23.

Embarazo ectópico

El embarazo ectópico (EE) es una de las causas de hemorragia del primer

trimestre

El embarazo eutópico que esta ubica en un lugar normal y ectópico que es

ubicada en un lugar anormal, como su nombre lo dice es la implantación anormal
del embrión por fuera de la cavidad endometrial o de la cavidad uterina.
Representa más o menos 1-2% de todos los embarazos. En la imagen ven
ustedes la trompa uterina y si ven que en la porción ampular casi infundibular ven
la trompa aumentada de tamaño y ligeramente violácea y esto es un embarazo
ectópico, con sangre en el peritoneo.

La gran mayoría van a ser tubáricos más o menos del 95% y seguido de otro tipo
de implantaciones como el ovárico del 3% y abdominales, hay embarazos
ectópicos que se pueden implantar en el epiplón, el peritoneo pélvico que son más
raros más o menos el 1.3% , hay algunos más raros como los intersticiales,
musculares pues del miometrio, cervicales, los intramurales, que son mucho más
raros pero se presentan y aparecen de vez en cuando.
Dentro de la trompa en los lugares de mayor implantación entonces el sitio donde
más se implantan los embarazos ectópicos es la ampolla más o menos del 73%
porque ese es el sitio de fecundación si hay algún obstáculo se queda en esta
zona, seguido de los ístmicos (12,5%) que es la porción entre el cuerno y la
ampolla, luego esta la fimbria que es el tercio distal (11,6%) y los intersticiales que
es la porción de la trompa que está adentro del miometrio que está cerca a la
cavidad uterina.

¿Quiénes tienen riesgo? Se ha evidenciado que el embarazo ectópico es producto

de una falla la reproducción humana o una falla en la anticoncepción, hay mujeres
que por ejemplo se toman los anticonceptivos o hacen anticoncepción del día
después, o cualquier método como el DIU, pero por ejemplo en el tema de los
dispositivos que son los métodos hormonales cuando se da mal va a generar
alteración en la peristalsis tubárica y si se da la fecundación va a haber una mayor
probabilidad de que el embarazo se implante en la trompa porque no alcanza a
llegar a la cavidad uterina. Y en la falla de la reproducción también por
alteraciones anatómica y ya vamos a ver
Entonces en cuanto factores de riesgo reproductivos van a estar que la paciente
tiene antecedentes de embarazo ectópico; que haya tenido EPI donde las
salpingitis en la EPI genera cicatrices (Chlamydia y Neisseria son las que más
causan cicatrices) y eso hace que se afecte la luz tubárica y por lo tanto el viaje
del óvulo fecundado hacia la cavidad uterina; el antecedente de cirugías
ginecológicas y tubáricas como las miomectomías, las cesáreas cuando son
muchas, las cirugías de la tuba como la recanalización o una salpingostomia en un
drenaje de absceso por una EPI previa o para drenar un ectópico previo todo esto
hace que se generen cicatrices y se altere la anatomía y facilite un embarazo
ectópico; antecedente de infertilidad, tabaquismo, uso de anticoncepción asistida
también es un factor de riesgo para embarazo ectópico; también le endometriosis,
aborto previo, anomalías uterinas y tubáricas mullerianas congénitas y previa
exposición intrauterina a dietilestilbestrol

Sin embargo, menos de la mitad de las pacientes dx de EE no encontramos

factores de riesgo, hay algunas cosas que no conocemos respecto a por qué hay
algunos EE.
La importancia del EE, porque va a generar una morbimortalidad importante
porque cuando una mujer tiene un EE tiene un riesgo elevado importante de hacer
hemorragias que pueden llegar a ser tan severas que pueden comprometer la vida
del paciente. Más o menos 4-10% de causas de muerte en el primer trimestre
están relacionadas con EE por eso es importante que le paren bolas a esta clase y
aprendan porque a ustedes puede llegar un EE y si lo dejan pasar y no lo
diagnostican esa señora se fue para la casa con su ectópico y el EE crece en la
tuba y llega un punto en que la tuba no se va distender porque no tienen suficiente
grosor muscular como sí lo tienen el miometrio uterino y la trompa se rompe y
debajo de la trompa están los vasos útero ováricos se rompen esos vasos y
acuerdensen que en el embarazo hay muchos cambios fisiológicos a nivel
vasculatura ginecológico y uterina donde la volemia la mamita pasaba en
cantidades industriales hacia el útero y entonces está paciente va a tener una tasa
de sangrado alta porque ya se va a estar dando las modificaciones vasculares.

