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ALTERACIÓN DEL PISO

PÉLVICO:
DISTOPIA GENITAL

DR. JAVIER QUISPE MOLINA


SINDROME DE DISFUNCIÓN
DEL PISO PÉLVICO

1. Prolapso o distopia genital.


2. Incontinencia urinaria de esfuerzo.
3. Disfunción sexual.
4. Dolor pélvico.
5. Incontinencia fecal.
DISTOPIA GENITAL

 DEFINICIÓN: Es el descenso o desplazamiento de las vísceras


pélvicas debido a las alteraciones en las estructuras de soporte
pélvico.

 SINONIMIA: Distopia pélvica, vaginal o ginecológica; relajación


o prolapso pélvico, prolapso genital.
PISO PÉLVICO
 Estructura fibromuscular que abarca todo el
estrecho inferior de la pelvis desde la piel hasta el
peritoneo.

 Sistema de soporte que evita el descenso de los


órganos pélvicos

 Atravesado por la uretra, la vagina y el recto.

 Consta de una serie de ligamentos y fascia


viscerales.
• Apoyo / Sostén de los órganos pélvicos.

• Se contraen para conservar la continencias


urinaria y fecal.

• Se relajan para permitir el vaciamiento


intestinal y vesical.
• Funcionan en la respuesta sexual femenina

• Intervienen en la contracción y relajación


vaginal durante el parto.
PISO PÉLVICO
1. Diafragma pélvico
 Músculo elevador del ano
(complejo):
 Puborectal
 Puboccocígeo
 Iliococcígeo
 Músculo Isquiococcígeo = coccígeo
2. Fascia endopélvica
3. Diafragma urogenital
MÚSCULOS DEL PERINE

Músculo
elevador
del ano

Puborectal
Pubococcígeo
Iliococcígeo M. Glúteo mayor
Lig. anococcígeo
VISTA SUPERIOR
PUBOCOCCIGEO
PUBIS DEL ELEVADOR DEL ANO

LIGAMENTO
INGUINAL ILEOCOCCIGEO DEL
ELEVADOR DEL ANO

URETRA

VAGINA

RECTO
ISQUIOCOCCIGEO DEL
ELEVADOR DEL ANO

SACRO
MÚSCULOS DEL DIAFRAGMA PÉLVICO FEMENINO

Uretra

Vagina
Puborrectal

Pubococcígeo

Iliococcígeo

coccígeo
FASCIA ENDOPÉLVICA
 Capa de fibras elásticas y principalmente
colágenas que se dispone sobre los
órganos pélvicos o entre ellos.
 Forma así ligamentos o aponeurosis.
– Arco tendinoso
– Fascia pubocervical,
– Tabique rectovaginal,
– Ligamentos. (ancho, redondo, útero sacros,
cardinal),
– Paracolpos, parametrios,
– Fascia suburetral.
Diafragama Pélvico y
Facia de:
- Camper
Fascia transversalis
Urogenital,
Uraco
- Scarpa
Peritonea Fascia Endopélvica
Facia:
- Vesical
- Uterovaginal
- Rectal

Útero
Diafragma pélvico:
- Fascia superior
- M. elevador del ano
Pubis Vejiga - Fascia inferior
Espacio de Retzius
o Retropúbico

Lig. Púbico Arcuato Recto


Lig. Perineal transverso
Lig. Suspensorio del clítoris

Diafragma urogenital:
- Fascia superior Lig. anococcígeo
- Fascia inferior
M. Esfínter
anal externo
Fascia perineal Tendón central
superficial (Colles’ ) del periné
FISIOPATOLOGÍA
PATOGENIA DE LOS PROLAPSOS

 Daño del diafragma pélvico y urogenital


 Daño de la fascia endopélvica
 Defectos paravaginales.
 Alteración del equilibrio de presiones
intraabdominales.
FACTORES
A.Factores Congénitos
B.Factores Traumáticos
C.Factores Hormonales
D.Otros factores.
- La frecuencia del prolapso uterino en las mujeres jóvenes nulíparas y
aún en las mujeres que no han tenido relaciones sexuales es baja

- Cuando una mujer joven nulípara y aún virgen sufre un prolapso


uterino, no queda más que concluir que debe haber existido una
anomalía congénita que permitió el descenso uterino.

