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Informe de Examen físico

Valentina Barbosa Torregrosa


Mirian Diaz Córdoba
Sara medina Gomes
María José Mercado Barreto
Valentina Ricardo Figueroa

Efrén Fernández Causil


Stella Ortega Oviedo
docentes

Fundamentos de Enfermería ll
ENFERMERIA

Montería - Córdoba
2020

Introducción

El examen físico proporciona información que descarta, confirma o suplementa los


datos disponibles. Por lo general, un solo hallazgo realizado en el curso de esta
valoración puede no explicar de manera concluyente la naturaleza de una
alteración. Por ello, si se desea llegar a un diagnóstico definitivo, es preciso
realizar un examen físico completo.

Por otra parte, cada hallazgo anormal también orienta para obtener información
adicional. La información obtenida durante la valoración física inicial proporciona
una idea básica de las capacidades funcionales del sujeto. La precisión de la base
de datos permite a la enfermera desarrollar diagnósticos de enfermería
individualizado.

El examen físico consiste en la revisión de la cabeza a los pies de cada uno de los
sistemas corporales que ofrecen información objetiva acerca del sujeto. Por el
contrario, una exploración selectiva de la salud va a determinar si una persona
posee grandes posibilidades de poseer una enfermedad
Examen Físico por Sistemas y Aparatos.
 
1- Sistema Respiratorio.
Patrón Normal:
A)  Inspección: Expansibilidad torácica normal. No tiraje.
B)  Palpación: Se comprueba la expansibilidad torácica mediante maniobra vértice
– base. Vibraciones vocales conservadas.
C) Percusión: Sonoridad pulmonar normal.
D)    Auscultación: Murmullo Vesicular (M.V.) normal. No estertores.
 
A) Inspección:
 Estado de la piel (color, cicatrices, erupciones cutáneas, atrofias musculares,
edemas, circulación colateral, etc.)
 Configuración del tórax (tipo de tórax, deformidades torácicas: abovedamientos
depresiones, etc.)
 Movimientos respiratorios (frecuencia, ritmo, amplitud, etc.)
 
B) Palpación:
Esta exploración complementa los datos obtenidos por la inspección., añadiendo
detalles tales como: sensibilidad y elasticidad torácicas e intensidad de las
vibraciones vocales.
 Sensibilidad: Nos permite explorar por palpación el dolor provocado y
comprobar el dolor espontáneo, precisando sus características.
 Elasticidad: Mayor en el niño, menor en el viejo e intermedia en el adulto. Para
comprobar la expansibilidad torácica, debemos valernos de la maniobra Vértice
– Base, para ello las manos abarcan las porciones posteriores y laterales de
las bases pulmonares, de tal forma que los pulgares se aproximen a la línea
media vertical a la altura del ángulo inferior de los omoplatos, y los extremos de
los otros dedos alcanzan la línea media axilar.
 Vibraciones vocales: Se originan en las cuerdas vocales durante la fonación y
se trasmiten por la columna de aire del árbol traqueobronquial hasta el pulmón.
Pueden estar: Aumentadas (Hiperventilación pulmonar, condensaciones
pulmonares, etc.); Disminuidas (por aumento de grosor de la pared torácica,
obstrucción bronquial por cuerpo extraño, tumores, etc.); Abolidas (Grandes
derrames pleurales, etc.); Conservadas (en procesos patológicos poco
extensos, etc.).
 
C) Percusión:
Tiene lugar realizando la percusión digito – digital en cada espacio intercostal
desde el vértice hasta la base en ambos campos pulmonares.
En la Sonoridad pulmonar puede haber:
 Hipersonoridad(Se debe al aumento del contenido aéreo del pulmón con la
disminución de la densidad, o bien a que la percusión hace vibrar el aire en
cavidades pleuropulmonares.
  Hipo sonoridad: En condensaciones pulmonares con aumento de la densidad,
o en Interposiciones de líquidos, sólidos y de gases a gran tensión.
      
