Control de calidad interno y externo en Serologa Por Dr.

Amadeo Sez Alquzar, Programa Nacional de Control de Calidad PNCQ SBAC , So Paulo, Brasil. amadeo62@gmail.com Nuestro tema va a ser el control de calidad interno y externo en Serologa, pero inicialmente me gustara plantear la parte que se refiere al tamizaje serolgico, donde el objetivo fundamental es evitar que ocurra trasmisin de enfermedades por la sangre. El tamizaje serolgico debe obedecer a criterios estrictos para que pueda ser lo ms eficaz posible, pero, siempre hemos de tener en consideracin que tiene sus propias limitaciones, las cuales debemos conocer muy bien. Las principales limitaciones estn relacionadas con las caractersticas de los tests diagnsticos utilizados y a los periodos de ventana. Cuando hablamos de banco de sangre estamos hablando de un sistema donde se realizan procesos de alta complejidad, que van desde la seleccin de los donantes hasta la utilizacin de un componente sanguneo en el acto de la trasfusin. Seleccin de donantes. Cuando nosotros hablamos de control de calidad hemos de pensar que, en el banco de sangre, el control de calidad no es solamente ejecutar acciones en el laboratorio (tcnicas, estadsticas, etc.), sino que tenemos que pensar en el banco de sangre como un todo. Es muy importante y fundamental que se tenga en consideracin la calidad, y el tipo de donantes. No son muchos los donantes voluntarios altruistas no remunerables en los pases de Amrica Latina; en la mayora de los casos no llegan ni a un 50% y predominan

los voluntarios de reposicin. Por eso los procedimientos de control de calidad en el banco de sangre son en extremo importantes y ms an por el tipo de donantes que nosotros utilizamos. Tamizaje serolgico. En general, en el banco de sangre el tamizaje serolgico se hace para los siguientes parmetros: VIH, HTLV (ste no es realizado en todos), hepatitis B y C, Chagas y sfilis. Actualmente existen diferentes metodologas, bastante sensibles que detectan nicamente la presencia de anticuerpos, y tambin los llamados combo detectan al mismo tiempo antgenos y anticuerpos. En el caso de la hepatitis B se considera que el tamizaje es mucho ms eficaz cuando se hace para el antgeno de superficie (AgHBs) y para el anti-HBc; ; para hepatitis C y para HIV tenemos pruebas que detectan los anticuerpos y pruebas combo que por detectar tambin antgenos disminuyen el periodo de ventana inmunolgica; para Chagas, actualmente, se da preferencia a las pruebas por ELISA o Quimioluminiscencia para anticuerpos, exigindose alta sensibilidad; y para sfilis contina an la discusin, es decir, se pueden utilizar pruebas treponmicas o no treponmicas, pero, desafortunadamente , la mayora de los bancos de sangre en Amrica Latina todava utilizan pruebas no treponmicas (Figura 1).

Figura 1. Tests Serolgicos usados para el Tamizaje de donantes de sangre

La otra opcin, en paralelo con el tamizaje serolgico, sera la utilizacin de Tests de NAT (Nucleic Acid Testing), que no eliminan pero acaban disminuyendo el tamao de la ventana inmunolgica. Siempre que se pueda asociar el tamizaje serolgico a los Test de NAT, por supuesto los resultados van a ser mejores; pero, no es tan fcil, principalmente en los pases de Amrica Latina, por problemas de costo de los reactivos. El tamizaje serolgico y las formas de control de calidad deben seguir recomendaciones internacionales o, preferentemente las recomendaciones nacionales. En Brasil tenemos varias normativas que contemplan los procedimientos para el banco de sangre y, tambin las ms recientes, contemplan la parte de control de calidad y de gestin de la calidad, al igual que para los laboratorios clnicos.

