ANTIBIOTICOS BASES MICROBILOGICAS DEL USO DE ANTIMICROBIANOS

Alvaro Quintana aparicin de cepas resistentes. Otro factor importante que favorece la diseminacin de la transmisin de estas cepas resistentes, es la colonizacin cruzada entre los individuos durante su hospitalizacin. El personal de salud y todos quienes tienen contacto con el paciente son responsables de esta transmisin. Cuando se administra un antibitico a un paciente (Ej.: Ampicilina) para el tratamiento de una infeccin (Ej.: faringitis estreptocccica) el antibitico acta sobre el germen responsable de esa infeccin (Ej.: Streptococcus pyogenes) y, a la vez, sobre los grmenes de la flora normal del paciente. El efecto sobre la flora normal se traduce en la seleccin de cepas resistentes, por ejemplo, Escherichia coli resistente a Ampicilina de la flora fecal. Si este paciente est hospitalizado, al realizar sobre l cualquier maniobra (Ej.: examen fsico), nuestras manos se colonizan con su flora normal incluyendo las cepas resistentes a la Ampicilina. Si tocamos otro paciente sin lavarnos previamente las manos este nuevo paciente, aunque est en otra sala o reparticin del hospital, se colonizar con la flora del primero. Lamentablemente este segundo paciente, aunque nunca antes haya recibido antibiticos, estar en condiciones de sufrir una, por ejemplo, una infeccin urinaria por Escherichia coli resistente a la Ampicilina. Este fenmeno de colonizacin cruzada ha llevado a que los agentes bacterianos productores de infecciones adquiridas en el hospital se caractericen entre otras cosas por presentar resistencia a ms de un antibitico en forma asociada. En este captulo no trataremos de agotar la informacin sobre cada grupo o antibitico en particular sino que nos referiremos a los conceptos microbiolgicos bsicos para el uso correcto de los antimicrobianos. Estos incluyen los principales grupos de antimicrobianos y su espectro de accin, los mecanismos de accin y resistencia, los mtodos de laboratorio para su estudio y su relacin con su accin "IN VIVO". DEFINICION Y CONCEPTOS GENERALES Los antimicrobianos son sustancias qumicas producidas por microorganismos de diversas especies (bacterias, hongos, actinimicetos) capaces de detener el crecimiento (efecto bacteriosttico) o destruir (efecto bactericida) una poblacin bacteriana. Otras sustancias antibacterianas como las sulfas son de origen sinttico y eran diferenciadas de los antibiticos mediante el nombre de quimioterpicos

INTRODUCCION El tratamiento antibitico ha jugado un papel muy importante en el manejo de las enfermedades infecciosas en el siglo 20. Desde el descubrimiento de la Penicilina en 1920 y su disponibilidad para el uso clnico en la dcada del 40 muchos nuevos ANTIMICROBIANOS aparecen todos los aos para su uso clnico. Mientras que este gran nmero de antibiticos permiten una gran flexibilidad al mdico en el uso de estas drogas, tambin exige un mayor conocimiento y experiencia para su uso adecuado. La informacin que debe manejarse incluye lo habitual para cualquier frmaco ms conocimiento sobre el espectro de accin o actividad antibacteriana, penetracin tisular, resistencia a mecanismos bacterianos de inactivacin antibitica. Debemos tener presente que, a diferencia de otros frmacos, el efecto teraputico de los antibiticos se ejerce sobre una poblacin bacteriana que produce una infeccin en un sitio anatmico dado de un paciente y no sobre un receptor celular de este ltimo. La localizacin de la infeccin afectar la llegada del antibitico al foco de infeccioso. Toda esta informacin es difcil de manejar en el momento de establecer una indicacin frente a un paciente en particular. En general, la aparicin de nuevos antibiticos para uso clnico, si bien suele solucionar problemas teraputicos tambin generan nuevas dificultades como la emergencia de "nuevos mecanismos de resistencia". As, el uso indiscriminado de "viejos" y "nuevos" antimicrobianos lleva al desarrollo de una presin de seleccin que resulta en la emergencia de nuevos mecanismos de resistencia. Por ejemplo, el uso durante ms de 3 dcadas de la Ampicilina en el tratamiento de una gran cantidad de infecciones comunes ha llevado a que prcticamente en todo el mundo la incidencia de cepas resistentes de Escherichia coli a este antibitico sea del 70% de los aislamientos. Las bacterias han demostrado tener la informacin gentica necesaria para codificar mecanismos de resistencia a los antibiticos en uso y tambin para los que no han sido introducidos para su aplicacin clnica. Adems, si no los poseen tienen la capacidad de adquirirlos por mutacin o a travs de los mecanismos de transferencia de material gentico. Esta capacidad de variacin gentica sumada a la presin de seleccin ejercida por el uso de antimicrobianos favorece la

DEFINICIONES ANTIBIOTICO: molcula natural (producido por un organismo vivo hongo o bacteria), sinttica o semisinttica capaz de inducir la muerte o la detencin del crecimiento de una poblacin bacteriana. Hoy en da no se utilizan en teraputica molculas de origen natural por lo cual no se establece ms la diferenciacin con quimioterpicos, trmino usado anteriormente para referirse a las molculas de origen sinttico como las sulfas y sus derivados. CONCENTRACION INHIBITORIA MNIMA: Mnima concentracin de antibitico capaz de inhibir el crecimiento "in vitro" de una poblacin bacteriana previamente estandarizada (concentracin conocida de grmenes). CONCENTRACION BACTERICIDA MNIMA: mnima concentracin de un antibitico capaz de inducir la muerte in vitro de una poblacin bacteriana previamente estandarizada. SINERGIA: se refiere a la propiedad de ciertas combinaciones de Antibiticos capaces de producir un efecto bactericida superior al ejercido por cada uno de ellos por separado. ANTAGONISMO: propiedad de ciertas combinaciones de antibiticos de ejercer un efecto bactericida inferior al de cada uno de ellos. SENSIBILIDAD ANTIBIOTICA: propiedad de una cepa bacteriana de se inhibida en su crecimiento o destruida por la accin de un antibitico. La definicin de una cepa como sensible se realiza a travs de pruebas de laboratorio por lo cual puede no corresponderse con su comportamiento en el sitio de infeccin por separado. RESISTENCIA ANTIBIOTICA: capacidad de una cepa (poblacin bacteriana) bacteriana dada de resistir a la accin de cierto antibitico. Esta capacidad est mediada por la presencia de un mecanismo de resistencia molecular como la hidrlisis enzimtica o trastornos de permeabilidad. MECANISMO DE ACCION: mecanismo mediante el cual un antibitico es capaz de inhibir el crecimiento o destruir una clula bacteriana. Generalmente estos mecanismos son multifactoriales involucrando mecanismos directos del antibitico sobre un sitio de accin, activacin de enzimas autolticas y la accin del medio externo sobre la clula afectada. SITIO BLANCO DE ACCION: se denomina as a la estructura molcula de la clula bacteriana sobre la cual un antibitico ejerce su principal accin. As, para los antibiticos betalactmicos el sitio blanco de accin son las protenas de la membrana celular que intervienen en la sntesis de la pared y se denominan PBP O PROTEINAS FIJADORAS DE PENICILINA. MECANISMO DE RESISTENCIA: mecanismo molecular involucrado en el comportamiento de una poblacin bacteriana resistente a la accin bactericida o bacteriosttica de un antibitico. Se reconocen tres tipos de mecanismos de resistencia: A. Hidrlisis o inactivacin enzimtica; B. Trastornos de permeabilidad; C. Modificaciones del sitio blanco de accin. desinfectantes), o sobre la piel (los antispticos). Los antiinfecciosos. La produccin industrial, que hizo antibiticos, en cambio, por sus caractersticas posible a partir de los aos 1940 el uso teraputico de la farmacocinticas incluyendo su baja toxicidad pueden Penicilina, ha evolucionado de manera tal que todos los administrarse por va oral o por va parenteral antibiticos disponibles para uso clnico sean de origen (endovenosa o intramuscular). sinttico o semisinttico. Los antibiticos se diferencian de otros frmacos debido El conocimiento actual sobre los mecanismos de a que no actan sobre el individuo a quien le es duplicacin de la clula bacteriana y sobre los administrado sino sobre una poblacin bacteriana que mecanismos de resistencia antibitica hace esperar que est produciendo una infeccin. Esta poblacin cada vez ms los nuevos antimicrobianos sean sustancias bacteriana se caracteriza por tener muchas variables que puramente sintticas con gran especificidad por un sitio pueden afectar la accin del antibitico como ser la o las de accin previamente elegido y con una adecuada especies bacterianas involucradas. Estas variables resistencia a la inactivacin por los mecanismos incluyen su estado metablico -pueden estar en activa bacterianos de resistencia antibitica. De hecho, el uso replicacin o con una baja actividad metablica-; el sitio de inhibidores de las beta-lactamasas para recuperar el de la infeccin; parasitismo intracelular, etc. Sin efecto teraputico de una Aminopenicilina es un buen embargo, cuando usamos un antibitico para tratar un ejemplo de ello. paciente infectado debemos pensar no slo en la Los antibiticos se diferencian de los desinfectantes y actividad que dicho antibitico ejerce sobre la poblacin antispticos por el hecho de que estos en funcin de su bacteriana infectante sino tambin en factores que toxicidad se usan sobre superficies inanimadas (los dependen del husped (ej.: estado del sistema inmune). Es as que con frecuencia vemos como pacientes

