ESTAFILOCOCOS

Gerardo R. Chans TAXONOMIA La Familia Micrococcaceae comprende cocos Gram positivos, no exigentes, catalasa positivos, con agrupacin en racimos, aerobios o anaerobios facultativos. De los tres gneros que la integran, Micrococcus, Planococcus y Staphylococcus, este ltimo es el nico de importancia mdica. Se caracteriza por ser aerobio anaerobio facultativo, capaz de fermentar la glucosa en anaerobiosis; poseer cidos teicoicos en su pared, y ser sensible a la enzima lisostafina. Dentro del gnero Staphylococcus se conocen ms de 20 especies, de las cuales S. aureus es la ms importante. Otras especies como S. epidermidis y S. saprophyticus son actualmente reconocidas como capaces de actuar como patgenos bajo determinadas circunstancias. INTRODUCCION La infeccin estafilocccica es conocida desde la antigedad. En la actualidad el gnero Staphylococcus y, en especial, la especie tipo S. aureus tiene una alta incidencia como agente de infeccin, tanto en la comunidad como a nivel hospitalario. Es la primera como agente de infecciones, desde superficiales como el fornculo, a profundas como osteomielitis, neumona y endocarditis aguda. A nivel nosocomial se destaca como primer agente de infeccin de heridas operatorias y de prtesis. Asimismo, S. aureus es capaz de causar cuadros TOXICOS por produccin de potentes exotoxinas tales como intoxicacin alimentaria, sndrome de piel escaldada y shock txico. Adems cabe destacar la gran capacidad de adaptacin y supervivencia de esta bacteria, su aumento progresivo de resistencia a los antimicrobianos, en especial en el medio hospitalario, que plantea serios problemas epidemiolgicos y teraputicos. Del punto de vista de sus factores de virulencia, tanto bioqumicos como estructurales, se lo puede definir como un "patgeno perfecto", magnficamente equipado para colonizar, invadir, diseminarse y causar enfermedad grave. No obstante, normalmente convive en armona con el husped humano o animal, formando parte de su flora sin causar dao. Inclusive en algunos casos se encuentran personas sanas pesadamente colonizadas, definindose como "portadores" y pudiendo en ocasiones ser reservorio y fuente de infeccin. CASO CLINICO N 1 18 aos, sexo masculino, estudiante. Encontrndose acampando, picadura de insecto en regin frontal. Evoluciona en dos das como ppula eritematosa y dolorosa que va en aumento de tamao. Consulta en la Policlnica local donde se le indica una pomada con corticoides. Al da siguiente presenta lesin aumentada de tamao, muy dolorosa, con edema. Consulta en su Mutualista, indicndosele Ampicilina va oral. Al otro da, fiebre, chuchos, malestar general, gran pstula en regin frontal y adenopatas cervicales. En una nueva consulta se drena abundante pus que se enva a Bacteriologa. En los das siguientes persiste fiebre y malestar general, instalando disnea y taquicardia. Al examen cardiovascular se constata gran soplo sistlico, taquicardia 120/minuto y algunas extrasstoles, por lo que es internado. En el ecocardiograma se observan verrucosidades en la mitral, diagnosticndose endocarditis bacteriana. Se realizan tomas para hemocultivos y se inicia tratamiento con Cefuroxime va intravenosa. Todos los cultivos fueron positivos para S. aureus resistente a Ampicilina y sensible a Cefalosporinas. Como nico antecedente, el paciente presentaba desde la infancia un pequeo soplo que haba sido calificado como "funcional". Esta es una historia en dos etapas. Analicemos la primera, desde la picadura hasta la intervencin de drenaje: 1. Cul pudo ser la fuente de esta infeccin? 2. Qu rol jug la picadura de insecto? 3. Qu elementos posee S. aureus que le permiten causar este tipo de procesos? 4. Qu factor actu agravando la infeccin? 5. Por qu fueron ineficaces los antibiticos? Analicemos la segunda etapa: 6. Cmo llega S. aureus a la vlvula mitral? 7. Haba algn predisponente? 8. El tratamiento instituido fue correcto? Qu otro antimicrobiano se poda haber empleado? En las pginas siguientes se discuten en forma ordenada los elementos que permitirn responder con fundamento a estas preguntas. Pero primero nos haremos otra pregunta de gran importancia: Cmo se hace el diagnstico bacteriolgico de esta infeccin? DIAGNOSTICO El diagnstico microbiolgico de una infeccin por Staphylococcus aureus no plantea mayores problemas dada la naturaleza poco exigente del agente y su accin enzimtica caracterstica. En el precedente caso, dos son los lugares de donde se asla el germen: en primer lugar, del foco infeccioso, mediante estudio del pus, extrado con jeringa o hisopo.

En 2 lugar, luego de la etapa de diseminacin, de la sangre del paciente, mediante la tcnica del hemocultivo. En el primer caso, el cultivo se har sembrando directamente la muestra clnica (pus) en una placa de medio slido; en el segundo la muestra (sangre) se enriquecer previamente en un medio lquido en frasco de hemocultivo, y a las 24 horas se sembrar 0,5 cc de este medio en una placa. En ambos casos se observar el desarrollo de colonias con las caractersticas de forma, consistencia, color, olor y hemlisis propios del estafilococo. Un Gram de las colonias confirma que se trata de cocos Gram positivos en racimo. El test de catalasa servir para ubicarlo dentro de la familia Micrococcaceae; y una prueba de coagulasa rpida en lmina (clumping factor) har diagnstico de especie de Staphylococcus aureus con mucha aproximacin. Para su confirmacin definitiva, deber hacerse la prueba de coagulasa lenta en tubo y/o la de produccin de DNAsa o termonucleasa, lo que demora otras 24 horas. Actualmente hay disponibles tests de aglutinacin de partculas de ltex cubiertas de IgG , que diagnostican con mucha especificidad S. aureus en base a la propiedad de la Protena A de esta bacteria de aglutinar la IgG. EL AGENTE (I) Estudiaremos las propiedades morfolgicas y culturales de S. aureus, su metabolismo, su resistencia a agentes fsicos y qumicos, la produccin de enzimas importantes para su identificacin y las bases para la tipificacin. 1. Morfologa microscpica Se ven como cocos Gram positivos, de 0,8 a 1 micra, inmviles, no esporulados, tpicamente agrupados en racimos, aunque en muestras clnicas pueden verse aislados o en diplo o cadenas. 2. Propiedades culturales Requerimientos: Son no exigentes en lo nutricional, aerobios-anaerobios facultativos en su relacin con el O2, mesfilos con un amplio rango de tolerancia, y tolerantes a concentraciones medianas de sal (NaCl 7,5%). Morfologa: En medios lquidos, dan un enturbiamiento homogneo. En medios slidos, colonias redondas, opacas, de bordes netos, de superficie lisa y brillante, convexas, de 1-2 mm de dimetro, con "olor rancio", consistencia mantecosa ("butrica") y pigmento caracterstico. Pigmento: Se observa mejor en medios ricos: agar sangre, agar suero coagulado de Loeffler, agar crema. Las condiciones ptimas para su produccin son: aerobiosis y temperatura de 22C. Es un lipocromo, soluble en cloroformo y solventes orgnicos (alcohol, ter, acetona), e insoluble en agua. Suele perderse en resiembras o por tratamiento con antibiticos.

