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URGENCIAS METABOLICAS

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URGENCIAS METABOLICAS

• URGENCIAS PANCREATICAS: o HIPOGLUCEMIA. o COMA HIPEROSMOLAR o CETOACIDOSIS DIABETICA • URGENCIAS TIROIDEAS o COMA MIXEDEMATOSO o TORMENTA TIROIDEA • URGENCIAS SUPRARRENALES o INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA

CURSO DE TRANSPORTE SANITARIO MEDICALIZADO 2008. ALICANTE

HIPOGLUCEMIA
Dr. D. Manuel Serna Quinto
Facultativo del S.A.M.U. S.E.S (Alicante).

Concepto:
Presencia de síntomas adrenergicos y de neuroglucopenia coincidiendo con glucemias bajas, que revierte al elevar la glucemia. No existe un umbral fijo pero en general está por debajo de 50 mg/dl. Los pacientes diabéticos suelen tolerar mal glucemias < 80 mg/dl.

Causas desencadenantes:
- Desequilibrio entre dosis y/o tipo de insulina y dieta. - Desequilibrio entre dosis y/o tipo de antidiabético oral y dieta. - Ingesta de alcohol, salicilatos, clofibratos, fenilbutazonzas, pirazolona.... - Ejercicio físico excesivo. - Enfermedades orgánicas (Hepatopatias, Ins. Renal...)

Clínica:
• • • S. Adrenergicos: Palpitaciones, ansiedad, palidez, temblor, sensación de hambre, sudoración fria. S. Neuroglucopenia: Cefalalgia, debilidad, ataxia, alt. comportamiento, disminución nivel conciencia, visión borrosa, focalidad neurológica, convulsiones, coma.

Determinaciones Complementarias:
1.- Hemograma 2.- Bioquímica: Glucemia, Urea, Creatinina, Na, K. 3.- A. Orina: sedimento.. 4.- Rx P-A y lateral de Tórax.

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En caso de confirmación de hipoglucemia en un sujeto no diabético, extraer muestra de sangre, antes de practicar ninguna medida terapéutica, para posterior análisis de insulinemia y peptido C.

TRATAMIENTO
* Glucosmon R-50 1 ampolla 20 cc, o R-33 de 10 cc (1 ó 3 ampollas) en bolo. Si la respuesta clínica es nula o pobre repetiremos la dosis administrada tantas veces como sea preciso seguido de perfusión de glucosa 10% a 120 ml/h. Control glucemico cada 15 minutos hasta normalizar glucemias. Si no responde / en este orden y en función de la respuesta: -Glucagón 1mgr im (Ante hipoglucemias refractarias o cuando exista dificultad para canalizar vía venosa periférica) ó glucosmon 1 ampolla intrarectal. -Hidrocortisona(Actocortina) 100 mgr iv. -Adrenalina 1 mg 1/1.000 por via subcutanea.

Tratamiento de mantenimiento:
1.-Dieta rica Hidratos de carbono 2.-Perfusión de S. Glucosado 5%, 500/12h. 3.-Determinación horaria de glucemia hasta que existan glucemias>120mg/dl en tres controles sucesivos. Posteriormente cada 4h al menos 24h. Si en algún control la glucemia es <60 mg/dl se administra zumo azucarado. Si se detecta glucemia >300 mg/dl se suspende la dieta rica en hidratos de Carbono y el S.Glucosado. Si en controles sucesivos se confirma dichos niveles, se reiniciará tratamiento con ADO ó Insulina.

CRITERIOS DE INGRESO ƒ
Todo paciente con síntomas de hipoglucemia debe ingresar en observación, si se sospecha que es debido ADO o Insulina, un tiempo no inferior a dos veces la vida media del hipoglucemiante administrado. Si se sospecha Enfermedad Orgánica no diagnosticada ó no estuviera clara la causa de hipoglucemia se realiza ingreso en planta al Servicio de Endocrinologia.

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COMA HIPEROSMOLAR
Dr. D. Manuel Serna Quinto
Facultativo del S.A.M.U. S.E.S (Alicante).

Concepto:
*Se da con frecuencia en pacientes Diabéticos Tipo 2, no insulino dependientes *Factores desencadenantes: Infeciones, Interrupción del tratamiento, transgresión dietética, toma de fármacos.