neutropnicos con infecciones severas no responden al tratamiento antibitico a pesar de que el antimicrobiano usado muestra una excelente actividad en el laboratorio sobre el agente infeccioso responsable. CLASIFICACIN Los antibiticos pueden clasificarse de acuerdo a muchos criterios, el ms usado es su estructura molecular, como se muestra en el cuadro 1. Cuadro 1: Familias de antibiticos segn estructura qumica BETA-LACTMICOS: Penicilina y derivados, cefalosporinas, cefamicinas, carbapenem, monobactmicos, inhibidores de las betalactamasas. AMINOACICLITOLES: espectinomicina, gentamicina, amicacina, neomicina, kanamicina, etc. TETRACICLINAS: oxitetraciclina, doxiciclina MACRLIDOS: eritromicina/nuevos macrlidos: claritromicina, roxytromicina, azitromicina (azlido) SULFONAMIDAS: sulfametoxazole, sulfisoxazole QUINOLONAS: cido nalidxico, pipemdico/quinolonas fluoradas: pefloxacina, ciprofloxacina, norfloxacina, sparfloxacina. DERIVADOS NITROIMIDAZLICOS: metronidazole, tinidazole, ornidazole POLIMIXINAS: polimixina B y E NITROFURANTONA RIFAMPICINA

De otra manera el efecto bactericida de un antibitico bacteriosttico es dependiente de la dosis. En forma caracterstica, la Concentracin Bactericida Mnima (CBM) de un antibitico bacteriosttico est alejada de la CIM, mientras que en antibitico bactericida la CBM es igual o muy cercana a la CIM (ver mtodos de estudio de la sensibilidad antibitica). B. Espectro de accin Segn el nmero de especies bacterianas sobre las cuales un antibitico tiene efecto se clasifican en antibiticos de amplio espectro o de espectro reducido. Los antibiticos de amplio espectro tienen accin sobre una gran cantidad de grmenes Gram positivos y negativos como las cefalosporinas, aminoglucsidos y quinolonas. Otros de espectro reducido actan sobre un grupo ms limitado de especias bacteriana como la Vancomicina y la Eritromicina que actan slo sobre los Gram positivos. C. Mecanismo de accin antibitica Los antibiticos pueden clasificarse de acuerdo al sitio blanco de accin que tienen y el tipo de efecto metablico que producen en la clula bacteriana. As las penicilinas y otros betalactmicos (ver ms adelante) inhiben la sntesis de la pared actuando sobre las PBP de la membrana celular. Los aminoglucsidos, macrlidos y el Cloramfenicol inhiben la sntesis proteica actuando sobre el ribosoma bacteriano. Otros, como las quinolonas, actan inhibiendo la duplicacin del DNA. (Figura 1). PRINCIPALES GRUPOS A continuacin nos referiremos a algunos aspectos

Sin embargo hay una serie de otros criterios usados con frecuencia que es importante aclarar: A. Tipo de accin antibacteriana Segn la accin pueden diferenciarse en antibiticos BACTERICIDAS Y BACTERIOSTTICOS. Un antibitico bactericida es aquel capaz de producir la muerte bacteriana, mientras que el bacteriosttico solamente logra la deteccin del crecimiento bacteriano. El antibitico bacteriosttico en realidad puede alcanzar un efecto bactericida si se alcanza la concentracin adecuada, pero esta concentracin no puede alcanzarse en un individuo sin presentar efectos secundarios o debido a la cantidad de antibitico que debera administrarse no es posible alcanzarla.

de los principales grupos, los cuales son usados con ms frecuencia en el tratamiento de infecciones en el paciente ambulatorio. Ser tarea del estudiante profundizar en los aspectos farmacocinticos de stos y otros grupos en los textos de farmacologa. Antibiticos Betalactmicos Bajo esta denominacin agrupamos a un conjunto de antibiticos de origen natural o semisinttico que se caracterizan por presentar en su estructura un anillo betalactmico (fig. 2).

Este anillo tiene la propiedad de presentar afinidad por las enzimas que catalizan la sntesis de una estructura que es nica de la clula bacteriana: la pared celular. Esta propiedad le confiere a estos antibitico una baja toxicidad, con un alto ndice teraputico. Se distinguen 4 grupos diferentes: las penicilinas, las cefalosporinas, los monobactmicos y los carbapenem. PENICILINAS Las penicilinas son un grupo de antibiticos de origen natural y semisintticos que contienen el ncleo de cido 6-aminopenicilnico que consiste en una anillo beta-lactmico unido a un anillo tiazolidnico. Los compuestos de origen natural son producidos por diferentes especies de Penicillum spp. Las penicilinas difieren unas de otras por sustituciones en la posicin 6 del anillo donde cambios en la cadena lateral pueden inducir modificaciones en la actividad antibacteriana y en las propiedades farmacocinticas. Mecanismo de accin Su mecanismo de accin se caracteriza por su capacidad de inhibir la sntesis del peptidoglican de la pared bacteriana. Este efecto se obtiene mediante la unin del anillo BETALACTMICO a unas enzimas bacterianas (transpeptidasas) localizadas en la membrana celular. Estas enzimas se denominan PBP (del ingls "penicillin binding protein) o Protenas fijadoras de Penicilina, y son el sitio blanco de accin para las penicilinas y para todos los antibiticos betalactmicos

incluyendo las cefalosporinas. La accin de las PBP es la transpeptidacin de los puentes peptdicos que unen las cadenas de n-acetilglucosamina y ac. Nacetilmurmico del peptidoglican. Son antibiticos bactericidas y su efecto final es el resultado de tres factores: a. la inhibicin de la sntesis de la pared, b. la activacin de enzimas bacterianas autolticas capaces de destruir la pared bacteriana ya sintetizada y, c. la accin del medio externo a la clula bacteriana sobre una clula con su pared bacteriana alterada por los dos mecanismos anteriores (fig. 3). Farmacologa De acuerdo a su origen y espectro de accin pueden clasificarse en: 1- Penicilinas naturales incluye Penicilina G y fenoximetil Penicilina o Penicilina V. La absorcin oral vara sensiblemente entre los diferentes compuestos. La Penicilina G no resiste la acidez gstrica y slo puede administrarse por va parenteral. La Penicilina V derivada de la primera puede administrarse por va oral. Las penicilinas se distribuyen bien por los diferentes compartimientos corporales incluyendo pulmn, rin, hgado, msculo, hueso. No penetran bien en el lquido cefalorraqudeo o en el parnquima prosttico, lquido ocular si no existe inflamacin. Se eliminan por el rin sin metabolizacin previa. Su espectro de accin est limitado a los grmenes Gram positivos (cuadro 2).