- Anormalidad Autosómica Dominante: anormalidades intrínsecas del


colágeno
B. FACTOR TRAUMÁTICO
 Embarazo y parto (trauma obstétrico)
 Traumas directos por agresión o accidente.
 Traumas indirectos: Fracturas de la pelvis.
 Cambios de presión intraabdominal (esfuerzos súbitos)

Lesionan sitios de inserción músculo


faciales del diafragma pélvico y urogenital
TRAUMA OBSTÉTRICO
 Parto lento o detenido:
Es potencialmente traumático:
› Isquemia de pared vaginal, ligamentos, fascias y músculos.
› Denervación parcial del diafragma pélvico.
› Afecta a nervios de ligamentos y músculos (daño del nervio
pudendo)

Atrofia
TRAUMA OBSTÉTRICO
 Parto prolongado
 Expulsivo corto, mal regulado
 Macrosomía fetal
 Parto instrumentado
 Versión interna
 Desgarros de vagina y periné

*El 99% de mujeres con prolapso han tenido hijos. Nulíparas 1%


laceración obstétrica del
periné y musculatura
 Aumentan lordosis lumbar y cifosis dorsal x relajación de músculos extensores
de columna; relajación y atrofia de los músculos de las paredes abdominales.

 Disminución de división celular  reducción y adelgazamiento de


ligamentos, fascias y músculos responsables

 Las arterias van obstruyéndose por calcificación y la irrigación músculo fascial


disminuye  se va perdiendo el tono y la capacidad contráctil de los
músculos

 Tendencia a obesidad aumenta presión intra-bdominal


DEFECTOS PARAVAGINALES
 Dehiscencia de tabique rectovaginal
(durante parto). Rectocele
 Separación de fascia de Denonvilliers
– La fascia de Denonvilliers (detrás del tabique
rectovaginal -fondo de saco de Douglas y el
periné .
– Rectocele alto: Defecto congénito donde no se
fusiona (fondo de saco de Douglas y fascia
Denonvilliers.
sacro

Cóccix

Lig. Anococcígeo

Relación anatómica: útero-vejiga-recto


CUADRO CLÍNICO
 Depende de:
 Órgano prolapsado
 Grado de descenso
 Modificaciones funcionales asociadas.
 Síntomas principales:
 Sensación bulto, de peso, tumoración vaginal o de cuerpo extraño
que aflora por al vulva.
 Sintomatología urinaria: Disuria, polaquiuria e incontinencia urinaria
de esfuerzo.
 Dolor lumbar.
 Estreñimiento, etc
 Incontinencia urinaria.

 Retención urinaria,

 Micción incompleta.

 Tenesmo vesical.

 Cistitis de repetición.
HISTEROCELE
PROLAPSO TOTAL
RECTOCELE
 Sensación de pesadez en
hipogastrio

 Dolor lumbar.
DIAGNÓSTICO
 CLÍNICO:
› Cualitativo: Observación directa (Baden)
› Cuantitativo: POPQ (Examen cuantitativo del prolapso de
órganos pélvicos).

 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Únicamente para


descartar patología coexistente:
› Urocultivo,
› Ecografía pélvica, etc.
POPQ (Examen cuantitativo del
prolapso de órganos pélvicos)
 El POPQ es el único sistema de clasificación de
órganos pélvicos universalmente aceptado
 Punto fijo de referencia: Himen
 Proximal: números negativos
 Distal: números positivos
 Puntos definidos:
› 2 en pared vaginal anterior (Aa, Ba )
› 2 en vagina superior. (C, D)
› 2 en pared vaginal posterior (Ap, Bp )
› Otros: gh, pb, tvl
Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-7
INSTRUMENTOS
D

-3

0
Longitud vaginal
total (cm)

Hiato
genital Cuerpo perineal
Variaciones de los seis puntos de POPQ

PUNTOS DESCRIPCIÓN VARIACIÓN


Aa Pared anterior a 3cm del himen -3 a +3 cm
Ba Porción mas baja del resto de la -3 a + TVL
pared anterior
C Cuello uterino o cúpula vaginal TVL
D Fondo de saco posterior (si no hay TVL o se omite
histerectomía)
Ap Pared posterior a 3cm del himen -3 a +3 cm
Bp Porción mas baja del resto de la -3 a +TVL
pared posterior

Puntos Aa, Ba, Ap, Bp es -3 en ausencia de prolapso.


