Compendio de Ginecobstetricia de VI ao

A. Duarte / A. Arriola /C. Teruel/ L. Salinas/ L. Solrzano/ M. Sifontes/ M. Pea/ N. Aceituno / N. Gonzlez / S. Lpez / V. Sandoval.

Infecciones virales y embarazo

La principal preocupacin de las mujeres embarazadas al padecer una enfermedad es que puedan transmitirla o afectar al producto, las mujeres embarazadas tienen una mayor predisposicin a infecciones por las Alteraciones Inmunolgicas En El Embarazo Normal que son: Peculiaridades del sistema HLA. Camuflaje de antgenos fetales presentes en el trofoblasto y Bloqueo de la accin lesiva de los anticuerpos anti HLA Actuacin de las citoquinas y ambiente Th2 en la interfase materno-fetal. Disminucin de la actividad del complemento Inmunomodulacin hormonal Cambios en la celularidad decidual uterina

Varicela H. Zoster
Es un virus DNA, mas grave en adultos y peor pronstico en embarazadas cuya principal complicacin es la neumonitis. Las principales alteraciones fetales causadas por este virus son: Corirretinitis, Atrofia de la corteza cerebral, Hidronefrosis, Defectos cutneos, Defectos seos. Existe un riesgo ms alto de malformaciones cuando la infeccin ocurre entre las 13 y20 semanas de gestacin La prevencin se realiza con VZIG (inmunoglobulina contra Varicela Zoster) Dosis: 125U/10kg, 5 das antes o post parto, tambin el uso de Varivax, la vacuna contra este virus no est indicada en el embarazo. Posterior a una infeccin con el virus de la varicela el virus se mantiene latente en ganglios de las races dorsales, puede presentarse una reactivacin del virus aos despus y el paciente presenta herpes zoster, si una madre sufre varicela durante el embarazo entre las 21 y 36 semanas (ltimo trimestre), posteriormente el nio puede presentar herpes infantil.

Influenza
Familia de los Orthomyxiviridae existen los tipos A y B, Es un virus RNA, el tipo A tiene presencia de hemaglutinina y neuroaminidasa, es la ms grave. La prevencin se realiza con el uso vacuna, la cual previene la enfermedad clnica en un 70 90% de los casos. El uso de antirretrovirales disminuyen la sintomatologa entre ellos tenemos: Amantadina, Rimantadina, Zanamivir, Oseltamivir Amantadina, Rimantadina: son especficos de la influeza tipo A tienen 70 90% de eficacia se administran a las 48h siguientes al inicio de los sintomas Zanamivir, Oseltamivir: sin inhibidores de la neuroaminidasa, son categora C (usar solo si los beneficios superan los riesgos)

Parotiditis
Paramixovirus es un virus RNA, afecta principalmente las glndulas salivale aunque puede afectar gonadas, meninges, pncreas, no produce alteraciones en embarazo excepto en el primer trimestre puede causar aborto, la infeccin fetal es rara, una mujer embarazada tiene igual riesgo de gravedad de la enfermedad que una no embarazada, la prevencin con el uso de la vacuna MMR (SRP) no se realiza en mujeres embarazadas por ser un virus vivo atenuado,

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en mujeres no embarazadas se recomienda el embarazo un mes despus a la aplicacin de la vacuna.

Sarampin
Si no existe Inmunidad previa con la vacuna puede presentar enfermedad severa y un mayor riesgo de meumonia, entre los efectos fetales no se encuentran las malformaciones pero si aborto, prematurez (porque el proceso febril desencadena el trabajo de parto por liberacin de citocinas) y bajo peso, la prevencin se realiza con la Inmunidad pasiva materna con uso de inmunoglobulina srica 0.25 ml/kg IM en los seis das post contacto, no se recomienda la vacunacin (SRP) en el embarazo. La infeccin con el virus poca antes del parto aumenta el riego de infeccin grave en el RN.