D) Auscultación:
 Ruidos respiratorios normales:
 Murmullo Vesicular: Audible en regiones infraxilares, infla escapular e infra
clavicular. Se asemeja al ruido producido por un fuelle cuya válvula no hiciera
ruido alguno o al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque. Se
emite aspirando aire por la boca con los labios entreabiertos.
 Ruidos Adventicios o Sobreagregados:
Secos, vibrantes o sonoros: Pueden ser:
Roncos: Provocados por el paso del aire a través de los estrechamientos de la
luz de los bronquios de mediano y grueso calibre. Semejan al ronquido de un
hombre que duerme.
Sibilantes: Son provocados por el estrechamiento de la luz bronquial en los
bronquios finos a causa de secreciones viscosas o adherentes o por espasmo de
los músculos. Recuerdan el silbido del aire al pasar violentamente por la hendidura
de una puerta.
 
Húmedos, mucosos o burbujosos: Pueden ser:
Crepitantes: Se producen por el desprendimiento de las paredes alveolares de
los moldes fibrino leucocitarios, la movilización con la inspiración de trasudados
alveolares, fluidos o el des plegamiento de las paredes alveolares colapsadas.
Subcrepitantes: Son ocasionados por el estallido de burbujas de aire en las
secreciones de la luz bronquial o bien por el choque de estas secreciones y las
corrientes de aire del árbol respiratorio.
 
2- Sistema Cardiovascular.
Patrón Normal:

A)  Inspección y palpación: Latido de la punta no visible ni palpable. No


deformidades torácicas. Área cardiaca normal. F.C. 80/mto. Pulsos
presentes y sincrónicos. No varices ni micro varices.
B)  Percusión (de poco valor). Área de submatidez cardíaca dentro de límites
normales.
C) Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y bien golpeados. No soplos. T.A.
120/80 mm Hg.
Focos de auscultación:
 Focos de la base:
 Aórtico: 2do espacio intercostal derecho.
 Pulmonar: 2do espacio intercostal izquierdo.
 Focos de la punta:
1-Tricúspide; a nivel del apéndice xifoides (punta del esternón).
2-Mitral: 5to espacio intercostal izquierdo (a nivel de la línea media
clavicular.)
3- Sistema Digestivo.
Patrón normal:
 Boca: labios (de coloración normal, no desviación de las comisuras
labiales), mucosa húmeda, dentadura (conservada), lengua (de forma
tamaño y color conservados, bien papilada y húmeda). Oro faringe (sin
alteraciones).
 Abdomen: Depresible, no doloroso a la palpación. Hígado (no rebasa el
reborde costal izquierdo).
 Región anal: forma y coloración normal, no lesiones.
 Tacto rectal: esfínter normo tónico, no tumoraciones, próstata de forma,
tamaño y consistencia conservados.
 
 
4- Sistema Genitourinario.
Patrón Normal:
A) Inspección: No tumoraciones en flancos, ni en hipocondrios. Región lumbar
(no signos inflamatorios ni tumoraciones)
B) Palpación: Riñones no palpables ni pelotéales. Puntos pielorrenoureterales
(P.P.R.U.) anteriores y posteriores no dolorosos.
 P.P.R.U. Posteriores:
Costovertebral (ángulo formado por el borde inferior de la 12ma costilla y la
columna vertebral).
Costo muscular. (borde inferior de la 12ma costilla con el borde externo de
la masa muscular espinal.
 P.P.R.U. Anteriores:
Ureteral superior (línea umbilical en intersección con borde externo del
músculo resto externo.
Ureteral medio: (unión de la línea iliaca con una vertical levantada desde la
espina del pubis.
Ureteral inferior (corresponde a la entrada del uréter a la vejiga, se explora
mediante el tacto rectal o vaginal.
 

