TRATAMIENTO

Los dos objetivos principales del tratamiento antifímico son:

‡Interrumpir

la transmisión de la tuberculosis combatiendo la infección en los enfermos Evitar las complicaciones y la muerte curando a los que ya tienen la enfermedad.

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CON LA INTRODUCCIÓN DE LA RIFAMPICINA A COMIENZOS DE 1970 SE INICIÓ LA ÉPOCA DE UNA QUIMIOTERAPIA EFICAZ DE BREVE DURACIÓN (<12 MESES). EL DESCUBRIMIENTO DE QUE LA PIRAZINAMIDA, UTILIZADA POR PRIMERA VEZ EN 1950, AUMENTABA LA POTENCIA DE LAS PAUTAS DE ISONIAZIDA-RIFAMPICINA DIO PASO AL CICLO TERAPÉUTICO HABITUAL DE SEIS MESES CON ESTOS TRES FÁRMACOS.

FÁRMACOS

Se c si er e c tr fár c s rt tes s l s gentes e pri er i línea para tratar la tubercul sis: is niazi a, rifampicina, pirazinami a y etambutol

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Todos ellos se absorben satisfactoriamente por la vía oral, y entre 2 y 4 h después de su ingestión alcanzan niveles séricos m ximos, para ser eliminados casi por completo en un plazo de 24 h. Estos agentes se han recomendado por su actividad bactericida, su actividad esterilizante, y la cifra pequeña de inducción de resistencia a f rmacos.

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Dosis recomendadas para el tratamiento inicial de la tuberculosis en adultos.
F rmaco Dosis diaria Dosis administrada tres veces por semana
15 mg/kg, m ximo 900 mg 10 mg/kg, m ximo 600 mg 30-40 mg/kg, m ximo 3 g 25-30 mg/kg

Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutolc

5 mg/kg, m ximo 300 mg 10 mg/kg, m ximo 600 mg 20-25 mg/kg m ximo 2 g 15-20 mg/kg

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Las dosis para niños son semejantes, salvo que algunas autoridades recomiendan aumentar la de isoniazida (10-15 mg/kg en administración diaria; 20-30 mg/kg en administración intermitente) y la de rifampicina (10-20 mg/kg). El régimen de administración de dos veces por semana es el mismo para isoniazida y para rifampicina, pero es m s alto en lo que se refiere a la pirazinamida (50 mg/kg con un m ximo de 4 g/día) y el etambutol (40-50 mg/día En algunas situaciones, en la fase inicial del tratamiento el etambutol puede sustituirse por estreptomicina (15 mg/kg al día, con una dosis m xima de 1 g; o 25-30 mg/kg tres veces por semana, con una dosis m xima de 1.5 g)

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Diversos f rmacos de segunda línea, por su menor eficacia e intolerabilidad y efectos tóxicos mayores, suelen utilizarse solamente para tratar a personas con tuberculosis que sea resistente a los f rmacos de primera línea.

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Este grupo incluye productos inyectables como la estreptomicina (que era agente de primera línea), la kanamicina, la amikacina y la capreomicina y las formulaciones orales de etionamida, cicloserina y PAS ( acido paraaminosalicilico)

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Los f rmacos de segunda línea m s utilizados han sido los antibióticos del tipo de las fluoroquinolonas. De los agentes disponibles el m s usual es la ofloxacina, pero los m s activos son: Levofloxacina. Gatifloxacina . Moxifloxacina.

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REGÍMENES 

fase inicial o bactericida fase de continuación fase esterilizante.  

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En la fase inicial, se destruye la mayor parte de los bacilos tuberculosos, hay resolución de los síntomas y el paciente se torna no infeccioso. La fase de continuación es necesaria para eliminar las micobacterias persistentes y evitar recidivas.

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El régimen terapéutico m s indicado contra casi todas las formas de tuberculosis en adultos y niños consiste en: una fase inicial con duración de dos meses en la que se administran: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. seguida de una fase de continuación (cuatro meses) con el uso de: isoniazida y rifampicina

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La fase de continuación, consiste en: rifapentina e isoniazida una vez por semana Es igualmente eficaz en individuos VIHseronegativos con tuberculosis pulmonar no cavitaria, cuyos cultivos de esputo son negativos a los dos meses. En personas con tuberculosis pulmonar cavitaria y retraso en la conversión del cultivo de esputo (es decir, aquéllos en quienes el cultivo sigue siendo positivo a los dos meses), se ampliar el tratamiento tres meses m s, con un ciclo total de nueve meses.

