MEDICINA INTERNA
DERRAME PLEURAL
NEUMOLOGÍA
CURSO VIP
2025-2026
MEDICINA INTERNA NEUMOLOGÍA DERRAME PLEURAL
PREGUNTAS SIMILARES QUE INGRESARÓN A LA RESIDENCIA MÉDICA
¿Cuál es la razón subyacente del derrame pleural relacionado d. Lesiones traumáticas exudado (sangre, quilo o líquido
con la insuficiencia cardíaca? ( RMB 2017) inflamatorio).
e. Infecciones exudado (neumonía, tuberculosis, empiema).
a Obstrucción del drenaje venoso pleural.
b Incompetencia de los linfáticos pleurales. Referencia:
c Filtración de líquido hacia la pleura visceral.
d Aumento de la presión capilar en la pleura. Harrison. Principios de Medicina Interna, 21.ª edición
e Reducción de la presión de enclavamiento pulmonar.
En relación con los derrames pleurales exudativos, uno de los
Justificación: siguientes enunciados no es acertado: ( RMB 2020)
En la insuficiencia cardíaca, especialmente izquierda, hay un a Relación LDH pleural/LDH sérica > 0.6.
aumento en la presión hidrostática capilar pulmonar, lo cual b Relación de proteínas del líquido pleural/proteínas séricas >
favorece la transudación de líquido desde los capilares 0.5.
pulmonares hacia el espacio pleural. Este proceso genera un c Gradiente de albúmina entre suero y líquido pleural inferior a
derrame pleural de tipo transudado, usualmente bilateral (aunque 31g/l.
puede ser más evidente en el lado derecho). d LDH del líquido pleural mayor a dos tercios del valor normal
en suero.
La pleura no está primariamente afectada ni hay obstrucción e Análisis microbiológico.
linfática directa.
Justificación:
No hay filtración directa hacia la pleura visceral, sino más bien es
un fenómeno hemodinámico. Este enunciado no es un criterio de Light ni una medida estándar
para diferenciar entre exudado y trasudado. El gradiente de
La presión de enclavamiento pulmonar (wedge) en realidad está albúmina entre suero y líquido pleural (con un umbral de 1.2 g/dL o
aumentada, no reducida, en la IC izquierda. 12 g/L) sí se ha propuesto en algunos estudios como complemento,
pero no con un valor de 31 g/L, que es erróneo o irrelevante en la
Referencia: práctica clínica actual.
Harrison. Principios de Medicina Interna, 21.ª edición Criterios de Light para exudado (todos los siguientes son
verdaderos enunciados):
¿En cuál de las siguientes situaciones es más probable que el
líquido pleural sea un trasudado? ( RMB 2018) a. Relación LDH pleural / LDH sérica > 0.6 �
b. Relación proteínas pleural / proteínas séricas > 0.5 �
a Falla cardíaca. d. LDH pleural > 2/3 del límite superior normal de LDH sérico �
b Artritis reumatoide. e. Análisis microbiológico � (no es criterio diagnóstico de
c Neoplasias. exudado, pero es importante en la evaluación de causas
d Lesiones traumáticas. infecciosas del exudado).
e Infecciones.
Referencia:
Justificación:
Harrison. Principios de Medicina Interna, 21.ª edición
El líquido pleural transudado se produce por alteraciones en las
presiones hidrostáticas o oncóticas, sin daño directo a la Los derrames pleurales exudativos se asocian comúnmente con:
membrana pleural. ( RMB 2021)
Falla cardíaca (especialmente izquierda) es la causa más común a Insuficiencia cardíaca congestiva.
de derrame pleural transudado, debido al aumento de la presión b Cirrosis.
capilar pulmonar que provoca salida de líquido hacia el espacio c Neumonía.
pleural. d Embolias pulmonares.
e Síndrome nefrótico.
