SHOCK ANAFILACTICO: FISIOPATOLOGIA, RECONOCIMIENTO Y TRATAMIENTO

ISABEL CRISTINA CASAS QUIROGA, Ft 1. INTRODUCCION El shock anafilctico se define como una hipersensibilidad sistmica tipo I que ocurre en individuos con caractersticas inmunolgicas especiales y que resulta en manifestaciones mucocutaneas, cardiovasculares y respiratorias que pueden poner en riesgo la vida.1 Las reacciones anafilcticas fueron descritas por primera vez en el ao 1902 por Portier y Richet cuando trabajaron con perros para la producir anticuerpos contra el veneno de anmonas marinas, este grupo de investigadores gan el premio Nobel de medicina y fisiologa en 1.913 por ser los pioneros en este tipo de investigaciones. Las reacciones anafilcticas ocurren en personas de todas las edades y tiene diversas causas, de entre las ms comunes se encuentran el consumo de alimentos y medicamentos, la utilizacin de productos como el ltex y las reacciones a terapias inmunolgicas; sin embargo, en cerca de un tercio de los pacientes que se presentan en shock anafilctico no es posible establecer la causa o el elemento desencadenante del cuadro.2,3 El termino ANAFILAXIS se refiere a aquellas reacciones mediadas por subtipos de los anticuerpos para IgE e IgG. Debe ocurrir una sensibilizacin previa al alergeno, lo que produce inmoglobulinas especficas para el antgeno; la exposicin posterior al alergeno genera la reaccin anafilctica. Muchos de los cuadros de anafilaxis suceden, sin embargo, sin antecedentes de exposicin previa a algn alergeno. 4 Las reaccionas ANAFILACTOIDEAS o PSEUDOANAFILACTICAS generan un cuadro clnico similar pero ellas no estn mediadas por el sistema inmunolgico; a pesar de ello en el contexto clnico de la urgencia medica el manejo es similar. 4 Los signos y sntomas del shock anafilctico pueden dividirse en cuatro categoras: reacciones mucocutaneas, respiratorias, cardiovasculares y gastrointestinales. Los pacientes que presentan reacciones que van mas all de las manifestaciones mucocutaneas se consideran en compromiso severo; desafortunadamente en algunos pacientes pueden presentarse reacciones cardiovasculares y/o respiratorias antes de que se presenten las manifestaciones cutneas.4 El tratamiento de primera lnea en el shock anafilctico es la administracin de adrenalina; existen otros tratamientos pero hasta el momento no se ha demostrado que tengan mayores efectos que la adrenalina en el manejo de los signos y sntomas.

TABLA 1. CLASIFICACION DE LAS REACCIONES ANAFILACTICAS SISTEMA COMPROMETIDO Mocucotaneo SIGNOS Y SINTOMAS Urticaria Angioedema Prurito Enrojecimiento Conjuntivitis Disnea Laringoespasmo Estridor Sibilancias Rinorrea Tos Hipotensin Vasodilatacin con hipovolemia secundaria Aumento de la permeabilidad capilar que lleva a perdida de volumen intravascular Taquicardia Bradicardia Dolor torcico Sncope Nausea Vmito Disfagia Diarrea Clicos abdominales

Respiratorio

Cardiovascular

Gastrointestinales

2. EPIDEMIOLOGIA El shock anafilctico no se considera un evento que deba ser reportado a las autoridades de salud, por lo tanto no existen estadsticas nacionales que permitan establecer la incidencia y prevalencia de este cuadro clnico en nuestro pas. Esto sumado a la ausencia de claridad del personal de salud para realizar un diagnstico preciso dificulta la recoleccin de datos que permitan establecer la frecuencia y severidad de las reacciones anafilcticas; adems de ello muchas de los pacientes presentan reacciones menores y nunca consultan a los servicios de salud por lo tanto existe un subregistro importante respecto a la incidencia del shock anafilctico. A pesar de ello, es conocido el hecho de que el tipo de dieta juega un papel importante en el desarrollo del shock anafilctico, ya que se han introducido nuevas sustancias alergnicas dentro de los hbitos alimenticios de la poblacin, entre ellos el man y sus derivados. 6 3. FISIOPATOLOGIA Las reacciones anafilcticas y el shock anafilctico resultan como consecuencia de la liberacin de mediadores inflamatorios (histamina, triptasa, citoquinas), as como de molculas derivadas del metabolismo del acido araquidonico (prostaglandinas y leucotrienos).4

