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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

FACULTAD DE CIENCIAS
E.P. ENFERMERÍA

Asignatura:
Enfermería en Salud del Adulto I

Docente:
Dra. Luz Falla Juarez

Estudiantes:
De La Cruz Alegre Dévora 0201921016

Ciclo:
V

Nuevo Chimbote, Perú


CASO CLÍNICO SIMULADO
El Señor Ramírez de 69 años de edad, casado padre de dos hijos adultos, ocupación
mecánico, hace dos meses empezó a tener nicturia, a medida que pasaban las semanas,
observa que presenta dificultad para iniciar la micción, sintiendo angustia, dolor,
después de evacuar tenia goteo leve, hizo la consulta médica y al examen físico le
detectaron agrandamiento moderado de la próstata, el médico le indico intervención
quirúrgica y análisis, le realizaron prostatectomia, se encuentra con sonda foley de tres
vías más irrigación continua con Cl de Sodio al 9%.,al CFV: PA: 110/60, P: 78x’,R:
18x’, T: 36.5°c.
Indicaciones:
 Dextrosa al 5%AD 1 lt 30 gttsx’
 Administrar analgésico prescrito
 continuar con la irrigación continua
 observación frecuente de la irrigación y coloración del líquido drenado
 CFV.
CLASIFICACIÓN DE LOS DATOS

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

 Agrandamiento moderado de la Hace 02 meses:


próstata.  Nicturia
 Tuvo intervención quirúrgica Semanas después:
(prostatectomía)  Presenta dificultad para iniciar
 Se encuentra con sonda Foley de tres la micción, lo que le genera
vías más irrigación continua con dolor y angustia
NaCl al 9%  Después de evacuar tenía goteo
Al cfv. leve
 PA=110/60 mmHg,
 P=78 x’
 R=18x’
 T=36.5°c.

ORGANIZACIÓN DE DATOS SEGÚN DOMINIOS

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I. PRIMERA ETAPA: VALORACIÓN:

A) DATOS DE IDENTIFICACIÓN: FECHA: 28-07-2021


 Nombre: Sr. Sandoval
 Edad: ______42 años de edad____ Sexo: femenino ( ) masculino(X )

B) DOMINIOS:
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN/INTERCAMBIO
Clases
C1: Sistema urinario
Hace 02 meses:

 Nicturia
Semanas después:

 Presenta dificultad para iniciar la micción, lo que le genera dolor y angustia

 Después de evacuar tenía goteo leve


 Se encuentra con sonda Foley de tres vías
C4: Respuestas Cardiovasculares/pulmonares
 PA=110/60 mmHg,
 P=78 x’
 R=18x’

DOMINIO 5: PERCEPCIÓNCOGNICIÓN

C3: Sensación / percepción

 Presenta dificultad para iniciar la micción, lo que le genera dolor y angustia


DOMINIO 7: ROL/RELACIONES

Clases
C3: Desempeño del rol
 Casado
 Padre de 02 hijos adultos

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 Mecánico

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS


Clases
C2: Respuestas de afrontamiento
 Presenta dificultad para iniciar la micción, lo que le genera dolor y angustia
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
Clases
C6: Termorregulación
 T=36.5°c.
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
Clases
C2: Lesión física
• Tuvo intervención quirúrgica (prostatectomía)

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO


Clases
C1: Crecimiento
 69 años de edad

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II. SEGUNDA ETAPA: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

REGISTRO DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA


PRESENTACIÓN DE CONFRONTACIÓN CON LA
DIAGNÓSTICO ENFERMERÍA
DATOS RELEVANTES LITERATURA
O SIGNIFICATIVOS
DOMINIO 3: La dificultad para iniciar la micción
ELIMINACIÓN/INTERC afecta a personas de todas las edades
AMBIO y ocurre en ambos sexos. Sin
Clases embargo, es más común en hombres
 Presenta dificultad de edad avanzada afectados por
(00132) dolor agudo r/c aumento del
agrandamiento de la glándula
para iniciar la volumen de la próstata ep. Presenta
prostática.
micción, lo que le dificultad para iniciar la micción
La dificultad para iniciar la micción
genera dolor y casi siempre se presenta de forma
angustia lenta con el tiempo.

