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T09 Hematología Oncología
T09 Hematología Oncología
129 EXAMEN DEL FROTIS DE SANGRE PERIFRICA Y DE LA MDULA SEA......................4 129 EXAMEN DEL FROTIS DE SANGRE PERIFRICA Y DE LA MDULA SEA......................4 FROTIS SANGUNEO 4 MORFOLOGA DE LOS HEMATES. Normal: 7.5 m de dimetro.....................4 INCLUSIONES ERITROCITARIAS.........................................................................4 INCLUSIONES LEUCOCITARIAS..........................................................................4 ANOMALAS PLAQUETARIAS................................................................................4 MDULA SEA 4 INDICADORES...........................................................................................................5 INTERPRETACIN...................................................................................................5 130 TRASTORNOS ERITROCITARIOS 130 TRASTORNOS ERITROCITARIOS ANEMIA ERITROCITOSIS 131 LEUCOCITOSIS 131 LEUCOCITOSIS NEUTROFILIA. REACCIN LEUCEMOIDE. REACCIN LEUCOERITROBLSTICA. LINFOCITOSIS. MONOCITOSIS. EOSINOFILIA. BASOFLIA. 132 LEUCOPENIA 132 LEUCOPENIA NEUTROPENIA. LINFOPENIA. MONOCITOPENIA. EOSINOPENIA. 133 DITESIS HEMORRGICAS Y TROMBTICAS 133 DITESIS HEMORRGICAS Y TROMBTICAS 6 6 6 9 10 10 10 10 10 10 10 11 11 12 12 12 12 12 12 14 14
DITESIS HEMORRGICAS 14 TRASTORNOS PLAQUETARIOS. 14 Trombocitopenia.......................................................................................................14 Pseudotrombocitopenia.............................................................................................15 Trombocitosis.............................................................................................................15 Trastornos de la funcin plaquetaria........................................................................15 Tratamiento con transfusiones de plaquetas. (Vase cap. 134)...............................15 TRASTORNOS HEMOSTTICOS POR DEFECTOS DE LA PARED VASCULAR.......................15 TRASTORNOS DE LA COAGULACIN SANGUNEA. 15 Trastornos congnitos..............................................................................................15 Trastornos adquiridos (de la coagulacin):..............................................................16
TRASTORNOS TROMBTICOS 16 ESTADO HlPERCOAGULABLE. ...........................................................................16 TERAPUTICA ANTITROMBTICA. 16 Agentes anticoagulantes............................................................................................16 Agentes fibrinolticos. ...............................................................................................17 Frmacos antiplaquetarios........................................................................................17 134 TERAPUTICA TRANSFUSIONAL Y DE AFRESIS 134 TERAPUTICA TRANSFUSIONAL Y DE AFRESIS 18 18
TRANSFUSIONES 18 TRANSFUSIONES DE HEMATES. .....................................................................18 TRANSFUSIN AUTLOGA.................................................................................18 TRANSFUSIN DE GRANULOCITOS. ...............................................................18 TRANSFUSIN DE PLAQUETAS.........................................................................18 HEMAFRESIS TERAPUTICA 18 PLASMAFRESIS. 19 135 TRASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS Y MIELODISPLSICOS 135 TRASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS Y MIELODISPLSICOS ENFERMEDADES MIELOPROLIFERATIVAS LEUCEMIA MIELOIDE (GRANULOCTICA) CRNICA. POLICITEMIA VERA. MIELOFIBROSIS (METAPLASIA MIELOIDE). TROMBOCITOSIS ESENCIAL (TROMBOCITEMIA). SNDROMES MIELODISPLSICOS 136 LAS LEUCEMIAS 136 LAS LEUCEMIAS 20 20 20 20 20 20 21 21 22 22
LEUCEMIA AGUDA 22 ANATOMA PATOLGICA Y CLASIFICACIN..................................................22 CLNICA Y DATOS ANALTICOS..........................................................................22 TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA AGUDA.......................................................23 Consideraciones generales.................................................................................23 Tratamiento de la LLA.......................................................................................23 Tratamiento de la LMA......................................................................................23 Trasplante de mdula sea..................................................................................23 LEUCEMIA CRNICA 24 LEUCEMIA LINFTICA CRNICA (LLC)...........................................................24 LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA (LMC)...........................................................24 TRICOLEUCEMIA (LEUCEMIA DE CLULAS PELUDAS) 24 137 ENFERMEDAD DE HODGKIN Y OTROS LINFOMAS 137 ENFERMEDAD DE HODGKIN Y OTROS LINFOMAS 25 25
LINFOMAS NO HODGKIN 25 ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA.........................................................................25 MANIFESTACIONES CLNICAS..........................................................................25 CLASIFICACIN ANATOMOPATOLGICA.......................................................26 PRONSTICO...........................................................................................................27 ENFERMEDAD DE HODGKIN 27 MANIFESTACIONES CLNICAS..........................................................................27 DIAGNSTICO DIFERENCIAL............................................................................28
ANOMALAS INMUNOLGICAS Y HEMATOLGICAS ( del linfoma del Hodgkin).....................28 ESTADIAJE. .............................................................................................................28 TRATAMIENTO........................................................................................................28 COMPLICACIONES DE LOS LINFOMAS Y DE SUS TRATAMIENTOS 28 38 NEOPLASIAS MALIGNAS DE CLULAS PLASMTICAS 38 NEOPLASIAS MALIGNAS DE CLULAS PLASMTICAS 29 29
MIELOMA MLTIPLE 29 PATOGENIA Y MANIFESTACIONES CLNICAS................................................29 DIAGNSTICO.........................................................................................................29 Diagnstico diferencial..............................................................................................29 TRATAMIENTO........................................................................................................29 MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROM 30 ENFERMEDADES DE CADENAS PESADAS 30 ENFERMEDAD DE LAS CADENAS PESADAS GAMMA (ENFERMEDAD DE FRANKLIN).....30 ENFERMEDAD DE CADENAS PESADAS ALFA (ENFERMEDAD DE SELIGMANN)................30 ENFERMEDAD DE CADENAS PESADAS MU...................................................30 139 QUIMIOTERAPIA ANTICANCEROSA 139 QUIMIOTERAPIA ANTICANCEROSA 31 31
BIOLOGA DEL CRECIMIENTO TUMORAL 31 DESARROLLO DE RESISTENCIA FARMACOLGICA. 31 ENFERMEDADES EN LAS QUE LA QUIMIOTERAPIA DESEMPEA UN PAPEL IMPORTANTE 31 ENFERMEDADES EN LAS QUE LA QUIMIOTERAPIA DESEMPEA UN PAPEL MODERADAMENTE IMPORTANTE 32 ENFERMEDADES EN LAS QUE LA QUIMIOTERAPIA REPRESENTA UN PAPEL POCO IMPORTANTE 32 CLASES DE FRMACOS QUIMIOTERPICOS Y TOXICIDADES PRINCIPALES. .................32 COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO. 33
INCLUSIONES ERITROCITARIAS
. Cuerpos de Howell - Jolly: Inclusiones citoplsmicas de 1 m, basfilas. habitualmente aisladas; enfermos asplnicos. . Punteado basfilo Inclusiones basfilas citoplsmicas mltiples, intoxicacin por plomo, talasemia, mielofibrosis. . Cuerpos (frricos) de Papenheimer: Semejantes al punteado basfilo, pero se tien tambin con el azul de Prusia; intoxicacin por plomo, otras anemias sideroblsticas. . Cuerpos de Heinz. Visibles solamente con colorantes supravitales, como el violeta cristal; dficit de G6PD (tras estrs oxidante como la infeccin, ciertos frmacos), variantes de hemoglobina inestables. . Parsitos: Inclusiones intracitoplsmicas caractersticas: malaria, babesiosis.
