UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE MEDICINA HUMANA DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA

Historia Clnica N.............................. Servicio..................................Cama...........

Nombre del Historiador ............................................................. Cargo..........................

I.- ECTOSCOPIA
1. Estado de Gravedad 2. Edad Aparente 3. Signo Destacado
................................................................................... ................................................................................... ...................................................................................

II- ANAMNESIS INTERROGATORIO

- Directa: - Indirecta: - Mixta:

1.- Filiacin: Datos personales

Nombre y Apellidos: Edad: Sexo: Raza: Ocupacin: Lugar de Nacimiento: Lugar de Procedencia: Domicilio: Estado Civil: Grado de Instruccin: Religin: Idioma: Persona Responsable:.Telefono Fecha de Ingreso y hora: Fecha de H. Clnica y hora: Forma de ingreso:

2.- Enfermedad Actual:

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Sntomas Principales: Tiempo de Enfermedad: Forma de Inicio: Curso de la Enfermedad: Relato cronolgico: Motivo de la consulta o de hospitalizacion Funciones Biolgicas: -Apetito: - Sed: - Orina - Deposiciones: - Sueo: - Cambios ponderables:
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3.- Antecedentes
A- Antecedentes Generales:
Vivienda Crianza de animales Alimentacin Vestimenta Hbitos Nocivos Situacin econmica social Psicosociales Residencias anteriores Ocupaciones anteriores Inmunizaciones Alergias ( medicamentosas - Alimentaras) Transfusiones sanguneas

B- Antecedentes Personales Fisiolgicos:

Prenatales: Evolucin del embarazo de la madre - Gestacin - Enfermedades Intercurrentes. Natales ( edad gestacional) Tipo de parto, lugar Lactancia y ablactancia Desarrollo Psicomotor Menarquia, Rgimen catamenial,. FUR Relaciones Sexuales, inicio, frecuencia Gravidez: numero de partos Paridad: numero de gestaciones, partos a trmino, Preterminos,natimuertos,abortos,numero de hijos vivos.

C- Antecedentes Personales Patolgicos

Enfermedades de la Infancia Enfermedades de la Adolescencia, adultez Hospitalizaciones anteriores. Intervenciones Quirrgicas Transfusiones

D- Antecedentes Familiares Estado de salud o enfermedad, hbitos nocivos de los:

Padres Abuelos Hermanos Esposo Personas que estn en contacto con el paciente

III.- EXAMEN FSICO

3.- Examen General
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A- Control de Signos Vitales

a. b. c. d. e. f. a. b. c. d. e. f. g. h. i. a. b. c. d. e. Temperatura Frecuencia Respiratoria Frecuencia de Pulso Presin Arterial Peso Talla Estado de Gravedad Facies Tipo constitucional Actitud Estado de Nutricin Estado de Hidratacin Estado Mental Grado de Colaboracin Equipos de sostn Color Temperatura Humedad Consistencia Hallazgos anormales ( describir)

B- Aspecto General

C - Examen de Piel y Faneras

D - Tejido Celular Subcutneo

a. Cantidad b. Distribucin c. Hallazgos anormales (edema)

E - Sistema Linftico Ganglios Linfticos

a. b. c. d. e. Localizacin Nmeros Tamao Dolorabilidad Grado de Fijacin a los planos profundos

F - Aparato Locomotor: Postura, marcha, actitud. Puntos dolorosos, tono y tropismo. Examen ser activo y pasivo
a) b) c) d) e) f) g) h) Columna Cervical : curvatura, flexura, movimientos de flexin y extensin, hallazgos patolgicos Columna Dorso Lumbar.- Curvaturas, forma, relieves, masa muscular, sensibilidad, movimientos de flexin, extensin. Columna Sacro Ilaca.- Relieves, masa muscular, sensibilidad Cadera: Simetra, movimientos de flexin, extensin, aduccin, abduccin, rotacin. Rodillas: Simetra, movimientos de flexin y extensin Pie: relieves, dedos, movimientos, flexin dorsal y plantar Hombro: relieve, masa muscular, puntos doloroso, movimientos Codo
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i)

Mueca ,dedos

4.- Examen Regional A- Cabeza

Posicin, movimientos Crneo, forma y tamao, simetra. Cabellos: caractersticas Frente Regin orbitaria y superciliar Prpados, Globo ocular, Conjuntivas, crnea, pupilas Fondo de Ojo Regin Nasal: Forma, caractersticas de la mucosa, tabique ,olfacion. Regin Auricular y mastoidea Regin Pre auricular Regin oral : Labios, mucosa oral, lengua, paladar, encas, piezas dentaras Oro faringe

B- Cuello
- Inspeccin: posicin, longitud, forma, movilidad activa y pasiva, latidos, tirajes - Palpacin : Masas, tono, rigidez, puntos dolorosos - Trquea: Posicin, movilidad, alteraciones - Glndula Tiroides: Tamao, Simetra, consistencia, sensibilidad, ndulos - Auscultacin de soplos. :

C- Regin Mamaria Inspeccin: Volumen, simetra, color, contornos, retracciones, pigmentaciones Palpacin: Textura, consistencia, elasticidad, dimensiones
Hallazgos patolgicos: tumoraciones, localizacin, tamao, consistencia.

