Capitulo 15 (traduccin) Embarazo ectopico El estudiante debera entender que el embarazo ectopico es una causa principal de la morbilidad y natalidad

materna, y que un diagnostico oportuno y una intervencin pueden preservar la fertilidad y salvar vidas. Incidencia: La implantacin fuera de la cavidad uterina es llamada embarazo ectopico, una situacin que arriesga significativamente a la madre y es incompatible para continuar el embarazo. Un sangrado catastrfico puede ocurrir cuando la implantacin del embarazo se desgasta hacia los vasos sanguneos, se rompe a travs de las estructuras que no estn preparadas para acomodar al nuevo ser (tpicamente las trompas de Falopio),. El efecto del embarazo ectopico alcanza despus al embarazo incidente, reflejado en una fertilidad disminuida y en un riesgo incrementado de un embarazo ectopico recurrente, dependiendo de la cantidad del dao causado por el embarazo ectopico, de los tratamientos usados y de las causas subyacentes. Principalmente a causa de un creciente predominio del mal inflamatorio plvico (EPI), la incidencia del embarazo ectopico ha estado incrementndose en los Estados Unidos del 4.5 por 1,000 embarazos en 1970, a un estimado del 19.7 por 1,000 embarazos en 1992; a pesar de este casi 2% de incidencia del embarazo ectopico, la tasa de mortalidad se a reducido marcadamente. En los 70 haban 3.5 muertes maternales por 1,000 casos de embarazo ectopico; hoy en da el porcentaje es menor que 1 por 1,000. Esta mejora es principalmente el resultado de un diagnostico oportuno, el cual permite una intervencin antes de que un sangrado profundo ocurra y en algunos casos antes del desarrollo de algunos sntomas. Los embarazos se pueden implantar en muchos lugares de la regin genital y de la pelvis (figura 15.1). La mayora de los embarazos ectopicos (95%) ocurren en la trompa de Falopio (embarazo tubal) 4 de 5 embarazos tubales ocurren en la seccin ampollosa de la trompa de Falopio. Los lugares pocos comunes incluyen la cerviz, el ovario y la cavidad peritoneal (llmense embarazo cervical, ovrico y abdominal respectivamente). Para las mujeres que han usado una tecnologa reproductiva asistida para lograr el embarazo, hay un incremento significante en la incidencia de embarazos ectopicos no tubales, especialmente el raro embrazo combinado o heterotpico, en el cual un embarazo es intrauterino y el segundo es ectopico. El embarazo tubal puede darse en 3 escenarios clnicos: 1. la ruptura tubal con hemorragia intraperitoneal. 2. aborto tubal ( por ejemplo la expulsin del embarazo puede terminar con o sin hemorragia) o raramente 3. aborto tubal con implantacin subsecuente en una estructura intraperitoneal. Las pacientes con embarazo ectopico estn en un riesgo de morbilidad y mortalidad inmediata por una perdida aguda de sangre y en riesgo de dao anatmico, tambin tienen una significante tasa reducida de fertilidad en comparacin con menos de la mitad de pacientes que tienen alumbramiento normal.