Criterios Diagnósticos:
* Glucemia >600 mg/dl * Osmolaridad plasmática >350 mOsm/l. * Disminución del nivel de conciencia. * Ausencia de cetoacidosis. * Signos importantes de deshidratación. Si no concurren todos los criterios se establece el diagnóstico de Descompensación diabética en situación hiperosmolar.

Determinaciones Complementarias:
1.- Hemograma 2.- Bioquímica: Glucemia, Urea, Creatinina, Na, K, Osmolaridad, CPK 3.- Coagulación. 4.- A. Orina: Glucosuria, Cetonuria, Na, Creatinina, sedimento y osmolaridad. 5.- Gasometria arterial (si existe cetonuria) ó venosa = valorar pH. 6.- Rx P-A y lateral de Tórax y abdomen. 7.- ECG Petición de creatinina y Na en Orina para determinar si existe insuficiencia renal. Si : FeNa<1: Insuficiencia renal prerrenal. FeNa>3: Insuficiencia renal o postrenal. FeNa= (Nao x Crp / Nap x Cro) x 100 Nao= Na en orina ; Nap= Na en plasma; Crp= Cr en plasma; Cro= Cr. en orina *Canalizaremos una vía central para control horario PVC.
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TRATAMIENTO:
Objetivo: Reponer volemia, corregir hiperosmolaridad y tratar enfermedad subyacente. *Medidas Generales: - Dieta Absoluta, hasta que el paciente pueda hidratarse por vía oral. - Sondaje vesical. - Vigilancia de la ingurgitación yugular, como signo de sobrecarga, si existe, monitorización horaria de la presión venosa central. - Vigilancia del nivel de conciencia. SNG si shock, coma, vómitos o HDA. - Control glucosa, glucosuria y cetonuria cada hora hasta glucemia sea <300mg/dl. Luego cada 6h. - Control de ctes cada 6h. - O2 según ventilación. *Reposición Hídrica: El déficit de agua en el momento del diagnóstico es de 10-12 litros. -Se realizará según la natremia. -Si Na>150mEq/l, normotenso o hipertenso= S. Salino 0,45% durante las 2 primeras horas y luego salino 0,9%. -Si Na<150mEq/l ó hipotenso= S.Salino 0,9%. Durante las dos primeras horas se administran de 500 a 1000 cc del fluido elegido. Se tendrá que reducir el ritmo de perfusión si se produce un rápido aumento PVC o si esta es superior a 12 cm. También se auscultamos signos de congestión pulmonar ó distensión de venas yugulares. El 50% del déficit de agua se administra en las primeras 12 horas. El 50% restante en los siguientes 24h. Para calcular los litros a reponer= ((Na actual/Na deseado) x agua total)- agua total. Agua total: 0,6 x peso corporal. A este déficit hay que añadir las necesidades básales diarias que se estiman 15002000cc diarias. * Insulina: (En Y con la sueroterapia) Bolo de insulina regular de 0,15 UI por Kg iv (aproximadamente entre 10-12 UI); seguido de perfusión - Mientras la glucemia sea >300mg/dl se administrará insulina rápida en perfusión iv de 50UI en 250 cc se S.Salino a 10 gotas/minuto (30ml/h). Corresponde aproximadamente a 6 UI hora. Control horario glucemia. Si descenso <50mgr%= doblar dosis y nuevo control 60´. Si descenso > 150 mgr%= redusir a ½ de dosis y nuevo control 60´. - Cuando la glucemia <300mg/dl pasaremos a S.Glucosalino, excepto si Na>150mEq/l en cuyo caso administraremos S.Glucosado 5%. Pauta: - Si <150= S.Glucosalino - 150-200= S. Glucosalino + 4U - 200-250= S. Glucosalino + 6U - 250-300= S. Glucosalico + 8U Si el paciente esta en condiciones de seguir una dieta pasar a insulina sc cada 6h.
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* Potasio: No se administrará si los niveles de K supere los 5,5 mEq/l o si se desconocen los niveles de potasio. Si existe Normo o Hipopotasemia= 20 mEq/h en S. Salino, durante las dos primeras horas (que pasan 1000cc de S.F.). Conveniente control horario posterior.Luego 60-100 mEq/24h repartidos en los sueros.No comenzar hasta obtener diuresis. ATENCION EL CLK ES MORTAL ADMINISTRADO EN BOLO I.V. SE USA SIEMPRE EN PERFUSION, NUNCA REALIZAR DILUCIONES DE MÁS DE 60 Meq/L NI MÁS DE 20 Meq/H.

