FACULTAD DE ENFERMERIA

NOMBRE DEL LABORATORIO VALORACIN DE LOS SIGNOS VITALES TEMPERATURA RESPIRACIN PULSO PRESIN ARTERIAL ELABORADO POR: Olga Elena Garca, docente Facultad de enfermera, U. de A. Revisin y ajustes: Teresa Nury Hoyos Duque, docente Facultad de enfermera, U. de A.

ESCENARIO: Laboratorio de simulacin

1. PRESENTACIN

os signos vitales constituyen una herramienta valiosa como indicadores que son

del estado funcional del paciente. El registro de los signos vitales no debe convertirse en una actividad automtica o rutinaria; los resultados deben ser el reflejo de la evaluacin clnica confiable del paciente por parte de enfermera, y su interpretacin adecuada y oportuna para brindar un cuidado con calidad a la persona.

COMPETENCIAS GLOBAL Brindar cuidado de enfermera a las personas con alteracin de sus signos vitales, basado en los conocimientos cientficos, tcnicos y humansticos de la profesin. COMPETENCIAS ESPECFICAS Determinar la relacin existente entre los signos vitales, la actividad fisiolgica y los cambios fisiopatolgicos del individuo. Utilizar la informacin obtenida por la medicin de los signos vitales como factor determinante para valorar la evolucin del cliente, la respuesta al tratamiento y las intervenciones de enfermera.

 Reconocer y evaluar la respuesta individual de la persona a los factores ambientales, internos y externos, segn se manifiestan por la medicin de los signos vitales. Comunicar los datos de los signos vitales a los mdicos y dems personal de salud con la terminologa correcta y registros adecuados. ALCANCE DE LA GUIA
Lograr las competencias cientficas, tcnicas y humansticas que permitan al profesional de enfermera tomar decisiones acertadas para un cuidado de calidad a las personas con alteracin de sus constantes vitales.

METODOLOGA La dinmica del laboratorio se desarrollar en cuatro momentos, a saber: PRIMERO: Socializacin -Se socializa la importancia del laboratorio, se integra los conocimientos previos, cientficos y tcnicos, se socializa la lectura de la bibliografa propuesta y se aclaran dudas. SEGUNDO -Presentacin de un pre-test (conducta de entrada) que permite evaluar en el estudiante la comprensin y aprendizaje de los referentes tericos necesarios para la prctica simulada. TERCERO -Demostracin del procedimiento por parte del docente responsable. - Realizacin del procedimiento de cada uno de los estudiantes. - Simultneamente ser harn los correctivos del caso. CUARTO -Evaluacin del laboratorio

RESPONSABLES POR EL CUMPLIMIENTO Docentes y coordinadora del laboratorio de simulacin clnica

GUIA DE ESTUDIO INTRODUCCION

Los signos vitales o constantes vitales se pueden definir como aquellas manifestaciones objetivas y medibles de vida en un organismo vivo. Son indicadores de la funcionalidad de los sistemas fisiolgicos del cuerpo y por lo tanto sirven como indicadores basales de la salud de una persona, pues sus valores permanecen constantes dentro de ciertos lmites, siempre y cuando haya un estado de normalidad. La valoracin de los signos vitales hace parte de las actividades diarias de los profesionales de la salud, y en especial de la enfermera/o. La exactitud y veracidad en la toma, valoracin y registro de los datos permitirn al profesional de enfermera detectar alteraciones reales o potenciales del equilibro fisiolgico y emocional del individuo y, de esta forma, el proceso de toma de decisiones e intervenciones de cuidado hacia este individuo se facilitar. Se consideran como signos vitales los siguientes parmetros fisiolgicos: 1. Temperatura 2. Respiracin 3. Pulso 4. Tensin arterial. En ciertos casos, la saturacin de oxgeno tambin puede ser tenida en cuenta como un signo vital, pues permite tener una medida de la cantidad de oxgeno que llega a los tejidos corporales. La toma y valoracin de signos vitales es una actividad que puede hacerse ya sea de manera rutinaria (al comienzo del turno) o criterio clnico del mdico o el enfermero. De cualquier manera, es importante determinar los signos vitales ante las siguientes circunstancias particulares: En el momento del ingreso al hospital como parmetro de base que permita determinar mejora o no del estado de salud del individuo. Al comienzo de cada turno con el fin de conocer el estado clnico de cada paciente que se tendr a cargo y poder tomar decisiones de cuidado. Cuando el estado clnico del paciente cambie. Antes y despus de cualquier procedimiento invasivo y ciertos intervenciones de enfermera como cateterismos vesicales, cateterismo venoso y sondaje nasogstrico. Antes y despus de administrar ciertos medicamentos como por ejemplo: analgsicos, vasodilatadores, inotrpicos, estimulantes beta dos adrenrgicos, betabloqueadores, entre otros.

1. TEMPERATURA

La temperatura normal de un organismo es el resultado del equilibrio entre la termognesis o produccin de calor y su eliminacin o termolisis. El centro regulador de la temperatura est ubicado en el hipotlamo. El ser humano, al ser de sangre caliente, tiene la capacidad de mantener una temperatura relativamente constante, cualquiera sea el ambiente en el que se encuentra. Sin embargo, en la primera infancia y en la vejez, la regulacin de la temperatura no es tan efectiva debido a que en la infancia el mecanismo regulador an no est completamente desarrollado y en la vejez, ya se ha perdido. Como se dijo anteriormente, la regulacin de la temperatura corporal se debe al equilibrio entre los mecanismos de produccin y eliminacin del calor. Estos mecanismos se describen brevemente a continuacin: a) Produccin de calor: el metabolismo o las transformaciones qumicas que sufren las sustancias alimenticias, liberan energa por oxidacin. Esta energa se elimina como calor en el individuo en reposo y como calor y trabajo en el individuo en actividad. No obstante, existen ciertos factores que pueden afectar la produccin de calor y stos son: Incremento de la tasa metablica basal como sucede en los pacientes con hipertiroidismo. Aumento de la actividad muscular (como por ejemplo, en el ejercicio). Estimulacin simptica debido a las catecolaminas circulantes. Exposicin del cuerpo a microorganismos infectantes, complejos inmunes o sustancias de la inflamacin (pirgenos externos) que estimularn la produccin de pirgenos endgenos y de prostaglandina E2 la cual ser la directamente responsable de estimular el hipotlamo para que aumente la temperatura corporal por encima de los estndares normales 1. b) Prdida de calor: los mecanismos fsicos principales por los que se pierde calor son: Conduccin: es la transmisin de pequeas cantidades de calor del cuerpo al entrar en contacto directo con otros objetos del medio. Radiacin: transmisin de calor en el que el intercambio se produce mediante la absorcin y emisin de energa por ondas electromagnticas como los rayos infarrojos. El cuerpo irradia calor en todas direcciones, y si la temperatura del cuerpo es mayor que la del medio que la rodea, pasar una cantidad de calor mayor desde el cuerpo hacia fuera. En el verano, se transmite ms calor radiante desde fuera hacia el cuerpo, que en sentido inverso. Evaporacin: es la conversin del agua en vapor. Este fenmeno ocurre principalmente en los pulmones, aunque tambin sucede en la piel gracias a la transpiracin o sudoracin. Conveccin: es la transferencia de calor por intermedio de un fludo (aire o agua) que est en contacto con el cuerpo. El calor primero es conducido al aire y luego es alejado por nuevas corrientes. El aire vecino a la piel 5