5- Sistema Hemolinfoepoyetico.
Patrón Normal:
A) Ganglios linfáticos; (Cadenas cervicales, axilares, epitrocleares, inguinales
y poplíteas), no se palpan ganglios linfáticos. (En caso de palpar alguno,
describir: localización, numero, tamaño, consistencia, movilidad,
sensibilidad y simetrías)
B) Bazo: No palpable, ni percutible
 
6- Sistema Osteomioarticular.
Patrón Normal:
A) Músculos: Simétricos de contornos regulares. Fuerza, tono y trofismo
conservados.
B) Huesos: Forma y eje longitudinal conservados, no tumefacción ni edemas
de partes blandas. No depresiones ni deformidades óseas, no dolorosos a
la palpación.
C) Articulaciones: Arco de movilidad activo y pasivo conservados en todas las
articulaciones.
 
 
7- Sistema Nervioso.
Patrón Normal:
Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, que responde al
interrogatorio con lenguaje claro y coherente, buena comprensión y expresión,
Memoria inmediata, reciente y tardía conservadas.
 
A) Tono muscular: Grado de tensión de los músculos (inspección, palpación,
relieve y consistencia de los músculos, resistencia a los movimientos
pasivos: hipertónico (Parkinson, hipotónica (miopatías), distónico (hipo o
hipertonías).
B) Trofismo: Simetría de los miembros: inspección, palpación, medición
(Atrofia, hipo o hipertrofia).
C) Motilidad:
 Voluntaria:
Pasiva (tono muscular).
Activa (que ejecute movimientos y exploramos la fuerza).
 Involuntaria: (tics, temblores convulsiones, etc.).
D) Taxia:
(Coordinación de los movimientos.)
E) Estática:
 Romberg Simple: De pie en actitud militar, después con los ojos cerrados.
 Romberg Sensibilizado: Tocar la rodilla con el talón opuesto o la punta del
pie tocando el talón opuesto con los ojos cerrados.
F) Dinámica: 
 Índice – índice.
 Índice – nariz.
 Talón - rodilla.
G) Diadoco cinesia: (imitar el movimiento del que acciona   las marionetas).
H) Praxia:
 Movimientos Transitivos: (abrocharse la camisa o desabrochársela)
 Movimientos intransitivos:(que escriba sin lápiz o se peine sin peine).
 Movimientos Imitativos:( imitar nuestros movimientos).

 
I) Sensibilidad.
 Superficial Consciente. (cutánea): Comprobar puntos simétricos)
Táctil (con un trozo de algodón, yema de los dedos, etc.).
Dolorosa. (con la punta de un alfiler).
Térmica. (con un tubo de ensayo frío o tibio).
 Profunda Consciente:
Barestesia: (presión). Se presiona con la punta de los dedos.
Baro-gnosia: (peso) se pone un peso en cada mano y se pide compararlos.
Barestesia:(actitud segmentaria) en dedos de manos y pies.
Estereognosia: (reconocer objetos). Formas, características, etc.
Parestesia:(vibración). En superficies óseas: epífisis de huesos largos.
 Sensibilidad Visceral. (compresión de testículos, tráquea, mamas, etc.).
 
J) Reflectividad.
 Osteotendinosa (profunda). Paciente relajado y el estímulo lo
suficientemente intenso, no exagerado, rápido y en el sitio adecuado.
 Bicipital. (flexura del codo).
 Tricipital. (tomar el brazo a nivel del codo y dejar caer el antebrazo
en   ángulo recto y percutir el tríceps: se deberá producir la extensión del
antebrazo sobre el brazo.
 Estilo – radial: Percutir la apófisis estilo ideo del radio: se deberá producir
flexión del antebrazo y supinación, así como supinación y flexión de los
dedos
 Rotuliano o patelar: Rotula.
 Aquiliano: En el Tendón de Aquiles.
 Superciliar: En la arcada superciliar: Se deberá producir la contracción del
orbicular de los párpados.
 Medio pubiano: con los muslos separados y piernas algo separadas se debe
percutir en la sínfisis del pubis, se deberá producir doble tracción de los
músculos abdominales y aproximación de ambos.
 Naso palpebral: Se deberá percutir en la raíz de la nariz, debiéndose
producir parpadeo de ambos ojos.
 Maseterico: Con la boca entreabierta, percutir en el mentón, deberá
producirse la elevación de la mandíbula.
 