Virosis respiratorias
Existen dos tipos los virus RNA: rinovirus y coronavirus que son auto limitados y los virus DNA: adenovirus que causan afecciones respiratorias bajas. Estudios los vinculan con mayor riesgo de anencefalia (4-5 veces) e hidrocefalia no por la afeccin viral sino por el uso de analgsicos en las pacientes, tambin se relaciona la Miocarditis infantil e hidropesa con el adenovirus.

Enterovirus
Existen dos tipos los virus: Picornavirus es un virus RNA y el Coxsackie que da una afeccin generalmente asintomtica pero que tambin puede causar, Meningitis asptica, Enfermedad similar a polio, Exantemas, Enfermedad respiratoria, Pleuritis, miocarditis, pericarditis, Alteraciones fetales

Poliovirus
En honduras no existe la poliomielitis desde 1989, la va de transmisin es fecal oral, las embarazadas son ms susceptibles y tienen mayor riesgo de muerte como prevencin se usa la Salk (vacuna usada en Europa) si se viaja a zonas endmicas, en Honduras se utiliza la Sabin.

Parvovirus o quinta enfermedad

Parvovirus B19 tipo DNA, presenta manifestaciones como un proceso viral respiratorio generalizado (resfro comn) con dolor, poliartralgias asimtrica, fiebre, exantema. Las manifestaciones de afeccin fetal son: Aborto, Hidrops no inmune, Muerte fetal.

Rubeola
Tiene un periodo de Incubacin de 12-23 das y un periodo Infecciosos por 5-7 das despus del exantema. La prevencin se realiza con el uso de MMR (SRP). El 20-50% de la infeccin es asintomtica. Los Sntomas que presenta son: fiebre, exantema maculopapular, artralgias, linfadenopata. La rubeola congnita: Conforme aumenta la edad gestacional al momento de la infeccin disminuye la probabilidad de malformaciones: menos de 12 semanas 80%, 13 -14 semanas 54 %, finales del segundo trimestre 25% Defectos oculares: cataratas y glaucoma Cardiopatas: persistencia de conducto arterioso y estenosis perifrica de arteria pulmonar Sordera neurosensorial 30

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Defectos de SNC Retinopata pigmentaria Prpura Hepatoesplenomegalia e ictericia Enfermedad de radiolucidez sea. Sndrome de Rubeola complicada con panencefalitis progresiva y DM I aparece hasta 2-3 dcadas de la vida. Los RN con rubeola congnita descaman por muchos meses por lo que son un riesgo para lactantes y adultos.

Citomegalovirus
Causa ms frecuente de infeccin perinatal en pases desarrollados, la transmisin es de persona a persona, por contacto intimo o cercano, contacto sexual, infeccin intrauterina, intraparto, post parto, amamantamiento. Las guarderas son el sitio ms frecuente de aparicin de la enfermedad Es un virus DNA, Generalmente asintomtico pero puede dar como una mononucleosis infecciosa, en el 15% de los adultos aparece como fiebre faringitis linfadenopatias, poloartritis. Existe mayor afeccin con contagio en primer trimestre, no hay vacuna, ni tratamiento. Cuando hay aborto en el primer trimestre del embarazo se debe estudiar a la madre por citomegalovirus, rubeola. Citomegalovirus Congnito Bajo peso al nacer Microcefalia Calcificaciones intracraneales Coriorretinintis Retraso mental y motor Dficit neurosensorial Hepatoesplenomegalia Ictericia Anemia hemoltica Prpura trombocitopnica Si nace un nio con Hepatoesplenomegalia Se debe investigar por citomegalovirus, rubeola.

Influenza H1N1
Pandemias de influenza en la historia Pandemia 1918 la primera pandemia registrada y por las alteraciones inmunolgicas propias de la mujer embarazada s fueron el grupo ms afectado con un total de 1350 embarazadas un 50% desarroll de neumona con una fatalidad del 27%. En 1933 se Identific el virus, en la pandemia de 1957 se produjo un 50% muertes en embarazadas. En el 2009 Pandemia H1N1 Virus 31

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El virus ha mutado alrededor del tiempo, es una combinacin de virus de influenza humano, porcino, aviar.