Como la segunda causa principal de la mortalidad materna en los estados unidos, el embarazo ectopico debera ser alto en los diagnsticos diferenciales para muchas mujeres en edad reproductiva, con dolor plvico agudo o dolor abdominal inferior, con o sin sangrado vaginal anormal y con un examen de embarazo positivo. Causas del embarazo ectopico El saber que pacientes estn en un mayor riesgo puede ayudar al doctor en realizar un diagnostico oportuno. El factor de riesgo principal para el embarazo ectopico es tener antecedentes de salpingitis. Dao causado por cualquier infeccin que puede retrasar el paso del ovulo fertilizado a travs de la trompa a la cavidad endometrial, facilitando la implantacin extrauterino. Las mujeres con antecedentes de salpingitis tienen un incremento de seis veces en su riesgo de embarazo ectopico. Un embarazo ectopico previo tambin incrementa el riesgo de futuras implantaciones ectpicos fue aproximadamente 10 veces. La edad es un factor de riesgo importante. Las mujeres de 35 a 40 aos tienen un incremento de 3 veces en la tasa de embarazo ectopico comparado con mujeres de 24 aos. Ms de la mitad de todos los embarazos ectopicos ocurren en mujeres que han tenido 3 o mas embarazos. Finalmente las mujeres negras e hispnicas tiene un riesgo mas alto de embarazo ectopico. Contrariamente a algunos reportes, la esterilizacin, la anticoncepcin y el aborto no incrementa la frecuencia del embarazo ectopico. Los anticonceptivos orales evitan la ovulacin, por eso que reducen significativamente los embarazos en todas las zonas. Los planes de anticoncepcin intrauterina ( IUCDs) previenen todo tipo de embarazos. Aunque el embarazo ectopico puede ser reducido relativamente menor que los embarazos intrauterinos, por eso es que dan la falsa impresin de que son un factor de riesgo. El predominio de inflamacin plvica en pacientes que usan IUCDs, puede incrementar el riesgo de la paciente aun despus de la extraccin del aparato. En pacientes con esterilizacin previa, la opcin de un embarazo ectopico es incrementado, pero a causa de que las fallas de la esterilizacin que son infrecuentes, el efecto de malla de la esterilizacin es protegerse contra el embarazo ectopico. Aunque el 85% de las fallas de la esterilizacin son asociadas con embarazos intrauterinos, la posibilidad de un Embarazo ectopico debera siempre ser considerada en pacientes con fallas de esterilizacin. El aborto mismo no predispone a un E.E, aunque una infeccin asociada si puede hacerlo. Ha habido un efecto de la induccin a la ovulacin relacionado en incrementar el riesgo del E.E. esto a sido difcil de determinar porque existe el potencial de la enfermedad tubal subclnica en algunos pacientes infrtiles, la cual puede ser la causa principal del E.E. Evaluacin clnica de un posible E.E Sntomas del embarazo tubal: La presentacin clsica de un paciente con un E.E incluye dolor abdominal, amenorrea y sangrado vaginal. La frecuencia de los sntomas en pacientes con E.E. es presentado en la tabla 15.1 Tabla 15.1 Sntomas de embarazo ectopico

Sntomas Dolor abdominal Generalizado Unilateral Hombro Espalda Sangrado uterino anormal Amenorrea Menor de 2 semanas Menor de 6 semanas Sincope Desvanecimiento Sntomas de embarazo Nauseas Urgencia de defecar

Predominio (%) 95 100% 50 35 20 5- 10 65 - 85 75 - 95 45 35 10 - 18 20 - 35 10 - 20 15 5 - 15

Los E.E. precoces son asintomtico. A medida que el embarazo avanza, el sntoma mas comn es el dolor abdominal plvico, el cual se presenta en casi todas las pacientes. El dolor es un resultado de la trompa de Falopio dilatada y/ o la irritacin del peritoneo por la sangre. El dolor es generalmente presentado con clicos y puede ser unilateral ( no necesariamente en el mismo lugar que el ectopico) bilateral, intermitente o constante y situado en el abdomen inferior o superior. Los lugares prximos a la trompa de Falopio no pueden adaptarse al avance del embarazo. Entonces un E.E. en esta rea tiende a convertirse en sintomtico a principios de la gestacin. Ms de 1/5 de pacientes con extenso sangrado intraabdominal e irritacin del diafragma causa un dolor emitido al hombro. La irritacin del ( cul de sac) fondo de saco posterior puede causar una urgencia para defecar. Las pacientes pueden presentarse con una historia de sensacin de desmayo pasajero mientras hacen esfuerzo para tener un movimiento intestinal. Un sincope ocurre en 1/3 de los pacientes con embarazos tubales en descenso y menor frecuentemente en casos sin descenso. Aunque las pacientes con E.E. tpicamente han perdido sus menstruaciones normales. Este cuadro no se presenta a menudo, con el tiempo los sntomas se han desarrollado, han sido usualmente 6 semanas desde el ultimo periodo menstrual normal. En esta etapa temprana los sntomas del embarazo no siempre se presentan y no pueden ser para admitir o rechazar al E.E. Mientras se produzcan hormonas placentarias, no habr sangrado vaginal. El sangrado vaginal irregular resulta de la descamacin de la decidua de la lnea endometrial. El sangrado vaginal en pacientes con una gestacin ectopica puede variar de poco o nada de flujo menstrual. En algunas pacientes toda la expulsin decidual pasa intacta, simulando un aborto espontneo (figura 15. 2). la evaluacin histolgica de este tejido confirma se el villi placental. En un embarazo ectopico debera ser asumida como existente hasta que se pruebe lo contrario. FIGURA 15.2 A la izquierda, la vellosidad esponjosa normal. A la derecha decidua vellosa (de un examen clnico para placenta en 300 aspiraciones menstruales consecutivas). Hallazgos fsicos en el embarazo tubal:

Los hallazgos fsicos varan de una examinacion totalmente normal al inicio, a un E.E. sin descenso, a un schok hipovolemico y un abdomen prominente, en casos del E.E. con descenso la mayora de mujeres saludables en edad reproductiva pueden compensar un descenso de sangre leve a moderada de modo que una perdida de sangre es usualmente requerida para causar una disminucin de la presin sangunea y un incremento en el pulso. El 5% de pacientes con E.E. previenen un schok hipovolemico. Aunque la perdida de sangre es el mayor factor en un 83% de muertes por E.E. un resumen de hallazgos fsicos es presentada en la tabla 15.2 Tabla 15.2 Examinacion fsica en embarazo ectopico: Hallazgo Sensibilidad abdominal Signos peritoneales - ectopico con descenso - casos de embarazo - ectopico sin descenso - casos de embarazo Sensibilidad anexal - unilateral - bilateral Delicadeza motora cervical Masa anexal Contra lateral tero - tamao normal - dilatado Cambios ortostaticos Temperatura mayor a 37C Vmitos Predominio (%) 80 90% 50% 5% 75 90% 40 75% 50 75% 50 75% 30 50% 20% 70% 15 30% 10 15 % 5 10% 15%

La fiebre no se presenta aunque una simple alza de la temperatura en respuesta al sangrado intraperitoneal puede ocurrir. Una temperatura mayor a 38C puede sugerir una causa infecciosa en los sntomas de la paciente. La dilatacin abdominal, rigidez o ruidos hidroaerereos disminuidos pueden ser vistos en casos de sangrado intra abdominal. La sensibilidad abdominal es variable; est presente en un 50% a un 90% de pacientes con E.E. la delicadeza del movimiento cervical causada por irritacin intraperitoneal y sensibilidad anexal son comnmente encontrados. Una masa anexal esta presente en 1/3 de los casos, pero su ausencia no descarta la posibilidad de una implantacin ectopica. El tero puede agrandarse y suavizarse por todo el 1er trimestre simulando un embarazo intrauterino. Un cerviz ligeramente abierta con sangre a tejido decidual puede ser encontrado y confundido con un aborto tratado y/o espontneo. Diagnostico diferencial: El diagnostico diferencial rpido y exacto del E.E. es imperativo para reducir el riesgo de complicaciones serias la muerte de la paciente. Por encima de la mitad de muertes maternas relacionadas al E.E. han tenido un retraso en el tratamiento a causa de diagnsticos tardos o inexactos. Cualquier mujer sexualmente activa en el grupo de

edad reproductiva que se presente con dolor, sangrado irregular y/o amenorrea debera tener E.E. como parte del primer diagnostico diferencial. Otros elementos del diagnostico diferencial incluye complicaciones de un embarazo intrauterino (aborto incompleto). Condiciones ginecolgicos no relacionados con el embarazo ( salpingitis aguda y crnica, descenso folicular, endometriosis torcedura anexal) y condiciones que no son ginecolgicas por ejemplo: gastroenteritis y apendicitis. Procedimientos del diagnostico La evaluacin inicial en la paciente hemodinamicamente estable debe incluir un examen de embarazo con los ensayos sensitivos disponibles hoy en da, un examen negativo de embarazo excluye la posibilidad de embarazo ectopico. Los exmenes de embarazo urinarios, los cuales detectan gonadotropinas corionica humana a niveles de 50 ml U/ ml. Estn cmodamente disponibles. Estos exmenes detectan HCG hasta 14 das despus de la concepcin y son positivos en ms de un 90% de casos de E.E. ensayos en suero pueden detectar la presencia de HCG hasta 5 das despus de la concepcin (por ejemplo antes del ciclo menstrual perdido). Pero a causa de que requieren tiempo adicional y experiencias para desarrollarlos, estos no son usados en una situacin clnica potencialmente emergente. Si un examen de embarazo positivo se da cuando se sospecha un E.E., el resto del trabajo debera enfocarse en la evaluacin de la viabilidad y colocacin del embarazo. Niveles cuantitativos de B- HCG pueden darse en intervalos de 2 das, al inicio del embarazo estos niveles deberan incrementarse por lo menos en un 66% en 48 horas. Si no se encuentra este criterio, se sugiere que un embarazo no esta desarrollndose apropiadamente, esto incrementa la sospecha de un E.E. un incremento inapropiado en HCG se identifica con un embarazo potencialmente anormal pero no especifica su posicin. Ningn resultado simple de HCG pueden ser usado para aceptar o desestimar un E.E. a menos que sea negativo. Una escala til para serios niveles cuantitativos de HCG es la ultrasonografia plvica (figura 15.3). La ultrasonografia no puede confiarse en una imagen rutinaria de un embarazo fuera de la cavidad uterina, pero puede identificar un embarazo intrauterino con exactitud considerable. Esto efectivamente acepta un embarazo ectopico, con la excepcin de la rara posibilidad de embarazos intrauterino y extrauterino coexistentes (embarazo heterotopico). La ultrasonografia transabdominal debera poder identificar un embarazo intrauterino al mismo tiempo que alcanza el nivel de HCG de 5.000 a 6.000 mlU/ml. FIGURA 15.3.- Hallazgos sonogrficos en el embarazo ectopico tubal. (A) vista a travs del tero vaco (una flecha seala el tero vaco). (B) Vista paramediana (una flecha seala la masa cstica en el rea de la trompa de Falopio). La ultrasonografia transvaginal mas sensitiva debera mostrar el embarazo al mismo tiempo que el nivel de HCG que es de 1.500 ml U/ml,. Si hay fallas esto debera incrementar la sospecha de que existe un E.E. Aunque un hematocrito inferior es inusual, un estudio completo de sangre puede documentar una posible anemia y identificar leucocitosis si los leucocitos son mayores a 20,000 es ms probable que exista una infeccin a que exista un E.E.

