Evidencia de Pruebas Viscoelasticas

13/2/2019 Clinical use of coagulation tests - UpToDate
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Uso clínico de las pruebas de coagulación.

Autor: James L. Zehnder, MD
Section Editor: Lawrence LK Leung, MD
Deputy Editor: Jennifer S Tirnauer, MD
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: enero 2019. | Este tema se actualizó por última vez: 1 de febrero de 2019.
INTRODUCCIÓN
Se encuentran disponibles varias pruebas del sistema de coagulación, incluido el tiempo de protrombina (PT), el tiempo de tromboplastina parcial
activada (aPTT) y otros; Estos pueden ordenarse en una variedad de entornos clínicos. Este tema revisa los principios y la interpretación de las
pruebas de coagulación que están habitualmente disponibles para uso clínico.
La información adicional sobre el uso de estas pruebas en entornos clínicos específicos se presenta por separado:
● Sangrado inexplicable : (consulte "Enfoque al adulto con sospecha de un trastorno hemorrágico" y "Enfoque al niño con síntomas de sangrado"
)
● Pruebas preoperatorias : (ver "Evaluación preoperatoria de la hemostasia" )
● Vigilancia de la anticoagulación :
• Warfarina - (ver "Warfarina y otros AVK: dosis y efectos adversos", sección sobre 'Monitoreo (PT / INR)' )
• Heparina - (ver "Heparina y heparina de bajo peso molecular: Dosificación y efectos adversos", sección sobre 'Dosificación y control' )
• Anticoagulantes orales directos (ver "Anticoagulantes orales directos e inhibidores de trombina parenteral directos: dosificación y efectos
adversos" )
La prueba de la función plaquetaria también se discute en detalle por separado. (Ver "Pruebas de la función plaquetaria" .)
ASEGURANDO UN RESULTADO EXACTO DE LA PRUEBA
Recolección y manejo de muestras : las pruebas de coagulación se deben realizar en plasma en lugar de suero, ya que los factores de
coagulación se eliminan durante la preparación del suero junto con los elementos celulares coagulados.
Las pruebas de coagulación precisas requieren que la muestra de sangre se recolecte y maneje adecuadamente. Los siguientes parámetros son
importantes para garantizar la precisión:
● Tubo de recolección : las muestras para el análisis de coagulación se deben extraer en un tubo que contenga un inhibidor de la coagulación
que se pueda extraer al inicio del ensayo. Más comúnmente se usa una solución de citrato de sodio (3.2 por ciento de citrato de sodio) en un
tubo con una tapa azul claro. La cantidad de solución de citrato en el tubo se fija para proporcionar una proporción adecuada de una parte de
solución de citrato a nueve partes de sangre total cuando el tubo se llena correctamente. Los pacientes con policitemia requieren la eliminación
de parte del citrato debido a un volumen plasmático reducido. (Ver 'Fuentes de interferencia' a continuación.)
● Volumen de sangre : el tubo debe llenarse con suficiente sangre para proporcionar una proporción adecuada de citrato a sangre total. Los tubos
insuficientemente cargados pueden provocar tiempos de coagulación artificialmente prolongados. Los tubos no deben destapar, ya que se
agregará un volumen incorrecto de sangre [ 1 ]. Los tubos deben llenarse dentro del 90 por ciento del volumen de recolección completo. Si el
tubo está insuficientemente cargado, se pueden producir resultados inexactos. Los tubos con llenado incorrecto se deben desechar y solicitar un
nuevo sorteo [ 2 ].
● Mezcla : debido a que los tubos superiores azules contienen una solución líquida de citrato de sodio, se deben invertir suavemente unas cuantas
veces lo antes posible después de la flebotomía, para mezclar la solución de citrato con la sangre. El tubo no debe agitarse, ya que esto puede
causar hemólisis y puede llevar a resultados inexactos.
https://www-uptodate-com.ezproxy.javeriana.edu.co/contents/clinical-use-of-coagulation-tests/print?sectionName=Monitoring%20high-dose%20hepa… 1/24
● Tiempo y temperatura transcurridos : la muestra debe analizarse de manera oportuna para evitar la degradación de los factores de
coagulación lábiles (especialmente los factores V y VIII y la proteína S); La degradación sustancial de los factores de coagulación podría
conducir a una prolongación artificial de los tiempos de coagulación [ 3 ]. El tiempo total entre la flebotomía y la prueba no debe exceder las 24
horas. Los tubos primarios de coagulación no pueden congelarse antes de la separación del plasma de las células.
Fuentes de interferencia : pueden aparecer resultados inexactos si están presentes los siguientes:
● Soluciones intravenosas : idealmente, las muestras de coagulación deben obtenerse mediante flebotomía percutánea. No se requiere un tubo
de descarte cuando se extrae sangre de una flebotomía percutánea [ 4,5 ]. Sin embargo, en la configuración de la unidad de cuidados intensivos,
las pruebas de coagulación a menudo se obtienen de catéteres permanentes. La muestra debe estar libre de soluciones administradas a través
de líneas intravenosas permanentes, que pueden diluir la muestra y / o introducir heparina. Esto es especialmente importante para la sangre
obtenida de los catéteres o puertos venosos centrales, que a menudo se enjuagan con heparina o soluciones de citrato que podrían provocar
una prolongación artificial de los tiempos de coagulación [ 6-9]. Al extraer muestras de líneas permanentes, los primeros mililitros extraídos se
descartan y la muestra requerida se obtiene de una segunda jeringa o tubo para evitar la contaminación con la solución en la línea.
● Anticoagulantes : la buena práctica médica exige que el laboratorio tome conciencia de la terapia con anticoagulantes, ya que esto puede tener
un gran impacto en la interpretación de las pruebas y la atención al paciente. Esto puede ser realizado por el médico como parte del
procedimiento de ingreso de la orden, por el personal del laboratorio que verifica los medicamentos del paciente en el registro médico electrónico
o contactando directamente al médico que realiza el pedido.
● Otras sustancias y condiciones : otras sustancias presentes en la muestra, como los lípidos o la bilirrubina debido a la lipemia, la
hiperbilirrubinemia y la hemólisis pueden interferir en la determinación de los tiempos de coagulación. Si no es posible evitar tal interferencia, la
dilución de la muestra puede permitir una estimación del tiempo de coagulación. La necesidad de dilución de la muestra puede ser evaluada por
el laboratorio en el momento de la prueba.
La policitemia (p. Ej., Hematocrito> 55 por ciento) causa una reducción correspondiente del volumen de plasma en el tubo de recolección de
sangre. Por lo tanto, los pacientes con policitemia requieren la eliminación de parte de la solución de citrato para mantener la proporción correcta
de citrato con respecto a la sangre total y para prevenir la prolongación artificial de los tiempos de coagulación [ 10 ]. No hay recomendaciones
correspondientes para la anemia severa. El mejor enfoque para tales situaciones es estar al tanto de la posible interferencia y comunicarse con
el laboratorio de coagulación para obtener orientación sobre la recolección adecuada si se requieren tiempos de coagulación precisos para la
atención del paciente.
TIPOS DE ENSAYOS Y PRUEBAS ESPECÍFICAS
Tiempos de coagulación - Los tiempos de coagulación miden el tiempo que tarda el plasma en coagularse cuando se agregan varias sustancias. El
citrato en el tubo de recolección de la parte superior azul quela el calcio en el tubo de recolección de manera que la coagulación no puede continuar,
porque el calcio es requerido para el ensamblaje de complejos de factor de coagulación en las superficies de células activadas o fosfolípidos. Se
agrega de nuevo a la muestra suficiente calcio para superar el quelante al momento del inicio de la prueba, junto con una fuente de fosfolípido y un
iniciador (factor tisular para el tiempo de protrombina [PT]; sílice o tierra de diatomeas para el tiempo de tromboplastina activada [aPTT ]). La
composición precisa de los reactivos de PT y aPTT es patentada y generalmente no se describe. Los sistemas de reactivos de instrumentos PT se
estandarizan utilizando la proporción normalizada internacional (INR). (Ver'Tiempo de protrombina (PT) e INR' a continuación.)
Si bien el PT y el aPTT proporcionan una evaluación general de la formación de coágulos, no proporcionan información sobre la reticulación o la
disolución del coágulo de la fibrina y, por lo tanto, serán insensibles a las anomalías de la función del factor XIII o la fibrinólisis anormal.
Tiempo de protrombina (PT) e INR : el tiempo de protrombina (PT) mide el tiempo que tarda el plasma en coagularse cuando se expone al
factor tisular, que evalúa las vías extrínsecas y comunes de coagulación ( figura 1 ). (Consulte "Descripción general de la hemostasia", sección "Vía
extrínseca" y "Descripción general de la hemostasia", sección "Generación de trombina" ).
La prueba de TP se realiza recalcificando el plasma del paciente citratado en presencia de factor tisular y fosfolípido y determinando el tiempo que
lleva formar un coágulo de fibrina. La formación de un coágulo de fibrina se detecta mediante métodos visuales, ópticos o electromecánicos. El
resultado se mide en segundos y se informa junto con un valor de control y / o un INR.
El rango normal para el PT varía según el laboratorio y la combinación de reactivo / instrumento , y se deben usar los rangos institucionales locales.
En la mayoría de los laboratorios, el rango normal es de aproximadamente 11 a 13 segundos.
El INR es adimensional. Se calcula como una relación entre el PT del paciente y el PT de control obtenido utilizando un reactivo de tromboplastina de
referencia internacional desarrollado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), utilizando la siguiente fórmula [ 11 ]:
INR = [Paciente PT ÷ Control PT] ISI
El valor de control para el PT es el PT medio normal para el laboratorio determinado a partir de ≥30 plasmas nuevos y normales manejados de
manera idéntica al material del paciente. El ISI (índice de sensibilidad internacional) se basa en un reactivo de referencia internacional de
tromboplastina; sin embargo, es útil tener el valor ISI confirmado dentro de cada laboratorio para cada reactivo y instrumento PT para tener en cuenta
los efectos del manejo y el rendimiento del equipo [ 12,13 ].
A diferencia del PT, los resultados del INR serán similares en una muestra de sangre analizada en cualquier laboratorio que utilice cualquier sistema
de reactivo / instrumento de tromboplastina cuando esté calibrado correctamente. Esto permite la comparación de las pruebas del paciente
realizadas en diferentes momentos y / o lugares, lo que es de gran beneficio para el monitoreo con warfarina (ver "Warfarina y otros AVK: dosis y
efectos adversos" ). El uso del INR también es extremadamente valioso para los estudios de investigación, ya que permite a los investigadores
comparar el grado de anticoagulación de pacientes de diferentes instituciones.
Usos del PT / INR - Los usos clínicos del PT incluyen los siguientes:
● Evaluación de sangrado inexplicable - (vea "Enfoque al adulto con un trastorno de sangrado sospechado" )
● Diagnóstico de la coagulación intravascular diseminada (ver "Características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la coagulación intravascular
diseminada en adultos" )
● Obtención de un valor de referencia antes de iniciar la anticoagulación - (ver "Heparina y heparina LMW: dosis y efectos adversos" y "Warfarina y
otros AVK: dosis y efectos adversos" )
● Monitoreo de la terapia con warfarina - (vea "Warfarina y otros AVK: dosis y efectos adversos" )
● Evaluación de la función sintética del hígado (ver "Pruebas de la capacidad biosintética del hígado (p. Ej., Albúmina, factores de coagulación,
tiempo de protrombina)" )
Como se señaló anteriormente, el INR se desarrolló para permitir que los pacientes que reciben warfarina en estado estable comparen los valores
obtenidos en diferentes momentos y de diferentes laboratorios. El INR también se usa comúnmente como un sustituto del PT para evaluar la
integridad de las vías extrínsecas y comunes en pacientes con sangrado ( figura 1 ) y para evaluar la enfermedad hepática en etapa terminal como
parte del modelo para las enfermedades hepáticas en etapa terminal (MELD) Puntuación.
Causas de la PT prolongada : las causas de una PT prolongada incluyen las siguientes ( tabla 1 ):
● Antagonistas de la vitamina K: los antagonistas de la vitamina K, como la warfarina, interfieren con las modificaciones postraduccionales de
los factores procoagulantes II, VII, IX y X, lo que da como resultado un PT prolongado. (Consulte "Warfarina y otros AVK: dosis y efectos
adversos", sección sobre 'Monitoreo (PT / INR)' ).
● Otros anticoagulantes : las heparinas (no fraccionadas o de bajo peso molecular) y el fondaparinux deberían en teoría prolongar el PT porque
inhiben la trombina y / o el factor Xa. Sin embargo, la mayoría de los reactivos de PT contienen sustancias químicas de unión a heparina (por
ejemplo, heparinasa, polibreno) que bloquean este efecto [ 14 ]. Sin embargo, el PT puede elevarse a concentraciones de heparina superiores a
1 unidad / ml, como después de un bolo de heparina, debido a la saturación de los aglutinantes de heparina. Todos los anticoagulantes de acción
directa disponibles prolongan el PT, incluidos argatroban , dabigatran , rivaroxaban , apixaban y edoxaban.. Sin embargo, el grado de
prolongación varía según el medicamento en particular y el reactivo PT utilizado, y por lo tanto, el PT no es confiable para monitorear el efecto
del medicamento. Todos los DOAC enumerados aquí están aprobados para su uso sin supervisión, excepto argatroban, que es un inhibidor
parenteral directo de la trombina.
● Deficiencia de vitamina K : las posibles causas incluyen una nutrición deficiente, el uso prolongado de antibióticos de amplio espectro o
síndromes de malabsorción de grasas. Cuando la deficiencia de vitamina K es leve, solo el PT puede prolongarse debido a un efecto
predominante sobre el factor VII. Sin embargo, en la deficiencia severa de vitamina K, tanto el PT como el aPTT pueden prolongarse. (Consulte
"Descripción general de la vitamina K", sección sobre 'Deficiencia de vitamina K' y ' Antibióticos betalactámicos: Mecanismos de acción y
resistencia y efectos adversos ", sección sobre' Reacciones hematológicas ' .)