Diagnostico Se realiza con PCR de transcriptasa reversa en tiempo real, cultivo viral. Los casos se clasifican en: Caso sospechoso: persona con sntomas respiratorios compatibles y con un contacto epidemiolgico Caso Probable: persona con sntomas respiratorios compatibles, con un contacto epidemiolgico y con un dato laboratorial confirmado de influenza tipo A Caso confirmado: persona con sntomas respiratorios compatibles, con un contacto epidemiolgico y con un dato laboratorial confirmado de influenza tipo A (H1N1) Manejo Se realiza con OSELTAMIVIR (tamiflu) Tab 75 mg dos veces al da por 5 das y la Quimioprofilaxis se realiza con OSELTAMIVIR (tamiflu) Tab 75 mg una vez al da por 10 das y Zanamivir dos inhalaciones de 5 mg cada una dos veces al da por 5 das Manejo de casos Puntos clave Mujeres embarazadas y nios tienen alto riesgo de complicaciones relacionadas con influenza Pocos datos sugieren que el oseltamivir es un teratgeno humano Por la mayor cantidad de datos acerca de su seguridad en el embarazo el uso de oseltamivir se prefiere sobre el zanamivir en el embarazo El oseltamivir y el zanamivir son compatibles con la lactancia Recomendaciones CDC: Higiene Aislamiento por 7 das porque este es el periodo de contagio y manejo de casos Personal de salud uso de mascarilla N95 ( 95% de seguridad) Visitas restringidas Duracin de medidas ( por 7 das ) H1N1 y embarazo Estados Unidos 2009 En 15 abril a 18 de mayo 2009 existan 31 embarazadas confirmadas y 3 casos probables. Las admisiones fueron de: 3 en menos de 24 horas, 11 entre 2-15 das y 3 en UCI. Las embarazadas fueron el 0.62% de los casos (34/5469), Porcentaje de admisin fue mayor en embarazadas que poblacin general 0.32 por 100,000 vs. 0.076 por 100,000. De las 45 muertes en total 6 fueron embarazadas (13%). El tratamiento se realizo con OSELTAMIVIR Y ZANAMIVIR, Inhibidor de neuraminidasa. La teratogenicidad no se ha comprobado y se recomienda su uso en lactancia. Virus relacionados con perdida fetal parvovirus, coxackie, poliovirus, enterovirus, varicela-zoster, rubeola, citomegalovirus, 32

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Herpes genital
Herpes virus tipo 1 y 2 con afeccin predominantemente oral el tipo1 y genital el tipo 2. El sntoma clnico por el que consultan los pacientes es el dolor al igual que en el herpes zoster El aciclovir es la droga de eleccin en el embarazo porque carece de teratogenicidad, se da en dosis de 200 mg 5 veces al da por 10 das, en el neonato se da 10-20mg/kg IV 3 veces al da por 14 das en infecciones localizadas y por 21 das en infecciones diseminadas. El tratamiento supresivo para las recurrencias cutneas despus del herpes neonatal 300mg/m2 VO 2-3 veces al da por semanas o meses

