PATOLOGA PLEURAL

Dra. Vernica Llamoca Palomino

MEDICINA II- Neumologa

8 de Agosto del 2017
ndice
1 Etiologa
2 Fisiopatologa
3 Clasificacin
4 Manifestaciones clnicas
5 Exmenes auxiliares
6 Diagnstico
7 Derrame Pleural
8 Neumotrax
9 Fuentes de informacin
Etiologa
El lquido pleural se acumula cuando su formacin
sobrepasa a la absorcin.
Los linfticos son capaces de absorber 20 veces ms
lquido del formado normalmente.
El derrame pleural aparece cuando existe un exceso de
formacin de lquido (desde la pleura parietal, los
espacios intersticiales del pulmn o la cavidad peritoneal)
o cuando disminuye su reabsorcin por los linfticos.
Fisiopatologa
Clasificacin
Est dado mediante el estudio del lquido pleural,
realizando la toracocentesis diagnstica, determinando si
es un exudado o trasudado.
Manifestaciones clnicas
Irritacin Pleural o pleuritis seca, es la que origina un
agente inflamatorio sobre la superficie pleural
(estructuras prximas).
Derrame pleural, es la presencia de lquido (exudado,
trasudado, sangre, linftico).
Neumotrax, presencia de contenido areo en el
espacio pleural procedente del exterior o de la va
area.
Plaquipleuritis; adhesin de las dos hojas pleurales y el
engrosamiento de las mismas a base del desarrollo de
tejido conectivo fibroso.
Exmenes auxiliares
Radiografa de trax.
Toracocentesis, ms 150 cc; excepto cuando existe
una alta sospecha de ser secundario evidente (ICC).
Peligro de sangrado si plaquetas < 50000.
Complicaciones frecuentes: Rx Vagal (10-14%) y
Neumotorax (3-8%). Estudio del lquido pleural:
citoqumico, gram, cultivo, test de ADA, papanicolao,
amilasa, etc.
Biopsia pleural, transtorcica con aguja,
Videotoracoscopa.
Ecografa.
Tomografa.
Diagnstico
Determinando si el derrame es un trasudado o un
exudado.
Trasudado, se alteran los factores generales que
influyen en la formacin y absorcin del lquido
pleural: insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar,
cirrosis, insuficiencia renal.
Exudado, alteracin de factores locales que influyen
en la formacin y absorcin de lquido pleural:
neumona bacteriana, neoplasias, infeccin viral y
embolia pulmonar.
Diagnstico
Los derrames pleurales exudativos cumplen al menos
uno de los siguientes criterios:
Protenas de lquido pleural/protenas sricas >0.5
LDH del lquido pleural/LDH srica >0.6
LDH del lquido pleural mayor de dos tercios del
lmite superior normal para el suero
Diagnstico
Estos criterios hacen que se identifiquen errneamente
cerca de 25% de los trasudados como exudados.
Si se considera desde el punto de vista clnico se trata de
un derrame trasudativo, deber medirse la diferencia
entre las concentraciones de albmina en el suero y el
lquido pleural. Si este gradiente es mayor de 12 g/L (1.2
g/100 ml) podr ignorarse la categorizacin exudativa.
En un derrame pleural exudativo deben obtenerse las
siguientes pruebas: descripcin del lquido, concentracin
de glucosa, recuento celular diferencial, estudios
microbiolgicos y citologa.
Derrame por Insuficiencia cardiaca
La causa ms comn del derrame pleural.
Se debe al aumento de salida del lquido de los espacios
intersticiales pulmonares, por la pleura visceral. Esto
supera la capacidad de los linfticos de la pleura parietal
para eliminar el lquido.
Toracocentesis diagnstica en los derrames que no son
bilaterales y de tamao comparable si el paciente se
encuentra febril o presenta dolor pleurtico, para confirmar
que se trata de un trasudado.
Se debe tratar la insuficiencia cardiaca.
Si el derrame persiste a pesar del tratamiento con
diurticos se debe realizar una toracocentesis. Un NT-
proBNP en el lquido pleural >1 500 pg/ml es diagnstica.
Hidrotrax heptico
Estos derrames se dan aproximadamente 5% de los
pacientes con cirrosis y ascitis.
El mecanismo es el movimiento directo del lquido
peritoneal a travs de los pequeos orificios del
diafragma hacia el espacio pleural.
El derrame suele producirse en el lado derecho y
frecuentemente es lo bastante importante como para
producir disnea grave.
Derrame paraneumnico
Se asocian a neumona bacteriana, abscesos pulmonares o
bronquiectasias. El empiema es un derrame purulento.
En neumona bacteriana aerbica y derrame pleural presentan
un cuadro agudo, con fiebre, dolor torcico, expectoracin y
leucocitosis.
En infecciones anaerbicas presentan una enfermedad
subaguda, prdida de peso, leucocitosis activa, anemia leve y
antecedentes de algn factor predisponente a la aspiracin.