cuando se calienta, tiende a elevarse y una nueva corriente de aire vendr a renovarlo. Los mecanismos anteriormente descritos permiten la prdida del 90 al 95% del calor tanto en estado de reposo como durante el ejercicio. Durante el reposo el mecanismo predominante es la irradiacin mientras que en el ejercicio es la evaporacin por medio del sudor. El porcentaje restante, 5 a 10%, se pierde por medio del calentamiento del aire inspirado, agua y alimento y de la excreta (orina y heces).

1.1. Valoracin de la temperatura corporal: Para valorar la temperatura se cuenta con diferentes instrumentos llamados termmetros. Estos termmetros pueden ser de mercurio, electrnicos o de cristal lquido (ver fig1) y usualmente vienen graduados en una escala de 35C a 42 o 43C. Tambin pueden tener escala en grados Fahrenheit (ver tabla 1) Fig. 1 diferentes tipos de termmetros

Tabla 1. Comparacin de las escalas de grados centgrados y grados Fahrenheit. Celcius (C) Fahrenheit (F) 34 93.2 6

35 36 36,5 37 37,5 38 39 39,5 40 41 42

95.0 96.8 97.7 98.6 99.5 100 101.4 103.1 104.0 105.8 107.6

La valoracin de la temperatura se puede realizar en diferentes regiones corporales como en el pliegue axilar, en la mucosa oral o en la mucosa rectal. No obstante, es importante recordar que la temperatura es constante, pero no absolutamente uniforme. Hay cierta variacin diurna de alrededor de medio grado, dependiendo de la hora del da (la temperatura es menor al amanecer y mayor al atardecer), la actividad muscular y la actividad glandular determinada por la vigilia e ingestin de alimentos. As mismo, el grado de temperatura vara de una a otra persona y en una misma persona segn las regiones y las circunstancias. Por todo esto se han tomado como promedio de normalidad las siguientes cifras: Piel (axilar): 36,5 a 37C (suele ser 0,5 a 1C menor que la oral) Mucosa oral: 37C Mucosa rectal: 37,5C (suele ser 0,5C mayor que la oral) Estos valores pueden desviarse ligeramente de lo normal sin que esto implique patologa. Sin embargo, desviaciones muy marcadas pueden indicar alteracin (ver tabla 2). Tabla 2. Clasificacin de la temperatura. Temperatura corporal Caractersticas Palidez de la piel Hipotermia Cansancio En casos graves hay disminucin dela Menor de 36C conciencia. Eutermia (individuo afebril) La temperatura es menor entre las 5 y 7 horas y es mayor entre las 16 y 18 36C a 37,4C h.

Febrcula 37, 5C a 37,9C Fiebre 38C a 39,4C Hiperpirexia o hipertermia 39,5C a 41C

Hay senscain de escalofro Puede haber malestar inespecfico. Hay malestar general, decaimiento, la piel est caliente al tacto y puede verse enrojecida, hay sensacin de fro, temblor, sed y anorexia. Taquicardia, taquipnea. En casos graves hay disminucin del estado de conciencia e incluso convulsiones.

La temperatura se grafica en unas hojas de planos cartesianos. En el eje de las X o abscisas corresponde a los das y el eje de y o coordenadas a los grados de temperatura. Cada da se marca con un punto (idealmente en rojo) los grados del paciente y a medida que se obtienen varias mediciones, los puntos se unen para formar un grfico de curva trmica2. Segn la forma que adquiere la curva trmica la fiebre se puede clasificar como: Continua: oscilacin diaria menor de 1C con respecto a la temperatura normal. Remitente: oscilacin diaria mayor de 1C (siempre por arriba de la normal) Intermitente: oscilacin diaria por arriba y por debajo de lo normal a intervalos regulares. En las instituciones de salud donde se maneja la historia clnica electrnica, solo se registra la temperatura con nmeros arbigos y en el formato que corresponde. 1.2 TCNICA PARA LA TOMA DE LA TEMPERATURA EQUIPO Bandeja pequea Termmetros clnicos (digital o de mercurio) Torundas de algodn Bolsa de desechos 1 frasco con solucin jabonosas antisptica 1 frasco con alcohol Bolgrafo y hoja de registro. PROCEDIMIENTO TEMPERATURA BUCAL (TIEMPO 3 MINUTOS): - Lavarse las manos, preparar el equipo y despalazarse a la unidad del paciente. - En caso de tener un termmetro por paciente, limpiar el termmetro desde la columna de vidrio hacia el bulbo de mercurio con una torunda impregnada de alcohol y luego secarlo. En caso contrario, el termmetro debe limpiarse primero con la solucin jabonosa antisptica, luego con alcohol y finalmente secarlo con una torunda seca. 8