INCLUSIONES LEUCOCITARIAS
. Granulaciones txicas: Grnulos citoplsmicos oscuros; infeccin bacteriana. . Cuerpos de Dhle Inclusiones ovaladas, azules de 1 - 2 m; infeccin bacteriana, anomala de Chdiak - Higashi. . Bastones de Auer: Inclusiones eosinfilas en forma de bastn; leucemia mieloide aguda (algunos casos).
ANOMALAS PLAQUETARIAS
. Agregados plaquetarios: Como artefacto in vitro, con frecuencia se detectan fcilmente, pueden dar lugar a falsos recuentos bajos de plaquetas en contadores automatizados.
MDULA SEA
El aspirado valora la morfologa celular. La biopsia valora la arquitectura general de la mdula, incluyendo el grado de
celularidad.
INDICADORES
Aspirado. Anemia hiporregenerativa, leucopenia o trombocitopenia inexplicadas, sospeeha de leucemia o mieloma, valoracin de los depsitos de hierro. Pruebas especiales: Tinciones histoqumicas (leucemias), estudios de citogentica (leucemias, linfomas), microbiologa (cultivos bacterianos, para micobacterias, hongos), tincin con azul de Prusia (valoracin de depsito de hierro; diagnstico de anemias sideroblsticas). Biopsia. Se realiza adems del aspirado en posible pancitopenia (para descartar anemia aplsica), tumor metastsico, infeccin granulomatosa (p. ej., microbacterias, brucelosis, histoplasmosis), mielofibrosis, enfermedades de depsito de lpidos (p. ej., Gaucher, Niemann - Pick), en cualquier caso de aspirado seco. Pruebas especiales: Tinciones histoqumicas (p. ej., fosfatasa cida ante carcinoma de prstata metastsico), tincin con inmunoperoxidasa (p. ej., deteccin de inmunoglobulinas en mieloma mltiple, deteccin de lisozima en leucemia monoctica), tincin de reticulina (aumentada en la mielofibrosis), tinciones microbiolgicas (p. ej., tinciones para micobacterias cido - alcohol resistentes).
INTERPRETACIN.
Celularidad. Vara inversamente con la edad; una frmula sencilla es: celularidad medular normal (%) = 100 - edad del paciente. Por tanto, una celularidad del 70 % es normal para un sujeto de 30 aos, pero anormalmente hipercelular para uno de 70. Relacin mielo:eritroide (M:E). Normalmente, de 3: 1 a 4: 1. Est incrementada en infeccin aguda o crnica, reacciones leucemoides (p. ej., inflamacin crnica, tumor metastsico), leucemia mieloide aguda y crnica, sndromes mielodisplsicos ( ) y aplasia pura de clulas rojas; est disminuida en la agranulocitosis, anemias con hiperplasia eritroide (megaloblsticas, ferropenia, talasemia, hemorragia, hemlisis, sideroblstica) y eritrocitosis (produccin excesiva de hemates); es normal en la anemia aplsica (aunque la mdula es hipocelular), mielofibrosis (mdula hipocelular), mieloma mltiple, linfoma, anemia de la enfermedad crnica.
Para ms detalles, vanse Bunn, H.F.: Anemia, captulo 61, p. 344 y Dale, D.: Leukoeytosis, Leukopenia, and Eosinophilia captulo 64, p. 359 en HPIM12.
El NDICE RETICULOCITARIO (IR)= [reticulocitos (%) x hematcrito observado]/(2 x Hto normal). Un IR < 2 % implica una produccin insuficiente de hemates; un IR > 2 % implica destruccin excesiva o prdida de hemates. ANEMIA DEBIDA A DESTRUCCIN EXCESIVA O PRDIDA DE HEMATES. Hemorragia. Traumatismo, hemorragia gastrointestinal (puede ser oculta), menos frecuentemente de origen genitourinario (menorragia, hematuria macroscpica), interna hemorragia retroperitoneal, en psoas - iliaco (p. ej., en fractura de cadera). Hemlisis (vase tabla 1302). TABLA 1302. Valoracin analtica de la hemlisis. Hemlisis moderada Hemlisis grave (vida de hemates (vida de hemates 20 a 40 das) 5 a 20 das) HEMATOLGICA Hemograma sistemtico. Recuento reticulocitos. Examen mdula sea. PLASMA O SUERO Bilirrubina. Haptoglobina. Hemopexina. Hemoglobina plasmtica. Lactacto deshidrogenasa. Methemalbmina ORINA Bilirrubina. Urobilingeno. Hemosiderina.
0 Variable 0, +
0 Variable +
Hemoglobina.
+*
* Hemlisis intravascular. De Cooper, R. A., y Bunn, H. F.: HPIM12, p. 1532. 1. Hiperesplenismo (puede haber pancitopenia). 2 Anemia inmunohemoltica (test de Coombs positivo, esferocitos). Dos tipos: (a) Por anticuerpos calientes (habitualmente IgG): idioptica, linfomas, leucemia linftica crnica, LES, frmacos (p. ej., metildopa, penicilinas, quinina, quinidina. isoniacida, sulfamidas), y (b) Por anticuerpos fros: enfermedad por aglutininas fras ( IgM) debida a infeccin por Mycoplasma, mononucleosis infecciosa, linfoma, idioptica; hemoglobinuria paroxstica al fro (IgG) debida a sfilis, infecciones virales. 3. Traumatismo mecnico (anemias hemolticas macro y microangiopticas, esquistocitos): Prtesis valvulares cardacas, vasculitis, hipertensin maligna, eclampsia, rechazo de trasplante renal, hemangioma gigante, esclerodermia, prpura trombtica trombocitopnica, sndrome hemoltico - urmico , CID, hemoglobinuria de la marcha (p. ej., corredores de maratn). 4. Efecto txico directo: Infecciones (p. ej., malaria, clostridios, toxoplasmosis). 5. Anomalas de membrana: Anemia acantoctica (cirrosis, anorexia nerviosa), hemoglobinuria paroxstica nocturna, esferocitosis hereditaria (aumento de la fragilidad osmtica de los hemates, esferocitos). 6. Anomalas intracelulares del eritrocito: Defectos enzimticos [dficit de glucosa - 6 - fosfato deshidrogenasa (G6PD) (tabla 1303), dficit de piruvatokinasa (PK)], hemoglobinopatas, drepanocitosis y sus variantes (tabla 1304), talasemia, variantes inestables de hemoglobina. TABLA 1303. Frmacos que causan hemlisis en individuos con dficit de G6PD. Antipaldicos; primaquina, cloroquina, dapsona. Sulfamidas: sulfanilamida, sulfasoxazol, etc. Nitrofurantona. Analgsicos: fenacetina, acetanilida. Miscelnea: vitamina K (forma hidrosoluble), probenecid, azul de metileno, lico, cido nalidxico, quinina*, quinidina, cloranfenicol. * No se ha descrito hemlisis en negros con G6PD de tipo A. De Cooper, R. A., y Bunn, H. F.: HPIM12, p. 1542. TABLA 130 - 4. Manifestaciones clnicas de la drepanocitosis. I Generales: A. Alteracin del crecimiento y desarrollo. B. Aumento de la susceptibilidad a la infeccin - - - > Crisis aplsicas + Crisis dolorosas. II. Vasooclusivas: A. Microinfartos - - - > Crisis dolorosas. B. Macroinfartos. - - - > Lesiones de rganos + Susceptibilidad a la infeccin. III. Anemia: A. Hemlisis grave. B. Crisis aplsicas.