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*Bicarbonato: Solo si existe acidosis metabólica con PH<7,20. Calculo bicarbonato= 0,3 x Kg peso x exceso de bases El 50% del déficit se administra en 30 minutos en forma de bicarbonato sódico 1M. A la hora de terminar la perfusión se realiza nueva gasometria. (1M= 1mEq; 250cc=250 mEq de bicarbonato). ¡Ojo al ponerlo!. Con la reposición de bicarbonato se han descrito casos de fibrilación ventricular.

*Fraxiparina 0,3 ml/sc/24h, excepto si existe contraindicación absoluta. *Furosemida (Seguril®)= si el paciente no inicia diuresis una vez asegurada una buena hidratación.

CRITERIOS DE INGRESO
Se debe ingresar al paciente en Observación si podemos hacernos cargo de su atención precisa o en UCI para valorar al paciente continuamente hasta que las glucemias sean <250 mg/dl , que se debe ingresar en planta. Se ingresa en UCI si pH<7.20 y/o existe deterioro del nivel de conciencia, también si la hemodinamia no esta conservado (cifras de T.A. sistólica <100 mmHg o con débito urinario <30 ml/h). Se ingresa al paciente en planta avisando previamente al internista de guardia.

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CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Dr. D. Manuel Serna Quinto
Facultativo del S.A.M.U. S.E.S (Alicante )

Concepto:
Situaciòn de acidosis metabólica secundario a un déficit absoluto o relativo de insulina. - Se presenta habitualmente en pacientes insulinodependientes. - Factores desencadenantes: Infecciones, stress, IAM, abandono de terapia insulinica, transgresión dietética severas.

Criterios Diagnósticos:
Clínico: Suelen ser pacientes jóvenes, diabéticos Tipo 1, que debutan con vómitos, Poliuria, Polidipsia, fetor cetónico, dolor abdominal, hiperventilación, signos de deshidratación, taquicardia, taquipnea y alt. del nivel de conciencia. Hiperglucemia= 200-600mg/dl. Cetonuria, mediante tiras reactivas. Acidosis metabólica como conseciencia del acúmulo de cuerpos cetónicos, ANION GAP ELEVADO. (con PH<7,3 y CO3H-<15 mEq/l). Es posible encontrar PH normal si la cetonemia originada es poco intensa, si existe hiperventilación o si existen vómitos repetitivos.

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Si no ocurre acidosis se habla de descompensación Diabética en situación cetósica.

Determinaciones Complementarias:
1.- Hemograma 2.- Bioquímica: Glucemia, Urea, Creatinina, Na, K, Cl, Amilasa, CK. 3.- Coagulación. 4.- A. Orina: Glucosuria, Cetonuria, sedimento. 5.- Gasometria arterial ó venosa 6.- Rx P-A y lateral de Tórax. 7.- ECG

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TRATAMIENTO:
*Medidas Generales: Dieta Absoluta, hasta que el paciente pueda hidratarse por vía oral. Sondaje vesical ( evitarlo si el nivel de conciencia lo permite). Iniciarlo si no hay micción espontánea trascurrido 4-6 horas de iniciar tratamiento. Vigilancia del nivel de conciencia. Control glucosa, glucosuria y cetonuria cada hora hasta glucemia sea <300mg/dl. Luego cada 6h. Control de ctes cada 8h.

*Reposición Hídrica: - 1000 cc de S.Salino 0,9% por hora en las dos primeras horas. Luego 1000cc cada 4-6 h hasta completar el déficit. Si la glucemia <250 mg/dl pasar a S. Glucosalino o S.Glucosado 5%. Para calcular los litros a reponer=((Na actual/Na deseado) x agua total)- agua total. Agua total: 0,6 x peso corporal

*Insulina: (En Y con la sueroterapia) Bolo de insulina regular de 0,1 UI por Kg iv (aproximadamente entre 7-10 UI); seguido de perfusión Mientras la glucemia sea >300 mg/dl se administrará insulina rápida en perfusión continua iv de 50 UI en 250 cc se S.Salino a 10 gotas/minuto (30ml/h).(Esto corresponde a 6UI de insulina rápida por hora). Cabe esperar un descenso de glucemia de 75-100mg/h. Cuando la glucemia sea <300 mg/dl la insulina se administrará 500 cc. De S. Glucosado 5% pautados cada 6h, ó si el estado del paciente lo permite comienza con dieta. En este momento las dosis de insulina variará de acuerdo con las glucemias y las necesidades previas de insulina del paciente. Se pautara Insulina NPH cada 12h sc +la insulina rápida sc cada 6h. (La dosis de insulina NPH similares a las previas ó ± 0,7 U/Kg/día fraccionadas 2/3 y 1/3 si pasa a dieta oral ó ½ y ½ si persiste en dieta absoluta.