- Verificar que la columna de mercurio marque 35C y de no ser as, bajar la columna de mercurio agitando el termmetro en el aire con uno o dos movimientos secos teniendo precaucin de no dejarlo caer. - Colocar al paciente en decbito dorsal fower o semifowler pidindole que habr la boca colocando el extremo del termmetro (bulbo) debajo de la lengua y que junte los labios sin morder para sostenerlo. -Retirar el termmetro despus de tres minutos, tomndolo siempre porel tubo de cristal y NUNCA por el bulbo de mercurio. Secarlo y leer los grados que marca la columna de mercurio. - Limpiar el termmetro con jabn con tcnica de asepsia, limpiar con una torunda con solucin para retirar los residuos de jabn. - Registrar el resultado en la hoja correspondiente. - Dejar al paciente cmodo. - Bajar la columna de mercurio, lavar el termmetro en una solucin antisptica y luego con agua corriente, guardarlo en un lugar seguro y en recipiente adecuado. PROCEDIMIENTO TEMPERATURA AXILAR (TIEMPO 3- 5 MINUTOS) -Lavarse las manos, preparar el equipo y despalazarse a la unidad del paciente. -Limpiar el termmetro desde la columna de vidrio hacia el bulbo de mercurio con una torunda impregnada de alcohol y secar. - Colocar al paciente en posicin decbito dorsal o semifowler. - Verificar que la columna de mercurio marque 35C y de no ser as, bajar la columna de mercurio agitando el termmetro en el aire con uno o dos movimientos secos teniendo precaucin de no dejarlo caer. - Pedirle al paciente que separe el brazo, secarle la axila con una torunda, colocando en la misma el extremo del termmetro (bulbo) e indicarle que la oprima y coloque su mano sobre el trax. - Retirar el termmetro despus de tres a cinco minutos - Limpiar el termmetro con una torunda de arriba hacia abajo y desechar la torunda en la bolsa. - Leer los grados que marca la columna de mercurio. - Colocar el termmetro en el frasco con jabn antisptico. - Registrar el resultado en la hoja correspondiente. - Dejar al paciente cmodo. - Bajar la columna de mercurio, lavar el termmetro con agua corriente y colocarlo luego en una solucin antisptica que se debe cambiar cada 24 horas. PROCEDIMIENTO TEMPERATURA RECTAL (TIEMPO 1MINUTO) El termmetro de mercurio utilizado para la toma de la temperatura rectal tiene un bulbo redondeado. Por lo tanto, es un termmetro exclusivo de esta va y no debe ser utilizado en la toma de la temperatura axilar y mucho menos en la oral. -Lavarse las manos, preparar el equipo y despalazarse a la unidad del paciente. -Limpiar el termmetro desde la columna de vidrio hacia el bulbo de mercurio con una torunda impregnada de alcohol y secar. 9

- Explicar muy claramente al paciente el procedimiento dejando en claro la razn porla cual se debe utilizar esta va en vez de otras. - Colocar una pequea cantidad de lubricante en una gasa (puede ser vaselina o xilocana gel) y lubricar con ella el bulbo del termmetro. - Dar posicin de sims al paciente exponindolo nicamente en la regin anal y evaluar posibles lesiones de esta rea que contraindiquen la toma de la temperatura (fstulas, erosiones, hemorroides, posoperatorios de recto, etc). - Separar los glteos e introducir el bulbo dentro del recto (1,5 cm en nios y 2.5cm en adultos) y sostenerlo all por mximo 3 minutos. - Retirar el termmetro y cubrir al paciente. - Limpiar el termmetro con una torunda hmeda de arriba hacia abajo y desechar en la bolsa la torunda. - Leer los grados que marca la columna de mercurio. - Colocar el termmetro sobre una gasa. - Registrar el resultado en la hoja correspondiente. - Dejar al paciente cmodo. - Lavar perfectamente el termmetro con jabn antisptico y agua corriente. - Bajar la columna de mercurio y colocar el termmetro en una solucin antisptica que se debe cambiar cada 24 horas. PRECAUCIONES - Tomar la temperatura de rutina siempre a la misma hora por lo menos dos veces al da. Idealmente la temperatura de la maana se debe tomar entre 6 y 7 de la maana y la de la tarde entre las 16 y 17 horas porque son en estos momentos donde se registra la mayor variacin de temperatura en el da. - El termmetro, si no es de uso individual, debe estar completamente desinfectado antes de utilizarlo en el paciente. - Utilizar el termmetro adecuado segn la regin corporal. - Evitar tomar la temperatura oral en nios por el riesgo que hay de que stos muerdan el termmetro y lo rompan. Igualmente no se debe evaluar la temperatura bucal en personas inconscientes, en personas con disnea, tos, hipo, vmito o lesiones en la mucosa oral. - Verificar siempre que la columna de mercurio est en 35C antes de iniciar el procedimiento. En caso de no verificar esto, la lectura ser errneamente superior a la temperatura real del paciente. - Si el paciente ha tomado algn lquido caliente o fro antes de la toma de la temperatura oral, no se debe realizar el procedimiento por esta va. - Avisar oportunamente alteraciones importantes de la temperatura en los pacientes. Ver video: como medir la Temperatura y la frecuencia http://www.youtube.com/watch?v=PC-a2cCWqyE&feature=related 2. RESPIRACIN respiratoria

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La respiracin puede definirse como la funcin que tiene por finalidad proporcionar la cantidad indispensable de O2 a las clulas del organismo y, a la vez, eliminar el CO2 que resulta de la combustin celular. La funcin respiratoria consta de tres fases: a) Respiracin externa o pulmonar: se refiere al intercambio de O 2 por CO2 en los alvolos pulmonares y la sangre que llega a stos. b) Transporte de gases (02 y CO2) por la circulacin: es el transporte de sangre oxigenada hacia los rganos y tejidos y el retiro del dixido de carbono de las clulas. c) Respiracin interna o tisular. La mecnica de la respiracin es un fenmeno producido gracias a las diferencias de presin entre el interior de la caja torcica y la atmsfera. El intercambio de gases entre la sangre y el aire tiene lugar en los alvolos pulmonares. La renovacin del aire se produce mediante los movimientos de expansin (inspiracin) y retraccin (espiracin) de trax y pulmn 2. Este desplazamiento obedece a un gradiente de presin entre el aire alveolar y el atmosfrico. Durante la inspiracin se ensancha la cavidad torcica (en sus dimetros antero posterior - transversal y vertical), aumenta la negatividad intrapleural, se expanden los pulmones y baja la presin alveolar por debajo de la atmosfrica. Este fenmeno hace que el aire de la atmsfera ingrese prcticamente por succin a los pulmones. Durante la espiracin los msculos inspiratorios se relajan determinando el fenmeno contrario. Por lo tanto es aire rico en CO2 sale fcilmente hacia la atmsfera. Una vez que el oxgeno llega a los alvolos y luego a la sangre, se combina con la hemoglobina para poder transportarse hacia los rganos y tejidos. El dixido de carbono se transporta de tres formas: 5 % disuelto, 30 % unido a la Hemoglobina u otras protenas y 65 % combinado con el H2 0. El ritmo y la profundidad respiratoria se adaptan a las necesidades orgnicas. Si bien es posible hasta cierto punto, regular y an detener la respiracin voluntariamente, lo normal es que sta se regule involuntariamente. En la regulacin de la respiracin interviene entre otros los siguientes mecanismos: a) El centro respiratorio que induce a una inspiracin sostenida, est localizado en el bulbo raqudeo. La actividad de este centro se interrumpe rtmicamente mediante la accin del centro neumotxico y de los pulmones; b) El centro neumotxico es inhibidor y se encuentra en el mesencfalo. Produce la espiracin; c) Pulmones: reflejo de Hering y Breuer. Al producirse la distensin pulmonar se origina en la pleura y grandes bronquios un estmulo nervioso que inhibe el centro respiratorio; 11