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En px con tuberculosis pulmonar cuyo cultivo de esputo es negativo, la duración del tratamiento puede disminuirse hasta un total de cuatro meses. Para evitar la neuropatía por isoniazida, habr que agregar al régimen 10 a 25 mg/día de piridoxina, en personas muy propensas a sufrir deficiencia de vitamina B6 (como los alcohólicos y desnutridos, las embarazadas, mujeres que amamantan y pacientes con trastornos como insuficiencia renal crónica, diabetes e infección por VIH o SIDA, que también conllevan riesgo de neuropatía).

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Todos los f rmacos pueden administrarse en un esquema diario o intermitente (tres veces por semana en todo el ciclo o dos veces por semana después de dos a ocho semanas de uso diario durante la fase inicial). La fase de continuación se ampliar a siete meses en el caso de personas con tuberculosis pulmonar cavitaria que siguen mostrando positividad en el cultivo de esputo después de la fase inicial del tratamiento.

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Es probable que el régimen semestral de la pirazinamida pueda usarse sin riesgo en el embarazo, y lo recomienda la OMS. Si el régimen inicial no incluyó pirazinamida, la duración mínima del tratamiento ser de nueve meses. La observancia terapéutica puede verse perturbada por Factores:
incredulidad de que la enfermedad sea grave o la de que el tratamiento ser beneficioso. la falta de una red de apoyo social y la pobreza, ligada al desempleo y la indigencia

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Adem s de medidas específicas contra el incumplimiento, se aplican otras dos estrategias: 

Tratamiento bajo observación directa (ver que el paciente se lo administre) Uso de combinaciones farmacológicas en dosis fijas (fixeddrug combination, FDC). Ya que es difícil prever qué pacientes cumplirán con el tratamiento, se hace necesaria la supervisión directa en el momento en que lo reciben, particularmente en la fase inicial. 

VIGILANCIA DE LA RESPUESTA AL TATAMIENTO Y LOS EFECTOS TÓXICOS

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El esputo de los pacientes con lesiones pulmonares debe analizarse mensualmente hasta que los cultivos se vuelvan negativos Con el régimen recomendado de seis meses, el esputo se negativiza en m s de 80% de los pacientes al final del segundo mes de tratamiento. Y al final del tercero, los cultivos de esputo deber n ser negativos pr cticamente en todos los enfermos.

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Cuando los cultivos del esputo siguen siendo positivos pasados tres o m s meses debe sospecharse resistencia a los f rmacos y fracaso del tratamiento. Los frotis positivos pasados cinco meses indican que el tratamiento ha fracasado. Durante el tratamiento hay que vigilar la posible aparición de efectos secundarios originados por los f rmacos La reacción secundaria m s importante es la hepatitis. Los pacientes deben conocer en detalle los síntomas de la hepatitis inducida por los f rmacos (p. ej., orina oscura, pérdida de apetito), y siempre que aparezcan esos síntomas hay que aconsejarles que interrumpan inmediatamente el tratamiento y acudan a su médico

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El tratamiento debe interrumpirse en los pacientes con síntomas de hepatitis y en los que tienen elevaciones intensas (cinco o seis veces lo normal) de la aminotransferasa de aspartato, para volver a administrar los f rmacos, uno a uno, después de que la función hep tica se haya normalizado.

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La hiperuricemia y las artralgias causadas por la pirazinamida en general se pueden tratar con cido acetilsalicílico; sin embargo, la pirazinamida debe suspenderse si aparece artritis gotosa. Los pacientes que presentan trombocitopenia autoinmunitaria secundaria al tratamiento con rifampicina no deben tomar ese f rmaco en lo sucesivo. Igualmente, la aparición de neuritis óptica debida al etambutol y de lesión del octavo par craneal a causa de la estreptomicina son signos que obligan a interrumpir definitivamente los f rmacos correspondientes.