De Bunn. H. F.: HPIM12, p. 1545.
Alteraciones analticas. ndice reticulocitario elevado, policromasia y aparicin en hemates nucleados (eritroblastos) en el frotis, tambin, y dependiendo de la enfermedad de que se trate, pueden verse esferocitos, esquistocitos, dianocitos, acantocitos o drepanocitos; elevacin de la bilirrubina indirecta y de lactato deshidrogenasa (LDH), elevacin de la hemoglobina plasmtica, haptoglobina baja o indetectable; buscar hemosiderinuria o hemoglobinuria (esta ltima se observa en hemlisis intravascular brusca) test de Coombs (anemias inmunohemolticas), test de la fragilidad osmtica (esferocitosis hereditaria), electroforesis de hemoglobina (drepanocitosis, talasemia), determinacin de G6PD (cuya realizacin ptima es despus de la resolucin del episodio hemoltico para evitar falsos negativos).
ANEMIA DEBIDA A DISMINUCIN DE LA PRODUCCIN DE HEMATES (tabla 1305). TABLA 1305. Anemias por disminucin de la produccin de hemates. ndices Otras Pruebas eritrocitarios Mdula sea de laboratorio Hipocrmicas, Microcticas ( VCM) + Hierro O Hierro Fe, CTF de hierro Hb A2, Hb F Hb A2 B12 srica, aclorhidria Folato srico. Normocrmicas, normocticas. Normal. Fe, CTF Creatinina. P.F.H. alteradas. T4 Aplsica. Normoblastos, formas en lgrima. Infiltrada: tumor linfoma etc Fibrosis Pancitopenia.
Diagnstico Ferropenia. - talasemia Anemia sideroblstica Dficit de vitamina B12 anemia perniciosa. Dficit de cido flico Anemia de la inflamacin crnica. Anemia de la uremia. Anemia de la hepatopata. Anemia del mixedema. Anemia Aplsica Mieloptsica.
Macrocticas. ( VCM)
FAL
Metaplasia mieloide.
NOTA: Fe = hierro; CTF hierro=capacidad total de fijacin de hierro P.F.H, = pruebas de funcin heptica; Hb = hemoglobina FAL = fosfatasa alcalina leucocitaria; VCM = volumen
Anemias hipocrmicas (CHCM < 32 %). (1) Ferropenia (p. ej., hemorragia, embarazo, alteracin de la absorcin intestinal); (2) talasemia, y (3) anemia sideroblstica (por ejemplo, hereditaria, secundaria a drogas como alcohol, plomo). Tambin la anemia de los trastornos crnicos (inflamatorios, infecciosos, neoplsicos) es ocasionalmente hipocrmica Los estudios del hierro pueden ayudar al diagnstico diferencial (tabla 1306). TABLA 130 - 6. Diagnstico diferencial de la anemia microctica a hipocrmica. Anemia Rasgo Anemia de la Anemia sideroblstica ferropnica talasmico enfermedad crnica Sideremia. N CTF de hierro. N N Ferritina srica. N Protoporfirina N oN eritrocitaria. HbA. N NOTA = elevado/a: = disminuido/a; N normal; CTF de hierro: capacidad total de fijacin de hierro.
De Bndges, K. R., y Bunn, H. F.: HPIM12, p. 1521.
Anemias normocrmicas. (CHCM 32 - 36 %). Pueden ser normocticas (VCM 82 - 94 fL) o macrocticas (VCM > 94 fL). Anemias normocticas: (1) Anemia de la enfermedad crnica (tabla 1307); (2) endocrinopatas (p. ej., hipotiroidismo,
insuficiencia suprarrenal, hiperparatiroidismo); (3) fallo medular (p. ej., irradiacin, frmacos - - cloramfenicol, antineoplsicos; productos qumicos - - benceno; virus - - parvovirus, virus de la hepatitis B, de la inmunodeficiencia humana), y (4) reemplazamiento medular (p. ej., carcinoma metastsico, leucemia, mielofibrosis). TABLA 1307. Anemias secundarias a enfermedades sistmicas crnicas. 1. Anemia de la inflamacin crnica. a. Infeccin. b. Conectivopatas, etc. c. Tumor maligno. 2. Anemia de la uremia. 3. Anemia de las enfermedades endocrinas. 4. Anemia de la hepatopata.
De Bunn, H. F.: HPIM12, p. 1529.
Anemias macrocticas: (1) Hepatopatas crnicas (p. ej., cirrosis, hepatitis crnica); (2)alcoholismo; (3)hipotiroidismo (la anemia puede ser tambin normoctica), y (4) anemias megaloblsticas (p. ej., dficit de folato, B12); mielodisplasia (cap. 135). EXAMEN DE LA MDULA SEA EN LA ANEMIA. (Vase cap. 129) TRATAMIENTO DE LA ANEMIA. Medidas generales. La agudeza y gravedad de la anemia determinan la necesidad o no de tratamiento transfusional con concentrado de hemates. La aparicin rpida de anemia grave (p. ej., tras hemorragia digestiva aguda con Hto < 25 tras reposicin de volumen) constituye una indicacin general de transfusin. Por cada unidad de concentrado de hemates transfundida el hematcrito debe ascender un 34% [La Hb en 10g/L (1 g/dL)], asumiendo que no se producen prdidas continuadas. La anemia crnica (p. ej., el dficit de B12 secundario a anemia perniciosa), incluso cuando es grave, puede no precisar transfusin si el paciente est compensado y se instaura tratamiento especfico (p. ej., B12 parenteral). Trastornos especficos. (1) Hemlisis autoinmune: glucocorticoides, a veces inmunosupresores, danazol, plasmafresis; (2) dficit de G6PD: evitar agentes de los que se sabe que precipitan hemlisis (p. ej., primaquina, sulfamidas, nitrofurantona) (3) anemia aplsica: globulina antitimocito, trasplante de mdula sea; (4) ferropenia: tratar la causa de la prdida sangunea; hierro oral (p. ej., sulfato ferroso, 300 mg tres veces al da); (5) Dficit de B12: en la mayora de los casos se requiere B12 parenteral (p. ej., en la anemia perniciosa, la falta de factor intrnseco impide la absorcin diettica); se administra B12 100 g IM diarios durante 7 das, despus de 100 1000 g IM/mes . (6) dficit de folato: frecuente en desnutridos, alcohlicos; cido flico, 1 mg oral diario (5 mg/da en pacientes con malabsorcin), y (7) anemia de la enfermedad crnica: tratar la enfermedad subyacente; en la uremia, utilizar eritropoyetina humana recombinante.