Hemlisis: En agar sangre se observa un halo de hemlisis completa ( hemlisis) alrededor de las colonias. Es producido por las hemolisinas estafiloccicas. Estas son cinco, denominadas con las letras griegas alfa, beta, gamma, delta y epsiln, siendo la ms importante. 3. Metabolismo Es bsicamente fermentativo, sin embargo, la presencia de enzimas desdobladoras de perxidos como la catalasa, le permite desarrollarse en presencia de oxgeno y utilizar la cadena respiratoria como fuente de energa. En anaerobiosis (test de OF) es capaz de utilizar fermentativamente la glucosa (por definicin del gnero Staphylococcus) y el manitol (por definicin de especie S. aureus). Fermenta tambin en general otros azcares, pero en forma variable, por lo que no se emplean para la clasificacin. 4. Comportamiento ante agentes fsicos y qumicos Tiempo de sobrevivencia: es muy resistente a las condiciones ambientales normales. A temperatura ambiente, los cultivos pueden sobrevivir hasta 3 meses, y en la estufa hasta 1 mes. En la heladera, se les puede conservar indefinidamente, con repiques cada 2-3 meses. Temperatura: Tolera un rango de 2 a 55 C. Por encima de eso, muere en 1 hora a 62C. Agentes qumicos: Es muy sensible a la mayora de los antispticos ms comunes, que lo matan en pocos minutos. Tolerancia al Cloruro de Sodio: La tolerancia al NaCl al 7,5% es caracterstica de S. aureus, y sirve para hacer medios selectivo diferenciales (medio Chapman). En NaCl al 15 % crece con dificultad. 5. Enzimas importantes en la identificacin Catalasa: Cataliza la reaccin: 2H2O2 --- 2H2O + O2. Se estudia con agua oxigenada al 3%. Es definitoria de la Familia Micrococcaceae. Coagulasa: Es un producto extracelular que cataliza la reaccin: Plasmingeno ---> Plasmina. Se estudia en tubo a 37C con plasma de conejo con EDTA. S. aureus es por definicin coagulasa positivo. No obstante, puede haber reacciones dudosas. Clumping factor: Es una protena de la pared celular. Cataliza la reaccin: Fibringeno --- >Fibrina, produciendo depsitos de esta sobre la superficie de la clula bacteriana, lo que causa una aglutinacin. Se estudia en lmina, con plasma de conejo EDTA enfrentado a una suspensin espesa de bacterias en solucin salina estril. Desoxirribonucleasa: Es una exonucleasa que destruye el ADN. S. aureus se caracteriza por producir termonucleasa, o sea DNAsa termoestable. Esta se estudia calentando el cultivo y luego colocndolo en un hoyo en un agar con ADN y un indicador, en una tcnica de gel difusin. Cuando no se hace esto y simplemente se cultiva la cepa en el agar con ADN, estamos estudiando

DNAsas totales. Es necesario tener cuidado y usar controles, pues S. epidermidis tambin puede producir DNAsas no termoestables, pero siempre en menor cantidad. 6. Bases de la Tipificacin La tipificacin es til principalmente para estudios epidemiolgicos, en especial a nivel hospitalario. Por ejemplo, ante un brote epidmico, en el que se asla S. aureus de varias personas sanas del personal, se desea saber si alguno de ellos est realmente relacionado con el brote. Fagotipificacin: Es el sistema tradicional. Se basa en el espectro de sensibilidad a bacterifagos de cada tipo de S. aureus. Las variaciones en el espectro se deben a diferencias en los fagoreceptores en la pared de la bacteria. El set de fagos standard consta de varios grupos fgicos : 1, 2, 3, 4, y miscelnea, cada grupo incluyendo 5 fagos. El procedimiento en si es simple, siendo lo ms difcil el mantenimiento del set y la estandarizacin del test. Serotipificacin: La aglutinacin con sueros especficos para antgenos de tipo de la superficie bacteriana es un procedimiento simple y efectivo de tipificar bacterias, til en muchas especies (Salmonella, por ejemplo). El problema con los estafilococos es la gran complejidad de su pared, que hace que sea difcil determinar su composicin antignica exacta. Se han desarrollado dos sistemas, el de Pillet y el de Oeding, basados en principios diferentes (uno utiliza sueros factor comunes y el otro sueros monoespecficos), por lo que sus resultados no son comparables entre s. Mtodos genticos: Ante las dificultades planteadas por los mtodos tradicionales, en la actualidad se tiende cada vez ms a emplear mtodos de estudio del ADN para distinguir tipos y cepas. Perfiles plasmdicos: Consisten en la purificacin del ADN plasmdico y su separacin en una electroforesis, de acuerdo a los pesos moleculares de los distintos plsmidos. Anlisis de restriccin y ADN fingerprinting: Se estudia el ADN cromosmico, cortndolo con enzimas de restriccin y separando los fragmentos por electroforesis de campo pulsado. Los perfiles se analizan por un procedimiento computarizado. EL AGENTE (II) A continuacin analizaremos las caractersticas ultraestructurales de S. aureus as como su amplia gama de productos extracelulares (toxinas y enzimas). Haremos nfasis en el rol que estas propiedades juegan en la biologa del agente y en la patogenia. A - ESTRUCTURA 1. Pared celular Como en todos los Gram positivos, la pared est formada por una gruesa capa de peptidoglicano, a la que estn

unidas molculas de protenas y otros compuestos. El peptidoglicano es, como sabemos, un polmero formado por un esqueleto glucdico y cadenas tetrapeptdicas que se unen formando una red o malla (ver Morfologa Bacteriana). En S. aureus las uniones entre las cadenas tetrapeptdicas estn formadas por puentes de pentaglicina que le dan la sensibilidad a la lisostafina caracterstica del gnero Staphylococcus. El rol biolgico del PG es mantener la rigidez de la pared bacteriana y su resistencia osmtica. En la patogenia, al parecer coadyudara al desencadenamiento de la inflamacin por activacin del complemento. Acidos Teicoicos: Son compuestos caractersticos del gnero Staphylococcus. Los de S. aureus son polmeros de ribitol fosfato con sustituyentes D alanina y N acetil glucosamina. Son antgenos especie especficos. Los anticuerpos son positivos en las infecciones profundas, por lo que su determinacin puede ser til en establecer el diagnstico, el pronstico, la evolucin y la duracin del tratamiento. En la patogenia actan de modo similar a las endotoxinas de los Gram negativos, activando los mecanismos de la inflamacin, pudiendo llegar a producir un cuadro de shock sptico. Protena A: Especfica de S. aureus, esta protena se encuentra unida al peptidoglicano, haciendo saliencia en la superficie bacteriana. Tiene la propiedad de unirse al segmento Fc de la IgG en forma inespecfica. Esto ha posibilitado una variedad de aplicaciones prcticas en Inmunologa, desde tcnicas de coaglutinacin hasta purificacin de inmunoglobulinas por cromatografa. Inoculada a animales de experimentacin, tiene propiedades inflamatorias. Se especula adems que podra favorecer la diseminacin impidiendo la opsonizacin y el reconocimiento inmune. Clumping factor: Es otra protena superficial, antignicamente relacionada con la Protena A, pero con una funcin distinta. Como vimos, determina la formacin de fibrina sobre la superficie bacteriana, en una reaccin importante para el diagnstico, pero que tambin tiene implicancias en la patogenia. 2. Membrana Celular Es una estructura trilaminar convencional, cuya capa ms externa est parcialmente sustituida por ACIDOS LIPOTEICOICOS. Estos son compuestos similares a los cidos teicoicos, es decir, polmeros de glicerol fosfato, que estn unidos por un puente disacrido a un glicolpido. Mientras ste constituye la unin a la membrana, el polmero penetra en la pared y la atraviesa, sobresaliendo en la superficie. En la patogenia, podra cumplir un rol de adherencia. 3. Cpsula Si bien los estafilococos no poseen cpsula visible, se ha determinado que algunas cepas son encapsuladas. Estas cepas son: fagoresistentes, clumping factor negativas, virulentas en el ratn, y con un crecimiento difuso en