En un laboratorio de serologa, podemos observar las fases: pre-analtica, analtica y post-analtica. Hay estudios de laboratorio clnico que demuestran que la mayora de los errores ocurren en la fase pre-analtica o en la fase post-analtica y son menores en la fase analtica. Aunque ms del 80% de estos problemas son generados antes y despus de la fase analtica, la evidencia cientfica indica que los errores analticos, an en menor proporcin, son causa importante del origen de riesgos ms altos y dao para los pacientes y, en nuestro caso, tambin para los donantes y los receptores de sangre. Al mismo tiempo podemos pensar que muchos de los problemas que ocurren en la fase analtica de los laboratorios y, tambin, en los bancos de sangre no siempre son documentados correctamente. As, ese nmero de 15% solamente en la fase analtica, tal vez, pueda ser mucho mayor si nosotros realmente vamos a analizar y verificar lo que est pasando dentro de los laboratorios de serologa de los bancos de sangre, principalmente con respecto al uso de sueros control interno. En el laboratorio de serologa de un banco de sangre consideramos principalmente tres puntos de importancia para los procedimientos de control de calidad: 1) Control para asegurar la calidad, que incluye la adopcin de buenas prcticas de laboratorio, el sistema de gestin de la calidad y las certificaciones y acreditaciones. 2) el control de calidad interno, donde vamos a dar ms importancia al uso de Sueros de Control Interno de baja reactividad, as como a la evaluacin de kits en el cambio de lotes de reactivos , y 3) el control de calidad externo.

Hemos de tener en consideracin que cuando usamos los procedimientos de control de calidad interno, principalmente el uso de sueros de baja reactividad, estamos estudiando lo que ocurre en la fase analtica, principalmente. Sin embargo, cuando participamos en un programa de control de calidad externo, si la participacin es adecuada tendremos un buen aprovechamiento y vamos a tener informaciones que nos pueden ayudar desde la fase pre-analtica hasta la fase post-analtica (Figura 2).

Figura 2. Laboratorio de Serologia: Fases

Cuando hablamos de serologa y control de calidad, hemos de tener en mente que si no tenemos paneles de suero, no se puede hacer absolutamente nada. Hay varios tipos de paneles de sueros que son: los de control interno de baja reactividad, los de performance (desempeo) para evaluacin de lote a lote, los paneles, o multi-paneles, usados para la evaluacin externa y algunos

estndares de referencia como los que produce la OMS . Pero, siempre tomando en consideracin que en todos los casos es importante el uso de muestras positivas y negativas muy bien caracterizadas; si esa caracterizacin no es adecuada, los resultados del procedimiento de control no van a ser significativos (Figura 3).

Figura 3. Paneles de sueros para procedimientos de Control de Calidad

Control de Calidad Externo Hablaremos, inicialmente, del programa de control de calidad externo, o programa de evaluacin externa de la calidad (PEEC). Para el desarrollo de ese tipo de programas existe un centro organizador o un proveedor, que debe preparar las muestras en nuestra opinin no debe comprarlas, sino preparar sus propias muestras y las enva agrupadas en paneles ciegos a los laboratorios participantes (LP), que deben procesarlas en las mismas condiciones de la rutina

diaria de sus laboratorios. Despus, envan los resultados al centro organizador, que se va a encargar de hacer una evaluacin individual de cada LP y va a enviar esa evaluacin junto con un informe final a cada uno de los laboratorios participantes. La evaluacin individual es confidencial, pero el Informe Final puede ser consultado por todas las personas interesadas. Esto sera el esquema general de un programa de control de calidad externo (Figura 4).

Figura 4. Evaluacin Externa de la Calidad (PEEC)

Esos programas tienen el objetivo de evaluar el desempeo de los laboratorios y cooperar con ellos, es decir, los laboratorios no deben considerar que el centro organizador tiene intencin de perjudicarlos, sino que sucede

exactamente lo contrario, que sera cooperar con ellos. Cuando se encuentran no conformidades, estas pueden ocurrir por fallas en los procedimientos internos de los laboratorios participantes. Las no conformidades pueden dar origen a resultados falsos reactivos y/o falsos no reactivos, debido a que en un banco de sangre se hacen pruebas cualitativas, lo que es totalmente distinto del enfoque y la filosofa de trabajo con pruebas cuantitativas, y que son ms comunes en el laboratorio clnico. En el caso de los bancos de sangre, el mayor inters es evaluar el desempeo global de laboratorio; es decir, es importante que utilicemos paneles conteniendo muestras positivas y negativas para todos los parmetros que se realicen en el tamizaje serolgico. A eso lo llamamos el Multipanel (Figura 5).