ERITROCITOSIS
Tambin conocida como policitemia, es un incremento de los hemates circulantes por encima del rango normal. La eritrocitosis relativa - debida a prdida de volumen plasmtico (p. ej., en la deshidratacin grave, quemaduras), - no representa un verdadero incremento en la masa eritrocitaria total. Eritrocitosis absoluta: incremento en la masa eritrocitaria total. Causas. Policitemia vera (vase cap. 135), neoplasias productoras de eritropoyetina (p. ej., hipernefroma, hemangioma cerebeloso), hipoxemia crnica (p. ej., grandes alturas, patologa pulmonar), exceso de carboxihemoglobina (p. ej., fumadores), variantes de hemoglobina de alta afinidad, sndrome de Cushing, exceso de andrgenos. Complicaciones. Hiperviscosidad (con disminucin del suministro a los tejidos de O2) con el riesgo de lesin tisular isqumica. Tratamiento. Se recomienda la sangra para Hto > 55 % independientemente de la causa.
Para ms detalles, vanse Bunn, H.F.: Anemia, captulo 61 p. 344 y Bunn, H. F. y otros: The Anemias, captulos 290 - 298, p. 15141570, en HPIM12.
131 LEUCOCITOSIS
APROXIMACIN. Revisar el frotis (hay clulas anormales?) y obtener la frmula leucocitaria. En la tabla 1311 se muestran los valores normales de la concentracin de leucocitos sanguneos.
NEUTROFILIA.
Recuento absoluto de neutrfilos (polinucleares y cayados) > 10 000/L. Causas. (1) Ejercicio, estrs; (2) infecciones, especialmente bacterianas; el frotis muestra aumento de los neutrfilos inmaduros (desviacin izquierda>)), granulaciones txicas cuerpos de Dohle, (3) quemaduras; (4) necrosis tisular (p. ej., infarto de miocardio, pulmonar, renal); (5) enfermedades inflamatorias crnicas (p. ej., gota, vasculitis); (6)frmacos (p. ej., glucocorticoides, adrenalina, litio); (7) trastornos mieloproliferativos (cap. 135); (8) trastornos metablicos (p. ej., cetoacidosis, uremia), y (9) otros; neoplasias malignas, hemorragia aguda o hemlisis, tras esplenectoma.
REACCIN LEUCEMOIDE.
Elevacin extrema del recuento leucocitario ( > 50.000L) debida a neutrfilos maduros, inmaduros o de ambos tipos. Causas. (1 Infeccin (grave, crnica), especialmente en nios; (2) hemlisis (grave), y (3) neoplasias malignas (especialmente carcinoma de mama, pulmn y rin). Puede distinguirse de la leucemia mieloide crnica determinando la fosfatasa alcalina leucocitaria (FAL): se encuentra elevada en las reacciones leucemoides y disminuida en la LMC.
REACCIN LEUCOERITROBLSTICA.
Similar a la reaccin leucemoide con presencia adems de hemates nucleados (eritroblastos) en sangre perifrica. Causas. Mielptisis: invasin de la mdula sea por tumor, fibrosis, procesos granulomatosos; el frotis revela hemates en lgrima, y (2) hemorragia o hemlisis (rara vez, en casos graves). TABLA 1311. Intervalos de Porcentaje Tl PO ceIuI Mediaconfianza del 95 % de los leucocitos (clulas/L) (clulas/L) Neutrfilo. Linfocito. Monocito. Eosinfilo. Basfilo. 3650 2500 430 150 30 1830 - 7250 1500 - 4000 200 - 950 0 - 700 0 - 150
LINFOCITOSIS.
Recuento linfocitario absoluto > 5000/L. Causas. (l)Infeccin mononucleosis infecciosa, hepatitis, CMV, rubola, tos ferina, tuberculosis, brucelosis, sfilis; (2)endocrinopata: tirotoxicosis, insuficiencia suprarrenal, y (3) neoplasia: leucemia linftica crnica (LLC), la causa ms comn de recuento linfocitario > 10.000/L.
MONOCITOSIS.
Recuento monocitario absoluto > 800/L. Causas. (1) Infeccin: endocarditis bacteriana subaguda tuberculosis, brucelosis, ricketsiosis (p. ej., fiebre manchada de las Montaas Rocosas), malaria, leishmaniasis;
(2) enfermedades granulomatosas: sarcoidosis, enfermedad de Crohn (3) enfermedades colgenovasculares: artritis reumatoide, LES, poliarteritis nodosa, polimiositis, arteritis temporal; (4) enfermedades hematolgicas: leucemias, linfomas, sndromes mieloproliferativos y mielodisplsicos, anemia hemoltica, neutropenia crnica idioptica, y (5) neoplasias malignas.
EOSINOFILIA.
Recuento absoluto de eosinfilos > 500/L. Causas. Drogas; parasitosis enfermedades alrgicas; enfermedades colgeno - vasculares; (5) neoplasias malignas, y (6) sndromes hipereosinfilos.
BASOFLIA.
Recuento absoluto de basfilos > 100/L. Causas. (1) Enfermedades alrgicas; (2) trastornos mieloproliferativos (especialmente LMC), y (3) enfermedades inflamatorias crnicas (raramente).
Para ms detalles, vanse Adamson, J. W.: The Myeloproliferative Diseases, cap. 297, p. 1561; Champlin, R., y Golde, D. W.: The Leukemias, captulo 296, p. 1552, HPIM12.
132 LEUCOPENIA
DEFINICIN. Recuento leucocitario total < 4300/L.
NEUTROPENIA.
Recuento absoluto de neutrfilos < 2.500/L (existe riesgo incrementado de infeccin bacteriana en el recuento < 1.000/ l). Causas. (1) Drogas: fenitona, carbamacepina, indometacina, cloranfenicol, penicilinas, sulfamidas, cefalosporinas propiltiouracilo, fenotiacinas, captopril, metildopa, procainamida, clorpropamida, tiacidas, cimetidina, alopurinol, colchicina, etanol, penicilamina, agentes quimioterpicos e inmunosupresores; (2) infecciones: virales (p. ej., gripe, hepatitis mononucleosis infecciosa, virus de la inmunodeficiencia humana), bacterianas (p. ej., fiebre tifoidea, tuberculosis miliar, sepsis fulminante), malaria; (3) nutricional: dficit de folato (4) benigna: neutropenia leve comn en negros, sin riesgo asociado de infeccin; (5) hematolgicas: neutropenia cclica (cada 21 das, son comunes infecciones recurrentes) leucemia mielodisplasia (preleucemia), anemia aplsica, infiltracin medular (causa infrecuente), sndrome de Chediak - Higashi; (6) hiperesplenismo: por ejemplo, sndrome de Felty, esplenomegalia congestiva, enfermedad de Gaucher, y (7) autoinmune: idioptica, LES, linfoma (pueden verse anticuerpos antineutrfilos positivos). Tratamiento del enfermo neutropnico febril. Adems de las fuentes habituales de infeccin, considerar sitios ocultos (p. ej., senos paranasales, cavidad oral, regin anorrectal); habitualmente est indicado el tratamiento emprico con antibiticos de amplio espectro una vez tomados hemocultivos y otros cultivos pertinentes. La neutropenia prolongada ( > 14 das) determina un riesgo mayor de infecciones diseminadas por hongos; puede requerir la adicin de tratamiento antifngico (p,. ej., anfotericina B). Las transfusiones de granulocitos pueden ser tiles (controvertidas). La duracin de la neutropenia inducida por la quimioterapia puede acortarse mediante el tratamiento con citocinas: GMCSF o GCSF (factor estimulador de colonias de granulocitos y mononucleares o de granulocitos, respectivamente) (experimental).
