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Los dos objetivos principales del


tratamiento antifímico son:

la transmisión de la tuberculosis
‘nterrumpir
combatiendo la infección en los enfermos

¬Evitar las complicaciones y la muerte curando


a
los que ya tienen la enfermedad.
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º modos ellos se absorben satisfactoriamente
por la vía oral y entre 2 y 4 h después de su
ingestión alcanan niveles séricos m ximos
para ser eliminados casi por completo en un
plao de 24 h.

º Estos agentes se han recomendado por su


actividad bactericida su actividad
esteriliante y la cifra pequeña de inducción
de resistencia a f rmacos.
6osis recomendadas para el tratamiento inicial
de la tuberculosis en adultos.

F rmaco 6osis diaria 6osis administrada tres veces por


semana

ësoniaida 5 mg/kg m ximo 300 mg 15 mg/kg m ximo 900 mg

Rifampicina 10 mg/kg m ximo 600 mg 10 mg/kg m ximo 600 mg

Pirainamida 20-25 mg/kg m ximo 2 g 30-40 mg/kg m ximo 3 g

Etambutolc 15-20 mg/kg 25-30 mg/kg


º Las dosis para niños son semejantes salvo que algunas
autoridades recomiendan aumentar la de isoniaida (10-15
mg/kg en administración diaria; 20-30 mg/kg en
administración intermitente) y la de rifampicina (10-20
mg/kg).

º El régimen de administración de dos veces por semana es


el mismo para isoniaida y para rifampicina pero es m s
alto en lo que se refiere a la pirainamida (50 mg/kg con
un m ximo de 4 g/día) y el etambutol (40-50 mg/día

º En algunas situaciones en la fase inicial del tratamiento el


etambutol puede sustituirse por estreptomicina (15 mg/kg
al día con una dosis m xima de 1 g; o 25-30 mg/kg tres
veces por semana con una dosis m xima de 1.5 g)
º 6iversos f rmacos de segunda línea por su menor eficacia
e intolerabilidad y efectos tóxicos mayores suelen utiliarse
solamente para tratar a personas con tuberculosis que sea
resistente a los f rmacos de primera línea.

º Este grupo incluye productos inyectables como la


estreptomicina (que era agente de primera línea) la
kanamicina la amikacina y la capreomicina y las
formulaciones orales de etionamida cicloserina y PAS (
acido paraaminosalicilico)
º Los f rmacos de segunda línea m s utiliados han
sido los antibióticos del tipo de las
fluoroquinolonas.

º 6e los agentes disponibles el m s usual es la


ofloxacina pero los m s activos son:

· Levofloxacina.
· Gatifloxacina .
· Moxifloxacina.



· fase inicial o bactericida

· fase de continuación

· fase esteriliante.
º En la fase inicial se destruye la mayor parte de los
bacilos tuberculosos hay resolución de los
síntomas y el paciente se torna no infeccioso.

º La fase de continuación es necesaria para eliminar


las micobacterias persistentes y evitar recidivas.
º El régimen terapéutico m s indicado contra casi todas las
formas de tuberculosis en adultos y niños consiste en:

º una fase inicial con duración de dos meses en la que se


administran: isoniaida rifampicina pirainamida y
etambutol.

º seguida de una fase de continuación (cuatro meses) con el


uso de: isoniaida y rifampicina
º La fase de continuación consiste en: rifapentina e
isoniaida una ve por semana

º Es igualmente efica en individuos Vë -


seronegativos con tuberculosis pulmonar no
cavitaria cuyos cultivos de esputo son negativos a
los dos meses.

º En personas con tuberculosis pulmonar cavitaria y


retraso en la conversión del cultivo de esputo (es
decir aquéllos en quienes el cultivo sigue siendo
positivo a los dos meses) se ampliar el
tratamiento tres meses m s con un ciclo total de
nueve meses.
º En px con tuberculosis pulmonar cuyo cultivo de
esputo es negativo la duración del tratamiento
puede disminuirse hasta un total de cuatro meses.