Figura 5. Multipaneles ciegos para el desarrollo de PEEC

En nuestra opinin los paneles especficos exclusivamente sobre hepatitis, retrovirus o cualquier otro para uso en separado se han de abandonar para la evaluacin de los laboratorios de serologa de bancos de sangre y se han de utilizar paneles que contemplen a todos los parmetros de tamizaje serolgico. Tambin, hay que tener en cuenta que, las pruebas utilizadas en el tamizaje, son cualitativas y slo van a detectar si hay presencia o no del antgeno o del anticuerpo, sin variaciones numricas; por eso es fundamental que el Multipanel sea una referencia para los LP y la caracterizacin ha de ser muy estricta y

especfica. Otro punto importante es que los resultados falsos reactivos y falsos no reactivos, no deben ser atribuidos exclusivamente a la marca de los kits. Los programas no se hacen para evaluar los kits, sino para evaluar el desempeo del laboratorio. En algunas situaciones se podr observar que el problema de desempeo fue causa de un kit con falta de sensibilidad o especificidad, pero esa conclusin se deber aceptar solamente despus que todas las etapas de procesamiento fueron investigadas. Tanto el Centro organizador (CO) del programa como los laboratorios participantes tienen responsabilidades; El CO del programa tiene como responsabilidad producir muestras positivas y negativas muy bien caracterizadas, analizar los datos y preparar un informe final de forma clara. Un punto extremamente importante de los proveedores de los programas, es desarrollar programas de educacin continua, para que las personas que trabajan en los LP estn bien capacitadas y actualizadas. En nuestra opinin eso es un deber de los proveedores. Tambin es importante que los laboratorios participantes hagan el procesamiento de las muestras en las mismas condiciones de la rutina diaria, que enven los resultados en la fecha lmite y que hagan el anlisis de las evaluaciones y del informe final de una forma correcta y adecuada, y traten de documentar e investigar las no conformidades. El informe final debe contener una serie de informacin sobre el desarrollo del programa, y mantener la confidencialidad de los resultados individuales. Dos puntos son importantes: la caracterizacin del multipanel, que debe constar del informe final para que todos sepan lo que se hizo. Para los RFR y RFNR

observados es importante mostrar el nmero, porcentaje de distribucin por metodologa, por enfermedad y por marca comercial de los kits usados. Eso es una seguridad tanto para los participantes como para la industria productora de kits, las cuales pueden basarse en estos resultados para buscar mejoras. Hay varios tipos de paneles de suero, los multipaneles corresponden a un conjunto de 6 a 24 muestras de suero, con positividad para todos los parmetros del tamizaje serolgico intercaladas con muestras negativas. Son paneles ciegos. La caracterizacin de todas las muestras debe ser rigurosa y las muestras debern ser estables de preferencia usando muestras liofilizadas. Para la caracterizacin de las muestras, hay que tomar en consideracin: las estrategias de tamizaje que se usan en la regin o en el pas; las caractersticas de los test utilizados por los laboratorios participantes; y el uso de los test suplementarios o confirmatorios que aseguren la reactividad de las muestras positivas. Se considera para la caracterizacin lo siguiente: los parmetros del tamizaje y el tipo de test y de metodologa. Hoy en da, la tendencia es utilizar no solamente un panel caracterizado con tests ELISA, sino utilizar las metodologas actuales como la quimioluminiscencia y aquellas de uso ms comn en los laboratorios que van a participar del programa. Existen varios tipos: los test para VIH, por ejemplo, anti-HIV 1+2+grupo O, anti-HIV 1+2 y y testes combo que detectan la presencia de antgenos y anticuerpos; para sfilis se utilizan los treponmicos y no treponmicos, para HCV se usan tests anti-HCV y tests HCV Ag/ Ac.

Consideramos que el nmero mnimo de tests que deben ser usados en la caracterizacin de las muestras de los Multipaneles debe ser de tres, contemplando las distintas metodologas y los tipos de tests utilizados. Si se pueden utilizar ms tests, mejor. Sobre las muestras positivas, la recomendacin es que se haga un test confirmatorio si la muestra es Reactiva, para que el laboratorio participante est seguro de lo que est recibiendo. Y cunto ms amplia es la caracterizacin mayor ser la seguridad en la utilizacin de los multipaneles (Figuras 6 y 7).