En cambio, las otras opciones suelen producir exudados, ya que
hay inflamación o daño a la pleura: Justificación:
b. Artritis reumatoide exudado (inflamación pleural). Los derrame pleurales exudativos se deben a procesos
c. Neoplasias exudado (aumento de permeabilidad capilar o inflamatorios, infecciosos o neoplásicos, que aumentan la
bloqueo linfático). permeabilidad capilar pleural o dañan la membrana pleural.
02 Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed.
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Neumonía es una de las causas más comunes de derrame pleural exudativo, y en este contexto se denomina derrame parapneumónico (el cual
puede ser simple, complicado o evolucionar a empiema).
Referencia:
Harrison. Principios de Medicina Interna, 21.ª edición
Concepto: 1 Proteínas de líquido pleural/proteínas séricas >0.5.
El derrame pleural es un exceso de líquido en el espacio pleural. 2 LDH del líquido pleural/LDH sérica >0.6.
Etiología: 3 LDH del líquido pleural mayor de dos terceras partes del límite
superior normal para el suero.
El líquido pleural se acumula cuando su formación sobrepasa la
absorción. OJO Estos criterios propician la identificación errónea de un 25% de
los trasudados como exudados.
Los linfáticos absorben 20 veces más líquido del que se forma.
Para discrepar medir la diferencia entre las concentraciones de
Un derrame pleural aparece cuando: albúmina en suero y el líquido pleural, si es >31 g/L (3.1 g/100 mL)
ignorar la forma exudativa.
1 Existe exceso de líquido (desde la pleura parietal, espacios
intersticiales del pulmón o cavidad peritoneal).
2 Disminuye su resorción por los linfáticos.
PUNTO CLAVE
1.
Derrame pleural con pH <7.2 sugiere empiema y necesita tubo de
pleurostomía.
2.
¿Cuál es la causa más común de derrame pleural?
R.- Insuficiencia ventricular izquierda.
3.
Si no conoce la causa del derrame, considere la toracocentesis
para examinar el líquido.
Estudios diagnósticos:
Paciente con sospecha de derrame pleural se solicitan estudios de
imagen de tórax para diagnosticar la magnitud.
Una vez que se sabe que existe derrame pleural se debe buscar la
causa. ¿Y cómo buscamos? = extraer el líquido es decir realizar
toracocentesis diagnóstica.
Ante un derrame pleura= establecer si es trasudado o exudado.
Trasudativo = se altera la formación y absorción del líquido pleural.
Exudativo = factores locales que influyen en la formación y
absorción de líquido pleural se alteran.
Los exudativos cumplen uno de los siguientes criterios, los
trasudativos no cumplen ninguno:
02 Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed.
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Derrame para neumónico
Se vincula con: neumonía bacteriana, abscesos pulmonares o
bronquiectasias
Es el derrame pleural exudativo más frecuente en Estados Unidos.
Empiema es un derrame purulento macroscópicamente.
Presenta: fiebre, dolor torácico, expectoración y leucocitosis.
Un derrame para neumónico debe considerarse siempre en
neumonía bacteriana.
Si el líquido libre separa el pulmón de la pared torácica >10 mm en
la Rx en decúbito, realizar toracocentesis terapéutica.
Criterios para efectuar un procedimiento más invasor que la
toracocentesis. (instalación tubo de pleurostomía):
1 Líquido pleural loculado.
2 Líquido pleural con pH <7.20.
3 Glucosa del líquido pleural <3.3 mmol/L (<60 mg/100 mL).
4 Tinción de Gram o cultivo del líquido pleural (+).
5 Pus en el espacio pleural.
Si el líquido no se puede extraer por completo por toracocentesis =
insertar tubo pleural e instilar fibrinolítico y desoxirribonucleasa o se
efectúa una toracoscopia.
Considerar decorticación cuando estas medidas son ineficaces.
Derrame consecutivo a neoplasia
PUNTO CLAVE Es el segundo tipo más común de derrame pleural exudativo.
Los 3 tumores que lo causan (75%) son: carcinoma pulmonar,
4. carcinoma de mama y linfoma.