La nicturia es una enfermedad por la


que te despiertas durante la noche
DOMINIO 3: porque tienes que orinar. Esta
ELIMINACIÓN/INTERC enfermedad se hace más común a
AMBIO medida que la gente envejece, tanto
Clases en los hombres como en las mujeres,
C1: Sistema urinario y ocurre a veces por diferentes
Hace 02 meses: razones.
La dificultad para iniciar la micción
 Nicturia (00016) deterioro de la eliminación
afecta a personas de todas las edades
Semanas después: y ocurre en ambos sexos. Sin urinaria r/c aumento del volumen de la
embargo, es más común en hombres próstata ep. Nicturia, presenta
 Presenta dificultad de edad avanzada afectados por dificultad para iniciar la micción,
para iniciar la agrandamiento de la glándula después de evacuar tenía goteo leve, se
prostática. encuentra con sonda foley de tres vías
micción, lo que le El goteo posmiccional, estas pérdidas
genera dolor y se producen porque la vejiga no se ha
vaciado por completo al orinar. Por
angustia eso, la orina se acumula en el
 Después de evacuar conducto que sale de la vejiga. Las
tenía goteo leve causas más comunes de este tipo de
pérdidas son una próstata agrandada
o el debilitamiento de los músculos
del suelo pélvico.
DOMINIO 11: Una herida quirúrgica es la pérdida (00046) deterioro de la integridad
SEGURIDAD Y de la continuidad de la piel y/o cutánea r/c procedimientos invasivos ep.
PROTECCIÓN mucosas y tejidos subyacentes, Herida quirúrgica
Clases producida por medios mecánicos

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C2: Lesión física durante un procedimiento quirúrgico
• Tuvo intervención realizado con el fin de acceder a
quirúrgica (prostatectomía) cualquier plano anatómico. La
cirugía altera las barreras naturales
del organismo, con una incisión que
se inicia a nivel de la piel.
DOMINIO 3:
ELIMINACIÓN/INTERC La enfermedad es percibida por el
AMBIO paciente como un factor de estrés
Clases importante que puede traducirse en
 Presenta dificultad nerviosismo, temor y ansiedad.
Es un sentimiento de incomodidad
para iniciar la continuo que no se manifiesta de
forma instantánea ni desaparece (00146) ansiedad r/c percepción de una
micción, lo que le
rápidamente. Es una situación amenaza en su estado de salud ep.
genera angustia aparentemente nueva para el paciente Presenta dificultad para iniciar la
y se manifiesta como resultado de un micción, lo que le genera angustia
estado de aprensión y
desconocimiento ante una situación
nueva y fuera de la rutina diaria. Es
una reacción compleja frente a
situaciones o estímulos
potencialmente peligrosos. Es una
señal nerviosismo e incluso
alteraciones motoras.

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III. TERCERA ETAPA: PLANIFICACIÓN
PLAN DE CUIDADOS

Diagnóstico de Objetivos Intervención de Fundamentos de la Intervención Evaluación


Enfermería Enfermería
(Priorizados)
(00132) dolor agudo r/c (2102) NIVEL DEL (1400) Manejo del dolor El paciente no
aumento del volumen de DOLOR presentó dolor
Valorar de manera La valoración del dolor de manera ni dificultad
la próstata ep. Presenta
dolor por la dificultad minuciosa el dolor, minuciosa permite identificar su para iniciar la
para iniciar la micción OBJETIVO GENERAL permitiendo la descripción localización, duración, entre otras micción
de la ubicación, intensidad, características y poder implementar
El paciente disminuirá su
dolor posterior al manejo duración y momento en medidas para disminuirlas.
del aumento del volumen que aparece.
de la próstata, por el
personal de salud durante El manejo del dolor de manera oportuna
su estancia hospitalaria e inmediatamente después de su inicio
permitirá disminuirlo y evitar su
Implementar cuidados para
intensificación, generando molestias en
OBJETIVO el manejo del dolor desde
el individuo que genere experiencias
ESPECÍFICO su inicio
desagradables.
El paciente no presentará
dolor luego del manejo de Los analgésicos se pueden utilizar de
la dificultad para iniciar la manera independiente o en infusión y su
micción, por parte del finalidad principal es producir una
personal de salud. disminución rápida del dolor.