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*Potasio: Mantener cifras de K>3,5 mEq/l. Cuando los niveles de K sean normales o estén descendidos se administraran 20mEq de ClK en SF. durante las 2 primeras horas. Si es inferior K<3,5 mEq/l aumentaremos la perfusión a 20

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mEq/h, indicando monitorización cardiaca y determinación seriada de iones cada 2h. (Para utilizar el CLK comprobar que el paciente no esté anúrico). ATENCION EL CLK ES MORTAL ADMINISTRADO EN BOLO I.V. SE USA SIEMPRE EN PERFUSION, NUNCA REALIZAR DILUCIONES DE MÁS DE 60 Meq/L NI MÁS DE 20 Meq/H.

*Bicarbonato: Solo si existe acidosis metabólica con : - PH<7,0. PH entre 7,0-7,1 según situación clínica. - PH<7,2 en presencia de hipotensión marcada o coma profundo ó un K>6mEq/l. - CO3H-<5 mEq. CO3H- 5-10 según situación clínica. Calculo bicarbonato= 0,3 x Kg peso x exceso de bases. El 50% del déficit se administra en 30 minutos en forma de bicarbonato sódico 1M. A la hora de terminar la perfusión se realiza nueva gasometria. (Pauta de 50-100 mEq en 30 minutos repetibles hasta Ph>7,1. ¡ Ojo con la reposición de bicarbonato!.

*Magnesio. Solo en caso de arritmias ventriculares no justificada por otras causas. Dosis 2040mEq en 30 minutos. SULMETIN Amp 10ml= 12,2 mEq Mg++. **No es necesario seguir haciendo gasometrias arteriales para medir el Ph una vez comprobado que no hay hipoxemia, es suficiente con sangre venosa.

CRITERIOS DE INGRESO
Se debe ingresar al paciente en todos los casos, cuando las glucemias bajen de 250mg/dl en planta, previo aviso al internista de guardia. Gran parte de las cetoacidosis diabéticas requieren ingreso en UCI, para valorar el enfermo en cualquier momento que se precise. Se ingresara en UCI si PH<7,0; si la hemodinamia no esta conservada o si existe deterioro del nivel de conciencia.

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COMA MIXEDEMATOSO
Dr. D. Manuel Serna Quinto
Facultativo del S.A.M.U. S.E.S (Alicante).

CONCEPTO:
Es una complicación rara y grave del hipotiroidismo de larga evolución que se da en pacientes sin diagnosticar o que abandona el tratamiento sustitutivo con tiroxina estando precozmente diagnosticada de hipotiroidismo, es más frecuente en mujeres y en edad avanzada. Con una mortalidad del 50% a pesar del tratamiento óptimo.

CLÍNICA:
Se presenta por un déficit prolongado de hormonas tiroideas, que llega paulatinamente al coma, casi siempre inducidos por un desencadenante como exposición al frio, infecciones, procesos intercurrentes (cirugía, traumatismos, ICC, AVC,HDA) fármacos (sedantes, opiáceos y amiodarona, propanolol, difenilhidantoinas).

Se debe sospechar ante un cuadro clínico-analítico consistente en:

- Disminución del nivel de conciencia. (Debilidad, letárgica, fatiga, hablar lento, alteración de la memoria, somnolencia). Puede llegar al estupor y al coma. - Hipotermia. (generalmente inferior a 32ºC con la característica de que no tiritan.) - Hipoventilación y acidosis metabólica. - Mixedema y estigmas dérmicos de hipotiroidismo.(edema facial, piel seca y engrosada con palidez o tinte amarillento, facies abotargada y áspera, disminución del pelo frontal y cejas, hinchazón de extremidades y cara) - Hipotensión. - Deposición de líquido en cavidades libres: Pleura, peritoneo, pericardio.
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- Hipoglucemia. - Hiponatremia con orina hipertónica. - Hipocalcemia. - Bradicardia, voltajes bajos, alteraciones inespecíficas de la repolarización (amplios cambios en el ST y onda T, con QT alargado). - Elevación GOT, CK, LDH.