SIDA
Es un retro virus DNA (VIH-1, VIH-2) que causa una Inmunosupresin intensa y afeccin de linfocitos T principalmente los CD4 que sirven como receptores del virus,tambien pueden infectarse monocitos, macrofagos y celulas de la microglia. Es una viremia caracterizada por afeccion de Infecciones oportunistas y mayor incidencia de neoplasias como: sarcoma de Kaposi, linfoma de clulas B, linfoma no Hodgkin y algunos carcinomas. El avance de la viremia asintomatica hasta el SIDA puede durar hasta 10 aos. En el embarazo existe afeccin mnima en el conteo de CD 4. El conteo de CD4 en una persona inmunocompetente es de 200, por lo que una cifra menor a 200 linfocitos CD4/mm 3 se considera diagnostico de SIDA. El Diagnostico de SIDA se establece cuando el paciente presente inmunosupresion mas manifestaciones clinicas y el diagnostico de VIH se establece con Prueba serolgicas como la prueba de Elisa, WESTERN, IFA (anlisis de inmunofluorescencia) La transmisin de VIH es de 0.3% despus de exposicin percutnea a sangre infectada y de 0.09% despus de exposicin a membranas mucosas. Manifestaciones clnicas Afeccin Lesiones y manifestaciones Cardiovascular: Pericarditis Endocarditis Hipertensin pulmonar Incremento del TNF- alfa y IL1 Esofagitis 33 - Cardiomiopata dilatada - Miocarditis - Tromboembolismo - Disfagia

Gastrointestinal

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- Odinofagia - Diarrea - Sangrado - Dolor abdominal - Hepatitis - Enfermedad biliar - Anemia - Leucopenia Hematolgico - Linfopenia - Trombocitopenia - Supresin de la medula sea - Hipercoagulabilidad - Enfermedad de Hodgkins Infeccin materno fetal La infeccin materno fetal se da 20% antes de las 36 semanas, 50% das previo a parto, 30%durante el parto y 30-40% durante el amamantamiento El tratamiento con antirretrovirales se inicia despus de las 14 semanas. La transmisin vertical es ms frecuente en partos pretrmino y los vinculados a ruptura prolongada de membranas, la infalamacion placentaria y la corianmionitis pueden aumentar la transmisin. Manejo El manejo de los pacientes se da con: Inhibidores de la transcriptasa inversa nuclesidos Inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesidos Inhibidores de proteasas Inhibidores de fusin Clasificacin de la FDA para el uso de los diferentes medicamentos en al embarazo A. = estudios en mujeres embarazadas, frmaco sin riesgo B. = estudios en animales, no en humanos; sin embargo, frmaco sin riesgo evidente C. = su seguridad en humanos no est determinada (estudios en animales demuestran toxicidad pero el beneficio es mayor que el riego) D. = Evidencia de riesgo en humanos, beneficios por confrontar X. =anormalidades fetales en humanos, el riesgo es mayor que el beneficio Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleosidos ABACAVIR C DIDANOSINA B EMTRICITABINA B ESTAVUDINA C Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleosidos Delavirdina C Efavirenz C Nevirapina C Inhibidores de fusin Enfuvirtide B Zidovudina (AZT) lanzado el 1989 Preparto: 100mg cinco veces al da iniciando desde las 14-34 semanas por el resto de la gestacin 34

LAMIVUDINA C TENOFOVIR B ZALTITABINA C ZIDOVUDINA C

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Intraparto: zidovudina intravenosa a dosis de 2mg/kg en 1 hora, seguida por administracin continua en solucin a 1 mg/kg/hora hasta el parto. Neonatal: inicio de 8-12 horas despus de parto y administrar en jarabe a 2mg/kg cada 6 horas durante 6 semanas Va de nacimiento Parto: solo cuando es expulsivo y cuando hay rotura membrana rota mayor de 6 h Cesrea : va de ideal en pacientes VIH Lactancia: se da cuando el riego de malnutricin es mayor que el de contraer VIH Tratamiento segn escenario clnico Rn con VIH mayor 1000 copias/ ml: Tratamiento antirretrovirico combinado, menos de 1000 copias /ml monoterapia con zidovudina Mujer sin tratamiento previo al trabajo de parto: profilaxis intraparto con zidovudina sola o combinada con neviparina o neviparina sola. Parto antes de administracin del tratamiento: RN debe recibir profilaxis durante 6 semanas con zidovudina o tratamiento combinado en algunos casos La mayora de las enfermedades virales con prevenibles, las vacunas contraindicadas en la mujer embarazada son la varicela-zoster y la SRP. Se puede colocar la de la hepatitis A y B, neumococo si hay riego de contagio, la que s est indicada del ttano

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