.) Ejercicios de expansin localizada en las zonas bloqueadas, mediante

inspiracin activa, lenta y profunda

-

Expansin hemidiafragmatica Expansin hemitoracica Movilizacin costal superior e inferior

a.3.) Lucha contra las compensaciones ventilatorias por el pulmn sano a.5.) Ejercicios de abertura y de flexibilizacin torcica localizados, asociados

a la respiracin

a.6.) Masoterapia profunda y lenta desde los surcos vertebrales hacia la pared

torcica y sobre todo hacia el reborde costal inferior, para conseguir:

Recuperar las sensaciones propioceptivas parietal y pleural Liberar el tejido conectivo Efecto antialgico

a.7.) Electroterapia, antialgica y excitomotora Para luchar contra el dolor

a.8.) Ejercicios correctores de la actitud postural Lucha contra la escoliosis Reeducacin postural

89

3 ESTADIO DE CURACIN DE LA PLEURESIA

a.1.) Intensificacin de los ejercicios respiratorios a.2.) Ejercicios abdominales, sobre todo de los oblicuos del abdomen y de la

esttica del raquis

a.3.) Ejercicios funcionales, insistiendo en la flexibilizacin de la cintura

escapular

a.4.) Readaptacin al esfuerzo

90

TEMA 58.- FISIOTERAPIA EN EL NEUMOTRAX ESPONTNEO.

A) FISIOTERAPIA EN EL NEUMOTORAX CON TRATAMIENTO CONSERVADOR La reeducacin respiratoria ha de comenzar precozmente, en cuanto el pulmn comience a reexpandirse o encuentre drenado: Teraputica de posicin como en la pleuresa, y lucha contra la posicin antialgica Ejercicios respiratorios de amplitud mediana insistiendo en la espiracin. Se comienza con ejercicios diafragmticos y luego costales. Masoterapia para relajar las contracturas de los hombros y brazos En cuanto el pulmn se ha reexpendido y ha vuelto a adherirse a la pared se realiza una reeducacin respiratoria completa.

1 semana sin movilizacin torcica 2 semana no movilizar aun abriendo la parrilla costal 3 semana movilizacin en amplitudes normales 4 semana reentrenamiento progresivo al esfuerzo

91

B) FISIOTERAPIA EN EL NEUMOTORAX CON TRATAMIENTO QUIRURGICO B.1.) Fisioterapia preoperatorio nicamente tomar contacto con el paciente

e informarle de la intervencin.

B.2.) Fisioterapia en el postoperatorio inmediato

Ejercicios de ventilacin ventilacin localizada Desobstruccin controlada bronquial

global

mas

delante

de

con

tos

expectoracin

Colocacin del paciente en posicin corregida lo mas cmodo posible, luchando contra la posicin antialgica Vigilancia cuidadosa de los drenajes

B.2.2.) Fisioterapia en el postoperatorio tras retirar los drenajes DURANTE DOS SEMANAS -

Mucha prudencia con los ejercicios respiratorios, intentando que sean todos lo mas moderado posibles Movilizacin del brazo del lado operado Correccin de la postura esttica haciendo que el paciente tome conciencia de la postura erecta Masoterapia de las zonas contracturazas Colocarse al paciente en decbito prono con almohada bajo el vientre para favorecer la ventilacin de la parte posterior del pulmn
DESPUES DE DOS SEMANAS

- Reeducacin respiratoria clsica evitando siempre todo lo que pueda

provocar hiperpresin torcica

92

TEMA 59.- FISIOTERAPIA EN EL CORAZON PULMONAR CRONICO.

La fisioterapia ha de ser esencialmente preventiva, antendiendo a las afecciones pulmonares que pueden ser las responsables. La evolucin del corazn pulmonar crnico ser diferente segn se trate de patologas pulmonares restrictivas u obstructivas. El fisioterapeuta estar muy atento a los sitnomas caracteristicos del corazn pulmonar y adaptara su tratamiento a las posibilidades cardiacas del paciente, y ello, en intima relacin con el medico.

TEMA 60.- FISIOTERAPIA EN LA CIRUGIA TORAXICA GENERAL

El fisioterapeuta tendr en cuenta, durante todo el tratamiento, las multiples consecuencias de la ciruga torcica: 1 Consecuencias respiratorias

Obstruccin bronco alveolar Modificacin de los volmenes pulmonares Instalacin de compensaciones ventilatorias Hipotona de los movimientos costo-diafragmaticos Neumotrax o hemoneumotorax Desviacin del mediastino en las grandes exeresis

2 Consecuencias ortopdicas Estatica raqudea Cintura escapular 3 Consecuencias circulatorias 4 Consecuencias dolorosas

93

El tratamiento de fisioterapia se divide en: a) Fisioterapia preoperatoria general para la ciruga torcica Preparacin psicolgica Fisioterapia respiratoria mediante -