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FRACASOS TERAPÉUTICOS Y RECIDIVAS
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Es indispensable probar la sensibilidad de la cepa aislada en ese momento frente a los f rmacos de primera y segunda línea. si la situación clínica del paciente se deteriora, quizá convenga realizar un primer cambio de pauta. En este último caso se añade siempre, por norma, más de un fármaco a la pauta que ha fracasado; se deben añadir dos o, mejor aún, tres fármacos nuevos no utilizados anteriormente.

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TUBERCULOSIS QUE ACOMPAÑA A INFECCIÓN POR VIH
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Los regímenes terapéuticos estándar son igualmente eficaces en individuos con ataque por VIH y sin él. Las reacciones medicamentosas adversas pueden ser más intensas en personas con infección por VIH. La rifampicina, inductor potente de enzimas del sistema de citocromo P450, disminuye los niveles séricos de muchos inhibidores de proteasa de VIH. ( se produce una rx paradojica por la mejoria inmunologica)

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En algunos estudios de tuberculosos que también tenían ataque de VIH se observó que los pacientes con inmunodepresión avanzada (número de linfocitos CD4+ menor de 100), mostraron ineficacia terapéutica y recidiva por microorganismos resistentes a rifampicina cuando fueron sometidos a regímenes que contenían rifampicina en un esquema "altamente intermitente" (administrada una o dos veces por semana). En consecuencia, se ha recomendado que durante todo el ciclo terapéutico esos enfermos reciban todos los días el fármaco o, como mínimo, tres veces por semana

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TUBERCULOSIS RESISTENTE A LOS FÁRMACOS
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La aparición de tuberculosis resistente a los fármacos se debe siempre al uso de la monoterapia (es decir, a que el médico no ha prescrito por lo menos dos medicamentos con actividad contra el bacilo tuberculoso) o a que el paciente no ha tomado correctamente el tratamiento prescrito.

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La resistencia primaria es la que tiene una cepa al infectar a un paciente todavía sin tratar. La resistencia adquirida es la que se desarrolla cuando se sigue una pauta terapéutica deficiente. La tuberculosis resistente se puede evitar cumpliendo los principios fundamentales del tratamiento: Empleo de dos fármacos bactericidas por lo menos a los que el microorganismo es sensible. Comprobación de que los pacientes cumplen el tratamiento durante el período prescrito.

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En el caso de tuberculosis de tipo MDR puede lograrse eficacia con combinaciones de una fluoroquinolona, etambutol, pirazinamida y estreptomicina (o, en individuos resistentes también a estreptomicina, otro agente inyectable, como amikacina), administrados durante 18 a 24 meses y, como mínimo, nueve meses después de la conversión del cultivo (negativización) del esputo

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los pacientes con lesiones circunscritas y con reserva pulmonar suficiente pueden resultar útiles la lobectomía o la neumectomía.

SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES
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el tratamiento de la tuberculosis extra pulmonar, las pruebas disponibles indican que gran parte de las formas de esta enfermedad pueden tratarse con la pauta de seis meses de duración que se aconseja a los pacientes con tuberculosis pulmonar. La American Academy of Pediatrics recomienda que los niños con tuberculosis osteoarticular, meningitis tuberculosa o tuberculosis miliar se traten por lo menos durante nuevea 12 meses.

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Pacientes con insuficiencia renal crónica no se les deben administrar aminoglucósidos, y el etambutol sólo debe utilizarse si se pueden vigilar los niveles séricos de este fármaco. La isoniazida, la rifampicina y la pirazinamida se pueden prescribir en las dosis habituales cuando la insuficiencia renal es leve o moderada, pero las dosis de isoniazida y pirazinamida deben reducirse en todos los pacientes con insuficiencia renal grave, salvo en los sometidos a hemodiálisis.

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Los pacientes con hepatopatías graves pueden ser tratados con etambutol y estreptomicina y, si es necesario, con isoniazida y rifampicina bajo estrecha vigilancia. La pirazinamida debe evitarse en los pacientes con insuficiencia hepática. La mejor pauta para las embarazadas: nueve meses de tratamiento con isoniazida y rifampicina complementados con etambutol durante los dos primeros meses. La estreptomicina está contraindicada porque se sabe que lesiona eloctavo par craneal del feto.

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Puede administrarse pirazinamida, si se necesita, aunque no hay datos sobre su innocuidad durante la gestación. El tratamiento de la tuberculosis no es una contraindicación para la lactancia. 

´GRACIAS««.

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