Compendio de Ginecobstetricia de VI ao

A. Duarte / A. Arriola / C. Teruel/ L. Salinas / L. Solrzano / M. Sifontes / M. Pea / N. Aceituno / N. Gonzlez / S. Lpez / V. Sandoval.

Incompatibilidad ABO y Rh
Incompatibilidad ABO:
Incompatibilidad no es algo tan grave como lo hacen parecer, no produce malformaciones u otros problemas que se cree que produce. Lo nico de gran importancia que produce la incompatibilidad es la Hemolisis. El termino incompatibilidad es inadecuado porque los tipos son diferentes pero no incompatibles entre s. En un feto normal de una embarazada normal en un embarazo normal siempre hay hemolisis de forma fisiolgica al acabarse la vida media del glbulo rojo que se destruye por hemolisis al igual que en el adulto (Vida media del GR en adultos: 120 das, en fetos no se sabe). El problema en la incompatibilidad entonces no es que hay hemolisis sino que la hemolisis esta incrementada. Este incremento es siempre producto de una reaccin antgeno anticuerpo. El problema es entonces una Hemolisis inmunolgicamente incrementada. Ya sea por incompatibilidad ABO u Rh, la hemolisis es siempre consecuencia de reacciones antgeno anticuerpo. Cuando una pareja quiere tener un hijo, de acuerdo a los grupos ABO se van a encontrar en una de las 16 posibles combinaciones de grupos sanguneos. De estas 16, solo 3 posibles combinaciones desarrollaran un riesgo de incompatibilidad ABO y son las siguientes (no significa que van a desarrollar la enfermedad, solo aumenta el riesgo): A-O B-O AB-O Las otras 12 son solo diferentes tipos sanguneos pero no corren riesgo de incompatibilidad. Hay que recordar siempre lo siguiente:

Caso tpico: Mujer O, Hombre A, B o AB, y tienen un bebe A o B, hay problemas porque la mujer tiene anticuerpos anti A y anti B. Si una madre es O y su compaero es AB, la posibilidad de tener un nio A heterocigoto es del 50% y de que sea B es 50%. Recordar que la probabilidad se da en cada embarazo. No pueden tener un nio O ni un AB por las combinaciones. Al hacer pruebas para determinar tipo sanguneo, siempre recordar que estn sujetos a errores de laboratorio, si el resultado no es el esperado, se repite la prueba a la madre, padre y al nio.

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A B

O AO BO

O AO BO

En toda persona, lo importante es el tipo de antgeno que tiene contra los otros grupos sanguneos. Recordar que la sangre fetal y la materna no se mezclan a menos que haya algo que altere la barrera fetoplacentaria en algn periodo del embarazo, por ejemplo un desprendimiento de placenta. Los anticuerpos deben ser IgG para que se produzca un problema porque la IgG es la nica con el peso molecular adecuado para pasar la barrera fetoplacentaria. Los anticuerpos Anti A y anti B se adquieren por medio de la dieta. Las mujeres tipo O tienen una proporcin grande de anticuerpos IgG anti A y una cantidad menor de anticuerpos IgG anti B, por esta razn el mayor problema estar en la mujer O que tenga un hijo A. La madre tipo B tiene anticuerpos IgG anti A en una proporcin de menos del 1%, por lo que casi no da problemas de incompatibilidad. La madre tipo A tiene anticuerpos IgG anti B en una proporcin casi despreciable que no causa mayores problemas.

Incompatibilidad Rh
Una madre Rh- no tiene anticuerpos naturalmente contra el Rh+, estos anticuerpos no se forman como los anti A o B que se forman durante la vida desde el nacimiento, los anticuerpos anti Rh+ se forman solo cuando alguna vez en su vida han entrado GR con Rh+ a su cuerpo y su sistema desarrollo anticuerpos contra el Rh+ que es el antgeno. La reaccin que se produce es severa porque el antgeno se encuentra solo en los GR por lo que la hemolisis es severa, mientras que en la incompatibilidad ABO los antgenos estn en todos los tejidos y la hemolisis es menor. La incompatibilidad ABO es ms frecuente pero menos severa, la Rh es menos frecuente pero ms severa. En la incompatibilidad Rh, la combinacin que causa problemas es la de Padre Rh+ y Madre Rh-. La madre Rh-, entre ms nios ha tenido, ms probabilidades tiene de estar sensibilizada porque en cada parto se corre el riesgo de que haya una mezcla o paso de sangre fetal a torrente sanguneo materno al momento del desprendimiento de la placenta y que se vayan formando anticuerpos anti Rh+. En el primer parto no causa ningn problema porque esta formacin de anticuerpos se produce hasta que el nio ha salido de la cavidad uterina y ya no se ve afectado. Es por eso que la paridad cuenta. En cada parto aumenta el riesgo. En la incompatibilidad ABO los anticuerpos no aumentan con la paridad, la persona ya los tiene antes de estar embarazada y no varan.