● Enfermedad hepática: la enfermedad hepática puede estar asociada con una disminución en la producción de factores de coagulación
dependientes de la vitamina K y de la vitamina K. Cuando la enfermedad hepática es leve, solo el PT puede prolongarse debido a un efecto
predominante sobre el factor VII. Sin embargo, en la enfermedad hepática grave y / o crónica, tanto la PT como la APTT pueden prolongarse. Es
importante destacar que la enfermedad hepática también se asocia con una disminución de la producción de factores anticoagulantes. Por lo
tanto, un PT prolongado no refleja la imagen hemostática general. (Consulte "Anomalías hemostáticas en pacientes con enfermedad hepática",
sección "Efectos de la disfunción hepática" .)
● DIC : en la coagulación intravascular diseminada (DIC), los factores de coagulación se consumen y se agotan. Esto puede resultar en un PT
prolongado y aPTT. Es importante destacar que los factores anticoagulantes también se pueden agotar y el PT no refleja la imagen hemostática
general. (Consulte "Características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la coagulación intravascular diseminada en adultos", sección
"Manifestaciones clínicas" .)
● La deficiencia de factor - deficiente actividad de factores de coagulación en la vía extrínseca puede ser debido a trastornos hereditarios o
inhibidores adquiridos (por ejemplo, autoanticuerpos). Esto incluye la deficiencia de fibrinógeno y los factores II, V, VII o X, o una deficiencia
combinada que involucre uno de estos factores. (Consulte "Trastornos de la coagulación hereditarios poco comunes" e "Inhibidores de la
coagulación adquiridos" .)
● Anticuerpos antifosfolípidos : los anticoagulantes de lupus o los anticuerpos antifosfolípidos con especificidad para la protrombina (factor II)
pueden causar hipoprotrombinemia y prolongación del PT; ocasionalmente, los pacientes con tales anticuerpos y títulos elevados de anticuerpos
presentan hipoprotrombinemia y sangrado. La combinación de altos títulos de anticuerpos antiprotrombina y niveles bajos de protrombina puede
dar lugar a pruebas de anticoagulante de lupus falso negativo debido a un efecto prozona [ 15 ]. Sin embargo, la prolongación aislada de la aPTT
es más común. (Consulte "Causas de la APTT prolongada" más abajo y "Diagnóstico del síndrome antifosfolípido" .)
Como se indicó anteriormente, la policitemia (hematocrito> 55 por ciento) puede prolongar artificialmente el PT si la cantidad de solución
anticoagulante citratada en el tubo de recolección no se reduce adecuadamente. (Vea 'Recogida y manejo de muestras' arriba.)
Tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) : el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT, PTT) mide el tiempo que tarda el
plasma en coagularse cuando se expone a sustancias que activan los factores de contacto, que evalúan las vías intrínsecas y comunes de la
coagulación ( figura 1 ). (Consulte "Descripción general de la hemostasia", sección "Vía de activación intrínseca o por contacto" y "Descripción
general de la hemostasia", sección "Generación de trombina" .)
La prueba aPTT se realiza recalcificando plasma citratado en presencia de un material tromboplástico que no tiene actividad del factor tisular (de ahí
el término tromboplastina parcial) y una sustancia cargada negativamente (por ejemplo, celite, caolín [silicato de aluminio], sílice), que da como
resultado la activación del factor de contacto, iniciando así la coagulación a través de la vía de coagulación intrínseca [ 16 ]. El material
tromboplástico proporciona una fuente de fosfolípidos.
El rango normal para el aPTT varía según el laboratorio y la combinación de reactivo / instrumento , y se deben usar los rangos institucionales
locales. En la mayoría de los laboratorios, el rango normal es de aproximadamente 25 a 35 segundos.
No hay una estandarización de la prueba de aPTT en diferentes sistemas de reactivos / instrumentos análogos al INR para el PT. Por lo tanto, los
valores de aPTT de diferentes laboratorios no se pueden comparar directamente. Para el monitoreo de la heparina, se recomienda que cada
laboratorio establezca el rango terapéutico al determinar el rango de aPTT que corresponde a 0.2 a 0.4 unidades / mL por titulación de protamina o
0.3 a 0.7 unidades anti-factor Xa / mL . (Consulte 'Monitoreo de heparina (anti-factor Xa)' a continuación).
Usos del aPTT - Los usos clínicos del aPTT incluyen lo siguiente:
● Evaluación de sangrado inexplicable - (vea "Enfoque al adulto con un trastorno de sangrado sospechado" )
● Diagnóstico de la coagulación intravascular diseminada (DIC) - (consulte "Características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la coagulación
intravascular diseminada en adultos" )
● Obtención de un valor de referencia antes de iniciar la anticoagulación - (ver "Heparina y heparina LMW: dosis y efectos adversos" y "Warfarina y
otros AVK: dosis y efectos adversos" )
● Terapia de monitoreo con heparina no fraccionada (para individuos con un aPTT basal normal) - (ver "Heparina y heparina de bajo peso
molecular: Dosificación y efectos adversos", sección sobre "Monitoreo de laboratorio y ajuste de dosis" )
● Tratamiento de control con inhibidores de trombina directa parenteral (p. Ej., Argatroban , hirudina) - (consulte "Anticoagulantes orales directos e
inhibidores de trombina directa parenteral: dosis y efectos adversos", sección "Inhibidores de trombina directa parenteral" )
Es de destacar que las heparinas de bajo peso molecular (LMW) a menudo no prolongan el aPTT. Si es necesario, el monitoreo se puede realizar
probando la actividad anti-factor Xa. Sin embargo, el monitoreo de laboratorio generalmente no es necesario en pacientes no embarazados, debido a
que la respuesta anticoagulante a una dosis fija de heparina LMW está altamente correlacionada con el peso corporal del paciente. (Consulte
"Heparina y heparina de bajo peso molecular: dosificación y efectos adversos", sección "Monitorización / medición de laboratorio" .)
Causas del aPTT prolongado : las causas de un aPTT prolongado incluyen lo siguiente ( tabla 1 ):
● Heparina : la heparina es un inhibidor indirecto de la trombina que forma complejos con la antitrombina (AT), convirtiendo la AT de un inactivador
lento a uno rápido de la trombina (factor IIa), factor Xa y, en menor medida, los factores IXa, XIa y XIIa. . (Consulte "Heparina y heparina de bajo
peso molecular: dosis y efectos adversos", sección sobre "Monitorización de laboratorio y ajuste de dosis" .)
La heparina en la muestra de sangre (por ejemplo, debido a la prueba de un catéter venoso permanente) puede elevar falsamente el aPTT. Se
indica volver a realizar la prueba si se cree que este es el motivo de la prolongación del aPTT. En casos más complejos (por ejemplo, no se
puede obtener una muestra periférica, se sospecha que hay un uso subrepticio de heparina), el tiempo de reptilase se puede usar para
determinar si la heparina es la causa de la prolongación del aPTT. (Ver 'Tiempo de reptilación (RT)' a continuación).
● Inhibidores directos de la trombina e inhibidores directos del factor Xa: los inhibidores directos de la trombina y los inhibidores directos
del factor Xa pueden causar una prolongación del aPTT, aunque no existe una correlación bien definida entre el grado de prolongación y el grado
de anticoagulación para los agentes orales. (Consulte "Anticoagulantes orales directos e inhibidores de trombina parenteral directos: dosis y
efectos adversos" .)
● Otros anticoagulantes : Fondaparinux puede causar una prolongación leve del aPTT. (Ver "Fondaparinux: Dosificación y efectos adversos" .)
La warfarina tiene un efecto débil en la mayoría de los reactivos de aPTT, pero las dosis de warfarina supraterapéuticas pueden aumentar el
aPTT, y la warfarina aumentará la sensibilidad del aPTT al efecto de la heparina [ 17 ].
● Enfermedad hepática : cuando la enfermedad hepática es leve, solo el PT puede prolongarse debido a un efecto predominante sobre el factor
VII. Sin embargo, en la enfermedad hepática grave y / o crónica, tanto la PT como la APTT pueden prolongarse. Es importante destacar que la
enfermedad hepática también se asocia con una disminución de la producción de factores anticoagulantes. Por lo tanto, un aPTT prolongado no
refleja la imagen hemostática general. (Consulte "Anomalías hemostáticas en pacientes con enfermedad hepática", sección "Efectos de la
disfunción hepática" .)
● DIC : como se señaló anteriormente, los factores de coagulación se consumen y se agotan en los pacientes con coagulación intravascular
diseminada (DIC). Esto puede resultar en un PT prolongado y aPTT. Es importante destacar que los factores anticoagulantes también se pueden
agotar, y el aPTT no refleja la imagen hemostática general. (Consulte "Características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la coagulación
intravascular diseminada en adultos", sección "Manifestaciones clínicas" .)
● Enfermedad de von Willebrand: la enfermedad de von Willebrand (VWD, por sus siglas en inglés) puede causar una prolongación del aPTT
porque el factor de von Willebrand es el portador (y estabilizador) del factor VIII. Si los niveles de factor VIII son suficientemente bajos, el aPTT
puede prolongarse. Otros pacientes con VWD pueden tener un aPTT normal. (Consulte "Presentación clínica y diagnóstico de la enfermedad de
von Willebrand", sección "Pruebas de laboratorio" .)
● Hemofilia A o B : la hemofilia A (deficiencia hereditaria del factor VIII) y la hemofilia B (deficiencia hereditaria del factor IX) causan la
prolongación del aPTT en personas con deficiencias de factor severas o moderadas (por ejemplo, actividad ≤15 por ciento). Algunas personas
con enfermedad leve pueden tener un aPTT normal. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la hemofilia", sección "Resultados del
laboratorio" .)
● Otras deficiencias de factores hereditarios: las deficiencias de factores hereditarios adicionales que pueden causar un aPTT prolongado
incluyen lo siguiente:
• Deficiencia hereditaria del factor XI (a veces llamada hemofilia C), que es común en los judíos de Ashkenazi. (Ver "Deficiencia del factor XI
(once)" .)
• Deficiencia hereditaria del factor XII, que no está asociada con el sangrado clínico. (Ver "Descripción de las causas de la trombosis venosa",
sección sobre 'Deficiencia del factor XII' .)
• Deficiencias hereditarias de los factores X, V, protrombina (factor II), fibrinógeno o deficiencia combinada del factor dependiente de la
vitamina K. (Consulte "Trastornos de la coagulación hereditarios poco frecuentes", sección "Resultados del laboratorio" y "Trastornos del
fibrinógeno", sección "Pruebas de diagnóstico" .)
● Factor inhibitors- Los factores inhibidores más comunes son el factor VIII. Estos pueden ser aloanticuerpos (por ejemplo, en pacientes con
hemofilia A grave que desarrollan una respuesta inmune al factor VIII humano transfundido) o autoanticuerpos. Los autoanticuerpos contra el
factor VIII pueden asociarse con enfermedades autoinmunes, otras enfermedades sistémicas o presentarse con hemorragia sin precipitante
aparente. Es importante distinguir entre los inhibidores del factor VIII y otros inhibidores en el ensayo aPTT, como los anticoagulantes lúpicos, ya
que los inhibidores del factor VIII pueden asociarse con una hemorragia potencialmente mortal, mientras que los anticoagulantes lupus pueden
asociarse con la trombosis. Una característica distintiva de los inhibidores del factor VIII es la prolongación aumentada del aPTT después de una
a dos horas de incubación a 37 ° C en relación con el grado de prolongación a los cinco minutos de incubación. (Ver"Inhibidores de la
coagulación adquiridos", sección "Inhibidores del factor VIII" .
● Inhibidores de tipo anticoagulante de lupus : algunos anticuerpos antifosfolípidos (aPL) pueden causar la prolongación del aPTT. El efecto se
debe a la interferencia con el ensamblaje del complejo de protrombinasa en los fosfolípidos en el ensayo in vitro. Los anticoagulantes de lupus
se definen al demostrar la prolongación de un ensayo dependiente de fosfolípidos que no se corrige con la adición de plasma normal, pero se
corrige con la adición de exceso de fosfolípidos. En una serie de 55 niños con un aPTT prolongado en pruebas preoperatorias, 39 (71 por ciento)
tenían un anticoagulante lupus [ 18]. Las causas incluyeron una variedad de diagnósticos (en su mayoría benignos, pero algunos posiblemente
requieren tratamiento). Aunque los anticoagulantes del lupus causan la prolongación del aPTT, el fenotipo más común es el aumento del riesgo
de trombosis en lugar de hemorragia. (Ver "Diagnóstico del síndrome antifosfolípido" .)
Los anticoagulantes de lupus ocasionalmente afectan a la protrombina y prolongan el PT. (Vea 'Causas del TP prolongado' arriba).
● Medicamentos : algunos medicamentos (p. Ej., Oritavancina ) pueden unirse al fosfolípido y causar la prolongación de las pruebas de
coagulación in vitro, especialmente el APTT. Si un paciente que recibe un fármaco que prolonga el aPTT requiere tratamiento con heparina, el
control y la dosis deben basarse en un ensayo que sea insensible a este efecto, como un ensayo anti-factor Xa. (Consulte "Heparina y heparina
de bajo peso molecular: dosis y efectos adversos", en la sección 'APTT basal prolongada' .)
Como se señaló anteriormente, la policitemia (hematocrito> 55 por ciento) puede prolongar artificialmente el aPTT si la cantidad de solución de
anticoagulante citratado en el tubo de recolección no se reduce adecuadamente. (Vea 'Recogida y manejo de muestras' arriba.)
Tiempo de trombina (TT) : el tiempo de trombina (TT) mide el paso final de la coagulación, la conversión de fibrinógeno en fibrina ( figura 1 ). La
prueba se realiza incubando plasma citratado en presencia de trombina diluida (bovina [vaca] o humana) y midiendo el tiempo de formación de
coágulos [ 19 ]. El rango normal para el TT varía según el laboratorio y la combinación de instrumentos reactivos; En la mayoría de los casos es de
aproximadamente 14 a 19 segundos. El tiempo de trombina se prolonga si los niveles de fibrinógeno son bajos o si hay un anticoagulante que inhibe
la trombina en la muestra.
A diferencia del PT y el APTT, el tiempo de trombina no se utiliza como prueba de detección inicial para detectar anomalías hemostáticas. El TT se
puede utilizar en los siguientes entornos clínicos:
● Evaluación de un paciente con un TP prolongado y un TTPa - (ver "Tardía prolongada y / o TTPT sin sangrado o trombosis" a continuación y