La concentracin de progesterona tambin a sido usado como un examen para E.E. una progesterona menor que 5.0 ng/ml sugiere fuertemente un embarazo no viable, ni el intrauterino o el extrauterino. El nivel de suero de progesterona mayor a 25 ng/ml ayuda en casos de un supuesto E.E. porque solamente el 2.5% de todos los embarazos anormales (ectopicos extrauterino), tienen niveles de suero progesterona por encima de este nivel. El legrado de la cavidad uterina tambin ayuda a descartar un E.E., pero debera solamente ser intentado despus de la posibilidad de interrumpir un embarazo intacto y que haya sido considerado. Aunque el embarazo intrauterino y ectopico pueden existir simultneamente en raros casos, la identificacin de vellosidades corionicas en legrados identifican una colocacin intrauterina del embarazo y esencialmente descarta el E.E. la reaccin Arias Stella, un hipersecretor endometrial del embarazo visto en una examinacion histolgica, es compatible no solo con el E.E. sino tambin con el embarazo intrauterino por eso no es til para identificar un embarazo ectopico. La culdocentesis puede identificar el hemoperitoneo, el cual puede indicar un E.E. con descenso. Aunque tambin es consistente con otras causas tales como con ruptura del cuerpo luteo. Una aguja de 18 es insertada en la parte posterior del cerviz entre los ligamentos uterosacrales y hacia el fondo de saco de la cavidad peritoneal (figura15.4). La aspiracin del fluido peritoneal es claro (culdocentesis negativo), indica que no hay hemorragia hacia la cavidad abdominal, peor no descarta un E.E. sin descenso. La aspiracin de la sangre que se coagula puede indicar la penetracin de un vaso o que tan rpido llega una perdida de sangre hacia la cavidad peritoneal y que el coagulo de sangre no a tenido tiempo de experimentar una fibrinolisis. Sangre no coagulada es evidencia de hemoperitoneo (culdocentesis positivo), en la cual el coagulo de sangre a experimentado fibrinolisis. Si nada es aspirado (culdocentesis equivoca o no diagnosticada). Ninguna informacin es obtenida. Su uso en prctica clnica a declinado. La utilidad principal de la culdocentesis es que una culdocentesis positiva identifica sangre en la cavidad peritoneal y confirma la necesidad para una evaluacin posterior para identificar el origen del sangrado. La tcnica mas exacta de identificar un E.E. es por la visualizacin directa la cual es realizada comnmente va laparscopica. Aunque todava el laparoscopio tiene una tasa de diagnostico del 2 al 5% por ejemplo un embarazo tubal extremadamente temprano puede no ser identificado o puede no dilatar la trompa de Falopio lo suficientemente para ser reconocido como una anormalidad (falso negativo). por otro lado un diagnostico falso positivo puede resultar de una hematosalpins siendo mal interpretada como un E.E. en descenso. Manejo del embarazo ectopico: El manejo tradicional de un embarazo tubal es la remocin quirrgica. Tcnicas conservadoras quirrgicas han sido desarrolladas para maximizar la preservacin de los rganos reproductivos. Si la remocin es hecha a travs de la laparoscopia, un diagnostico definitivo y tratamiento pueden ser ejecutados en la misma operacin con una morbilidad mnima, un costo y hospitalizacin menores.

