I.

Esquemas teraputicos para tratamiento de malaria no complicada por P. falciparum en Colombia Primera lnea malaria por P. falciparum no complicada: Artemeter + lumefantrine (Coartem) (Esquema 1) Segunda lnea malaria por P falciparum no complicada: Sulfato de Quinina + clindamicina o doxiciclina + primaquina (Esquema 2) Malaria por P. falciparum no complicada en primer trimestre de embarazo: Sulfato de Quinina + Clindamicina (Esquema 2) Malaria por P. falciparum no complicada en segundo y tercer trimestre de embarazo: Coartem (Esquema 1)

Artemether-lumefantrine (Coartem) Esta combinacin est disponible como tabletas coformuladas que contienen 20 Mg de artemether y 120 mg de lumefantrine. El tratamiento total recomendado es un rgimen de 6 dosis de artemeter lumefantrine dado dos veces al dia por 3 dias. Tabla 1. Esquema 1. Tratamiento de malaria por P. falciparum no complicada con Artemeter + Lumefantrine (Coartem) Medicamento y presentacin Dosis y administracin Adultos 2 Coartem tabletas de 20 mg de Dosis por kg de peso y edad en Artemeter y 120 mg de anos establecidas en preempaque Lumefantrine (Tabla 2) 1 Solo en nios mayores de 5 kg de peso Dosis y administracin Nios 1, 2 Dosis por kg de peso y edad en anos establecidas en preempaque (Tabla 2)

Tabla 2 Dosificacin de Coartem para malaria por P. falciparum no complicada Peso (en Kg) 5 -14 15 24 25-34 > 34 Edad (en anos) <3 >3 8 > 9- 14 > 14 No de tabletas y horarios 0h 8h 1 1 2 2 3 3 4 4

24 h 1 2 3 4

36 h 1 2 3 4

48 h 1 2 3 4

60 h 1 2 3 4

Para facilitar la administracin, la segunda dosis del primer dia debe ser dada en cualquier momento entre las 8 y 12 horas despus de la primera dosis. Las dosis de los das 2 y 3 son dos veces al dia (maana y tarde). La abosorcin del lumefantrine se aumenta con su coadministracin con grasas. Bajos niveles sanguneos, con falla teraputica asociada, podran potencialmente se debidos a inadecuada ingesta de grasa, y por lo tanto es esencial que los pacientes y los responsables estn informados de la necesidad de tomar este combinacin con leche o alimentos que contengan grasa, particularmente en el segundo y tercer da del tratamiento. Sulfato de Quinina + Clindamicina o doxiciclina + primaquina La segunda lnea para tratamiento de la malaria no complicada por P. falciparum es la combinacin de Sulfato de Quinina + clindamicina o doxiciclina + primaquina (Tabla 3). El esquema de segunda lnea debe ser usado en las siguientes situaciones: Falla teraputica dentro de los primeros 14 das del inicio del tratamiento (falla teraputica posterior a los 14 das debe ser nuevamente tratado con ATM+LUM). Paciente con hipersensibilidad al artemeter, a otros compuestos de artemisinina o al lumefantrine. Pacientes que no puedan suspender el uso de medicamentos que produzcan la prolongacin del intervalo QT, o pacientes recibiendo tal medicacin: eritromicina, terfenadina, astemizol, probucol, anti-arritmicos clase 1 (quinidina, procainamida, disopiramida), antiarritmicos clase III

(amiodarona, bretylium), bepridil, sotalol, antidepresivos tricclicos, algunos neurolpticos y fenotiacinas. En Colombia se ha considerado como hiperparasitemia, la presencia de ms de 50.000 parsitos/ l. La recomendacin para el manejo es que los pacientes con malaria por P. falciparum, hiperparasitemicos que no tengan otros signos de malaria complicada deben ser tratados va oral con las combinaciones de derivados de artemisinina (en Colombia el esquema de ATM+LUM recomendado en malaria no complicada), bajo las siguientes condiciones: El paciente debe ser monitoreado de cerca durante las primeras 48 horas del inicio del tratamiento. Si el paciente no retiene la medicacin oral, debe iniciarse tratamiento parenteral sin demora alguna.

Tabla 3. Esquema 2. Tratamiento de malaria por P. falciparum no complicada con Quinina + clindamicina o doxiciclina 1 Medicamento y presentacin Dosis y administracin Adultos 10 mg / kg cada 8 horas por 7 dias Dosis y administracin Nios 10 mg / kg cada 8 horas por 7 dias

Sulfato de quinina. Cpsulas de 300 mg Clindamicina. Cpsulas de 300 mg 20 mg/ kg / dia repartido en 4 dosis 20 mg/ kg / dia repartido en 4 dosis durante 7 das durante 7 das Doxiciclina2 Primaquina. Tabletas de 15 mg
1 2

100 mg/ da por 7 dias 45 mg en dosis nica

Mayores de 8 aos: 100 mg/dia por 7 dias Dosis nica de 0,75 mg/ kg. en nios mayores de 2 aos 3

Este esquema debe darse siempre combinando los dos medicamentos No administrar en nios menores de 8 aos ni embarazadas. 3 Solo en nios mayores de 2 aos. NO administrar en mujeres embarazadas. Tratamiento de la malaria no complicada por P. falciparum en el embarazo Esquema Quinina 10mg de sal /kg /dosis cada 8 horas por 7 das + clindamicina 10 mg/kg/dosis VO cada 12 horas por 7 das (a) Segundo trimestre ATM+LUM (Tabla 2) Si la clindamicina no est disponible deber hacerse la monoterapia con quinina II. Esquema de tratamiento de malaria no complicada por P. vivax MEDICAMENTO Cloroquina fosfato Tabletas 250 mg Contenido base 150 mg DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIN ADULTOS NIOS 25 mg/kg dosis total: Da 0 = 10 mg/kg Da 1 = 7,5 mg/kg Da 2 = 7,5 mg/kg 25 mg/kg dosis total: Da 0 = 10 mg/kg Da 1 = 7,5 mg/kg Da 2 = 7,5 mg/kg Trimestre Primer trimestre

Primaquina Tabletas de 15 mg y 5 mg

15 mg (0,25 mg/kg) dosis diaria durante 14 das. No administrar

0,25 mg/kg dosis diaria durante 14 das. No

en embarazadas ni en menores de 2 aos.

administrar en embarazadas ni en menores de 2 aos.