"Enfoque al adulto con un trastorno hemorrágico sospechoso", sección sobre "TEP y TTPa prolongadas" )
● Evaluación de un trastorno hereditario del fibrinógeno (ver "Trastornos del fibrinógeno", sección "Defectos hereditarios (genéticos)" )
● Detección de heparina en una muestra. Si hay heparina, el TT se prolongará significativamente y el tiempo de repilación será normal. (ver
'Tiempo de Reptilase (RT)' abajo)
Las siguientes condiciones adicionales pueden causar una prolongación del TT, aunque el TT no se usa rutinariamente en su evaluación inicial [ 20 ]:
● Anticoagulantes - heparina, heparina de BPM, y los inhibidores directos de la trombina (por ejemplo, bivalirudina o argatroban ) para prolongar
el TT. En contraste, los inhibidores orales de Xa directos, danaparoid , fondaparinux y warfarina no prolongan el tiempo de trombina. (Ver
"Anticoagulantes orales directos e inhibidores parenterales de trombina directa: dosis y efectos adversos", sección sobre 'Inhibidores directos de
trombina' .)
● Trastornos del fibrinógeno adquiridos : en general, el TT se prolonga en la hipofibrinogenemia si el nivel de fibrinógeno en plasma es <100
mg / dL; La TT también puede prolongarse en las disfibrinogenemias. (Ver "Trastornos del fibrinógeno" .)
● DIC : en la coagulación intravascular diseminada (DIC), los factores de coagulación se consumen y se agotan, y aumenta la fibrinólisis. Esto
puede resultar en un TT prolongado, tanto por el agotamiento del fibrinógeno como por los efectos de los productos de degradación de la fibrina,
tanto en la inhibición de la trombina como en la interferencia con la polimerización de la fibrina. Es importante destacar que los factores
anticoagulantes también se pueden agotar y el TT no refleja la imagen hemostática general. (Consulte "Características clínicas, diagnóstico y
tratamiento de la coagulación intravascular diseminada en adultos", sección "Manifestaciones clínicas" .)
● Enfermedad hepática: la enfermedad hepática puede estar asociada con una disminución de la producción de fibrinógeno y un TT prolongado.
Es importante destacar que la enfermedad hepática también se asocia con una disminución de la producción de factores anticoagulantes. Por lo
tanto, los pacientes con enfermedad hepática pueden estar en riesgo de eventos trombóticos y hemorrágicos, y el TT no refleja el cuadro
hemostático general [ 21 ]. (Consulte "Anomalías hemostáticas en pacientes con enfermedad hepática", sección "Efectos de la disfunción
hepática" .)
● Hipoalbuminemia : los pacientes con hipoalbuminemia pueden tener TT prolongado [ 22 ].
● Paraproteinemias : las altas concentraciones de proteínas séricas, como ocurre en el mieloma múltiple o la amiloidosis, pueden prolongar el TT
a través de la interferencia con la polimerización de la fibrina [ 23 ].
● Exposición a la trombina bovina : los pacientes que fueron expuestos previamente a la trombina bovina (por ejemplo, durante un
procedimiento quirúrgico) pueden desarrollar anticuerpos específicos para la proteína bovina. Esto dará como resultado un TT prolongado in
vitro cuando se use trombina bovina en el ensayo. El TT será normal si se prueba con trombina humana en el ensayo. No se cree que estos
pacientes tengan un mayor riesgo de sangrado, excepto en el caso poco frecuente de que los anticuerpos reaccionen de forma cruzada con la
trombina humana. Sin embargo, los pacientes expuestos a trombina bovina han desarrollado anticuerpos contra el factor V bovino en la
preparación de trombina bovina que presenta una reacción cruzada con el factor V humano y causa sangrado [ 24,25 ]. (Consulte "Inhibidores de
la coagulación adquiridos", sección "Inhibidores de la trombina (factor IIa)" ).
Tiempo de reptilación (RT) : el tiempo de reptilación (RT) es similar al TT en la medición de la conversión de fibrinógeno en fibrina [ 26 ]. Sin
embargo, a diferencia del TT y el aPTT, el RT es insensible a los efectos de la heparina porque reptilica, una enzima derivada del veneno de
Bothropsantitrombina o el complejo antitrombina-heparina no inhiben serpientes .
La prueba se realiza de manera similar al TT (incubando plasma citratado en presencia de la enzima diluida), con la excepción de que se usa
reptilase en lugar de trombina. Reptilase difiere de la trombina al generar fibrinopéptido A, pero no a fibrinopéptido B, a partir de fibrinógeno y al
resistir la inhibición de la heparina a través de la antitrombina (AT).
La RT es útil para detectar anomalías en el fibrinógeno (en cuyo caso la TT también se prolonga) y para detectar la presencia de heparina; La
heparina causará la prolongación del TT pero no la RT. Al igual que la heparina, los inhibidores directos de la trombina prolongan el TT pero no la RT.
(Ver "Trastornos del fibrinógeno", sección "Pruebas de diagnóstico" y"Causas del aPTT prolongado" más arriba).
Es menos probable que la presencia involuntaria de un inhibidor directo de la trombina sea clínicamente relevante, pero podría usarse la RT para
probar esta posibilidad.
dRVVT : el tiempo de veneno de la víbora de Russell diluido (dRVVT) es una prueba de tiempo de coagulación que aprovecha la capacidad del
veneno de la víbora de Russell ( Daboia russelii ) para activar el factor X directamente ( figura 1 ). (Ver "Descripción general de la hemostasia",
sección sobre 'Complejos multicomponentes' .)
El uso principal del dRVVT es en pruebas de la presencia de un fenómeno anticoagulante lúpico causado por un anticuerpo antifosfolípido (aPL). El
dRVVT es particularmente sensible a la presencia de anticuerpos anti-beta-2-glicoproteína I, que están más estrechamente relacionados con los
eventos trombóticos. La presencia de un aPL se puede confirmar agregando fosfolípidos adicionales al ensayo [ 27 ]. (Ver 'Uso de estudios de
mezcla' a continuación.)
Discusión adicional de las pruebas de anticuerpos antifosfolípidos se presenta por separado. (Ver"Diagnóstico del síndrome antifosfolípido", sección
"Evaluación diagnóstica" .)
Las condiciones distintas del síndrome antifosfolípido que pueden asociarse con aPL también se tratan por separado. (Ver"Diagnóstico del síndrome
antifosfolípido", sección "Otras afecciones asociadas con aPL" ).
Ensayos de factor de coagulación - ensayos de factor de coagulación se utilizan sobre todo para diagnosticar deficiencias de factores específicos.
● Deficiencias hereditarias de factor, incluida la hemofilia A (deficiencia de factor VIII), hemofilia B (deficiencia de factor IX), deficiencia de factor XI
y otras deficiencias de factor poco frecuentes (consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la hemofilia", sección "Niveles de actividad de
factor" y"Trastornos de la coagulación hereditarios poco comunes", sección "Resultados del laboratorio" )
● Inhibidores de los factores adquiridos, basados en el hallazgo de tiempos de coagulación anormales que no se corrigen en un estudio de mezcla
(consulte "Inhibidores de la coagulación adquiridos" y "Uso de estudios de mezcla" a continuación)
En algunos casos, los ensayos cromogénicos se pueden usar para controlar la terapia para la hemofilia o para controlar la warfarinaanticoagulación
con en un paciente con un PT / INR basal prolongado .
Ensayos basados en coágulos : la actividad de los factores se puede medir utilizando el aPTT (para los factores de la vía intrínseca) o PT (para
el factor VII y los factores de la vía común). Estos ensayos utilizan un punto final de coagulación y se calibran para factores individuales que utilizan
plasmas deficientes en factores y se informan como porcentaje de actividad. Estos ensayos, denominados ensayos basados en coágulos de "una
etapa", son el método más utilizado para determinar los niveles de actividad de los factores.
Ensayos cromogénicos - ensayos cromogénicos utilizan escisión de un sustrato cromogénico (a color) y una curva de calibración para evaluar
la actividad del factor.
Ensayo cromogénico del factor VIII : un ensayo cromogénico para determinar la actividad del factor VIII puede ser útil para evaluar los
niveles del factor VIII en pacientes con interferencias de aPTT, como los anticoagulantes de lupus. Además, en algunos pacientes con hemofilia A, un
análisis del factor VIII cromogénico se correlaciona mejor con el fenotipo hemorrágico que un ensayo basado en coágulos en una etapa. Por esta
razón, los centros de tratamiento de hemofilia a menudo tienen pruebas de actividad del factor VIII cromogénico en una etapa [ 28] ]. Algunos de los
productos recombinantes o modificados de vida media larga del factor VIII y factor IX en muchos casos se controlan mejor con ensayos
cromogénicos [ 29 ]. (Ver "Hemofilia A y B: manejo de rutina, incluida la profilaxis" y"Tratamiento del sangrado y manejo perioperatorio en hemofilia A
y B" .)
Ensayo cromogénico del factor X : un ensayo cromogénico para determinar la actividad del factor X es útil para monitorear la terapia con
warfarina en pacientes seleccionados que tienen interferencias con la medición de PT / INR , como un PT / INR prolongado debido a un
anticoagulante lúpico. El ensayo del factor X cromogénico también se puede usar en pacientes que reciben argatroban u otros inhibidores directos de
la trombina que están pasando a la warfarina. El rango INR de 2 a 3 corresponde a un ensayo de factor X cromogénico de aproximadamente 20 a 30
por ciento.
Es de destacar que el ensayo del factor X cromogénico es diferente del ensayo de actividad anti-factor Xa utilizado para controlar las heparinas, el
fondaparinux y los inhibidores directos del factor Xa. (Consulte 'Monitoreo de heparina (anti-factor Xa)' a continuación).
Ensayos antigénicos - ensayos antigénicos tales como ELISA (ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas) también pueden ser utilizados
para medir los factores de coagulación. Esto se hace normalmente cuando hay una necesidad de distinguir las deficiencias cuantitativas de las de
factores cualitativos (disminuye tanto la actividad funcional como la actividad antigénica frente a la actividad funcional disminuida con niveles de
antígeno preservados). Estos análisis generalmente solo están disponibles en centros de referencia especializados.
Fibrinógeno : el fibrinógeno es el precursor de la fibrina, el componente principal de un coágulo de fibrina. Los niveles anormalmente bajos de
fibrinógeno (por lo general, <50 a 100 mg / dL) pueden provocar una formación deficiente de coágulos y un mayor riesgo de sangrado. La evaluación
de los trastornos del fibrinógeno (niveles reducidos de fibrinógeno y fibrinógeno [disfibrinogenemia] anormalmente funcional) se presenta por
separado. (Consulte "Trastornos del fibrinógeno", sección "Pruebas de diagnóstico" y "Trastornos del fibrinógeno", sección "Biología" .)
Los usos clínicos de los niveles de fibrinógeno en plasma incluyen la evaluación de lo siguiente:
● Coagulación intravascular diseminada (DIC): (consulte "Características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la coagulación intravascular
diseminada en adultos", sección "Evaluación diagnóstica" )
● Enfermedad hepática: (consulte "Pruebas de la capacidad biosintética del hígado (p. Ej., Albúmina, factores de coagulación, tiempo de
protrombina)" y "Anomalías hemostáticas en pacientes con enfermedad hepática" )
● Trastornos hereditarios o adquiridos del fibrinógeno - (ver "Trastornos del fibrinógeno", sección "Anormalidades adquiridas" y "Trastornos del
fibrinógeno", sección sobre "Defectos hereditarios (genéticos)" )
Solubilidad del coágulo : las pruebas que miden la solubilidad de los coágulos en presencia de un agente desnaturalizante fuerte pueden detectar
anomalías del factor XIII (factor 13), que se entrecruzan con el coágulo de fibrina una vez que se ha formado. Los ejemplos incluyen la solubilidad en
urea 5 M, ácido cloracético al 1 por ciento o ácido acético al 2 por ciento. La lisis en cualquiera de estas soluciones dentro de las 24 horas sugiere
una deficiencia de factor XIII. Estas pruebas detectarán una deficiencia grave de factor XIII. Los laboratorios de referencia pueden obtener ensayos
funcionales e inmunológicos más específicos para la deficiencia del factor XIII; se pueden usar para confirmar una deficiencia grave de factor XIII o
para detectar una deficiencia de factor XIII más leve. (Consulte "Trastornos de la coagulación hereditarios poco comunes", sección sobre 'Deficiencia
del factor XIII (F13D)' ).
La fibrina D-dímero - fibrina D-dímero es uno de los principales productos de degradación de fibrina liberados tras la escisión de la fibrina
reticulada mediante plasmina. El dímero consta de dos dominios D de monómeros de fibrina adyacentes que se han reticulado por el factor XIII
activado.
Los niveles plasmáticos normales de dímero D mediante pruebas ELISA son <500 ng / ml para unidades equivalentes de fibrina (FEU) o <250 ng / ml
para unidades de dímero D (DDU). Las concentraciones elevadas de dímero D en plasma indican una coagulación intravascular reciente y una
fibrinólisis [ 30 ]. La plasmina escinde la fibrina reticulada en múltiples sitios, generando otros productos de degradación de la fibrina (FDP), pero el
dímero D es el mejor estudiado y validado para la evaluación clínica.
Los usos clínicos del dímero D incluyen la evaluación de lo siguiente (tabla 2 ):
● Trombosis venosa profunda - (ver "Presentación clínica y diagnóstico del adulto no embarazado con sospecha de trombosis venosa profunda de
la extremidad inferior", sección sobre 'Dímero D' )
● Embolia pulmonar: (ver "Presentación clínica, evaluación y diagnóstico del adulto no embarazado con sospecha de embolia pulmonar aguda",
sección sobre 'Dímero D' )
● DIC: (consulte "Características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la coagulación intravascular diseminada en adultos", sección "Evaluación
diagnóstica" )
● Hiperfibrinolisis primaria - (ver "Trastornos trombóticos y hemorrágicos debidos a fibrinolisis anormal", sección sobre 'Aumento de fibrinolisis' )
Las pruebas de punto de atención - la prueba de punto de atención se refiere a las pruebas que se pueden realizar utilizando un dispositivo
situado en o cerca del lugar del paciente (por ejemplo, el hogar del paciente, la sala de operaciones) en lugar de en un laboratorio central. Se pueden
realizar varias pruebas en el punto de atención, incluidos los tiempos de coagulación (PT, INR, aPTT, ACT, TT) y el dímero D [ 31 ]. (Ver"Tiempos de
coagulación" más arriba y "Dímero D de fibrina" más arriba).