Administrar los
Una escala estándar para clasificar la
analgésicos prescritos en el
intensidad del dolor: de 0 (ausencia de
dolor) a 10 (el peor dolor posible).
horario establecido o
cuando la paciente
experiemente mucho dolor,
si está indicado.
Monitorizar la eficacia de
los cuidados y la
disminución del dolor cada
30 minutos utilizando las
escalas del dolor

(2300) Manejo de la
medicación Los signos vitales reflejan funciones
esenciales del cuerpo, incluso el ritmo
-Administración de los
cardíaco, la frecuencia respiratoria, la
analgésicos indicados
temperatura y la presión arterial. Su
Manejo de los signos proveedor de atención médica puede
vitales observar, medir y vigilar sus signos
vitales para evaluar su nivel de
-Control de funciones
funcionamiento físico.
vitales

(00016) deterioro de la (0503) ELIMINACIÓN (1876) Cuidados del El paciente no


eliminación urinaria r/c URINARUA catéter urinario presentó
aumento del volumen de OBJETIVO GENERAL. nicturia,
la próstata ep. Nicturia, -Mantener la tampoco goteo
presenta dificultad para El señor mejorará su permeabilidad el sistema leve, ni
iniciar la micción, eliminación urinaria luego urinario dificultad para
después de evacuar tenía de los cuidados del equipo -Colocar al paciente y el iniciar la
goteo leve, se encuentra de salud durante su estancia micción
sistema de drenaje urinario
con sonda foley de tres

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vías en el hospital en la posición debida para
favorecer el drenaje
OBJETIVO
ESPECÍFICO urinario

El paciente no presentará -Limpiar la zona dérmica


nicturia, tampoco goteo genital a intervalos
leve, ni dificultad para regulares
iniciar la micción posterior
a la intervención del -Cambiar el catéter
personal de salud. urinario a intervalos
regulares
-Continuar con la
irrigación continua
-Observación frecuente de
la irrigación y coloración
del líquido drenado

Al orinar hay que proceder al completo


(0620) Manejo de la vaciamiento vesical, esto es, miccionar
eliminación urinaria dejando completamente vacía la vejiga,
intentando que ésta quede libre de orinas
Proporcionar tiempo residuales, principal foco de los
suficiente para el vaciado problemas de salud asociados al aparato
de la vejiga urinario.
El balance hídrico es el resultado de
comparar el volumen y composición
tanto de los líquidos recibidos como de
las péridas, enmarcando esta
Monitorizar las entradas y comparación en un periodo de tiempo

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determinado (24 horas), permite actuar
sobre las diferencias encontradas y
posibilita mantener el equilibrio del
salidas de líquidos medio interno del paciente.
(6540) Control de
infecciones
Nitrofurantoína debe utilizarse
Observar los signos y exclusivamente en el tratamiento de la
síntomas de infección cistitis aguda. La nitrofurantoína inhibe
sistémica y localizada. la acetil-coenzima A bacteriana,
interfiriendo con el metabolismo de los
carbohidratos e impidiendo la formación
de la pared celular.