¿Cuál es el derrame pleural exudativo más común en los EE. UU.? Presenta disnea, desproporcionada para el tamaño del derrame.
Derrame paraneumónico. Diagnóstico: análisis citológico del líquido pleural.
Si sospecha neoplasia, la toracoscopia es ideal ante estudio
Derrame por insuficiencia cardiaca: citológico inicial (-).
En la toracoscopia se realizar una pleurodesis.
Causa común = insuficiencia ventricular izquierda.
Ante toracoscopia no disponible, realizar biopsia con aguja guiada
Debido al aumento de salida del líquido de los espacios con CT de pleura o ganglios.
intersticiales pulmonares, a través de la pleura visceral
En derrame pleural neoplásico se tratan los síntomas, ya que indica
Realizar toracocentesis diagnóstica enfermedad diseminada
Si el derrame persiste tras tratamiento con diuréticos, realizar El único síntoma por derrame es la disnea.
toracocentesis.
Si la disnea impide una vida normal y si se elimina con una
toracocentesis terapéutica, considerar:
Péptido natriurético procerebral N-terminal (NT-proBNP) en líquido
pleural > 1 500 pg/mL es diagnóstica de un derrame secundario a
Inserción de tubo pequeño a permanencia
insuficiencia cardiaca congestiva.
Toracostomía con catéter e instilación de un esclerosante
Hidrotórax hepático (doxiciclina 500 mg).
El derrame pleural se presenta en un 5% en cirrosis y ascitis. Mesotelioma
El mecanismo es el movimiento directo del líquido peritoneal por
Son originados de células mesoteliales que recubren las cavidades
los pequeños orificios del diafragma hacia el espacio pleural.
pleurales.
El derrame se produce en el lado derecho. Se relaciona con exposición al asbesto.
03 Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed.
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Los pacientes presentan dolor torácico y disnea. Quilotórax
La Rx de tórax revela: derrame pleural, engrosamiento pleural
generalizado y retracción del hemitórax. Ocurre cuando el conducto torácico se rompe y se acumula quilo
en el espacio pleural.
Diagnóstico: biopsia con aguja guiada por imágenes o
toracoscopia. La causa es un traumatismo (casi siempre quirúrgico), o tumores
en mediastino.
Derrame secundario a embolia pulmonar Se observa disnea y en Rx de tórax un amplio derrame pleural.
La toracocentesis revela: líquido lechoso, el análisis bioquímico:
El trastorno que suele pasar más desapercibido. concentración de triglicéridos > 1.2 mmol/L (110 mg/100 mL).
La disnea = síntoma más común. En quilotórax sin traumatismo se realiza linfangiografía y CT de
El líquido pleural es exudativo, también trasudativo. mediastino para valorar adenopatías.
Diagnóstico: CT helicoidal o arteriografía pulmonar Tratamiento: inserción de tubo de pleurostomía y administración de
Tratamiento: es el mismo que para émbolos pulmonares. octreótido.
Si aumenta de tamaño post anticoagulación, se complica con Si fracasan, realizar bloqueo percutáneo del conducto torácico
hemotórax o infección pleural. transabdominal.
Tratamiento alternativo: ligadura del conducto torácico.
Pleuritis tuberculosa Toracostomía con tubo por periodos prolongados o drenaje
mediante tubo de pleurostomía, desencadena desnutrición e
La causa más frecuente de derrame pleural exudativo es inmunodepresión.
tuberculosis (TB).
Se debe a una reacción de hipersensibilidad a la proteína Hemotórax
tuberculosa en el espacio pleural.
Presenta: fiebre, pérdida de peso, disnea, dolor torácico pleurítico o Si una toracocentesis revela líquido pleural sanguinolento, debe
en combinación. obtenerse hematócrito.
Diagnóstico: concentraciones altas de indicadores de TB en líquido Hto >50% en comparación con sangre periférica= hemotórax.
pleural (adenosina desaminasa >40 IU/L, interferón gamma > 140 Se debe a traumatismos, rotura de un vaso o un tumor.
pg/mL). Cultivo del líquido pleural, biopsia con aguja de la pleura o Casi todos deben tratarse con tubo de toracostomía.
toracoscopia.
