Caso 1: Aplicacin del Modelo de Virginia Henderson Nmero identificacin: Adultos 0001 ESTUDIO DE CASO: Centro de salud Mariamansa-A

Cua. Enero 2001 M Sonia Costa Puga Curso 2000-2001 ABREVIATURAS Y SIGLAS: P.A.E: Proceso de Atencin de Enfermera.

mm: Milmetros. 0.-INTRODUCCIN OBJETIVOS DEL TRABAJO: Poner en prctica los conocimientos tericos adquiridos sobre el P.A.E. Realizar un completo seguimiento de un paciente, detectando con anterioridad las posibles necesidades no cubiertas. Establecer una relacin de empata con el paciente que nos ayude a llevar a cabo una atencin integral del mismo. OBSTCULOS QUE PIENSO ENCONTRAR: Poca colaboracin o falta de inters por parte del paciente o familia. Falta de conocimientos y destreza suficientes para llevar a cabo un Proceso de Atencin de Enfermera en todas sus etapas. Poco tiempo para poder realizar un completo diagnstico de las necesidades del paciente as como para poder llevar a cabo el seguimiento necesario para poder sacar conclusiones. MODELO UTILIZADO: Para la realizacin de este estudio de caso utilic el modelo de Virginia Henderson que recoge las 14 necesidades bsicas que todo individuo debe tener satisfechas. 1.-VALORACIN: a.-RECOGIDA DE DATOS Pedro L. C. es un paciente de 54 aos que acude, el 9/01/2001, a la consulta de A. P. por una tos persistente de aproximadamente dos meses de evolucin. El mdico le hace la exploracin pertinente, le pide una radiografa de trax, una analtica, un ECG y lo deriva a la consulta de Enfermera para que se le realice la prueba del PPD. Ya en la consulta de Enfermera se procede a la apertura de Historia ya que Pedro no tiene Historia en el centro por estar durante los ltimos 25 aos residiendo en Barcelona, donde trabajaba como electricista (actualmente est en el paro). Actualmente, Pedro vive con su esposa de 50 aos y uno de sus hijos (varn) de 20 aos. Los otros tres hijos(varn 21 aos, mujer 27 aos y varn 30 aos) viven en Barcelona. Al realizar la exploracin se detecta que Pedro tiene unas cifras elevadas de T.A., al igual que un I.M.C. que indica que est obeso para su talla. Exploracin Fsica: Peso: 107 Kilos

A.P: Atencin Primaria. R/C: Relacionado con. M/P: Manifestado por. HTA: Hipertensin arterial. Dx: Diagnstico. F.C: Frecuencia cardaca. F.R: Frecuencia respiratoria. T: Temperatura. I.M.C: ndice de masa corporal.

Poca colaboracin por parte del enfermero-a y/o mdico-a que lleva al paciente.

Talla: 165 Cms. T.A: 180/120 I.M.C: 39 T: Afebril (36) F.C: 77 p.m. F.R: 19 r. m. Estado de la piel: buena, sin lceras ni heridas y bien hidratada Antecedentes familiares Ningn dato de inters. Antecedentes personales: Ingreso hospitalario hace 30 aos por una cada con rotura de clavcula. No medicacin actualmente.