III. Malaria mixta: P. vivax + P. falciparum. Agregar primaquina (0,25 mg/ kg diarios) x 14 das al esquema correspondiente de tratamiento de malaria no complicada por P. falciparum. IV. Esquema de tratamiento de malaria por P. malariae MEDICAMENTO Cloroquina fosfato Tabletas 250 mg Contenido base 150 mg DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIN ADULTOS NIOS 25 mg/kg dosis total: Da 0 = 10 mg/kg Da 1 = 7,5 mg/kg Da 2 = 7,5 mg/kg 25 mg/kg dosis total: Da 0 = 10 mg/kg Da 1 = 7,5 mg/kg Da 2 = 7,5 mg/kg

Tratamiento de la malaria complicada o con parasitemia mayor a 100.000 trofozotos de P. falciparum/l de sangre Primera lnea de tratamiento para la malaria complicada * Medicamento y Dosis y va de administracin en adultos Dosis y va de administracin en nios presentacin 2.4 mg / kg i.v al ingreso (tiempo 0) y luego a las Igual a los adultos Artesunato IV 12 y 24 horas. Continuar una vez al da hasta Contraindicado en menores de 6 meses tolerar VO o hasta completar 7 das Iniciar cuando tolere VO en dosis de 2.4 mg / kg Igual a los adultos Artesunato VO** /da hasta completar 7 das Contraindicado en menores de 6 meses Igual a los adultos Iniciar cuando tolere VO en combinacin con Doxiciclina VO Contraindicada en menores de 8 aos artesunato en dosis de 3 mg/kg/ da una vez al da por 7 das. o Igual a adultos Dosis: 1520 mg/ kg /da repartidos en 3 4 dosis durante 7 das. Clindamicina VO *En mujeres embarazadas y nios menores de 6 meses, la primera opcin es Quina IV + clindamicina ** Un tratamiento completo de Artemeter+lumefantrine puede ser usado en lugar de Artesunato+doxiciclina en ausencia de Artesunato VO Segunda lnea de tratamiento para la malaria complicada DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIN MEDICAMENTO ADULTOS NIOS Quinina clorhidrato Ampollas 600 mg/ 2 ml Dosis inicial: Bolo de 20 mg/kg disuelto en 300-500 ml de dextrosa al 5 o al 10% en solucin salina isotnica, en proporcin de 5 a 10 ml/kg (mximo 500 ml). Pasar en 4 horas. Dosis inicial: Bolo de 20 mg/kg disuelto en 300-500 ml de dextrosa al 5 o al 10% en solucin salina isotnica, en proporcin de 5 a 10 ml/kg (mximo 500 ml). Pasar en 4 horas.

V.

Dosis de mantenimiento: 10 mg/kg c/8 Dosis de mantenimiento: 10 mg/kg c/8 horas; disolver y pasar en 4 horas igual horas; disolver y pasar en 4 horas igual que para la dosis inicial. que para la dosis inicial. Pasar a Sulfato de Quinina 10 mg/kg c/8 horas va oral una vez est conciente el paciente, hasta completar 7 das de tratamiento.

Clindamicina tabletas de 300 mg Doxiciclina*

Dosis: 1520 mg/ kg /da repartidos en 3 4 dosis durante 5 das.

Igual a los adultos.

*Dosis: 3 mg/kg/ da una vez al da por 5 das 15 mg dosis nica al terminar el tratamiento. No administrar en embarazadas ni en menores de 2 aos.

Doxicilina solo en mayores de 8 aos y dosificacin igual a los adultos

Primaquina Tabletas de 15 mg y 5 mg

0,75 mg/kg dosis nica al terminar el tratamiento. No administrar en embarazadas ni en menores de 2 aos.

Notas: Un tratamiento completo de Artemeter+lumefantrine puede ser usado en lugar de Artesunato+doxiciclina en ausencia de Artesunato VO. Los supositorios de artesunato estn indicados en aquellas situaciones en donde no es posible la administracin del artesunato por va IV o IM. Malaria complicada en mujeres embarazadas y nios menores de 6 meses: Primera lnea: Quina IV + clindamicina. Este corresponde tambin a la segunda lnea en los otros pacientes.

DEFINICION DE PALUDISMO GRAVE Y COMPLICACIONES. (Warrell y col., 2000) En presencia de parasitemia asexuada, la malaria grave por P. falciparum se define por uno o varios de los siguientes criterios: Paludismo cerebral (coma profundo, no se puede despertar al paciente) Anemia normoctica aguda (Hb 7 g/dl) Insuficiencia renal (creatinina srica 3,0 mg/dl. Diuresis < 400 ml/24 horas; 12 ml/kg/24 horas) Edema pulmonar Hipoglicemia (40 mg/dl) Colapso circulatorio o choque (presin arterial sistlica 70 mm Hg en adultos; 50 mm Hg en nios <15 aos de edad) Hemorragia espontnea o coagulopata intravascular diseminada Convulsiones generalizadas reiteradas (>2 en 24 horas) Acidemia o acidosis (pH<7,25. Bicarbonato<15 mmol/litro) Hemoglobinuria macroscpica