Neumología
Derrame Pleural
29/09/2020
Nicolás Foncea Cortés
Becario 1er Año Medicina Interna
Universidad de Valparaíso – Hospital Naval Almirante Nef
Recorrido
6. Conclusiones
3.¿Transudado o 5. Imágenes
Exudado?
2. Fisiopatología 4.Estudio Líquido
Pleural
1. Epidemiología
Derrame pleural
Hallazgo frecuente
• Como causa 1ria de síntomas
• Como consecuencia de otro cuadro de base
Variadas etiologías
• Causas
pleurales/pulmonares/extrapulmonares/farmacológ
icas
Epidemiología
• EE.UU. – por año 1.5 millones de casos
• 500.000 casos por Insuficiencia Cardiaca (1/3)
• 300.000 casos secundarios a infección bacteriana OJO:
• 200.000 casos por neoplasia Esto
• 150.000 casos por TEP corresponde a Extrapolan
incidencia do a Chile
• 100.000 casos por causa viral 0,45% de la = 76.500*
• 50.000 casos por hidrotórax población total
(328 millones de
hab.)
Formación de líquido pleural
• Estimación líquido pleural corporal = 0,26 ml de fluído por
kilo de peso corporal
Por lo tanto,
derrame pleural se
Ejemplo = Hombre 80 kgs considerará
80x0,26 ml =20,8 ml de cuando el volumen
líquido pleural
EXCEDA el máximo
esperable para
una persona.
Pleural Disease, Review Article, David Feller‑Kopman, M.D., and Richard Light, M.D.N Engl J Med 2018;378:740-51. DOI:
10.1056/NEJMra1403503
Formación de líquido pleural
• Balance entre presión hidrostática y oncótica.
• Sistema linfático parietal REABSORBE. El flujo que es capaz
de reabsorber puede aumentar hasta 20 veces en
respuesta de mayor producción de líquido pleural.
• Por lo tanto: EXISTIRÁ DERRAME PLEURAL cuando:
• Producción supere con creces la reabsorción
• La reabsorción se vea disminuida
• Las dos anteriores simultáneas.
Mecanismos presentes hasta llegar a DP
• Aumentan la producción del líquido:
- incremento en la presión hidrostática capilar (insuficiencia cardíaca)
- disminución de la presión oncótica capilar (cirrosis, Sd. Nefrótico)
- disminución de la presión del espacio pleural (atelectasia pulmonar)
- incremento en la permeabilidad capilar (inflamación pleural)
• Disminuyen la absorción normal del líquido
- Incremento en la presión hidrostática capilar (insuficiencia cardíaca)
- compromiso del drenaje linfático (obstrucción linfática)
- Movimiento de líquido del espacio peritoneal a través de los linfáticos
diafragmáticos o por defectos del diafragma. (líquido ascítico desde cavidad
abdominal)
Clínica
• Síntomas: La manifestación clínica más
frecuente es el dolor de características Derrame Pleural
pleuríticas, de inicio agudo y habitualmente
unilateral. Disnea dependiente de volumen.
• Signos: matidez con la percusión,
disminución de las vibraciones vocales y
abolición o disminución del murmullo
pulmonar.
Asintomáticos Sintomático
Estudio
A. Imágenes
B. Laboratorio Líquido Pleural
C. Biopsia pleural
Previo a
AP detecta 200 drenaje
*Con contraste
A. Imágenes cc
Lat 50 cc en fase
venosa*
A. Imágenes
• Ecografía:
• Mejor aspiración de líquido
• Mejor que Rx para cuantificar
volumen.
• Mejor que TC para identificar
tabicaciones.
• MENOS COMPLICACIONES POST
PROCEDIMIENTO
100%
sensibilidad
99.7%
especificidad
para detectar
derrame
A. Imágenes
• Otras imágenes:
• PET/CT: utilidad ante sospecha derrame maligno.
• RNM tórax: rol para identificar infiltración neoplásica pared
y diafragma.
B. Laboratorio Líquido Pleural -
Toracocentesis
Indicacione Contraindicacion
Complicaciones
s es
• Tempranas
• Diagnóstic • Absolutas no • Dolor / neumotórax /
a hay reflejo vasovagal / RAM a
• Terapéutic • Relativas: anestésico
• Tardías
a • INR mayor 1,5 • Infección piel
• Plaquetas • Empiema
• Siembra neoplásica en
menor 50 mil canal punción (ojo
• Poco líquido mesotelioma)
B. Laboratorio Líquido Pleural -
Toracocentesis
• Preparación:
• Consentimiento / ayunas
• OJALÁ ecografía previa punción
• Campo operatorio
• Anestésico para infiltración
• Jeringa:
• Si poco contenido (diagnóstico) jeringa 21
G
• Si objetivo drenaje (solo o con fines
también diagnósticos) jeringa 14-17 G
B. Laboratorio Líquido Pleural
Glucosa pH Triglicéridos Gram
OTROS:
TBC
Citología Proteínas ADA LDH Interferón
gamma
PCR TBC
Si liquido
purulento:
Baciloscopia – cultivo
Albúmina Cultivo corriente
Cultivo Koch anaerobio en
frasco
hemocultivo
Enfoque diagnóstico en el paciente con derrame pleural, Maite Oyonarte W, Rev Médica
Clinica Las Condes
C. Biopsia Pleural
• Si con 2 estudios de líquido pleural NO EXISTE ETIOLOGÍA
valorar realizar biopsia pleural por videotoracoscopía.