d) Otros factores que influyen sobre el centro respiratorio: actan sobre el centro respiratorio directa e indirectamente a travs de Ios quimiorreceptores factores tales como PaCO2, Pa02 y pH. El aumento de la PaCO2 de la sangre arterial acta directamente sobre el centro respiratorio estimulndolo. La hipoxia del centro respiratorio (arterioesclerosis, dficit de irrigacin) deprime el centro respiratorio. La disminucin del pH de la sangre arterial dentro de ciertos lmites, tiene efecto estimulante sobre el centro respiratorio y en consecuencia aumenta la frecuencia respiratoria; e) Presorreceptores y Quimiorreceptores articos y carotdeos. Un aumento brusco de la presin sangunea al actuar sobre los presorreceptores produce un reflejo inhibidor importante. El descenso brusco de la presin sangunea provoca aumento reflejo de la frecuencia y profundidad respiratoria. 2.1. Valoracin de la respiracin: Para valorar la respiracin en una persona es necesario evitar que sta se de cuenta del procedimiento, porque involuntariamente se modificar el patrn respiratorio. Los parmetros que se valorarn sern los siguientes: Tipo de respiracin: si es abdominal o torcica. La respiracin normal incluye ambos tipos de movimientos, predominando en Ias mujeres el componente torcico y en los nios y hombres el abdominal. Caractersticas de la respiracin: esta parte valora los siguientes aspectos: Frecuencia: se denomina frecuencia al nmero de respiraciones completas que se perciben por minuto de manera inconsciente y sin esfuerzo. Es menor durante el sueo y aumenta durante la digestin, ejercicios fsicos y emociones Los valores normales son3: 12 16 por minuto en el adulto 20 - 25 por minuto en el nio 30 - 40 por minuto en lactantes 40 - 60 por minuto en recin nacidos. . Amplitud respiratoria: est dada por la normal distensin de la caja torcica y de la pared abdominal correspondiente a cada tipo respiratorio; Ritmo: relacin normal entre inspiracin y espiracin, siempre la inspiracin es menor que la espiracin. Existe una relacin 2/3 entre ambos movimientos. La respiracin normal se denomina eupnea. Las alteraciones en el patrn respiratorio pueden clasificar as (Ver tabla 3 en la pgina siguiente):

2.2 Tcnica para la toma de la respiracin

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La respiracin se determina mediante inspeccin simple, observando el ascenso y el descenso del trax de la persona y la facilidad o dificultad con que se efecta la respiracin. Se determinar el nmero de ciclos respiratorios (inspiracin y espiracin) en un minuto, observando igualmente la regularidad y el ritmo del patrn respiratorio, as como la profundidad de las inspiraciones y el empleo o no de la musculatura auxiliar. Tabla 3. Tipos de alteraciones respiratorias Tipo de alteracin Caracterstica

Frecuencia Bradipnea Taquipnea/polipnea Hiperpnea Polipnea Apnea Disnea Ortopnea Amplitud Superficial Profunda Kussmaul Ritmo Cheyne Stockes

Disminucin en la frecuencia acompaada de aumento de la profundidad. Aumento de la frecuencia respiratoria. Aumento de la frecuencia y la profundidad. Aumento de la frecuencia respiratoria. Ausencia de respiracin. Dificultad para respirar. Se acompaa de aumento de la frecuencia, hay tos, tiraje y aleteo nasal. Dificultad para respirar en decbito dorsal.

Disminucin de la amplitud de la expansin torcica. Aumento en la amplitud de la expansin. Respiracin profunda y rpida debido a acidosis. Patrn respiratorio regular acompaado de peridos de apnea seguido de una secuencia respiratoria in crescendo/in decrescendo. Se debe a hipoxia. Respiraciones irregulares en profundidad, interrumpidas por apneas de 5 a 30 seg. Se debe a alteraciones del SNC. Hundimiento de los espacios intercostales. Se debe a procesos infecciosos que obstruyen el tracto respiratorio. Abombamiento en supraclaviculares generalmente debido a acumulacin de aire en el tejido subcutneo por enfisema pulmonar.

Biot

Expansin Retracciones: Abultamientos

EQUIPO Reloj con segundero 13

Bolgrafo Hoja de registro PROCEDIMIENTO El paciente se encontrar en reposo tanto fsico como mental, puede estar sentado o acostado en tanto que el operador pueda sostenerle la mueca simulando controlar el pulso. Con estas maniobras se evitan modificaciones de la respiracin por la actividad y el hecho de que el paciente sepa que se lo est observando. - Si el paciente es un nio el operador podr colocar su mano sobre la parte inferior del trax o sobre el abdomen a fin de facilitar el control de la frecuencia respiratoria. - Se contarn los movimientos respiratorios durante un minuto observando el ritmo y la amplitud. - Se observar adems la presencia de caractersticas anormales que indiquen alteraciones de la funcin respiratoria. - Dejar cmodo al paciente. - Registrar.