Las reacciones anafilcticas ocurren despus de una nueva exposicin a un antgeno para el que un individuo ha producido un anticuerpo especifico IgE. Se cree que la histamina es el primer mediador de la cascada inflamatoria en el shock anafilctico; La mayora de los signos y sntomas en las reacciones anafilcticas se atribuyen a la unin de la histamina con sus receptores. De otro lado, la estimulacin de los receptores H1 se asocia con la produccin de prurito, rinorrea, taquicardia y broncoespasmo y la estimulacin de los receptores H2 participa en la aparicin de cefalea, edema e hipotensin. Como se menciono previamente, existen otros mediadores involucrados de manera importante en la fisiopatologa del shock anafilctico, entre ellos se encuentran los metabolitos del acido araquidonico incluyendo las protaglandinas, principalmente la prostaglandina D2 y los leucotrienos (C4). La prostaglandina D2 interviene en el desarrollo del broncoespasmo y la vaso dilatacin. 4. DIAGNOSTICO DEL SHOCK ANAFILACTICO El diagnstico del shock anafilctico en el evento agudo es, sin duda, completamente clnico y se debe iniciar con una historia clnica breve y dirigida ya que el tratamiento debe ser administrado de manera inmediata. La historia clnica debe incluir un interrogatorio orientado a identificar episodios previos de atopia o anafilaxis e ingesta de alimentos especiales, nuevos medicamentos y/o picaduras y mordeduras de insectos. El diagnostico preciso de shock anafilctico resulta en ocasiones confuso debido a la variedad de presentaciones clnicas del mismo, adems de la existencia de otras condiciones clnicas que se asemejan al cuadro anafilctico como son los eventos vasovagales, mastocitosis, arritmias cardiacas, envenenamiento por mordedura de serpiente, ataques de pnico y convulsiones. 7,8,9 La evaluacin debe enfocarse hacia la identificacin de manifestaciones que pongan en riesgo la vida del paciente, esto incluye la evaluacin del estado respiratorio y cardiovascular prestando especial atencin a los signos y sntomas que sugieran compromiso de la va area para prevenir el colapso cardiovascular y el paro cardiorespiratorio. 7 El tiempo transcurrido una vez el paciente se expone al alergeno tambin es importante ya que las reacciones anafilcticas usualmente ocurren minutos despus de la exposicin al agente disparador. En el shock anafilctico inducido por alimentos puede presentarse un lapso de tiempo de 4 6 horas entre la ingesta y la aparicin de los sntomas, el cual se atribuye al proceso de digestin del elemento alergnico.10 Las personas con antecedentes de enfermedad asmtica pueden estar mas expuestas a desarrollar reacciones anafilcticas, sin embargo, el asma no es reconocida como un factor predisponerte del shock anafilctico, aunque si puede ser un elemento predictor de la severidad del cuadro clnico.

Existen dos pruebas de laboratorio: la triptasa srica y la N-metilhistamina urinaria que son tiles en la confirmacin de la reaccin anafilctica; estos test deben ser obtenidos a los pocos minutos de haberse iniciado la reaccin alrgica para que sean de utilidad clnica11, sin embargo, es importante recordar que en vista de la severidad del cuadro clnico y de los riesgos potenciales para la vida del paciente, el diagnstico debe ser clnico y en los primeros minutos de manejo del paciente debe prevalecer la estabilizacin respiratoria y cardiovascular frente a la toma de exmenes de laboratorio.
TABLA 2. ALGUNAS CAUSAS DE REACCIONES ANAFILACTICAS 12 CAUSAS Medicamentos ELEMENTOS DESENCADENANTES AINES Aspirina Antibiticos (penicilina y otros B-lactmicos) Insulina Protamina Estreptokinasa Progesterona Medios de contraste Inmunoterapia Man Pescado Mariscos Leche Huevos Veneno de abejas Veneno de avispas Veneno de hormigas Ltex Ejercicio Periodo menstrual Lquido seminal