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Caractersticas bsicas de Rh:

Es una glicoprotena Colocada en la membrana del eritrocito y en ninguna otra clula Tiene capacidad antignica. Significa que si una mujer Rh- recibe sangre Rh+, se producir una reaccin inmunolgica produciendo anticuerpos contra los antgenos Rh+ * Ojo: A un paciente Rh+ si se le puede poner GR Rh- porque estos no tiene la glicoprotena antignica. Se transmite genticamente. Cumple con todas las leyes mendelianas. Al formarse el embrin, se tienen dos locus de Rh, que son transmitidos por los padres. Los locus son: D y d. +Si una mujer es Rh + puede ser homocigota o heterocigoto para ese rasgo, si es Rh- tiene que ser homocigota para el rasgo obligatoriamente. DD=+, Dd =+, dd = -. Las probabilidades son:

D D

D Dd Dd D

d Dd Dd D

D d

D d

DD DD Dd Dd d dd dd d dd dd

Dd DD Dd Dd d Dd dd d Dd dd

D D

D d

D d

DD DD DD DD

Qu hacer con una paciente en control prenatal: Objetivos: Identificar el feto que realmente est en riesgo. Saber que le pasa al feto con este problema Que cuidados se van a tener durante el parto A quien vacunar y a quin no.

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Como identificar al feto que corre peligro: Madre Rh Padre Rh+ Mas probabilidad si es multpara o tiene un aborto o embarazo ectpico previo Si la madre tiene hijos Rh+ Si ha recibido transfusiones Rh+ Mola hidatidiforme previa Si el producto es Rh+, los anticuerpos IgG contra el Rh+ que ya se han desarrollado pasan la barrera fetoplacentaria y destruyen los GR del feto. En la incompatibilidad ABO no se dan problemas en el feto porque los aumentos en la bilirrubina provocados por la hemolisis son controlados por el hgado materno y los problemas se presentan una vez que el nio nace y su hgado no puede controlar las cantidades excesivas de bilirrubina indirecta y se produce Kernicterus (Solo en Neonatos, no en fetos). El feto puede morir de anemia pero no de hiperbilirrubinemia. En el Rh el problema es feto neonatal porque la hemolisis tan severa que provoca otros problemas. La hiperbilirrubinemia neonatal ese maneja de la misma manera en ambos casos: Hiperbilirrubinemia poca: Poner al sol Hiperbilirrubinemia mayor: Fototerapia Hiperbilirrubinemia mayor que el anterior: Fenobarbital Hiperbilirrubinemia mayor de 18: Exsanguinotransfucion Kernicterus: 18-20 de bilirrubina indirecta Que pasa en la madre: Al momento del parto, al desprenderse la placenta, o cuando hay sangrados provenientes de la cavidad uterina, en ese momento pueden pasar glbulos rojos de la madre al feto o del feto a la madre. Si pasa sangre del feto Rh + a la madre Rh -, estos GR Rh+ entran en contacto con los macrfagos (Clulas receptora de la inmunidad humoral) que los fagocitan y liberan partculas inmunogenicas que se pone en contacto con los linfocitos T (clula efectora de la inmunidad humoral), este se transforma en clula plasmtica que es la que produce los anticuerpos IgG anti Rh+ que en el siguiente embarazo son los que van a pasar la barrera fetoplacentaria y destruyen los GR del feto que tienen el antgeno Rh+. Lo anterior es la respuesta inmunolgica normal de la madre ante algo extrao que entra a su organismo. El problema se produce porque los anticuerpos creados son IgG y porque es mediada por linfocitos T que guardan la memoria inmunolgica. En el prximo embarazo, si el feto es Rh+, la madre ya tiene anticuerpos listos para destruir el antgeno y esos pasan al lado fetal, al pasar el tiempo, las reservas de anticuerpos de la madre disminuyen y el sistema inmunolgico lo interpreta como que hubo entrada de antgenos al organismo y comienza a producir ms anticuerpos que no paran de destruir los GR fetales. A esto se debe la severidad.

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Que hacer en el control Prenatal: Tipo y Rh del padre del nio Si tiene otros hijos, Tipo y Rh de ellos. Coombs indirecto cada 2 semanas: Sirve para medir si hay anticuerpos contra los GR Rh+. o Si es negativo significa que no hubo formacin de anticuerpos contra Rh+ en la madre. o Si es positivo: Ya hubo produccin de anticuerpos anti Rh+ en la madre, ya hay memoria inmunolgica Se hace sobre todo de las 24 a 28 semanas porque pasa ms sangre por la placenta. El coombs es una prueba cualitativa y cuantitativa. Se reporta como: Dbil reactivo, 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:32, 1:64 etc Esto significa: <1:32, se continua el control prenatal sin ninguna alteracin Si es >=1:32 se hace amniocentesis. Que pasa en el feto:
Pasan anticuerpos contra los GR Rh+ de la madre al feto Hay hemolisis que produce hiperbilirrubinemia