La tromboelastografía (TEG) y la tromboelastometría rotacional (ROTEM) son pruebas globales de la hemostasia que se realizan en la sangre
completa y reflejan la función plaquetaria y la coagulación. Estas pruebas se pueden usar en el punto de atención para obtener una evaluación rápida
de la cinética de formación de coágulos, la fuerza y la disolución, así como para controlar el sangrado y evaluar la respuesta a las intervenciones a
medida que se realizan. TEG, ROTEM y las pruebas relacionadas se usan con frecuencia en entornos de traumatismo y cirugía para guiar la terapia
de transfusión.
La información sobre la mecánica de estas pruebas, indicaciones y trazados de muestra se presentan por separado. (Consulte la sección "Pruebas
de la función plaquetaria", sección "Instrumentos que miden las propiedades físicas del coágulo" y "Coagulopatía aguda asociada con trauma",
sección "Tromboelastografía" .)
El fundamento de las pruebas en el punto de atención es que la generación más rápida de resultados mejorará la atención al paciente. Estas pruebas
están sujetas a los mismos procedimientos estrictos de control de calidad que existen en los laboratorios centrales.
Los usos clínicos de las pruebas en los puntos de atención incluyen los siguientes:
● Monitoreo en el hogar de la terapia con warfarina - (ver "Warfarina y otros AVK: dosis y efectos adversos", sección sobre "Autocontrol y
autogestión" )
● Evaluación de la hemostasia global en pacientes con enfermedad hepática (consulte "Anomalías hemostáticas en pacientes con enfermedad
hepática", sección "Anomalías de laboratorio" )
● Diagnóstico / manejo de la coagulopatía asociada con trauma - (ver "Coagulopatía aguda asociada con trauma", sección sobre
'Tromboelastografía' y "Coagulopatía aguda asociada con trauma", sección sobre 'Transfusión basada en Tromboelastografía' )
● Evaluación / manejo del sangrado en la sala de operaciones - (vea "Manejo de la sangre perioperatoria: estrategias para minimizar las
transfusiones" )
Los desafíos y limitaciones de estos dispositivos incluyen el costo, la necesidad de capacitación especializada y el estricto cumplimiento de los
estándares de calidad fuera del entorno del laboratorio clínico.
PRUEBAS UTILIZADAS PARA EL MONITOREO DE DROGAS TERAPÉUTICAS
Monitoreo de los antagonistas de la vitamina K : como se indicó anteriormente y se analiza con más detalle por separado, el PT / INR se usa
para monitorear la terapia con warfarina u otros antagonistas de la vitamina K (AVK). (Consulte 'Tiempo de protrombina (TP) e INR' más arriba y
"Warfarina y otros AVK: dosis y efectos adversos" y "Tratamiento antitrombótico para válvulas cardíacas protésicas: indicaciones", sección
"Tratamiento antitrombótico según el tipo de válvula" .)
Si el paciente tiene un INR basal prolongado y requiere terapia con warfarina , se puede utilizar el ensayo cromogénico del factor X. (Ver 'Ensayo
cromogénico del factor X' arriba).
Monitoreo de heparina no fraccionada : como se indicó anteriormente y se analizó con más detalle por separado, el aPTT se usa para monitorear
la terapia con heparina no fraccionada . (Consulte 'Tiempo parcial de tromboplastina activada (aPTT)' arriba y " Heparina y heparina LMW: dosis y
efectos adversos ", sección" Monitorización de laboratorio y ajuste de dosis " .)
Monitoreo de argatroban : como se señaló anteriormente y se analiza con más detalle por separado, el aPTT se usa para monitorear la terapia
con el inhibidor de trombina directo argatroban . (Consulte 'Tiempo parcial de tromboplastina activada (aPTT)' arriba y "Anticoagulantes orales
directos e inhibidores parenterales de la trombina directa: Dosificación y efectos adversos", sección sobre "Argatroban" .)
También se puede utilizar el tiempo de coagulación ecarin (ECT). (Consulte 'Monitoreo de los inhibidores de trombina directa parenteral (TEC)'
continuación).
Monitoreo de la heparina (antifactor Xa) : la mayoría de los pacientes que reciben heparina no fraccionada a dosis terapéuticas completas se
monitorean con el aPTT. Por el contrario, la mayoría de los individuos que reciben heparina de bajo peso molecular (LMW), fondaparinux o heparina
en dosis profilácticas generalmente no requieren monitoreo de rutina. (Consulte "Tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) 'más arriba y "
Heparina y heparina LMW: Dosificación y efectos adversos ", en la sección" Heparina no fraccionada " .)
Otra opción para controlar la dosis completa de heparina no fraccionada es usar la actividad anti-factor Xa (a veces llamada "anti-Xa"). Este es un
ensayo funcional realizado mediante la adición de plasma del paciente al factor Xa reactivo y la medición de la actividad del factor Xa usando un
factor artificial Xa sustrato que libera un compuesto de color cuando se escinde (es decir, el ensayo cromogénico) [ 32 ]. Es de destacar que el
ensayo de actividad anti-factor Xa es diferente del ensayo de factor X cromogénico utilizado para monitorizar la warfarina en pacientes
seleccionados. (Ver 'Ensayo cromogénico factor X' arriba).
Cuando se usa para controlar la administración intravenosa continua de heparina no fraccionada , la actividad del antifactor Xa se puede medir en
cualquier momento (es decir, como un nivel aleatorio). Para controlar la heparina LMW, la actividad del antifactor Xa debe analizarse cuatro horas
después de la administración de la dosis. Los fármacos anti-Xa directos orales también pueden ser monitoreados por la actividad anti-factor Xa en
ensayos calibrados para el fármaco; sin embargo, no hay un rango establecido ya que estos medicamentos fueron traídos al mercado sin un requisito
de monitoreo.
La prueba del anti-factor Xa se puede calibrar para estimar el nivel específico de otros anticoagulantes, y en tales casos, los resultados de la
actividad del anti-factor Xa pueden informarse como un nivel de anticoagulante (por ejemplo, nivel de heparina). La actividad del factor Xa es
inversamente proporcional a la cantidad de heparina u otro inhibidor del factor Xa en el plasma.
Los resultados de los ensayos anti-factor Xa pueden diferir entre los centros debido a la variabilidad en el tipo de análisis utilizado. Debido a estas
diferencias, los niveles de anti-factor Xa pueden variar para diferentes laboratorios. Como ejemplos:
● Algunos centros usan curvas de valoración separadas para heparinas no fraccionadas y de bajo peso molecular (LMW), mientras que otros
centros usan una sola curva híbrida. Dependiendo de lo que se use, puede haber pequeñas diferencias en las unidades de actividad anti-factor
Xa informadas desde diferentes centros. El uso de un ensayo anti-factor Xa para medir el efecto del inhibidor oral directo del factor Xa requiere la
calibración de ese medicamento para obtener resultados precisos.
● La mayoría de los centros (80 a 90 por ciento) usan análisis sin antitrombina (AT) agregada. En raras ocasiones, un centro puede usar un
ensayo que agregue AT exógena para potenciar el efecto de la heparina. Esto puede afectar los resultados de las pruebas anti-Xa en pacientes
con deficiencia subyacente de AT.
Otros anticoagulantes con actividad antifactor Xa además de las heparinas no fraccionadas y LMW incluyen el fondaparinux , que inhibe el factor Xa
indirectamente (a través de la antitrombina), y los inhibidores directos del factor Xa, como el rivaroxaban , el apixabán y el edoxabán . Es de destacar
que estos otros anticoagulantes generalmente no requieren monitoreo de rutina, pero la actividad del antifactor Xa se puede medir en circunstancias
especiales en las que es deseable analizar el efecto anticoagulante. Además, la actividad anti-factor Xa puede ser útil para controlar la heparina no
fraccionadaterapia en individuos para los que no se puede usar el aPTT (por ejemplo, debido a un valor inicial basal del aPTT) o si existe
preocupación con respecto a la dosificación estándar (por ejemplo, durante el embarazo). Estos entornos clínicos se tratan con más detalle en
revisiones de temas separados:
● Inhibidores directos del factor Xa - (ver "Anticoagulantes orales directos e inhibidores parenterales de trombina directos: Posología y efectos
adversos", sección sobre 'Inhibidores directos del factor Xa' )
● Fondaparinux - (ver "Fondaparinux: Dosificación y efectos adversos", sección sobre 'Monitoreo' )
● Heparinas LMW - (ver "Heparina y Heparina LMW: dosis y efectos adversos", sección sobre 'Monitorización / medición de laboratorio' )
● Monitoreo de la terapia con heparina no fraccionada en un paciente con un aPTT basal prolongado (por ejemplo, debido a un anticoagulante
lúpico, enfermedad hepática, inhibidor del factor adquirido) - (ver "Heparina y heparina de bajo peso de pulmón: dosificación y efectos adversos",
en la sección 'PrPT' ' )
● Embarazo - (ver "Uso de anticoagulantes durante el embarazo y el posparto", sección sobre 'Heparina LMW' )
● Insuficiencia renal - (ver "Anticoagulación de hemodiálisis", sección "Heparina de bajo peso molecular" )
● Obesidad - (ver "Cirugía bariátrica: manejo de la unidad de cuidados intensivos del paciente postoperatorio complicado", sección sobre
"Dosificación de anticoagulantes" )
● Procedimiento de urgencia: (consulte "Manejo del sangrado en pacientes que reciben anticoagulantes orales directos", sección "Cirugía /
procedimiento invasivo" )
https://www-uptodate-com.ezproxy.javeriana.edu.co/contents/clinical-use-of-coagulation-tests/print?sectionName=Monitoring%20high-dose%20hep… 10/24
Cabe señalar que los datos son limitados con respecto a la correlación entre la actividad del antifactor Xa y la reducción del riesgo tromboembólico o
el riesgo de hemorragia asociada a anticoagulantes en estos entornos.
Monitoreo de heparina en dosis altas (ACT) : el tiempo de coagulación de la sangre total activada (ACT) mide el tiempo que tarda en coagularse
la sangre entera (en lugar del plasma) cuando se expone a sustancias que activan los factores de contacto. Al igual que el aPTT, esta prueba evalúa
las vías intrínsecas y comunes de la coagulación. La prueba ACT se realiza agregando celite o caolín a la sangre entera recién extraída y midiendo el
tiempo de formación de coágulos.
El uso principal del ACT es el ajuste de la dosis de heparina durante los procedimientos en los que se usan dosis grandes de heparina. Los ejemplos
comunes incluyen la derivación cardiopulmonar, la oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) y la hemodiálisis [ 33,34 ]. En estas
configuraciones, el aPTT puede no ser útil porque las dosis de heparina administradas a menudo dan como resultado una concentración de heparina
en plasma> 1 unidad / ml, que prolonga el aPTT más allá del rango de monitoreo lineal. En contraste, el ACT muestra una dosis-respuesta a las
concentraciones de heparina en el rango de 1 a 5 unidades / ml [ 35 ]. (Consulte "Complicaciones tempranas no cardíacas de la cirugía de injerto de
bypass de arteria coronaria", sección "Prevención" y"Oxigenación de la membrana extracorpórea (ECMO) en adultos", sección "Mantenimiento" y
"Anticoagulación por hemodiálisis", sección sobre "Anticoagulación estándar" .
Monitoreo de los inhibidores de trombina directa parenteral (ECT) : el tiempo de coagulación de la ecarina (ECT) se ha utilizado para
monitorizar la anticoagulación con inhibidores de la trombina directos (p. Ej., Argatroban , hirudin , dabigatran ) [ 36 ]. La ecarina es una
metaloproteinasa derivada del veneno de la víbora Echis carinatus. Activa la protrombina a meizotrombina, un paso intermedio en la conversión de la
protrombina en trombina. La meizotrombina ha reducido notablemente la actividad de coagulación del fibrinógeno en comparación con la trombina, y
no es susceptible de inhibición por la antitrombina (AT) o el complejo heparina-AT (debido al impedimento estérico), pero puede formarse complejos
fácilmente con los inhibidores directos de la trombina. Por consiguiente, la TEC se prolonga con cantidades crecientes de estos agentes [ 37-39 ].
(Ver "Anticoagulantes orales directos e inhibidores parenterales de trombina directa: dosis y efectos adversos", sección sobre 'Inhibidores directos de
trombina' .)
EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS ANORMALES
El ritmo y el alcance de la evaluación de las pruebas de coagulación anormales dependen del estado clínico del paciente y de si las anomalías tienen
una causa subyacente sospechosa o son inesperadas.
Paciente con sangrado : la evaluación de los tiempos anormales de coagulación en un paciente con sangrado activo, un historial que sugiere
sangrado anormal / excesivo o un historial familiar de un trastorno hemorrágico se presenta en detalle por separado. (Consulte "Enfoque al niño con
síntomas de sangrado" y "Enfoque al adulto con un trastorno de sangrado sospechado" .)
Además, un paciente puede tener un sangrado anormal a pesar de un APTT y un TP normales. En este contexto, las posibles causas pueden incluir
trombocitopenia, disfunción plaquetaria, deficiencia leve del factor de von Willebrand, trastornos vasculares y, rara vez, deficiencia del factor XIII o un
trastorno del sistema fibrinolítico. La evaluación de tales pacientes se discute por separado.
Paciente con trombosis : la evaluación de los tiempos de coagulación anormales en un paciente con trombosis debe evaluar la posibilidad de
afecciones asociadas con la coagulación en curso. Estos incluyen los siguientes:
● Coagulación intravascular diseminada (DIC): (consulte "Coagulación intravascular diseminada en bebés y niños" y "Características clínicas,
diagnóstico y tratamiento de la coagulación intravascular diseminada en adultos" y "Coagulación intravascular diseminada durante el embarazo"
)
● Síndrome antifosfolípido (aPL) con el fenómeno del anticoagulante lúpico (ver "Manifestaciones clínicas del síndrome antifosfolípido" y
"Diagnóstico del síndrome antifosfolípido" )
● Trombocitopenia inducida por heparina (HIT), en la que los tiempos de coagulación pueden ser anormales debido al uso de un anticoagulante
que contiene heparina, y puede haber trombosis debido al anticuerpo HIT - (ver "Presentación clínica y diagnóstico de trombocitopenia inducida
por heparina ", sección sobre 'Fisiopatología' )
A diferencia de estos síndromes, las microangiopatías trombóticas de pequeños vasos (TMA), como la púrpura trombocitopénica trombótica (TTP), el
síndrome urémico hemolítico (SUH) o la TMA inducida por fármacos (DITMA) no se asocian con tiempos de coagulación anormales, con la excepción