suero agar blando. La cpsula est compuesta de cido manosamn urnico y es antignica, habindose determinado 4 serotipos capsulares. Por inmunofluorescencia, es posible adems comprobar la presencia de material capsular superficial en un gran porcentaje de cepas. La cpsula por sus propiedades antifagocticas determina la mayor invasividad de la bacteria. B - PRODUCTOS EXTRACELULARES Staphylococcus aureus es capaz de producir una muy amplia gama de sustancias, la mayora de las cuales estn implicadas en la gnesis de la enfermedad. Toxinas de accin local, enterotoxinas, leucocidinas, exotoxinas, y diversas enzimas forman el arsenal de este "bien equipado patgeno". 1. Toxinas Hemolisinas: Ya vimos que en agar sangre, S. aureus produce una hemlisis que es causada por sustancias que lisan los glbulos rojos, o hemolisinas. Estas son en realidad potentes toxinas citolticas, que actan sobre las membranas de muchas clulas (no slo los eritrocitos) y causan gran destruccin tisular. ALFA es la ms importante, clsicamente conocida por su triple accin: citoltica in vitro, dermonecrtica en conejo y letal en ratn. Es una protena de PM 40000, termolbil. Por desnaturalizacin se transforma en toxoide, que ha sido empleado como inmunoterapia. Su potente citlisis se debe a la formacin de canales o poros en las membranas. BETA slo est presente en algunas cepas humanas, siendo ms comn en las de origen animal. Se caracteriza por dar un doble halo de hemlisis en agar sangre. A diferencia de alfa, acta sobre las membranas como una fosfolipasa de accin esfingomielinasa. GAMMA tambin es una fosfolipasa, pero de accin sobre el fosfatidil inositol. Es termoresistente. DELTA es escasa y est poco estudiada. Leucocidina de Panton Valentine (PV): ataca los polimorfonucleares y los destruye, interfiriendo as un importante mecanismo de defensa del husped. Es una protena oxgeno lbil, que altera la permeabilidad de los PMN. Enterotoxinas: Son la causa del Sndrome de intoxicacin alimentaria estafilocccica. Son protenas termoresistentes, y su produccin est codificada en plsmidos, en el cromosoma o en fagos temperados. Se conocen 5 tipos antignicos llamados A, B, C, D, y E, siendo el A el ms importante. Exfoliatinas: Son verdaderas exotoxinas. Identificadas en 1971 como causa del Sndrome de Piel Escaldada del lactante. Son dos protenas diferentes antignicamente, llamadas EXFOLIATINA A (termoestable) y EXFOLIATINA B (termolbil). Solamente las producen los estafilococos del fagotipo II, y dentro de este slo el 20% de las cepas. En la patognesis del S. de piel

escaldada parece existir una accin sinrgica entre la exfoliatina y la alfa toxina. Toxina del shock txico: Es otra autntica exotoxina, que acta como superantgeno. Es capaz de causar un shock sin bacteriemia, por difusin a partir de un foco. 2. Enzimas Coagulasa: Enzima especfica de S. aureus y definitoria de esta especie, como ya vimos. Es lgico pensar que sea importante en la patogenia. Se postula que a nivel del foco infeccioso formara una barrera de fibrina que dificultara la llegada de los fagocitos, favoreciendo la sobrevivencia del germen. Sin embargo, esto nunca ha podido ser demostrado. El 50% de la poblacin tiene anticuerpos anticoagulasa, pero estos no son protectores. Desoxirribonucleasa: la DNAsa termoestable tambin es especfica de S. aureus, incluso ms que la coagulasa. Su papel a nivel de los procesos infecciosos consiste en destruir el ADN de las clulas muertas, haciendo el pus ms fluido. Lipasas: Tambin son especficas de S. aureus: las producen el 96% de las cepas, contra 0% de S. epidermidis. Se pueden estudiar en agar yema de huevo, donde producen una zona de aclaramiento y otra de opacidad alrededor de las colonias. Son un factor de virulencia importante, al favorecer la diseminacin de la infeccin por los planos adiposos. Hay dos clases de lipasas: TRIGLICERIDASAS, que dan la reaccin de aclaramiento, y FOSFOLIPASAS, de las que existen tres: fosfatidil colinesterasa, que da la opacidad; esfingomielinasa, que es la beta hemolisina, e inositol fosfolipasa, la delta hemolisina. Hialuronidasa: Tambin es factor de virulencia al licuar el cido hialurnico, sustancia fundamental de los tejidos conjuntivos, favoreciendo la difusin. No todas las cepas la producen. Estafilokinasa: Accin fibrinoltica, antagoniza la coagulasa. EL HUSPED Los factores del husped son el otro polo que se debe considerar obligatoriamente al analizar la gnesis de toda enfermedad infecciosa. Nos referiremos aqu a los principales mecanismos de defensa contra la infeccin estafiloccica (en forma muy breve pues es tema de otro captulo), y a las fallas de esos mecanismos que favorecen la infeccin. I - MECANISMOS DE DEFENSA La principal defensa contra la infeccin estafiloccica son las barreras inespecficas: la barrera cutnea y los mecanismos de la inflamacin, el complemento y la fagocitosis. El sistema inmune interviene muy poco en forma directa, pero los linfocitos sensibilizados interactan con los monocitos y los PMN, modulando la accin de estos. 1. Barrera cutnea

El estafilococo est ampliamente distribuido en toda la superficie del cuerpo. La integridad de la piel constituye una barrera mecnica fundamental. La piel no slo impide la entrada de bacterias, sino que por el mecanismo de la descamacin las elimina junto con las clulas superficiales queratinizadas. Por otra parte, la secrecin de las glndulas sebceas y sudorparas contiene cidos grasos inhibidores del crecimiento bacteriano. 2. La reaccin inflamatoria Es una respuesta defensiva constitutiva de gran complejidad, con interaccin de factores humorales y celulares, que tiende a la destruccin de los microorganismos invasores. Se caracteriza por vasodilatacin con aumento del flujo sanguneo y de la permeabilidad capilar, lo que a su vez facilita el pasaje de lquido, protenas y leucocitos al intersticio. Todo este proceso es desencadenado y controlado por complejos mecanismos bioqumicos con mltiples molculas mediadoras. El resultado final suele ser la fagocitosis de las bacterias y su destruccin. Desencadenantes: el complemento y la coagulacin. Los dos grandes sistemas de vigilancia del organismo son activados por la presencia de microorganismos. En el caso de los estafilococos, esta activacin es provocada por el cido teicoico, y probablemente tambin la protena A. El complemento se activa por la "va alternativa". La coagulacin lo hace a travs del "factor Hageman". Mediadores de la inflamacin La activacin del complemento produce las ANAFILOTOXINAS C3a, C4a y C5a. Estas estimulan la liberacin de histamina de los mastocitos. La activacin de la coagulacin produce CALICREINAS, enzimas que clivan los quiningenos para producir quininas, en especial bradiquinina. La histamina y la bradiquinina actan directamente sobre los vasos para producir vasodilatacin e hiperpermeabilidad. Otros mediadores son las prostaglandinas y los leucotrienos. El control del proceso: citoquinas Las citoquinas secretadas por macrfagos y linfocitos (interleukinas, interferones, factor de necrosis tumoral) juegan un rol importante y complejo en el sostn y la regulacin del proceso inflamatorio, a travs de mltiples acciones que se estudian en otro captulo. 3. La fagocitosis Todos los fenmenos inflamatorios tienden a facilitar que los neutrfilos fagociten y destruyan a las bacterias. Esta es precisamente la principal defensa contra agentes invasores como el estafilococo. La fagocitosis presenta varias etapas: Quimiotaxis El primer paso es la atraccin de los neutrfilos y