El diagnóstico entonces tenemos digamos que las manifestaciones clínicas que

nos van a hacer sospechar un EE pero además tenemos también ayudas
paraclínicas que necesitamos hacer para que confirmemos el Dx. Generalmente
se presenta una paciente que tiene amenorrea y más o menos entre la 6-8
semana, aunque esto no es una camisa de fuerza puede tener 12 semanas o
puedes llegar y decir que no ha tenido retraso y te jura que no está embarazada y
esto va a depender un poco el retraso de la ubicación; y llega con sangrado
vaginal, con dolor pélvico y pues obviamente tenemos que hacer una prueba
embarazo que va a ser positivo. Entonces es muy fácil porque son dos síntomas
sangrado y dolor

Qué pasa cuando se rompe la trompa uterina u otra estructura donde está
implantado el embarazo ectópico, pues va a haber dolor y porque dolor porque la
sangre que cae el peritoneo genera inflamación, la sangre es irritante al peritoneo
se va a dar un proceso inflamatorio agudo y eso hace que haya dolor pélvico y
dolor abdominal y si el volumen de sangre ha sido lo suficientemente alto como
para disminuir la presión arterial pues va a presentar signos de hipovolemia:
presentan sensación de desmayo, debilidad, palidez, diaforesis, todos los cambios
de la hipotensión, pérdida de conciencia pues cuando ya está choqueada, va a
estra hipotensa, con mucosas y pálidas, y demás

¿Cuándo debemos considerar el diagnóstico? en cualquier mujer que esté en

edad reproductiva y que llegues sangrando y con dolor pélvico, además de estas
características:
1. Que sepa que está embarazada + sangrado + dolor, puede tener un ectópico
hasta que se demuestre lo contrario
2. Que el estado de embarazo sea incierto o sea que te digan no tengo
amenorrea, pero tengo hemorragia y dolor, hay que pensar hasta que
demostremos lo contrario que tiene EE, y como lo haríamos con una prueba
embarazo si ésta positiva uno dice tiene un ectópico, una amenaza de aborto,
tiene un aborto incompleto, etc.
3. Si la mujer llega con inestabilidad hemodinámica y abdomen agudo que no se
explica por otra causa, o sea sangrado vaginal, dolor pélvico, está choqueada
con abdomen agudo y no le han pegado un tiro en la barriga o en otro lado, no
tiene una pierna cortada y está sangrando y no tenemos otro explicación de
porque esta mujer está choqueada con abdomen agudo y tiene sangrado
vaginal es un ectópico hasta que se demuestre lo contrario y muchas veces no
alcanzamos a sacar la sangre para hacer la prueba de embarazo pero no hay
que esperarlo y hay que llevarla a laparotomía y nos vamos a dar cuenta
probablemente de que si es un embarazo ectópico.

Entonces hay que mirar los signos vitales para valorar la estabilidad
hemodinámica acuérdese que puede llegar a una paciente urgencias con
inestabilidad hemodinámica y sospecha de embarazo y eso cómo les dije es igual
a cirugía de emergencia.
El examen abdominal hay que valorar la sensibilidad abdominal, cuando hay
ruptura como les dije iba a haber dolor, puede haber distinción, puede haber dolor
difuso o localizado, a la palpación puede haber rebote positivo cuando ya hay
irritación peritoneal por la sangre.
Y el examen pélvico debemos hacer especuloscopia para comprobar que la fuente
del sagrada sea del útero, ayer hablamos de sangrados normales uterinos y
siempre debemos valorar porque hay otras zonas de de sangrado como la pared
vaginal, cuello, algún tumor, entonces siempre hay que corroborar la salida a
través del orificio cervical externo y se hace un tacto vaginal bimanual y donde
vamos a evidenciarse sensibilidad en cuello, puede evidenciarse sensibilidad a la
palpación anexial y a la palpación abdominal cuando hacemos el tacto bimanual
pues la mano superior sobre la pelvis podemos palpar masas anexiales y el
tamaño del útero discordante a la amenorrea, por ejemplo una paciente ha tenido
amenorrea de 10 semanas y yo le hago el tacto y el útero es de 7 cm y entonces
más o menos el útero va creciendo 1cm por semana entonces sí tiene 10
semanas de retraso debería tener un útero de 10 cm y no de 7, entonces hay una
discordancia el útero está vacío además porque uno aprende a tocar el útero y
uno siente el útero globoso o aumentado de tamaño cuando el embarazo
intrauterino, entonces si el útero es pequeñito en AVF y menos de lo que
corresponde a las semanas entonces pues este útero no tiene como nada dentro
probablemente este fuera