de pacientes con isquemia tisular debida a TMA que conduce a DIC. (Consulte "Aproximación al paciente con sospecha de TTP, SUH u otra
microangiopatía trombótica (TMA)" y "Microangiopatía trombótica inducida por fármacos" .)
PT prolongada y / o aPTT sin sangrado o trombosis : el tiempo de protrombina (PT) y el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) se
obtienen a menudo en pacientes sin sospecha clínica de sangrado. Los valores prolongados / aumentados para estas pruebas en un paciente que no
recibe un anticoagulante justifican una evaluación porque sugieren un posible aumento del riesgo de sangrado (o, rara vez, trombosis), incluso si se
mencionan como hallazgos incidentales.
Repetir las pruebas anormales para verificar su precisión suele ser el primer paso apropiado. El ritmo de la evaluación depende del estado clínico del
paciente. En muchos casos, se puede tomar un enfoque gradual para investigar la causa. Sin embargo, otras situaciones pueden requerir una
investigación más rápida en la que se obtienen varias pruebas simultáneamente (por ejemplo, una prueba muy anormal, un procedimiento quirúrgico
de urgencia).
Nuestro enfoque general para evaluar los tiempos de coagulación anormales en un paciente sin sangrado o trombosis es realizar primero un estudio
de mezcla para determinar si la causa de la prolongación del tiempo de coagulación se debe a una deficiencia de factor o inhibidor del factor (
algoritmo 1 ). (Ver'Uso de estudios de mezcla' a continuación.)
La evaluación de los resultados de PT y aPTT se puede utilizar para localizar el defecto de coagulación en la vía intrínseca, extrínseca o común:
● Si el aPTT es prolongado y el PT (INR) es normal, el problema se localiza en la vía intrínseca de la coagulación, que incluye los factores XI, IX,
VIII y XII. Los trastornos hemorrágicos hereditarios más comunes que se presentan con esta imagen son la enfermedad de von Willebrand
(VWD, por sus siglas en inglés), en la cual los niveles de factor VIII pueden reducirse debido a la menor estabilidad del factor VIII; o deficiencias
aisladas de los factores VIII (hemofilia A), factor IX (hemofilia B) o factor XI. Las causas comunes adquiridas de este patrón son la terapia con
heparina y el fenómeno anticoagulante lúpico, causado por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (aPL). La VWD y las deficiencias o los
inhibidores adquiridos de los factores VIII, IX o XI pueden causar hemorragia clínica y los anticuerpos aPL pueden causar trombosis.
La prolongación aislada del aPTT también se observa con deficiencias de los factores XII, prekallikrein (PK) o cininógeno de alto peso molecular
(HMWK); En contraste con las deficiencias de los factores VIII, IX y XI, las deficiencias de los factores XII, PK y HMWK no están asociadas con
el sangrado clínico.
• Si el paciente tiene un historial familiar conocido de VWD o una deficiencia de factor específica, es apropiado realizar una prueba para
detectar el trastorno, tal como se analiza en revisiones de temas separados. (Consulte "Presentación clínica y diagnóstico de la enfermedad
de von Willebrand" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la hemofilia" y "Deficiencia del factor XI (once)" y "Trastornos de la
coagulación hereditarios poco frecuentes" .)
• Si existe la posibilidad de una exposición a la heparina que requiera una evaluación adicional, se realizan el tiempo de trombina (TT) y el
tiempo de reptilase (RT); un hallazgo de TT prolongado y RT normal confirma el efecto de la heparina.
● Si el aPTT es normal y el PT (INR) se prolonga, el problema radica en la vía extrínseca, que incluye el factor VII, un factor dependiente de la
vitamina K. Las causas adquiridas más comunes son el uso de warfarina , enfermedad hepática crónica y deficiencia de vitamina K. Las causas
más raras incluyen un inhibidor adquirido del factor VII o una deficiencia congénita del factor VII. El uso de warfarina, la enfermedad crónica del
hígado y la deficiencia de vitamina K suelen ser evidentes en la lista de medicamentos, el historial del paciente y las pruebas de función
hepática. Sin embargo, si estos no son reveladores, es apropiado un estudio de mezcla y medición de la actividad del factor VII. (Consulte "Uso
de los estudios de mezcla" abajo y "Inhibidores de la coagulación adquiridos", sección "Inhibidores del factor VII" y"Trastornos de la coagulación
hereditarios poco comunes", sección "Evaluación diagnóstica" .)
● Si tanto el aPTT como el PT (INR) se prolongan, es probable que el problema esté en la vía común final, que incluye el factor X, V y la
protrombina (factor II). Las condiciones comunes adquiridas que dan un PT prolongado y aPTT son la enfermedad hepática, la DIC y la
anticoagulación excesiva con warfarina u otro antagonista de la vitamina K (o, rara vez, deficiencia grave de vitamina K o envenenamiento por
superwarfarina). Con menos frecuencia, los trastornos del fibrinógeno pueden ser responsables. Estas condiciones suelen ser evidentes a partir
del historial del paciente, el examen físico y las pruebas de laboratorio, incluidas las pruebas de función hepática y el nivel de fibrinógeno. Su
evaluación se presenta por separado. (Consulte "Anomalías hemostáticas en pacientes con enfermedad hepática", sección "Enfermedad
hepática versus DIC" y"Manejo del sangrado asociado con warfarina o INR supraterapéutico", sección "Intoxicación con superwarfarina" e
"Intoxicación con rodenticida anticoagulante: manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)
Para aquellos en quienes la causa no es obvia a partir de la evaluación del paciente, el TT se puede usar para distinguir las anomalías de la vía
común de los trastornos que afectan al fibrinógeno. (Consulte 'Tiempo de trombina (TT)' más arriba).
• Si el TT es anormal, se sospecha un trastorno del fibrinógeno. La enfermedad hepática y la CID pueden causar hipofibrinogenemia si son
graves. La evaluación adicional de los trastornos del fibrinógeno se presenta por separado. (Ver "Trastornos del fibrinógeno", sección
"Pruebas de diagnóstico" .)
• Si el TT es normal, entonces el problema se debe a anomalías en la protrombina,y / o los factores V o X. Esto se puede ver en el contexto
de una disminución en la producción de uno o más de estos factores (por ejemplo, en DIC o vitamina grave). Deficiencia de K). Con menos
frecuencia, una deficiencia de factor hereditaria o un inhibidor de factor adquirido pueden ser responsables. Se pueden utilizar estudios de
mezcla para distinguir entre estas posibilidades.
Uso de estudios de mezcla.
Resumen Estudios de mezcla - Estudios de mezcla son apropiadas en un paciente con una prolongación inexplicable de un ensayo de
coagulación. Los estudios de mezcla son útiles porque distinguen entre un tiempo de coagulación anormalmente prolongado debido a una deficiencia
de factor versus un inhibidor de factor. Los inhibidores son típicamente autoanticuerpos que interfieren con la función del factor de coagulación en el
paciente (por ejemplo, inhibidor del factor VIII adquirido) o en la prueba de laboratorio (por ejemplo, anticoagulante lúpico). Otras sustancias
interferentes que también pueden actuar como inhibidores incluyen heparinas, fondaparinux , anticoagulantes orales directos (DOAC) y proteínas C
reactivas elevadas [ 40,41 ].
Se pueden realizar estudios de mezcla para cualquiera de las pruebas de coagulación estándar, incluido el tiempo de protrombina (PT), el tiempo de
tromboplastina parcial activada (aPTT) y el tiempo de trombina (TT).
La discusión con el hematólogo consultor y / o el personal de laboratorio puede ser útil para garantizar que se realicen las pruebas apropiadas de
manera oportuna.
Los estudios de mezcla se realizan midiendo el tiempo de coagulación del plasma del paciente diluido en serie con plasma normal. El tiempo de
coagulación de una mezcla 1: 1 de plasma del paciente y plasma normal puede medirse inmediatamente después de la incubación, y después de la
incubación a temperatura corporal (típicamente, dos horas). Se informa el grado de "corrección" del tiempo de coagulación en ambos puntos de
tiempo (inmediatamente y después de la incubación).
Corrección del tiempo de coagulación : las siguientes son las causas más comunes de los tiempos de coagulación anormales que se corrigen
en un estudio de mezcla:
● Deficiencia de factor puro : cualquier deficiencia de factor puro se corregirá en un estudio de mezcla. Esto se debe a que una mezcla 1: 1 con
plasma normal proporcionará al menos el 50 por ciento de actividad de cualquier factor requerido para la prueba, que es más que suficiente para
normalizar el tiempo de coagulación. Si la dilución 1: 1 corrige la prueba anormal, el (los) factor (es) deficiente (s) se pueden determinar por
medio de pruebas individuales de factores de coagulación. El (los) factor (es) de coagulación evaluado (s) depende de qué prueba de
coagulación se prolonga ( tabla 1 ). (Consulte 'Ensayos de factor de coagulación' más arriba).
● Deficiencia de múltiples factores : ciertas condiciones pueden causar deficiencia de múltiples factores de coagulación. Los ejemplos incluyen
enfermedad hepática grave, deficiencia de vitamina K y trastornos de coagulación hereditarios raros que afectan más de un factor. Típicamente,
estos serán obvios a partir de la historia del paciente (o la historia familiar en este último caso). (Consulte "Anomalías hemostáticas en pacientes
con enfermedad hepática" y "Descripción general de la vitamina K", sección sobre "Deficiencia de vitamina K" y "Trastornos de la coagulación
hereditarios poco frecuentes" .)
El tiempo de coagulación no se corrige : la mayoría de los inhibidores de factores no se corrigen en un estudio de mezcla. Esto se debe a que
la mayoría de los anticuerpos no se diluirán suficientemente con un volumen igual de plasma normal para dar lugar a la corrección del tiempo de
coagulación. Sin embargo, es importante destacar que algunos anticuerpos no actúan de inmediato sobre su factor de coagulación objetivo. Esta
actividad retardada es característica de los inhibidores del factor VIII [ 42 ]. En tales casos, el estudio de mezcla parecerá corregir en el momento
temprano, pero no se corregirá después de una o dos horas de incubación. El laboratorio debe informar los resultados de la mezcla inmediata y
después de la incubación. (Consulte "Inhibidores de la coagulación adquiridos", sección "Pantalla del inhibidor (prueba de mezcla)" .)
Si la dilución 1: 1 no se corrige, la evaluación posterior depende de la causa sospechada del inhibidor y del estado clínico del paciente. Se
recomienda la participación temprana del hematólogo consultor y / o del personal de laboratorio apropiado, ya que algunas de estas afecciones
pueden causar sangrado potencialmente mortal (p. Ej., Inhibidores del factor adquirido), trombosis (p. Ej., Anticuerpos antifosfolípidos) o ambos (p.
Ej., Coagulación intravascular diseminada [DIC]).
Las causas comunes de los inhibidores de la coagulación y sus evaluaciones incluyen las siguientes:
● DOAC : en nuestra institución, la presencia de anticoagulantes orales directos (DOAC, por sus siglas en inglés) en la muestra, la mayoría de los
inhibidores directos del factor Xa, es la causa más común de un aPTT prolongado referido para pruebas. Por lo tanto, la revisión de la lista de
medicamentos del paciente en el sistema de información del hospital (HIS) o la confirmación de la presencia de actividad anti-Xa en la muestra
puede ser útil para resolver las prolongaciones de aPTT en estos pacientes.
● Heparina : la heparina en la muestra de sangre prolonga el aPTT y el TT, pero no el tiempo de reptilase (RT). Por lo tanto, la RT se puede
utilizar para confirmar un diagnóstico de sospecha de efecto heparina. (Ver 'Tiempo de Reptilase (RT)' arriba).
● Anticuerpos antifosfolípidos: los anticuerpos antifosfolípidos (aPL) con efecto anticoagulante lúpico generalmente prolongan el aPTT. Un
anticoagulante de lupus que afecta el aPTT no se corregirá en un estudio de mezcla con plasma normal, pero se corregirá con el exceso de
fosfolípidos. Si se sospecha una aPL, se puede usar el reactivo de PTT diluido (vRVVT) o el reactivo de PTT de bajo contenido de fosfolípidos
(p. Ej., PTT-LA) para evaluar esta posibilidad. (Vea 'dRVVT' arriba.)
● DIC : los productos de degradación de la fibrina pueden causar la prolongación del TP y el aPTT, como puede ocurrir en pacientes con DIC o
tromboembolismo. (Consulte "Coagulación intravascular diseminada en bebés y niños" y "Características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la
coagulación intravascular diseminada en adultos" .)
● Inhibidores del factor en personas con hemofilia : los aloanticuerpos inhibidores dirigidos contra el factor VIII o IX en pacientes con hemofilia
grave que se desarrollan en respuesta a la infusión del factor pueden causar un aumento del sangrado y un aPTT prolongado que no mejora con
la infusión del factor. (Ver "Inhibidores en la hemofilia: mecanismos, prevalencia, diagnóstico y erradicación" .)
● Inhibidor del factor de coagulación adquirido : los autoanticuerpos dirigidos contra los factores VIII, IX, V o X pueden prolongar el PT y / o el
aPTT, dependiendo del factor al que se dirija. Es importante destacar que algunos inhibidores del factor adquirido pueden asociarse con un
sangrado potencialmente mortal. (Ver "Inhibidores de la coagulación adquiridos" .)
Si hay un inhibidor presente, también se pueden usar estudios de mezcla para determinar el título del inhibidor cuando sea apropiado. Las diluciones
en serie del plasma del paciente se mezclan con el plasma normal hasta que la proporción de plasma del paciente se reduce hasta el punto en que el
estudio de mezcla sí lo hace. El título a menudo se informa en unidades de Bethesda (BU); el título es igual al recíproco de la dilución del plasma del
paciente que resulta en un 50 por ciento de actividad del factor. El título se correlaciona con la fuerza del inhibidor (es decir, cuanto más fuerte es el
inhibidor, mayor es el título). La evaluación del título es apropiada para pacientes que pueden recibir reemplazo de factor o pueden requerir otras
terapias para el sangrado.
PT acortada y / o aPTT : en la mayoría de las circunstancias, el acortamiento del PT y / o aPTT refleja una recolección deficiente de muestras o
técnicas de preparación. (Consulte 'Asegurar un resultado de prueba preciso' más arriba).
