SUMARIO

URGENCIAS

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Sncope. Actitud de urgencias en Atencin Primaria

J. DE BURGOS MARN*, E.I. GARCA CRIADO**, M.J. CLEMENTE MILLN*, V. PALOMAR AGUACIL
*Facultativo General Hospitalario. Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Reina Sofa de Crdoba. Mster en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Facultad de Medicina de la Universidad de Crdoba. **Mdico del S.E.U. del Ambulatorio de la Avda. Amrica. Mster en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Facultad de Medicina de la Universidad de Crdoba.
Semergen 24 (7): 559-564.

s Definicin
El sncope lo podemos definir como la prdida brusca de conocimiento y de tono muscular, de corta duracin (segundos o pocos minutos), con recuperacin espontnea ad integrun, provocada por la disminucin o interrrupcin del flujo cerebral globalmente. El hecho de la breve duracin y la recuperacin espontnea es lo caracterstico de este cuadro.

a) Cavidades izquierdas: Estenosis artica y mitral, miocardiopata hipertrfica, mixoma auricular, diseccin artica, disfuncin protsica. b) Cavidades derechas: TEP, taponamiento cardaco, HTP primaria, estenosis pulmonar, Fallot y otras cardiopatas congnitas. 1.2. Arrtmico (5-30%): Bradiarritmias, Taquiarritmias, relacionadas con marcapasos. 2. Origen no cardaco: 2.1. Circulatorio (40%): a) Vasovagal. b) Ortosttico. c) Reflejo: Tusgeno, Valsalva, miccional, defecatorio, dolor intenso, etc. d) Hipersensibilidad del seno carotideo. e) Hipovolemia: HDA, Addison. 2.2. Neurolgico (4,5%): a)Vascular: Isqumico, HSA, Sd. del robo de la subclavia, migraa basilar. b)Crisis comicial. 2.3. Psicgeno: a) Hiperventilacin b) Trastorno de conversin. 2.4. Miscelnea: Hipoxia, hipoglucemia, alcohol, drogas. 3. Origen desconocido (38-47%).

s Fisiopatologa
El mecanismo subyacente en la inmensa mayora de los casos es una cada brusca de la oxigenacin cerebral, por espacio de 8-10 segundos. Esto puede deberse a hipoxia sistmica o a un fallo de la perfusin sangunea cerebral, que a su vez puede originarse por varias vas: Disminucin del gasto cardaco, por alteracin cardaca primaria. Hipotensin brusca (PS < 70 mmHg o P Media < 30 mmHg). Disminucin selectiva de la perfusin cerebral (< 20 ml/100 gr. de tejido/minuto). Hipovolemia. Los trastornos que pueden desencadenar un sncope quedan resumidos en la Figura I.

fallo miocrdico obstruccin flujo salida arritmias

estenosis TSA resistencia vascular cerebral gasto cardaco

asfixia alturas anemia

descenso de presin arterial

disminuin del flujo cerebral

hipoxia

s Causas
Las causas que pueden producir el sncope las podemos dividir en: 1. Origen cardaco: 1.1. Obstructivo (3-11%):

resistencias perifricas

retorno venoso

SNCOPE

tono venoso hipovolemia obstruccin mecnica

Figura 1.