Figura 6. Testes serolgicos mnimos para caracterizar un Multipanel

Figura 7. Tests Suplementarios para la caracterizacin de un Multipanel

En la Figura 8, observamos que en la caracterizacin para la hepatitis B podemos verificar que son un total de 20 muestras antgeno de superficie (AgHBs), y varias marcas diferentes, y en rojo, las muestras que fueron reactivas. Adicionalmente, hacemos un test anti-HBc total y se verifica que todas las muestras reactivas para el AgHBs tambin son reactivas para la anti-HBc. Sin embargo, tambin hay muestras que son reactivas para el anti-HBc, y no reactivas para el AgHBs. Entonces, hacemos el anti-HBs, eso nos asegura que la muestra que es anti-HBc reactiva, pero no reactiva para el AgHBs, es obligatoriamente reactiva para el anti-HBs. Las muestras dudosas, solamente anti-HBc reactivas, no serviran para hacer una evaluacin adecuada en el banco de sangre.

Figura 9. Caracterizacin de las muestras de un Multipanel para Ag HBs y anti-HBc

Para Chagas se utilizan varios tests de ELISA, unos con antgenos brutos (Lisado) y otros recombinantes. Al mismo tiempo hacemos la caracterizacin por pruebas de hemaglutinacin indirecta (HAI) pues hay algunas muestras que son ELISA-positivas y hemaglutinacin negativas y que sern excluidas del multipanel. El motivo es que si un LP utiliza un test de HAI tendra un resultado falso reactivo pero en realidad el laboratorio no tendra culpa porque esa es una caracterstica de la muestra. Por eso, hacemos tambin la hemaglutinacin, aunque en nuestra opinin los tests de HAI no sean adecuados para el tamizaje serolgico en bancos de sangre. Lo ideal es que todas las muestras reactivas para anti-T.cruzi del Multipanel tambin sen confirmadas por un test TESA blot.

Los criterios de evaluacin que utilizamos actualmente son los siguientes: el criterio B, cuando todos los resultados son correctos; y cuando se considera insatisfactorio (I), se marca con un asterisco (I*) si es falso reactivo o con dos asteriscos (I**) si es un resultado falso no reactivo . Los principales problemas que hemos detectado en el desarrollo de estos programas de control de calidad externos en serologa son: Contaminacin de las muestras, generando falsos positivos, que puede ocurrir como consecuencia de falla humana o debido a los instrumentos o equipos que son utilizados.

 Errores en la transcripcin de los resultados, que son muy frecuentes. Fallas en la sensibilidad o especificidad de los kits utilizados. Cuando los procedimientos de control de calidad interno son inadecuados, pueden interferir en los resultados. Me gustara comentar sobre la Primera Reunin de Expertos realizada en el 2010 cuando participamos con el Dr. James Westgard, en un grupo de trabajo en el 5 ciclo de conferencias de la calidad organizado por BioRad y auspiciado por la IFCC. En algunas de las conclusiones de un estudio dirigido a laboratorios clnicos, se habl de lo importante que es para el laboratorio el tener un responsable del programa interno del control de calidad, de la participacin, por lo menos, en un programa de control de calidad externo, y del desarrollo de una investigacin dirigida para solucionar los problemas de la calidad cuando los resultados no eran satisfactorios.. Uno de los puntos ms discutidos fue la frecuencia o las veces que se deba realizar el programa de control de calidad externo y se lleg a la conclusin que debera ser mensual. Entonces, si es tan importante la frecuencia mensual para el laboratorio clnico, por qu no lo ser para bancos de sangre? En los aos 90s, nosotros iniciamos el desarrollo de programas de control de la calidad externo en el Brasil, ofreciendo un modelo que fue adoptado por la OPS y ahora lo aplican en casi todos los pases de Amrica Latina. En Brasil, iniciamos con el envo de tres multipaneles con 24 muestras por ao a los LP. Junto con la OPS desarrollamos programas de control de calidad

externo con la participacin de uno a dos laboratorios de referencia de cada pas de la AL. La frecuencia era de dos programas por ao. Analizando los resultados del programa de control de calidad durante tres aos continuos (2006 2008) en Brasi, pudimos verificar (Figura 11) que los resultados falsos no reactivos ocurran siempre con una frecuencia importante; la cual al principio del desarrollo de los programas era mucho mayor, y en ese periodo haba disminuido.