monocitos al foco infeccioso. Las sustancias que hacen esto se denominan quimiotaxinas. Tienen diverso origen: C5a, producto de la activacin del complemento; la interleukina 8, de los macrfagos; los leucotrienos, y el producto de la sntesis proteica bacteriana N-formil metionina. Opsonizacin A continuacin, los fagocitos necesitan sustancias que faciliten la unin entre su superficie y la superficie bacteriana, paso previo a la fagocitosis. Las opsoninas cumplen esta funcin. La principal opsonina es el pptido C3b. Los neutrfilos poseen receptores para C3b en su superficie. Tambin los anticuerpos pueden opsonizar. Adhesin a clulas endoteliales Quimiotaxinas y opsoninas actan adems en un paso previo muy importante, el cambio de las propiedades superficiales de los leucocitos y clulas endoteliales que los vuelve pegajosos entre s. Esta adherencia permite que los leucocitos atraviesen luego el endotelio y migren hacia el foco. Digestin intracelular La bacteria una vez fagocitada es englobada en una vescula llamada fagosoma, a la cual se van a unir los lisosomas formando el fagolisosoma. Los lisosomas aportan dos tipos de grnulos: especficos y azurfilos. Ambos actan en dos mecanismos de destruccin bacteriana: O2 dependiente y O2 independiente. La destruccin O2 dependiente es el principal mecanismo de destruccin de las bacterias Gram positivas como el estafilococo. Consiste en un estallido de metabolismo oxidativo que produce perxido de hidrgeno que es txico sobre las bacterias. II - FALLAS EN LAS DEFENSAS QUE FAVORECEN LA INFECCION 1. Falla en la barrera cutnea Prcticamente toda infeccin estafiloccica comienza por una agresin que produce una solucin de continuidad en la barrera cutnea proporcionando una puerta de entrada. Quemaduras: Producen amplias zonas de prdida de la barrera cutnea. S. aureus es la 1 causa de infeccin en estos pacientes. Drogadiccin intravenosa: Mltiples punciones favorecen la colonizacin cutnea por S. aureus. Subsiguientes inoculaciones suelen llevar a infecciones profundas como endocarditis. Inyectables: S. aureus es el agente nmero 1 de abscesos glteos. Ciruga: S. aureus, 1er agente de infeccin de heridas quirrgicas. Catteres: La colonizacin de un catter i/v por S. aureus causa bacteriemia y puede derivar en infecciones profundas.

Alergia: Pacientes con hiper IgE tienen lesiones cutneas que se colonizan con S. aureus. Esto a su vez produce una hipersensibilidad. 2. Falla en la inflamacin Todo medicamento antiinflamatorio puede considerarse en mayor o menor medida como favorecedor de la infeccin estafiloccica. Los corticoides son los ms potentes en ese sentido, pero tambin los inhibidores de prostaglandinas como el cido acetilsaliclico y los AINE afectan mecanismos de defensa no especficos. 3. Fallas en la fagocitosis Las enfermedades que afectan esta funcin predisponen a la infeccin estafiloccica. NEUTROPENIA ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRNICA Defecto congnito caracterizado por falla de la digestin O2 dependiente, debida a la no formacin del anin superxido. DFICIT DE ADHERENCIA LEUCOCITARIA Otra enfermedad congnita en que los PMN fallan en adherirse al endotelio y no pueden acudir al foco de infeccin. Se debe a defecto en un receptor de la opsonina C3b. Diabetes: Es uno de los predisponentes ms importantes para la infeccin por S. aureus. Se suman varios mecanismos: Colonizacin cutnea por multipunciones. Disminucin de la irrigacin de los lechos capilares. Disminucin de la respuesta inflamatoria. Dficit funcional de los neutrfilos. EL ENCUENTRO Luego de estudiadas por separado las caractersticas de la bacteria y del husped, analizaremos el encuentro entre ambos o sea las "relaciones parsito-husped". Patogenicidad de S. aureus Ya hemos visto en detalle la gama de mecanismos de que dispone este agente para causar enfermedad. Los mismos los podemos dividir en: Agresinas - Estructuras o sustancias que agreden al husped, ya sea directamente causando lesin tisular (toxinas , , etc.; enzimas lticas DNAsas, lipasa, hialuronidasas, kinasas, etc.), o indirectamente provocando la reaccin del husped que puede ir desde la inflamacin a un cuadro de shock (cidos teicoicos, protena A). Evasinas - Estructuras o sustancias que protegen a la bacteria contra la accin de las defensas del husped. Cpsula o material capsular en algunas cepas, de accin antifagoctica. Protena A, ligando el segmento Fc de la IgG, evitara la opsonizacin. Coagulasa, formando una barrera de fibrina. Leucocidinas, destruyen los neutrfilos. Adhesinas: Elementos que favorecen la adherencia a las

superficies del husped, permitiendo la colonizacin, paso previo a la infeccin: cido lipoteicoico. Receptores de fibronectina. Patgeno u oportunista? Sin duda, S. aureus est extraordinariamente equipado para ser un patgeno sumamente agresivo, y como tal se comporta muchas veces. SIN EMBARGO, esta bacteria integra la flora normal de gran parte de la poblacin, conviviendo en forma armnica con su husped. Casi siempre necesita una falla en las barreras defensivas para causar enfermedad. Este agente escapa pues a las clasificaciones esquemticas y la definicin como "patgeno potencial" expresa esta ambivalencia. Equilibrio armnico: S. aureus, flora normal La mayor parte de las veces, la relacin entre S. aureus y el husped es de armoniosa convivencia. Pequeas poblaciones de S. aureus forman parte de la flora normal Gram positiva de las superficies cutneo mucosas, en perfecto equilibrio ecolgico con las otras poblaciones bacterianas y el husped. La bacteria no desencadena sus mltiples mecanismos de agresin y las defensas no alcanzan a eliminarla, pero bastan para evitar su proliferacin y su pasaje al medio interno. Hbitat - Se encuentra fundamentalmente en la nasofaringe, tambin en la piel y el intestino del ser humano y de animales. Pese a no ser un germen ambiental, tambin se lo puede aislar del ambiente que ha sido contaminado por la presencia de personas o animales. Comentario: - Debido a que es flora normal, el informe de pequeas cantidades de S. aureus en el exudado nasal o farngeo no debe interpretarse como hallazgo patolgico. Segundo nivel de equilibrio: el estado de portador En algunas personas, el equilibrio se encuentra alterado a favor de una mayor colonizacin de las superficies corporales. Sin embargo, el husped permanece sano, no hay invasin de los tejidos y un nuevo equilibrio se establece entre el microbio y las defensas corporales. Esto es el estado de portador. Definicin: Portador es quien presenta S. aureus en la nasofaringe en nmero elevado y en forma persistente (en repetidos exudados). Una persona puede en efecto presentar una colonizacin transitoria por encontrarse en un ambiente contaminado (ej. hospital) sin convertirse necesariamente en portador. Frecuencia - En la poblacin general es del 15%, mientras que a nivel hospitalario llega a ms del 50%. Significacin patolgica: La gran mayora de los portadores permanecern sanos. Un bajo porcentaje presentar lesiones cutneas (dermatitis, forunculosis), rinitis, etc., debido a una hipersensibilizacin a los antgenos estafiloccicos. En ningn caso se observarn infecciones profundas, a menos que ocurra una grosera