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SEMERGEN

s Sncopes ms frecuentes
1. Vasovagal, vasodepresor o lipotimia Es el ms frecuente, especialmente en jvenes sanos (15-25%). Pueden actuar como causas desencadenantes diferentes factores: ambiente caluroso, bipedestacin prolongada, estrs emocional, etc. Se produce el sncope en posicin erecta, precedido, generalmente, de sntomas vegetativos (sofoco, nuseas, vmitos, bostezo, molestias abdominales, etc,). 2. Ortosttico o postural Se produce generalmente al adoptar la bipedestacin o pocos minutos despus, suele presentar prdromos, aunque tambin puede ser brusco, lo suelen presentar el 30-50% de ancianos. 3. Por dolor Est en ntima relacin con la lipotimia, ya que tambin se produce por estmulo vagal. Cualquier dolor intenso puede producirlo, pero es muy tpico el producido en la neuralgia del glosofarngeo, que se desencadena al tragar. 4. Tusgeno Durante un acceso de tos, sobre todo en EPOC, tambin puede ser provocado por paroxismo de estornudo o risa, atentos a Arnold-Chiari y hemorragia intracraneal. 5. Micccional Prcticamente es exclusivo de varones. Es frecuente tras la ingesta de abundantes lquidos con contenido en alcohol (p.e. cerveza), y ocurre durante o inmediatamente tras la miccin. El mecanismo sera la hipotensin ortosttica sumada a un reflejo vagal por vaciamiento rpido de la vejiga. 6. Seno carotdeo hipersensible Puede darse al comprimir el seno carotdeo durante el afeitado, con corbata apretada o con movimientos ceflicos. Un tercio de los ancianos asintomticos tienen sensibilidad del seno carotdeo. Se trata de pacientes que presentan respuestas patolgicas al comprimir el seno, las cuales pueden estar modificadas por la toma de frmacos, por ejemplo: a) Frmacos que aumentan la respuesta a la estimulacin: Digital Cafena Calcio Nitratos - Colinrgicos b) Frmacos que la disminuyen: Atropina Belladona Adrenalina Efedrina

Existen tres tipos de respuesta patolgica tras la estimulacin del seno carotdeo: Cardioinhibitorio: Se caracteriza por brodicardia extrema o asistolia. Vasodepresor: Hipotensin por vasodilatacin esplcnica y muscular. Cerebral: Disminucin del riego cerebral producido al comprimir la cartida, ya estenosada previamente, dando un cuadro focal.

s Sncopes ms frecuentes por grupo de

edad
Adolescentes y jvenes: Vasovagal y ortosttico. Adultos: Miccional y tusgeno. Ancianos: Cardiognico y seno carotdeo hipersensible.

s Clnica
El sncope puede instaurarse de forma sbita, pero habitualmente se precede de prdromos (malestar general, borrosidad visual global, debilidad, acfenos, etc.). Si el cuadro se detiene aqu se llama presncope. El paciente se encuentra en el momento del sncope, plido, sudoroso, hipotenso. hipotnico, hipopneico e inmvil. El episodio se inicia con una contractura tnica de muy corta duracin. Pocas veces puede acompaarse de sacudidas de miembros superiores (sncope convulsivo). La descripcin de un testigo presencial es bsica y, junto a algunos datos que nos puede proporcionar el enfermo, podemos llegar al diagnstico con poco margen de error. En la Tabla I, basndonos en lo que nos cuenta el paciente, podemos diagnosticar la mayora de las causas que han producido un sncope.

s Pruebas de provocacin
Si existe la duda de cmo se ha podido producir el sncope, podemos recurrir a una serie de pruebas de provocacin, que sirven para intentar reproducirlo en nuestra presencia. Siempre se han de realizar previa monitorizacin del paciente y tras descartar otras patologas graves. Son las siguientes: 1. Ortostatismo: Se toma la TA en decbito y tras permanecer 3 minutos en bipedestacin. Es significativo cualquier descenso de la TA mayor de 20 mmHg.

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TABLA I
Caractersticas A.- Circunstancias en que ocurre A.1.- Postura: A.1.1.- Decbito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A.1.2.- Al incorporarse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A.1.3.- Tras mucho tiempo de pie . . . . . . . . . . . . . . . . A.1.4.- Posicin especial, en la que la v. mitral se obstruye por la tumoracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A.2.- Ejercicio: A.2.1.- Durante el esfuerzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posible sncope

Cardiognico, hipoglucemia, psicgeno Ortosttico Ortosttico

Mixoma auricular E. artica, otras cardiopatas obstructivas, HTP, arritmia por esfuerzo, enfermedad coronaria, taponamiento cardaco prolapso mitral, Sd, del robo de la subclavia Miocardiopata hipertrfica Miccional, defecatorio Tusgeno Reflejo Neuralgia del glosofarngeo

A.2.2.- Tras el esfuerzo A.3.-Otras: A.3.1.- Nocturno en el W.C. . . . . . . A.3.2.- Ataque de tos . . . . . . . . . . . A.3.3.- Dolor agudo . . . . . . . . . . . . . A.3.4.- Deglucin dolorosa A.3.5.- Afeitarse, anudarse la corbata, abrocharse el cuello de la camisa . . . . . . . A.3.6.- Con movimientos cabeza. . . .