Figura 11. RFR y RFNR referentes al los PEEC desarrollados en Brasil (2006-2008)

Este tipo de comportamiento tambin se observaba para los resultados falsos reactivos presentando una frecuencia mayor en algunos de los parmetros como por ejemplo, para el VIH y al HBsAG debido principalmente a que los fabricantes se preocupan ms por tener una alta sensibilidad, lo que creaba problemas de especificidad, que terminaba siendo problemtica para el

laboratorio, con alto descarte de unidades de sangre y problemas para la comunicacin a los donantes En 1995, y junto con la OPS, empezamos trabajando con paneles de 24 muestras de suero, que eran procesadas dos veces al ao, pero en Brasil estas 24 muestras de suero, se procesaban tres veces al ao; y sin embargo, an asi eran insuficientes. Posteriormente, en 2010 cambiamos la logstica y conseguimos enviar paneles de 20 muestras, cuatro veces al ao. A partir de 2011, empezamos a enviar 18 muestras liofilizadas, que fueron numeradas del 1 al 18, y enviadas cada tres meses. De tal modo, que los laboratorios podan procesar 6 de esas 18 por mes y despus de tres meses reciban nuevas muestras; esto corresponda a una evaluacin de la calidad externa continua donde se reciban 18 muestras y que seis de ellas fuesen procesadas a cada mes; al enviar los resultados, los LP pasaron a recibir una evaluacin e informe final. Sin duda esta frecuencia nos ha dado muchos mejores resultados (Figura 12).

Figura 12. PEEC utilizando muestras de suero liofilizadas para HIV, HTLV, HCV, Ag HBs, anti-HBc, Chagas y sfilis

En la Figura 13, se puede observar la evolucin que conseguimos al pasar de una frecuencia de dos meses al ao hasta lo actual que es mensual y que parece funcionar muy bien Estos avances en la frecuencia de la evaluacin externa, fueron posibles nicamente cuando pudimos tener a disposicin muestras liofilizadas en el PNCQ (Programa Nacional de Control de Calidad). La gran ventaja del uso de muestras liofilizadas es la estabilidad, tanto para la preservacin, el almacenaje, pero principalmente para el transporte. Aunado a que cuando se transportan muestras de un pas a otro, el mayor costo esta en el transporte.

Figura 13. Evolucin en la frecuencia de los PEEC para serologa de bancos de sangre

Estos criterios tambin fueron adoptados para Chagas por los pases de Europa, ya que debido a la globalizacin y a la inmigracin, y a circunstancias tales como con el Chagas transfusional, y el Chagas congnito, los laboratorios de los pases de Europa y otros no endmicos no tenan un programa de control de calidad externo para Chagas y se han tenido que capacitar para atender este problema de salud mundial. En este caso particular, creamos un modelo en que se trato de minimizar los costos de envo enviando un solo panel de 36 muestras.

Cada laboratorio procesa tres muestras por mes, y eso es suficiente para todo el ao, las evaluaciones son mensuales y los resultados se envan por internet. Ese tipo de programa lo pusimos a disposicin de la OMS para el desarrollo de PEEC para Chagas en pases no endmicos. Control de Calidad Interno. El criterio de ronda analtica de acuerdo con el CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) es el intervalo de tiempo en que se llevan a cabo una serie de mediciones de manera estable y en trminos de precisin y exactitud. La mejor forma de monitorear esa fase es realizando el control de calidad interno. Es importante dejar bien claro que la validacin del programa interno del control de calidad es responsabilidad del laboratorio. Al mismo tiempo, hemos de tomar en consideracin que an no existen especificaciones mnimas establecidas para la calidad de todos los reactivos y kits que son utilizados en los laboratorios de serologa, ni tampoco de inmunohematologa y biologa molecular. Hay normas en los pases, incluyendo el Brasil que contemplan el uso del control de calidad interno para todos los analitos; sin embargo, a veces no hay forma de hacerlo, y lo peor es que no explican cmo se debe hacer. Tambin, hay que establecer los criterios de aceptacin y cada laboratorio puede contribuir de alguna forma con su propia experiencia. Al control interno lo definimos como el uso de sueros en baja reactividad para monitorear las rondas analticas realizadas diariamente en el laboratorio. Durante muchos aos, hemos utilizado las recomendaciones internacionales y nos

parece adecuado el uso de algunos rangos para la aplicacin de tan solo el control interno (Figura 14).