3. PULSO Se puede definir como la sensacin tctil de elevacin de la pared arterial, sincrnica con los latidos cardacos y que se percibe cada vez que (con tcnica adecuada) se palpe una arteria contra un plano de resistencia2. Los pulsos arteriales palpables y, a veces visibles, son los resultados de la sstole ventricular que produce una onda de presin a travs del sistema arterial. El pulso normal se palpa como una onda fuerte, suave y ms rpida en la parte ascendente de la onda, forma una bveda y despus tiene un descenso suave, menos abrupto3. El pulso arterial tiene caractersticas propias, que indican el estado de normalidad de la funcin cardaca y vascular. Cuando por factores de ndole fisiolgica o patolgica dicha normalidad se altera, se producirn variantes en estas caractersticas. Al controlar el pulso se deben explorar las siguientes caractersticas: - Frecuencia: nmero de pulsaciones que se perciben por minuto. Est dado por el nmero de latidos cardacos que se producen por minuto y a su vez estos latidos son el resultado del funcionamiento autnomo de su sistema de conduccin. La frecuencia del pulso aumenta con el ejercicio fsico, los perodos digestivos y las emociones, disminuyendo con el reposo, el sueo y el ayuno. La frecuencia de las pulsaciones (o de los latidos cardacos) vara con la edad as: Neonatos: 120-170 lpm 14

Nios: 80 110 lpm Adultos: 60 100 lpm Ancianos: 60 80 lpm Las pulsaciones por debajo de 60 LPM se denominan bradicardia y las pulsaciones por encima de 100 LPM se llamaran taquicardia. - Regularidad o ritmo: El pulso es regular o rtmico si cada onda est separada la una de la otra por un espacio igual de tiempo. Si esto no sucede el pulso es irregular o disrrtmico. - Igualdad o simetra: el pulso es igual cuando todas las ondas tienen la misma amplitud (altura de la onda). La igualdad se establece por la comparacin entre las diversas amplitudes de las sucesivas ondas pulstiles en diversos puntos de palpacin. La falta de simetra entre el pulso de las extremidades derecha e izquierda, sugiere alteracin en la circulacin. - Amplitud: el pulso es igual cuando todas las ondas tienen la misma simetra (altura de la onda) o fuerza. La igualdad se establece por la comparacin entre las diversas amplitudes de las sucesivas ondas pulstiles. La amplitud se describe en una escala del 0 al 4 3: 4= con saltos 3= pleno, aumentado. 2= esperado (normal) 1= disminudo, apenas palpable. 0= Ausente, no palpable.

3.1. VALORACIN DEL PULSO El pulso se puede palpar en cualquier arteria que tenga un plano de apoyo que ofrezca resistencia a la presin palpatoria y se evala teniendo como referencia la frecuencia en un minuto. Como regla general, el pulso carotdeo es el ms confiable pues estas arterias son las ms cercanas al corazn. Sin embargo, un pulso radial tambin es buen indicador de la funcin cardaca. Es importante saber que en ocasiones es necesario tomar el pulso en reas poco frecuentes como la ingle y el pulso pedio. Esto se hace cuando el paciente ser o fue sometido a procedimientos de intervencionismo vascular o cateterismos cardacos. - Pulso temporal: por delante o por arriba de la oreja. - Pulso facial: en el borde del maxilar inferior. - Pulso carotdeo: a lo largo del borde interno del esternocleidomastoideo. - Pulso subclavio: sobre el tercio medio de la clavcula. - Pulso humeral: en el tercio medio del brazo. - Pulso radial: en la mueca, en el canal radial. - Pulso crural: en la ingle. - Pulso poplteo: en el hueco poplteo. - Pulso tibial posterior: por detrs del malolo interno. 15

- Pulso pedio: en el dorso del pie. Actualmente se utiliza mucho el pulsioxmetro, el cual no slo determina el porcentaje de saturacin de la sangre, sino que tambin determina la frecuencia de las pulsaciones arteriales. No obstante, al ser un aparato el que define esto, se omite la valoracin de los otros parmetros del pulso, los cules pueden llegar a ser igual de importantes en la evaluacin del estado de salud de un individuo. Fig. 2. Sitios de palpacin del pulso2 Puntos de exploracin por palpacin de los pulsos perifricos. 1: cartida, 2: humeral, 3: radial, 4: cubital, 5: femoral, 6: popltea, 7: tibial posterior, 8: pedia.

Al valorar el pulso es importante, como se mencion previamente, identificar la frecuencia, la amplitud, la regularidad o ritmo y la simetra. En la tabla 4 se resumen las principales anomalas del pulso arterial. Tabla 4. Anomalas en el pulso arterial3. Tipo Descripcin Pulso Frecuencia regular, la amplitud alternante vara de latidos fuertes a latidos dbiles. Pulso bigmino Dos latidos en sucesin rpida seguidos de un intervalo largo. Pulso a saltos Aumento de la presin de pulso.

Posible alteracin Fallo ventricular izquierdo

Latidos ventriculares prematuros Arterioesclerosis, anemia, 16

Se siente fuerte

Bradicardia

Pulso lbil

Pulso paradjico Pulsus differens Taquicardia

Pulso trigmino Pulso filiforme

hipertiroidismo, ansiedad, ejercicio. Hipotermia, hipotiroidismo, Frecuencia cardaca menor de bloqueos en la conduccin 60 por minuto. cardaca, condicin fsica excelente (atletas) Normal cuando el paciente est No indica problema especfico. acostado pero se aumenta cuando ste est de pi. La amplitud disminuye con la Enfermedad pulmonar crnica, inspiracin. pericarditis cosntrictiva Pulsos desiguales entre las Obstruccin arterial en la extremidades derecha e arteria izquierda. Frecuencia superior a 100 lpm Fiebre, hipertiroidismo, anemia, shock, ansiedad, ejercicio Tres latidos seguidos por una Cardiomiopata, hipertrofia pausa. venricular, disfuncin del ventrculo derecho. Pulso suave y muy rpido, En disminucin del gasto apenas perceptible cardiaco, shock.

3.2. TCNICA PARA LA VALORACIN DEL PULSO EQUIPO Reloj con segundero Bolgrafo Hoja de registro - El enfermo o individuo debe colocar el antebrazo flcidamente sobre un plano resistente apoyando el borde interno de tal forma que el borde externo mire hacia arriba y adentro. - El examinador, con los dedos ndices, medio y anular palpar la arteria radial (en el canal radial), deslizando los dedos en sentido longitudinal y transversal a fin de evidenciar la presencia de anomalas de la pared arterial. Esta normalmente se presenta al acto liso, blando y con recorrido rectilneo; - El examinador analizar las caractersticas del pulso comenzando con la frecuencia. Para ello con reloj con segundero cuenta las pulsaciones que se perciben en un minuto. Amplitud: evaluar la sensacin de choque o fuerza (altura de la onda). Igualdad: comparar si todas las ondas tienen la misma amplitud. Regularidad: constatar si cada onda est separada de la que le precede y de la que sigue por igual espacio de tiempo. El pulso se debe contar en un minuto. - Registrar 17