solucin de continuidad en las barreras cutneas (quemadura, ciruja, catteres, punciones). Significacin epidemiolgica: Los portadores constituyen el reservorio de la infeccin, desde donde los estafilococos se pueden trasmitir al husped susceptible. Esto no significa que se deba hacer deteccin sistemtica de portadores, ni que estos deban ser necesariamente tratados o radiados de su actividad. Est demostrado que estas medidas no son efectivas como forma de prevencin. Slo se debe hacer ante situaciones epidemiolgicamente muy claras. En general se considera que slo son "portadores diseminadores" aquellos que presentan lesiones abiertas. Conducta - No se debe tratar al portador sano. En preparacin preoperatoria, se emplean antibiticos. Los pacientes con estafilococias recidivantes pueden responder a tratamientos de desensibilizacin. El portador claramente implicado en un brote epidemiolgico debera ser tratado. Pero por tratarse de un equilibrio fisiolgico, el estado portador es muy difcil de erradicar. Aun con el empleo de potentes antibiticos, suele recidivar al cabo de algn tiempo. Relaciones inarmnicas: las enfermedades estafiloccicas La enfermedad estafiloccica surge cuando no se logra el equilibrio en la relacin bacteria husped o cuando se rompe un equilibrio que exista previamente. En el primer caso el husped se infecta a partir de otra persona (infeccin exgena), en el segundo es un portador que hace una infeccin endgena. En ambos casos, la balanza se inclina a favor del microbio, ya sea por las particularidades de ste (ej.: ser toxignico), por las fallas en los mecanismos defensivos del husped, o por otras causas. El resultado son dos tipos diferentes de enfermedad: intoxicaciones y toxiinfecciones, por un lado; e infecciones estafiloccicas por otro. Intoxicaciones y toxiinfecciones: Son causadas por estafilococos productores de EXOTOXINAS, siendo en estos casos de poca gravitacin los factores del husped. La intoxicacin alimentaria es una intoxicacin, o sea que es causada por la toxina ingerida, sin que el microbio entre en contacto con el husped. El sndrome de piel escaldada y el shock txico son toxiinfecciones, causadas por toxina circulante a partir de un foco infeccioso, sin diseminacin bacteriana. Infeccin: Es causada por la proliferacin y eventual diseminacin bacteriana, siempre ante alguna falla en las barreras defensivas del husped como ya fue visto. Una vez desencadenada la infeccin, entran en juego los mltiples mecanismos de agresin estudiados, los que causan destruccin tisular, manteniendo y diseminando el proceso. SECUENCIA PATOGENICA: En general la infeccin

estafiloccica progresa segn una secuencia determinada, aunque esto no es obligatorio. La colonizacin es el paso previo indispensable. Puede preceder a la infeccin en apenas horas (infeccin exgena) o en aos (infeccin endgena). La puerta de entrada es tambin sine qua non. Generalmente es cutnea. Infeccin superficial (fornculo, imptigo, etc.). Tromboflebitis sptica. Invasin del torrente sanguneo. Focos profundos: endocarditis, osteomielitis. Bacteriemia. Focos metastticos parenquimatosos: pulmonar, renal, cerebral. Shock sptico. Fallas de grandes sistemas: CID, IRA, DRA. Muerte. Esta secuencia se puede detener a nivel de cualquiera de sus pasos. La progresin a las formas ms graves depende de la importancia del foco inicial, del estado del husped, y del tratamiento. Por otro lado, tambin se puede bypasear alguna etapa. Por ejemplo, en la sepsis por catter, puede haber inoculacin bacteriana directa al torrente sanguneo, sin infeccin superficial ni tromboflebitis sptica. LA ENFERMEDAD CLINICA La consecuencia del encuentro entre la bacteria y el husped, cuando es desbalanceado a favor de la primera, es la enfermedad infecciosa, como acabamos de ver. Pasaremos revista brevemente al vasto espectro de enfermedades que este verstil agente es capaz de producir. I - INFECCIONES 1. Infecciones superficiales Son como vimos el primer paso en la invasin del organismo, por lo mismo son lejos las ms frecuentes, y la mayora de las veces son autolimitadas, no prosiguiendo la secuencia patognica ms all. Cutneas: Fornculo: infeccin del folculo piloso o las glndulas sebceas. Imptigo: lesiones costrosas, amarillentas. Panadizo: A nivel ltero subungueal. Mucosas: Conjuntivitis, otitis, sinusitis. Subcutneas: Hidrosadenitis: infeccin de las glndulas sudorparas. 2. Infecciones profundas Representan la progresin natural de la infeccin a partir de focos superficiales. El correcto tratamiento de estos las previene. Tenosinovitis: Infeccin de tendones y vainas sinoviales.

Fascitis: Infeccin de las fascias aponeurticas. Flemones: Infeccin por decolamiento de los espacios del tejido celular. 3. Focos metastsicos Una vez en el torrente sanguneo, los estafilococos pueden ir a establecerse en cualquier rgano profundo. Tenemos as endocarditis, neumona, osteomielitis (que estudiaremos por separado), artritis, y abscesos parenquimatosos, en especial a nivel renal y cerebral. 4. Endocarditis aguda Es la infeccin ms grave causada por S. aureus, con alta mortalidad, frecuentes complicaciones y problemtico tratamiento. Consiste en la invasin del endocardio de las vlvulas cardacas, con formacin de verrucosidades por depsito de fibrina y plaquetas. S. aureus es el 1er agente de la forma aguda, con rpido progreso hacia la destruccin valvular. Puede atacar vlvulas sanas, aunque cualquier alteracin valvular preexistente constituye un predisponente. Es frecuente y caracterstica en drogadictos intravenosos, asentndose casi siempre en la tricspide. Sin embargo, en estos pacientes el cuadro suele ser menos dramtico que en los no drogadictos, en los que afecta sobre todo vlvulas izquierdas, con una evolucin fulminante y una mortalidad del 40 al 80% segn edad. La complicacin ms temible es el shock cardiognico por falla valvular aguda. Con frecuencia es necesario un recambio valvular de urgencia para prevenirlo. Otras complicaciones son los abscesos metastsicos parenquimatosos, el shock sptico, y el tromboembolismo pulmonar en el caso de endocarditis tricuspdea. 5. Osteomielitis Infeccin a nivel de los huesos largos, por microembolias spticas desde un foco primario aparente o no. Predomina en lactantes, se ve tambin en nios, mucho menos en adultos. Puede tener dos formas clnicas, aguda o crnica. En la primera predomina la inflamacin y la fiebre, en la segunda el cuadro trpido, con recidivas y fistulizacin. 6. Neumona Puede producirse por tres mecanismos: Va area, generalmente post viral. Metasttica, a partir de un foco infeccioso. Por aspiracin de contenido bucal (alcohlicos, epilpticos). Es caracterstico de este agente la formacin del neumatocele, cavidad insuflada de paredes finas, que puede romperse y dar neumotrax, empiema y/o pioneumotrax. II - TOXIINFECCIONES E INTOXICACIONES 1. Shock txico Es causado por una potente exotoxina, la toxina del shock txico o enterotoxina F, que slo algunas cepas