(00046) deterioro de la Curación de la herida por Cuidado del punto de El paciente


integridad cutánea r/c primera intención incisión superó el
procedimientos invasivos deterioro de la
OBJETIVO GENERAL -Inspeccionar sitio de
ep. Herida quirúrgica Eritema: Inflamación con presencia de integridad
incisión: eritema, dolor,
El paciente superará el lesiones rojas y abultadas con aspecto de cutánea
edema, calor, supuración
deterioro de la integridad diana distribuidas de forma simétrica por
cutánea paulatinamente a el cuerpo.
la intervención del personal
Dolor: una experiencia sensitiva y
de salud.
emocional desagradable, asociada a una
lesión tisular real o potencial"
Supuración: es la producción o
expulsión de pus

-Limpieza de la herida Previene la contaminación proveniente


quirúrgica. de secreciones corporales y evita las

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infecciones. Portal de Enfermería. (s. f.).
-Aplicación atiséptico y Previene la contaminación proveniente
apósito, en caso de ser de secreciones corporales y evita las
necesario infecciones. Portal de Enfermería. (s. f.).
6540 control de
infecciones
Limpiar el ambiente
Esta acción tiene como objetivo
adecuadamente
principal minimizar los riesgos de
Cambiar y limpiar el contaminación que puedan originar una
equipo de cuidados según infección por microorganismos
protocolo bacterianos. (PAPELMATIC, 2020)

Lavarse las manos antes y Las manos son la principal vía de


después de cada actividad transmisión de gérmenes durante la
de cuidados de pacientes atención sanitaria. La higiene de
las manos es, , la medida más importante
para evitar la transmisión de gérmenes
perjudiciales y evitar las infecciones
asociadas a la atención sanitaria. (OMS,
3660 Cuidado de la 2020).
herida
Mantener los apósitos bien
pegados y limpios Previene la contaminación proveniente
de secreciones corporales y evita las
Utilizar técnica estéril para infecciones. Portal de Enfermería. (s. f.).
cambio de apósito

Las infecciones de heridas quirúrgicas


Vigilar los posibles signos pueden estar rojas y despidiendo pus,
de infección de la herida

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quirúrgica. doler o estar calientes al tacto
(Medlineplus, 2021)

(00146) ansiedad r/c (1402) AUTOCONTROL (5820) Disminución de la El señor se


percepción de una DE LA ANSIEDAD ansiedad muestra
tranquilo
amenaza en su estado de Instruir al paciente sobre
Se le debe informar al paciente de cada
las actividades a realizar y
salud ep. Presenta OBJETIVO GENERAL procedimiento que se le realizara y que
los efectos que pueden
pasara al momento de que estén
dificultad para iniciar la El señor disminuirá su desencadenar, teniendo en
ansiedad de manera realizado los procedimientos.
cuenta sus experiencias
micción, lo que le genera
progresiva posterior a los previas.
angustia cuidados de enfermería
durante su estancia Garantizar un ambiente Crear disposición para el dialogo, ser
hospitalaria libre de riesgos y favorecer asertivo, generando confianza, dar
a reducir los temores de la seguridad y brindarle apoyo afectivo.
paciente.
OBJETIVO
Favorecer un ambiente de
ESPECÍFICO
cordialidad y empatía Los pacientes que pasen por un estado
La señora se mostrará durante la estancia de ansiedad o temor se le brindarle un
tranquilo luego de la hospitalaria. adecuado cuidado facilitando un
intervención del personal ambiente adecuado que trasmite clama
de enfermería. (5270) APOYO
EMOCIONAL El trabajo emocional de enfermería
incluye poder comunicarnos con el
Comentar la experiencia paciente sobre sus emociones, lo que
emocional con el paciente. contribuirá en la superación de la
experiencia por la que ha pasado.
La actuación de enfermería en transmitir
Permanecer con el paciente
confianza al paciente creará un ambiente
y proporcionar
de seguridad, que permitirá al
sentimientos de seguridad
profesional poder aplicar técnicas de
durante los periodos de

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más ansiedad. manejo de la ansiedad.

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V. Cuarta etapa: EJECUCIÓN

4.1. PREPARACIÓN

En la ejecución de la paciente Sr. Ramirez, de 69 años de edad, se le realizó la valoración

registrando los datos más relevantes a través de la entrevista y aplicación del examen físico

empleando la técnica de observación, palpación, inspección y percusión.