- Dejar cmodo al paciente. Ver video: http://www.youtube.com/watch?v=DsHKwLMTSlI&feature=related 4. TENSIN ARTERIAL O PRESIN ARTERIAL Se entiende por presin sangunea al empuje que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales. Con el nombre de presin arterial se indica la resistencia que oponen esas paredes a la presin de la sangre, lo que expresa la elasticidad vascular. En la prctica ambas definiciones se consideran sinnimos, pues aunque significan dos fuerzas de sentido contrario, los valores de una son prcticamente equivalentes a los valores de la otra, ya que ambas son fuerzas de Idntica intensidad. En el estudio de la circulacin de la sangre se debe tener en cuenta que: - El corazn es una bomba que, intercalada en el sistema circulatorio, impulsa la sangre a los vasos sanguneos. - El sistema cerrado de tubos por el que circula la sangre es elstico y ramificado. - La sangre es un lquido real, lo que implica el rozamiento contra las paredes de los tubos y el rozamiento entre las clulas sanguneas. Es decir que deben considerarse dos factores importantes como son la resistencia que ofrecen las paredes vasculares y la viscosidad de la sangre. Por ello la presin sangunea, que es la fuerza ejercida por unidad de superficie vascular, depende de: a) Cantidad de sangre que el corazn descarga en la unidad de tiempo: volumen minuto. b) Resistencia que oponen los vasos a la circulacin de la sangre: es decir, el grado de contraccin de la pared arterial. c) La viscosidad, que se define como la resistencia a fluir libremente debido a la cohesin y adhesin de las partculas del lquido. El aumento de la viscosidad incrementa la resistencia al flujo y por ende la presin sangunea. d) La presin sangunea vara en las diferentes partes del sistema circulatorio. Cuanto ms lejos del corazn es mayor el rea vascular y disminuye la presin y la velocidad circulatoria; e) La elasticidad de las paredes arteriales influye en la presin sangunea. La disminucin de la elasticidad arterial (arterioesclerosis) incrementa la presin sangunea. PRESION SANGUINEA SISTOLICA Y DIASTOLICA La presin con que la sangre circula en el interior de las arterias no es estable, sino que cambia continuamente. Aumenta en forma brusca en el momento de sstole cardaca, ya que penetra una gran masa sangunea al torrente circulatorio y 18

a partir de ese momento la presin empieza a disminuir en forma progresiva hasta que se sucede la otra sstole que elevara nuevamente la presin. El corazn inyecta una determinada cantidad de sangre (volumen sistlico), lo cual distiende las paredes arteriales elsticas. Esta presin se llama presin arterial sistlica o mxima. Cuando el corazn se relaja se cierran las vlvulas, comienza la distole y la elasticidad de las arterias y el propio volumen circundante logran mantener un gradiente tensional que se denomina presin arterial diastlico o mnima. REGULACION DE LA TENSION ARTERIAL2 En estado normal la tensin arterial se mantiene a un nivel casi constante, gracias a una serie de fenmenos de compensacin, por mecanismos nerviosos y humorales. La tensin arterial (T.A.) es directamente proporcional al volumen minuto (V.M) y a la resistencia que oponen las arteriolas (R.P.) T.A. = V.M. x R. P. A su vez el volumen minuto es igual al volumen sistlico por la frecuencia cardaca. V.M. = V.S. x F.C. Ante una disminucin ms o menos significativa del volumen minuto la tensin arterial cae irremediablemente. En estas circunstancias actuarn los siguientes mecanismos: - La cada de la T.A. estimula los barorreceptores (ubicados en aorta y cartida), los que estimulan al centro vasomotor (bulbo raqudeo) y los centros accesorios de la mdula espinal. Estos centros estimulan a su vez a la mdula suprarrenal y a las terminaciones de las arteriolas de todo el organismo, lo que provoca descarga de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) con la siguiente respuesta: CENTRAL: aumento de la frecuencia cardaca y de la fuerza de contraccin del miocardio. PERIFERICA: vasoconstriccin arteriolar. La constriccin arteriolar no es uniforme, pues se mantiene mayor flujo en miocardio y sistema nervioso central. La isquemia renal por vasoconstriccin lleva a la produccin de renina, la que acta sobre un sustrato producido por el hgado para generar la angiotensina I. Por accin de la enzima convertidora de Angiotensina, localizada sobre todo en el pulmn, la angiotensina I se convierte en angiotensina II, que tiene efecto hipertensor (por vasoconstriccin). As la enzima convertidora de angiotensina puede aumentar indirectamente la presin sangunea por formacin de angiotensina II e inactivacin de las bradicininas (vasodilatadores). A su vez estimula la produccin de aldosterona por la corteza suprarrenal y de hormona antidiurtica por el lbulo posterior de la hipfisis. La aldosterona induce la reabsorcin de sodio y agua con el consiguiente aumento de la tensin arterial. La hormona antidiurtica incrementa la resorcin de agua y el aumento de la tensin arterial con el consecuente efecto de aumento de la presin arterial. 4.1. VALORACIN DE LA PRESIN ARTERIAL 19

La tensin o presin arterial, la cual es una medida perifrica de la funcin cardiovascular, se suele medir en el brazo del paciente. sta se realiza utilizando un esfingomanmetro o tensimetro anaeroide o de mercurio y un estetoscopio. El esfingomanmetro est compuesto por un maguito en cuyo interior est alojada una cmara inflable, un manmetro (graduado de 0 a 300 mmHg) y una perilla de goma provista de una vlvula de control de presin, con la que se infla y desinfla la cmara del manguito. Existen diversos tamaos de manguitos. La talla apropiada depende de la extremidad del paciente o de la edad de ste (Ver tabla 6). Para adultos debe seleccionarse una anchura equivalente a la tercera parte o la mitad de la circunferencia de la extremidad. En nios, el manguito debe cubrir aproximadamente las 2/3 partes del antebrazo o muslo. Un manguito demasiado ancho dar unos valores muy bajos, mientras que uno estrecho dar lecturas elevadas.