K) Reflejos Superficiales o cutáneo mucosos.
 
 Corneo – conjuntival. Algodón o pañuelo en la córnea, se deberá producir
contracción orbicular.
 Cutáneo – abdominal: Con el mango del martillo y/o yema de los dedos en
región infra, supra y umbilical: se deberá producir la desviación del ombligo
hacia el lado estimulado.
 Plantar normal; Babinski; (al estimular la planta de los pies, se deberá
producir la flexión de los dedos sobre la planta del pie estimulado.

 Esfera meníngea:
Kerning Superior: Manteniendo las piernas rectas se debe levantar el tronco
al paciente: positivo si flexiona las rodillas y resulta dolorosa la maniobra.
Kerning Inferior: Ídem al anterior, pero aquí se levantan las piernas rectas
aplicando una mano sobre las rodillas. Cuando se eleva a cierta altura se
flexiona la rodilla y provoca dolor.
Brudzinski:
1-Signo de la nuca: Flexionar suave y fuertemente la cabeza, y los
miembros se flexionan en la rodilla y en la cadera.
2-Reflejo contralateral: Flexionar un muslo sobre la pelvis, en el miembro
opuesto se reproduce el movimiento. 
 
Pares Craneales:
 
1.    Olfatorio: Explorar ambas fosas nasales por separado. (Olores).
2.    Óptico: Se debe explorar cada ojo por separado (Agudeza visual, visión de
los colores, fondo de ojo, etc.)  
3.    Pares 3,4 y 5: Movimientos oculares dentro de límites normales. Porción
intrínseca del 3 Par. (reflejo foto motor, consensual, de acomodación, de
convergencia, conservados). 
4.    Trigémino: Porción sensitiva sensibilidad táctil, térmica y dolorosa de la
piel de la cara conservadas). Porción motora (Reflejos corneal, mandibular
y estornutatorio presentes.
5.    Facial: Porción sensitiva (Sensibilidad gustatoria en los 2/3 anteriores de la
lengua conservada. Sensibilidad táctil, térmica y dolorosa a nivel del
pabellón auricular conservada). Porción motora (Movimientos de los
músculos de la mímica conservados.
6.    Estado- acústico: Rama Coclear. (Paciente que escucha la voz
cuchicheada a la misma distancia en ambos oídos.). Rama Vestibular.
(Marcha fluida y coordinada en línea recta).
7.    Glosofaríngeo: Sensibilidad en el 1/3 posterior de la lengua conservada
8.    Neumogástrico: Examen del velo del paladar. (Ordenamos decir aahh con
la boca abierta, se deberá elevar el velo del paladar.) Examen de las
cuerdas vocales. (afonía, voz bitonal, etc.).
9.    Espinal: Inspección del cuello y nuca no observándose asimetrías, tono y
fuerzas musculares de los esternocleidomastoideos y de los trapecios
conservadas.
10.                      Hipogloso: Inspección de la lengua dentro de la cavidad bucal,
no atrofias, no desviaciones de la punta de la lengua, fuerza muscular de la
lengua segmentaría conservada.