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A.3.7.- Ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B.- Sntomas premonitorios B.1.- Sofoco, calor, nuseas, vmitos, disconfort abdominal, sudoracin, hiperpnea, borrosidad de visin B.2.- Entumecimiento, parestesias, tetania, temblor, ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B.3.- Brusco sin aviso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B.4.- Aura, estado de ensoacin. . . . . . . . . . . . . .

Hipersensibilidad del seno carotdeo Hipersensibilidad del seno carotdeo, malformaciones charnela occipital Psicgeno, Vasovagal

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Vasovagal Hiperventilacin Cardaco, neurolgico, ortosttico Crisis comicial, migraa VB Arritmia Enfermedad coronaria, TEP, diseccin artica TIA Estenosis artica. Hipoglucemia, psicgeno

C.- Sntomas coincidentes C.1.- Palpitaciones . . . . . . . . . . . . . C.2.- Dolor torcico, disnea . . . . . . C.3.- Dficit neurolgico transitorio D.- Duracin prolongada . . . . . . . .

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E.- Sntomas persistentes tras recuperar la conciencia E.1.- cefalea intensa E.2.- Confusin, somnolencia, dolores musculares . . . . . . . .

HSA, migraa VB Crisis comicial

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TABLA II
Hallazgo en el E.K.G. PR largo Bloqueo de rama Bloqueo bi/trifascicular Bradicardia sinusal Paros sinusales Paro sinusal seguido de P ancha PR corto Onda delta, en el QRS Extrasstoles supraventriculares Extrasstoles ventriculares QT largo Necrosis/isquemia miocrdica Crecimientos auriculares Crecimientos ventriculares Bloqueos de rama Posible sncope Bloqueo AV

Disfuncin sinusal. Enf del seno

TSVP

Taquicardia ventricular

Cardiopata estructural

2. Maniobra de Valsalva: Produce hipotensin y taquicardia compensadora durante la fase de presin y puede reproducir el sncope si ste ha sido provocado por la miccin o la defecacin. 3. Taquipnea forzada: Durante 1 2 minutos. Disminuye discretamente la TA y puede producir un sncope por hiperventilacin, disminuye el 40% de la perfusin cerebral. 4. Masaje del seno carotdeo: Tras tomar la TA y monitorizar al paciente, se da masaje primero en la cartida derecha y despus en la izquierda. Puede producirse una asistolia de ms de 3 segundos (efecto cardioinhibitorio) y disminucin de la TA mayor de 30 mmHg (efecto vasopresor). Est contraindicada en la enfermedad cerebrovascular y en la enfermedad del nodo sinusal.

Radiografa
En segundo lugar, la realizacin de radiografa de trax, que aunque no es esencial para descartar la causa del sncope, puede ser de ayuda para valorar si el paciente tiene, por ejemplo, insuficiencia cardaca, cardiomegalia, etc.

Analtica
Y, por ltimo, la analtica sistemtica. Una bioqumica (con enzimas cardacas) para descartar hipoglucemia y/o trastornos electrolticos, una hematimetra para descartar anemia o infeccin grave, una gasometra y, a veces, determinacin de niveles de frmacos en sangre.

s Pruebas complementarias s Diagnstico diferencial

E.K.G.
Lo primero que tenemos que realizar, en todos los casos, es un E.K.G. que en muchas ocasiones nos puede llevar directamente a saber la causa que ha producido este sncope, (Tabla II).