La presencia de lquido pleural libre puede demostrarse con
radiografa en decbito lateral del lado afectado, tomografa
torcica o ecografa. Si el lquido libre separa el pulmn de la
pared torcica ms de 10 mm en la radiografa en decbito,
debe realizarse una toracocentesis teraputica.
Derrame paraneumnico
Los criterios para llevar a cabo un procedimiento ms
cruento que la toracocentesis:
Lquido pleural loculado
pH del lquido pleural por debajo de 7.20
Glucosa del lquido pleural inferior a 3.3 mmol/L (<60
mg/100 ml)
Tincin de Gram o cultivo del lquido pleural positivo
Presencia de pus en el espacio pleural
Derrame paraneumnico
Si hay recidiva en la acumulacin de lquido despus de
la toracocentesis teraputica inicial y si se presenta
alguna de las caractersticas antes mencionadas, se
llevar a cabo otra toracocentesis.
Si el lquido no puede extraerse por completo mediante
una toracocentesis teraputica, debe valorarse la
insercin de una sonda pleural y la instilacin de un
fibrinoltico (activador tisular del plasmingeno) o llevar a
cabo una toracoscopia para liberacin de las
adherencias. Debe valorarse la decorticacin cuando
estas medidas son ineficaces.
Derrame secundario a neoplasia
Son el segundo tipo ms comn de derrame pleural
exudativo.
Tres tumores causan aproximadamente 75% de los
derrames: el carcinoma pulmonar, carcinoma de mama y
linfoma.
Disnea, frecuentemente desproporcionada para el
tamao del derrame. La glucosa puede reducirse cuando
la carga tumoral en el espacio pleural es elevada.
El diagnstico: citologa del lquido pleural. Si es negativo,
la toracoscopia es la mejor opcin si se sospecha
neoplasia.
Derrame secundario a neoplasia
En la toracoscopa debe instilarse talco o un frmaco
similar en el espacio pleural para realizar una
pleurodesis. Si la toracoscopa no estuviera disponible
deber hacerse una biopsia de la pleura con aguja.
Tratamiento sintomtico, ya que la presencia del derrame
indica una enfermedad diseminada.
Si la disnea impide al paciente realizar su vida normal y si
mejora con toracocentesis teraputica, debe
considerarse:
1) Insercin de una sonda pequea a permanencia.
2)Toracostoma con sonda e instilacin de un esclerosante como
doxiciclina.
 Mesotelioma
Son tumores primarios originados de las clulas
mesoteliales que recubren las cavidades pleurales.
La mayora se relaciona con la exposicin al asbesto.
Presentan dolor torcico y disnea.
La radiografa del trax revela un derrame pleural,
engrosamiento pleural generalizado y retraccin del
hemitrax.
Para establecer el diagnstico suele ser necesaria la
toracoscopa o la biopsia pleural abierta. Se recomienda
tratar el dolor torcico con opiceos y la disnea con
oxgeno, opiceos o ambos.
Derrame por embolia pulmonar
Es un diagnstico diferencial que pasa desapercibido.
La disnea es el sntoma ms comn.
El lquido pleural suele ser exudativo, aunque tambin
trasudativo.
El diagnstico se establece mediante CT espiral o
arteriografa pulmonar.
Si el derrame pleural aumenta de tamao despus de la
anticoagulacin, el paciente probablemente tendr otra
complicacin, como un hemotrax o una infeccin pleural.
 Pleuritis tuberculosa
En nuestro medio es la causa ms comn de derrame
pleural exudativo.
Se debe a una reaccin de hipersensibilidad a la protena
tuberculosa en el espacio pleural.
Presentan fiebre, prdida de peso, disnea, dolor torcico
pleurtico.
El lquido pleural es un exudado en el que predominan los
linfocitos pequeos. El diagnstico: adenosindesaminasa
>40 UI/L, interfern gamma >140 pg/ml. Cultivo del
lquido pleural, la biopsia pleural o la toracoscopia.
El tratamiento recomendado para la tuberculosis pleural y
pulmonar es idntico.
Derrame secundario a infeccin viral
Probablemente causen un porcentaje importante de
derrames pleurales exudativos no diagnosticados.
En muchas series, el diagnstico no se establece en
alrededor de 20% de los derrames exudativos, que se
resuelven espontneamente sin dejar secuelas a largo
plazo.
La importancia es que no es necesario ser agresivo al
intentar establecer un diagnstico para el derrame de
origen desconocido, sobre todo si hay mejora clnica.
Quilotrax
Se produce cuando el conducto torcico se rompe y se
acumula quilo en el espacio pleural.
La causa ms frecuente: traumatismo, pero tambin por
tumores en el mediastino.
Presentan disnea y en la radiografa se observa un
amplio derrame. El lquido es lechoso y los triglicridos
que supera a 1.2 mmol/L (110 mg/100 ml).
Quilotrax
En quilotrax sin traumatismo deben realizarse una
linfangiografa y una CT del mediastino para evaluar
adenopatas.