Alrgico al Metamizol. Miopa Una vez recogidos todos los datos, citamos a Pedro de nuevo a consulta de Enfermera para ver el resultado de la prueba de la Tuberculina y para incluirlo en el protocolo de HTA y hacer el despistaje. b.- RESULTADOS DE LAS PRUEBAS: Analtica: Ningn valor alterado. Prueba de la Tuberculina: P.P.D. 16 x 20 mm c.-VALORACIN SEGN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON: -Oxigenacin: Presenta tos desde hace aproximadamente 2 meses, no productiva. No disnea. Fumador de 1 faria/da. Piel y mucosas con coloracin normales. -Nutricin e Hidratacin: Aparte de realizar tres comidas abundantes en desayuno, comida y cena, pica entre horas, aunque segn afirma como mucha fruta. Refiere beber 2 litros aproximadamente de agua al da, Tengo mucha sed. Bebedor de aprox. 70 gramos de alcohol/da. Posee todas las piezas dentarias. -Eliminacin: Hbito intestinal de 2 deposiciones/da (consistencia blanda). Hbito urinario: 7 veces/da (color claro. Afirma tengo que levantarme dos o tres veces por la noche para orinar y ltimamente sudo mucho. -Movimiento/postura: Aunque posee total autonoma, refiere que no realiza ningn tipo de ejercicio, y que tampoco sale a pasear a pesar de que se aburre un poco desde que dej de trabajar. -Reposo y sueo: Duerme ocho horas diarias, segn l slo me despierto para ir al bao. A veces, tambin se acuesta tras la comida unos 30 minutos. -Uso de prendas de vestir: Total autonoma para vestirse pero, presenta un aspecto general descuidado. -Termorregulacin: Afebril. -Higiene/proteccin de la piel: Aunque afirma que se ducha con frecuencia presenta un aspecto algo descuidado (barba de varios das, uas sucias,...). Dice descuidar el hbito de cepillarse los dientes. -Evitar peligros: Alrgico al Metamizol. Ningn otro dato de inters. -Comunicacin y sexualidad: Usa gafas(miopa). Ninguna alteracin auditiva ni en el lenguaje. Buena relacin con su mujer pero escasa con los vecinos ya que, segn l, estuve casi siempre fuera y ahora llevamos aqu muy poco tiempo, adems salgo poco de casa, slo para ir a tomar el caf y la copa. -Valores y creencias: Catlico, aunque afirma asistir muy poco a misa. -Trabajar y realizarse: Trabaj desde los 18 aos como electricista(los ltimos 25 en Barcelona) pero en la actualidad est en el paro (prejubilacin) y manifiesta que lo que cobro es suficiente para mantenernos mi esposa y yo, ya que mis hijos trabajan todos. -Recreo: No actividades recreativas. -Aprendizaje: Pedro muestra inquietud por conocer el resultado de la prueba de la tuberculina y posibles consecuencias si sta da positivo. Al referirnos a su T.A. dice desconocer que la tuviese elevada y que no sabe cules son los factores que pueden influir en la misma. En cuanto a su problema de obesidad afirma no encontrarse mal. 2.- DIAGNSTICOS 1: Alteracin de la funcin respiratoria relacionado con tos persistente desde hace aproximadamente 2 meses. 2: Alteracin de la nutricin por exceso relacionado con la ingesta excesiva de alimentos manifestado por un peso superior al indicado para su talla. 3: Alteracin en el mantenimiento de la salud relacionado con prcticas de salud inadecuadas, manifestado por falta de higiene (uas sucias, mal olor corporal,...). 4: Dficit de actividades recreativas relacionado con falta de motivacin manifestado por total sedentarismo y aburrimiento. 5: Ansiedad relacionada con posible proceso tuberculoso manifestado por impaciencia por conocer los resultados de las pruebas y desconocimiento del proceso patolgico. 6: Manejo ineficaz del rgimen teraputico relacionado con dficit de conocimientos. 7: Riesgo de deterioro de la salud relacionado con el desconocimiento de si el paciente es o no hipertenso, manifestado por una toma aislada de tensin arterial elevada. 3.-PLANIFICACIN 3.1 ALTERACIN DE LA FUNCIN RESPIRATORIA R/C TOS PERSISTENTE DESDE HACE DOS MESES. Objetivo: Pedro alcanzar, en el plazo de una semana, un patrn respiratorio eficaz. Actividades: El paciente aumentar su hidratacin para favorecer la expectoracin.

Radiografa de trax: Dentro de la normalidad.

Ensearle a toser: Explicarle ejercicios de expectoracin, ... 3.2 ALTERACIN DE LA NUTRICIN POR EXCESO R/C INGESTA EXCESIVA DE ALIMENTOS M/P UN PESO SUPERIOR AL INDICADO PARA SU TALLA: Objetivos: En la primera semana: o Pedro ser capaz de identificar, con la informacin que le demos, los patrones de alimentacin que contribuyen a ganar peso y a aumentar sus cifras de T.A. y las ventajas que supone reducirlos o eliminarlos para conseguir un mejor nivel de salud. o Pedro se comprometer a modificar su modelo de ingesta adaptndolo a sus necesidades. o Pedro se comprometer a realizar alguna actividad fsica diariamente, aumentando as su gasto energtico.

Aconsejarle que no est en ambientes contaminados sino que sean sitios bien ventilados, ... Intentar suprimir el tabaco. Evitar cambios de temperatura.

o Pedro mostrar una prdida de peso progresiva en el plazo de un mes. Actividades: Aumentar la conciencia de Pedro sobre la cantidad y tipo de alimentos que consume y las consecuencias de la ingestin de los mismos. Ensearle cuales son los alimentos de bajo contenido calrico, y los que debe eliminar de su dieta, por su alto contenido en sal, grasa, ... Ensearle tcnicas de modificacin de la conducta alimentaria: No picar entre horas, no comer hasta saciarse, ... Establecer conjuntamente objetivos para la prdida de peso realistas.
Planificar un programa de actividad diaria, para combatir el sedentarismo: Paseos cada vez de ms tiempo y longitud, ... 3.3.-ALTERACIN EN EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD R/C PRCTICAS DE SALUD INADECUADAS M/P FALTA DE HIGIENE. Objetivos: En la primera consulta: o Pedro ser capaz de identificar los estilos de vida que promueven la salud(higiene, dieta sana...) o Pedro conseguir ser consciente de la necesidad de mantener unos hbitos de higiene diarios. Actividades: Aumentar el conocimiento de Pedro sobre la importancia que tiene el mantener una higiene adecuada(ducha diaria, uas limpias y recortadas, pelo aseado, ...). Explicarle la necesidad de hacer una buena prevencin primaria. 3.4.- DFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS R/C FALTA DE MOTIVACIN M/P TOTAL SEDENTARISMO Y ABURRIMIENTO Objetivos: Pedro ser capaz de reconocer, en la primera consulta , la importancia de realizar alguna actividad recreativa para combatir su aburrimiento. Pedro, tras la primera consulta, mostrar inters por realizar alguna actividad recreativa y la llevar a cabo. Actividades: Estimular a Pedro para que ocupe su tiempo libre.