En cuanto a los paraclínicos entonces hay dos exámenes que tenemos que pedir
sí o sí, hacer la medición de la B-hCG que es la fracción beta de la gonadotrofina
coriónica y se debe medir cuantitativamente no cualitativa, las pruebas de
embarazo normales en sangre que se hacen es valoración cualitativa y mira si hay
o no hay (positivo o negativo) y lo mismo las pruebas caseras mira la
gonadotrofina coriónica si está o no está, eso es cualitativo entonces aquí se hace
una medición cuantitativa de la fracción beta de la gonadotrofina. Y el otro examen
que hacemos es la eco TV entonces con la B-hCG vamos a confirmar el embarazo
y con la eco vamos a determinar si el embarazo es intrauterino porque vamos a
valorar la cavidad uterina y ver si ahí está el saco o si el embarazo es ectópico
determinamos el lugar si es tubárico, determinamos si está roto con la eco y si la
paciente está hemodinámicamente estale no hay que esperar a que la señora este
choqueada para saber que se rompió, cuando vemos líquido libre en el fondo de
saco de Douglas pues ahí con ecografía vamos a sospechar que probablemente
esté roto y que ese líquido que se ven en el peritoneo sea sangre y otras pruebas
adicionales que se pueden pedir es hemoclasificación si vemos que la paciente
está hemo dinámicamente inestable y tenemos que transfundir, las pruebas para
iniciar terapia con metotrexato que es una de las formas de manejar el ectópico
(pedir pruebas hepáticas y renales para descartar alteración, CH para ver
inmunosupresión)
La eco TV por sí sola sin beta también nos puede orientar al diagnóstico. Cuando
tenemos una ecografía en donde vemos la cavidad uterina ocupada por el saco
gestacional con su saco vitelino y su embrión pues decimos que es un embarazo
intrauterino no es un ectópico probablemente la señora curse con una amenaza de
aborto si el cuello está cerrado al tacto, si está abierto hasta la cavidad eso ya
sería un aborto en curso y si vemos restos en la cavidad y el canal endocervical
eso sería un aborto incompleto.
La evidencia de un embarazo en un sitio ectópico cómo está en la foto donde
vemos un saco gestacional en la trompa pues también eso nos va a confirmar que
se trata de un EE. En la ecografía en la imagen que está a la derecha es el útero y
el círculo blanco que está dentro del útero donde está la flecha qué dice 3 es la
cavidad endometrial y al lado izquierdo ven una imagen ecolucida o sea negrita o
sea tiene el centro negro luego hay un borde más blanco hipoecoico que es por
vasculatura con efusión y está pues un halo un poco más isoecogénico al
miometrio y eso es un saco gestacional con el tejido trofoblástica alrededor que
sería el hiperecoico en blanco y eso nos hace pensar que eso es un saco
implantado en la trompa que está dilatado.
Lo otro que hay que tener en cuenta es que cuando vemos sacos gestacionales
intrauterinos por sí solos, porque a veces encontramos una masa anexial y en la
cavidad endometrial vemos un saco como un saco gestacional o sea esa misma
bolsita negra pero dentro de la cavidad uterina muchas veces estos son
pseudosacos intrauterinos y se presentan por el estímulo hormonal en el
endometrio pero ahí no hay embarazo intrauterino sino que es un pseudosaco y
puede ser un factor confusor cuando estamos haciendo un diagnóstico de EE o
puede ser un saco gestacional temprano en un embarazo intrauterino cuando no
vemos nada en las trompas.
Esta es una imagen del fondo de saco de Douglas si ven en la parte superior de la
eco está el cuello y la parte es el saco de Douglas esto con líquido si ven eso
negro, lo negro en imágenes en ecos es liquido entonces eso nos hace pensar
que ese EE se ha roto.
Lo otro que podemos encontrar son más anexiales pues va a sugerir que quizás
sea el embarazo.