Figura 14. Rangos recomendados para los Sueros Control Interno (SCI)

En mi opinin, no podemos indicar un procedimiento diferente del que habitualmente funciona sin que tengamos un respaldo de por los menos algun

artculo cientfico indexado o alguna otra referencia semejante. El proveedor de programas de evaluacin externa tambin puede disponibilizar Sueros Control Interno junto con la orientacin adecuada para implementar ese tipo de control en los laboratorios. Los controles internos son diferentes de los controles de los kits, esto es muy importante mencionarlo pues todava hay personas que confunden ambas cosas; los controles internos deben ser usados diariamente en la rutina del laboratorio; sirven para validar las corridas o rondas; sufren variaciones con los cambios de lotes de los kits.; han de ser estables y con volumen adecuado para que se pueda utilizar ese control diariamente durante largos periodos; y han de poderse conservar por un tiempo largo si son almacenados adecuadamente. Nosotros para conservar el material de control, en su preparacin empezamos usando el Bronidox L5, sin embargo ltimamente no ha dado tan buen resultado, por eso cambiamos y ahora estamos usando el Proclin 300, que funciona muy bien y en la misma proporcin. Los controles de calidad internos tambin pueden ser preparados en los laboratorios, siempre y cuando el laboratorio sea grande, tenga una infraestructura adecuada y una persona dedicada a prepararlos; de lo contrario, no es recomendable, y es mejor adquirirlos de algn proveedor confiable. o de alguna casa comercial. Al utilizar el suero de control interno en la rutina diaria debemos considerar cuatro etapas (Figura 15).

Figura 15. Aplicacin de los SCI en la rutina diaria del laboratorio

Primero, es la verificacin inicial de la reactividad de nuestra muestra control para ver si est dentro del rango recomendado. Si no es as, vamos a tener que hacer diluciones hasta llegar a valores aceptables. En segundo lugar se encuentra la calibracin del sistema. Para esta segunda etapa vamos a calibrar y para cada uno de los test utilizaremos solo el control interno escogido, realizamos 20 determinaciones que pueden ser hechas

en cuatro o cinco das (no hacen falta 20 das). Al final calculamos la media de la desviacin estndar correspondiente al total de las determinaciones efectuadas para ese ndice. Siempre trabajando con el ndice de DO/CO o lectura valor de corte, nunca el valor de lectura o de DO . Asimismo, hemos de excluir los valores extremos u outliers. Tomando en consideracin que este nmero de determinaciones corresponde a una distribucin normal, hemos recomendado el uso de Z, que sera la unidad de desviacin estndar mucho ms fcil de trabajar y tiene menos nmeros que el ndice de DO/CO. La calibracin se hace con 20 muestras, utilizando una plantilla normal en Excel se calcula el valor de Z, que va a tener valores positivos y negativos haca los dos lados de la media, en una distribucin normal; vamos a utilizar ese valor en todos los clculos y tambin para excluir los valores outliers (Figura 16).

Figura 16. Ejemplo de calibracin de un SCI Positivo

Uitilizando el tests de Grubbs verificamos que para 20 determinaciones existe un Z crtico: 2,71. Cuando encontramos un valor de Z superior a ese valor, significa que corresponde a un valor extremo (OUTLIER) y tendremos que excluirlo. Hacemos una nueva determinacin y si el valor de Z es inferior a 2,71, introducimos ese nuevo valor y recalculamos la media y la desviacin estndar.

La preparacin del grfico de Levey-Jennings, corresponde a la tercera etapa. Utilizando la media, y de 1 a 3 desviaciones estndar hacia arriba y

hacia abajo, aceptamos como limites de variacin del SCI el intervalo que corresponde a la media ms o menos tres desviaciones estndar. Utilizando el valor de Z, los valores sern +1,+2, +3, -1, -2 y -3 y la media ser cero; esto es ms fcil que utilizar los valores numricos de la media. Esto tambin nos da la posibilidad, de usar un solo grfico para ubicar los resultados de los SCI positvo y negativo. A final de mes, por ejemplo, tendremos un grfico conjunto que nos muestre lo que realmente ocurri durante el periodo (Figura 17).

5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5

SCI Pos

SCI Neg

Figura 17. Ejemplo de Grfico de Levey Jennings. Resultados de los SCIPositivo y Negativo dentro del rango aceptable de la media (0) 3 DE

Nosotros utilizamos, desde hace mucho tiempo las reglas de Westgard. No utilizamos todas, pero,3 reglas de alerta y 3 reglas madatrias (Figura 18).