LINFOPENIA.
Recuento absoluto de linfocitos < 1000/L. Causas. (1)Enfermedad aguda causante de estrs: por ejemplo, infarto de miocardio, neumona, sepsis; (2) tratamiento con glucocorticoides (3) linfoma (especialmente enfermedad de Hodgkin); (4) sndromes de inmunodeficiencia: ataxia telangiectasia, sndrome de Wiskott - Aldrich, de DiGeorge; (5) terapia inmunosupresora: por ejemplo, globulina antilinfocitaria, ciclofosfamida; (6) postradioterapia (especialmente contra el linfoma); (7) linfangiectasia intestinal (por aumento de la prdida de linfa); (8) enfermedad crnica: por ejemplo, insuficiencia cardaca congestiva, uremia, LES, tumores malignos diseminados, y (9)fallo/reemplazamiento de la mdula sea: p. ej., anemia aplsica, tuberculosis miliar.
MONOCITOPENIA.
Recuento absoluto de monocitos < 100/ Causas. (1) Enfermedad aguda causante de estrs; (2) tratamiento con glucocorticoides; (3) anemia aplsica; (4) Leucemia (ciertos tipos, p. ej., la leucemia de clulas peludas), (5) agentes quimioteraputicos e inmunosupresores.
EOSINOPENIA.
Recuento absoluto de eosinfilos < 50/ L.
Causas. (1) Enfermedad aguda causante de estrs, y (2) tratamiento con glucocorticoides.
Vanse, para ms detalles, Masur, H., y Fauci, A. S.: Infections in the Compromised Host, captulo 82, p. 464; Rappeport J. M., y Bunn, H. F.: Bone Marrow Failure Aplastic Anemia and Other Primary Bone Marrow Disorders, captulo 298, p. 1567, en HPIM12.
El frotis sanguneo muestra hemlisis microangioptica (esquistocitos). Causas: infeccin (especialmente meningoccica, neumoccica, bacteriemias por Gramnegativos), quemaduras extensas, traumatismo o trombosis; hemangioma gigante, feto muerto retenido, golpe de calor, transfusin incompatible, carcinoma metastsico, leucemia promieloctica aguda. Tratamiento: lo principal es el control de la enfermedad subyacente; plaquetas, plasma fresco congelado para corregir los parmetros de coagulacin. La heparina puede ser beneficiosa en pacientes con leucemia promieloctica aguda. Prpura trombtica trombocitopnica: Trastorno raro caracterizado por anemia hemoltica microangioptica, fiebre, trombocitopenia, disfuncin renal (y/o hematuria) y disfuncin neurolgica. Tratamiento: plasmafresis e infusin
de plasma fresco congelado; se recuperan dos tercios de los casos. . Hemorragias en pacientes politransfundidos.
Pseudotrombocitopenia.
Formacin de agregados plaquetarios al recoger la sangre con EDTA (0,3 % de los pacientes). El examen del frotis sanguneo establece el diagnstico.
Trombocitosis.
Recuento de plaquetas > 350.000/L. Puede ser primaria (vase trombocitemia, cap. 135) o secundaria (reactiva); esta ltima con hemorragia grave, ferropenia, ciruga, tras esplenectoma (transitoria), neoplasias malignas, enfermedades inflamatorias crnicas (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal), en la recuperacin de infecciones agudas, por frmacos (p. ej., vincristina, epinefrina). Trombocitosis de rebote puede aparecer en la recuperacin de la mdula tras el dao por citotxicos o alcohol. La trombocitosis primaria puede complicarse con hemorragia, trombosis o ambas; la secundaria, rara vez causa problemas hemostticos.
Tratamiento con transfusiones de plaquetas. (Vase cap. 134). TRASTORNOS HEMOSTTICOS POR DEFECTOS DE LA PARED VASCULAR.
Causas: (1) edad avanzada (2) frmacos: por ejemplo, glucocorticoides (tratamiento crnico), penicilinas, sulfamidas; (3) dficit de vitamina C; (4) prpura de Henoch - Schonlein; (5) paraproteinemias, y (6) telangiectasia hemorrgica hereditaria (enfermedad de Osler - Rendu - Weber).
2. Hemofilia B: Tambin recesiva ligada al sexo, debida a dficit de factor IX. Los hallazgos clnicos y de laboratorio son similares a los de la hemofilia A. Tratamiento: Plasma fresco congelado o concentrados de factor IX. 3. Enfermedad de von Willebrand: Relativamente frecuente, habitualmente autosmica dominante; el defecto primario es una reduccin de la sntesis o formacin de antgeno relacionado con factor VIII qumicamente anormal, lo que da lugar a disfuncin plaquetaria. Tratamiento: Crioprecipitados (producto derivado del plasma rico en factor VIII): hasta 10 bolsas dos veces al da durante 48 - 72 horas. dependiendo de la gravedad del sangrado. La desmopresina (anlogo de la vasopresina) puede beneficiar a algunos pacientes.
Agentes fibrinolticos.
Actualmente se dispone de dos frmacos, estreptokinasa y urokinasa mediante la lisis del cogulo activando la plasmina, que degrada la fibrina. Indicaciones: Tratamiento de la trombosis venosa profunda con menor incidencia de sndrome posflebtico (estasis venoso crnico, ulceracin cutnea) que utilizando heparina; embolia pulmonar masiva, oclusin arterial emblica de una extremidad, tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM), angor inestable. El activador de plasmingeno tisular recombinante (tPA) tambin es eficaz en el tratamiento del IAM. Dosis de fibrinolticos: (1)Estreptokinasa, en el IAM, 1.5 millones UI IV en 60 minutos, o 20 000 UI en embolada intracoronaria (IC) seguidas de 2000 UI/min IC, durante 60 minutos. Para la embolia pulmonar o trombosis venosa profunda: 250 000 UI en 30 minutos, despus 100.000UI/hora durante 24 horas (embolia pulmonar) o /2 horas (trombosis arterial o venosa profunda); (2) Urokinasa, en embolia pulmonar, 4400 UI/kg IV en 10 minutos, despus 4400 UI/kg/h IV durante 12 horas, y (3) tPA en IAM (adulto > 65 kg), 10 mg IV en embolada en 12 min, despus 50 mg IV en una hora y 40 mg IV a lo largo de las siguientes 2 horas (dosis total = 100 mg). El tratamiento fibrinoltico va seguido normalmente de un perodo de tratamiento anticoagulante con heparina. Los frmacos fibrinolticos estn contraindicados en pacientes con: (1) hemorragia interna activa; (2) accidente cerebrovascular reciente ( < 2 - 3 meses), y (3) neoplasia intracraneal, aneurisma o traumatismo craneoenceflico reciente. I En Espaa disponemos de acenocumarol (Sintrom ) (N.
