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El proceso de enfermería consta de las siguientes etapas, que están organizadas en una secuencia
lógica, pero en la práctica se pueden solapar durante la intervención enfermera.
– Valoración
– Diagnostico enfermero
– Planificación
– Ejecución
– Evaluación
VALORACIÓN
* Validación de los datos (comprobación que los datos son reales y completos)
La forma de organización depende del modelo elegido, que en este caso seguimos el modelo de
M. Gordon por patrones funcionales de salud.
DIAGNOSTICO ENFERMERO
Una vez realizada la valoración inicial, se procede a ver si existen problemas y de qué tipo, para
determinar cuales son las intervenciones necesarias.
Las enfermeras colaboran, pero el Tto. Definitivo parte de la enfermera y de otros profesionales,
generalmente el médico. Aquí se utiliza la terminología biomédica.
FORMULACION
ALTERACION………….SECUANDARIA A……..
Diagnostico real
Problema + factor relacionado (etiología) + características definitorias
Diagnostico de salud: existe un buen nivel de salud pero se quiere y se puede alcanzar un mejor
nivel.
PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES:
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:
– Limpieza ineficaz de vías aéreas R/C acumulo de secreciones bronquiales (moco, sangre)
M/P tos inefectiva, hemoptisis, cianosis, ruidos respiratorios anormales (roncus, sibilancias)
– Desequilibrio nutricional por defecto R/C TBC M/P falta de apetito, perdida de peso.
– Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno, lesiones
pulmonares M/P disnea de esfuerzo, hemoptisis, déficit de autocuidados.
– Aislamiento social R/C rechazo social a TBC M/P expresión de soledad y rechazo, aislamiento
físico.
ACTIVIDADES:
EVALUACION Y SEGUIMIENTO
– Registrar y valorar los posibles efectos adversos del Tto. Así como los deseados.
ACTIVIDADES:
– Control de temperatura
SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN
RESULTADOS ESPERADOS:
ACTIVIDADES:
– Balance hídrico.
– Fisioterapia respiratoria (percusión, vibración, drenajes posturales)
REGISTRO Y EVALUACION:
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO R/C TBC M/P FALTA DE APETITO, PERDIDA DE PESO.
RESULTADOS ESPERADOS:
– Dejar que el paciente pueda elegir lo que desea comer de acuerdo con los alimentos
recomendada.
SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN
RESULTADOS ESPERADOS:
– El paciente desarrollará un nivel de actividad semejante al previo, pudiendo llevar a cabo las
actividades de la vida diaria lo más próximo a su normalidad.
ACTIVIDADES:
– Explicar al paciente los beneficios del ejercicio y consensual con él y la familia un programa
progresivo de ejercicio.
– Apoyo psicológico sobre la disnea. Concienciar al paciente de que tiene que soportar niveles
de disnea hasta mejoría. Que el paciente perciba el manejo de la situación por parte de la
enfermera/o y presencia física durante crisis. Romper el circulo que se establece entre disnea y
nerviosismo.
SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN
RESULTADOS ESPERADOS:
– El paciente y/o cuidador principal tendrán al alta nociones básicas sobre su enfermedad,
tratamiento.
ACTIVIDADES:
Determinar el momento adecuado para el inicio del programa según la situación del paciente
Evaluar mediante entrevista personas el nivel de conocimientos que el paciente tiene sobre la
enfermedad.
– Enseñanza:
AISLAMIENTO SOCIAL R/C RECHAZO SOCIAL A TBC M/P EXPRESIÓN DE SOLEDAD Y RECHAZO,
AISLAMIENTO FISICO.
RESULTADOS ESPERADOS:
ACTIVIDADES:
SEGUIMIENTO Y EVALUACION
ALTA DE ENFERMERIA
El informe de Valoración de Enfermería al Alta, tiene como finalidad el documentar de forma
escrita las acciones realizadas (terapéuticas, educadoras, etc..) por enfermería en el proceso de
enfermedad del paciente durante su estancia hospitalaria.
Es el vehículo que garantiza la continuidad y calidad de los cuidados de enfermería una vez
finalizada su estancia en el hospital.
Sirve:
– Como recordatorio al paciente y familia del plan de cuidados y por tanto de las
recomendaciones realizadas por enfermería durante su estancia en el hospital.
– Con ella se transmite la información a los profesionales de A. Primaria por parte de los
profesionales de A. Especializada.
– Puede ayudar a controlar el enfermo tuberculoso, así como de las personas más expuestas.
SITUACION AL INGRESO:
Los patrones funcionales de salud que se encontraban alterados y los problemas más significativos
que tuvo el paciente hasta el momento del alta. Solo ponemos etiquetas diagnosticas.
SITUACION AL ALTA:
Indicará como se encuentran los patrones que estaban alterados y evolución en los problemas que
presentaba el paciente.
PLAN DE CUIDADOS:
– Información sobre la medicación que debe de tomar, cuándo , cuanto y efectos secundarios
de la misma.
No escupir en el suelo
Uso de mascarilla por parte de los familiares cuando estén en presencia del enfermo y él no la
lleve
Ventilar la habitación durante 10 minutos al menos tres veces al día y procurar que sea soleada
– Signos y síntomas ante los cuales debe de consultar con el personal de referencia
Fiebre
Dolor torácico
Disnea
Ictericia
FUENTES: http://cdigital.uv.mx/bitstream/12345678/968/1/tesis-0272.pdf;
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000077.htm;
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/es/;
http://www.neumosurenfermeria.org/AAA/almeria/textos/actualizacion_c_e_tb.htm;
http://www.cdc.gov/tb/esp/topic/treatment/tbdisease.htm;