Figura 18. Reglas de Westgard adoptadas para el anlisis diario de los tests serolgicos cualitativos

Por ejemplo, la alerta 2x desviaciones estndar la consideramos nicamente como de alerta. La regla 10x es mandatoria pero recomendamos que a medida que van ocurriendo valores consecutivos del SCI al mismo lado de la media , se debe dar atencin a la presencia de un error sistemtico y tentar eliminarlo. Un comentario sobre la regla mandatoria 10x: Si un problema est ocurriendo durante mucho tiempo, no es necesario esperar a que pase diez veces,

por lo cual a pesar de ser una regla considerada mandataria realmente en la mayora de los casos y a travs del anlisis diario podemos solucionar el problema antes que la regla se concretice. Recomendamos el criterio de aceptar el ensayo cuando solamente una regla de alerta es violada y de no aceptar el ensayo cuando una regla mandatoria es violada. Claro que esto depender de la alta direccin del laboratorio, quien ha de definir previamente cul ser el criterio a ser adoptado. Lo importante es que se cumpla ese criterio en el anlisis diario del comportamiento de los SCI para poder aceptar una corrida o ronda (Figura 19).

Figura 19. Acciones en consecuencia del anlisis de los SCI positivos, utilizando las Reglas de westgard.

Actualmente nosotros en el PNCQ estamos produciendo paneles de control de calidad interno (SCI) en cuatro modalidades; MNR: con todos los parmetros negativos, MR01: multiparamtrico con positividad para cinco parmetros, MR02: solo para Chagas y MR02: solo para sfilis, tests no treponmicos. En Brasil existe una recomendacin para la evaluacin de los kits antes de usarlos y adems es fundamental que se haga algo para verificar si nuevos lotes de kits o reactivos corresponden al lote anterior en cuanto al desempeo. Utilizamos un panel de 20 muestras de suero con siete muestras positivas muy bien caracterizadas. Las otras 13 muestras son negativas para el parmetro estudiado pero dueden ser heterlogas, o sea reactivas para algn otro parmetro del tamizaje. Por ejemplo, para hepatitis B, el antgeno de superficie positivo en las siete primeras, bien caracterizadas y confirmadas; con cuatro negativas y las dems heterlogas. La recomendacin es para que se use ese panel con el lote, que est en uso para cada parmetro y en los cambios de lotes se usen otra vez para verificar el desempeo de los nuevos lotes por comparacin con el lote inicial. Consideraciones sobre los programas de control de la calidad externos: Es importante documentar e investigar las causas de las no conformidades. La correspondiente revisin de todas las etapas del proceso.

 Que participe todo el equipo del laboratorio en esa revisin. A veces el informe final se queda solo con una persona y lo importante es que todos tengan conocimiento y participen. Aplicar las herramientas de calidad. Que todas las causas encontradas y tambin las no conformidades sean documentadas. Que se adopten medidas correctivas y preventivas. Consideramos que es mejor cuando la frecuencia del programa es mensual, como se ha mencionado anteriormente. Consideraciones sobre los programas de control de calidad interno: Aplicarlos diariamente en todas las corridas y hacer el anlisis el mismo da. Establecer criterios mnimos de aceptacin y usarlos. La alta direccin del laboratorio decide para que esas normas sean seguidas en el laboratorio. Evaluar los nuevos lotes de reactivos. Consideraciones finales: La participacin en los programas de control de calidad externos debe ser a travs de evaluaciones mensuales, asi como tambin debe hacerse uso diario del suero de control interno. Esas dos medidas conjuntas son muy poderosas para mantener la calidad en el laboratorio clnico.

 Educacin y capacitacin continua del personal. Uso de reactivos de diagnstico de calidad comprobada. Hay pases como Brasil que lo hacen y otorgan un certificado con duracin de cinco aos. Aseguramiento de la calidad interna de los equipos, los procedimientos, los reactivos de diagnstico y los registros documentados de todas las actividades. Visitas peridicas de inspeccin que hagan cumplir las normas oficiales. Este trabajo es muy importante, pero si no existen auditoras adecuadas y una fiscalizacin para verificar lo que est pasando, no es lo suficiente eficiente para mantener la calidad.

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