Tabla 5. Tamao del manguito de acuerdo a la edad segn la OMS2 Edad (aos) 1 1-4 4-8 > de 9 y adultos obesos Ancho manguito 2,5 cm 5 6 cm 8 9 cm 12,5 14 cm 18-20 cm del

El estetoscopio o fonendoscopio, por su parte, es un instrumento que permite la percepcin de ruidos auscultables y hace audibles otros que no son percibidos directamente por el odo y est constitudo por un colector acstico en forma de cpsula o campana del cual parte el sistema transmisor, que son tubos flexibles terminados en una armazn metlica provista de unas olivas para la adaptacin hermtica en los orificios de los conductos auditivos externos. El sistema de insuflacin (manguito neumtico encerrado en un brazalete) tiene por finalidad comprimir las paredes de la arteria, aplastndolas contra el hueso. La presin que ejerce el manguito debe sobrepasar la presin que ejerce la sangre que circula en el interior de la arteria. La arteria estar entonces colapsada, no se percibir pulso por debajo del brazalete, ni se auscultar ruido alguno. Cuando se descomprime la arteria, al desinflar el manguito, la presin de la sangre en el momento de la sstole llega a igualar la presin del aire en el interior del brazalete. La sangre fluye y se percibe entonces el pulso. Al auscultar se oye un ruido seco intermitente y sincrnico con la sstole del corazn. En el instante en el 20

que se ausculta el primer ruido se han equilibrado las presiones (de la sangre y del manguito) determinndose as la presin sistlica o mxima. En realidad lo que se mide es la presin en el interior del manguito. Los ruidos que se auscultan con el estetoscopio corresponden al choque de las paredes arteriales que se colapsan bruscamente despus de cada sstole cardaca. Al continuar desinflando el manguito, la presin ejercida contra las paredes arteriales ser cada vez menor. Sin embargo, se siguen escuchando ruidos, a travs del estetoscopio, hasta que stos desaparecen. La lectura que en ese momento de la desaparicin de los ruidos marca el manmetro corresponde a la presin arterial en el momento de la distole ya que la presin ejercida por el manguito no es suficiente para aplastar a la arteria. Las paredes de la arteria ya no chocan y dejan de orse ruidos. En ese momento se mide la presin diastlica o mnima. La valoracin de la tensin arterial se realiza por el mtodo auscultatorio o el auscultatorio y palpatorio combinados. El mtodo palpatorio determina la presin sistlica por la reaparicin del pulso arterial debajo de la compresin durante la desinflacin. Si la palpacin se efecta en la arteria humoral, sitio de colocacin del manguito, el valor de la PAS ser el que marque el manmetro en el momento de la reaparicin del pulso, pero si la palpacin se realiza en la arteria radial, el valor sern unos 5-10 mm Hg por debajo del valor real. El mtodo auscultatorio utiliza el reconocimiento de aparicin y modificaciones de los sonidos arteriales (turbulencia del flujo de sangre en la arteria) o los tambin llamados ruidos de Korotkoff. Cuando la presin que ejerce el brazalete es superior a la presin de la sangre, se detiene la circulacin por lo que no se auscultan ruidos. Los ruidos de Korotkoff se describen de la siguiente manera: 1 fase: ruido o golpe sordo; presin sistlica. Al descomprimir la arteria (desinflacin del manguito) aparece un ruido dbil, lo que constituye la primera fase y determina la presin sistlica. 2 fase: ruidos apagados de soplido o susurro: contina la desinflacin en forma lenta lo que permite que el calibre arterial aumente progresivamente. La aceleracin del flujo sanguneo que acompaa a la descompresin produce la turbulencia o los ruidos que constituyen la segunda fase. 3 fase: ruidos que incrementan la intensidad al continuar la desinflacin. El calibre arterial aumenta y los ruidos son ms intensos. En ocasiones, cuando no se insufla el manguito por encima del valor de la PAS del paciente, se puede confundir esta fase (que realmente corresponde ya a la distole) con la PAS. 4 fase: ruidos graves que disminuyen bruscamente su intensidad: En esta fase los sonidos se vuleven un soplido suave y dbil. 5 fase: percepcin del ltimo ruido. Cuando la apertura arterial es completa, los ruidos desaparecen y en este momento se determina la presin diastlica.

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Los valores de presin arterial dados por el ltimo reporte del JNC-7 (Joint National Comittee sobre la prevencin, deteccin, evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial del 2003) son los siguientes (Ver tabla 5):

Tabla 6. Clasificacin de la PA segn el JNC-7 PAS en mmHg < 120 120-139 140-159 PAD en mmHg. < 80 80-89 90-99

Clasificacin de la PA NORMAL PREHIPERTENSIN HIPERTENSIN ESTADIO 1 HIPERTENSIN ESTADIO 2

> 160

> 100

Hay una serie de factores que influyen en la tensin arterial de un individuo: a) Edad: la T.A. aumenta con la edad; b) Sexo: las mujeres suelen tener menores valores de T.A. en que los hombres de igual edad; c) Constitucin corporal: las personas de constitucin fuerte generalmente tienen la tensin ms alta que las de constitucin liviana; d) Alimentacin: despus de la alimentacin la T.A. aumenta; e) Ejercicios: durante el ejercicio la T.A. aumenta; f)) Depresin: disminuyen la T.A.; g) Reposo y sueo: disminuyen la T.A.; h) Ayuno: disminuye la T.A. i) Estrs: la ansiedad, el miedo y el dolor pueden incrementar la tensin arterial debido al aumento de la frecuencia cardiaca y de la resistencia vascular perifrica. 4.2. TCNICA PARA LA TOMA DE LA PRESIN ARTERIAL Es necesario una tcnica rigurosa y siempre la misma para que el control de la presin sangunea suministre valores reales y constantes. El mejor mtodo es el auscultatorio, controlado por el palpatorio para la presin sistlica a fin de evitar una subestimacin de sta por existencia de un agujero o pozo de auscultacin como a veces acontece en caso de hipertensin arterial. Se entiende por pozo auscultatorio a la desaparicin total de ruidos auscultables, de