PENICILINAS NATURALES G Y V D. Streptococcus sp. E. Staphylococcus penicilinasa negativos F. Neisseria meningitidis G. Cocos anaerbios H. Clostridium perfringens Espiroquetas PENICILINAS RESISTENTES A PENICILINASAS ! Staphylococcus productor de penicilinasa Menos activas que penicilina sobre el resto de las especies Cuadro 2: Penicilinas. Espectro de Actividad 2. Penicilinas semisintticas incluyendo: a. Penicilinas resistentes a las penicilinasas estafilocccicas Estas, llamadas tambin penicilinas antiestafilocccicas, son activas sobre Staphylococcus spp. resistentes a la Penicilina. El primer compuesto de este grupo en ser usado fue la Meticilina la cual ha sido retirada de su uso clnico. La ms usada en nuestro medio es la Dicloxacilina. b. Penicilinas de espectro expandido Llamadas as por su accin sobre Gram negativos. Qumicamente se distinguen tres grupos con diferente grado de actividad sobre grmenes Gram negativos. Se diferencian de la Penicilina G por tener un tamao molecular menor que les permite atravesar ms fcilmente los poros de la membrana externa de los PENICILINAS DE ESPECTRO AMPLIADO Aminopenicilinas: ! Ampicilina (40% absorcin VO) ! Amoxicilina (95% absorcin VO) Activas frente: Haemophilus spp (15% aislamientos resistentes) N. gonorrhoeae (50% aislamientos resistentes) E. coli (60% aislamientos resistentes) P. mirabilis Salmonella sp Shigella sp Enterococcus sp Streptococcus Carboxipenicilinas: ! Carbenicilina ! Ticarcilina
Activas sobre Pseudomonas sp Menor actividad sobre Streptococcus y Enterococcus sp

Gram negativos. Este es un paso esencial para poder alcanzarla membrana celular donde se encuentra el sitio blanco de accin: las PBP. La ms usada como la Ampicilina ha visto limitada su accin como consecuencia de el aumento de la incidencia de grmenes resistentes a este antibitico (cuadro 3). c. Penicilinas asociadas a inhibidores de las betalactamasas Los llamados inhibidores de las betalactamasas son molculas que contienen en su estructura un anillo betalactmico. No tienen casi ninguna accin antibitica, pero presentan una gran afinidad por las betalactamasas. Estas betalactamasas son enzimas producidas por las clulas de diferentes especies bacterianas que, como su nombre lo indica, son capaces de hidrolizar el anillo betalactmico (ver mecanismos de resistencia). Estos inhibidores son conocidos como inhibidores "suicidas" debido a que una vez que se unen a la enzima la destruyen pero tambin son destruidos por esta. Hay tres en uso clnico, Acido Clavulnico, Cuadro 3: Penicilinas. Espectro de actividad Sulbactam y Tazobactam. Unidos a penicilinas de espectro expandido recuperan la actividad perdida por sta como consecuencia de la produccin de betalactamasas. En nuestro medio estn disponibles Acido Clavulnico unido a Amoxicilina de administracin oral, y Sulbactam unido a Ampicilina de administracin oral e intravenoso. Desde el punto de vista farmacolgico comparten sus propiedades con el resto de las penicilinas. Cefalosporinas Son productos de origen natural derivados de productos de la fermentacin del Cephalosporium acremonium. Contienen un ncleo constituido por cido 7-aminocefalospornico formado por un anillo betalactmico unido a un anilllo de dihidrotiazida. Sustituciones en las posiciones 3 y 7 modifican su actividad antibacteriana y sus propiedades farmacolgicas. (figura 2). Mecanismo de accin Como ya fue sealado al igual que las penicilinas las cefalosporinas ejercen su efecto bactericida sobre los grmenes susceptibles mediante la unin por enlace covalente a las PBP. Estas PBP difieren estructuralmente, en su densidad y en su grado de afinidad por los diferentes antibiticos betalactmicos. As diferentes cefalosporinas presentan afinidad por diferentes PBP. Este hecho puede determinar entre otras cosas la concentracin necesaria del antibitico

Ureidopenicilinas: ! Piperacilina
Mayor actividad sobre Enterococcus sp y Pseudomonas

para producir el efecto final bactericida. Como en las penicilinas a la inhibicin de la sntesis de la pared se suma la activacin de enzimas autolticas de la pared bacteriana. Las cefalosporinas se dividen habitualmente en generaciones de acuerdo al ao en el que fueron introducidas para su uso clnico. Esta divisin se acompaa con diferencias farmacocinticas y de espectro de accin, aunque han surgido nuevas molculas con propiedades similares a las anteriores. Los cuadros 4 y 5 muestran un resumen de los compuestos disponibles en nuestro medio y su espectro de accin. Las cefalosporinas llamadas de primera generacin o espectro reducido tienen una buena actividad sobre Gram positivos y una actividad modesta sobre Gram negativos. Son activas sobre Staphylococcus sp resistentes o sensibles a Penicilina, pero no son activos sobre estafilococos resistentes a Meticilina y sobre enterococos. Aislamientos de Enterobacterias de infecciones comunitarias incluyendo E. coli, Klebsiella sp y Proteus sp son sensibles. Pseudomona, Entrobacter y Serrratia son resistentes a este grupo de cefalosporinas. Las cefalosporinas de segunda generacin o de espectro expandido, tienen una actividad aumentada sobre enterobacterias ya que son estables a las beta lactamasas producidas por estas asi como a las producidas por Haemophilus y Branhamella catarrhalis. Dentro de este mismo grupo se incluye cefoxitn que junto a otros compuestos no disponibles en nuestro medio se caracterizan por ser las nicas cefalosporinas que presentan actividad anaerobicida. Las cefalosporinas de tercera generacin conocidas como de amplio espectro incluyen un grupo de cefalosporinas desarrolladas a partir de los aos 80 que se caracterizan por su resistencia a las betalactamasas de amplio espectro producidas por enterobacterias como Enterobacter sp, Citrobacter spp y Serratia spp. Esta mejor actividad sobre Gram negativos se acompaa de una prdida de actividad, sobre Gram positivos en comparacin con las cefalosporinas de primera generacin. En cuanto a la actividad sobre Pseudomonas sp dentro de este grupo, Ceftazidime es el compuesto con mayor actividad. Estos compuestos estn disponibles slo en presentacin para uso intravenoso o intramuscular. Otros compuestos como Cefixime y Cefpodoxime acetil tienen el mismo espectro que las cefalosporinas de 3 generacin pero son de administracin oral. Un grupo de compuestos nuevos llamados cefalosporinas de 4 generacin como Cefpirome y

Cefepime, son cefalosporinas de expectro ampliado que son estables a las betalactamasas cromosmicas producidas por Enterobacter, Citrobacter y Serratia spp que hidrolizan el resto de las cefalosporinas. A diferencia de las cefalosporinas de 3 conservan una mejor accin sobre grmenes Gram positivos. Otros Betalactmicos: Carbapenem Son una clase nica de antibiticos betalactmicos que presentan el mayor espectro de actividad conocido en antibiticos de este grupo. Imipenem es el primer carbapenem desarrollado para uso clnico. Es un derivado semisinttico producido por Streptomyces spp. Otros compuestos ms modernos miembros de este grupo son Meropenem y Biapenem. Su actividad bactericida se extiende sobre cocos Gram positivos incluyendo Staphylococcus spp sensibles a la meticilina, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus hemoltico del grupo A, B y C. No presenta actividad bactericida sobre Enterococcus fecalis y los Staphylcoccus resistentes a la Meticilina tambin son resistentes al Imipenem. Es activo sobre la mayora de los aislamientos de Enterobacterias, y sobre Haemophylus spp incluyendo las cepas productoras de beta-lactamasas. Tiene una muy buena actividad anaerobicida sobre grmenes anaerobios con excepcin de Clostridium difficile. Su accin es mediada por la unin a las PBP 1 y PBP 2 de Gram positivos y Gram negativos. El tamao reducido de su molcula le confiere una gran capacidad para atravesar la membrana externa de los grmenes Gram negativos y alcanzar su sitio blanco de accin. Imipenem es el nico betalactmico que presentan un efecto conocido como "efecto post antibitico" (descrito por primera vez en los aminoglucsidos). Consiste en la persistencia de un efecto bacteriosttico sobre una poblacin bacteriana luego de una corta exposicin a concentraciones bactericidas del antibitico. El crecimiento bacteriano se mantiene detenido an despus de que el antibitico no est presente en el medio. Este efecto observado in vitro es variable segn la especie bacteriana estudiada siendo mxima frente a Pseudomona spp, y permite aumentar el tiempo interdosis. Son estables frente a la mayora de las betalactamasas producidas con excepcin de un grupo de betalactamasas conocidas como metalo-

Cuadro 4: CEFALOSPORINAS. Clasificacin. 1 generacin (antes 1975) 2 generacin (1979...) Parenterales: CEFALOTINA CEFRADINA CEFALEXINA CEFAZOLINA (mayor vida media)

3 gen. (1980)

4 gen (1992...)