Sin embargo, los factores de coagulación pueden incrementarse o activarse in vivo, como en la malignidad, la DIC, o después del ejercicio a corto
plazo, lo que da como resultado un acortamiento de los tiempos de coagulación, especialmente el aPTT [ 43 ].
Un tiempo de coagulación acortado que no parece reflejar un error técnico se ha asociado con un mayor riesgo de trombosis, trombosis recurrente,
aborto espontáneo recurrente o sangrado, y puede aumentar el riesgo de trombosis asociada con otros factores de riesgo trombóticos comunes (por
ejemplo, factor V Leiden, obesidad, aumento de los niveles de dímero D) [ 44-51 ]. No hay una intervención específica recomendada basada solo en
la anomalía de laboratorio; El manejo de la condición subyacente puede disminuir el riesgo trombótico.
Paciente con anticoagulante : algunos anticoagulantes producen cambios predecibles en las pruebas de coagulación que se pueden usar en el
monitoreo de rutina y el ajuste de la dosis. Además, muchos de estos agentes también tienen el potencial de afectar otras pruebas de coagulación
que no se usan en el monitoreo de rutina, dependiendo de los niveles del fármaco y otros factores clínicos (por ejemplo, niveles plasmáticos de
factores de coagulación). La información sobre estos otros efectos puede ser útil para prevenir la evaluación innecesaria de un resultado anormal de
la prueba y / o para verificar que un anticoagulante ya no esté produciendo un cambio medible en los parámetros in vitro (por ejemplo, en pacientes
con sangrado o por someterse a una cirugía).
El efecto de los anticoagulantes en las pruebas de coagulación incluye lo siguiente ( tabla 3 ):
● Antagonistas de la vitamina K (p. Ej., Warfarina ) - Prolongan el PT / INR (utilizado para el monitoreo); puede prolongar débilmente el TTPa
● Heparina no fraccionada : prolonga el aPTT (utilizado para la monitorización) y aumenta la actividad del factor Xa.
● bajo peso molecular (LMW) heparinas (por ejemplo, enoxaparina , dalteparina ) - puede prolongar aPTT, aumentar la actividad anti-factor Xa
● Fondaparinux : puede prolongar el aPTT, aumenta la actividad anti-factor Xa
● Inhibidores directos de la trombina (p. Ej., Hirudina , argatroban , dabigatrán ) - Prolongar PT / INR y aPTT (aPTT se usa para monitorear
agentes parenterales)
● Inhibidores directos del factor Xa (p. Ej., Rivaroxabán , apixabán , edoxabán ) - Prolongar PT / INR y aPTT, aumentan la actividad anti-factor
Xa
En pacientes en transición de un anticoagulante a otro, las pruebas de coagulación múltiple pueden prolongarse durante el período de superposición.
Existen pruebas especializadas para monitorizar a estos pacientes [ 52 ]. Se deben seguir las directrices específicas de la institución cuando estén
disponibles. (Consulte "Manejo de la trombocitopenia inducida por heparina", sección "Transición a warfarina u otro anticoagulante ambulatorio" ).
Los agentes fibrinolíticos como el activador de plasminógeno de tipo tisular recombinante (tPA) causan un estado lítico sistémico con bajo fibrinógeno
y productos de degradación de fibrina aumentados, lo que dará como resultado la prolongación del PT y el aPTT. La actividad antifactor Xa no debe
ser prolongada por los agentes fibrinolíticos.
Como se señaló anteriormente, se está evaluando un ensayo de PT modificado en investigación que podría usarse para evaluar múltiples
anticoagulantes. (Ver 'Tiempo de protrombina (PT) e INR' más arriba).
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los
enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionadas de todo el mundo se proporcionan por separado.
(Ver "Enlaces de directrices de la sociedad: anticoagulación" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales de educación para el paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la educación del
paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren
materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más largas, más sofisticadas y más detalladas.
Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se
sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo
electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede ubicar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas buscando en
"información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Tema de conceptos básicos (consulte "Educación del paciente: prueba del tiempo de protrombina (TP) y proporción internacional normalizada
(INR) (conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
pruebas
● Las de coagulación precisas requieren que la muestra de sangre se recolecte y maneje adecuadamente, y que se aborden las fuentes
potenciales de interferencia de la prueba. (Consulte 'Asegurar un resultado de prueba preciso' más arriba).
● El tiempo de protrombina (PT) mide el tiempo que tarda el plasma en coagularse cuando se expone al factor tisular, que evalúa las vías
extrínsecas y comunes de la coagulación ( figura 1 ). Las causas comunes de un TP prolongado incluyen anticoagulantes, deficiencia de
vitamina K, enfermedad hepática y coagulación intravascular diseminada (DIC). Algunas deficiencias del factor de coagulación también pueden
prolongar el PT ( tabla 1 ). El índice normalizado internacional (INR) se desarrolló para permitir que los pacientes que reciben warfarinaen estado
estable para comparar valores obtenidos en diferentes momentos y de diferentes laboratorios; también se usa comúnmente como un sustituto
para el TP en pacientes con hemorragia y para evaluar la enfermedad hepática en etapa terminal como parte del modelo para la puntuación de
enfermedad hepática en etapa terminal (MELD). (Consulte 'Tiempo de protrombina (PT) e INR' más arriba).
● El tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) mide el tiempo que tarda el plasma en coagularse cuando se expone a sustancias que
activan la coagulación de los factores de contacto, que evalúa las vías intrínsecas y comunes de la coagulación. Las causas de un aPTT
prolongado incluyen anticoagulantes; enfermedad del higado; DIC; enfermedad de von Willebrand (VWD); deficiencia hereditaria del factor VIII
(hemofilia A), factor IX (hemofilia B), factor XI u otros factores de coagulación; inhibidores del factor adquirido; y anticuerpos antifosfolípidos
(aPL). (Consulte 'Tiempo parcial de tromboplastina activada (aPTT)' más arriba).
● El tiempo de trombina (TT), el tiempo de reptilación (RT) y el tiempo de veneno de la víbora de Russell (dRVVT) no se utilizan en la detección
inicial, pero estas pruebas pueden ser especialmente útiles para evaluar ciertos trastornos, identificar heparina en la muestra o detectar una
lupus anticoagulante. (Consulte 'Tiempo de trombina (TT)' arriba y 'Tiempo de reptilación (RT)' arriba y 'dRVVT' arriba).
● Se dispone de una serie de pruebas para controlar la terapia con anticoagulantes. (Consulte "Pruebas utilizadas para la monitorización
terapéutica de medicamentos" más arriba).
● Nuestro enfoque general para evaluar a un paciente con prolongación del PT y / o aPTT se presenta en el algoritmo ( algoritmo 1 ) y se describe
anteriormente. Los estudios de mezcla son apropiados en un paciente con una prolongación inexplicable de una prueba de coagulación;
distinguen entre un tiempo de coagulación anormalmente prolongado debido a una deficiencia de factor versus un inhibidor de factor
(típicamente, un autoanticuerpo). (Consulte más arriba 'PT prolongada y / o aPTT sin sangrado o trombosis' ).
● La evaluación de los tiempos anormales de coagulación en un paciente con sangrado o trombosis se presenta en detalle por separado.
(Consulte "Aproximación al adulto con un trastorno hemorrágico sospechoso" y "Diagnóstico del síndrome antifosfolípido" y "Características
clínicas, diagnóstico y tratamiento de la coagulación intravascular diseminada en adultos" y "Presentación clínica y diagnóstico de
trombocitopenia inducida por heparina" .)
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Topic 1368 Version 55.0
GRAPHICS
Intrinsic, extrinsic, and common coagulation pathways
Schematic representation of the intrinsic (in red), extrinsic (in blue), and
common (in green) coagulation pathways. Contact factors include prekallikrein
and high molecular weight kininogen (HMWK). In the clinical laboratory, the
intrinsic (and common) pathway is assessed by the activated partial
thromboplastin time (aPTT) and the extrinsic (and common) pathway by the
prothrombin time (PT). The thrombin time (TT) assesses the final step in the
common pathway, the conversion of fibrinogen to fibrin, following the addition of
exogenous thrombin. Fibrin is crosslinked through the action of factor XIII,
making the final fibrin clot insoluble in 5 Molar urea or monochloroacetic acid.
This latter function is not tested by the PT, aPTT, or TT.
Graphic 79998 Version 5.0
Causas de un tiempo de protrombina (PT) prolongado y / o un tiempo de tromboplastina parcial activada prolongada (aPTT)
Resultado de la
prueba Causas del patrón de resultados de prueba
PT APTT
Prolongado Normal Heredado
Factor VII deficiency
Adquirido
Deficiencia de vitamina K leve
Enfermedad del higado
Warfarina *
DIC
Normal Prolongado Heredado
Deficiencia de factor VIII, IX o XI
Deficiencia de factor XII, prekallikrein o HMW cininógeno (no asociado con una diátesis hemorrágica)
Enfermedad de von Willebrand (variable)
Adquirido
Heparina, dabigatrán, argatroban, inhibidores directos del factor Xa (variable) *
Inhibidor adquirido del factor VIII, IX, XI o XII
Adquirido por el síndrome de Willebrand
Anticoagulante de lupus (es más probable que se asocie con trombosis que con sangrado)
Prolongado Prolongado Heredado
Deficiencia de protrombina, fibrinógeno, factor V o factor X
Deficiencias de factores combinados
Adquirido
Enfermedad del higado
DIC
Deficiencia severa de vitamina K
Anticoagulantes (dosis supraterapéuticas de muchos anticoagulantes, heparina combinada y warfarina, inhibidores directos de la trombina,
envenenamiento por raticida anticoagulante) *
Inhibidor adquirido de protrombina, fibrinógeno, factor V o factor X
Deficiencia del factor X asociado a la amiloidosis
Para obtener detalles adicionales, consulte los temas de UpToDate sobre el uso de pruebas de coagulación y sobre la evaluación de pacientes con sangrado o afecciones
hereditarias y adquiridas específicas.
PT: tiempo de protrombina; aPTT: tiempo de tromboplastina parcial activada; DIC: coagulación intravascular diseminada; HMW: alto peso molecular.
* En principio, muchos anticoagulantes afectan los factores de la vía común y pueden prolongar tanto el PT como el aPTT si están presentes en niveles suficientemente altos. Como
ejemplos:
La warfarina generalmente prolonga el PT solo, pero en niveles altos la warfarina puede prolongar ambas pruebas.
La heparina generalmente prolonga el aPTT solo (porque los reactivos de PT contienen agentes de unión a heparina que bloquean el efecto de la heparina), pero en niveles altos, la
heparina puede prolongar ambas pruebas.
Los inhibidores directos de la trombina (argatroban, dabigatrán) generalmente prolongan ambas pruebas, pero en niveles bajos, el dabigatrán puede no prolongar el PT.
Los inhibidores directos del factor Xa (apixaban, edoxaban, rivaroxaban) pueden prolongar el PT y el aPTT, aunque estos efectos son variables.
Graphic 79969 Versión 9.0
Trastornos asociados con el aumento de los niveles plasmáticos de dímero D de fibrina
Enfermedad tromboembólica arterial
Infarto de miocardio
Carrera
Isquemia aguda de las extremidades
Fibrilación auricular
Trombo intracardíaco
Enfermedad tromboembólica venosa
La trombosis venosa profunda
Embolia pulmonar
Coagulación intravascular diseminada
Preeclampsia y eclampsia.
Fibrinolisis anormal Uso de agentes trombolíticos.
Enfermedad cardiovascular, fallo congestivo.
Infección grave / sepsis / inflamación
Cirugía / trauma (p. Ej., Isquemia tisular, necrosis)
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Episodio vaso oclusivo de la enfermedad de células falciformes
Enfermedad hepática grave (disminución del aclaramiento)
Malignidad
Renal disease
Síndrome nefrótico (p. Ej., Trombosis de la vena renal)
Fallo renal agudo
Insuficiencia renal crónica y enfermedad cardiovascular subyacente
Embarazo normal
Malformaciones venosas
Graphic 60881 Versión 2.0
Algoritmo para la evaluación de tiempos de coagulación anormales (PT y / o aPTT)
Este algoritmo asume que se ha documentado un recuento de plaquetas normal; una evaluación adicional puede ser apropiada para individuos con tiempos de coagulación
anormales más trombocitopenia. Para las personas con sangrado o trombosis, la evaluación es similar, pero es posible que algunas pruebas deban realizarse de forma simultánea en
lugar de secuencialmente, y algunas pruebas pueden omitirse. Además, las intervenciones terapéuticas pueden usarse para tratar el sangrado o la trombosis mientras la evaluación
está en curso (a veces, antes de que se haya determinado la causa del sangrado o la trombosis). Consulte UpToDate para obtener más información sobre los detalles de estas
pruebas de coagulación y el manejo del paciente.
PT: tiempo de protrombina; aPTT: tiempo de tromboplastina parcial activada; DIC: coagulación intravascular diseminada; TT: tiempo de trombina; RT: tiempo de reptilase; FVII: factor VII;
VWD: enfermedad de von Willebrand.
* Las pruebas adicionales pueden incluir lo siguiente:
Pruebas basadas en las características del inhibidor:
Si se retrasa la aparición del inhibidor (2 horas> 5 minutos), verifique el nivel de actividad del factor VIII
Si la aparición inmediata del inhibidor (2 horas = 5 minutos), verifique la actividad de los factores VIII, IX y XI
Si el inhibidor corrige con la adición de fosfolípidos, se realizarán pruebas adicionales de anticuerpos antifosfolípidos.
Pruebas de defectos de la vía intrínseca:
Pruebas de VWD (consulte el contenido de UpToDate en VWD)
Pruebas de factor VIII, IX y XI
Si son normales, prueba del factor XII.
Pruebas para detectar trastornos del fibrinógeno: consulte el contenido de UpToDate sobre trastornos del fibrinógeno
Prueba de defectos de la vía común:
Mezclando estudios con el PT y el aPTT.
Pruebas de actividad de factor X, V y II (protrombina)
Prueba de suplementos de vitamina K
Gráfico 103926 Versión 5.0
Efectos esperados de los fármacos anticoagulantes en las pruebas de coagulación de uso común
Actividad anti-factor
Clase de drogas Fármaco Nombres de marca) PT APTT
Xa
Antagonistas de la vitamina Warfarina Coumadin, Jantoven ↑ ↑/–* –