¿¿Transudado o Exudado??
Etiologías Derrame Pleural
Criterios de Light
Y qué pasa si no tengo alguno de los
valores pedidos por los criterios de Light
• Proteínas en liquido pleural mayor a 3 gr/dL Ha demostrado
• Colesterol en líquido pleural mayor a 45 mg/dL ser igual de
preciso que los
criterios de
Light para
identificar
EXUDADOS.
Pleural Disease, Review Article, David Feller‑Kopman, M.D., and Richard Light, M.D.N Engl J
Med 2018;378:740-51
1. Transudados
Generados por procesos sistémicos que aumentan la presión hidrostática
intravascular o disminuyen la presión oncótica.
La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) es la causa más frecuente de
DP, así como de transudados.
• Transudados por falla cardiaca, falla hepática y falla renal
• Mortalidad a un año 50-25 y 46% respectivamente.
• El abordaje del transudado será principalmente dirigiendo
la atención al trastorno de base.
2. Exudados
Los exudados se deben a enfermedades localizadas en la pleura que
generan cambios en la permeabilidad de su membrana. Entre sus
principales causas, por orden de frecuencia, se encuentran:
paraneumónicos, neoplásicos, tuberculosis (TB), tromboembolia
pulmonar (TEP), artritis reumatoide (AR) y otras conectivopatías
Exudados
Paraneumónico - 1ra causa de exudado (2da de DP)
y Empiema - Asociado a mayor mortalidad que curso
de neumonía sola.
- Se debe hacer búsqueda activa sistémica
de microorganismo (hemocultivos).
- Tromboprofilaxis en todo paciente con
derrame paraneumónico/empiema.
- Empiema = drenaje
Empiema: es de cirugía o medicina?
Exudados
Paraneumónico
y Empiema
Exudados
Derram - 2da causa de exudado (3ra de DP).
- Principal causa cáncer de pulmón (15% al debut y hasta 50%
e durante evolución).
Pleural - Hallazgo DP 2rio a cáncer es de mal pronóstico (4 a 7 meses
sobrevida promedio).
Maligno - El manejo de la disnea en derrame pleural maligno será tema
central
OJO: si se realiza drenaje con fin terapéutico valorar si
hay alivio de disnea, si no ocurre, buscar otras causas.
Valorar instalación de catéter pleural tunelizado para
alivio / pleurodesis
- Ambos son equivalentes en manejo de disnea y calidad
de vida.
Exudados
Derram
e
Pleural
Malign
o
Protocolo diagnóstico y terapéutico del derrame pleural, A. Pérez Figuera, D. Barrios Barreto* y R. Mirambeaux
Conclusiones
• Una historia clínica de transudado clásico puede evitar sobreintervención.
• SIEMPRE buscar la insuficiencia cardiaca. Si no se convence de que el derrame
sea causado por esto, proceder con el estudio.
• La ecografía debiera ser una herramienta diagnóstica de uso habitual para
enfrentar los derrames pleurales.
• Minimiza procedimientos invasivos múltiples (multipunción)
• Disminuye riesgo de complicaciones
• Identifica mejor volumen/tabicaciones/lugar de punción
• Abordaje óptimo es esencial en disminuir días de hospitalización y mejorar calidad
de vida (manejo de disnea).
• Si PIENSO EN ESTUDIAR DERRAME PLEURAL por dudas en etiología DEBO estudiar.
• 25% de estudio puede ser no concluyente, con ello valorar opinión cirugía de
tórax.
Bibliografía
• Enfoque diagnóstico en el paciente con derrame pleural, Maite Oyonarte W, Rev
Médica Clinica Las Condes; DOI: 10.1016/j.rmclc.2015.06.008
• Pleural Disease, Review Article, David Feller‑Kopman, M.D., and Richard Light,
M.D.N Engl J Med 2018;378:740-51. DOI: 10.1056/NEJMra1403503
• Protocolo diagnóstico y terapéutico del derrame pleural, A. Pérez Figuera, D.
Barrios Barreto* y R. Mirambeaux
• Medicina Interna Basada en la Evidencia 2019
Neumología
Derrame Pleural
29/09/2020
Nicolás Foncea Cortés
Becario 1er Año Medicina Interna
Universidad de Valparaíso – Hospital Naval Almirante Nef