El tratamiento es la insercin de una sonda de
pleurostoma y la administracin de octretido. Si
fracasan estas medidas se colocar una derivacin
pleuroperitoneal, a menos que el paciente tenga ascitis
quilosa. Otro tratamiento es la ligadura del conducto
torcico. No debern someterse a toracostoma con
sonda por periodos prolongados, porque desencadenar
desnutricin e insuficiencia inmunitaria.
Hemotrax
Si el lquido pleural sanguinolento, debe hacerse un
hematcrito. Si es >50% del de la sangre perifrica, el
paciente tiene un hemotrax.
La mayora es por traumatismos; otras causas son la
rotura de un vaso o un tumor.
Tratamiento: tubo de toracostoma, que permite
cuantificar de manera continua la hemorragia. Si sta
procede de una laceracin de la pleura es probable que
la aposicin de las dos superficies pleurales detenga la
hemorragia. Si la hemorragia pleural supera los 200 ml/h
habr que pensar en una toracotoma.
Neumotrax
Es la presencia de gas en el espacio pleural.
Un neumotrax espontneo es el que se produce sin
antecedente traumtico del trax. El neumotrax
espontneo primario se produce en ausencia de
enfermedad pulmonar subyacente, mientras que el
secundario se asocia con patologa pulmonar.
Un neumotrax traumtico se debe a lesiones
torcicas, que pueden ser penetrantes o no.
Un neumotrax a tensin es el que tiene presin
positiva en el espacio pleural durante todo el ciclo
respiratorio.
Neumotrax espontneo primario
Se debe por rotura de bulas pleurales apicales, espacios
qusticos pequeos que se encuentran dentro o debajo
de la pleura visceral. Es casi exclusivo en fumadores, lo
que indica que esos pacientes tienen una enfermedad
pulmonar subclnica.
El tratamiento es la aspiracin simple. Si el pulmn no se
expande, o si el paciente tiene un neumotrax recurrente,
est indicada la toracoscopa con colocacin de grapas
en las bulas y abrasin pleural. La toracoscopa o
toracotoma con abrasin pleural tiene xito en casi 100%
de los casos en la prevencin de las recurrencias.
Neumotrax secundario
La mayora se deben a enfermedad pulmonar obstructiva,
pero se han reportado con casi todas las enfermedades
pulmonares.
El neumotrax en pacientes con neumopata representa
un riesgo mayor para la vida, por efecto de la falta de
reserva pulmonar.
Tramiento: toracostoma con sonda. La mayor parte
tambin se debe tratar mediante toracoscopa o
toracotoma con colocacin de grapas en las bulas y
abrasin pleural.
Si el paciente no est apto para la intervencin quirrgica
o se rehsa a ella, entonces se intentar la pleurodesis.
Neumotrax traumtico
Por traumatismo torcico penetrante o no penetrante.
Tratamiento: toracostoma de drenaje, excepto cuando
sean muy pequeos. Si hay un hemoneumotrax: colocar
un tubo torcico en la parte superior del hemitrax para
evacuar el aire y otro en la parte inferior para drenar la
sangre.
El neumotrax yatrognico es cada vez ms comn.
Debido a la aspiracin con aguja transtorcica, la
toracocentesis y la insercin de catteres intravenosos
centrales. La mayor parte se trata con oxgeno
complementario o aspiracin, pero si esto no da resultado
entonces toracostoma con sonda.
Neumotrax a tensin
Se da durante la ventilacin mecnica o con los
esfuerzos de reanimacin. La presin pleural positiva es
un riesgo para la vida, la ventilacin est gravemente
daada y la presin positiva se transmite al mediastino,
dando lugar a un descenso del retorno venoso al corazn
y un gasto cardiaco reducido.
La dificultad de la ventilacin durante la reanimacin o las
presiones inspiratorias mximas elevadas, durante la
ventilacin mecnica, son indicativas de este diagnstico.
Neumotrax a tensin
Se aprecia un hemitrax agrandado sin ruidos
respiratorios y desviacin del mediastino al lado
contralateral. Debe tratarse como una urgencia mdica.
Si no se alivia la tensin en el espacio pleural es probable
que el paciente muera por un gasto cardiaco inadecuado
o una hipoxemia marcada.
Tratamiento: tubo de toracostoma.
Complicaciones
Neumotrax
Hemotrax
Infeccin de la cavidad pleural (menos 2%)
Puncin de pulmn, hgado, bazo, rin.
Hipoxemia e hipotensin arterial, tras drenaje de gran
volumen de derrame pleural masivo.
Fuentes de informacin
Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson L,
Loscalzo J. HARRISONS PRINCIPLES OF INTERNAL
MEDICINE.19th Edicin. Mc Graw Hill Medical. 2016.
Farreras P, Rozman C. FARRERAS / ROZMAN
MEDICINA INTERNA. Decimosptima Edicin. Elsevier.
2012.
2017 UpToDate.