Alimentos

Inoculacin de veneno

Varios

4.1 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ESPECFICO Solamente despus de que se ha descartado el diagnstico de shock anafilctico se deben considerar otras condiciones que pueden asemejarse a la presentacin clnica de la anafilaxis, ya que la falla en el reconocimiento y tratamiento apropiado de sta puede resultar fatal para el paciente. Angioedema: existe una presentacin clnica que se ha denominado angioedema familiar, el cual es hereditario pero difcil de diferenciar de una reaccin alrgica temprana de shock anafilctico, sin embargo, en este tipo de pacientes no se presenta urticaria. El tratamiento consiste en la administracin de plasma fresco congelado. 4 Los inhibidores de la ECA se han asociado con la aparicin de angioedema predominantemente en la va area superior. Esta reaccin puede manifestarse despus de das o aos del inicio de la terapia con IECA. El mejor tratamiento para

este tipo de pacientes an se desconoce, pero el abordaje agresivo y temprano de la va area es fundamental.13 Episodios de asma casi fatal (estado asmtico) pueden simular una reaccin anafilctica debido a su presentacin clnica con estridor y sibilancias, sin embargo, las crisis de asma no cursan con urticaria o angioedema. Los ataques de pnico pueden presentarse con estridor como resultado de una adduccin forzada de las cuerdas vocales, pero en un ataque de pnico el paciente no muestra angioedema, urticaria, hipoxia o hipotensin 5. TRATAMIENTO Una vez se sospecha que el paciente est presentando una reaccin anafilctica es necesario administrar de manera inmediata adrenalina. No existen contraindicaciones absolutas para utilizar adrenalina en el contexto del shock anafilctico, y la demora en la administracin de ella genera complicaciones en el manejo del paciente. 8 En adultos la dosis indicada de adrenalina va intramuscular es de 0.3 a 0.5 mL de una solucin de 1:1.000, es decir, 0.3 a 0.5 mg de la misma dilucin. Algunos autores mencionan la utilizacin de dosis de 0.1 mL va endovenosa de una solucin de 1:1.000 de adrenalina para el manejo de pacientes con hipotensin o para aquellos que hayan sido refractarios al medicamento intramuscular, sin embargo, la administracin de medicamento endovenoso se ha relacionado con mayores efectos secundarios y, solo debe considerarse en un paciente con un compromiso sistmico severo. 14,15 Ya que el shock anafilctico puede generar en un colapso cardiovascular, es importante que el equipo de salud est atento y preparado ante cualquier signo de deterioro que requiera apoyo vital, por lo tanto una evaluacin inicial y reevaluacin constantes del paciente haciendo nfasis en el ABC (va area, ventilacin, circulacin) son fundamentales. 5.1 PRINCIPALES ACCIONES EN EL TRATAMIENTO DEL SHOCK ANAFILACTICO Administre oxgeno de alto flujo Administre adrenalina va intramuscular en dosis de 0.3 a 0.5 mg de una solucin de 1:1.000, si es necesario se puede repetir cada 15 a 20 minutos en todo paciente que presente reacciones sistmicas como hipotensin, edema de la va area o dificultad respiratoria En caso de que las manifestaciones sean tan severas que el paciente se presente en colapso cardiovascular administre adrenalina 0.1 mg EV (1:10.000) en 5 minutos 17 El inicio de un goteo de adrenalina de 1 a 4 mcg/min puede evitar la necesidad de administrar dosis adicionales de adrenalina. 16

Inicie monitora completa (SaO2, EKG, T/A) ya que las dosis altas de adrenalina pueden precipitar arritmias cardiacas Los pacientes que toman -bloqueadores tienen mayor incidencia de reacciones anafilcticas, y pueden presentar una respuesta paradjica a la adrenalina. Considere la utilizacin de glucagn as como bromuro de ipratropio en este tipo de pacientes. Reanimacin hdrica agresiva: administre LEV isotnicos si el paciente cursa con hipotensin y no mejora rpidamente con la administracin de adrenalina.

TABLA 3. MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL SHOCK ANAFILACTICO12 TERAPIA INDICACIONES REACCIONES CUTANEAS Y DE LA VIA AEREA Adrenalina Broncoespasmo, edema laringeo, hipotensin, urticaria, angioedema Oxigeno Hipoxemia Salbutamol Broncoespasmo Metilprednisolona Broncoespasmo DOSIS OBJETIVOS

0.3 0.5 mL 1:1.000 IM cada 10 minutos

Mantenimiento de la va area Disminucin de la extravasacin de lquidos

Para mantener SaO2 > 93% 0.5 2.5 mg segn necesidad 125 mg EV cada 6 horas

Disminucin de las las reacciones tardas

REACCIONES CARDIOVASCULARES Adrenalina LEV Ranitidina COADYUVANTES Norepinefrina Glucagon

