FECHA DE LA VALORACIÓN :

NOMBRE:

DX. MÉDICO:

No HC
NOMBRE DE LA ESTUDIANTE:

CONTROL E INTERPRETACIÓN DE SIGNOS VITALES

Temperatura

Frecuencia cardíaca: frecuencia, ritmo, intensidad, tensión, amplitud.

Frecuencia respiratoria: frecuencia, amplitud, ritmo, expansibilidad torácica, tipo

Tensión arterial y tensión arterial media

Saturación de O2.

OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas

REVISIÓN GENERAL INICIAL

Postura y marcha
 Aspecto (higiene y arreglo personal), conducta (expresión facial y/o gestos )

Lenguaje (tono, forma de hablar, coherencia)

Estado de ánimo

Estado nutricional

Peso Talla IMC Interpretación ____________

OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas

ESTADO MENTAL
Nivel de conciencia (alerta, somnoliento, confuso, estupor, coma), orientación (persona, tiempo, espacio)

Lenguaje (comprensión, expresión, oral y escrito), lateralidad (diestro, zurdo, ambidiestro)

Memoria (inmediata, reciente, remota)

Juicio

cálculo
 OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas

CABEZA

Revisión ósea de cráneo (frontales, parietales, temporales, occipital)

Cuero cabelludo, implantación y calidad del cabello

Revisión ósea de cara (frontal, nasal, cigomático, etmoides, lacrimal, esfenoides, maxilares)

OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas

APARATO OCULAR

Cejas, párpados, pestañas, aparato lagrimal.

Esclerótica, conjuntiva, córnea, cámara anterior, iris, pupila (tamaño y reacción a la luz).

Agudeza visual, visión de colores, campimetría, reflejo corneal y consensual, movimientos oculares (III, IV, VI par craneano)

OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas

 APARATO AUDITIVO

Examen del oído auditivo externo (otoscopia).

Examen del oído medio e interno (VIII par – auditivo): Prueba de weber, prueba de Rinne, cuchicheo y/o tic tac

Prueba de Romberg

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NARIZ Y SENOS PARANASALES

Fosas nasales (tercio externo, tabique, piso nasal y cornetes)

Palpación de senos paranasales (frontales, etmoidales, maxilar)

Exploración de I par olfatorio: percepción de sustancias olorosas.

 OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas

CARA
Valoración del V par, trigémino: Sensibilidad - Movimiento de la mandíbula

Valoración del VII par, facial: Movilidad músculos de la cara - gusto de los 2/3 anteriores de la lengua.

OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas

OROFARINGE

Labios, mucosa yugal, encías, dentadura, paladar duro y blando, lengua, glándulas salivares, amígdalas, (X par:
neumogástrico) faringe posterior, úvula, tonalidad de la voz.

Valoración glosofaríngea (IX par): Sensibilidad del velo del paladar y faringe, función gustativa del 1/3 posterior de la lengua,
reflejo nauseoso

Valoración del hipogloso (XII par): Inervación motora de la lengua

OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas

CUELLO
Cadena ganglionar, laringe, tráquea, tiroides

Valoración del espinal (XI par): Motor del esternocleidomastoideo y del trapecio

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SISTEMA CARDIACO

Simetría, Punto de Impulso Máximo.

focos cardíacos

Sensibilidad (táctil, dolorosa y térmica)

OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas

SISTEMA RESPIRATORIO

Inspección: Simetría, diámetros AP y transverso, respiración.

Palpación: expansión torácica inspiratoria, frémito táctil

Percusión: Tórax anterior, lateral y posterior, excursión diafragmática.

Auscultación: Respiración traqueal, murmullo vesicular, respiración broncovesicular, frémito vocal.

OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas

GLÁNDULA MAMARIA

Inspección: Sentada, inclinada hacia adelante, en jarra, con las manos arriba.

Palpación: Cuadrantes, areola pezón, cola axilar y axila

 OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas

ABDOMEN Y APARATO URINARIO

Inspección: Simetría, contornos, superficie abdominal, red venosa superficial, latido aórtico, ombligo, región inguinal

Auscultación: de los cuatro cuadrantes en búsqueda de los ruidos intestinales

Palpación Superficial: tamaño, forma y consistencia de los órganos, localización e identificación de dolor según técnica
sugerida

Palpación profunda: Hígado: bimanual, enganche. Bazo: bimanual, enganche, decúbito lateral derecho Aparato urinario:
riñones, uréteres, vejiga

Percusión: Tamaño de vísceras sólidas y con presencia de aire. Hígado, bazo, estómago, colon.

OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas

EXTREMIDADES
Valorar en miembros superiores: manos, muñeca, codo, hombro, movimiento articular, sensibilidad superficial, profunda y
discrim.
 Valorar en miembros inferiores: cadera, rodilla, tobillo, pie, movimiento articular, sensibilidad superficial, profunda y
discriminativa

Coordinación y marcha, fuerza, tono, reflejos.

OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas

SISTEMA VASCULAR ARTERIAL

Inspección: color, trofismo, temperatura, pulsaciones arteriales.

Palpación: temporal, facial, carotídeo, cayado aórtico, subclavio, humeral, radial y cubital, aorta abdominal, femoral, poplíteo,
pedio, tibial posterior. (características del pulso)
 OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas

VENOSO
Inspección: red venosa superficial.

Palpación: Pulso venoso yugular

OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas

ESPALDA
Columna cervical: arcos de movimiento.

Columna Torácica o dorsal: arcos de movimiento.

Columna lumbosacra: arcos de movimiento.

Sensibilidad superficial y profunda.

OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas

GENITALES ÓRGANOS SEXUALES FEMENINOS

Inspección y/o palpación: Vello púbico, labios mayores, labios menores, clítoris, meato uretral, introito vaginal, himen,
glándulas de bartolini.

Inspección anal y perianal, fortaleza del piso pélvico.

OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas

 ÓRGANOS SEXUALES MASCULINOS
Inspección y/o palpación: pene, escroto, testículos, epidídimo, cordón espermático, uretra, piel y mucosa.

Inspección anal y perianal.

OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas

BIBLIOGRAFÍA:
• Disponible en: http://www.slideshare.net/ceciliapinto/examen-fisico
• Disponible en: http://www.uc.cl/sw_educ/enfermeria/valoracion/adu_examen/index.htm
• Mejía Arango Gabriel, Lozano Bernal Jorge. Semiología general, interpretación de los hallazgos
clínicos, Manizales, Colombia.
• Baré Gerardo, Califano Jorge, Manuales prácticos de enfermería, examen físico. McGraw-Hill
interamericana, S.A. Bogotá, Colombia.
• León Uribe Adolfo, Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración, Corporación
para Investigaciones Biológicas, Medellín, Colombia. Cuarta edición. 2010.
• BERMAN, Audrey. SNYDER, Shirley. KOSIER, Bárbara. et all. Fundamentos de enfermería.
Conceptos, proceso y prácticas. 2008.8ª. Edición. Serie Enfermería. Pearson Educación, Prentice
Hall.