son capaces de producir. La toxina pasa a la sangre a partir de un foco infeccioso, muchas veces inaparente. A diferencia del shock sptico, raramente hay bacteriemia. La toxina acta a nivel de los capilares, aumentando la permeabilidad y provocando hipoalbuminemia, hipotensin arterial y falla circulatoria perifrica, luego de lo cual el progresivo sufrimiento parenquimatoso se expresa en el cuadro de shock, primero reversible y luego irreversible. Con el tratamiento precoz y adecuado, la mortalidad se puede reducir al 5-10%. Es fundamental el sostn hemodinmico y homeosttico, y en segundo lugar la eliminacin del foco infeccioso. 2. Sndrome de piel escaldada (Enfermedad de Ritter) Es causado por la toxina exfoliatina, que cliva los desmosomas de las capas granulosas de la epidermis. Su forma clnica caracterstica es la dermatitis exfoliativa generalizada, con desprendimiento de grandes colgajos. Otras formas son el imptigo bulloso y el pnfigo. Es ms comn en recin nacidos y lactantes. El foco primario puede ser una onfalitis, otras infecciones, o ser inaparente. A pesar de su presentacin impresionante, tiene buen pronstico, la curacin es rpida y la mortalidad baja. 3. Intoxicacin alimentaria estafiloccica Es la ms frecuente intoxicacin alimentaria. Sus caractersticas clnicas y epidemiolgicas se analizan en el captulo dedicado a estas afecciones. TRATAMIENTO I - QUIRURGICO En la mayora de los casos, es imprescindible el drenaje quirrgico de las colecciones supuradas: fornculos, panadizos, abscesos, flemones, empiemas, etc. De lo contrario, las condiciones en el seno de esas colecciones (bajo pH, bajo potencial redox, gran masa bacteriana, metabolismo quiescente, inactivacin de neutrfilos) hacen ineficaz el tratamiento antibitico, llevando a la agravacin. Otras veces, como en la endocarditis, la ciruga puede ser necesaria para evitar la muerte por falla valvular aguda. II - ANTIMICROBIANOS Resistencia a Penicilinas: lactamasa estafiloccica Si bien al comienzo de la era antibitica los estafilococos eran 100% sensibles a la Penicilina, rpidamente desarrollaron resistencia. Esta se debe a la produccin de lactamasas (penicilinasas) que desdoblan el anillo lactmico, inactivando el antibitico por transformacin en cido penicilinoico. El gen que codifica esta actividad se encuentra en plsmidos, los cuales pueden trasmitirse de una cepa a otra por transduccin. De ah la amplia y rpida difusin de esta resistencia. Actualmente ms del 90% de las cepas son resistentes a la Penicilina, a Ampicilina y

Amoxicilina. Penicilinas semisintticas, resistentes a lactamasas La Meticilina fue el primer compuesto de esta serie. Le siguieron la Oxacilina y la Cloxacilina, y actualmente el ms empleado es la Dicloxacilina. Este frmaco es de eleccin en infecciones profundas. Como veremos luego, a nivel hospitalario algunas cepas han desarrollado resistencia, pero en la comunidad esto es muy raro. Cefalosporinas Son lactmicos que no son afectados por las lactamasas estafiloccicas, que son penicilinasas. Las cefalosporinas de 1 (Cefradina, Cefazolina) y de 2 generacin (Cefuroxime) tienen buena actividad antiestafiloccica, no as las de 3a generacin. Son ampliamente usadas, sin embargo en procesos graves es preferible una Penicilina semisinttica. Aminoglucsidos Son sensibles y suelen emplearse junto con una Cefalosporina, en tratamiento de casos profundos. Insistimos en que es mejor una Penicilina semisinttica. La combinacin Cefalosporina aminoglucsido es un recurso muy usado como esquema emprico cuando se desconoce la etiologa del proceso. Macrlidos: eritromicina y otros En general no estn indicados, salvo en procesos superficiales en caso de alergia a lactmicos. Un 10% de las cepas presentan resistencia, y es de esperar que este porcentaje aumente al extenderse el uso de los nuevos macrlidos. Otros Vancomicina: Est indicado en los casos de infeccin grave con alergia a lactmicos. lactmicos + inhibidores de lactamasas: Ampicilina o Amoxicilina con Sulbactam o Acido Clavulnico. No se ha demostrado ventaja sobre otros antimicrobianos en el tratamiento de estafilococias. Se ha recomendado su empleo como preventivo en algunos tipos de ciruga. Trimetoprim sulfas, Tetraciclinas y cloranfenicol: En general los estafilococos son sensibles a estos frmacos, sin embargo actualmente tienen escasa aplicacin. Qinolonas - Estos importantes frmacos no tienen aplicacin alguna en el tratamiento de las infecciones estafiloccicas. CASO CLINICO N 2 Paciente de 75 aos, en postoperatorio de mastectoma por adenocarcinoma mamario. Al 2 da fiebre. Al 3er da, herida dolorosa. Se contina tratamiento con Cefaloridina y se agrega Gentamicina. Al 4 da, herida roja, tensa, dolorosa. Reintervenida, drena abundante pus que se enva para estudio bacteriolgico. Al da siguiente, el laboratorio informa S. aureus. Paciente taquicrdica, obnubilada, plida, sudorosa, hipotensa. Pasa al CTI. Al 6 da, se informa S. aureus meticilino

resistente (SAMR). Se inicia tratamiento con Vanconicina. La paciente no mejora y fallece al da siguiente. Estudio epidemiolgico: Por haberse detectado en pocos meses varios casos de SAMR, se hizo un estudio del personal (manos y fosas nasales). Se hall 3 miembros del personal portadores nasales de S. aureus Meticilina sensible. Se hizo tambin estudio nasal de dos pacientes que haban estado en CTI, hallndose SAMR en uno de ellos. I - Aplicando los conocimientos adquiridos hasta ahora, determine: 1. Cul es la fuente de esta infeccin? 2. Cmo llega a la paciente? 3. Qu rol juegan los portadores nasales hallados entre el personal? 4. Cul es la puerta de entrada? 5. Qu factores influyen en este caso favoreciendo la infeccin? 6. Cmo se explica el agravamiento de la paciente? II - En las siguientes pginas, se hallar la respuesta a las siguientes preguntas: 1. Qu factores actan a nivel intrahospital favoreciendo este tipo de infecciones? 2. De qu manera se pueden prevenir? 3. Qu rol juega la asepsia del block quirrgico en este caso? 4. Qu mecanismos entran en juego en el agravamiento y el fallecimiento de la paciente? 5. Por qu no fue efectiva la Gentamicina? 6. Qu es un SAMR? S. AUREUS COMO PATOGENO INTRANOSOCOMIAL La OMS define una infeccin intranosocomial o intrahospitalaria como aquella que se produce durante la internacin, o despus del alta hasta 1 semana. Algunos autores precisan que slo se debe considerar como tal si se produce 72 horas despus del ingreso sin estar relacionada con la patologa que ocasion el mismo, o bien antes de este perodo relacionada con una instrumentacin hecha durante el ingreso. I - INFECCIONES INTRANOSOCOMIALES POR S. AUREUS S. aureus es un reconocido agente de infeccin intranosocomial. Segn las estadsticas, ocupa el 2 lugar, despus de E. coli y antes que Pseudomonas aeruginosa. En un estudio de 83 bacteriemias por S. aureus, se definieron 42 (51%) como de adquisicin intrahospitalaria. La infeccin es en la mayora de los casos al nivel de la herida quirrgica o de un catter intravenoso.