En una salpingotomia lineal (figura 15.5), el cirujano realiza una incisin en la trompa de Falopio por encima del sitito de la implantacin, quita el embarazo y le permite a la insicion a cicatrizar por segunda intencin. Figura 15.5.- El manejo quirrgico del embarazo ectopico: salpingotomia lineal (A) sitio de la incisin lineal. (B) incisin lineal. Una reseccion segmental es la remocin de una porcin de la trompa afectada con el potencial de reanastomosar la trompa en un tiempo posterior, (figura 15.6). Figura 15.6.- Manejo quirrgico del embarazo ectopico, reseccion segmentara (A) y reanastomosis tubal (B). La salpingectomia es la remocin de la trompa completa, un procedimiento reservado para aquellos casos en los que trompas pequeas o anormales persisten. Terapia no quirrgica para un temprano E.E. sin descenso, incluye un manejo expectante y metotrexate. El manejo expectante no incluye ciruga ni terapia mdica pero le permite al embarazo regresar espontneamente tan documentado por una serie de niveles de HCG. El metotrexate un acido flico antagonista que puede ser administrado por la va oral intramuscular, tambin por inyeccin directa a la cavidad gestacional ectpica. La tabla 15.3 muestra un protocolo de administracin usando el metotrexate como un tratamiento intramuscular de una dosis simple para embarazos ectopicos sin descenso. Esta terapia es usualmente reservada para los casos en los que la gestacin ectopica es menor de 3.5cm. en dimetro y no hay actividad cardiaca en el embarazo visto en el ultrasonido. Tabla 15.3.- Protocolo de metotrexate de dosis simple para el tratamiento de embarazo ectopico: Da 0 1 4 7 Terapia HCG, DYC, CBC, SGOT, BUN, Creatinina, sangre tipo RH + Metotrexate, HCG (a) HCG (b) HCG

Cuando la ciruga conservadora o el tratamiento no quirrgico son usados, la paciente debe ser seguida de una post terapia con niveles significativos de B- HCG para monitorear el regreso del embarazo. La ciruga subsiguiente o terapia de metotrexate es requerida si la funcin trofoblastica persiste con evidencia de los niveles altos de HCG. Las madres RH negativo con E.E. deberan recibir inmunoglobulina ( RhoGAM) para prevenir la sensibilizacin del RH. Aunque tradicionalmente se diagnosticaba en el momento de la ciruga, los E.E. estn en aumento con sospecha y tratados sin laparoscopia laparotoma, con la cual se evita la morbilidad inherente y el costo de la ciruga.