CEFOXITIN (cefamicina) CEFUROXIME

CEFTRIAXONA CEFOTAXIME Antipseudomonas: CEFOPERAZONA CEFTAZIDIME

CEFPIROME

Va oral: CEFRADINA CEFALEXINA CEFADROXIL

CEFUROXIME-AXETIL

Cuadro 5: Actividad comparativa in vitro de las cefalosporinas. Cefalosporina 1 gen 2 generacin 2 gen. anaerobicida 3 generacin 3 generacin 4 antipseudomonas gen.

Especies

CEFUROXIME

CEFOXITIN

CEFOTAXIME CEFTRIAXONA ## ### no ###

CEFOPERAZONA CEFTAZIDIME # # no ### ### ### # ###

Staphylococcus Streptococcus Enterococcus E. coli, Klebsiella spp, Proteus sp Enterobacter, Serratia H. influenzae P. aeruginosa Bacteroides sp

### ### no ##

## ## no ###

## ## no ###

no

##

##

##

###

## no no

### no ##

## no ###

### no ##

### ## no

### ## no

betalactamasas producidas por Xantomona maltophyla y por algunos aislamientos de Pseudomona cepacia (ver resistencia antibitica). Enzimas hidrolizantes del tipo de las metalobetalactamasas activas sobre Carbapenem, han sido detectadas tambin entre aislamientos clnicos de

Enterobacteriacea como Enterobacter sp y Klebsiella sp. Si bien son los betalactmicos de ms amplio espectro, son capaces de seleccionar cepas resistentes. La aparicin de Pseudomonas spp resistentes a los carbapenems ha sido detectada en pacientes que han

recibido Imipenem.Quinolonas Bajo este nombre se agrupan un grupo de antimicrobianos que derivan de una molcula bsica formada por una doble estructura de anillo contiene un residuo N en la posicin uno. Diferentes sustituciones, incluyendo la inclusin de residuos de fluor, han derivado desde el Acido Nalidxico hasta las quinolonas fluoradas o de "segunda generacin". Las quinolonas actan inhibiendo la ADN girasa, enzima que cataliza el superenrrollamiento del ADN cromosmico que asegura una adecuada divisin celular. El Acido Nalidxico se concentra en orina hasta siete u 8 veces su concentracin plasmtica por lo cual es un muy buen antibitico para el tratamiento de las infecciones del tracto urinario por grmenes sensibles. Su toxicidad y la baja concentracin en otros tejidos lo hace inadecuado para otras infecciones. Las nuevas quinolonas disponibles en nuestro medio para uso clnico son la Pefloxacina, Ciprofloxacina, Norfloxacina. Presentan una mejor farmacocintica que las anteriores ya que tienen menor toxicidad se pueden administrar por va parenteral y se eliminan por va urinaria (Norfloxacina) y heptica. En cuanto a su espectro de accin tienen una muy buena actividad sobre Gram negativos del grupo de las enterobacterias y sobre Staphylococcus sp. Sin embargo, tienen una baja actividad sobre Streptococcus sp. Quinolonas ms nuevas como Sparfloxacina (en uso clnico) y (Trovafloxacina) en investigacin clnica mejoran la actividad sobre Streptococcus sp incluyendo S. pneumoniae. Su baja incidencia de efectos secundarios, su absorcin oral y su buena concentracin tisular estn llevando a estos antibiticos a un uso cada vez ms frecuente. La resistencia adquirida a estos antimicrobianos est mediada por varios mecanismos incluyendo variacin del sitio de accin y trastornos de permeabilidad. Macrlidos Son antibiticos semisintticos derivados de la Eritromicina producida por Streptomices eritreus. Son molculas grandes con un anillo de 14 Carbonos. La Eritromicina es muy hidroflica y lbil al pH gstrico. Por esta razn para su administracin oral se utilizan sales de Eritromicina como el Estolato. Derivados ms nuevos de la Eritromicina se caracterizan por una mejor absorcin oral con menos efectos secundarios. Otra importante propiedad de los nuevos macrlidos es la alta concentracin intracelular en funcin de su liposolubilidad que favorece su

concentracin dentro de la clula. Este hecho le confiere una marcada accin sobre bacterias intracelulares como las Chlamydias y sobre los Mycoplasmas. Estos ltimos, si bien son parsitos extracelulares, tienen una pared celular rica en cidos grasos insaturados. El sitio blanco de accin de los macrlidos es la fraccin 50S del ribosoma. RESISTENCIA ANTIBIOTICA La resistencia antibitica es una propiedad de las bacterias de evadir la accin bactericida o bacteriosttica de los antibiticos. Podemos hablar de la resistencia antibitica en tres niveles que incluyen: 1. Los mecanismos de resistencia que intervienen en la relacin molcula de antibitico con la clula bacteriana. Dentro de este captulo deberemos referirnos a los mtodos usados por la clula bacteriana para resistir a la accin de los antimicrobianos. 2. La resistencia antibitica de una poblacin bacteriana. Es el resultado de la presencia de mecanismos de resistencia en las clulas bacterianas que forman la poblacin en estudio. Se refiere a la capacidad de un cultivo de una cepa bacteriana de resistir a la accin de una concentracin dada de un antibitico en el medio de cultivo. En otras palabras, es el tipo de comportamiento que estudiamos en las pruebas de laboratorio para catalogar una cepa bacteriana como sensible o resistente. Estas tcnicas de estudio relacionan el comportamiento que la poblacin bateriana tiene en el laboratorio con la concentracin del antibitico en el sitio de la infeccin. 3. La resistencia de una poblacin bacteriana que est produciendo una infeccin a la accin de un antibitico que le ha sido administrado al paciente. Esta resistencia se correlaciona con la resistencia anterior aunque en algunos casos pueden no coincidir en funcin de factores externos como, por ejemplo, la localizacin de la infeccin. A. Tipos de resistencia La resistencia antibitica puede ser NATURAL (intrnseca) o ADQUIRIDA. La resistencia natural es propia de cada familia, especie o grupo bacteriano. Por ejemplo, todos los grmenes Gram negativos son resistentes a la Vancomicina, y esta situacin no es variable. La resistencia adquirida es variable y es adquirida por una cepa de una especie bacteriana. As existen cepas de neumococo que han adquirido resistencia a la Penicilina, cepas de Escherichia coli resistencia a la Ampicilina, cepas de estafilococos resistencia a la Meticilina.

