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I.- ECTOSCOPIA
1. Estado de Gravedad
2. Edad Aparente
3. Signo Destacado
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Nombre y Apellidos:
Edad:
Sexo:
Raza:
Ocupacin:
Lugar de Nacimiento:
Lugar de Procedencia:
Domicilio:
Estado Civil:
Grado de Instruccin:
Religin:
Idioma:
Persona Responsable:.Telefono
Fecha de Ingreso y hora:
Fecha de H. Clnica y hora:
Forma de ingreso:
Sntomas Principales:
Tiempo de Enfermedad:
Forma de Inicio:
Curso de la Enfermedad:
Relato cronolgico: Motivo de la consulta o de hospitalizacin
3.- Antecedentes
A- Antecedentes Generales:
-
Vivienda
Crianza de animales
Alimentacin
Vestimenta
Hbitos Nocivos
Situacin econmica social
Psicosociales
Residencias anteriores
Ocupaciones anteriores
Inmunizaciones
Alergias ( medicamentosas - Alimentaras)
Transfusiones sanguneas
Enfermedades de la Infancia
Enfermedades de la Adolescencia, adultez
Hospitalizaciones anteriores.
Intervenciones Quirrgicas
Transfusiones
Tratamientos recibidos por ejemplo Radioterapia
Medicinas que recibe el paciente
D- Antecedentes Familiares
Estado de salud o enfermedad, hbitos nocivos de los:
- Padres
- Abuelos
- Hermanos
- Esposo
- Personas que estn en contacto con el paciente
Temperatura
Frecuencia Respiratoria
Frecuencia de Pulso
Presin Arterial
Peso
Talla
B- Aspecto General
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Color
Temperatura
Humedad
Consistencia
e. Hallazgos anormales ( describir)
E - Sistema Linftico
Ganglios Linfticos
a.
b.
c.
d.
Localizacin
Nmeros
Tamao
Dolorabilidad
e. Grado de Fijacin a los planos profundos
f. Consistencia
F - Aparato Locomotor:
Postura, marcha, actitud. Puntos dolorosos, tono y trofismo.
Examen ser activo y pasivo
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
Posicin, movimientos
Crneo, forma y tamao, simetra. Cabellos: caractersticas
Frente
Regin orbitaria y superciliar
Prpados,
Globo ocular, Conjuntivas, crnea, pupilas
Fondo de Ojo
Regin Nasal: Forma, caractersticas de la mucosa, tabique, permeabilidad
de fosas nasales olfacion. Va en neurolgico 1 par craneal
- Regin Auricular y mastoidea Regin Pre auricular
- Regin oral : Labios, mucosa oral, lengua, paladar, encas, piezas dentaras
- Oro faringe
B- Cuello
- Inspeccin: posicin, longitud, forma, movilidad activa y pasiva, latidos,
tirajes
- Palpacin : Masas, tono, rigidez, puntos dolorosos
- Trquea: Posicin, movilidad, alteraciones
- Glndula Tiroides: Tamao, Simetra, consistencia, sensibilidad, ndulos
- Auscultacin de soplos.
C- Regin Mamaria
Inspeccin: Volumen, simetra, color, contornos, retracciones,
Pigmentaciones.
Palpacin
Sensibilidad Torcica
Amplexacin
Vibraciones Vocales
- Percusin:
Sonoridad Pulmonar
- Auscultacin:
Murmullo vesicular
Alteraciones
Estertores Patolgicos
Auscultacin de la voz
F. Abdomen
. Inspeccin: Forma, tipo de abdomen, simetra, cicatriz umbilical, circulacin
colateral, peristaltismo visible.
. Auscultacin: Ruidos hidroaereos, normales, incrementados o disminuidos,
Soplos de la aorta abdominal y o arteria renal
. Palpacin:
Superficial: Piel, Tcsc, temperatura, resistencia, sensibilidad, contractura o
resistencia peritoneal
Profunda: Reconocer puntos dolorosos
Hgado y bazo: lmites, borde, superficie, sensibilidad, consistencia, movilidad
. Percusin
Percutir por cuadrantes determinando la matidez, submatidez, Timpanismo de
acuerdo a la proyeccin topogrfica de las vsceras o de los rganos
intrabdominales
Delimitar Hgado, bazo, vejiga: sensibilidad, bordes.
. Palpacin:
Puntos dolorosos
Puo, percusin lumbar
Vejiga
. Auscultacin
Cuadrante superior de abdomen
Genitales externos, femeninos y masculinos
consensual y de
Trigmino: (V)
Sensibilidad: Rama Oftlmica, rama maxilar inferior, reflejo corneal
Funcin Motora: Movimientos voluntarios del maxilar inferior, fuerza muscular
(msculos masticatorios) ,reflejo maseterino
Facial (VII)
Inspeccin: Asimetras, surcos, arrugas, desviaciones, movimientos voluntarios,
gestos, etc.
Fuerza Muscular: Abrir y cerrar los ojos y la boca
Sensibilidad: Examinar
2/3 anteriores a la lengua es sensibilidad
sensorialidad distincin de sabores
Cocleo- vestibular (VIII)
- Funcin Coclear (chasquido de dedos, voz cuchicheada , etc)
- Pruebas especiales (diapazn, prueba de Rinne)
- Funcin vestibular, equilibrio, marcha,
Prueba de los dedos ndices de Barani
Glosofarngeo y Neumogstrico (IX - X)
- Deglucin, orofaringe ,reflejo nauseoso, gusto de los 2/3 posteriores a la
lengua
Espinal (XI)
- Inspeccin
Examinar los msculos espinal, esternocleidomastpideo mastoideo, simetra
de hombros.
- Palpacin
- Tono Muscular: trofismo, movimientos voluntarios
- Fuerza Muscular: Movimientos Voluntarios
Hipogloso (XII)
- Inspeccin: Trofismo, desviaciones, temblor, tremor
- Movimientos, voluntarios, laterales, verticales
- Fuerza muscular.
C. Funcin Motora:
Masa muscular: Tono muscular, hipotona, normotonia, hipertona
espstica, hipertona rgida. Movimientos involuntarios: temblor en reposo
temblor de intencin, corea, atetosis, hemibalismo
Fuerza muscular. Alteraciones de la marcha: paretica del segador, atxica
D. Funcin sensitiva:
- Sensibilidad superficial:
Sensibilidad Tctil: hipostesia, anestesia, hiperestesia
Sensibilidad dolorosa: Hipoalgesia, analgesia, hiperalgesia.
Sensibilidad trmica o la temperatura
-Sensibilidad profunda: vibratoria (palestesia), sensibilidad posiciona
(batiestesia) y de movimiento (cinestesia)
E. Pruebas de funcin cerebelar:
Coordinacin: Prueba ndice ndice, ndice-nariz, taln-rodilla
Prueba de Romberg para discriminar ataxia cerebelosa y ataxia
vestibular.