D.- Trax y Pulmones - Inspeccin Esttica: Piel, TCSC, depresiones, atrofias, tipo de trax Inspeccin Dinmica: Tipo de respiracin, frecuencia, amplitud,
ritmo, alteraciones de la expansin torcico, retracciones (tirajes)

- Palpacin
-Sensibilidad Torxico -Amplexacin -Vibraciones Vocales - Percusin: - Sonoridad Pulmonar - Auscultacin: - Murmullo vesicular - Alteraciones - Estertores Patolgicos - Auscultacin de la voz

E.- Aparato Cardiovascular:

Regin del Cuello: Examen de los vasos arteriales y venosos: latidos normales y patolgicos, ingurgitacin yugular, frmitos, soplos.
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Regin Precordial -Inspeccin: deformaciones de la regin precordial choque de punta o impulso ventricular, otros latidos. -Palpacin: verificacin del choque de punta, frmitos , situacin , extensin. - Auscultacin: Primer y segundo ruido; ver frecuencia, ritmo, intensidad, Soplos, ubicacin, intensidad, irradiacin Regin de epigastrio: Latido artico, ventricular derecho, reflujo hepatoyugular

F. Abdomen
Inspeccin: Forma, tipo de abdomen, simetra, cicatriz umbilical, circulacin colateral, peristaltismo visible. Auscultacin: Ruidos hidroaereos, normales, incrementados o disminuidos, Soplos de la aorta abdominal y renal Palpacin: Superficial: Piel, Tcsc, temperatura, resistencia, sensibilidad, contractura Profunda: Reconocer puntos dolorosos Hgado y bazo: lmites, borde, superficie, sensibilidad, consistencia, movilidad Percusin Percutir por cuadrantes determinando la matidez, submatidez, Timpanismo de acuerdo a la proyeccin topogrfica de las visceras Delimitar Hgado, bazo, vejiga: sensibilidad, bordes.

G.- Genito Urinario . Inspeccin:

- Edemas: miembros inferiores, prpados - Piel: palidez terrosa - Abdomen: tumoraciones, asimetras

. Palpacin:
Puntos dolorosos PRU : Superiores, medios Costo Lumbar Costo Vertebral Riones: Bordes , superficies, sensibilidad, tamao

. Percusin
- Puo, percusin lumbar - Vejiga

. Auscultacin
- Cuadrante superior de abdomen - Genitales externos, femeninos y masculinos

IV.- EXAMEN NEUROLOGICO a.- Estado mental:

Nivel de Conciencia: Alerta, obnubilado, confuso, delirio, estupor, coma, Orientacin en tiempo, espacio y persona Escala de Coma de Glasgow, rendimiento intelectual, estado emocional Test mini mental Interpretacin sensorial cortical: agnosia visual, auditiva y tctil Integracion Motora cortical: apraxias, afasias etc.
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b.- Pares Craneales:

Olfatrio (I): Reconocinmiento de olores ptico (II) - Agudeza visual, campos visuales por confrontacin, distensin de colores y fondo de ojo (papila, vasos, macula y retina) Oculo Motores (III, IV, VI) Inspeccin: - Estrabismo, ptosis-palpebral, nistagmus, etc. - Movimientos voluntarios (maniobra del seguimiento) - Pupilas: forma, tamao, respuesta a reflejos: foto motor, consensual y de acomodacin Trigmino: (V) Sensibilidad: Rama Oftlmica, rama maxilar inferior, reflejo corneal Funcin Motora: Movimientos voluntarios del maxilar inferior, fuerza muscular (msculos masticatorios) ,reflejo maseterino Facial (VII) - Inspeccin: Asimetras, surcos, arrugas, desviaciones, movimientos voluntarios, gestos, etc. - Fuerza Muscular: Abrir y cerrar los ojos y la boca - Sensibilidad : Examinar 2/3 anteriores a la lengua Cocleo- vestibular (VIII) - Funcin Coclear (chasquido de dedos, voz cuchicheada , etc) - Pruebas especiales (diapazn, prueba de Rinne) - Funcin vestibular, equilibrio, marcha, Prueba de los dedos ndices de Barani Glosofarngeo y Neumogstrico (IX - X) - Deglucin, orofaringe ,reflejo nauseoso, gusto de los 2/3 posteriores a la lengua Espinal (XI) - Inspeccin Examinar los msculos espinal, esternocleidomastpideo mastoideo, simetra de hombros. - Palpacin - Tono Muscular: trofismo, movimientos voluntarios - Fuerza Muscular: Movimientos Voluntarios Hipogloso (XII) - Inspeccin: Trofismo, desviaciones, temblor, tremor - Movimientos, voluntarios, laterales, verticales - Fuerza muscular.

C. Funcion Motora: Masa muscular: Tono muscular, hipotona, normotonia, hipertona espstica, hipertona rigida.Movimientos involuntarios: temblor en reposo temblor de intencin, corea, atetosis, hemibalismo Fuerza muscular. Alteraciones de la marcha: paretica (del segador, atxica D. Funcin sensitiva: - Sensibilidad superficial: Sensibilidad Tctil: hipostesia, anestesia, hiperestesia Sensibilidad dolorosa: Hipoalgesia, analgesia, hiperalgesia.
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Sensibilidad trmica o la temperatura -Sensibilidad profunda: vibratoria (palestesia), sensibilidad posicional (Batiestesia) y de movimiento (cinestesia) E. Pruebas de funcin cerebelar: Coordinacin: Prueba ndice ndice, ndice-nariz, taln-rodilla Prueba de Romberg para discriminar ataxia cerebelosa y ataxia vestibular.

- Hacer un listado de los sntomas y signos - Plantear los Diagnsticos de: A. Diagnostico de Sndromes B. Diagnostico Presuntivo o probable de enfermedad - Comentario dirigido al caso.

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