Esta resistencia adquirida es la que estudiamos en el laboratorio e informamos al clnico. La resistencia adquirida es la que puede llevar a un fracaso teraputico cuando se utiliza un antibitico supuestamente activo sobre el germen que produce la infeccin. B. Gentica de la resistencia Las bacterias son capaces de adquirir resistencia en funcin de su variabilidad gentica. Nuevos mecanismos de resistencia pueden ser adquiridos mediante mutacin o mediante transferencia de material gentico entre clulas bacterianas de especies relacionadas o diferentes. Estos genes de resistencia pueden estar codificados en el material gentico cromosmico o extracromosmico (plsmidos). La resistencia antibitica cromosmica se caracteriza por ser estable, es decir, que perdura en la cepa bacteriana que la ha adquirido. La frecuencia de mutacin para un carcter de resistencia suele ser bajo -9 del orden de 10 , es decir, de una clula bacteriana cada 100 millones. Esta baja frecuencia hace indispensable la presencia de el factor de seleccin (en este caso el antibitico) para que se exprese. Cuando una poblacin bacteriana contiene clulas mutantes resistentes a un antibitico, necesita ser expuesta a este antibitico para que las clulas susceptibles sean eliminadas y las resistentes predominen en esta poblacin. Para algunos antibiticos como Rifampicina y quinolonas la tasa de mutacin para el factor de -4 resistencia es ms bajo del orden de 10 por lo cual es ms fcil que esta resistencia se exprese. La baja frecuencia de mutacin hace muy difcil que en una misma poblacin bacteriana se encuentren resistencias cromosmicas asociadas. La resistencia cromosmica es ms dificil de transferir entre bacterias que la plasmdica, aunque es posible. La resistencia antibitica de origen plasmdico se caracteriza por ser fcilmente transferible entre clulas bacterianas de especies relacionadas y aun de especies no relacionadas desde el punto de vista filogentico. As ha sido demostrado que la capacidad de resistir a la Ampicilina adquirida por cepas de Haemophylus influenzae proviene de bacilos Gram negativos del grupo de la familia Enterobacteriaceae. Esta capacidad de transferencia hace que una poblacin bacteriana pueda transformarse en resistente a un antibitico dado, aun cuando no haya sido sometida previamente a la presencia de este antibitico. Bastara solamente con poner una clula bacteriana que contenga un plsmido con el gen de resistencia en contacto con la poblacin bacteriana. La diseminacin de este factor se ve de cualquier modo favorecida por

la presencia del antibitico (factor de seleccin). Para que un plsmido se transfiera necesita la presencia en l o en otro plsmido de un factor de conjugacin llamado clsicamente factor F+ . Habitualmente los plsmidos que codifican factores de resistencia tambin codifican factores de resistencia lo que hace ms efectiva la transferencia. Adems de este factor habitualmente un plsmido codifica factores de resistencia para ms de un antibitico. Ms an, como la replicacin del ADN plasmdico es independiente de la duplicacin celular, es habitual que se encuentren mltiples copias de estos plsmidos en una misma clula lo que asegura y mejora la actividad de la expresin del mecanismo de resistencia que codifican. La resistencia plasmdica puede perderse si el factor de seleccin no est presente en el medio. Algunos factores de resistencia estn codificados en elementos genticos transponibles o TRANSPOSONES (vase el cuadro 6). Cuadro 6: Plsmidos ! Plsmidos "F" ( gen tra) ! Plsmidos de resistencia o "R" ! Plsmidos de virulencia, ej: Y. enterocoltica, EPEC, ETEC, EHEC ! Plsmidos "Col" (codifican colicinas) Plsmidos degradativos Transposones y secuencias de insercin ! Secuencias de insercin (SI): Tamao < 1Kb Codifican recombinacin replicativa ! Transposn: Tamao >10Kb Enmarcados por SI Codifican resistencia ATB Los transposones son pequeas molculas de ADN, capaces de saltar desde un plsmido e insertarse en el cromosoma bacteriano o en otro plsmido. Estn constituidos por una secuencia central de pares de bases que con frecuencia codifica factores de resistencia, flanqueado en ambos extremos por dos sectores de ADN con una secuencia de base repetida que no codifican ningn factor, pero que median la transposicin. Estos sectores terminales son llamados secuencias de insercin. La resistencia antibitica codificada en transposones, posee las caractersticas de la resistencia cromosmica en cuanto a su estabilidad, ya que frecuentemente est codificada en el cromosoma y suma las caractersticas de la plasmdica en cuanto es fcilmente transferible. Los transposones representan, adems, una excelente herramienta para la "construccin" bacteriana de nuevos plsmidos que posean mltiples factores de resistencia.

C. Mecanismos de resistencia Si tenemos en cuenta la estructura de la pared bacteriana, para que un antibitico alcance su sitio blanco de accin deber ser capaz de atravesar la membrana externa y el espacio periplsmico. Si su sitio de accin es intracelular, deber adems atravesar la membrana celular. En el caso de que la bacteria produzca enzimas hidrolticas el antibitico tendr que sobrevivir a la accin de estas en el espacio periplsmico de los grmenes Gram negativos o en el entorno de la clula bacteriana, cuando stas estn asociadas a la pared bacteriana como en los grmenes Gram positivos. Una vez que el antibitico alcance el sitio de accin, este deber estar intacto para poder ser identificado por el antibitico y entonces la accin bactericida obacteriosttica buscada ser alcanzada. Los mecanismos que las bacterias poseen (resistencia natural) o son capaces de adquirir (resistencia adquirida) que impiden de una manera u otra que el antibitico pueda alcanzar su sitio de accin y ejercer su accin se denominan mecanismos de resistencia. (Cuadro 7). Se reconocen tres tipos de mecanismos de resistencia: Hidrlisis enzimtica Trastornos de permeabilidad Alteraciones del sitio blanco de accin En general, cualquiera de estos mecanismos puede ser adquirido por mutacin cromosmica o mediados por plsmidos. 1.- Hidrlisis enzimtica del antibitico. Es la ms importante desde el punto de vista clnico ya que media la resistencia antibitica a los antibiticos de mayor uso incluyendo los betalactmicos, los aminoglucsidos y los macrlidos. BETA LACTAMASAS Las enzimas capaces de hidrolizar los antibiticos betalactmicos son denominadas -lactamasas. Un conocimiento bsico sobre las diferentes enzimas debe ser manejado por el mdico clnico para poder entender la informacin suministrada por el laboratorio de Microbiologa. Conocer que tipos de betalactamasas predominan entre los agentes bacterianos ms frecuentemente aislados en un sitio de infeccin dado, permitir seleccionar en forma adecuada el antibitico betalactmico a usar. Son producidas por los cocos Gram positivos, una gran variedad de bacilos Gram negativos, incluyendo bacilos Gram negativos anaerobios. Las betalactamasas son sintetizadas por la clula bacteriana y luego liberadas al medio o asociadas a la pared en el caso de los grmenes Gram positivos, o quedan atrapadas en el espacio periplsmico. Existen muchas clasificaciones de estas enzimas

basadas en su composicin qumica, actividad cuantitativa sobre diferentes antibiticos, y otras propiedades como su punto isoelctrico y susceptibilidad de ser inhibidas por inhibidores de las betalactamasas. Segn su origen gentico pueden diferenciarse en cromosmicas y plasmdicas con propiedades diferentes como se puede ver en el cuadro 8. Las primeras descritas fueron las penicilinasas estafilocccicas que median la resistencia a la Penicilina entre los aislamientos de Staphylococcus sp. Las primeras descritas entre aislamientos de bacilos Gram negativos fueron las llamadas de espectro ampliado, ya que eran capaces de hidrolizar la Penicilina pero tambin presentan accin sobre las Penicilinas de amplio espectro como Ampicilina y derivados (cuadro 8). La introduccin en el uso clnico de nuevos betalactmicos se ha acompaado siempre de la descripcin de nuevas -lactamasas con mayor espectro de actividad. As a la introduccin de las cefalosporinas de tercera generacin le ha seguido la descripcin de nuevas betalactamasas de espectro expandido activas sobre las cefalosporinas de 3 generacin. Estas betalactamasas fueron descritas en la dcada del 80 luego de la introduccin de las cefalosporinas de tercera generacin, y se han convertido en un problema epidemiolgico en los aos 90. (Cuadro 9). Cuadro 9: B- Lactamasas de Espectro Expandido (BLEE) Especie (pas) BLactamasa Ao Klebsiella ozaenae (RFA) K. pneumoniae (Fr) K. pneumoniae (Fr) E. coli (Fr) E. coli (RFA) K. pneumoniae (Ing) K. pneumoniae (Fr) K. pneumoniae (Fr) K. pneumoniae (Fr) K. pneumoniae (Fr) K. pneumoniae (Chile) Citrobacter freundii (Fr) SHV-2 CTX-1 (TEM-3) SHV-3 TEM-4 TEM-6 TEM-9 CAZ-1 (TEM-5) CAZ-2 CAZ-3 SHV-4 SHV-5 TEM-7 1983 1984 1986 1986 1987 1987 1987 1987 1987 1987 1987 1988