º Para evitar la neuropatía por isoniaida habr que


agregar al régimen 10 a 25 mg/día de piridoxina
en personas muy propensas a sufrir deficiencia de
vitamina B6 (como los alcohólicos y desnutridos
las embaraadas mujeres que amamantan y
pacientes con trastornos como insuficiencia renal
crónica diabetes e infección por Vë o Së6A que
también conllevan riesgo de neuropatía).
º modos los f rmacos pueden administrarse en un
esquema diario o intermitente (tres veces por
semana en todo el ciclo o dos veces por semana
después de dos a ocho semanas de uso diario
durante la fase inicial).

º La fase de continuación se ampliar a siete meses


en el caso de personas con tuberculosis pulmonar
cavitaria que siguen mostrando positividad en el
cultivo de esputo después de la fase inicial del
tratamiento.
º Es probable que el régimen semestral de la pirainamida
pueda usarse sin riesgo en el embarao y lo recomienda la
OMS. Si el régimen inicial no incluyó pirainamida la
duración mínima del tratamiento ser de nueve meses.

º La observancia terapéutica puede verse perturbada por


Factores:

· incredulidad de que la enfermedad sea grave o la de que el tratamiento


ser beneficioso.

· la falta de una red de apoyo social y la pobrea ligada al desempleo y


la indigencia
º Adem s de medidas específicas contra el
incumplimiento se aplican otras dos estrategias:

· mratamiento bajo observación directa (ver que el paciente


se lo administre)

· Uso de combinaciones farmacológicas en dosis fijas (a 


 
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   tratamiento se hace necesaria
la supervisión directa en el momento en que lo reciben
particularmente en la fase inicial.
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º El esputo de los pacientes con lesiones pulmonares debe


analiarse mensualmente hasta que los cultivos se vuelvan
negativos

º Con el régimen recomendado de seis meses el esputo se


negativia en m s de 80% de los pacientes al final del segundo
mes de tratamiento. Y al final del tercero los cultivos de esputo
deber n ser negativos pr cticamente en todos los enfermos.
º Cuando los cultivos del esputo siguen siendo positivos
pasados tres o m s meses debe sospecharse resistencia a
los f rmacos y fracaso del tratamiento.

º Los frotis positivos pasados cinco meses indican que el


tratamiento ha fracasado.

º 6urante el tratamiento hay que vigilar la posible aparición


de efectos secundarios originados por los f rmacos

º La reacción secundaria m s importante es la hepatitis. Los


pacientes deben conocer en detalle los síntomas de la
hepatitis inducida por los f rmacos (p. ej. orina oscura
pérdida de apetito) y siempre que aparecan esos
síntomas hay que aconsejarles que interrumpan
inmediatamente el tratamiento y acudan a su médico
º El tratamiento debe interrumpirse en los
pacientes con síntomas de hepatitis y en los
que tienen elevaciones intensas (cinco o
seis veces lo normal) de la aminotransferasa
de aspartato para volver a administrar los
f rmacos uno a uno después de que la
función hep tica se haya normaliado.
º La hiperuricemia y las artralgias causadas por la
pirainamida en general se pueden tratar con cido
acetilsalicílico; sin embargo la pirainamida debe
suspenderse si aparece artritis gotosa.

º Los pacientes que presentan trombocitopenia


autoinmunitaria secundaria al tratamiento con rifampicina
no deben tomar ese f rmaco en lo sucesivo.

º ëgualmente la aparición de neuritis óptica debida al


etambutol y de lesión del octavo par craneal a causa de la
estreptomicina son signos que obligan a interrumpir
definitivamente los f rmacos correspondientes.
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º Es indispensable probar la sensibilidad de la cepa aislada en
ese momento frente a los f rmacos de primera y segunda
línea.

º si la situación clínica del paciente se deteriora qui convenga


realiar un primer cambio de pauta. En este último caso se
añade siempre por norma m s de un f rmaco a la pauta que
ha fracasado; se deben añadir dos o mejor aún tres f rmacos
nuevos no utiliados anteriormente.
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º Los regímenes terapéuticos est ndar son igualmente eficaces
en individuos con ataque por Vë y sin él.

