Proceso de

atención de
enfermería.
NOMBRES: Natalia de la Fuente.
Camila Vergara.
Caso clínico.

 Paciente de 60 años, casada, peso 80kg, estatura 1,70 mts.

 Antecedentes mórbidos: hipertensión, colesterol alto, en tratamiento.
 Antecedentes psicosociales: sedentaria, tabaco (+) 5 por día.
 Motivo de consulta: acude al servicio de urgencias a las 18 pm, ya que refiere “dolor en el
pecho” desde el día anterior, se irradia a hombro y brazo izquierdo, EVA actual 5/10.
 Ciclo vital: PA 150/98MMHG; FR 28X’; SAT O2 85% FiO2 ambiental.
 Examen físico: piel y mucosas pálidas, le cuesta respirar.
El abdomen se encuentra englobado con ruidos hidroaéreos presentes, pero no ha eliminado
gases, ni deposiciones por recto.
 NECESIDAD DE ELIMINAR
NORMALMENTE POR TODAS LAS VIAS.
 Signos y síntomas alterados: 
• Abdomen englobado, con ruidos hidroaéreos presentes, no ha presentado eliminación de
gases, ni deposiciones por recto. 
• Condición en la que el abdomen se presenta lleno y apretado, de forma distendida.

 Valoración:
• Paciente de 60 años, casada, peso 80 kg, estatura 1,70 mts.
• Antecedentes mórbidos: Hipertensión, colesterol alto, en tratamiento.
• Antecedentes psicosociales: Sedentaria, tabaco (+) 5 por día.
• Motivo de consulta: Acude al servicio de urgencias a las 18:00 pm, ya que refiere “dolor en el
pecho” desde el día anterior, se irradia a hombro y brazo izquierdo, EVA actual 5/10.
• Ciclo vital: PA: 150/98 mmhg; FC: 112x’; FR: 28x’; Sat O2: 85% FiO2 ambiental.
• Examen Físico: piel y mucosa pálida, le cuesta respirar.
• El abdomen se encuentra englobado, con (Ruidos Hidroaéreos) presentes, pero no ha
eliminado gases, ni deposiciones por recto.
 NECESIDAD DE ELIMINAR
NORMALMENTE POR TODAS LAS VIAS.
 Diagnóstico:
• Estreñimiento crónico funcional R/C estilo de vida sedentaria M/P abdomen distendido
(dominio 3, clase 2, cd: 00235)

 Planificación: 
• Pcte disminuirá su estreñimiento por cambio de vida saludable, ejercitando tres veces por semana, en un tiempo mínimo de
40 minutos diarios, por un plazo de 15 días, el lugar a realizarlo quedara a criterio del paciente, comenzar cambios de
hábitos alimenticios.

 Ejecución:
• Educación en alimentación saludable
• Beneficios de realizar actividades físicas
• Derivar a consulta nutricional

 Evaluación:
• A los 15 días el paciente logró defecar 1 vez diariamente.
• Comenzó dieta alta en fibra indicado por nutricionista para ayudar al proceso de eliminación.
• Paciente continúa con ejercicio tres veces por semana por 40 minutos diarios, logrando mejorar su estreñimiento.
• Se motiva al paciente a continuar con estilo de vida saludable.
NECESIDAD DE RESPIRAR
NORMALMENTE
 Signos y síntomas alterados:
• Saturación O2 85% FiO2 ambiental.
• Tabaquismo crónico mas de 5 por día.
• Taquipnea, presenta 28x’
• Dificultad para respirar.
 NECESIDAD DE RESPIRAR
NORMALMENTE.
 Diagnóstico:
• Deterioro del intercambio de gases R/C patrón respiratorio ineficaz M/P taquipnea.
(dominio 3, clase 4, cd00030)

 Planificación: 
• Paciente disminuirá consumo de tabaco, en relación a 3 cigarros diarios, mediante la educación y
hábitos que generaran cambios en su salud, en un tiempo de 30 días, esto será controlado en su cesfam.

 Ejecución:
• Educar al paciente de los peligros que pueden repercutir en su salud y los beneficios de dejar el tabaco.
• Derivar a programa de salud mental de cesfam, para mejorar hábitos.
• Derivar a programa cardiovascular.

 Evaluación:
• Paciente refiere que logra disminuir a 3 cigarrillos diarios, se compromete a seguir disminuyendo su dosis. Se
controla mensualmente con psicóloga y programa cardiovascular para evaluar mejora de hábitos y control físico
de sus signos y síntomas alterados.
 NECESIDAD DE COMER Y BEBER
ADECUADAMENTE.
 Signos y síntomas:
 IMC elevado, de acuerdo a su relación de peso y talla, colesterol alto.

 Diagnóstico:
• Sobrepeso R/C patrones anormales de la conducta alimentaria M/P adulto índice de masa corporal
mayor a 25 kg/m2.
(dominio 2, clase 1, cd 00233)

 Planificación:
• Paciente disminuirá grado de sobrepeso, en relación a 1 kilo de peso corporal, mediante educación
para generar cambio de hábito alimentario y fomentar actividad física en un tiempo de 30 días, esto
se realizará en cesfam.
 NECESIDAD COMER Y BEBER
ADECUADAMENTE.
 Ejecución:
• Educar al paciente a mantener una dieta equilibrada con supervisión de un nutricionista.
• Se explicará los beneficios que tendrá al elegir una dieta equilibrada, así bajar su IMC y controlar sus
niveles de HTA y colesterol alto.
• Paciente realiza actividad física 3 veces por semana, específicamente actividades que trabajen su
sistema cardiovascular, para así regular su IMC, y exámenes de laboratorio alterados.

 Evaluación: 
• Paciente con buena disposición para llevar a cabo metas dispuestas por equipo médico, asiste a todos
sus controles, dispuso de un recordatorio diario para seguir sus tratamientos, refiere que le ha costado
resistir ejercicios físicos, que realiza pausas entre ellos, pero que finalmente cumple con tiempo y tipo
de actividades recomendadas. Logra bajar 1 kg 1 ⁄ 2 durante 30 días, lo que por consecuencia baja su
IMC. Resultados de exámenes de laboratorio, disminuidos en comparación a anteriores, por lo que se
felicita a paciente y se sugiere seguir avanzando en su cambio de hábitos.