Hipotensin Hipotensin Hipotensin Hipotensin Hipotensin refractaria

2 10 mcg/min en goteo 1 Lt de SSN cada 30 minutos a necesidad 50 mg en 20 mL D5%H2O 4 mg en 1 Lt D5%H2O goteo de 2-12 mcg/min 1 mg en 1 Lt D5H2O goteo a 5-15 mcg/min

Mantenimiento de la PAS Mantenimiento de la PAS> 90mmHg

5.2 MEDICAMENTOS COADYUVANTES Antihistamnicos: se administran va endovenosa o intramuscular Bloqueadores H2 Buscando un bloqueo dual de los receptores de histamina.

B2 agonistas: la administracin de B2 agonistas es benfica para los pacientes que cursan con obstruccin severa de la va area inferior; en los pacientes medicados con -bloqueadores se recomienda la utilizacion del bromuro de ipratropio. Esteroides: Buscando un efecto inmunosupresor pero su efectos inicial no aparece sino entre las 4 y 6 horas posterior a su administracin. Vasopresina: para el manejo de la hipotensin severa, hasta el momento la evidencia que la soporta se base solamente en reporte de casos anecdticos 23,24 Atropina: para el manejo de pacientes con bradicardia sintomtica (escasa evidencia de su utilizacion hasta el momento)25 Glucagn: en los pacientes que no han respondido al manejo con adrenalina, especialmente aquellos que reciben -bloqueadores.

Recientemente se ha empezado a debatir acerca del mejor mtodo de administracin de la adrenalina. En un estudio realizado en nios se reporto mejor evolucin clnica luego de la administracin de adrenalina va intramuscular que subcutanea20; debido a que la absorcin del medicamento va subcutnea resulta mucho mas lenta. Los mismos autores extendieron su estudio hacia los adultos21 y encontraron tambin que era preferible administrar la dosis intramuscular en el msculo vasto lateral (miembro inferior) que en el deltoides gracias a que el flujo sanguneo en el vasto lateral es mucho mejor que en el deltoides lo que permite alcanzar niveles sericos de adrenalina en menor tiempo. Se ha descrito un estadio clnico llamado reaccin bifsica o estado de manifestaciones tardas, situacin en la que los pacientes tienen un empeoramiento de los sntomas varias horas despus de haberse iniciado el tratamiento; este tipo de reacciones se ha descrito en cerca de un 20%18,19 de los pacientes en shock anafilctico. Se recomienda que los pacientes sean dejados en observacin por un periodo mnimo de 4 horas, ya que el 90% de las reacciones bifsicas se presentan dentro de este periodo de tiempo. 18 Las reacciones bifsicas no se han podido explicar claramente hasta el momento, sin embargo, los datos existentes sugieren que generalmente se presenta en pacientes que ingresaron al servicio de urgencias en cuadros muy severos y en quienes la administracin de la adrenalina no fue inmediata.11 Otros autores3,19, por el contrario, mencionan que no es posible predecir la ocurrencia de las reacciones bifsicas basndose en el cuadro clnico inicial. La evidencia si sustenta claramente el hecho de que las reacciones tardas pueden ser de mas difcil manejo que las manifestaciones iniciales, inclusive requiriendo abordaje invasivo de la va area. 6. PACIENTES EN PARO CARDIORESPIRATORIO Si el paciente se deteriora hasta el evento de paro cardiorespiratorio es necesario iniciar acciones crticas:

Administracin de expansores de volumen: el shock anafilctico casi fatal genera vaso dilatacin por lo cual es necesario reponer volumen de manera agresiva. Se deben canalizar por lo menos 2 venas gruesas y administrar LEV isotonicos (entre 4 y 8 litros) Dosis altas de adrenalina: se debe progresar rpidamente a esquemas de dosis altas, la secuencia ms comunmente usada es 1 a 3 mg EV (cada 3 minutos), continuar con 3 a 5 mg EV (cada 3 minutos) y finalmente iniciar un goteo de 4-10 mcg/min Antinhistaminicos: existe poca evidencia que soporte su utilizacin en pacientes en paro cardiaco por shock anafilctico22 Esteroides: la administracin de esteroides durante el paro cardiorespiratorio tiene un efecto mnimo pero tiene un valor importante cuando inicia su accin (aproximadamente 4 horas) en el periodo postresucitacin Los ritmos de paro ms frecuentes en el paciente en shock anafilctico son la actividad elctrica sin pulso y la asistolia; es importante seguir los pasos indicados en la reanimacin cardiopulmonar de este tipo de pacientes

Finalmente, uno de los aspectos ms importantes en el manejo del shock anafilctico es la prevencin de eventos futuros; esto incluye evitar la exposicin a los alergenos conocidos por medio de educacin a los pacientes y a sus familias.