Frmacos antiplaquetarios.
La ASPIRINA (160 - 325 mg/ da), con o sin dipiridamol (50 - 100 mg cuatro veces al da), puede ser beneficiosa para disminuir la incidencia de fenmenos trombticos arteriales (accidentes cerebrovasculares, IAM) en pacientes de alto riesgo.
Para ms detalles, vanse l~andin, R. 1.: Bleeding and Thrombosis, captulo 62. p. 348; Handin, R. 1: Inherited Thrombotic Disorders and Antithrombolic Therapy, capitulo 289, p. 1511 en HPIM12.
TRANSFUSIN AUTLOGA.
Utiliza la propia sangre del paciente almacenada; evita los riesgos de la sangre de donante; tambin es til en pacientes con mltiples anticuerpos eritrocitarios.
TRANSFUSIN DE GRANULOCITOS.
Puede ser til en neutropenia grave (< 500 granulocitos/L) con infeccin bacteriana que no responde a antibiticos adecuados; Limita su utilidad (1) la corta vida media ( < 24 horas) (2) y el peligro potencial de reacciones graves por leucoaglutininas.
TRANSFUSIN DE PLAQUETAS.
Las transfusiones profilcticas se reservan habitualmente para recuentos de plaquetas < 10 000/ L. Una unidad eleva el recuento en aproximadamente 10.000/L si no existen anticuerpos antiplaquetarios como consecuencia de transfusiones previas. La eficacia se valora por recuentos postransfusionales a la hora y a las 24 horas de la transfusin. En pacientes con aloanticuerpos antiplaquetarios pueden requerirse transfusiones HLA - compatibles de un nico donante.
HEMAFRESIS TERAPUTICA
DEFINICIN.
Eliminacin de un componente celular o plasmtico de la sangre; el procedimiento especfico recibe el nombre de la fraccin sangunea eliminada. LEUCAFRESIS. Eliminacin de leucocitos; se utiliza con ms frecuencia en la leucemia aguda, especialmente en casos de leucemia mieloblstica complicados con elevacin notable del recuento de blastos en sangre perifrica (> 50000/L), con el fin de reducir el riesgo de leucostasis (fenmenos vasculares oclusivos mediados por blastos, que dan lugar a infarto o hemorragia del SNC o pulmonar). TROMBOFRESIS. Se utiliza en ciertos pacientes con trombocitosis asociada a fenmenos mieloproliferativos con complicaciones hemorrgicas o trombticas; Tambin se utiliza para aumentar la cifra de plaquetas en la sangre donada. no es prctica para el control a largo plazo (cap. 133).
PLASMAFRESIS.
Indicaciones. (1) Estados de hiperviscosidad (p. ej., macroglobulinemia de Waldenstrom); (2)prpura trombtica trombocitopnica (cap. 133), y (3)trastornos por inmunocomplejos y autoanticuerpos, (p. ej., sndrome de Goodpasture, glomerulonefritis rpidamente progresiva, miastenia gravis, posiblemente Guillain - Barr, LES.
Para ms detalles, vase Giblett, E. R.: Blood Groups and Blood Transfusion, captulo 286, en MPIM12, p. 1494.
Trastornos de las clulas madre, que se caracterizan por proliferacin autnoma de una o ms lneas celulares hematopoyticas (eritroide, mieloide, megacarioctica) en la mdula sea; dan lugar a un excesivo nmero de clulas en la sangre perifrica y, en algunos casos, el hgado y bazo (hematopoyesis extramedular). CUATRO trastornos bsicos.
POLICITEMIA VERA.
Se caracteriza por la produccin excesiva de clulas eritroides, que determina una elevacin de la hemoglobina y hematcrito sanguneos. En > 50 % de los pacientes ocurre tambin hiperproduccin de leucocitos y plaquetas. El AUMENTO DE LA MASA ERITROIDE da lugar a aumento del volumen y de la viscosidad sanguneos. Clnica. Prurito, facies pletrica, ingurgitacin de venas retinianas, alteracin de la circulacin cerebral (cefalea, tinnitus, inestabilidad, alteraciones visuales, fenmenos isqumicos transitorios). SON TPICAS la enfermedad arterioesclertica y trombtica aceleradas (accidentes cerebrovasculares, infartos de miocardio, enfermedad vascular perifrica; infrecuentemente trombosis venosa mesentrica o de las venas suprahepticas); hemorragia (especialmente epistaxis, digestiva); esplenomegalia en el 75 %. Diagnstico. Exclusin de causas secundarias de aumento de la masa eritrocitaria (p. ej., hipoxemia crnica, exceso de carboxihemoglobina, neoplasia productora de eritropoyetina). Tratamiento. Dirigido a reducir hacia valores normales la masa eritrocitaria, habitualmente mediante sangras repetidas, radioterapia con 32P, Aproximadamente el 20 % de los enfermos sufren PROGRESIN a mielofibrosis, < 5 % a leucemia (ms si se tratan con agentes alquilantes, que ya no se recomiendan).
(4) enfermedad de Gaucher. TRATAMIENTO. De sostn, con supervivencia media de unos 4 aos.
SNDROMES MIELODISPLSICOS
Un grupo heterogneo de trastornos en personas de ms de 50 aos caracterizado por citopenias en sangre perifrica (una o ms estirpes) en presencia de una mdula sea normo o hipercelular y maduracin displsica de una o ms estirpes celulares medulares, del 25 - 50 % de los pacientes progresan a leucemia mieloide aguda (LMA) (cap. 136); los sndromes con frecuencia se designan como preleucemia. Tratamiento. Rara vez tiene xito tras la progresin a LMA, a diferencia de las LMA surgidas de novo.
Para ms detalles, vase Adamson, J. W.: The Myeloproliferative Diseases, captulo 297, en HPIM12, p. 1561.
las barreras mucosas y cutneas agrava la susceptibilidad a las infecciones; stas pueden ser larvadas clnicamente debido a la presencia de leucopenia grave y su diagnstico precoz requiere un alto grado de sospecha clnica. . En la LLA, pero menos en la LMA, son comunes las linfadenopatas y la hepatoesplenomegalia. Puede haber meningitis leucmica con cefaleas, nuseas, convulsiones, edema de papila, parlisis de pares craneales. En varones con LLA puede haber afectacin testicular. . Entre las anomalas metablicas figuran la hiponatremia, hipopotasemia, elevacin de la LDH, hiperuricemia y (rara vez) acidosis lctica.