Laceración de pleura = la aposición de las 2 superficies pleurales
El tratamiento para la TB pleural y pulmonar es idéntico. detiene la hemorragia.
Hemorragia pleural > 200 mL/h considerar toracoscopia o
Derrame secundario a infección viral toracotomía.
Las infecciones virales causan derrames pleurales exudativos no
Causas diversas de derrame pleural
diagnosticados.
Su diagnóstico no se establece en 20%. Rasgos esenciales: concentración de amilasa en líquido pleural
Desaparecen de manera espontánea sin dejar secuelas. alta, es probable el diagnóstico de rotura esofágica o enfermedad
Lo importante es no hacer daño en el intento por establecer pancreática.
diagnóstico. Paciente febril, con predominio de polimorfonucleares en líquido
pleural, sin alteraciones del parénquima pulmonar= absceso
FLASHCARD intraabdominal.
Los tumores benignos de ovarios generan ascitis y derrame pleural
1. (síndrome de Meigs), lo mismo que el síndrome de
hiperestimulación ovárica.
¿Existen contraindicaciones absolutas para la toracocentesis? Algunos fármacos originan derrame pleural= líquido eosinófilo.
No. Si el juicio clínico dicta que la información obtenida del análisis
Los derrames en las 1ras semanas son del lado izquierdo y
del líquido pleural puede ayudar en el diagnóstico y terapia, se
serohemáticos, con gran número de eosinófilos, mejoran con 1-2
debe realizar una toracocentesis.
toracocentesis terapéuticas.
2. Después de las primeras semanas son del lado izquierdo, de color
¿Cuáles son las contraindicaciones relativas a la amarillo claro, con predominio de linfocitos pequeños y tienden a
toracocentesis? recurrir.
Si. Alteración en la coagulación, terapia anticoagulante, una Otras situaciones: cirugía abdominal, escleroterapia endoscópica
pequeña cantidad de líquido pleural y ventilación mecánica de várices, radioterapia, trasplante de hígado o pulmón o la
positiva. colocación intravascular de vías centrales.
04 Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed.
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Se debe a rotura de ampollas pleurales apicales, espacios
quísticos pequeños que se encuentran dentro o debajo de la
pleura visceral.
Es casi exclusivo en fumadores, lo cual indica neumopatía
subclínica.
50% tiene recurrencia.
Tratamiento: aspiración simple. Si el pulmón no se expande, o
neumotórax recurrente, indicar toracoscopia con grapas en las
ampollas y abrasión pleural.
La toracoscopia o toracotomía con abrasión pleural tiene éxito
100% en la prevención de recurrencias.
Neumotórax secundario
Se debe a enfermedad pulmonar obstructiva, se han notificado en
casi todos los trastornos pulmonares.
En pacientes con neumopatía = riesgo mayor para la vida.
Tratamiento: toracotomía con tubo, toracoscopia o toracotomía
con colocación de grapas en las ampollas y abrasión pleural.
En paciente no apto para la intervención quirúrgica o se rehúsa,
intentar pleurodesis con inyección intrapleural de un esclerosante
(doxiciclina).
Neumotórax traumático
Se debe a un traumatismo torácico penetrante o no penetrante.
Tratamiento: toracotomía con drenaje, excepto cuando la lesión
sea muy pequeña.
Ante hemo neumotórax, colocar tubo torácico en la parte superior
del hemitórax para evacuar aire y otro en la parte inferior para
drenar sangre.
El neumotórax yatrógeno es un tipo de neumotórax traumático
común.
Tratamiento: oxígeno complementario o aspiración, si no resulta=
toracostomía con tubo.
Neumotórax a tensión
Suele originarse durante la ventilación mecánica o por esfuerzos de
reanimación.
La presión pleural positiva es un riesgo para la vida.