Cuadro 7: Mecanismos de resistencia adquiridos de los agentes gram negativos Mecanismos Cromosmico Alteraciones del sitio blanco de accin Estreptomicina Rifampicina Quinolonas Betalactmicos Trimetoprim Sulfametoxasole Resistencia de permeabilidad Aminoglucsidos Betalactmicos Quinolonas Cloramfenicol Trimetoprim Hidrlisis enzimtica Sobreproduccin de cefalosporinasas PABA

Plasmdico Trimetoprim (dihidrofolatoreductasa) Sulfonamida (dihidropteroatoreductasa)

Tetraciclinas

Penicilinas Cefalosporinas Aminociclitoles Cloramfenicol

Cuadro 8: Resistencia de amplio espectro a antibiticos B-lactmicos ATB afectados Mecanismo Especies S B-lactamasas plasmdicas comunes: TEM-1, SVH-1, PSE-1 Mayora de enterobacterias, H. influenzae, Neisseria sp Ampicilina, azlo, carbenicilina, ticarcilina, piperacilina, cefalotina =/+CXM, aztreonam, cefotaxime y CRO, cefoperazona, ceftazidime No

Inhibicin SBT/CLV Cefoxitin, cefotetan, +++ cefalosporinas 3 gen, carbapenems, monobactam Cefotetan, cefoxitin, +++ moxalacatm, imipenem

por

BLEA: derivadas K. pneumoniae, E. de TEM y SVH coli, C. freundii, Serratia, Enterobacter Produccin =/+ cefotetan, cefoxitin, E. cloacae, constitutiva de B- C. freundii, moxalactam P. lactamasas aeruginosa, cromosmicas S. marcescens BLEA/Amp C K. pneumoniae = cromosmicas B-lactamasas Imipenem X. maltophilia, B. cromosmicas fragilis, Serratia, E. activas sobre cloacae carbapenems SBT: sulbactam CLV: cido clavulnico BLEA_ B-Lactamasas de Espectro Ampliado

Imipenem

-/+

Imipenem Variable

-+/?

Estas enzimas llamadas betalactamasas de espectro expandido son producidas por bacilos Gram negativos del grupo de la familia Enterobacteriaceae. Se caracterizan por derivar de las betalactamasas de amplio expectro, son codificadas en plsmidos y se asocian generalmente con resistencia a aminoglucsidos. (Cuadro 10).

La introduccin en el uso clnico de Imipenem ha puesto de manifiesto la importancia de un grupo de betalactamasas capaces de hidrolizar a este antibitico y el resto de los betalactmicos (cuadro 11). Los bacilos Gram negativos anaerobios como Bacteroides spp y Fusobacterium sp son productores de betalactamasas cromosmicas capaces de hidrolizar a las penicilinas y cefalosporinas. Estas betalactamasas tienen la particularidad de ser las nicas de origen cromosmico que son fuertemente inhibidas por Sulbactam y Acido Clavulnico. (cuadro 12). Referimos al lector a los captulos correspondientes a cada grupo de grmenes a los efectos de considerar la incidencia de este y otros tipos de resistencia antibitica entre las diferentes especies.

como los streptococos son naturalmente resistentes a los aminoglucsidos. Esto es debido a que el pasaje a travs de la membrana celular bacteriana para alcanzar el sitio blanco de accin es dependiente de un mecanismo activo que no est presente en estos grmenes. Entre las bacterias aerobias la resistencia a aminoglucsidos est mediada principalmente por la hidrlisis enzimtica codificada en plsmidos o en el cromosoma bacteriano. Muchas de estas enzimas estn codificadas en transposones. Se distinguen tres tipos de acuerdo a la modificacin que introducen en la molcula de aminoglucsido: enzimas acetilantes, fosforilantes y nucleotidante. Estas enzimas suelen actuar en forma asociada y ms de una es producida por una cepa bacteriana resistente a los aminoglucsidos. El sitio de accin de los aminoglucsidos es intracelular, fijndose a la subunidad 30s e induce modificaciones en el sitio de fijacin del tRNA. La inactivacin enzimtica del aminoglucsido se produce en el proceso de transporte hacia el interior de la clula para alcanzar el ribosoma. La resistencia a un aminoglucsido en particular es el resultado del balance entre la captacin intracelular de aminoglucsido y su inactivacin enzimtica. La resistencia a los aminoglucsidos tiene una incidencia variable en las diferentes partes del mundo y centros hospitalarios. Estas diferencias son el resultado de un predominio diferente de las enzimas inactivantes como consecuencia de una presin selectiva por el uso de determinados aminoglucsidos. Este hecho tiene una especial relevancia en la seleccin del tipo de aminoglucsido a usar en cada centro hospitalario. El predominio de las enzimas que inactivan la Estreptomicina y la Kanamicina ha llevado a desplazar de su uso estos antimicrobianos (adems de su toxicidad). La mayor incidencia de resistencia a los aminoglucsidos se da entre aislamientos de bacilos Gram negativos del grupo de las enterobacterias. La

ENZIMAS MODIFICADORAS DE AMINOGLUCOSIDOS Los grmenes anaerobios y anaerobios facultativos

incidencia de resistencia entre aislamientos de este grupo de agentes de origen hospitalario llega al 30% para Gentamicina y a 15% para Amicacina. Se han descrito picos epidmicos hospitalarios de infecciones producidas por enterobacterias resistentes a los aminoglucsidos. Clsicamente estas epidemias se inician con la aparicin de una cepa de K. pneumoniae que posee enzimas adenilantes codificadas en un plsmido y que ltimamente est asociado con frecuencia a betalactamasas de espectro expandido que le confieren resistencia a las cefalosporinas de 3 generacin. Recientemente se describe en todo el mundo un aumento de la presencia de enzimas inactivantes de aminoglucsidos entre aislamientos de cocos Gram positivos. Recordemos que la resistencia a meticilina entre aislamientos de Staphylococcus sp se asocia a resistencia a aminoglucsidos. ESTEARASAS DE ERITROMICINA Si bien la resistencia a Eritomicina est mediada fundamentalmente por modificacin del sitio blanco de accin (subunidad 50 S del ribosoma bacteriano) se han descrito enzimas producidas por grmenes Gram negativos y por Streptococcus sp y Staphylococcus sp. De todas maneras no representan aun un problema teraputico. CLORAMFENICOL ACETILTRANSFERASAS La resistencia a Cloramfenicol est primariamente mediada por hidrlisis enzimtica tanto entre Gram positivos como entre Gram negativos. Esta es una enzima intracelular capaz de hidrolizar el Cloramfenicol una vez que este ha ingresado a la clula bacteriana. Estas enzimas estn codificadas tanto en plsmidos como en el cromosoma. 2.-Trastornos de permeabilidad

La clula bacteriana puede se capaz de impedir que un antibitico alcance una concentracin adecuada en el sitio de accin evitando su entrada al medio intracelular o promoviendo la salida de este hacia el medio extracelular mediante un mecanismo activo de eflujo del antibitico. A. Permeabilidad de la membrana externa Se ha reconocido que la incapacidad de la Penicilina de actuar sobre los grmenes Gram negativos es consecuencia de la estructura de la membrana externa de los grmenes Gram negativos que impide el pasaje de antibitico hidroflicos. La presencia en esta membrana de protenas llamadas porinas facilitan el pasaje de las aminopenicilinas de accin sobre Gram negativos. Alteraciones en el nmero y en la estructura de estas porinas alteran la permeabilidad de la membrana externa y evitan el pasaje de estos antibiticos hidroflicos. Este tipo de alteracin media resistencia a los betalactmico y ha sido descrito entre aislamientos de enterobacterias. Sin embargo, es ms frecuente en Pseudomonas sp donde media resistencia a Carbapenem (Imipenem) y aminoglucsidos durante el tratamiento. Esta resistencia es cromosmica y se adquiere por mutacin. Este tipo de alteracin tambin ha sido implicado en la resistencia a quinolonas entre aislamientos de enterobacterias. B. Permeabilidad de la membrana interna Los aminoglucsidos son introducidos en la clula bacteriana por un mecanismo activo que necesita energa, localizado en la membrana celular interna.