Tratamiento de la LLA
. Con el tratamiento actual de la LLA, > 50 % de los nios alcanzarn una probable curacin; el pronstico de los adultos no es tan halageo. . La quimioterapia de induccin habitualmente incluye vincristina y prednisona, asociando L - asparraginasa o daunorrubicina. . La profilaxis del SNC con radioterapia o quimioterapia intratecal es eficaz para reducir las tasas de recidiva en el SNC. . Las medidas anteriores deben ir seguidas de una quimioterani~ m~nt~nimiPnt~ A~lr:~nt~ ~c
Tratamiento de la LMA.
El 60 - 80% de los pacientes con LMA alcanzarn una remisin inicial si se tratan con pautas que incluyan citarabina y daunorrubicina con o sin 6 - tioguanina. Tras un tratamiento intensivo de consolidacin y mantenimiento, del 10 - 30 % de los pacientes pueden alcanzar un perodo libre de enfermedad de 5 aos y una probable curacin. La duracin de las remisiones inducidas tras la recidiva es corta y el pronstico de los pacientes que han recidivado es malo.
y (4) utilidad potencial del trasplante autlogo de mdula sea (la mdula del paciente es recolectada durante la remisin y criopreservada para una reinfusin posterior tras quimiorradioterapia intensiva; con frecuencia, la mdula recolectada es tratada para eliminar las clulas leucmicas residuales).
DE
HODGKIN
OTROS
DEFINICIN. Los linfomas malignos son tumores caracterizados por la transformacin maligna de clulas linfoides o monocitoides. Las dos principales variantes son la enfermedad de Hodgkin y los linfomas no Hodgkin. El diagnstico requiere la biopsia del tejido afectado. La tabla 1371 resume las caractersticas de las dos variedades de linfomas. ORGENES CELULARES. Aproximadamente el 90 % de los linfomas no Hodgkin son de origen celular B el 10 % derivan de clulas T. Se desconoce el origen de las clulas malignas en la enfermedad de Hodgkin.
' Fiebre sudoracin nocturna, prdida de ms del 10 % de peso corporal. De Nadier, L.: HPIM12, p. 1599.
MANIFESTACIONES CLNICAS
. Dos tercios de los pacientes se presentan con linfadenopata indolora. La biopsia del ganglio afectado se precisa para realizar el DIAGNSTICO. Los sntomas B (fiebre, sudoracin, prdida de peso) son menos comunes que en la enfermedad de Hodgkin. . En el 20 % de los casos existen adenopatas mediastnicas. Puede producirse sndrome de la vena cava superior. . La afectacin de ganglios retroperitoneales, mesentricos y plvicos es frecuente. Muchos nacen del tubo digestivo. En
CLASIFICACIN ANATOMOPATOLGICA.
Los esquemas de clasificacin han evolucionado con el perfeccionamiento de los mtodos histolgico e inmunolgico de clasificacin de tumores. La tabla 1372 compara los sistemas de clasificacin de la Formulacin de Trabajo (Working Formulation) y la clasificacin de Rappaport. TABLA 1372. Clasificacin histolgica no hodgkinianos. Origen Celular % Formulacin de trabajo, Terminologa B linfomas malignos de Rappaport GRADO BAJO A. Linfocitos pequeos bien diferenciado. B. Folicular, predominantemente de clulas hendidas. C Folicular mixto, clulas pequeas hendidas y clulas grandes. GRADO INTERMEDIO D. Folicular, predominantemente de clulas grandes. E. Difuso, clulas pequeas hendidas. F Difuso mixto, clulas pequeas y grandes. G. Difuso, clulas grandes. GRADO ALTO H. Inmunoblstico de clulas grandes. I Linfoblstico. J De clulas pequeas no hendidas de Burkitt. Formulacin de trabajo, linfomas malignos Histioctico difuso. Linfoblstico difuso. Difuso indiferenciado. 80 10 95 20 90 5 t(8;14) Nodular histioctico. Linfoctico difuso, pobremente diferenciado. Difuso mixto Iinfoctico histioctico. Histoctico difuso. 100 80 90 80 20 10 20 Trisoma 3 Trisoma7, 18 t( 14;18) Trisoma 7 linfoctico difuso, Linfoctico nodular, pobremente diferenciado. Nodular mixto linfoctico histioctico. 98 100 2 t( 11; 14) t(14;19) Trisoma 12 t14;18)
Anomala cromosmica
100
t(l4;18) Trisoma 8
Anomala cromosmica
2. Establecer el estadio de la enfermedad para ayudar a determinar el tratamiento adecuado y el pronstico. Los estadios se resumen en la tabla 1373.
TABLA 1373. Sistema de estadiaje de Ann Arbor. Estadio I Afectacin de una nica regin ganglionar o de una nica localizacin extralinftica. Estadio II Afectacin de dos regiones ganglionares o ms al mismo lado del diafragma. Estadio III Tambin puede incluir afectacin extralinftica localizada (estadio IIE). Afectacin de regiones ganglionares o localizaciones extralinfticas a ambos lados del diafragma. Estadio IV Afectacin diseminada de uno o ms rganos extralinfticos con o sin afectacin ganglionar.
NOTA Subestadio
A = pacientes asintomticos subestadio B = pacientes con historia de fiebre, sudoracin o prdida de ms del lo % del peso corporal. De Nadler, L. HPlM2, p 1604.
a) Hemograma completo, perfiles bioqumicos, electroforesis de protenas sricas. b) Laringoscopia, estudios gastrointestinales con contraste. c) TAC torcica y abdomino-plvica. d) Estudio bilateral de mdula sea. e) Habitualmente no se precisa estadiaje quirrgico (laparotoma). 3. Determinar la pauta de tratamiento: a) Radioterapia: su papel es limitado en el linfoma no Hodgkin; puede ser curativa en el estadio I (cualquier grado) o linfomas de bajo grado de estadio II. Es til como tratamiento paliativo en muchos enfermos. b) Quimioterapia: tratamiento estndar en la mayor parte de los linfomas no Hodgkin en estadio II y en todos los estadios III y IV. Se utilizan habitualmente pautas de poliquimioterapia que asocian agentes alquilantes, alcaloides de la vinca, antraciclinas y otros frmacos. c) El trasplante de mdula sea: La infusin intravenosa tras el tratamiento de mdula sea autloga o HLA compatible puede permitir la utilizacin de pautas ms agresivas de quimioterapia en casos de enfermedad resistente o en recidiva. d) Se investiga la utilizacin de inmunoterapia y el uso de factores de crecimiento.
PRONSTICO.
Vara segn el tipo histolgico y el estadio. Son posibles tasas de remisin completa superiores al 80 % con poliquimioterapia en linfomas de bajo grado o de grado intermedio.
Pronstico Excelente.
Muy bueno.
20 - 40 2 - 15
Bueno. Malo.
. Habitualmente se presenta como linfadenopata asintomtica o como adenopatas asociadas a fiebre, sudoracin nocturna, prdida de peso y a veces prurito. Las adenopatas mediastnicas (comunes en la forma de esclerosis nodular) pueden causar tos. . A veces la presentacin es en forma de obstruccin de la vena cava superior o como compresin medular. . Puede verse, en especial en formas avanzadas, la afectacin visceral de mdula sea, hgado, etctera.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
. Infecciones: Mononucleosis, sndromes virales, toxoplasmosis, histoplasmosis, tuberculosis primaria. . Otros tumores: Especialmente cnceres de la cabeza y del cuello. . Sarcoidosis: Adenopatas mediastnicas e hiliares.