Muchas veces la infeccin inicial se complica con bacteriemia, que puede llevar a la produccin de metstasis spticas, y en una evolucin ms grave an, fallas de los grandes sistemas del organismo y shock. La mortalidad en estos casos es muy alta. Vemos aqu una vez ms que el factor determinante de la infeccin es la produccin, en este caso iatrognica, de una solucin de continuidad en la barrera cutnea, la cual es abierta (herida quirrgica) o bypaseada directamente llevando la infeccin a la sangre (catter). Sin embargo, a nivel nosocomial otros factores de riesgo se aaden para hacer ms complicada la situacin: Pacientes debilitados por su enfermedad de fondo, y adems agredidos por tratamientos invasores. Frecuentemente sometidos a medicaciones inmunosupresoras (cncer, trasplantes). Uso intensivo de antibiticos que suprime en pocos das la flora normal "extrahospitalaria "del paciente (barrera natural de defensa contra patgenos). Existencia de una flora "intrahospitalaria" en pacientes y personal, caracterizada por grmenes inhabituales, o comunes pero con caractersticas inhabituales, por ej. resistencia aumentada a antibiticos. Frecuente inoservancia de los cuidados mnimos para evitar la transmisin cruzada de S. aureus (u otros agentes) de pacientes infectados a otros no infectados. El vehculo ms habitual son las manos del personal tratante. Los servicios ms afectados son los de Ciruga y CTI, en menor medida los de Medicina, en especial Hematologa y Oncologa. El tratamiento es muchas veces difcil, tanto por la pobre condicin del paciente, como por la resistencia del agente. Es frecuente la presencia de S. aureus meticilino resistente, con resistencia a mltiples antibiticos. La prevencin es pues esencial. De los factores determinantes, es imposible actuar sobre algunos de ellos, como la condicin del paciente, o los tratamientos invasores o inmunosupresores imprescindibles. Tampoco es efectivo tratar de erradicar los reservorios de la infeccin, ya que como vimos la "flora intranosocomial" est ampliamente extendida. La medida ms importante es cortar la transmisin cruzada, y ello se logra fundamentalmente en base al LAVADO DE MANOS. Infecciones de heridas quirrgicas La infeccin en ciruga es un desastre que puede hacer fracasar procedimientos tcnicamente brillantes. El costo anual en das de internacin extra y en antibiticos es millonario en dlares. Ms lamentable an es el costo en sufrimiento para el paciente, que deber ser muchas veces reintervenido, y la consiguiente mortalidad. S. aureus es el 1er agente de infeccin quirrgica como agente nico. Un tercio de las infecciones quirrgicas son por un solo agente y 2/3 por ms de uno. En estas

ltimas tambin se asla S. aureus, aunque suelen predominar los Gram negativos. Las intervenciones quirrgicas suelen dividirse en limpias y sucias o contaminadas. Generalmente las heridas limpias se infectan a partir de una fuente exgena, que en el caso de S. aureus es con frecuencia las manos del personal. Las heridas sucias hacen infecciones endgenas, a partir de la flora del paciente, que suele estar constituida por microorganismos resistentes intrahospitalarios que sustituyeron a la flora indgena. Otro criterio es que los casos espordicos se deben a infecciones endgenas, mientras que cuando hay un brote epidmico, es sin duda exgena, pero no se debe buscar el origen en el ambiente ni en el material, sino en la transmisin cruzada. El lavado de manos es, pues, la medida ms importante para evitar esta infecciones. Otras medidas toman en consideracin que con frecuencia la infeccin se origina en el mismo acto operatorio, por lo que se requiere una asepsia correcta, cambio frecuente de guantes, y una tcnica quirrgica meticulosa pero rpida. Por ltimo, el empleo de antibiticos preventivos debe apegarse a protocolos preestablecidos en cuanto a indicacin, frmaco a usar y nmero de dosis. Sepsis por catter La cateterizacin se realiza la mayora de las veces para disponer de una va venosa central (VVC). Casos especiales son la cateterizacin para nutricin parenteral (NP) y para hemodilisis (HD). La infeccin se produce por la va periluminal, a partir de la propia piel del paciente. Recientemente se ha descrito infeccin desde la conexin, en especial en NP y HD, donde los cuidados de la piel son extremos. Los grmenes colonizan el catter, y a partir de all pueden pasar directamente a la sangre, dando bacteriemia. La colonizacin del catter se estudia desde 1977 por la tcnica de Maki: cultivo de las paredes del catter en una placa de agar sangre, con recuento de colonias, siendo significativo ms de 15 UFC. En NP se encontr en 10 aos, 21% de colonizacin, con 1% de sepsis. En D (112 dializados crnicos) hubo 15% de colonizacin y 2,4% de bacteriemia y fiebre. En VVC, en el Hospital de Clnicas, en 400 estudios por ao, se halla un 30% de colonizacin, con menos de 1% de sepsis confirmada. En este ltimo estudio, se hall, en los catteres colonizados, un 35% de Gram positivos, sobre todo estafilococos, y de esto la mitad S. aureus. En NP en el CASMU, hubo ms de 50% de Gram positivos, de los que 65% fue S. aureus. En D, predomin netamente la colonizacin por S. aureus.

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En todos los casos de catter positivo con bacteriemia, el responsable fue S. aureus, mostrndose ms invasor que S. epidermidis. La prevencin de las infecciones por catter comprende, adems de las medidas generales (lavado de manos), las siguientes medidas: Cuidados de la piel: Pocas curaciones. No antibiticos tpicos, slo iodforos. Una sola persona encargada. Maniobras estriles. Cambios del catter: la colonizacin se mantiene baja hasta el 5- 7 da, luego aumenta mucho. Sin embargo los cambios muy frecuentes ocasionan complicaciones mecnicas con agotamiento de los accesos. II - BACTERIEMIA Y SEPSIS POR S. AUREUS Algunos autores definen la bacteriemia verdadera como el hallazgo de al menos dos hemocultivos positivos, con clnica compatible, y reservan el trmino "sepsis" al cuadro de falla de grandes sistemas del organismo causado por la diseminacin bacteriana. Otros restringen el trmino bacteriemia a la presencia de bacterias en sangre, y llaman sepsis a todo cuadro de bacteriemia con manifestaciones clnicas, aun sin hemocultivos positivos comprobados. Ambos conceptos son muy empleados en nuestro medio, por lo que en esta seccin hablaremos de "bacteriemia o sepsis" para referirnos al cuadro con clnica y hemocultivos positivos. S. aureus ocupa el 2 lugar como agente de bacteriemia o sepsis, despus de E. coli. Actualmente la incidencia es del 10 al 15% de todas las bacteriemias. Se debe distinguir la bacteriemia o sepsis estafiloccica de origen extrahospitalario de las de origen intrahospitalario. En algunas series se encuentra que corresponde un 50% de los casos a cada una, mientras que en otras se ve un predominio de origen nosocomial. La bacteriemia o sepsis extrahospitalaria es en la mayora de los casos de foco de origen desconocido, y en un alto porcentaje se encuentra una endocarditis. En toda bacteriemia de origen desconocido se debe presumir endocarditis hasta prueba en contrario, hallndose hasta en un 40% de los casos. Los drogadictos i/v constituyen un grupo de alto riesgo. La bacteriemia o sepsis de origen intrahospitalario se produce en la mayora de los casos a partir de un catter o una flebitis sptica, tambin de la infeccin de una herida quirrgica. Es menor el porcentaje de origen desconocido y de endocarditis. En todos los casos, tanto intra como extrahospitalarios, la bacteriemia puede llevar a la siembra metastsica de la infeccin. En el estudio de 83 bacteriemias citado anteriormente, 23 pacientes (28%) presentaron metstasis. Las localizaciones fueron: osteomielitis (11