Este mecanismo de transporte puede ser alterado en presencia de los aminoglucsidos apareciendo resistencia durante la terapia o si las condiciones de crecimiento bacteriano se modifican (Ej.: anaerobiosis). Este fenotipo resistente puede revertir a un fenotipo sensible. Mutantes con alteracin permanente de este mecanismo se han descrito entre aislamientos de Escherichia coli. C. Aumento del eflujo de antibiticos Este mecanismo ha sido descrito como el responsable de la resistencia a la Tetraciclina entre bacilos Gram negativos y tambin en cocos Gram positivos del gnero Straphylococcus. Consiste en un mecanismo de membrana que elimina hacia el medio externo de la clula bacteriana el antibitico que ha podido entrar, evitando as que este alcance su sitio de accin. Este tipo de resistencia puede ser tanto cromosmica como plasmdica. Un mecanismo similar ha sido involucrado en la resistencia en Gram positivos a los macrlidos y podra tener importancia en el desarrollo de resistencia a las nuevas quinolonas. 3.-Alteraciones del sitio blanco de accin La alteracin del sitio blanco de accin impide que el antibitico lo reconozca y por lo tanto no es capaz de ejercer su efecto. Veamos algunos ejemplos: a. Alteraciones en las subunidades 30S y 50S del ribosoma bacteriano, median la resistencia a los aminoglucsidos, el Cloramfenicol y los macrlidos (Eritromicina). b. Cambios en las PBP median resistencia a los antibiticos betalactmicos. Los cambios pueden ser en la afinidad por el antibitico o por cambios en la cantidad de PBPs producidas por las bacteria. La resistencia a la Meticilina entre aislamientos de Staphylococcus aureus y la resistencia a Penicilina entre cepas de Streptococcus neumoniae se relacionan con la produccin de una nueva PBP no presente en las clulas susceptibles y menor afinidad en las existentes. No es bien conocido el mecanismo que regula la aparicin de estas nuevas PBP. En el caso de la meticilino resistencia la aparicin de la nueva protena est relacionada a la presencia de genes plasmdicos que regulan la expresin un gen estructural llamado mecA responsable de la estructura de la PBP de baja afinidad caracterstica en estas cepas de estafilococo. c. Alteraciones en la DNA-girasa (enzima que cataliza el superenrollamiento del ADN cromosmico previo a la divisin celular) median la resistencia a las quinolonas .Esta enzima est codificada por dos genes gyrA y gyrB. La mutacin de una de ellas es suficiente para la aparicin de resistencia. Este mecanismo de resistencia ha sido descrito en aislamientos de Enterobacterias, incluyendo E. coli, y en especies de

Gram positivos como Staphylococcus aureus. 4. Otra forma de alteracin del sitio de accin es la utilizacin de vas metablicas alternativas como sucede en la resistencia a las sulfonamidas y al Trimetoprm (fig. 4). As la resistencia a las sulfonamidas entre aislamientos de enterobacterias es mediado por la utilizacin de una dehidroteroapto sintetasa que es resistente a la unin al las sulfas y su subsecuente inhibicin. Esta resistencia es trasmitida entre las especies por un plsmido que, en una frecuencia aproximada del 45%, se asocia con resistencia a Ampicilina. Otra alternativa es la prdida de la enzima timidino sintetasa (inhibida por el Trimetoprim) de manera que la bacteriana necesita de una fuente exgena de timidina para la sntesisis del PABA y por lo tanto el efecto inhibitorio del Trimetoprim no es efectivo. CONTROL DE LA RESISTENCIA ANTIBITICA Aunque la aparicin de la resistencia antibitica puede relacionarse temporalmente con la introduccin en el uso clnico de los diferentes antibiticos, no siempre es posible establecer una relacin de causalidad directa (fig. 5). Las bacterias han demostrado tener y ser capaces de obtener determinantes de resistencia para todos los antibiticos existentes. Por lo tanto, tarde o temprano, despus de la introduccin de un antibitico en el uso clnico, se aslan cepas resistentes. Este hecho, sin embargo, puede retrasarse si se realiza un uso adecuado de los antibiticos. Limitar el uso de estos frmacos a los casos en que estn indicados diminuye la presin de seleccin sobre los grmenes. Por otra parte, un adecuado control de la colonizacin cruzada entre pacientes internados evita la diseminacin de cepas multiresistentes dentro del hospital. Esto se logra a travs de la aplicacin de medidas de control de infecciones hospitalarias como realizar un adecuado lavado de manos antes y despus de examinar a un paciente. Evitar la aparicin de resistencia a los antimicrobianos permite reservar los nuevos antibiticos para aquellas situaciones clnicas en las que son necesarios y reducir los costos asistenciales. METODOS DE ESTUDIO Una vez que ha sido aislado un agente bacteriano de una infeccin es importante estudiar en el laboratorio su comportamiento frente a los antibiticos que podran ser tiles para el tratamiento de una infeccin. La informacin generada por estos estudios tiene

importancia teraputica, ya que en funcin de los resultados sabremos cuales son los antimicrobianos a los cuales la cepa bacteriana estudiada es resistente, y por lo tanto, es de esperarse un fracaso teraputico. Tiene adems importancia epidemiolgica ya que me dar informacin sobre la aparicin de nuevos determinantes de resistencia, as como su incidencia y distribucin en la poblacin asistida en la comunidad o en el hospital. El anlisis de los resultados acumulados de los estudios de sensibilidad a los antibiticos de las cepas aisladas de diferentes localizaciones infecciosas, brindar la informacin necesaria para la seleccin de un antibitico en un tratamiento emprico. Existen tres tipos de pruebas de laboratorio: pruebas o test cuantitativos, test cualitativos, y demostracin directa de la presencia de un mecanismo de resistencia (produccin de betalactamasas, demostracin del gen mecA). 1.-Pruebas cuantitativas Permiten establecer la CONCENTRACION y la INHIBITORIA MNIMA (CIM) CONCENTRACION BACTERICIDA MNIMA (CBM) de un antibitico dado (Ej.: Ampicilina), frente a una cepa bacteriana en estudio (Ej.: E. coli). Estos valores se determinan mediante la exposicin de un cultivo de la bacteria en estudio en una -5 concentracin del orden de 10 , a concentraciones crecientes del antibitico en estudio. Luego de 18 hs de incubacin la menor concentracin de antibitico que ha inhibido el crecimiento bacteriano (primer tubo sin crecimiento) se denomina CIM. Las 3 concentraciones de antibitico que siguen a la CIM son subcultivados en medios de cultivo que no contienen antibitico. Luego de otras 18hs de incubacin la menor concentracin en la cual no hay crecimiento y, por lo tanto, ha matado a la poblacin bacteria se denomina CBM. Una vez que he establecido la CIM y CBM de un

antibitico para un germen dado necesito catalogar ese germen como sensible o resistente. Esta clasificacin nos permitir saber de acuerdo a la CIM si el uso del antibitico ser eficaz para el tratamiento de la infeccin. Punto de quiebre Cuando se administra un antibitico a un individuo en sus dosis y por las vas habituales (ej.: Ampicilina 500 mg por va endovenosa), alcanzar una determinada concentracin a nivel plasmtico en acuerdo con su farmacocintica. Arbitrariamente se toma a esta concentracin plasmtica como ndice y se establece que para considerar a una cepa bacteriana como sensible, sta deber tener una CIM cuatro a 8 veces menor que la concentracin plasmtica alcanzada por el antibitico. A estas concentraciones de antibitico se les denomina puntos de quiebre. Una cepa bacteriana con una CIM mayor que el punto de quiebre debe considerarse resistente al antibitico en estudio. Esta relacin de las cualidades de sensible y resistente con la concentracin plasmtica es lo que permite establecer una correlacin entre las pruebas de laboratorio y la respuesta teraputica a un antibitico. Por supuesto que la concentracin plasmtica no siempre refleja con exactitud la concentracin a nivel del sitio de infeccin. Para algunos, tejidos como por ejemplo, el prosttico estas diferencias son muy grandes y esta correlacin se pierde. Las pruebas cuantitativas no se realizan en forma rutinaria, pero estn indicadas para estandarizar las pruebas cualitativas, o en situaciones clnicas donde es necesario determinar si el antibitico logra un efecto bactericida como por ejemplo en la endocarditis (foco endovascular). La determinacin de la CIM puede realizarse por el mtodo de dilucin en tubo, microdilucin, dilucin en agar y elipsograma. Estos diferentes mtodos tratan de simplificar la realizacin del estudio. Sinergia y antagonismo Es habitual que se utilicen combinaciones de antibitico para el tratamiento de ciertas infecciones. Esta estrategia puede tener dos objetivos: a. Eludir un mecanismo de resistencia. El ejemplo ms claro es la utilizacin de Trimetoprim asociado a una sulfa. El principio de esta combinacin es el hecho ya sealado de la dificultad de encontrar asociados en una misma cepa bacteriana dos mecanismos de resistencia que afecten a un mismo paso metablico. b. Alcanzar concentraciones bactericida. En algunas situaciones como en la endocarditis bacteriana (infeccin del endocardio) donde el foco infeccioso es endovascular, es esencial alcanzar concentraciones bactericidas del antibitico