D: sitio de inserción de lig. uterosacro a la pared posterior del cuello
D
C

Ba
Bp
Aa Ap
tvl

gh pb
Puntos POPQ

Aa Ba C

Hiato Cuerpo Longitud


genital perineal vaginal total
(Gh) (Pb) (tvl)

Ap Bp D
Hiato genital

4
4cm
Cuerpo perineal

3cm
4 3
Longitud vaginal total

9cm

4 3 9
Punto C

-8
8cm

4 3 9
Punto Aa, Ba

-1 -2 -8

Aa (-1)
4 3 9
Ba(-2)

-9
Punto Ba

Ba (+2)
Punto Ap

-1 -2 -8

Ap(-2)
4 3 9

-2 -9
Grado 0
Estadio II Aa

Aa
Estadio II C

C
Estadio III C

C
Debilidad de pared Anterior
Estadio III Ba
Estadio IV C

C
Principios del
Tratamiento Quirúrgico
 Reparación de estructuras anatómicas
deficitarias
 Restauración del sostén aponeurótico
Vésico-uretral
Recto-vaginal
Esfinteriano
 Restablecimiento del eje vaginal y la profundidad
de la vagina
URETRO-CISTOCELE (1)
A. TRATAMIENTO MEDICO: EJERCICIOS DE KEGEL
Y ESTROGENOTERAPIA

 GRADO I – II:
 Paciente sintomática, como profiláctico para evitar la
intensificación de la distopia o aparición de la IOE.
 Paciente que además de la distopia tiene IOE a quien se le viene
tratando en forma mecánica, no quirúrgica.
URETRO-CISTOCELE (2)
 B. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: COLPORRAFIA ANTERIOR

 GRADO II: COMPLEMENTARIO: Únicamente com


quirúrgico asociado:
 En pacientes a quienes se les realice la operación de
Plicatura de Kelly – Kennedy (KK)
 En pacientes a quienes se opere por distopia de otros
segmentos vaginales: HVT, colporrafía posterior, suspe
de cúpula vaginal.
 GRADO III – IV: INDICADO:
 Como tratamiento primario único
 Como tratamiento quirúrgico primario simultáneo al
tratamiento quirúrgico de las otras distopias.
 Siempre se realizará Plicatura de Kelly – Kennedy prof
de IOE
HISTEROCELE
GRADO I: No requiere tto quirúrgico, salvo patología
asociada.

GRADOS II- III – IV:


 Histerectomía vaginal: Es de elección e indicado

 Histeropexia: vía abdominal, cuando se desea


conservar el útero

 Amputación del cuello uterino: Técnica de


MANCHESTER – DONALD – FOTHERGILL y sus
Colpocleisis de LE FORT: Cuando exista alguna
contraindicación para HVT
ENTEROCELE
 GRADO 0 – I:
› No manejo quirúrgico primario
› En forma profiláctica practicar la culdoplastía
posterior complementario a la histerectomía
vaginal (o abdominal) y cuando se efectúe el
tratamiento quirúrgico de IUE técnica de Burch.

 GRADO II – III – IV: (Asociados o no a


histerectomía)
› Culdoplastía posterior.
› Colpopexia abdominosacra (Opcional)
Tratamiento médico (Resumen)

 Estrogenoterapia.
 Ejercicios de Kegel.
 Pesarios.
 Prótesis.
PREVENCIÓN

 Evitar relajación de los músculos de sostén de los


órganos pélvicos
 Ejercicios musculares perineales
 Mantener el nivel de estrógenos
 Episiotomía correctamente indicada.
 Tratar patologías que originan esfuerzo crónico:
Tos, estreñimiento.
 Tratar obesidad y desnutrición.
GRACIAS