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la segunda fase, lo cual puede motivar que la tercera fase sea tomada indebidamente como la primera. El esfingomanmetro de mercurio es el mtodo ms confiable, entre todos los disponibles, para medir la PA. El anaerobio tiende a perder presin con los aos y con el uso. Las tensiones tomadas con el paciente en supino suelen ser menores que las que se toman con el paciente sentado. Por lo tanto, procure tomar la PA siempre con el paciente en la misma posicin. La determinacin de la presin sangunea debe hacerse en un ambiente ptimo de tranquilidad y temperatura; en el caso de nios debe esperarse hasta que estn tranquilos. EQUIPO Esfingomanmetro o tensimetro anaerobio o de mercurio. Estetoscopio Bolgrafo Hoja de registro. PROCEDIMIENTO - Explicar al paciente lo que se le va a hacer. - El paciente se encontrar acostado o sentado con el brazo apoyado a la altura del corazn, en la posicin del pie el brazo debe estar perpendicular al nivel del cuarto espacio intercostal. La determinacin de la presin sangunea con el brazo vertical da valores elevados de presin debido al aumento de la presin hidrosttica de la columna sangunea. - Colocar el manguito en forma no muy ajustada, 2 cm por encima del pliegue del brazo y de manera tal que quepa por lo menos el grosor de un dedo. - Comprobar antes la tensin arterial sistlica mediante palpacin con el fin de evitar equivocarse por el silencio auscultatorio cuando se hace la medicin por el mtodo auscultatorio. Para determinar la PAS palpatoria, colocar los dedos ndice y medio sobre la arteria braquial o radial. Inflar el manguito rpidamente con la pera hasta 20 o 30 mmHg por encima del punto en el cual se sinti la desaparicin del pulso braquial. Ahora se debe desinflar el manguito lentamente a una velocidad de 2-3 mmHg por segundo, hasta que se vuelva a notar al menos dos latidos del pulso braquial. Este punto es la PAS palpable. Desinflar el manguito completamente y preparase para hacer el mtodo auscultatorio. - Localizar nuevamente la arteria braquial a fin de ubicar all la membrana del estetoscopio y una vez esperados 30 segundos, volver a insuflar de aire el manguito del esfingomanmetro hasta una presin 20-30 mmHg superior a la PAS palpable. Es preferible utilizar la campana del estetoscopio para auscultar los ruidos de Korotkoff pues sta es ms eficiente para transmitir los ruidos de bajo tono producidos por la turbulencia del flujo sanguneo. - Aplicando el estetoscopio sobre la arteria braquial desinflar el manguito a una velocidad uniforme y lenta de 2 a 3 mm Hg por segundo. 1 fase de Korotkoff (primer ruido arterial): Tensin arterial sistlica 5 fase de Korotkoff (ltimo ruido arterial): tensin arterial diastlica 23

- Retirar el manguito una vez est completamente desinflado. - Registrar las dos presiones obtenidas separndolas por una lnea oblicua. Si es necesario, informe al paciente el valor obtenido. - Dejar al paciente cmodo. RECOMENDACIONES IMPORTANTES PARA LA TOMA DE LA PA La determinacin de la PA debe realizarla un observador debidamente
o entrenado y dotado de capacidad auditiva y visual normal.

Debe controlarse el perfecto funcionamiento del aparato, en especial la

o vlvula de expulsin de aire.

El brazal debe estar en buenas condiciones. Se recomienda el manguito con cierre elstico o de nylon adhesivo para que la aplicacin quede en el punto ideal de firmeza. Son inadecuados los manguitos con varillas metlicas. Es importante que la bolsa interior del brazalete sea lo suficientemente ancha como para cubrir 2/3 de la longitud del brazo. Recuerde quee si el manguito es demasiado angosto los valores sern errneamente elevados y si es excesivamente ancho para la circunferencia del brazo los valores sern errneamente bajos. Para determinar la P.S. en nios y adultos obesos se necesitan brazales de diferentes medidas, sin embargo si hay que elegir entre un brazalete demasiado angosto y otro demasiado ancho debe optarse por este ltimo. Tomar la P.A. sobre la ropa del paciente. produce el efecto de una doble cmara neumtica, aumenta la posibilidad de ruidos sobreagregados y da valores falsos. Ver video: Tcnica para medir la presin http://www.youtube.com/watch?v=0NCHoUpgt8c&feature=related arterial:

Recuerde que usted como profesional de enfermera es el responsable de que los datos de los signos vitales sean verdicos y exactos. Esto facilita el cuidado de la persona y el manejo de la enfermedad por parte de todo el equipo de salud.

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BIBLIOGRAFA

1. Alpizar L, Medina E. Fisiopatologa de la fiebre. Rev Cubana Med Milit. 1999; 28 (1): 49-54. 2. Chemes C. La enfermera y la valoracin de los signos vitales. Disponible en: http://www.fm.unt.edu.ar/carreras/webenfermeria/documentos/Valoracion_ Signos_Vitales.pdf Consulta mayo 8 de 2011 3. Seidel H, Ball J, Dains J, Benedict G. Manual Mosby Exploracin fsica. 2. Ed. Madrid: Mosby, 1993.

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SITUACIONES DE ENFERMERIA LABORATORIO DE APLICACIN DE SIGNOS VITALES, AUSCULTACION DE RUIDOS RESPIRATORIOS Y CARDIACOS Y TOMA DE EKG Paciente de 52 aos, casado, dos hijos de 8 y 5 aos, natural y residente en Sabaneta, escolaridad segundo de primaria, ocupacin ventero ambulante, Motivo de consulta: mareos, me canso con facilidad, y estoy hinchado los pies. Antecedentes familiares: padre muri de IAM. Y madre sufre de DM y EPOC. Antecedentes personales DM hace 12 aos tratada con metformina 850 mg dos veces al da e HTA hace 8 aos tratada con hidroclorotiazida 25 mgs da. Datos clnicos: Ingres hace cinco das en el servicio de medicina interna tras haber sufrido un coma hiperosmolar no cetcico En el momento de su ingreso presentaba desorientacin, palidez y diaforesis. Sus signos vitales eran: presin arterial 80-65 mmHg, frecuencia cardiaca 120 lat/min. y frecuencia respiratoria 18 respiraciones/min. Temperatura oral de 38 C. Para calcular la dosis de medicamentos a administrar, dio: Peso: 81 Kg. Talla: 1, 67 mts. IMC: Clasificacin nutricional: Se realiza EKG por orden mdica *De acuerdo a los signos vitales presentados en el paciente, cuales estn alterados y por qu? *Cules son los valores normales teniendo en cuenta la edad, sexo y dems patologas. *De acuerdo a la valoracin enuncie dos problemas prioritarios a intervenir en la persona. *Elabore de acuerdo a los conocimientos obtenidos, tres cuidados de enfermera que le realizara a este persona. *Segn el EKG, que significa la:

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Onda P: Complejo QRS Onda T: Que Ritmo tiene? Le ordenaron unos exmenes de laboratorio: glicemia, creatinina. *Segn estos exmenes en que tubo los recolectara? EXAMEN TUBO TAPA COLOR DE CUIDADOS ENFERMERIA REALIZAR FLEBOTOMIA DE AL LA

Glucemia Creatinina

*Describa

los focos de auscultacin cardiaca? Descrbalos. de los sitios anatmicos para la auscultacin

*Describa cuatro pulmonar?

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