K
Acenocumarol Sintrom ↑ ↑/–* –
Heparinas Heparina no fraccionada –¶ ↑ ↑
Heparinas de bajo peso – ↑/– ↑

molecular Lovenox
Enoxaparina Fragmin
Dalteparina Fraxiparine
Nadroparina
Fondaparinux Arixtra – ↑/– ↑
Inhibidores directos de la Argatroban acova ↑ ↑ –

trombina
Dabigatran Pradaxa ↑/– ↑ –
Inhibidores directos del Rivaroxabán Xarelto ↑/– ↑/– ↑Δ

factor Xa Δ
Apixabán Eliquis ↑/– ↑/– ↑
Edoxaban Δ
Lixiana, Savaysa ↑
Δ
Betrixaban Bevyxxa ↑
PT y aPTT se miden en segundos; La actividad del antifactor Xa se mide en unidades / ml. La flecha hacia arriba (↑) significa un aumento por encima de lo normal debido al
anticoagulante (prolongación de PT o aPTT; aumento de la actividad del antifactor Xa). La magnitud del efecto variará según la formulación del reactivo y el instrumento
utilizado. Dash (-) significa ningún efecto apreciable. Los rangos normales para la actividad de PT, aPTT y anti-factor Xa varían entre los laboratorios y se deben informar del
laboratorio de pruebas junto con el resultado del paciente. Consulte el tema de UpToDate sobre pruebas de coagulación para obtener más información.
PT: tiempo de protrombina; aPTT: tiempo de tromboplastina parcial activada; LMW heparina: heparina de bajo peso molecular.
* La warfarina tiene un efecto débil en la mayoría de los reactivos aPTT. Sin embargo, el uso de warfarina aumentará la sensibilidad del aPTT al efecto de la heparina. Testing Las pruebas de
actividad del antifactor Xa deben calibrarse para el anticoagulante específico; Esta información debe ser verificada con el laboratorio clínico. Los datos no están disponibles para betrixaban,
pero se espera que sean similares a otros inhibidores directos del factor Xa.
¶ Mientras que la heparina, la LMW, la heparina y el fondaparinux deberían, en teoría, prolongar el PT como inhibidores de trombina indirectos, en la práctica, la mayoría de los reactivos del
PT contienen sustancias químicas que se unen a la heparina que bloquean cualquier efecto de la heparina por debajo de una concentración de 1 unidad / ml. Por encima de las
concentraciones de 1 unidad / ml, se puede observar el efecto de la heparina en el PT.
Algunos de los datos son de: Samuelson BT, Cuker A, Crowther M, Garcia DA. Evaluación de laboratorio de la actividad anticoagulante de los anticoagulantes orales directos: una revisión
sistemática. Cofre 2017; 151: 127.
Gráfico 91267 Versión 7.0
Divulgaciones del contribuyente