ESTADIAJE.
Es importante para determinar la extensin de la enfermedad y guiar la eleccin del protocolo de tratamiento. Debe incluir una exploracin fsica minuciosa, RX de trax, linfografa, TAC y ecografa abdominales. La biopsia de mdula sea, laparoscopia o la laparotoma de estadiaje deben utilizarse en casos seleccionados.
TRATAMIENTO.
Ms del 70 % de los pacientes con enfermedad de Hodgkin son curables por radioterapia, quimioterapia o la combinacin de ambas. El tratamiento debe correr a cargo de clnicos experimentados en hospitales dotados de medios adecuados. El tratamiento y pronstico dependen del estadio y tipo celular. Generalmente los estadios I y II se tratan con radioterapia, mientras que los estadios III y IV se tratan con quimioterapia. Sin embargo, las pautas varan, y puede utilizarse tratamiento combinado qumio y radioterpico.
38
NEOPLASIAS PLASMTICAS
MALIGNAS
DE
CLULAS
Los trastornos de las clulas plasmticas son tumores malignos monoclonales del sistema linfocitario B caracterizados por la proliferacin excesiva de clulas plasmticas (descendientes de los linfocitos B secretoras de anticuerpos) y secrecin de productos celulares (molculas o subunidades de inmunoglobulinas o linfocinas). El suero de los enfermos con tumores de clulas plasmticas contiene con frecuencia una protena monoclonal que representa la molcula (o la cadena pesada o ligera de la inmunoglobulina) producida por las clulas malignas. Esta protena recibe el nombre de componente M (M de monoclonal), y en un paciente dado la cantidad de componente M del suero representa una medida de la carga tumoral. Algunos pacientes pueden excretar cadenas ligeras por la orina (protena de Bence Jones). En ciertos sujetos esto puede constituir la nica prueba de la existencia de la protena anormal. Tambin pueden encontrarse componentes M en otras neoplasias, as como en ciertas infecciones y enfermedades mediadas por el sistema inmune.
MIELOMA MLTIPLE
El mieloma mltiple (tambin llamado simplemente mieloma) es una proliferacin maligna de clulas plasmticas que tiene lugar principalmente en la mdula sea, pero tambin en otros sistemas orgnicos. Las clulas pueden formar masas tumorales solitarias conocidas como plasmocitomas.
DIAGNSTICO.
La trada clsica del mieloma es: (1) plasmocitosis de la mdula sea (> 10%); (2)1esiones osteolticas, y (3) un componente M srico, urinario, o ambas cosas a la vez. Los estudios para determinar el diagnstico y el estadio deben incluir: . Hemograma completo, recuento de plaquetas. . Aspirado de mdula sea y biopsia. . Electroforesis e inmunoelectroforesis de suero y de orina para detectar y cuantificar el componente M. . Serie sea radiolgica: las lesiones en sacabocados son caractersticas del mieloma. . Calcio srico. . Viscosidad plasmtica. Los sistemas de estadiaje (vase tabla 2652 en HPIM12) guardan correlacin con la supervivencia.
Diagnstico diferencial.
En l se incluye la gammapata monoclonal benigna (o gammapata monoclonal de significado incierto). El 11% de los enfermos con gammapata monoclonal de significado incierto terminan por desarrollar mieloma.
TRATAMIENTO.
Se considera que la curacin no es posible en el mieloma mltiple; por tanto, el tratamiento debe ser adaptado a cada paciente. La enfermedad asume un curso indolente en algunos pacientes y no requiere tratamiento, pero la mayora requieren
tratamiento indefinido. El tratamiento estndar comprende habitualmente la administracin intermitente de un agente alquilante (como la mostaza de L - fenilalanina, ciclofosfamida o clorambucil) y prednisona durante 4 a 7 das cada 4 a 6 semanas. La respuesta al tratamiento puede evaluarse por la mejora sintomtica y por la disminucin del componente M srico (que puede ir por detrs de la mejora sintomtica). Se desconoce la duracin ptima del tratamiento inicial, pero ste dura normalmente 1 2 aos. Tambin debe proporcionarse tratamiento de sostn de las complicaciones. El pronstico est en relacin con el estadio de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Aproximadamente el 25 % de los enfermos se muere de procesos no relacionados con su mieloma.
MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROM
Se trata tambin de una neoplasia maligna de clulas linfoplasmocitoides, pero a diferencia del mieloma se asocia a LINFADENOPATA Y HEPATOESPLENOMEGALIA; las clulas secretan IgM; la HIPERVISCOSIDAD es la principal manifestacin clnica; no se observan lesiones seas ni hipercalcemia; no es frecuente la afectacin renal porque la protena M IgM, por su tamao, no se filtra por el glomrulo, y en un 10 % de los casos aparece crioglobulinemia. TRATAMIENTO. Idntico al del mieloma. La plasmafresis puede ser necesaria en el sndrome de hiperviscosidad importante. La ausencia de afectacin grave de sistemas orgnicos mejora el pronstico de la macroglobulinemia de Waldenstrm con respecto al del mieloma.
ENFERMEDADES EN IMPORTANTE
Leucemia linfoblstica (LLA) Leucemia mieloblstica (LMA) Cncer anal
LAS
QUE
LA
QUIMIOTERAPIA
DESEMPEA
UN
PAPEL
Meduloblastoma Gliomas del adulto Cncer de mama Coriocarcinoma Rabdomiosarcoma embrionario Sarcoma de Ewing Tumor de Wilms
Linfomas linfocticos Micosis fungoide Carcinoma ovrico Sarcoma osteognico Sarcomas de partes blandas Carcinomas testiculares
QUIMIOTERAPIA
DESEMPEA
UN
PAPEL
Carcinoma insular Sarcoma de Kaposi (epidmico) Cncer de pulmn (no de clulas pequeas) Mieloma mltiple Neuroblastoma Carcinoma de prstata Retinoblastoma
Nuseas y vmitos, depresin de la mdula sea, lceras orales y gastrointestinales, toxicidad heptica, alopecia, defectos neurolgicos
Nuseas y vmitos, dolor local si extravasacin depresin de la mdula sea, neuropata perifrica, alopecia, secrecin inapropiada de ADH, leo paraltico.
Antibiticos Bleomicina Dactinomicina (actinomicina D) Daunorrubicina Doxorrubicina Mitramicina (Plicamicina) Mitomicina Enzimas L - asparraginasa
Nuseas y vmitos, depresin de mdula sea, cardiotoxicidad, fibrosis pulmonar, hipocalcemia, alopecia, reacciones de hipersensibilidad
Nuseas y vmitos, fiebre, anafilaxia, alteraciones del SNC, pancreatitis, trombosis, dao renal y heptico
Nuseas y vmitos, depresin de la mdula sea, fiebre, escalofros nefrotoxicidad, efecto antiestrgeno.