REFERENCIAS 1. Jonson R, Puebles SR. Anaphylactic SOC: Pathophysiology, Recognition and Treatment. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, 25 6(2004) 2. Neugut AI, Ghatak AT. Anaphylaxis in the USA: an investigation into its epidemiology. Arch Inter Med 2001; 161:15-21 3. Kemp SF, Lockey RF. Anaphylaxis: a review of causes and mechanism. J Allergy Clin Inmunol. 2002; 110: 341-348 4. 2005 AHA Guidelines for CPR and ECG. Part 10.6 Anaphylaxis. Circulation 2005; 112: IV-156- IV-166 5. Yocum MW, Butterfield JH, Klein JS et al. Epidemiology an anaphylaxis in Olmsted County : a population-based study. J Allergy Clin Immun 1999 ; 104 :452-456 6. Kay AB. Allergy and allergic disease : first of two parts. N Engl J Med 2001 ; 334 :30-37 7. Join Task Force on Practice Parameters. The diagnosis and management of anaphylaxis. J Allergy Clin Immun 1998 ; 101 : S465-S527 8. Kemp SF. Current concepts in pathophysiology, diagnosis and management of anaphylaxis. Immun Allergy Clin North Am 2001 ; 21 :611-634 9. Pumphrey RSH. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp Allergy 2000 ; 30 : 1144-1150 10. Dykewickz MS. Anaphylaxis and infalmmation. Clin Allergy Immun 2002 ; 346 :13201322 11. Hogan AD. Schwartz LB. Markers of mast cell degranulation. Methods 1997 ; 13 :43-52 12. Rusznak C, Peebles RS. Anaphylaxis. Postgrad Med 2002 ; 111 :101-114 13. Ishoo E, Shah UK, Grillone GA et al. Predicting airway risks in angioedema : stating system based on presentation. Otoralyngol Head Neck Surg. 1999 ; 121 :263-268 14. Pumphrey RSH. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp Allergy 2000 ; 30 :1144-1150 15. Jhonston SL, Unsworth J, Gompels MM. Adrenaline given outside the context of life threatening allergic reactions. BMJ 2003 ; 326 :589-590 16. Pumphrey R. Anaphylaxis : can we tell who is at risk of a fatal reaction ? Curr Opin Allergy Clin Immun. 2004 ; 4 :285-290 17. Brown SG, Blackman KE, Stenlake KE. Insect sting anaphylaxis ; prospective evaluation of treatment with intravenous adrenaline and volume resuscitation. Emerg Med. 2004 ; 21 :149-154 18. Sampson HA, Peanut Allergy. N Eng J Med 2002 ; 346 :1294-1299 19. Kemp SF. Current concepts in patophysiology, diagnosis and management of anaphylaxis. Immun Allergy Clin North Am 2001 ; 21 :611-634 20. Simmons FER, Roberts JR, Gu X. Ephinefrine absortion in children with a history of anaphylaxis. J Allergy Clin Immun 2001 ; 108 :871-873 21. Simmons FER, Roberts JR, Gu X. Ephinefrine absortion in adults : intramuscular versus subcutaneous injection. J Allergy Clin Immun 2001 ; 108 :871-873 22. Winbery SL, Lieberman PL. Histamine and antihistamines in anaphylaxis. Clin Allergy Immun 2002; 17:287-317 23. Kill C, Wranze E, Wulf H. Successful treatment of severe anaphylactic shock with vasopressin: two case reports. Int Arch Allergy Immun. 2204; 134:260-261 24. Williams SR, Deanult AY, Pellerin M. Vasopressin for treatment of shock following atropine administration. Can J anaesth 2004; 51:169-172 25. Brown AFT. Anaphylaxis gets the adrenaline going. Emerg Med J 2004; 21:128-129