Si el eco no es diagnóstica porque muchas veces la paciente llega sangrando, con

dolor el pélvico, prueba de embarazo positiva y la eco sale normal: cavidad
endometrial limpia sin nada y anexos sin masas y fondo de saco de Douglas sin
sangre entonces lo que puede estar ocurriendo es que estamos frente a una
paciente que tiene un embarazo temprano y está por una amenaza aborto.
Y ahí qué vamos a hacer vamos a pedir la B-hCG o si ya pedimos, vamos a tener
que desde ese momento empecé a hacer mediciones seriadas de la beta
gonadotrofina coriónica para mirar cómo se comporta, gracias a Dios la beta tiene
un comportamiento predecible y nos va a poder ir orientando respecto al avance
del embarazo, entonces hay una un valor que se llama la zona discriminatoria de
la B-hCG (no se les vaya a olvidar porque se los voy a preguntar ) y la zona
discriminatoria es una B-hCG entre 1500 y 2000 UI/L y en este punto ya se ve el
embarazo intrauterino o sea cuando una mujer tiene una B-hCG en esos valores
1500 a 2000 yo le pido una ecografía y debería verse el embarazo dentro de la
cavidad uterina o sea un saco gestacional con un saquito vitelino y un pequeño
embrión como lo están viendo aquí en la imagen ecográfica aquí está en la
pantalla. Entonces la zona discriminatoria es un nivel de B-hCG donde ya vemos
el embarazo intrauterino si no lo vemos estamos casi seguros o seguros que el
embarazo es extrauterino así no se vea en la ecografía

La gonadotrofina coriónica por tanto cuantitativa nos sirve para hacer diagnostico y
seguimiento, esta se duplica cada 48-72 horas y esto lo hace hasta la semana 12-
14, ya después disminuye un poco entra en una meseta y luego va bajando a
través del segundo trimestre, entonces la duplicación es de 1.4 a 2.1 días y eso
hasta el día 41 por lo tanto tenemos que hacer seguimiento pidiendo las betas
entre 48-72 horas
Sobre la utilidad de la gonadotrofina se puede hacer diagnóstico para EE,
sospechar que después de una única medición cuando lo combinamos con la eco,
tengo como les decía cuando estamos en zona discriminatoria, entonces tenemos
una B-hCG por encima de la zona discriminatoria y en la ecografía no vemos un
embarazo intrauterino …. EE.
La curva de la beta entonces cuando el embarazo es normal es intrauterino se va
a comportar de esta manera, entonces vemos como cuando desde que arranca el
embarazo va a haber un ascenso de duplicación de la beta cada dos días hasta la
semana 12 y posteriormente va a venir progresivamente descendiendo y luego se
va a mantener en una meseta hasta el final del embarazo y entonces eso nos va a
permitir incluso, sabemos el nivel de B-hCG semana a semana y nos va a permitir
tener la conclusión de que si el embarazo viene normal o no porque si yo tengo
una beta digamos hoy de 400 UI y en dos días pido una beta y la beta está en 410
¿se duplicó no se duplicó? no cierto entonces la B-hCG de 400 en un embarazo
normal a los dos días de estar en 800 y a los siguientes dos días debería estar en
1600 y así va a ir duplicando cada 2 o 3 días, si la B-hCG está en meseta
entonces si estoy en primer trimestre y tengo una beta de 400 y a los dos días la
beta 410 y a los 4 días la beta están 460 y a los otros dos días si quieren seguir
corroborándolo y la paciente está estable en 500, ese embarazo no es un
embarazo normal, fíjense en un embarazo ectópico también este comportamiento
se puede tener en un aborto en curso, en una amenaza aborto, pero lo más
seguro si no vemos en la ecografía nada en el útero pues es que a veces
embarazo está por fuera. Aquí está la tablita también donde está como los niveles

La zona discriminatoria vuelvo repito es la del nivel de la B-hCG por encima del
cual vamos a visualizar el saco gestacional en la ecografía en la cavidad uterina
es de 1500 a 2000 su especificidad del 93 al 95% y cuando las betas son menores
de este valor pues tenemos que hacer seguimiento de B-hCG para evaluar el ritmo
de elevación de la B-hCG cada 48h donde se duplica. Y acuérdense de la eco
cuando la B-hCG ha alcanzado la zona discriminatoria cuando una paciente
continua evolucionando con dolor severo, abdomen agudo, shock y demás
Que opciones tenemos para manejar el embarazo ectópico: tenemos estas 3
opciones: la observación, tratamiento médico y la cirugía. Aquí vemos una foto
laparoscópica donde vemos hemoperitoneo por un embarazo ectópico.