Diagnóstico: dificultad de ventilación durante la reanimación o
presiones inspiratorias máximas aumentadas en el curso de la
ventilación mecánica.
Se establece = hemitórax agrandado sin ruidos respiratorios y
desviación del mediastino al lado contralateral.
Tratarse como urgencia médica. Insertar aguja gruesa dentro del
espacio pleural por el segundo espacio intercostal.
Si de la aguja salen grandes cantidades de gas, se confirma
diagnóstico.
La aguja debe dejarse hasta colocar tubo de toracostomía.
05 Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed.
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PREGUNTAS
1. 4.
Cuál es el valor de la diferencia entre las concentraciones de Qué porcentaje de los pacientes con cirrosis y ascitis hacen
albúmina en el suero y liquido pleural que prueba que es derrame pleural:
trasudativo.
a. 50%.
a. > 31g / L.
b. 5%.
b. < 30g / L.
c. 20%.
c. > 300mg / L.
d. 90%.
d. > 10 g / L.
e. 30%.
e. Ninguno.
5.
2.
Son tumores que causan el 75 % de derrames pleurales
Son posibles causas del derrame pleural con liquido neoplásicos, excepto:
exudativo rico en amilasa, es sugestivo de:
a. Mieloma Múltiple.
a. Colecistitis.
b. Carcinoma pulmonar.
b. Rotura esofágica.
c. Carcinoma de mama.
c. Derrame pleural tuberquiloso
d. Linfoma.
d. Quilotórax.
e. Todas producen.
e. Ninguno.
3.
Cuál es la causa más común de derrame pleural.
a. Cor pulmonar.
b. Insuficiencia ventricular izquierda.
c. Fibrosis pulmonar.
d. Estenosis mitral
e. ninguno.
06 Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed.
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CASO CLÍNICO
Un hombre residente en Santa Cruz de la Sierra de 62 años con antecedentes médicos de diabetes mellitus controlada con
metformina se presenta en la sala de emergencias con cuadro clínico de 8 días de tos productiva con esputo verde, fiebre y
dificultad. Se automedico con azitromicina sin mejoría en sus síntomas. SV: PA: 112/60 mmHg, FC: 118 lpm, FR: 32 rpm, T°: 37.9
°C. SatO2: 90 al FiO2: 21%. Además, presenta disminución de los sonidos respiratorios en la base del pulmón derecho. Se
realiza toracocentesis, encontrando líquido turbio con los siguientes hallazgos bioquímicos: pH 6,90, lactato
deshidrogenasa de 3500 U/L, proteína total pleural 3,5 g/dL. Tinción de Gram y cultivos en curso. Se inician antibióticos de
amplio espectro. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente mejor paso en la gestión?
a Continúe con los antibióticos de amplio espectro
y espere los resultados de la tinción de Gram
b Instalación de tubo de pleurostomía
c Toracostomía con ventana abierta
d La cirugía torácica video asistida
e Trombolítico en el espacio pleural
JUSTIFICATIVO
El líquido pleural con un pH inferior a 7,2 o pus franco aspirado en la toracocentesis justifica un procedimiento invasivo para el
drenaje.
La literatura reciente sugiere que tanto el calibre grande (>20 French) como el calibre pequeño (<20 French) pueden usarse para
ayudar en el drenaje del empiema torácico.
La mayoría de los tubos torácicos se dejan colocados hasta que el drenaje sea inferior a 50 ml en 24 horas o si hay pruebas de
reexpansión pulmonar en la radiografía de tórax.
Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed.
NOTA
Banco de preguntas justificadas de la bibliografía: POTENCIADA CON INTELIGENCIA ARTIFICIAL
www.ceamedicina.com www.ceam-gpt.com
Simulador: www.simulador-ceam.com Patrón de respuesta en el CURSO – VIP.
Flashcards: www.flashcards-ceam.com Retroalimentación: con quizizz.
07 Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed.
CURSO VIP
2025-2026