Hay que realizarlo con: a. Crisis Comicial: Aunque existe prdida de conocimiento, no se debe olvidar que un sncope por hipoxia cerebral mantenida puede provocar convulsiones, sin ser de origen epilptico. Habitualmente existe estado postcrtico, es ms prolongado y con recuperacin

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URGENCIAS

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historia clnica examen fsico EKG Rx trax Anlisis

cardaco

desconocido

reflejo

neurolgico

ecocardiograma holter test de esfuerzo ecg de seales mesa basculante

Si el sncope cumple alguno de los criterios anteriores, se deben realizar una serie de estudios ms complejos: Holter, estudio de basculacin, estudio electrofisiolgico, ecocardiogrfico, prueba de esfuerzo, EEG, TAC o RNM. Es decir, un sncope nico, de caractersticas inespecficas, sin antecedentes relevantes y sin hallazgos en la exploracin fsica ni en las pruebas complementarias, tiene un riesgo muy bajo y no est indicado realizar estudios posteriores.

enfermedad estructural cardaca estudios invasivos

no enfermedad estructural cardaca

s Criterios de ingreso
a. Observacin: Sncopes de alto riesgo, descartando previamente posible origen neurolgico o cardiovascular. b. Neurologa: Sncopes de origen neurolgico confirmado. c. Cardiologa: Sncopes de origen cardiolgico confirmado.

recurrente observacin

aislado

Figura 2. Conducta a seguir.

lenta, precedida de aura, sin cambios en la coloracin cutnea. b. Vrtigo: No hay prdida de conocimiento, aparece sensacin rotatoria, propia o del entorno, acompaada de nistagmus, inestabilidad, nuseas y vmitos. c. Crisis de ansiedad, simulacin. d. Hipoglucemia: Descartado por la analtica. e. Cada casual: Muy frecuente en los ancianos.

s Tratamiento
Ya, por ltimo, nicamente nos queda poner tratamiento a cada tipo de sncope: 1. Reflejo o situacional: Decbito y elevar las piernas. 2. Por hipotensin postprandial. No frmacos hipotensores tras las comidas, acostarse despus, cafena y anlogos de la somatostatina (Somiatn: 3,5 mcgr/iv/Kg/hora). 3. Miccional: No alcohol ni sobrecarga de lquidos. Permanecer sentado durante la miccin. 4. Posicional o postural: Suspender los frmacos vasoactivos, tratar la causa de depleccin de volumen (p.e. diarrea) y aadir aporte hidrosalino, mineralocorticoides (Hidroaldosterona: 1comp/vo/8h) y medias elsticas. 5. Por hipersensibilidad del seno carotdeo: 5.1. Cardioinhibitorio: No presionar el cuello: Ropa, afeitado, etc. Anticolinrgicos (Artane: 5-10 mgr/vo/8h), marcapasos. 5.2. Vasodepresor: Dihidroergotamina (Tonopn: 2 comp al inicio, despus 1 comp/vo/4-6h), efedrina (Bisolvn), irradiacin y denervacin, marcapasos. 6. Por valvulopata artica: No realiza esfuerzos, valorar intervencin quirrgica. 7. Por arritmias: Marcapasos. 8. Por miocardiopata hipertrfica: No realizar esfuerzos, beta- bloquentes.

s Sncopes de alto riesgo

Se considera sncope de alto riesgo cuando se produce: En decbito. Tras el esfuerzo De duracin prolongada. Coincidiendo con dolor torcico, disnea o cefalea. Con focalidad neurolgica (en principio un sncope jams deja focalidad, salvo que exista una estenosis de TSA que disminuye focalmente el flujo cerebral).

s Indicaciones para continuar con otros

estudios
Las indicaciones para ampliar los estudios diagnsticos son: Sncopes de alto riesgo. Sospecha de cardiopata. Sospecha de patologa neurolgica. Sncope de repeticin de origen no establecido.

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SUMARIO
SEMERGEN

Bibliografa
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Correspondencia: Jos de Burgos Marn. Avda. Conde Vallellanos n 19, 51. 14005 Crdoba.

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