Explicarle a la familia la importancia de que animen a Pedro a realizar alguna actividad ldica. 3.5.ANSIEDAD R/C POSIBLE PROCESO TUBERCULOSO M/P IMPACIENCIA POR CONOCER LOS RESULTADOS. Objetivos: Pedro ser capaz de describir, tras realizarle la prueba del PPD, su grado de ansiedad y cuales son los factores que la generan. Pedro experimentar un aumento de bienestar psicolgico, antes de conocer los resultados. Actividades: Valorar nivel de ansiedad: leve, moderada, grave, pnico. Disminuir en lo posible el estado de ansiedad, explicndole a Pedro todas las dudas que tenga y el curso y tratamiento de la enfermedad en caso de que la padezca. 3.6.-MANEJO INEFICAZ DEL RGIMEN TERAPUTICO R/C DFICIT DE CONOCIMIENTOS. Objetivos: Pedro ser capaz de describir, tras la informacin que le demos, las causas y factores que contribuyen a los sntomas (peso elevado, HTA) y el rgimen a emplear para controlarlos. Pedro conseguir, al cabo de 15 das, llevar a cabo las conductas saludables necesarias para lograr la posterior recuperacin de su estado de salud. Actividades: Identificar cul es el nivel de desconocimiento de la enfermedad por parte del paciente. Fomentar una participacin activa de Pedro y su familia. 3.7.-RIESGO DE DETERIORO DE LA SALUD R/C DESCONOCIMIENTO SI EL PACIENTE ES HIPERTENSO O NO M/P TOMA AISLADA DE T.A ELEVADA. Objetivos: Diagnstico de la HTA si sta estuviera presente en el paciente en el plazo de 3 semanas. Actividades: Tomar la T.A. 2 das ms a razn de una por semana y hallar la media para poder diagnosticar la HTA. 4.- EJECUCIN La ejecucin de este P.A.E. fue llevada a cabo durante el mes de Enero del 2001, tiempo en el que estuve realizando las prcticas de Atencin Primaria en el centro de salud de Mariamansa. Tengo que decir que tras conocer a Pedro (al segundo da de prcticas), y que el enfermero con el que yo estaba en consulta le abriera la historia clnica, decid realizarle a l el P.A.E. Al tener que conocer el resultado de la

Planear una actividad que a Pedro le guste, y que pueda realizar frecuentemente. Evitar el uso de la televisin como fuente principal de recreo.

Explicarle lo que l desconozca de estas patologas.

prueba de la tuberculina, Pedro tuvo que regresar a los 3 das que fue cuando yo aprovech para comentarle mi decisin a l y a su esposa y explicarle un poco en que consista y como lo llevaramos a cabo. Ese primer da, 12/1/01, intent enfocar la conversacin desde el punto de vista de las patologas ms importantes que tena Pedro (o que poda tener, ya que la HTA an no la tena totalmente determinada). Le expliqu la importancia que tena el que empezara a realizar una dieta, tanto por su elevado peso como por su tensin elevada y le habl un poco de las posibles complicaciones que podan surgir si no les prestaba la atencin necesaria. Da 19/1/01: Segunda visita del paciente a la consulta. Cog la segunda toma de TA con unas cifras de 175/120, en MSI y, 160/115 en MSD. Despus aprovech para darle una charla sobre los alimentos de 5 minutos y le di una tabla de alimentos (Anexo I) para que la viera con calma en casa y pudiera hacerme alguna pregunta en la siguiente visita. Tambin hablamos 10 minutos sobre la importancia de que haga actividades recreativas fuera de su entorno familiar. Finalmente, le di cita para una semana despus. Da 25/1/01: Hago una nueva medicin de la T.A. con los siguientes resultados, MSI 170/110 y MSD 155/105. Peso al paciente que afirma ya estar realizando dieta. Diagnstico 1: Le expliqu la importancia que tena el mantener una buena hidratacin, y le propuse que bebiera la mayor cantidad de lquido posible para favorecer la expectoracin. Diagnstico 2: Con unas tablas de alimentos le mostr que alimentos tenan un elevado contenido calrico o de sal y que por tanto deba eliminarlos de su dieta y, por otro lado, que alimentos eran los ms saludables para l. Le expliqu la importancia que tena el no picar entre horas, no comer hasta saciarse... Pautamos tambin una serie de actividades para evitar el sedentarismo: o Caminar durante una hora por las maanas. o No acostarse despus de las comidas o A media tarde volver a caminar otra hora. o Intentar realizar cualquier otra actividad como por ejemplo: ir a nadar 3 das a la semana, clases de aerbic o relajacin... En todas estas actividades hice partcipe a su mujer ya que es ella la que prepara la comida en casa y, adems, al acompaar a Pedro en estas actividades hace que el se anime a realizarlas con ms facilidad. Diagnstico 3: Le explico a Pedro la importancia de ducharse diariamente, de cepillarse los dientes, recortar las uas... para evitar posibles patologas secundarias. Asimismo, tambin hago hincapi en que es importante mantener una buena presencia frente a los dems, con ropa limpia,... Diagnstico 4: Hablo con Pedro acerca de qu le gustara hacer para ocupar su tiempo libre. Pedro me dice que echa un poco de menos a los amigos de Barcelona, porque cuando iba a tomar el caf siempre jugaban una partida. Le animo para que, cuando sale aqu a tomar el caf intente entablar amistad con los dems, para poder hacer lo mismo. Tambin me dice que le gusta la pesca y todo lo relacionado con las setas. Le explico que aqu en Orense hay asociaciones dedicadas al estudio y recoleccin de las mismas y que puede hacerse socio e ir a los cursos que ofrecen. Diagnstico 5: Le pregunto a Pedro qu es lo que le produce ansiedad. Pedro me contesta que teme que le digan que padece una tuberculosis, pues conoce muy poco de ella, slo lo que se habla en la calle, que puede contagiar a su familia porque se transmite va area... Le explico a Pedro en que consiste esta enfermedad, como cursa y el tratamiento de la misma as como que es necesario tratar a su familia en caso de que l la presente. Le explico que aunque es un tratamiento largo, es sencillo y que hoy en da no tiene mayores complicaciones. Diagnstico 6: Le explico a Pedro en que consiste la HTA, que factores la favorecen, como controlarla,...