para lograr la erradicacin de la infeccin. En este caso se utilizan combinaciones de antibiticos. Para que una combinacin de antibiticos pueda ser usada debe presentar un efecto sinrgico. Es decir, que la combinacin tenga un efecto mejor que cada uno de las antibiticos de la usados solos. En algunos casos las combinaciones pueden tener efectos antagnicos. Es decir, que la combinacin tiene una peor actividad que la de los antibiticos usados solos. La propiedad de una combinacin de antibiticos de tener un efecto sinrgico o antagnico depende de los antibiticos combinados y de la cepa bacteriana sobre la cual acta. No pueden realizarse nunca combinaciones de antibiticos sin que stas hallan demostrado en el laboratorio tener un efecto sinrgico. Una vez que esto ha sido, demostrado deber probarse la eficacia clnica de la combinacin elegida. 2.-Pruebas cualitativas Prueba de difusin en agar o antibiograma Esta prueba permite clasificar directamente a una cepa bacteriana en sensible o resistente. Es la ms empleada en el laboratorio de microbiologa clnico en funcin de la facilidad de realizacin y su buena correlacin con las tcnicas cuantitativas. Se utilizan discos de papel de filtro con el antibitico a estudiar impregnado (se obtienen comercialmente), que se aplican sobre una placa de un medio de cultivo estndar (Mulller Hinton agar) previamente inoculada con una suspencin de la cepa bacteriana en estudio. El inculo bacteriano es previamente preparado a 7 una concentracin preestablecida de 10 usando un patrn turbidimtrico. La placa de agar inoculada con la cepa en estudio, y con los discos conteniendo los antibiticos ha estudiar se incuba durante 18-24hs a 35C. La difusin del antibitico crea un gradiente de concentracin desde el centro del disco hasta la periferia. Se produce as un halo de inhibicin del crecimiento bacteriano alrededor del disco. El dimetro del halo de inhibicin es inversamente proporcional a la CIM del antibitico para la cepa en estudio. Cuanto ms grande es el dimetro del halo de inhibicin menor es la CIM. De acuerdo a la medida del dimetro del halo de inhibicin se puede, entonces, establecer si la cepa bacteriana en estudio es sensible o resistente a ese antibitico. Los halos de inhibicin y su relacin con la clasificacin en sensible y resistente se establece mediante la realizacin de una curva de regresin que relaciona las CIM de ms de 1000 cepas diferentes con los halos de inhibicin obtenidos en el antibiograma.

(ver figura 5). Determinacin de puntos de quiebre Otra tcnica cualitativa consiste en inocular una o ms cepas bacterianas en medios de cultivo slido que contienen una concentracin de un antibitico igual a el punto de quiebre. Las cepas que sean capaces de crecer en este medio luego de 18-24hs de incubacin deben ser consideradas como resistentes ya que evidentemente tienen una CIM por encima del punto de quiebre. Aquellas cepas que, en cambio, no crezcan en dicho medio, sern sensibles, ya que son inhibidas por una concentracin del antibitico igual o menor al punto de quiebre 3.-Pruebas directas Permiten determinar la presencia de un determinado mecanismo de resistencia en una cepa bacteriana. La ms utilizada es la determinacin de la produccin de betalactamasas. Esta tcnica tiene particular aplicacin en grmenes donde en funcin de sus exigencias de crecimiento se hace difcil poder usar alguno de los mtodos ya descritos. Ejemplos de esta situacin son la determinacin de la produccin de betalactamasas por Neisseria gonorrhoeae, y Haemophylus influenzae. Otra ventaja de estas tcnicas es que no necesitan de un perodo prolongado de incubacin y, por lo tanto, se obtiene la informacin en forma inmediata. Estas tcnicas se basan en la hidrlisis por parte de la betalactamasa de un sustrato cromognico como la Nitrocefina o la deteccin de la hidrlisis de la Penicilina (formacin de Acido Penicilinoico) por un indicador de pH. Se han desarrollado tcnicas para la deteccin de los genes de resistencia, aplicables aun sobre

poblaciones bacterianas muy pequeas. Estas, sin embargo, estn limitadas para investigacin. Esto se debe a su costo, pero ms importante, al hecho de que la presencia de un gen de resistencia determinado no asegura que la cepa bacteriana se comporte como resistente. Relacin de los resultados de laboratorio y eficacia teraputica Por eficacia antibitica nos referimos al hecho de que un paciente infectado sea capaz de responder y curar luego de la administracin de un antibitico dado. Los datos obtenidos por las tcnicas de estudio de sensibilidad pueden no correlacionarse siempre con la eficacia antibitica. Este hecho es debido a una larga serie de factores, pero los ms importantes son: a. El antibitico necesita de una respuesta inmune adecuada para poder ser eficaz. Pacientes inmunocomprometidos pueden no responder al tratamiento, aun cuando el antibitico usado sea el adecuado de acuerdo a los resultados del antibiograma. Debe tenerse claro que el tratamiento antibitico nunca logra por s slo la erradicacin de la infeccin, sino que necesita de la accin del sistema inmune. b. La localizacin de la infeccin. Un antibitico puede mostrar una muy buena actividad sobre una cepa bacteriana que produce una infeccin urinaria; sin embargo, si este antibitico no se elimina por va urinaria no podr ser efectivo. Muchas veces el proceso inflamatorio en respuesta a la infeccin lleva a la formacin de abscesos. Estos abscesos separan su contenido del sistema vascular por lo cual la concentracin antibitica dentro de ellos es siempre pobre. Aun si se alcanzan concentraciones teraputicas, el pH cido dentro del absceso suele inactivar la mayora de los antibiticos. Por lo tanto, si no evacuamos el absceso por un procedimiento quirrgico, no lograremos erradicar la infeccin. Factores que intervienen en el efecto teraputico de un antibitico: -Factores bacterianos: Resistencia antibitica Estado metablico Localizacin de la infeccin Parsito intra o extracelular -Factores Farmacodinmicos: Dosificacin Concentracin plasmtica Concentracin en el sitio de infeccin Tipo de distribucin Concentracin intracelular/extracelular -Factores del Husped: Respuesta inmune Estado de la funcin renal

Metabolizacin heptica Teniendo presente estos factores, los resultados de los estudios de sensibilidad han mostrado a lo largo de los aos una buena correlacin con la eficacia teraputica. Si el laboratorio informa que una cepa bacteriana es resistente a un antibitico dado, es muy probable que de usarse ese antibitico se obtenga un fracaso teraputico. Se puede afirmar, aun con ms certeza, que de no mediar factores que dependen del husped (respuesta inmune) o de la farmacocintica del antibitico (concentracin en el sitio de infeccin), si una cepa es informada como sensible y el antibitico es administrado en forma y durante un tiempo adecuado el tratamiento antibitico ser eficaz.
BIBLIOGRAFIA y LECTURAS RECOMENDADAS Manual of Clinical Microbiology. Murray, P.R. y cols. 6 edicin. American Society for Microbiology. 1995. Principes and Practice of Infectious Diseases. Mandell, Douglas and Bennett. 4 edicin. 1995 Manual of Antibiotics and Infectious Diseases. Conte, J.E. 8 edicin. 1995. Frontiers in antimicrobial chemotherapy. Robert, C. Moellering. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 1993 Guide to antimicrobial Therapy. Sanford, J.P. 1995. Etiopatogenia Microbiolgica. Volumen II. Chans y cols.