El algoritmo mostrado en la figura 15.7 es un ejemplo del diagnostico no quirrgico y del tratamiento del EE. La figura 15.8 demuestra como esto puede ser realizado sin el mnimo uso de ciruga. Embarazo Corneal Un embarazo que se implanta en el segmento corneal de la trompa tiende a notarse varias semanas mas tarde que un embarazo tubal a causa del cornu muscular del tero que es capaz de expandir y acomodar un embarazo agrandado. Como resultado, la ruptura de un embarazo corneal ocurre tpicamente entre la octava y decimosexta semana y es a menudo asociado con hemorragia masiva, requiriendo frecuentemente de histerectoma. Embarazo combinado El embarazo combinado (embarazo coincidente heterotpico) ocurre en aproximadamente 1 en 30,000 embarazos con gestaciones simultaneas intrauterina y extrauterina. Asociado con el desarrollo anormal de un gemelo, el tratamiento del embarazo intrauterino es individualizado dependiendo del estado maternal y deseos tanto de la edad gestacional y del estado clnico del embarazo. El manejo del embarazo extrauterino debe considerar el posible efecto en la gestacin intrauterina. Del numero limitado de casos reportados, aproximadamente 1 de 3 de los embarazos intrauterinos es reportado como sobreviviente. Embarazo ectopico no tubal Las implantaciones ectpicas fuera de la trompa de Falopio puede presentarse en una variedad de formas y en distintos tiempos de la gestacin, principalmente relacionado al sitio de la implantacin. Todos son poco comunes, derivando parte de su morbilidad por sus ubicaciones y el resto de diagnsticos atrasados. El embarazo abdominal ocurre en 1 de 3,000 a 4,000 embarazos y mas frecuentemente ocurre despus de una tecnologa reproductiva asistida. El embarazo abdominal primario es cuando el ovulo fertilizado se implanta en las superficies peritoneales en orden de frecuencia, en el anexo, los ligamentos anchos, en el coln sigmoide, en el fondo uterino, y en cualquier otro lado de la cavidad abdominopelvico. Esto ocurre en unin con las anomalas de la regin muleriana, en la ovulacin atrasada, la endometriosis, el mal inflamatorio plvico y la disfuncin de la trompa de Falopio. El embarazo abdominal secundario es mas comn e implica la reimplantacin en la cavidad abdominal despus de que el embarazo a sido separado de su sitio primario de la implantacin, as como en el aborto tubal (la expulsin de un embarazo tubal fuera de las fimbrias), la ruptura del embarazo tubal o l ruptura uterina. Los hallazgos fsicos y los sntomas son ampliamente variables, dependiendo de la edad gestacional y del sitio de la implantacin, el diagnostico es confirmado principalmente por la ultrasonografia. El embarazo abdominal es usualmente descubierto mucho antes de la viabilidad fetal; el tratamiento es la remocin del embarazo. La supervivencia del feto ocurre solamente de un 10% a 20% de los casos, teniendo una deformidad significante ms de la mitad de estos casos. A la paciente se le da la opcin de continuar con el embarazo para una viabilidad fetal con parto eficaz, o con una terminacin eficaz del embarazo al momento del diagnostico. En ambos casos la remocin de la placenta no es usualmente intentado debido al riesgo de una hemorragia incontrolable. El tratamiento con metotrexate es comnmente usado para inducir el regreso de la placenta retenida.

El embarazo cervical ocurre en 1 de 10,000 a 20,000 embarazos cuando el ovulo se implanta en la mucosa cervical por debajo del nivel del tejido cervical interno (tabla 15.4). El embarazo cervical se presenta como un aborto tratado incompleto. Se intenta la remocin del tejido del embarazo que se presenta con una hemorragia incontrolable. El tratamiento quirrgico que evita la histerectoma por ejemplo es la conizacion y la embolizacion arterial han tratado exitosamente el embarazo cervical; sin embargo la histerectoma es a menudo necesitado para controlar el sangrado que sobreviene cuando el embarazo cervical es quebrantado. La histerectoma es especialmente comn cuando el embarazo es de 12 semanas o ms de la edad gestacional. El metotrexate a sido usado cuando el diagnostico es hecho con anticipacin por eso que se evita la necesidad de la intervencin quirrgica. Tabla 15.4.- Criterio de Rubins para embarazo cervical: 1. Glndulas cervicales opuestas al enlace placentario, hay vellosidad corionica en el canal cervical, no hay vellosidad corionica en cuerpo del tero. 2. enlace interno de la placenta al cerviz 3. toda o parte de la placenta debe ser situado debajo de la entrada de los vasos uterinos y reflejos tero peritoneal ( interiores / posteriores) 4. no hay elementos fetales en el cuerpo uterino. 5. cervical interno cerrado, cervical externo abierto cerrado. El embarazo ovrico ocurre muy raras veces con una incidencia estimada de 1 en 7,000 a 1 en 50, 000 embarazos. Los tipos de embarazos ovricos son primarios y reimplantados secundarios, as como con el embarazo abdominal. El criterio de spiegelberg define los requerimientos para un embarazo ovrico ( tabla 15.5) la cual tiene una baja tasa de morbilidad debido que a menudo es diagnosticado como un embarazo tubal y tratado exitosamente por ciruga; ni la reseccion del embarazo o la ovaroctoma dependen de la dimensin del dao ovrico. Tabla 15.5.- Criterio de spiegelberg para embarazo ovrico Trompa de Falopio: 1. intacta, incluye fimbria. 2. claramente separada del ovario. 3. microscpicamente libre del tejido gestacional. Ovario: 6. ocupa su posicin normal. 7. conectado al tero por ligamento ovrico. 8. tejido ovrico en la pared de la cavidad gestacional.