º Las reacciones medicamentosas adversas pueden ser m s


intensas en personas con infección por Vë .

º La rifampicina inductor potente de enimas del sistema de


citocromo P450 disminuye los niveles séricos de muchos
inhibidores de proteasa de Vë . ( se produce una rx paradojica
por la mejoria inmunologica)
º En algunos estudios de tuberculosos que
también tenían ataque de Vë se observó que
los pacientes con inmunodepresión avanada
(número de linfocitos C64+ menor de 100)
mostraron ineficacia terapéutica y recidiva por
microorganismos resistentes a rifampicina
cuando fueron sometidos a regímenes que
contenían rifampicina en un esquema
"altamente intermitente" (administrada una o
dos veces por semana).

º En consecuencia se ha recomendado que


durante todo el ciclo terapéutico esos enfermos
reciban todos los días el f rmaco o como
mínimo tres veces por semana
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º La aparición de tuberculosis resistente a los f rmacos


se debe siempre al uso de la monoterapia (es decir a
que el médico no ha prescrito por lo menos dos
medicamentos con actividad contra el bacilo
tuberculoso) o a que el paciente no ha tomado
correctamente el tratamiento prescrito.
º La resistencia primaria es la que tiene una cepa al infectar
a un paciente todavía sin tratar.

º La resistencia adquirida es la que se desarrolla cuando se


sigue una pauta terapéutica deficiente.

· La tuberculosis resistente se puede evitar cumpliendo los


principios fundamentales del tratamiento:

º Empleo de dos f rmacos bactericidas por lo menos a los


que el microorganismo es sensible.

º Comprobación de que los pacientes cumplen el tratamiento


durante el período prescrito.
º En el caso de tuberculosis de tipo M6R
puede lograrse eficacia con combinaciones
de una fluoroquinolona etambutol
pirainamida y estreptomicina (o en
individuos resistentes también a
estreptomicina otro agente inyectable como
amikacina) administrados durante 18 a 24
meses y como mínimo nueve meses
después de la conversión del cultivo
(negativiación) del esputo
º En los pacientes con lesiones
circunscritas y con reserva pulmonar
suficiente pueden resultar útiles la
lobectomía o la neumectomía.
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º el tratamiento de la tuberculosis extra pulmonar las
pruebas disponibles indican que gran parte de las formas
de esta enfermedad pueden tratarse con la pauta de seis
meses de duración que se aconseja a los pacientes con
tuberculosis pulmonar.

º La American Academy of Pediatrics recomienda que los


niños con tuberculosis osteoarticular meningitis
tuberculosa o tuberculosis miliar se traten por lo menos
durante nuevea 12 meses.
º Pacientes con insuficiencia renal crónica no se les deben
administrar aminoglucósidos y el etambutol sólo debe
utiliarse si se pueden vigilar los niveles séricos de este
f rmaco.

º La isoniaida la rifampicina y la pirainamida se pueden


prescribir en las dosis habituales cuando la insuficiencia
renal es leve o moderada pero las dosis de isoniaida y
pirainamida deben reducirse en todos los pacientes con
insuficiencia renal grave salvo en los sometidos a
hemodi lisis.
º Los pacientes con hepatopatías graves pueden ser tratados
con etambutol y estreptomicina y si es necesario con
isoniaida y rifampicina bajo estrecha vigilancia.

º La pirainamida debe evitarse en los pacientes con


insuficiencia hep tica.

º La mejor pauta para las embaraadas:

· nueve meses de tratamiento con isoniaida y rifampicina


complementados con etambutol durante los dos primeros
meses.

· La estreptomicina est contraindicada porque se sabe que


lesiona eloctavo par craneal del feto.
· Puede administrarse pirainamida si se necesita aunque
no hay datos sobre su innocuidad durante la gestación.

· El tratamiento de la tuberculosis no es una


contraindicación para la lactancia.
ºGRACëAS««.

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