Le entregu una dieta dicindole que era muy importante que se ajustara a ella lo ms posible(Anexo II)

Vuelvo a hacer hincapi en la importancia de bajar peso, realizar ejercicio... Diagnstico 7: Realizo las mediciones de la T.A., obteniendo: 19/1/01: MSI: 175/120 MSD: 160/115 25/1/01: MSI: 170/110 MSD: 155/105 Por tanto, al calcular la media, supera en ambos brazos el margen normal lo que lo diagnostica como Hipertenso.(Anexo III). 4.-EVALUACIN Diagnstico 1: Alteracin de la funcin respiratoria r/c tos persistente desde hace aproximadamente dos meses: A los 12 das de iniciar el tratamiento mdico y de seguir las indicaciones hechas por mi, Pedro afirmaba que ya no tena tos. Diagnstico 2: Alteracin de la nutricin por exceso r/c la ingesta excesiva de alimentos m/p un peso superior al indicado para su talla: A lo largo del mes que duraron mis prcticas Pedro baj 3 kilos. Afirma haber reducido la ingesta de alimentos ricos en caloras, caminar sobre una hora y media por las maanas y acudir una o dos veces a la semana a la piscina del pabelln. Diagnstico 3: Alteracin en el mantenimiento de la salud r/c prcticas de salud inadecuadas m/p falta de higiene: Aunque ste fue un tema un tanto difcil de tratar, en las ltimas visitas a consulta Pedro presentaba un aspecto mucho ms aseado

Diagnstico 4: Dficit de actividades recreativas r/c falta de motivacin m/p total sedentarismo y aburrimiento: Al finalizar este estudio Pedro todava no realizaba ninguna actividad ldica ni se anot en ninguna asociacin como habamos comentado. Diagnstico 5: Ansiedad r/c posible proceso tuberculoso m/p impaciencia por conocer los resultados de las pruebas: La ansiedad que sufra Pedro se disip rpidamente al conocer el resultado de las pruebas y saber que no padeca la enfermedad. Diagnstico 6: Manejo ineficaz del rgimen teraputico r/c dficit de conocimientos: Pedro, afirma que no es capaz de disminuir la sal de las comidas pero dice que si se abstiene de ingerir los alimentos que le mostrramos en las tablas que tenan un alto contenido en sal. Diagnstico 7: Riesgo de deterioro de la salud r/c el desconocimiento de si el paciente es o no hipertenso m/p una toma aislada de tensin arterial elevada. Consegu diagnosticar al paciente como hipertenso, por lo que el objetivo est cumplido. Adems permitir poder establecer un nuevo plan de cuidados en el que se incluya un diagnstico y unas actividades relacionados con la HTA que padece Pedro que contribuyan a mejorar su salud presente y futura. Por tanto, podemos decir que los objetivos planteados en la planificacin fueron llevados a cabo excepto: -Los objetivos planteados para el Dx 4 (Realizar alguna actividad ldica) -Los objetivos planteados para el Dx 2, aunque fueron llevados a cabo, necesitaramos de ms tiempo para saber si realmente Pedro los alcanzar. 5.- RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE: Cuando iba a terminar mi periodo de prcticas habl con Pedro de la necesidad de que l continuase yendo a consulta, para que su enfermero pudiese ir evaluando sus progresiones en cuanto al rgimen y para que le siguiese realizando un control peridico de sus cifras de T.A. Asimismo, lo anim para que se anotara en alguna asociacin relacionada con sus gustos y para que pusiera en prctica alguna actividad recreativa. 6.-BIBLIOGRAFA: Manual de Diagnsticos de Enfermera 5 Edicin L.J. Carpenito. Mc.Graw-Hill Interamericana.

Apuntes de la asignatura Aplicacin prctica de la Metodologa de los cuidados de enfermera Diagnstico de Enfermera Adaptacin al contexto espaol. Gua de bolsillo. Ediciones Daz de Santos, S.A.

INTRODUCCIN: El P.A.E. es un mtodo sistemtico, racional e individualizado en el que nos basamos para hacer este trabajo; por lo que para iniciarlo necesitamos hacer una Valoracin, mediante la recogida exhaustiva de todos los datos relacionados con el paciente; despus se pasa ala segunda fase que es el Diagnostico, que consiste que de acuerdo a los datos de patrones o necesidades que tenemos del paciente hay que relacionarlos con sus manifestaciones y sus causas. Los diagnsticos de enfermeria estan recogidos por la NANDA. A continuacin se hace una Planificacin de las actividades adecuadas, que van ha llevar a cabo por el personal de enfermera en colaboracin con el paciente y su familia con el propsito de conseguir unos objetivos reales que se evaluaran posteriormente, al finalizar el P.A.E. Las actividades planificadas se desarrollarn durante la Ejecucin. Tenemos que intentar conseguir los objetivos planteados y para saber si los conseguimos haremos la Evaluacin. Si no se lograsen estos objetivos tenemos que revisar el plan debido a que algo falla en todo el proceso. Mediante la elaboracin del P.A.E. es la nica forma que tiene enfermera para que se le valore su trabajo debido a que queda registrado por escrito. 0.1. OBJETIVOS DEL TRABAJO:

Conseguir cubrir en todo momento tanto necesidades fsicas como psquicas del paciente y que su estancia hospitalaria sea lo ms agradable posible y con la mayor calidad de vida. Implicar al paciente, a su familia y en general a todo su entorno en la consecucin y mantenimiento de su salud. Realizar un seguimiento del paciente completo y exhaustivo tanto intrahospitalario como extrahospitalario. Proporcionar una atencin integral e individualizada al paciente. Conseguir que el trabajo que llevo a cabo enfermera con ese paciente se vea valorado y reflejado en el P.A.E.

0.2. OBSTCULOS:

Falta de experiencia en la elaboracin del P.A.E. Escasa colaboracin por parte del paciente, familia y personal sanitario. Falta de tiempo real para realizar el P.A.E. No ser capaz de reflejar correctamente los diagnsticos y objetivos en relacin con el proceso que padece el paciente. No lograr la consecucin de los objetivos.

0.3. MODELO:

Valoracin de las 14 Necesidades Bsicas de Virginia Henderson. VALORACIN: 1.1. VALORACIN EN EL PREOPERATORIO: Amable de 84 aos de edad, de raza blanca, viudo, actualmente vive con uno de sus hijos y dos de sus nietos en Ourense. Tiene buenas relaciones con sus dos hijos, una hija que es con la que vive y otro hijo que vive en Madrid. Su hijo, sus nietas y su nuera lo visitan todos los veranos y l afirma que va a Madrid cuando puede y adems que le gusta mucho ir de vez en cuando. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

No hay antecedentes familiares de inters. Presenta Dislipemia en tratamiento con dieta y control en su Centro de Salud. Malaria en la juventud. Hace un ao le fue realizada una R.T.U. vesical.

ENFERMEDAD ACTUAL: Amable ingresa en la planta de Urologa para una intervencin quirrgica programada, debido a una recidiva de una neoformacion transicional vesical (cncer vesical). Acude al hospital el 08-01-01 para la intervencin, acompaado por su hija y una nieta (el otro nieto esta trabajando). El paciente esta ligeramente preocupado por la frecuencia con la que se tiene que operar y piensa que puede ser algo grave. Su hija y su nieta estn pendientes de l en todo momento. Se muestra impaciente por instalarse en su habitacin y marcharse lo mas pronto posible despus de la intervencin. Pregunta continuamente si tardara mucho tiempo en marcharse y si es como la otra vez. EXPLORACIN FSICA: (ANEXO II)

Aspecto General: buena presencia, pelo limpio y aseado. Peso:59 kilogramos. Talla: 160 metros. T.A: 150/80 mmHg, regular. T: 367 Grados Centgrados. F.C: 60 pulsaciones por minuto, rtmico y regular. F.R: 17 respiraciones por minuto, con profundidad normal, rtmica, regular y con sonidos respiratorios normales. Dientes: portador de prtesis dental mvil la cual esta con una correcta higiene. Audicin: dentro de los limites normales, no presenta dificultades para or. Visin: un poco borrosa en ocasiones, le lloran con frecuencia per no le dificultan la visin normal. Usa gafas solo para leer y escribir. Dieta: pobre en lpidos la cual sigue de forma rigurosa desde que le diagnosticaron dislipemia. Le gustan todos los alimentos y presenta un buen apetito. Desde la ultima intervencin bebe mucho. Funcin motora: gran movilidad. Piel: hidratada, caliente y sin lesiones. Marcha estable. Datos sobre su salud: sabe que tiene que cuidarse y obedece todo lo que le mandan hacer para mejorar su salud.

VALORACION POR NECESIDADES: 1) OXIGENACIN: nunca ha tenido problemas respiratorios. Fumo durante mucho tiempo pero lo dejo hace 10 aos. Le gusta mucho estar al aire libre. 2) NUTRICIN/HIDRATACIN: dieta pobre en grasas. Tiene buen apetito. Lo nico que hecha de menos en su alimentacin es tomar un vasito de vino durante las comidas. Tiene una prtesis dental y la boca en buen estado. Buena tolerancia gstrica aunque a veces tiene un poco de ardor que alivia tomando una manzana. Bebe mas de 15 litros de liquido al da desde la ultima intervencin, antes no beba tanto. Come mucha fruta, casi siempre una manzana