pacientes), embolia pulmonar (7), partes blandas (2), meningitis (2), absceso renal (1), y pericarditis (1). En el mismo estudio se hallaron 5 casos de endocarditis en pacientes con foco inicial identificable. En estos casos la localizacin endocrdica valvular tambin debe considerarse como metastsica. En una evolucin ms grave, se presentan fallas de los grandes sistemas reguladores del organismo. Pueden observarse, aisladamente o asociadas, insuficiencia renal aguda, distrs respiratorio agudo, coagulacin intravascular diseminada, o shock. Muchas veces ante estas situaciones y la sospecha de infeccin, se hace diagnstico clnico de sepsis, aun con hemocultivos negativos. En el estudio de 83 estafilococcemias, hubo 10 casos de complicaiones graves, de los que fallecieron 6. El shock sptico es el cuadro de mayor gravedad causado por S. aureus. Es idntico al producido por las bacterias Gram negativas, hallndose descrita su patogenia y clnica en el captulo dedicado a estos microorganismos. En S. aureus, el cido teicoico jugara un rol similar al LPS de los Gram negativos, promoviendo la activacin del complemento y la coagulacin, liberacin de quininas, etc. S. AUREUS METICILINA RESISTENTE (SAMR) Una de las caractersticas principales de las infecciones intranosocomiales por S. aureus es que un alto porcentaje son por cepas meticilino resistentes (SAMR). Estas cepas son resistentes no slo a Meticilina, sino a la mayora de los antibiticos habitualmente empleados. Se trata de mutantes que han logrado establecerse como flora en algunos ambientes hospitalarios, favorecidos por la alta presin selectiva creada por el uso intensivo de antibiticos, y por la frecuente transmisin cruzada a huspedes susceptibles. En 1960 aparece la Meticilina, y en 1961 se asla la 1 cepa SAMR. En 1965 ya es un problema importante en Europa, y desde 1975 tambin en USA. En 1975 comienzan a aparecer cepas SAMR con resistencia asociada a aminoglucsidos (SAMAR). Actualmente la incidencia de SAMR es de 30% de promedio en los grandes hospitales, y ms del 50% en servicios como CTI, ciruga y hematooncologa. 1. Caractersticas fenotpicas La morfologa colonial es diferente a las cepas "normales". Son colonias chicas, irregulares, transparentes, sin pigmento ni hemlisis. Pueden ser negativas para la prueba de coagulasa en lmina. La CIM para Meticilina es de 5 a 200 microgramos/ml. La expresin de la resistencia se caracteriza por no ser uniforme, estando supeditada a las condiciones de las pruebas. Es facilitada por temperaturas de 31C, medios hipertnicos y pH neutros, y es inhibida por temperaturas de 37C, medios hipotnicos y pH cidos.

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Multiresistencia: adems de resistencia a todos los lactmicos, presenta como vimos resistencia a aminoglucsidos. Tambin se puede asociar a resistencia a macrlidos, tetraciclinas y quinolonas. 2. Resistencia homognea y heterognea Se distinguen dos diferentes categoras de SAMR: Resistencia homognea: afecta al 100% de la poblacin y es termoindependiente (se expresa bien a 37C). Es rara en Europa y Norteamrica, pero frecuente en nuestro pas. Resistencia heterognea: Coexisten en la poblacin dos variantes: termodependiente, mayoritaria (slo se expresa a 31C), y termoindependiente, minoritaria. 3. Mecanismo de resistencia Todos los lactmicos actan sobre protenas de la pared llamadas "protenas fijadoras de penicilina" (PFP, o en ingls PBP). La resistencia consiste en una mutacin a nivel cromosmico, que determina la sntesis de una PBP anmala, la PBP2a, por la cual los lactmicos tienen menor afinidad que por las PBP "normales". 4. Regulacin gentica La R. homognea es constitutiva, no presenta mecanismos regulatorios. La R. heterognea es inducible por la presencia del antibitico, lo que implica la presencia de un represor gentico que es inhibido. 5. Mecanismos de resistencia asociados Aminoglucsidos: Inactivacin enzimtica (plasmdica) Alteracin de la permeabilidad (cromosmica) Tetraciclinas: Alteracin de la permeabilidad o eflujo activo Macrlidos: Inactivacin (plasmdica) Alteracin del sitio activo (cromosmica) Rifampicina: Alteracin del sitio activo Trimetoprm sulfas: Vas metablicas alternas. 6. Tratamiento de SAMR Droga estndar: Vancomicina 2gr i/v / da Alternativas: Teicoplanina Asociacin Rifampicina + Fosfomicina ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS Staphylococcus epidermidis Se caracteriza por ser coagulasa y DNAsa negativo y Novobiocina sensible. Tambin es negativo para otras enzimas, propias de S. aureus como lipasas, hialuronidasa, etc. No fermenta el manitol ni tolera el cloruro de sodio. Posee una hemolisina diferente de las de S. aureus, llamada "psilon." Estructuralmente, su pared se caracteriza por tener cido glicerol teicoico (en vez de ribitol teicoico) y carecer de Protena A. Su sensibilidad a antimicrobianos es similar a la de S. aureus, con produccin de lactamasas, y cepas meticilino resistentes (bastante ms extendidas que en S. aureus). Es un habitante normal de la flora basal de piel y

mucosas, y slo en situaciones muy especiales puede causar infeccin. Estas son siempre intrahospitalarias. Las ms comunes son las colonizaciones de catteres. La incidencia es similar a la de S. aureus. S. epidermidis posee una propiedad que le facilita este tipo de colonizacin: la produccin de SLIME o limo extracelular, un polmero mucopolisacrido de composicin similar a la de una cpsula, pero de estructura amorfa, formando un "barro" que adhiere al catter y envuelve las bacterias. Cumple pues una doble funcin, de adherencia y antifagoctica. Tambin las prtesis valvulares y articulares suelen presentar infecciones por este agente, por la misma razn. Staphylococcus saprophyticus Se diferencia de otros coagulasa negativos por ser Novobiocina resistente, adems de presentar un pigmento amarillo anaranjado caracterstico (en cultivos de varios das). Es un patgeno primario a nivel urinario, siendo el segundo agente de infeccin urinaria en la mujer joven, despus de Escherichia coli. A diferencia de otros estafilococos, es muy sensible a antibiticos.

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