La hemolisis excesiva produce anemia grave Insuficiencia cardiaca que se ve en USG como liquido libre LLeva a Hidrops (liquido en cavidad abdominal y a veces en torax) y obito fetal

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Cuando se produce hemolisis se desencadenan 3 eventos: Anemia Hiperbilirrubinemia indirecta Eritropoyesis aumentada: provocada por la anemia, se produce GR no solo en medula sino que tambin en hgado que puede llegar a fibrosarse y contribuir al hidrops Amniocentesis: Vamos a medir la bilirrubina. Por ser una cantidad tan pequea se ve a medir el DO450 que significa Cambio en la densidad ptica a una longitud de 450 milimicras en el espectrofotmetro. Mide las sustancias del organismo por como absorben la luz UV. Los valores que resultan de medir la bilirrubina como indicativo de la hemolisis son: <0-2 es normal >= 0.2 afectado 0.4 afectacin Grave. Otra forma de medir la anemia es el USG Doppler (Flujometria doppler). Es un doppler en la arteria cerebral media, se deja fijo en ella y se mide el flujo en sstole y distole. Entre ms anemia hay, mayor es el flujo que va a pasar por la A. Cerebral media, adems que la hipoxia produce vasodilatacin. Se considera menos riesgosa que la amniocentesis porque no es invasiva. Una vez conocido el DO450 se va a las curvas de Liley modificada. Se debe tener la edad gestacional bien determinada y el DO450. Se colocan ambos datos en la grafica y se identifica que hacer. Si tenemos un bebe de 31 semanas con 0.4, se repite en 3 semanas y as con todos los datos.

Transfusion intrauterina: es muy invasiva, solo se da sie el DO450 es de o.4. Si el bebe tiene ms de 34 semanas mejor se hace nacer porque es ms peligroso hacerle una transfusin que hacerlo nacer prematuro. Hay dos formas de hacerla: Introducir los GR en el abdomen fetal, llegaran a circulacin por va linftica (linfticos su diafragmticos conducto torcico V. subclavia izquierda). Cordocentesis: Se canaliza la vena umbilical en un punto donde no haya mucho movimiento (pegado a la placenta o al ombligo) luego de que se ha dormido al nio y su madre con Demerol.

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Se transfunde GR O- lavados para que no lleven anticuerpos. Se le transfunden negativos porque estos no tienen antgenos en su membrana por lo que no van a ser destruidos por los antgenos maternos.

50 cc por las primeras 24 semanas y 10 cc por cada 2 semanas que pasen de las 24. Solo se transfunden hasta 90 cc, luego de las 34 semanas mejor se evacua el producto porque el riesgo de transfusin es mayor. Cuidados al momento del parto: No pinzar el cordn del extremo materno para evitar que aumente la presin que en la placenta y pueda pasar sangre de la placenta a la madre. No hacer masaje uterino para no aumentar la presin intrauterina Poner el feto a nivel del tero, se evita la transfusin de uno a otro lado. Todo esto est dirigido a no aumentar la anemia y a disminuir la presin en el circuito placentario. El termino isoinmunizacion implica algo del mismo cuerpo, Haloinmunizacion es la respuesta inmunolgica a algo de otro cuerpo, esto es lo que en realidad se produce cuando se pasa GR del feto a la madre ya que es de una persona diferente. A quien vacunar: No se debera llamar vacuna porque su objetivo no es que el cuerpo aprenda a producir anticuerpos, sino que, en este caso se inyectan IgG para destruir el antgeno y que el organismo no aprenda a producir su propio anticuerpo. Consiste en anticuerpos IgG anti Rh+ que evitan que la madre aprenda a producir anticuerpos contra Rh+. Solo se necesitan 0.1cc de GR que pasen a la sangre materna para que ella produzca anticuerpos, pero hasta el 99% de las veces en que pasan GR (no siempre pasan), solo va a pasar menos 15 cc de GR. La vacuna trae 300mcg de anticuerpos, y cada 1mcg se destruye 0.1 cc de de GR Rh+ (300mcg destruyen 30cc), entonces a veces solo se pone la mitad de la ampolla para ahorrar la vacuna ya que 300mcg es demasiado para la cantidad de sangre que pasa. Vacunaremos a: Madre Rh Bebe Rh+ Coombs indirecto negativo porque si esta positivo significa que ya tiene anticuerpos y no servira de nada la vacuna. Embarazo ectpico o abortos previos si el padre es Rh+. 147

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Similitudes entre incompatibilidad ABO y RH Ambas producen: Hemolisis inmunolgicamente incrementada Hiperbilirrubinemia neonatal Kernicterus neonatal. Tratamiento neonatal igual Diferencias: ABO: La paridad no cuenta Anticuerpos siempre presentes Ictericia en las primeras 24hrs Hemolisis frecuente pero leve Nunca produce bito fetal Es exclusivamente neonatal Rh: Mayor paridad mayor riesgo. Anticuerpos que se producen luego de una exposicin a GR Nace ictrico Hemolisis es ms rara pero es severa Produce bito fetal Problema feto neonatal

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