Entre los factores que se deben considerar para decidir el tipo de tratamiento es
que: presente contraindicaciones a terapia medica: con el metotrexate entonces
en una paciente inmunosupresa, con un VIH, una cirrosis hepática, una falla renal
pues ya no le voy a dar metotrexate porque la termino de complicar; la eficacia de
los tratamientos disponibles si yo no tengo metotrexate en el servicio solamente
tengo quirófano pues nos toca por ese lado; el costo; la preferencia del paciente
hay que discutir con la paciente dependiendo de si tiene o no indicaciones más
conservadoras o radicales; la presentación clínica si la señora llega choqueada
pues no le voy a a ofrecer ni siquiera laparoscopia menos manejo médico tengo
que ofrecerle laparotomía y bolsas de glóbulos rojos empaquetados; y las
características del embarazo ectópico.
En el manejo expectante es dejar en observación la paciente porque hay EE que
se reabsorben solos, son la minoría, pero si hay embarazos que se van a
reabsorber, cuando ya están organizados, la paciente está estables no tiene dolor
o EE con edad gestacional muy temprana. Los indicadores de éxito van a ser: el
valor inicial de beta que sea muy bajita sea menor de 1000 UI/L y este es el mejor
predictor de éxito y la tasa de éxito a los manejos expectantes del 80-90% en
distintos estudios.

Las candidatas para este tipo de manejo es que estén estables

hemodinámicamente obviamente porque si están choqueadas van a laparotomía;
el embarazo ectópico tenga menos 42 días, que la eco tras vaginal nos muestra
una masita menor a 3cm que no tenga embrión o no muestre fetocardia, ni que
tenga liquido libre; y que los niveles iniciales sean <1000 y después vayan
descendiendo o sea si hacemos seguimiento la paciente arrancó en 900 y a los
dos días está en 500 y a los otros dos días está en 300 y así sucesivamente va
bajando pues esto nos va a predecir qué va bien en nuestro tratamiento de
vigilancia

En cuanto al seguimiento debemos hacer B-hCG cada 2-4 días para la primera
semana y luego semanalmente hasta que la B-hCG se vuelva negativa y pues ir
vigilando siempre la estabilidad hemodinámica, los signos de ruptura.
En cuanto al manejo médico se hace con metotrexato es un antagonista del ácido
fólico acuérdense es muy importa para la replicación del material genético y las
contraindicaciones son lactancia materna, alcoholismo… puolmonar como TBC…
o embarazo heterotópico que se presenta con alguna frecuencia en los embarazos
por fertilización in vitro con transferencia de embriones y donde ponen dos
embriones y 1 puede viajar a la trompa otro puede viajar al cervix y se queda uno
intrauterina entonces esas pacientes van a tener un embarazo intrauterino
eutópico y un embarazo ectópico entonces en estos pacientes no les podemos
hacer tratamiento médico hay que ir a sacar el EE y dejar el embarazo eutópico.

Contraindicaciones relativas: que las B-hCG sean muy altas siempre va a haber
esto cuando las B-hCG están entre 3000-5000 la tasa éxito ya se bajan al 91% y
por encima 5000 definitivamente no se recomienda; que haya embriocardio o sea
que veamos una masa anexial un saco vitelino, embrión y latido cardiaco esto es
un mal pronóstico para embarazo para manejo médico; masas de gran tamaño >
3.5 cm; sangre de la cavidad peritoneal si está roto ya manejo médico no y porque
puede haber un vaso que esté perdiendo sangre pues nos va a llevar a choque a
la paciente; altos niveles séricos de progesterona.
Esquemas monodosis y multidosis. El de una sola dosis pues es una estrategia
digamos costo efectivo en comparación a la cirugía laparoscópica pero cuando los
pacientes tienen valores bajos de B-hCG porque va a tener buena tasa de éxito.
La dosis es 50 mg/m2 de superficie corporal, se debe hacer B-hCG el día 4 y 7, el
seguimiento de manejo médico también va a ser con B-hCG en el día cuarto y
séptimo después de la aplicación y si ésta reduce un 15% la B-hCG entre estos
dos días podemos no dar más dosis y seguir determinando la B-hCG
semanalmente hasta niveles negativos, si la B-hCG no bajan 15% entre el cuarto
del séptimo día debemos dar una segunda dosis de refuerzo 50 mg/m2 de
superficie corporal total