antes de las comidas. Buena hidratacin. Mantiene una autonoma total para alimentarse, es capaz de prepararse su propia comida. 3) ELIMINACIN: Eliminacin intestinal, dos deposiciones al da una por la maana y otra por la noche, de cantidad normal y habitualmente de consistencia semiblanda. Eliminacin Urinaria entre 5 y 6 veces al da, la orina emitida es sanguinolenta pero no es tan intensa como antes de la intervencin anterior, que incluso expulsaba cogulos. No presenta dolor ni picor al orinar. 4) MOVILIDAD Y POSTURA: Anda entre 4 y 5 kilmetros al da a buen ritmo, por la maana y por la tarde; no presenta fatiga ni dolor que le impida hacer ejercicio. 5) DESCANSO Y SUEO: Duerme entre 7 y 8 horas diarias con sueo que califica de reparador. No toma ningn tipo de medicacin para dormir y no tiene alteraciones del sueo destacables. No duerme la siesta. 6) USO DE PRENDAS DE VESTIR: Presenta total autonoma para vestirse y elegir su propia ropa de forma adecuada. Buen arreglo personal. 7) TERMORREGULACIN: Temperatura dentro de los limites normales. No presenta ninguna alteracin. 8) HIGIENE Y PROTECCIN DE LA PIEL: El paciente se ducha todos los das, se afeita, se arregla el pelo con mucho esmero y se pone colonia. No necesita ninguna ayuda para llevar a cabo las actividades anteriores. Buen aspecto en general, pelo y uas bien cuidado. Coloracin normal de la piel, no presenta lesiones ni prurito y tiene una buena hidratacin. Buenas condiciones de higiene en la vivienda, calefaccin y aunque no tienen animales en casa si visita todos los das a un perro que tiene en una finca cercana para darle de comer. 9) EVITAR LOS PELIGROS: Nunca ha tenido ningn problema que pusiera en peligro su seguridad, bien orientado y atento a cualquier peligro que pudiera surgir. Debido al buen estado en que se encuentra es un poco temerario realizando actividades consideradas peligrosas para su edad. No tiene alergias conocidas. 10) COMUNICACIN: mantiene una buena comunicacin con su familia diciendo siempre lo que opina. No tiene alteraciones auditivas ni del lenguaje, solo usa gafas para leer y escribir. Se relaciona con mucha gente, tiene muchos amigos con los que le gusta conversar sobre sus vivencias. Es muy bromista y le gusta mucho hablar. 11) CREENCIAS Y VALORES: Manifiesta ser catlico y que acude a misa todos los Domingos. 12) RECREACIN Y DIVERSIONES: Lo que ms le gusta es ir a una finca cercana a su casa para llevarle de comer a su perro, afilar cuchillos y arreglar paraguas a sus amigos y conocidos, en esto pasa la mayor parte del tiempo. Le gusta hablar con sus amigos, ir al Hogar de los Pensionistas a jugar al domino, a las cartas y bailar. 13) TRABAJAR Y REALIZARSE: Esta jubilado. 14) APRENDER: El paciente esta confuso respecto a su enfermedad ya que nunca ha estado enfermo y le resulta todo nuevo aunque solo hace un ao que tambin se opero de lo mismo que en esta ocasin. Muestra preocupacin por tener que operarse otra vez, piensa que puede ser algo grave. 1.2. VALORACIN DEL POSTOPERATORIO:

2.

El paciente va a quirfano a las 10:00 horas del da 09-01-01, ha sido preparado, segn protocolo de la planta, se le coloca va intravenosa y sonda vesical. Firma el Consentimiento Informado (ANEXO II) y se le manda permanecer en cama hasta el momento de ir al quirfano. Regresa del quirfano a las 11:00 horas; viene consciente, orientado, T.A 140/70, T 36 grados centgrados y F.C 60 pulsaciones por minuto. Viene con la sonda vesical y va venosa. Se coloca un lavador vesical continuo para eliminar los cogulos y la sangre, al principio puede salir rojo intenso para ir aclarndose progresivamente transcurridas 24 horas Por la tarde se prueba tolerancia con agua, con buena respuesta por parte del paciente. Durante la cena toma una sopa liquida. Por la noche el paciente duerme bien sin necesidad de analgesia.

DIAGNSTICOS:

2.1. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA EN EL PREOPERATORIO:

2.1.1. Ansiedad relacionada con la falta de conocimientos sobre su intervencin manifestado por sus propias palabras.
2.2. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA DEL INTRAOPERATORIO:

2.2.1. Alto riesgo de lesin relacionado con la movilizacin incorrecta del paciente en el quirfano.

2.3. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA DEL POSTOPERATORIO:

2.3.1. Alteracin del bienestar relacionado con postoperatorio inmediato. 2.3.2. Dolor relacionado con intervencin quirrgica. 2.3.3. Riesgo de hemorragia relacionada con intervencin quirrgica. 2.3.4. Riesgo de alteracin mental relacionada con cambios en el equilibrio electroltico.

2.3.5. Riesgo de infeccin relacionado con la presencia de la sonda vesical. 2.3.6. Incontinencia urinaria funcional relacionada con retirada de la sonda vesical.

2.1. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA EN EL PREOPERATORIO: 2.1.1. Ansiedad relacionada con falta de conocimientos sobre su intervencin manifestado por sus propias palabras.

Objetivo general: o El paciente disminuir su ansiedad antes de la intervencin. Objetivos especficos: o El paciente expresara sus inquietudes especificas. o El paciente en el plazo de 24 horas expresara una mejora en su nivel de ansiedad.