4.2. INTERVENCIÓN

 Se manejó el dolor
 Se manejó la medicación
 Se monitorizaron los signos vitales
 Se brindaron los cuidados del catéter urinario
 Se manejó la eliminación urinaria
 Se brindó el cuidado del punto de incisión
 Se realizó el control de infecciones
 Se brindó cuidados de la herida
 Se disminuyó la ansiedad
 Se brindó apoyo emocional

4.3. DOCUMENTACIÓN O REGISTRO DE ACTIVIDADES

 Se registra los signos vitales.

 Se registra los medicamentos administrados.


VI. Quinta etapa: Evaluación

Evaluación de la estructura  

En la atención del señor, de 69 años de edad intervino el personal de enfermería Asimismo,

se realizó la valoración al paciente para la recolección de datos relevantes, contando con

todos los materiales y con los reglamentos y normas del hospital.

Evaluación del proceso 

Se realizó una presentación cordial hacia el señor, de 69 años de edad. y se le explicó los

objetivos de los procedimientos que se realizarían.  

Se realizaron las cinco etapas del proceso de enfermería en el cuidado del

señor: valoración, diagnóstico, planificación de cuidados, ejecución y evaluación. Se

recogieron los datos del paciente, mediante la valoración y se evaluó de acuerdo a cada

dominio, luego se planifico los cuidados, proponiéndonos objetivos para cada problema

específico para el bienestar de la paciente, por último, se ejecutó y evaluó la evolución del

paciente y de igual manera el proceso de atención de enfermería.

Evaluación de los resultados 


Al final del cuidado brindado al señor este no presentó dolor, ni dificultad para iniciar la

micción, no presentó nicturia, tampoco goteo leve, ni dificultad para iniciar la micción,

superó el deterioro de la integridad cutánea y finalmente el señor se muestra tranquilo.

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REFERENCIA BIBLOGRÁFICA
Gonzales, M. y Felipe, C. (s.f.). Síndrome de vejiga dolorosa, cistitis intersticial.
Asociación Española de Enfermería en Urología. https://dialnet.unirioja.es.

Nilven N. (2009). Psicología en Enfermería. México: Manual Moderno.

Kozier, B. (2005). Fundamentos de Enfermería. España: McGraw Hill

Interamericana.

Brunner S.(2013). Enfermeria medicoquirúrgica. 12th ed.: Lippincott Williams

y Wilkins.Wolters Kluwer Health..

Hopper P. y Williams L (2009). Enfermería Medicoquirúrgica. México:

Editorial MC GRAW HILL. 2009

Del Río, P. (s.f.). Universidad de Valladolid PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN


LA INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO: CASO CLÍNICO
https://uvadoc.uva.es/bitstream/handle/10324/19613/TFG-H696.pdf
‌Portales Médicos. (2018). Infección del tracto urinario: Plan de cuidados de enfermería.
Revista-Portalesmedicos.com. https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-
medica/infeccion-del-tracto-urinario-plan-de-cuidados-de-enfermeria/

Proceso de atención de enfermería a paciente intervenido de prostatectomía radical. Caso

clínico - Revista Electrónica de Portales Medicos.com. (2021). Revista-

Portalesmedicos.com.

https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/proceso-de-atencion-de-

enfermeria-a-paciente-intervenido-de-prostatectomia-radical-caso-clinico/

Dificultad con el flujo urinario: MedlinePlus enciclopedia médica. (2016).

Medlineplus.gov. https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003143.htm


NOC: ELIMINACIÓN URINARIA (Recogida y descarga de la orina). (n.d.).

http://www.hca.es/huca/web/enfermeria/html/f_archivos/riesgoretencionurinaria.pdf

‌ Nicturia. (2016). Clevelandclinic.org.

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‌ Tipos y causas: TENA. (2020). Tena.es. https://www.tena.es/hombres/como-tomar-el-

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