James L Zehnder, MD Consultor / Consejos Asesores: Novo Nordisk [métodos de prueba de hemostasia]; Novartis [(Eltrombopag)]; Laboratorio de instrumentación
[Instrumentación de laboratorio (métodos de prueba de hemostasia)]. Lawrence LK Leung, MD Nada que divulgar Jennifer S Tirnauer, MD Nada que revelar
Las revelaciones de los contribuyentes son revisadas para los conflictos de interés por el grupo editorial. Cuando se encuentran, estos se abordan examinando un
proceso de revisión multinivel y los requisitos para que se proporcionen referencias que respalden el contenido. El contenido referenciado adecuadamente es
requerido por todos los autores y debe cumplir con los estándares de evidencia UpToDate.
Política de conflicto de intereses.

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13/2/2019 Clinical use of coagulation tests - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Uso clínico de las pruebas de coagulación.

● Pruebas preoperatorias : (ver "Evaluación preoperatoria de la hemostasia" )

ASEGURANDO UN RESULTADO EXACTO DE LA PRUEBA

TIPOS DE ENSAYOS Y PRUEBAS ESPECÍFICAS

INR = [Paciente PT ÷ Control PT] ISI

● Hipoalbuminemia : los pacientes con hipoalbuminemia pueden tener TT prolongado [ 22 ].

Los usos clínicos del dímero D incluyen la evaluación de lo siguiente (tabla 2 ):

PRUEBAS UTILIZADAS PARA EL MONITOREO DE DROGAS TERAPÉUTICAS

● Fondaparinux - (ver "Fondaparinux: Dosificación y efectos adversos", sección sobre 'Monitoreo' )

EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS ANORMALES

Uso de estudios de mezcla.

El efecto de los anticoagulantes en las pruebas de coagulación incluye lo siguiente ( tabla 3 ):

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de Suscripción y Licencia .

Topic 1368 Version 55.0

Intrinsic, extrinsic, and common coagulation pathways

Graphic 79998 Version 5.0

Prolongado Normal Heredado

Factor VII deficiency

Deficiencia de vitamina K leve

Enfermedad del higado

Normal Prolongado Heredado

Deficiencia de factor VIII, IX o XI

Enfermedad de von Willebrand (variable)

Heparina, dabigatrán, argatroban, inhibidores directos del factor Xa (variable) *

Inhibidor adquirido del factor VIII, IX, XI o XII

Adquirido por el síndrome de Willebrand

Prolongado Prolongado Heredado

Deficiencia de protrombina, fibrinógeno, factor V o factor X

Deficiencias de factores combinados

Enfermedad del higado

Deficiencia severa de vitamina K

Inhibidor adquirido de protrombina, fibrinógeno, factor V o factor X

Deficiencia del factor X asociado a la amiloidosis

Graphic 79969 Versión 9.0

Trastornos asociados con el aumento de los niveles plasmáticos de dímero D de fibrina

Enfermedad tromboembólica arterial

Isquemia aguda de las extremidades

Enfermedad tromboembólica venosa

La trombosis venosa profunda

Coagulación intravascular diseminada

Fibrinolisis anormal Uso de agentes trombolíticos.

Enfermedad cardiovascular, fallo congestivo.

Infección grave / sepsis / inflamación

Cirugía / trauma (p. Ej., Isquemia tisular, necrosis)

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

Episodio vaso oclusivo de la enfermedad de células falciformes

Enfermedad hepática grave (disminución del aclaramiento)

Síndrome nefrótico (p. Ej., Trombosis de la vena renal)

Fallo renal agudo

Insuficiencia renal crónica y enfermedad cardiovascular subyacente

Graphic 60881 Versión 2.0

Algoritmo para la evaluación de tiempos de coagulación anormales (PT y / o aPTT)

Gráfico 103926 Versión 5.0

Antagonistas de la vitamina Warfarina Coumadin, Jantoven ↑ ↑/–* –

Heparinas Heparina no fraccionada –¶ ↑ ↑

Heparinas de bajo peso – ↑/– ↑

Fondaparinux Arixtra – ↑/– ↑

Inhibidores directos de la Argatroban acova ↑ ↑ –

Inhibidores directos del Rivaroxabán Xarelto ↑/– ↑/– ↑Δ