La dosis la dosis única aquí según el nivel de B-hCG que tasa de éxito tiene,
vemos como cuando es menor de 1000 la tasa de éxito es 98% y a medida que va
subiendo el nivel de la B-hCG pues a bajar entonces que entre 1000 a 2000 es de
93 y como les decía por encima de 2000 ya es del 91 hasta 5000 y por encima
5000 si se va por debajo del 90%
En las multidosis se dan 1mg/kg intramuscular los días 1,3,5 y 7 de la semana y
en los días que no damos metotrexate se da ácido folínico 0.1 mg/kg IM que sería
en los días 2,4,6 y 8. Igual se tiene que determinar la B-hCG en los días de
administración hasta que ver que disminuya 15% en esta semana y
posteriormente se hace seguimiento 1 vez semanal. La B-hCG puede
incrementarse inicialmente pero posteriormente debe descenderse, si hay
incrementos se nos va para cirugía. Y la monitorización después de la semana se
hace también igual semana hasta valores negativos.

Que sea monodosis o multidosis, los estudios no han demostrado diferencias

estadísticamente significativas hay metaanálisis que se han hecho al respecto y
realmente pues la diferencia como les decía no es estadísticamente significativa.
En cuanto al manejo quirúrgico estos son los escenarios que van a requerir cirugía
como les venía diciendo paciente choqueada está inestable hemodinámicamente,
signos por eco de ruptura o clínicos (irritación peritoneal, en la ecografía líquido
libre en el fondo de saco de Douglas), que haya coexistencia con un embarazo
intrauterino deseado (embarazo heteroeutópico), incapacidad para cumplir con el
tratamiento médico o de seguimiento (por ejemplo la señora vive más adentro de
Algeciras en un municipio distante esa paciente no va a poder venir cada 3 días
hacer su seguimiento de B-hCG, muchas pacientes que tú les hablas y te
entienden el 20% de lo que tú les estas diciendo porque pues lamentablemente su
nivel educativo y cultural bajo, porque vivimos en un país tercermundista con muy
pobre acceso a la educación lamentablemente entonces tenemos pacientes con
condiciones educativas y socioculturales que son bajas y que no nos van a
permitir hacer un seguimiento adecuado por eso en estos pacientes es mejor si
vemos que no hay sustrato del paciente pues operarla si solucionamos el
problema definitivamente no las exponencial que pronto hagan mal manejo y se
nos pierdan y terminemos con una señora choqueada o muriéndose por allá en la
casa), en caso de fracaso de la terapia médicas indicación de cirugía, y las
pacientes que ya no quieren tener hijos y se quieren esterilizar esas pacientes les
sacamos el EE y le hacemos el pomeroy de la otra trompa.
¿Qué opciones qx tenemos? tenemos laparotomía y laparoscopia. La laparotomía
es cuando tenemos una paciente choqueada, con hemoperitoneo estas px se van
para laparotomía y vemos si un ectópico y vemos el hemoperitoneo en cavidad.
La laparoscopia es para las pacientes que están estables hemodinámicamente.

La laparoscopia es mejor porque es mínimamente invasiva pero de todas maneras

si hay inestabilidad hemodinámica no le podemos hacer laparoscopia sino que va
para laparotomía, porque con la laparoscopia al producir el pneumoperitoneo
(CO2 en cavidad abdominal) esto va a aumentar la presión intraabdominal, va a
colapsar más la vena cava, disminuir la precarga, disminuir la excursión
diafragmatica y todo eso va a empeorar la inestabilidad hemodinámica
Reduce la morbilidad de una cirugía (menor riesgo de seroma, hematoma, ISO),
se asocia con menos costos por qué no hay que dejar a la paciente hospitalizada,
es ambulatoria entonces a las 6 horas de operada ya se puede ir para su casa,
menos analgésicos, hay menor tiempo hospitalización, los tiempos operatorios son
más cortos, menos pérdida de sangre, menor necesidad de analgésicos y
recuperación más rápida.