DIAGNOSTICO:
Clínico y coma. El diagnóstico diferencial se hará con las causas de coma metabólico y se basa en la sospecha clínica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
1.- Hemograma 2.- Bioquímica completa: Glucosa, urea, creatinina, iones, y CK. 3.- Gasometría arterial (hipoxemia con hipercapnia). 4.- Coagulación. 5.- ECG. 6.- Rx Tórax y abdomen. 7.- Solicitar cortisol y hormonas tiroideas aún sin resultados en urgencias. 8.- TAC cerebral si existe focalidad neurológica.

TRATAMIENTO:

Debe ser tratado en UCI.

Generalmente precisaran intubación y ventilación asistida. Canalización de vía periférica y central para el control de la PVC.

--Permeabilidad de la vía aérea, para lo cual suele ser imprescindible la intubación. --Corrección balance de líquidos con moderación: 1000-1500 ml Gl 5%. Si Na<125 mEq/l, SF 0,9%.
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--Levotiroxina: 500 mcg en 5 minutos (dilución 1 amp. de 500 mcg en 5ml SF en inyección lenta). Si no se dispone preparado iv administrar por sonda 1.000 mcg preparado oral. Luego perfusión continua 50-100 mcg/ día. --Hidrocortisona (Actocortina®) 100mg/8h. --Calentamiento pasivo con mantas. --Evitar depresores SNC y agentes adrenérgicos.

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INSUFICIENCIA SUPRARENAL AGUDA
Dr. D. Manuel Serna Quinto
Facultativo del S.A.M.U. S.E.S (Alicante).

CONCEPTO:
Esta provocada por déficit absoluto o relativo de cortisol por: - Lesión directa suprarrenal (por infección aguda, tratamiento anticoagulante o trombosis de art. suprarrenales ó por farmacos= Ketoconazol, difenilhidantoina, rifampicina) - Afección suprarrenal previa o del eje hipotálamo-hipofisario (Enf.Adisson, tratamiento con corticoides y supresión brusca, stress)

SÍNTOMAS:
Nauseas y vómitos, dolor abdominal, intensa astenia y debilidad, alteraciones del estado mental, hipotensión o shock no justificables, taquicardia, intensa pigmentación cutánea (Enf.Adisson), aspecto pseudo-cushingoide (si lleva tratamiento previo con corticoides), fiebre elevada sin causa, deshidratación.

DETERMINACIONES COMPLEMENTARIAS:
1.- Hemograma (signos de hemoconcentración, anemia N-N, linfocitosis y eosinofilia si existe insuficiencia suprarrenal previa) 2.- Bioquímica: Glucemia, Urea, Creatinina, Na, K, Ca (Hiponatremia, hiperpotasemia, hipercalcemia, hipoglucemia, aunque pueden ser normales si la afección es aguda) 3.- Coagulación. 4.- A. Orina y sedimento. 5.- Gasometria arterial .(acidosis metabólica). 6.- Rx P-A y lateral de Tórax y Rx abdomen. (calcificaciones suprarrenales) 7.- ECG (Bradicardia sinusal, voltajes bajos, T aplanadas e invertidas, QT alargados). 8.- Sangre para determinación de cortisol y ACTH posterior. 9.-Hemocultivos si Tª >38ºC

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TRATAMIENTO:
• Reposición de volumen: S.Fisiológico 1.000 cc en 30 minutos 1.000 cc en 1h 1.000 cc en 4h S. Glucosado 10% a ritmo de 500 cc/8h, y monitorizaremos glucemias cada 4h.

Si la hipotensión es refractaria a la reposición de liquidos se puede utilizar dopamina a dosis vasoconstrictoras. *Dopamina (ampollas 200 mgr). Dilución 500 mgr/500 S.F.oS.G •

Hidrocortisona (Actocortina®) 200 mgr iv, seguidos de 100 mgr cada 8h iv. Si persiste la hipotensión severa a los 30 minutos del bolo inicial se puede administrar otro bolo de 100mgr de actocortina iv, con controles de T.A. y bolos de hidrocortisona cada 30 minutos sin limites, hasta que se alcancen niveles de T.A. aceptables. -Control de la T.A. horaria y diuresis horaria. -Glucosa, Na+, K+ cada 4h. -ECG e iones en orina cada 12h.

CRITERIOS DE INGRESO
En UCI si existe shock refractario al tratamiento a pesar de aportar volumen y de los corticoide; si en la 1ª hora presenta T.A.<100 mmHg y si existe deterioro del nivel de conciencia

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