Ejercicios de expansin respiratoria localizada insitiendo en la respiracin diafragmtica Expectoracin dirigida y tos a glotis abierta Aprendizaje de la contencin manual de la zona quirrgica

Fisioterapia estatica:

Ejercicios de flexibilizacin de tonificacin muscular de la cintura escapular del raquis Toma de conciencia de los ejes corporales

Ejercicios de masoterapia de miembros inferiores

b) Fisioterapia postoperatoria general para la ciruga torcica

b.1.) Fisioterapia inmediata

Fisioterapia en la unidad de reanimacin Movilizaciones parsivas de los omprvos en pequeas amplitudes Lucha contra la actitud antialgica Masoterapia sedante de ls musculos paravertebrales

b.2.) Fisioterapia precoz

Ventilacin dirigida con predominio espiratorio Ejercicios respiratorios diafragmticos desde el retiro de los drenajes Masoterapia sedante y relajante sobre nuca y hombros Masoterapia y movilizacin de los miembros inferiores Electroterapia antialgica

94

b.3.) Fisioterapia secundaria

o Hasta la 4 semana una vez por dia realizar:

Fisioterapia respiratoria: con ejercicios de expectoracin dirigida y de expansin o reexpansin pulmonar

o Si es preciso utilizar el descompresor de presiones

b.4.) Fisioterapia tarda

Hasta finalizar el 3 o 4 mes realizar: o Masoterapia de la pared torcica, cervicodorsal y hombro o Ejercicios respiratorios intensificados de manera: o Analtica: ejercicios diafragmticos y costales o o o o o o Ejercicios de tonificacin muscular Reeducacin postural Flexibilizacin del raquis y hombros Relajacin Balneoterapia Readaptacin al esfuerzo

contra resistencia

95

TEMA 61.- FISIOTERAPIA EN LA CIRUGIA TORAXICA PARTICULAR

NEUMONECTOMIA Fisioterapia preoperatoria o Trabajo selectivo del pulmon sano y desobstruccin bonquial Fisioterapia postoperatoria o Prevenir retraciones que se producen en el sentido del cierre del hemitorax operado o Insistir en la aceleracin del flujo espiratorio

o Esperar a la organizacin fibrosa de la cavidad torcica operada para iniciar los ejercicios de expansin inspiratoria del lado sano o No acostar nunca al paciente sobre el lado sano durante el primer mes o Consejos de higiene de vida o Readaptacin al esfuerzo LOBECTOMIA Fisioterapia en particular para la lobectoma o Fisioterapia preoperatoria: Depender de: Edad, sndrome restrictivo,

Sedente manteniendo el lado operado Lateral en el lado opuesto

asma, insuficiencia..

o Fisioterapia postoperatoria: Es preciso insistir en la reexpansin el resto del pulmn y en su vuelta a la pared, lo cual debe efectuarse entre las 3 y 4 semanas siguientes a la intervencin, por lo que se podr realizar ejercicinde diafragmticos y costales.

96

TORACOPLASTIA

Fisioterapia postoperatoria en particular para la toracoplastia

o Fisioterapia precoz:

Vigilancia de la actitud postural en la cama Lucha contra la respiracin paradjica eventual utilizando un saco de arena para volquear el segmento torcico mvil Masoterapia antialgica del cuello y de los hombros Ejercicios de relajacin Ejercicios e expansin respiratoria localizada Movilizacins de hombro y brazo del lado operado
o Fisioterapia posteriormenmte:

Ejercicios activos de tonificacin de la musculatura del tronco en posicin erecta y extensin del raquis Ante el riesgo del bloqueo del omoplato hay que ensear al paciente los ejercicios que permitan liberarlo Tonificacin musculatura del hombro
o Fisioterapia a largo plazo:

Tratamiento de cervicalgias y dorsalgias

97

DECORTICACIN

Fisioterapia en particular para la toracoplastia o Fisioterapia preoperatoria Ejercicios especficos de la musculatura respiratoria del lado operado Ejrecicios de expansin pulmonar localizado Ejrecicios de respiracin diafragmtica Ejercicios de tos y expectorain asistida y controlada

o Fisioterapia postoperatiria Correccin de la posicin en la cama Ejercicios de tos y expectoracin asistida Masoterapia de la pare torcica Los ejercicios de expansin pulmonar deben seguir la siguiente progresin (Maccagno): 1 respiracin diafragmtica que

permita la expansin de las bases pulmonares; 2 Expansion contra resistencia de las bases pulmonares.
TRANSPLANTE DE PULMN

Fisioterapia en particular para la toracoplastia o Fisioterapia preoperatoria Iniciacin ventilatoria Intensificacin del drenaje bronquial en pacientes con supuracin

o Fisioterapia postoperatiria De manera precoz reeducar la funcin respiratoria; abandono progesivo de la ventilacin asistida y aprendizaje de la autonoma A medio plazo drenaje bornquial en los sectores; recuperacin respiratoria y Readaptacin al esfuerzo

98