Actividades: o Proporcionar seguridad y bienestar al paciente mediante conversaciones tranquilas, mostrando empata y hablndole tranquilamente. o Evitar el contacto con otros pacientes que tambin tengan ansiedad. o Adaptar el plan de enseanza a las inquietudes del paciente en particular. o Efectuar la enseanza preoperatoria correctamente. o Preguntar al paciente lo que sabe sobre la ciruga que se le va practicar. o Cualquier punto especifico deber ser contestado por l medico. o Animar al paciente a que haga preguntas y exprese sus inquietudes. 2.2. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA DEL INTRAOPERATORIO: 2.2.1. Alto riesgo de lesin relacionado con la movilizacin incorrecta del paciente en quirfano. Objetivo general: o Evitar cualquier traumatismo o lesin durante el tiempo que permanezca el paciente en el quirfano. Objetivos especficos: o El paciente ser trasladado cuidadosamente para evitar traumatismos. o El personal encargado del transado, recepcin y permanencia del paciente en el quirfano conocern las medidas necesarias para evitar que el paciente sufra lesin de algn tipo. Actividades: o Tranquilizar al paciente en su llegada al quirofano, explicandole el entorno que le rodea de una forma amable y cortes. o Presentar a los miembros del equipo. o Explicarle lo que se le va hacer para evitar cualquier reaccin violenta. o Colocar la parte anestesiada en una posicin cmoda, evitando traumatismos y presiones. o No dejar al paciente solo durante su estancia en el quirfano. o Animar al paciente a pedir ayuda siempre que lo necesite. 2.3. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA DEL POSTOPERATORIO: 2.3.1. Alteracin del bienestar relacionado con el postoperatorio inmediato. Objetivo general: o El paciente estar lo ms cmodo posible durante el tiempo de permanencia en la sala de Recuperacin. Objetivos especficos: o El paciente tendr conocimientos de porque tiene que estar en esa sala. o La enfermera tendr los conocimientos necesarios de cmo debe tratar al paciente durante su estancia en esta sala. o Evitar el manejo brusco del paciente en el traslado.

Actividades: o Preparacin de la cama postoperatoria, con proteccin adicional en la cabecera y en la parte media con objeto de hacer ms fciles los movimientos en caso de vomito, defecacin o miccin. o La enfermera debe presentarse y hablar con el paciente de forma cordial. o Animar al paciente a que pida ayuda si lo necesita. o Explicar al paciente el motivo por el que esta all y el tiempo que tardara en ser trasladado a la planta. o El paciente debe tener cerca, pauelos desechabais, equipo para tomar las constantes vitales, equipo necesario para el tipo de ciruga a la que fue sometido y timbre. o La enfermera en esta sala debe vigilar constantemente al paciente y tener un control riguroso de las constantes vitales para detectar cualquier tipo de complicacin. o Evitar que el paciente pase fro.

La enfermera de la unidad de recuperacin informara a la enfermera de planta por telfono sobre la estancia del paciente en la sala de Recuperacin.

2.3.2. Dolor relacionado con la intervencin quirrgica.

Objetivo general: o El paciente presentara alivio del dolor en el plazo de 1 da.

Objetivos especficos: o El paciente ser capaz de expresar verbalmente cuando sienta dolor y pedir analgesia. o El paciente tendr los conocimientos necesarios para saber las molestias propias de su intervencin. o El paciente presentara alivio del dolor tras la administracin de medidas de analgesia y teraputicas. Actividades: o Aportar al paciente informacin necesaria sobre el origen del dolor y duracin si se conoce. o Animar al paciente a avisar cuando tenga dolor mediante un timbre que tendr a su disposicin. o Prestar atencin a cualquier cambio en las caractersticas del dolor como son duracin, intensidad y localizacin. o Ensear medidas de alivio del dolor como respiracin rtmica, escuchar msica... o Despus de administrar la medicacin para aliviar el dolor, valorar su eficacia. o Hacer comprender al paciente que no nos molesta que nos llame cada vez que tenga dolor. 2.3.3. Riesgo de hemorragia relacionada con intervencin quirrgica. Objetivo general: o El paciente no mostrara signos o sntomas de hemorragia durante su estancia hospitalaria.

Objetivos especficos: o Ensear al paciente a identificar los signos y sntomas propios de una hemorragia. o El personal vigilara constantemente la posible presencia de sntomas y signos de hemorragia.

Actividades: o Durante las primeras 24 horas tras la operacin toma de constantes vitales cada 8 horas. o Vigilancia de cantidad de liquido drenado, el drenaje puede ser de color rojo oscuro despus de la intervencin debiendo pasar a rosa sanguinolenta transcurridas 24 horas. o Estar pendientes de la aparicin de hipotensin, aumento de la frecuencia del pulso y la presencia de un drenaje de color rojo vivo y espeso ya que podra indicar hemorragia arterial en el rea intervenida. 2.3.4. Riesgo de alteracin mental relacionado con cambios en el equilibrio electroltico. Objetivo general: o El paciente presentara un estado mental optimo durante su estancia en el hospital. Objetivos especficos: o La familia tendr conocimientos respecto a la necesidad de que informen de cualquier cambio mental que se produzca en relacin con el estado habitual del paciente. o El personal sanitario conocer los sntomas que nos deben orientar a una posible alteracin del equilibrio electroltico. Actividades: o Vigilar al paciente para identificar sntomas como confusin, cefaleas, apata, debilidad, hipertensin, contracciones musculares involuntarias y convulsiones. o Hacerle preguntas sobre su edad, donde se encuentra y motivo del ingreso para valorar su estado mental. o Administrar el tratamiento medico necesario en caso de que se presente esta situacin. 2.3.5. Riesgo de infeccin relacionada con la presencia de Sonda Vesical. Objetivo general: o El paciente no presentara infeccin durante su estancia hospitalaria, ni tras el alta, debido a la presencia de Sonda Vesical. Objetivos especficos: o La enfermera tendr los conocimientos necesarios relacionados con la colocacin de la sonda de la forma ms asptica posible. o El paciente ser capaz de identificar sntomas y signos relacionados con la infeccin urinaria. o El paciente adoptara medidas destinadas a prevenir la infeccin.