EXAMEN FISICO
Edad: 20
Sexo: Masculino
Antecedentes: Tumor maligno en el mediastino no especificado, asma.
Paciente de aspecto saludable, estado nutricional en rangos normales.
Normolíneo con marcha conservada.
Paciente lucido, con buena orientación temporo-espacial, lenguaje desarrollado
Facie con expresión fisionómica, coloración y morfología conservada.
Posee completa autonomía en sus movimientos, sin discapacidades. Actitud
normal
Faneras: Presencia de cabello, uñas normales de coloración rosa
No se palpan ganglios linfáticos, pulso arterial perceptible, dentro de rango normal.
Color de piel normal, con poca presencia de vello y acné. Turgencia rápida
Inspección céfalo – caudal
Cabeza y cráneo: Forma y tamaño normal de cráneo, cuero cabelludo sin lesiones
ni cicatrices. Presencia abundante de cabello de color negro, grueso, ondulado y
corto, buena distribución pilosa.
Cara: Simetría en movimientos faciales.
Ojos: Conjuntiva palpebral húmeda y sin lesiones, conjuntiva bulbar transparente.
Se visualizan los pequeños vasos sanguíneos. Parpados y glóbulos oculares
móviles con estructura normal, sin ningún tipo de enrojecimiento. Tamaño y forma
de pupilas normal, reflejo de la luz óptima. Visión normal.
Oídos: No presenta dolor ni molestias en el pabellón auricular, no se encuentran
agentes extraños, agudeza auditiva óptima.
Boca: Cavidad oral con piel, mucosas húmedas y rosadas, Labio inferior con
mayor tamaño que menor, labios con movimiento normal. Encías y dientes sin
presencia de lesiones, sangrado ni dolor. Sin inflamación en la lengua, color
normal. Cara ventral de la lengua y piso de la boca sin lesiones. Sin halitosis.
Nariz: Pirámide nasal con morfología normal. Buena permeabilidad de las fosas
nasales. No presenta desviación de tabique. Presencia de mucosas. Sin dolor en
senos paranasales.
Garganta: No se perciben las amígdalas, no presenta disfonía. No presenta
síntomas faríngeos. Color de mucosas normales.
Cuello: Simétrico, largo y ancho normal. Movilidad normal del cuello. Es
perceptible el cartílago tiroides, no se palpan ganglios linfáticos ni tiroides. Es
perceptible el pulso carotideo.
Tórax y pulmones: Tórax simétrico de tipo normolíneo. Expansión torácica
simétrica y completa. Ruidos respiratorios normales, sin dificultad respiratoria.
Glándulas mamarias al nivel de la pared torácica. Cicatriz en glándula mamaria
derecha. Pezones normales, aureola oscura, sin secreciones ni dolor. Presencia
de vellos en axilas, no se palpan ganglios axilares, sin lesiones, cicatrices ni dolor.
Abdomen: Abdomen simétrico plano, no presenta lesiones ni tumoraciones.
Cicatriz en flanco derecho. No se observan hernias.
Genitales masculinos: Testículos en bolsa escrotal, simetría en testículos. Color
normal. No presenta ardor al orinar.
Examen rectal: Ano y recto no presentan lesiones. Hace deposición una vez al día,
no padece estreñimiento y dolor al defecar.
Extremidades: Simetría y desarrollo de masa muscular en ambos hombros. Piel
intacta, sin cicatrices ni presencia de edemas. Movimientos de flexión completos y
normales. Buen llenado capilar. Es palpable el pulso cubital, radial y humeral.
Simetría en extremidades inferiores. Son palpables las pulsaciones femoral,
poplíteo y tibial posterior. Reflejos normales.
Antecedentes familiares: El padre del paciente padece hipertensión arterial y
diabetes tipo 2.
Importancia

El “Examen Físico” es el principal método para obtener datos objetivos


observables y medibles del estado de salud del paciente/usuario. Por lo tanto, el
examen físico es esencial para completar la fase de valoración ya que, el
profesional de enfermería podrá confirmar los datos subjetivos obtenidos durante
la entrevista.

En enfermería tiene como principal fin reunir datos inherentes a la salud del
cliente, mediante técnicas específicas que permiten esa recolección de datos. El
examen físico puede ser general o segmentario, el general se utiliza para recoger
datos de forma aleatoria, el segmentario permite examinar parte por parte las
zonas a examinar. sí al momento del examen, no es la primera vez que el
enfermero y el paciente se ven entonces el examen físico también sirve para
Complementar, confirmar o refutar datos obtenidos en la Historia de Enfermería.
así como para Confirmar e identificar Diagnósticos Enfermeros, Realizar
Diagnósticos Enfermero sobre la evolución del paciente/cliente y/o evaluar los
resultados.