Actividades: o Realizar la tcnica de sondaje vesical de la forma ms asptica posible. o Fomentar una ingesta de lquidos mnima de 2 a 3 litros al da. o Mantener la bolsa de drenaje por debajo del nivel vesical del paciente para impedir la infeccin por reflujo de orina.

Detectar la presencia de temperatura elevada, picor, dolor y observar las caractersticas y volumen de la orina ya que nos pueden orientar hacia la presencia de infeccin. o Administrar medicacin tras el alta de forma preventiva. o Controlar la posicin de la sonda evitando que este pinzada de forma accidental. 2.3.6. Incontinencia urinaria funcional relacionada con la retirada de la Sonda Vesical. Objetivo general: o Recuperacin de la funcin urinaria normal despus de la retirada de la sonda vesical.

Objetivos especficos: o El paciente tendr los conocimientos necesarios sobre la posible incontinencia urinaria despus de la retirada de la sonda vesical. Actividades: o La enfermera explicara al paciente minuciosamente lo que va ha sentir tras la retirada de la sonda vesical. o La enfermera tranquilizara al paciente indicndole que la incontinencia es normal y que en poco tiempo se restablecer su funcin urinaria normal. o Indicar al paciente que no es preciso el tratamiento medico.

3.EJECUCIN: Da 08-01-01: Amable ingresa en la planta de Urologa para una R.T.U vesical, sobre las 15:00 horas y se le aplica el protocolo de acogida de la planta. Es mi primer contacto con l, realizo la entrevista y la Valoracin. Da 09-01-01: Preparo los Diagnsticos de enfermera del preoperatorio, intraoperatorio y realizo la Planificacin en colaboracin con el paciente finalmente se lleva a cabo lo anterior durante la Ejecucin. A las 10:00 horas es trasladado a quirfano para regresar a las 11:00 horas. Cuando llega le realizo la Valoracin postoperatoria, los Diagnsticos y le elaboro la Planificacin en colaboracin con el paciente finalmente se pone en practica mediante la Ejecucin todos los planes anteriormente propuestos. Da 10-01-01: Se continua con la Planificacin elaborada el da anterior y la Ejecucin. Amable esta siempre acompaado por algn miembro de su familia. Esta muy contento porque el agua del lavador apenas sale manchada de sangre y adems se imagina que pronto le darn el alta. Da 11-01-01: Durante la visita del l medico le dio el alta, Amable se alegro mucho. Hacemos una Evaluacin general y comprobamos que todos los objetivos fueron cumplidos. Se quita la Sonda Vesical y la va venosa. Amable se marcha de Alta a las 15:00 horas acompaado por su familia, se despide de todos los miembros del equipo agradeciendo la atencin recibida. Se le entrega el informe medico y se le explican los cuidados que debe seguir en su domicilio, indicndole que acuda a la enfermera de su Centro de Salud si tiene cualquier problema. 4. EVALUACIN: Todos los objetivos planteados han sido resueltos de forma satisfactoria durante el tiempo que el paciente permaneci en la unidad. 4.2.1.1. El paciente logr reducir su ansiedad antes de la operacin.

4.2.2.1. El paciente no sufri ninguna lesin en el tiempo de permanencia en el quirfano. 4.2.3.1. El paciente logr elevar su nivel de bienestar durante su estancia en el postoperatorio inmediato. 4.2.3.2. No refiri dolor durante su estancia en el hospital. 4.2.3.3. El paciente no presento signos ni sntomas de hemorragia. 4.2.3.4. El paciente no presento alteracin mental de ningn tipo. 4.2.3.5. No presento ningn sntoma o signo de infeccin durante su estancia en el hospital. 4.2.3.6. El paciente presento una leve incontinencia que desapareci en pocas horas.

5. INFORME DE ENFERMERIA AL ALTA: Amable Rodrguez Yaz, 84 aos de edad, ingreso en la unidad de Urologa el da 08-01-01, para una R.T.U vesical. permanece en la unidad cuatro das en los que no ocurre ningn problema a destacar. El paciente fue dado de alta el 11 de Enero de 2001. DIAGNSTICOS DE ENFERMERIA: 1. Ansiedad relacionada con la falta de conocimientos sobre su intervencin. 2. Alto riesgo de lesin relacionado con la movilizacin incorrecta del paciente en el quirfano. 3. Alteracin del bienestar relacionado con el postoperatorio inmediato. 4. Dolor relacionado con la intervencin quirrgica. 5. Riesgo de hemorragia relacionada con intervencin quirrgica. 6. Riesgo de alteracin mental relacionado con cambios en el equilibrio electroltico. 7. Riesgo de infeccin relacionado con la presencia de Sonda Vesical. 8. Incontinencia urinaria funcional relacionada con la retirada de la Sonda Vesical. TRATAMIENTO MDICO: Septo Cipro 500 un comprimido desayuno y cena, durante 5 das. RECOMENDACIONES DE ENFERMERA AL ALTA: El paciente debe ingerir abundantes lquidos entre 2 y 3 litros al da.

Comunicar cualquier alteracin de su estado normal. Debe acudir a revisin el da 31 de Enero de 2001 a las 11:00 horas en la primera planta consulta externa de urologa.